CHAPITRE III ANÉVRYS|ME CIRSOÏDE

Définition. — h'anévrysme cirsoïde est constitué par une dilatation avec allongement des troncs, rameaux et ramuscules d'un ou de plusieurs départements artériels.

Cette définition, qui a été donnée par F. Terrier dans sa thèse d'agrégation, est aujourd'hui reproduite dans tous les traités classiques.

Cette dilatation avec allongement de tout un département artériel est bien, en effet, le caractère dominant, le fait principal. Cependant un certain nombre d'observations récentes, recueillies avec soin, démontrent que cette dilatation artérielle n'existe pas toujours seule, qu'elle est souvent accompagnée d'une dilatation des capillaires, des veinules et des veines con-espondantes; de telle sorte que l'anévrysme cirsoïde ne nous apparaît plus comme une affection absolument cantonnée dans le système artériel, mais bien comme un intermédiaire encore assez mal connu entre les angiomes et les dilatations serpentines des artères et des veines.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édit. — II. 11

[P- MICHAUX -i

]62 AXEVRYSME CIRSOÏDE.

Des recherches nouvelles permellront sans doute prochainement d'établir entre ces diverses lésions une classification tout à fait satisfaisante.

Synonymie. — La tumeur cirsoïde a reçu des noms très divers : anévrysme par anastomose (J. Bell), varice artérielle (Dupuytren), angiomes rarneiix, tumeurs érectUes puhatiles, tumeur cirsoïde artérielle (Gosselin et Robin), anévrysmes cirsoïdes (Breschet). Cette dernière dénomination, qui n'a d'autre avantage que de rappeler le caractère flexueux de la dilatation artérielle, a remplacé, en France, l'expression analogue et longtemps classique de Varice artérielle.

L'expression d' Anévrysme des anastomoses nous paraîtrait volontiers répondre mieux que les autres aux faits de dilatation concomitante des capillaires et des veinules dont nous signalions plus haut l'importance.

- Historique. — C'est à John Bell que revient le mérite d'avoir donné la première description de ce qu'il appelait Vanévrysme par anastomose, parce qu'il y voyait la réunion de canaux ou de lacunes établissant la communication entre des artères et des veines ou entre des ramuscules artériels.

D'autres cependant avaient avant lui observé cette sorte de tumeur : Vidus Vidius, médecin de François P", avait écrit : « Intumescunt interdum arteria^, et fiunt in illis veluti varices... » ; J.-L. Petit l'observa aussi et constate aussi que la tumeur donne à l'oreille le bruit tel qu'on l'entend dans l'anévrysme. Pelletan en rapporte deux nouveaux exemples dans sa Clinique chirurgicale (1810) et Dupuytren, en 1818, avait l'occasion de pratiquer la ligature de la carotide sur une jeune fille de vingt ans, atteinte de varice artérielle, pour laquelle Populus et Rétif, chirurgiens de l'hôpital de Sens, avaient lié sans succès la temporale, l'auriculaire et l'occipitale.

Les travaux qui suivirent la description de John Bell n'apportèrent aucun document important; Hogdson, Breschet (1852), Chassaignac (18i8) ne firent qu'augmenter la confusion qui existait entre l'anévrysme cirso'ide et les tumeurs érectiles.

En 1851, paraît un mémoire important de Robert, cjui, complétant l'œuvre de J. Bell, assigne aux varices artérielles du cidr chevelu une place à part dans le cadre nosologique.

Depuis cette époque, ont paru la thèse de F.-'Sl. Verneuil (1852), celle plus importante de Décès (1857), où se trouvent rassemblés tous les cas jusqu'alors épars dans la littérature, et enfin l'importante thèse d'agrégation de M. Terrier (1872).

.1. Pellet.\n, Mémoires sur des espèces particulières d'anévrysmes et sur des tumeurs arlénelles ou veineuses. In Clin, chir., t. II, p. I, Paris, 1810. — Breschet, Mémoires sur les anévrysmes. In Mém. de l'Acad. de méd. Paris, 1853, t. III, p. 101. — Rodert, Considérations pratiques sur les varices artérielles du cuir chevelu. Paris, 1851. — Verneuil, Thèse de Montpellier, 18.52, n» 44. — Verneuil, Gas. hebd., 1838. — Cocte.4.u, Arch. (jén. de méd., 1863, t. II, p. 666. — Gosselin, Arch. gén. de méd., t. X, 1867. — Heine, Prager V'ierteljahrsclirift fiir prakt. HeUkunde, Bd. CIII u. CIV, 1869. — L.\bbé, Bull, de la Soc. de chir., 1872. — Barwell, Encyclop. iatcra. chir. — Verneuil, Bull, de la Soc. de chir., 1874. — Desprez, Bull, de la Soc. de chir., 1884, p. 298. — Pol.\illon, Ibid., p. 548. — Décès, Thèse de Paris, 1857. — Terrier, Thèse d'agrég. de Paris, 1872. — Oufr.w, Thèse de Paris, 1872. — Morel, Thèse de Paris, •1873. — Guillemin, Anévrysme cirsoïde de la tête. Thèse de Nancy, 1884. — Terrier, Revue de chirurgie, février 1890.

Anatomie pathologique. — Siège. — L'anévrysme cirso'ide s'observe en toutes régions; on le voit à la tète, au cou, au front, aux oreilles: on le rencontre sur les membres, de préférence sur la main, et Polaillon réunissait

ANÉVRYSME CIRSOÏDE.

récemment li observations de tumeur cirsoïde de la main. Cependant en aucune région, la fréquence de l'angiome rameux n'est aussi grande qu'au cuir c/icvehc; c'est là son siège de prédilection. On a cherché à expliquer ce fait par la richesse des artères musculaires, la présence de fentes brachiales et la fréquence des angiomes dans cette région de l'extrémité céphalique.

Il y a, dans l'anévrysme cirsoïde, deux choses principales : la tumeur cirsoïde et la dilatation des vaisseaux ii/férents et efférents avec altération de leurs parois.

1" Tumeur cirsoïde. — La tumeur cirso'ide est bosselée, irrégulière, mal limitée, ses contours sont mal définis. Il n'y a point, comme dans l'anévrysme artériel, une seule cavité en communication avec une artère; la

tumeur est formée par un amas de vaisseaux dilatés, flexueux, ampullairés, réunis ou accolés et rappelant par leur juxtaposition ce qu'on observe sur les veines variqueuses.

A la coupe, on voit un tissu aréolaire et caverneux, rappelant de très près la

OllCllU) (')•

Couiie fl cn^< mille

FiG. 70. — Anovrysme cirsoïde traite parla nitratation (préparation de Malassez, observation Terrier, Revue de chirurgie, janvier 1890).

FiG. 71. — Anf\i,\bmt. cii^oide traité par la nitratation (d'après Ouénii).

disposition de l'angiome caverneux. Des cavités plus larges s'y montrent à côté de cavités plus petites, reconnaissables à la loupe, et séparées par des trabécules fines et peu résistantes. Les cavités plus grandes ont des parois plus épaisses. Il n'est pas facile dans l'état actuel de nos connaissances, de spécifier exactement la part qui revient dans la formation de ces diverses cavités aux capillaires, aux artères et aux veines.

(') OuÉNU, De.^ tumeurs, t. I, fig. Ml.

[P. MICHAVX.'i

164 A^'E^"RYSME CIRSOÏDE.

Broca. au chapitre des Tumeurs érectiles, et notre collègue Ouénu. dans le premier volume de ce traité, ont fort bien montré les relations qui existent entre les angiomes et les anévrysmes cirsoïdes. Il n'est pas douteux que, dans un grand nombre de faits, la lésion première soit constituée par les granulations capillaires caractéristiques de la tumeur érectile. Mais, à côté de ces flexuosilés capillaires, se développent rapidement des dilatations, artérielles surtout, et aussi veineuses, et on conçoit facilement que les sinuosités dilatées de ces vaisseaux donnent à la coupe qui les a rencontrées un aspect diversement aréolaire.

Sous l'influence d'un processus encore inconnu, ces diverses sinuosités arrivent-elles à communiquer directement? Le fait est possible quoique non absolument démontré. Broca, qui avait bien exposé les relations étroites qui existent entre ranévrysme artério-veineux et ranévrysme cirsoïde. plus récemment Terrier et Ouénu, admettent sans conteste la communication très large des artérioles et des veinules par l'intermédiaire de capillaires dilatés, réalisant, suivant la très juste expression de Ouénu. ces vaisseaux dérivatifs admis par

Fie. 72. — Anévrysme cirsoïde du doigt. Fie. 7ô. — Ancvrysme lirsuidc du doigt. — Couiie dos-

Coupe d'une arlère (d'après Ouénu). veines hypertrophiées (Ouénu).

Sucquet, et qui feraient communiquer en certains points les artères et les veines sans réseau capillaire intermédiaire.

ilais indépendamment de ces communications indirectes qui existent entre les artères et les veines, il n'est pas impossible, comme l'a dit Ouénu à la Société de chirurgie, qu'il y ait des communications directes, véritables bouches artério-veineuses.

L'étude histologique de la tumeur cirso'ide actuelle nous la montre donc formée de plusieurs éléments : dilatation du réseau capillaire, dilatation et allongement très marqué des artères, dilatation des veines, communication large et facile entre ces deux ordres de vaisseaux.

Les altérations des artères sont variables suivant le stade du processus pathologique où on les observe; tantôt il y a épaississement des tuniques, tantôt on a noté un amincissement marqué. Nous retrouverons ces lésions sur les vaisseaux éloignés.

Pour les veines, les lésions sont également variables : on observe sur les coupes d'anévrysme cirso'ide des cavités veineuses à paroi musculaire hj^ertro-

ANEVRYSME CIRSOIDE.

jîhiée (Ouénu), et dans d'autres cas, de gros vaisseaux à parois fibreuses, denses, pauvres en éléments contractiles et qui semblent des veines transformées.

2° Altérations des vaisseaux afférents et e/férents. — ^lais la dilatation vasculaire et l'altération qui l'accompagne ne restent pas limitées à la tumeur seule ; les artères efférentes sont toujours altérées pour leur compte, et on y retrouve, isolées, toutes les modifications de calibre et de longueur qui constituent par leur groupement la tumeur principale.

Les artères afférentes sont dilatées^ allongées et fïexueuses, souvent amincies.

La dilatation est parfois considérable : des artérioles, qui, normales, sont du volume d'un stylet, acquièrent les dimensions de la radiale et émergent au nombre de trois, quatre ou six de la périphérie de la tumeur. Le calibre de l'artère dilatée est parfois régulier; plus souvent des inégalités se produisent avec des bosselures latérales ou circonférentielles.

L'allongement de l'artère détermine les flexuosités du vaisseau, qui ajoutent à l'irrégularité de sa surface. Cet allongement et ces flexuosités s'observent parfois à une très grande distance de la tumeur cirsoïde ; on les observe jusque sur l'humérale dans des anévrysmes cirsoïdes des doigts. L'influence exercée sur ces dilatations et flexuosités secondaires par la tumeur cirsoïde n'est pas douteuse. Plusieurs auteurs ont cité à la Société de chirurgie, en 1889, des faits où une dilatation considérable et des flexuosités marquées avaient disparu très rapidement après l'ablation de la tumeur cirsoïde.

Enfin V amincissement a été signalé comme un caractère constant ; il n'en est pas toujours ainsi, et tous les examens histologiques, d'ailleurs très rares, ne concordent pas sur ce point. Robin, Heine, Labbé ont donné des renseignements différents. Dans le cas observé par Robin, il y avait augmentation d'épaisseur de la paroi. La tunique moyenne surtout était le siège de cet épaississement; elle était infiltrée de granulations graisseuses. La tunique celluleuse, également épaissie, adhérait au tissu cellulaire ambiant, qui formait des cloisons entre les artères dilatées et flexueuses.

Sur le malade de Labbé, les fibres musculaires de la tunicjue moyenne étaient conservées ; la seule lésion appréciable consistait dans une infiltration graisseuse commençante de cette tunique moyenne. C'est vraisemblablement là le premier stade d'une lésion dont le sujet de Heine présentait un deuxième degré ; les fibres musculaires avaient subi la dégénérescence graisseuse; la tunique moyenne était moins épaisse, l'externe adhérait aux parties voisines. Hyperplasie d'abord et épaississement, puis, dégénérescence et amincissement de la tunique moyenne : telle est l'évolution probable des lésions de la paroi artérielle.

Les veines efférentes de la tumeur cirsoïde ne présenteraient que rarement les mêmes altérations que les artères ; cette opinion est indiquée dans tous les traités classiques. Rroca, Terrier, Malassez et Quénu semblent incliner vers

FiG. 74. — Varices aiiérielles de l'avant-bros et de la main.

a. artère humérale saine.

— 6, artère cubitale flexueuse. — c, artère radiale. — d,d,e, pelotons variqueu.x de l'artère cubitale à l'avantbras et à la main.

[P. MICHAUX.'

^r^^^^^^îÇ?^

Paroi veineuse hypeiiropliiée; liypcrplosic des liljres musculaires (Ouénu).

kk; anévrysme cirsoïde.

l'opinion inverse: Clemot a vu la veine temporale nolableraent augmenlée do volume; les autopsies de Letenneur et Cocteau ont montré une véritable hypertrophie des veines voisines, pour ainsi dire artérialkées suivant leur expression. La Rgure 125 du premier volume (Chapitre Angiomes) ne laisse aucun doute sur l'hypertrophie des parois veineuses, et il est bien difficile qu'il en soil autrement toutes les fois qu'il y aura large communication des artères avec les veines. Sans doute cette lésion n'est pas comparable à la dilatation des artères, mais poiii- <'hc iiKiiii-^ inipoiianlo. (•11(^ ne doil pas moins èlre signalée comme abso-

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' I - anévrysmes

< " cirsoïdes.

p ' 5" Lésions de

voisinage. — Nous avons vu le tissu cellulaire ambiant adhérer aux parois artérielles et se confondre avec

elles; d'autres parties peuvent être également altérées par voisinage. Les os, surtout les os du crâne, subissent fréquemment, comme dans l'anévrysme, au contact de la tumeur, une sorte d'ostéite raréfiante, qui détermine à leur surface une simple dépression d'abord, et aboutit plus tard à la perforation. Dans le cas de Clemot, les os étaient usés au niveau des artères dilatées ; à travers la perforation osseuse, une ulcération de la paroi artérielle avait déterminé un épanchemcnl de sang dans le crâne. De même, sur un malade de Le Fort, la voûle crânienne avait complètement disparu au niveau de la tumeur.

Étiologie et physiologie pathologiques. — L'anévrysme cirsoïde est Iraumatique ou spontané : dans les deux cas, les conditions de son développemenl sont différentes :

A. Traurnatiqiie. — L'époque du traumatisme est souvent éloignée : elle remonte quelquefois aux premières années de la vie, à cinq ans (A. Cooper et Brodie), à six ans (Wutzer), à huit ans (Robert). D'autres fois le traumatisme est plus récent, il date de trois mois (Warren), de quelques jours (Maisonneuve, Le Fort).

La nature du traumatisme est sans importance, mais un fait à retenir, c'est qu'il n'y a pas toujours et nécessairement plaie extérieure.

B. Spontané. — L'anévrysme cirsoïde, lorsqu'il se développe spontanément, apparaît de quinze à trente ans. On s'accorde généralement à reconnaître qu'il n'est que la transformation d'un angiome.

Sur la cause, sur l'agent de cette transformation, les divergences d'opinion se reproduisent.

On invoque les traumatismes légers, insignifiants : Briïns parle dans ce sens

ANEVRYSME CIRSOIDE. I(i7

(le l'aclion irrilaiile du peigne, pour activer l'évolution d'un ntevus du cuir chevelu. D'autres recherchent les influences générales, la pléthore, la puberté, la grossesse, la suppression des règles. On mentionne encore l'influence de l'alcoolisme, des émotions morales.

Il n'est pas facile, dans l'état actuel de nos connaissances, de trouver pour la plupart des cas, la raison de la transformation d'un nœvus en anévrysme cirsoïde, et aucune des influences incriminées en dehors du traumatisme n'est assez constante pour qu'on puisse y voir autre chose qu'une simple coïncidence.

La physiologie pathologique des anévrysmes cirsoïdes est encore une question à l'étude. Deux causes seulement exercent sur la production de celte lésion curieuse une influence incontestable, le traumatisme et la préexistence d'un angiome. Souvent, comme l'a démontré Broca, le traumatisme n'a pour effet que de révéler l'existence d'un angiome antérieurement méconnu; c'est l'origine probable du plus grand nombre des anévrysmes cirsoïdes, qui n'ont ainsi que des relations indirectes avec le traumatisme.

L'action du traumatisme n'est pas toujours secondaire ; quelle est donc la lésion dont la production entraîne le développement de la série si curieuse des altérations artérielles et veineuses que nous venons de décrire? Broca et Virchow nous l'ont fait pressentir : cette lésion primordiale réside sans doute dans la communication facile des artères avec les veines. Les observations si intéressantes de M. Terrier (Revue de chirurgie, janvier 1890) sont à ce sujet des plus instructives; notre collègue Quénu a surtout bien fait ressortir l'importance de cette communication, à la Société de chirurgie, dans la séance du 18 décembre 1890, et dans l'intéressant chapitre qu'il a consacré aux angiomes dans le premier volume de ce traité.

La lésion principale d'où découlent toutes les autres est bien celle communication des artères et des veines, communication indirecte par l'intermédiaire des capillaires dilatés, et probablement aussi phlébartérie directe entre les artérioles et les veinules. L'anévrysme cirsoïde ne devient plus dès lors qu'une variété particulière d'anévrysme arlério-veineux. Les lésions artérielles et surtout veineuses ne sont-elles pas les mêmes dans l'une et l'autre affection ; le traitement le meilleur n'est-il pas le Irailement radical qui fait disparaître avec la tumeur cirsoïde les communications vasculaires en question ? N'a-t-on pas vu la tumeur enlevée, les dilatations artérielles éloignées disparaître rapidement, ainsi que Tillaux en a récemment apporté un exemple à la Société de chirurgie?

La paralysie vaso-motrice de Rokitansky. les altérations vasculaires, inflammations, scléroses diffuses, invoquées par Billroth et par d'autres auteurs, ne sont que des lésions secondaires; il ne me semble pas douteux que les faits nouveaux viendront bientôt confirmer cette hypothèse si claire et si simple qui a pour elle l'identité des lésions vasculaires dans l'anévrysme cirsoïde et dans l'anévrysme artério-veineux.

Symptômes. — Qu'il soit traumatique ou spontané, l'anévrysme cirsoïde évolue un certain temps avant de se révéler par les signes qui lui sont spéciaux. Le malade a-t-il eu antérieurement un traumatisme, huit, dix, quinze ans ont pu s'écouler, sans que la région présente rien d'anormal; s'agit-il, au contraire, de la transformation d'un nœvus, on peut en quelque sorte assister aux modifications successives de la tumeur, sans qu'il soit souvent possible de dire où finit le nœvus, où commence la tumeur cirsoïde.

[P, MICHAUX

ANÉVRYSME CIRSOIDE.

Anévrysmc cirsoïde du cuir chevelu (d'après Terrier, Revue do chir., janvier ISflO.

A son état de complet développement, lanévi-ysme cirsoïde se présente sous l'aspect d'une tumeur cirsoïde plus ou moins volumineuse, et animée de battements. Irrégulière et bosselée, elle soulève les téguments à son centre et se continue sans limites bien définies avec les parties voisines. La peau du cuir chevelu ne présente extérieurement aucune modification appréciable; les cheveux masquent la tumeur. Ailleurs, dans les régions mieux exposées à la vue, comme le front, la face, les membres, la peau est modifiée dans sa couleur et dans son aspect : elle est rouge ou parsemée de taches veineuses plus foncées, soit que cette coloration tienne au na-vus antérieur, soit que l'amincissement de la peau rende

plus appréciables les vaisseaux sousjacents. La peau n'est pas toujours amincie; dans d'autres circonstances, elle présente un aspect éléphantiasique, une surface raboteuse et inégale. On voit encore à l'œil nu, autour de la tumeur et soulevant les téguments dans leur trajet irrégulier, des vaisseaux flexueux, animés de battements et présentant tous les caractères analomiques des artères très dilatées.

Au toucher, la tumeur est molle, élastique et pulsalile.

Si la peau est suffisamment mince, on sent que la masse morbide est formée d'une agglomération de vaisseaux ; on dirait un paquet de vers, un peloton de ficelle. Les battements se font aussi sentir dans toute l'étendue de la tumeur, mais non uniformément. A chaque pulsation se produit aussi un frémissement vibratoire, une sorte de bruissement, analogue au frémissement vibratoire de l'anévrysme artério-veineux. La pression réduit totalement ou partiellement la tumeur; on sent l'ondée sanguine fuyant sous le doigt et se répandant dans les ditl'érents segments de l'anévrysme; celui-ci reprend son volume dès que la main est levée.

L'auscultation fait entendre un bruit de souffle intermittent, ou continu, avec redoublement à chaque pulsation ; ce bruit de souffle ne reste pas limité à la tumeur elle-même; on le perçoit à une grande distance sur les artères afférentes. Les artères du voisinage participent en effet toujours dans une certaine mesure aux caractères qui distinguent les vaisseaux de la tumeur principale : dilatation, allongement, flexuosités.

On trouve à leur surface les mêmes bosselures, les mêmes irrégularités. Leur calibre exagéré permet aux battements de se manifester avec plus d'énergie; chaque pulsation s'accompagne d'un frémissement vibratoire apprécialde au toucher et d'un bruit de souffle, que l'auscultation fait reconnaître.

La compression des artères amène dans la tumeur et ses ramifications la cessation des battements avec une réduction partielle. La pression sur les veines, au contraire, détermine une augmentation du volume, en même temps que les bruits redoublent d'intensité; ainsi agissent encore la toux, les efforts et l'attitude renversée de la tête.

L'anévrysme cirso'ide n'occasionne par sa présence que peu de troubles fonctionnels. La douleur fait toujours défaut: les malades ne se plaignent que de la

ANEVRYSME CIRSOÏDE. 100

perceplion du Uirill et des battements, lorsque la tumeur siège à la tête, il en résulte souvent de l'insomnie, dans tous les cas une gène continue. Lorsque l'anévrysme siège sur un membre, sa présence rend le membre plus maladroit, les mouvements plus difficiles; quelquefois même la sensibilité est modifiée.

Letenneur et Coyne ont signalé une élévation locale de la température à la surface même de la tumeur; la ditférence toutefois est peu sensible, et ne s'élève guère au delà de 1 degré.

Marche. — L'anévrysme cirsoïde tend toujours à s'accroître. Certaines conditions favorisent particulièrement cette tendance ; la puberté, la grossesse, l'accoiichement ont une action de ce genre, connue depuis longtemps. Quoi qu'il en soit, le volume de la tumeur augmente peu à peu; la peau s'étend, s'amincit; les vaisseaux se rapprochent de la surface des téguments; sous la moindre influence, la peau se déchire et il se produit une hémorragie artérielle grave, si l'on n'intervient pas aussitôt. Les relations de la tumeur avec les os du crâne, lorsqu'elle siège à la tête, permettent, il est vrai, d'exercer facilement la compression ; mais, dans d'autres régions, la compression est plus difficile. D'ailleurs, après une première hémorragie, une seconde se produit, puis une troisième; le malade finit par s'épuiser et meurt d'anémie. On a vu enfin l'hémorragie se faire dans la cavité crânienne à travers une perforation des os du crâne, et le malade mourir de compression cérébrale.

Au lieu de s'accroître, l'anévrysme cirsoïde reste parfois stalionnnaire ; si les troubles fonctionnels sont peu marqués, le malade peut alors vivre longtemps avec sa tumeur. Dans d'autres circonstances, la gêne persistante résultant de la tumeur, l'insomnie, l'agitation continuelle produite par la perception incessante des bruits et des battements de la tumeur, ont poussé les malheureux patients au désespoir et au suicide.

Les anévrysmes cirsoïdes seraient susceptibles de guérir spontanément dans des cas exceptionnels; le volume diminue, les battements s'atténuent, tout rentre dans l'ordre. Les faits de Crawfort, de Wagner, de Fibson, de Chevalier sont cités comme des exemples de cette transformation heureuse; mais tous ces cas sont contestables, et la guérison spontanée est loin d'être démontrée.

Diagnostic. — Le siège des anévrysmes cirsoïdes, la coexistence avec la tumeur des dilatations artérielles à son pourtour, les signes qu'elle fournit au toucher et à l'oreille rendent le diagnostic assez facile dans la grande majorité des cas.

Les dilatations artérielles s'obsei^vent avec des flexuosités, des bosselures sur les artères superficielles chez le vieillard ; il n'y a rien là qui puisse en imposer, après un examen môme superficiel, pour un anévrysme cirsoïde.

Il en est de môme de Vaiiévrysme circonscrit : la tumeur nette et régulière, qui le constitue, sera toujours très différente des bosselures, qui forment par leur réunion l'anévrysme cirsoïde proprement dit.

Le diagnostic avec Vanévrysnie artério-veineux peut présenter les plus grandes difficultés, surtout dans les formes où les veines participent largement aux dilatations serpentines des artères. Il est des cas où le diagnostic ne fut l'ait qu'à l'autopsie; cela n'a rien qui doive surprendre après ce que nous avons dit plus haut des relations étroites qui doivent exister entre ces deux variétés d'anévrysmes.

Les tumeurs érectiles, veineuses ou artérielles, ressemblent par certains côtés à l'anévrysme cirsoïde : le siège, la mollesse, la réductibilité sont des caractères communs. Mais les angiomes veineux sont bleuâtres, sans battements, sans

[P. MICHAUX

170 ANEVRYSME CIRSOIDE.

expansion, sans bruit de soiilfle: leur réducUbilité est plus parfaite, les elTels de la compression veineuse plus manifestes.

Avec les angiomes artériels la distinction est plus difficile, d'autant que ces tumeurs sont très souvent la première étape de l'anévrysme cirsoïde; toutefois leurs battements sont plus doux, leur souffle moins perceptible, le frémissement fait défaut. Les relations étroites qui existent entre ces diverses tumeurs expliquent à merveille les difficultés du diagnostic, dans les cas où la tumeur participe à la fois de l'une et de l'autre affections.

Les tumeurs malignes pulsatiles ont un siège qui les distingue déjà : elles s'observent surtout aux extrémités osseuses; elles ne sont point réductibles; les artères ne sont point dilatées à la périphérie et la consistance est toujours bien difï'érente.

h'encéphalocèle ressemble par certains points à l'angiome rameux du cuir chevelu, et Gosselin eut un jour à établir ce diagnostic. Dans les deux cas, il y a à la fois bruit de souffle et pulsations; mais, comme le fait remarquer Gosselin, la compression d'une seule carotide arrête les battements d'une tumeur cirso'ide: l'encéphalocèle ne les voit disparaître que par la compression des deux carotides, et cette compression môme, continuée, n'a qu'un etTet momentané: les battements ne tardent pas à reparaître, la circulation se rétablissant par l'intermédiaire des vertébrales.

Pronostic. — La tendance à l'accroissement, qui est le propre de la tumeur cirso'ide, la gravité des méthodes thérapeutiques qu'elle nécessite, rendent le pronostic de cette affection très sérieux. On l'a même vue, dans un cas exceptionnel, se manifester sous la forme d'une véritable diathèse anévrysmale, à tumeurs multiples, récidivant à dislance après chaque intervention.

Traitement. — Terrier a groupé en quatre catégories les méthodes thérapeutiques de l'anévrysme cirso'ide, suivant qu'elles ont pour but de supprimer l'arrivée du sang dans la tumeur, de détruire l'anévrysme, d'y déterminer la coagulation du sang, ou par des moyens combinés d'obtenir plusieurs de ces résultats en même temps.

1" On arrête la circulation dans la tumeur, en interrompant le courant sanguin dans le tronc principal, dans les troncs secondaires, ou dans les rameaux qui alimentent l'anévrysme.

La compression et la ligature concourent à ce but; l'une et l'autre sont inefficaces. La compression de la tumeur ou des artères différentes n'est qu'un procédé palliatif; on arrête les hémorragies; on met pour quelque temps un terme à l'accroissement de la tumeur; aussitôt que la compression cesse, la tumeur reprend tous ses droits. Sur 26 observations d'anévrysmes cirso'ides de la main et des doigts, la compression a été essayée 7 fois sans aucun succès (Polaillon).

La ligature est aussi inefficace et dangereuse. Pour des tumeurs du cuir chevelu, on a lié l'une des deux carotides ou les deux : d'après une statistique de Wyeth, comprenant 98 cas de ligature d'un seul côté, la mortalité s'est élevée à 50 pour 100, et la moitié des survivants à peine a guéri. Sur 9 cas de ligature double, il n'y a eu que 5 morts, mais des 7 survivants, il n'y eut qu'une guérison et deux améliorations.

La ligature des rameaux secondaires, la ligature des vaisseaux, et même de la tumeur, n'ont pas eu plus de succès.

Sur 15 cas de ligatures pour tumeurs cirsoïdes de la main, Polaillon ne compte que deux succès, encore la ligature fut-elle combinée à d'autres méthodes.