F LE JARS

CIIAlMTliE il LÉSIONS INFLAMMATOIRES DES NERFS

La riche vascularisalion des troncs nerveux est bien de nature à faire supposer que la congestion y doit être fréquente, et, sans doute, nombre de phénomènes sensitifs et moteurs, qui passent presque inaperçus, n'ont pas d'autre pathogénie. Malheureusement, de par ce caractère même, l'étude en est fort complexe : aussi les documents précis sont-ils rares sur la congestion des nerfs, ils sont dus presque tous à Waller et surtout à Weir Mitchell.

Étiologie. — Le refroidissement est le mode expérimental que Weir Mitchell a utilisé pour l'étude fonctionnelle et analomique de la congestion nerveuse; aussi la congélation doit-elle être rangée au nombre de ses causes.

Mais la congestion secondaire est plus fréquente encore : elle se produit au contact de tous les foyers inflammatoires, et telle est peut-être la cause la plus fréquente de la douleur; un grand nombre de névralgies sine materiâ n'ont sans doute pas d'autre origine.

Anatomie pathologique. — Les données expérimentales fournies par Weir Mitchell sont à peu près les seules qu'on possède. Il refroidissait, chez les animaux, par un jet d'éther, le sciatique, le pneumogastrique ou le sympathique cervical: une congestion légère ne laisse aucune trace appréciable dans l'épaisseur du nerf; il n'en est pas de même lorsque le refroidissement est prolongé ou répété souvent : « Le nerf se montre, à l'œil le moins exercé, plus large et plus sombre que dans l'état ordinaire. Les coupes rendent manifestes l'accroissement dans le nombre des vaisseaux et les ruptures vasculaires nombreuses qui ont donné naissance à des caillots interfibrillaires ; dans quelques cas, des stries rougeâtres témoignent que l'épanchement sanguin a suivi les interstices cellulaires qui existent entre les grosses divisions du nerf. A ce degré-là, ce n'est plus à une simple congestion qu'on a affaire, mais à une véritable apoplexie du tissu nerveux. » On comprend qu'à ce degré, un certain nombre de tubes nerveux soient détruits par compression et donnent lieu, dans le bout périphérique, à des phénomènes de dégénérescence ; en effet, « si l'on pratique l'examen anatomiquc des parties en sacrifiant l'animal au bout de quinze jours, on trouve un certain nombre de fibres qui ont subi la dégénéresceiîce wallérienne ».

conservée par le muscle, en se contentant, au début, d'obtenir une ou deux eonlraclions par séance. Il est, en effet, un danger à éviter, c'est d'épuiser le reste de conU-actililé du muscle par un surmenage relatif. Enfin, pour améliorer la nutrition générale, la franklinisation sera fort utile. {Communication de M. le docteur Vigouroux.)

Symptômes. — Ce que nous venons de dire indique déjà que les troubles lonclionnels qui relcvenL de la congestion doivent être fort variables.

En général, ils sont peu intenses et durent peu ; des fourmillements, des élancements et une hyperesthésie douloureuse, puis de l'engourdissement, l'anesthésic et la parésie musculaires : voilà, en général, ce qu'on observe. Waller et Wcir ÎMitchell ont étudié sur eux-mêmes les signes du refroidissement du nerf cubital : la motilité persiste la dernière, et survit un peu à l'engourdissement initial ; « la température s'élève lentement ; une sensation de chaleur se manifeste dans la région cubitale, en même temps qu'une abondante sudation ».

Le retour complet des fonctions se fait attendre plus ou moins, suivant l'intensité de la congestion : il reste un certain degré d'endolorissement du nerf et d'hyperesthésie cutanée, en même temps qu'une légère tuméfaction locale. On conçoit qu'à la suite de l'apoplexie nerveuse, les désordres consécutifs soient plus graves, et que l'on puisse trouver et la paralysie et des complications névritiques.

Il est évident que, dans les cas ordinaires, c'est surtout l'absence de ces phénomènes graves et l'état passager des troubles sensitifs ou moteurs qui permel- Icnt de distinguer la simple congestion d'une névrite au début, mais on ne saurait être trop réservé, l'hypérémie n'étant assez souvent que la première phase de l'inflammation.

Le traitement antiphlogistique sera donc institué dès le début, et activement poursuivi; mais ce qu'il faut rechercher et combattre avant tout, ce sont les causes qui entretiennent la congestion nerveuse.

NÉVRITE

C'est l'inflammation des cordons nerveux.

Nous sommes loin du temps où Boerhaave déniait aux tubes nerveux la propriété de s'enflammer, et n'admettait encore que la « névrilémite ». Cotugno signala, l'un des premiers, le rôle de l'inflammation du nerf dans certaines névralgies sciatiques; et la névrite, étudiée par Ploucquct et Nasse, par J. Franck, par Hildenbrandt, Martinet et Swan, enfin par Gendrin ('), qui en donna le premier une bonne description anatomo-pathologique, acquit peu à peu droit de cité en pathologie : Rokitansky, Romberg, Dubreuil (de Montpellier) (^), Ollivier (d'Angers), Beau (^) et Valleix ('') achevèrent de l'y introduire.

La névrite chirurgicale a servi de thème aux premières recherches ; et, après les observations de Charcot ('), de Duménil (de Rouen) (*), qui, le premier, formula la théorie de la névrite ascendante, le beau livre de Weir Mitchell, Morehouse et Keen (1864) apporta de nombreux éléments à son histoire clinique, pendant que Tiesler, Klemm, Feinberg, Hayem, plus récemment, en poursuivaient

(') Gendrin, Histoire anatomicjue des inflammations, t. II, 182G.

(-) Dubreuil, De la névrite. Thèse de Montpellier, ISiS.

(') Be.vu, De la névrite et de la névralgie intercostales. Arch. de méd., 1847.

('') Valleix, Névrite. Arch. gén. de méd., 1840, t. VII, p. 527.

('•) CiiARCOT et CoTARD, Mém. de la Soc. de biol., -1863.

(°) Duménil, Contribution pour servir à l'hiétoirc des paralysies péripliériques, spérialemcnl de la névrite. Gaz. Iiebd., 18CG.

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réliuleanalomo-pathologique. Un mémoire de Charvot, leslravaiix deXepveu sur la névrite des moignons, les thèses de Fortin et de Zumbielil, et de nombreux faits épars. permettent aujourd'hui, sinon de résoudre tous les problèmes pathologiques quelle soulève, au moins déposer les grandes lignesde son évolution clinique, ^lais, à riieure actuelle, le rôle de Tinflammation des nerfs semble grandir de plus en plus : les polynévrites périphériques, d'origine infectieuse, toxique, etc.. ont conquis une large place: ces faits d'un si haut intérêt ne peuvent être que signalés ici.

H.wEM, Des alléralions de la névrite consécuLives à l'arrachement du nerf sciatique chez le lapin. Arclt. de physiol., 1873, p. 405. — L.vB.\DiE-L.iGR.A,VE, art. Névrite. Dict. enrijel. des se. méd. — PoixsoT, art. Névrite. Dirt. de inéd. et de dur. prat. — H.vyem, Note sur un cas de troubles trophiques avec élévation de température, consécutifs à une plaie intéressant plusieurs branches nerveuses. Arch. de physiol.. 1878, 2° série, t. V, p. 90-100. — Gros, Thèse do Lyon, 1879. — Ch.\rvot, De la névrite traumatique et de ses conséquences en chirurgie. Arch. gêit. de méd.. 1885, t. XVI. — S.\lvat, Des névrites consécutives aux injections hypod. d'éther. Thèse de doct. de Bordeaux. 1884. — W.\lter Trepte, Casuistische Beitrâge zur Lehre von der Neuritis, besonders der Neuritis traumatica und migrans. Diss. Halle, 1886. — Pitres et V.vill.\rd, Des "névrites provoquées par les injections d'éther au voisinage des troncs nerveux des membres. Ga:-. méd. de Paris, 1887. — Nepvec, De la névrite des moignons. Revue de chir., 1887. — Fortix, Contribution à l'étude de la névrite périphérique traumatique. Thèse de doct., 1889. — Zumbiehl, De la névrite traumatique chronique. Thèse de doct. de Nancy. 1889. — OcÉxr, De la névrite sciatique chez les variqueux. Soc. de chir.. t. XIV, p. 150. — Bo\vLBY. Lric. cil. — Moty, Atrophies osseuses dans les névrites trauinatiques. Congrès français de chir.. 18 avril 189'2. — Mouchet (de Sens), De l'utilité de l'éloneation des nerfs dans les paralvsies traumatiques. Acad. de méd.. 15 janvier 1895: Rapport de M. Périer, 29 juillet 1896.

Étiologie. — Dans le groupe, aujourd'hui si complexe, des névrites, nous ne prendrons que deux types : 1° la névrite traumatique; 2° la névrite .secondaire. qui .iuccède à des affections d'ordre chirurgical.

A chacun des chapitres des Lésions traumatiques des nerfs, nous avons dû inscrire la névrite au nombre des complications, mais, en réalité, elle varie beaucoup de fréquence, suivant le mode du traumatisme. Les sections nettes et complètes ne seraient jamais suivies de névrite, au dire de Charvot, et le dépouillement des nombreuses observations de Weir Mitchell parle dans le même sens. On ne saurait pourtant en faire une loi : ce serait accorder trop d'importance aux caractères physiques de la section nerveuse, que de lui sacrifier une autre condition pathogénique. dont le rôle est capital : nous voulons parler de Tinfection locale. Dans les amputations, les nerfs sont, en général, tranchés nettement par le couteau. Pourquoi certains moignons deviennent-ils le siège de névrite"? On invoque les pressions exercées sur les segments terminaux des nerfs par l'appareil, par la cicatrice peut-être, mais il est évident que la plus grande part doit être réservée à l'évolution de la plaie d'amputation, et que la névrite chronique du moignon est souvent assimilable, sous ce rapport, à l'ostéomyélite de l'os sectionné.

Plaies confuses, plaies par armes à feu, pic^ùres, corps étrangers, ligatures des nerfs : voilà les causes ordinaires de la névrite. Et toutes ces variétés de traumatismes ne sont-elles pas celles qui, d'une façon générale, prédisposent le plus aux complications inflammatoires, cl qui semblent le meilleur terrain pour les inoculations septiques"? Ce sont surtout les plaies des nerfs de petit volume, des filets terminaux, des nerfs collatéraux des doigts, par exemple, qui semblent le plus exposées à la complication névritiquc.

Du reste, les lésions sous-cutanées la provoquent aussi, et cela est surtout vrai

pour la contusion, qu'elle résulte d'un choc direct ou qu'elle soit due à l'action d'un fragment osseux ou d'une tète articulaire déplacée. Fortin rapporte l'hiçloire d'un malade qui fut atteint, à la suite d'une luxation de l'épaule, d'une névi'ite étendue aux nerfs médian, cubital et musculo-cutané, et d'une atrophie consécutive de tout le membre. Une entorse du doigt de la main gauche avait été suivie de névrite ascendante, dans un'cas de Pitot ('). Sturcl relate une observation du professeur Heydenreich (de Nancy), où une névrite ascendante du nerf tibial antérieur était consécutive à une fracture de jambe: on trouva, au cours de l'opération, le nerf tibial antérieur rouge, tuméfié, infdlré sur une longueur de G centimètres, « fixé solidement contre le col du péroné par du tissu cicatriciel »; il fallut une dissection minutieuse pour le dégager. Chez un malade qui nous fut envoyé, il y a quelques mois, par notre collègue Widal, avec tous les signes dune névrite du sciatique poplité externe, le nerf, épaissi et rouge et enserré d'une gangue fibreuse, était comprimé par un petit fragment détaché de la tête du péroné; les accidents remontaient à une chute, où le genou avait porté par sa face externe. Enfin toutes les variétés de compression lente sont des causes fréquentes d'inflammation chronique des nerfs; nous en avons parlé ailleurs. On ne saurait oublier ici les compressions « professionnelles» qui deviennent l'origine de certains types de névrites, surtout chez les sujets prédisposés par l'alcoolisme, comme l'ont bien montré Leudet (-) et, plus récemment, Gilbert Ballet {').

Les brûlures et les gelures, aux doigts et aux orteils, se retrouvent aussi dans l'étiologie de certaines formes de névrite; des opérations chirurgicales, d'abord celles qui portent sur les nerfs eux-mêmes, la névrotomie, l'élongation, puis de simples incisions, sont susceptibles de la produire.

La névrite consécutive aux injections hypodermiciues est encore, en réalité, une névrite traumatique. Ces accidents, qui se voient surtout à la suite des injections d'éther, ont été étudiés par Ocounkoff ('•), Peter, Bail, Charpentier et Barbier, Arnozan (=), Salvat, dans sa thèse; Pitres et Vaillard les ont reproduits expérimentalement ; ils succèdent à une injection faite dans le voisinage immédiat des troncs nerveux ou même dans leur épaisseur, si l'aiguille les a rencontrés.

Névrite secondaire. — Les affections osseuses se retrouvent souvent aussi dans son étiologie, et leur action est multiple; elle procède à la fois et de l'inlluence mécanique d'un os rugueux, irrégulier, qui irrite le cordon nerveux, et de la propagation inflammatoire. Les exemples ne manquent pas: c'est la névrite des racines médullaires et des paires rachidiennes dans le mal de Pott; c'est celle du facial, dans la carie du rocher, du sciatique ou du crural, dans les ostéites de l'os iliaque; c'est celle du nerf maxillaire inférieur, dans la périostite alvéolodentaire. Signalons ici la névrite des édentés, décrite par Gross (de Philadelphie): Tuffier en puldiait, en 1881, une curieuse observation (^).

Arthrites et péri-arthrites réagissent, elles aussi, sur les nerfs voisins, et il faut chercher sans doute, dans ces névrites péri-articulaires, une théorie pathogénique des atrophies aussi simple et mieux assise que la théorie réflexe longtemps

(') Pitot, Deux obserualions de névrite péri]}hérique Iraumatique. Bull, de la Soc. scient, et méd. de l'Ouest, t. II, p. 1.

(-) Leudet, Association pour l'avancement des sciences, 20 août 1885.

{') G. Ballet, Accidents consécutifs à la compression habituelle du cubital chez un ouvrier employé à ouvragée le verre. Rcv. de méd., 1884, eiDouhle névrite du cubital et du médian. Presse médicale, 15 avril 1896.

('') Ocounkoff, Thèse de doctorat, 1877.

(^) Arxoz.^n, Des névrites consécutives aux injections hypodermiques d'éther. Gaz. hehd.. 1885.

{") Tuffier, Union médicfdc, 1881.

adoptée. Déjà Sabourin (') attribuait à une altération des nerfs péri-articulaires l'atrophie musculaire rhumatismale, et la même opinion se retrouve, avec faits à l'appui, dans les thèses de Decosse (-) et de Parisot {'). Une entorse du genou est suivie d'arthrite subaiguë : l'atrophie musculaire survient, mais elle est accompagnée d'hyperesthésie et d'exagération des réflexes ; le nerf crural est douloureux, à sa sortie de l'arcade crurale, et cette sensibilité persiste longtemps ('). Dans les arthrites tuberculeuses, Kiener et Poulet n'onl-ils pas démontré l'existence de névrites de voisinage?

Du reste, au contact de tous les foyers inflammatoires, les nerfs sont susceptibles d'être atteints, bien que l'accident soit relativement rare et que la résistance du cordon nerveux le garde longtemps de l'infection secondaire. Cornil et Ranvier ont insisté sur cette rareté de la suppuration des nerfs, ils en ont trouvé la cause dans la résistance de la gaine lamelleuse, d'abord, et dans l'autonomie vasculairedu tronc nerveux. Qu'on dénude le sciatique d'un lapin, et qu'on sème dans la plaie du vermillon délayé dans l'eau, les globules de pus se chargent de granules colorés; on les retrouve partout, sauf dans le nerf lui-même ; dès qu'une éraillure est faite à la gaine lamelleuse, l'irruption purulente a libre carrière, et, dans les espaces inter-fasciculaires, se répandent les leucocytes colorés. Il suffit de rappeler les larges collections purulentes, celle de la psoïtis, le phlegmon de la fosse iliaque, le phlegmon périnéphrétique, qui dénudent les nerfs lombaires, parfois sur toute leur longueur: mais, dans de tels faits, la congestion nerveuse est fréquente, et la névrite caractérisée s'est vue aussi quelquefois : double pathogénie des douleurs irradiées. Ouénu a bien montré que, chez les vari.queux, c'est à l'extension du processus ectasique jusque dans l'épaisseur des nerfs, aux varices intra-nerveuses, que sont dues les névrites et spécialement la névrite sciatique : la richesse vasculaire des troncs nerveux rend parfaitement compte de ces faits (^).

Nous avons signalé la névrite dans les tumeurs, le plus souvent due à la compression ; on la voit encore dans les afl'ections chirurgicales du bassin, des organes génito-urinaires, etc.

Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique de la névrite a été faite, chez l'homme, sur les segments de nerfs réséqués, ou encore dans les moignons d'amputation (Nepveu) ; nous dirons bientôt quelles difficultés on rencontre à provoquer la névrite expérimentale.

Il faut distinguer : i" la névrite aiguë; 2" la névrite chronique. La névrite aiguë peut-elle être parfois suppurée? La texture même des nerfs s'y prête peu: pourtant, lorsqu'un foyer de section nerveuse suppure, les deux bouts en présence sont le siège, dans une courte étendue, d'une inflammation phlegmoneuse, qui les dissocie ; mais elle s'arrête bientôt.

Le cordon nerveux est tuméfié, dur, d'une coloration gris rougeâtre, strié d'un réseau vasculaire très serré, qu'on suit par la dissection jusque dans les travées inter-fasciculaires: çà et là, des ponctuations d'un rouge foncé ou noirâtre indiquent de petits foyers d'hémorragie sous-névrilématique; un exsudât

(') S-\BOURi>', De Valrophie musculaire rhumatismale. Tlièse de doctoral, 1873. {-) Decosse, Thèse de doctoral, 1880.

(') Parisot, Palhogénie des atrophies musculaires. Thèse d'agi'ég., 1886. (') Thèse de Decosse, p. '21.

(^) Voy. Ouénu el Lej.\.rs, Étxide analomique sur les vaisseaux sanguins des nerfs. Arch. de neurol., janvier 1892, et Études sur Je système circulatoire, 1894, p. 69.

séreux ou séro-fibrineux écarte les fascicules nerveux, imprègne les gaines lamelleuses, et se prolonge souvent jusque dans la gaine conjonctive lâche qui entoure le nerf. Plus tard, et si l'inflammation est plus intense, le cordon nerveux, d'un rouge brun et d'apparence pulpeuse, se ramollif et se déchire aisément.

Dans la névrite chronique, il est encore gros et dur, mais son volume est parfois double et triple, et son induration peut être telle, qu'il donne à la main la consistance d'un tendon ou d'un cartilage. Le nerf reste blanc ou gris de plomb, encore arborisé à sa surface; sur une coupe, on ne retrouve plus, ou seulement par points, le relief des tubes nerveux: une gangue conjonctive, d'un gris rougeàtre, en constitue presque toute l'épaisseur.

La névrite est interstitielle ou jKirenchymateuse. Parenchymatei'.sc, elle porte surtout sur l'élément essentiel, le tube nerveux; les noyaux de la gaine de Schwann prolifèrent, la myéline se segmente, le cylindre-axe est érodé et détruit peu à peu, et c'est un processus, très analogue k celui de la régénération après section nerveuse, qu'on voit se développer.

Dans la forme interstitielle, la sclérose prédomine : sclérose limitée parfois, au moins pour un temps, aux couches lamelleuses les plus externes : c'est la périnévrite. Dans l'épaisseur du nerf, les cloisons conjonctives, qui rayonnent en tous sens, forment jusqu'aux 5/6 de sa masse totale; par places on y décèle encore, dans les premiers temps, des foyers de cellules jeunes; enfin la sclérose est souvent de distribution irrégulière, et le nerf prend un aspect moniliforme. Sur le névrilème on a trouvé, dans quelques faits de périnévrite, de petites plaques sclérosées ou cartilagineuses, ou même de petites tumeurs (myxomes ou fibromes), qui ne sont que l'expression locale de la sclérose disséminée.

Mais, ici encore, les tubes nerveux ne restent pas indemnes ; du moins ce fait est exceptionnel, et, s'il se voit dans certaines formes de névrite descendante (Charcot et Cornil), on observe, en règle, la segmentation de la myéline et la fragmentation du cylindre-axe, en un mot, la dégénération de la fibre nerveuse; mais l'altération n'est pas généralisée à toute l'épaisseur du cordon nerveux et des fibres saines se retrouvent à côté des fascicules atrophiés. Il est telle forme de névrite scléreuse, cependant, et telle étape du processus, oii la prolifération conjonctive est devenue totale et le nerf n'est plus qu'un cordon fibreux (névrite interstitielle proliférante, Virchow).

On pourrait donc conclure que la névrite mixte est la forme la plus ordinaire, dans les cas traumatiques cjue nous étudions.

Qu'elle soit aiguë ou chronique, la névrite se caractérise par son évolution. Elle s'étend au long des tractus nerveux, elle suit leurs embranchements et leurs anastomoses, ce qui imprime souvent une irrégularité apparente à sa ditïusion locale; mais elle évolue surtout en deux sens, elle esi descendante ou. ascendante. La névrite descendante a été indiquée par Leubuscher (1884) et Remak, et bien étudiée par Charcot, Cornil et Bouchard, Vulpian, à la suite des lésions des centres nerveux; nous la retrouverons encore dans la névrite traumatique, où elle sert de pendant, en quelque sorte, à la névrite ascendante et comme de voie de retour à rinflammation qui s'est réfiéchie dans la moelle. Nous avons déjà parlé de la névrite ascendante : signalée par Lepelletier et Graves, et par Duménil (de Rouen), puis par GuU et Remak, elle a fait l'objet d'intéressantes expériences. Vulpian n'avait jamais pu la provoquer chez les animaux; Weir Mitchell n'avait réussi qu'une fois, chez le lapin : il y eut formation de nombreux abcès dans la gaine du nerf; les fibres nerveuses autour des parois de l'abcès étaient en état de

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dégénérescence, et les altérations remontant vers la moelle l'avaient atteinte et avaient déterminé une sclérose de la moitié correspondante. Tiesler, à l'autopsie d'un lapin auquel il avait irrité le nerf sciatique, retrouva un foyer purulent au point d'irritation, et un second dans le canal médullaire, à l'origine du sciatique. Feinberg. puis Klemm, qui injectait sous la gaine du sciatique, chez le lapin, une solution d'arséniate de soude, provoquèrent à leur tour des névrites expérimentales. Mais ce sont les recherches du professeur Hayem qui ont surtout été décisives. Par l'arrachement des nerfs périphériques ou par leur irritation mécanique ou chimique (piqûre du nerf avec une aiguille trempée dans de la nicotine, cristaux de bromure de potassium mis en contact avec le nerf), il a vu se développer la névrite ascendante étendue jusqu'aux racines médullaires, jusqu'à la moelle, et la myélite transverse consécutive.

Ce qu'il faut remarquer dans les faits acquis jusqu'à ce jour, c'est que cette névrite ascendante procède souvent « par bonds », qu'elle laisse intacts des segments du cordon nerveux, pour se localiser par points disséminés, et cela surtout au niveau des affluents vasculaires; que la myélite secondaire a été constatée, alors que le nerf était indemne sur un long trajet entre la plaie et l'axe médullaire : qu'on a vu la névrite descendante et symétrique dans les nerfs du côté opposé, alors que la myélite manquait. N'y a-t-il pas là, encore une fois, toutes les allures d'un processus infectieux?

Symptôines. — On doit, à l'heure actuelle, rechercher systématiquement la névrite dans tous les faits de douleurs persistantes, à forme névralgique. Mais l'exploration clinique est-elle suffisante à la faire reconnaître? c'est ce qu'il nous faudra déterminer.

On peut, en clinique, l'econnaîlre trois types de névrite : 1" la névrite aiytië: 2" la névrite chronique prolongée; o" la névrite chronique iVemblée.

Il est des cas, en effet, et ce sont les plus nombreux, où l'inflamnaation nerveuse, qui était aiguë à ses débuis, change d'allures et persiste à l'état chronique; ailleurs, son développement ne cesse jamais d'être lent, froid et progressif; peu à peu elle naît et s'accuse, et elle exige des mois ou des années pour accomplir son évolution : c'est la forme chronique d'emblée. Or. pour les trois formes, à pari les différences de marche, les symptômes principaux sont les mêmes.

Névrite aiguë. — La névrite aiguë se déclare souvent vers le deuxième ou le troisième jour qui suit le traumatisme, mais Terrillon en a relevé les premiers indices quinze heures après une blessure du cubital, et Weir Mitchell, trente heures après la piqûre du médian. On l'a vue aussi tarder jusqu'au sixième, dixième jour, et même jusqu'à deux et cinq semaines, mais c'est alors la névrite chronique qui parait le plus souvent. Ce n'est, en elTet, dans nombre de cas, qu'au moment où la plaie se cicatrise, que se dessinent les signes de la névrite chronique, mais elle peut ne se révéler qu'au bout de plusieurs mois, de deux, trois, cinq ans, etc.

Un frisson, une brusque élévation thermique, une douleur aiguë qui débute au niveau de la plaie et s'irradie sur tout le trajet du nerf, telle est souvent l'entrée en scène de la névrite aiguë.

Quatre signes révèlent à l'exploration le nerf enflammé : la rougeur quelquefois, la douleur surtout, la tuméfaction et l'induration du cordon nerveux.

Une traînée rouge marquait sur la peau, chez quelques blessés, le trajet de la lésion : elle est duc à la périnévrite et accuse, à la surface, l'hypérémie de la

gaine nerveuse. Chez une femme atteinte d'un cancer du petit bassin, une bandelette rouge s'étendait, le long- du nerf sciatique, jusqu'à la partie moyenne de la cuisse ; la malade succomba au milieu de souffrances atroces, et l'on trouva le nerf comprimé par le néoplasme, ramolli, tuméfié, rouge et vascularisé. Cette rougeur se diffuse parfois en larges plaques, et ne doit pas être confondue avec celle de la causalgie.

Le moindre contact suffit à réveiller la douleur, et cela surtout aux points où le nerf émerge d'un os ou d'une aponévrose, d'un orifice à bord rigide, bien fait pour le comprimer. Mais la douleur est continue, à certains moments aiguë et lancinante par crises; elle se propage au loin, et souvent, dès les premiers jours, on relève ces irradiations si caractéristiques; dès le deuxième jour, chez un ])lessé de Weir Mitchell, la douleur du bras se propageait au trijumeau du même côté; ou bien elle s'étend au membre opposé, au tronc, et provoque les crises viscéralgiques dont nous avons parlé. Ces accès étaient très accusés chez un malade de Charvot, dans une névrite ascendante du nerf radial ; la douleur remontait le long du nerf, et l'accès se terminait par des bâillements, des nausées, des vomissements; plus tard, par des contractures à la nuque, au cou. à la mâchoire, et c'étaient alors des spasmes tétaniformes qui se répétaient à intervalles rapprochés. Le palper réveille parfois des crises analogues : appuie-t-on le doigt sur le sciatique, le malade « pousse des cris d'angoisse, pâlit, faiblit, et éprouve des nausées » (Charvot).

Tripier a mis en lumière ce fait intéressant, que la douleur néoritique est souvent récurroile, et quelle prend pour voie les autres nerfs du membre : dans une névrite ascendante du membre inférieur, c{ui avait succédé à une gelure des orteils, et qui avait fait naître des phénomènes secondaires dans le membre supérieur correspondant, et dans le membre inférieur opposé, la compression (lu nerf tibial postérieur exagérait les douleurs et les crises convulsives: on les suspendait complètement par la compression du nerf sciaticiue poplité externe ; on pratiqua des sections associées des branches de ce nerf, dont les fibres étaient intactes : les troubles sensitifs et moteurs disparurent. Chez un autre malade, on arrêtait les douleurs produites par un névrome cicatriciel du médian au-dessus du poignet, en comprimant le nerf radial, au sortir de la gouttière de torsion.

La tuméfaction et Vinduration du cordon nerveux ont été retrouvées dans un grand nombre d'observations, et, de fait, une palpation méthodique et soignée permet, presque en toutes les régions, de les reconnaître. Chez un de ses blessés, Charvot a pu distinguer nettement le cordon induré que formait le nerf radial en arrière de l'humérus et sous la masse du triceps.

Ces cordons névritiques sont gros et acquièrent parfois, nous l'avons dit, jusqu'à deux et trois fois le volume du nerf : ils sont réguliers et cylindroïdes, plus souvent un peu bosselés, et, si l'on peut en atteindre la limite supérieure, il est ordinaire qu'on trouve un ressaut brusque, qui marque la terminaison du gonflement inflammatoire. L'induration est toujours très accusée : elle tient, du reste, à la texture même, si serrée, du nerf : elle lui donne une consistance ligneuse ou cartilagineuse.

Névrite chronique. — C'est alors que les phénomènes aigus tombent souvent, et que l'affection revêt le type de la névrite chronique prolongée.

Dans la névrite chronique d'emblée, le début fébrile manque, la rougeur est exceptionnelle, mais le cordon induré est tout aussi net, plus gros même, à une

certaine période, cl il se retrouve sur une grande longueur. La douleur initiale est aussi moins intense : mais sa sphère s'élai'git peu à peu, et c'est surtout dans ces cas qu'il est indispensable d'explorer minutieusement tous les troncs nerveux du membre : c'est le meilleur moyen de saisir à son origine l'extension névritique. Du reste, les phénomènes sensilifs et moteurs, que nous allons signaler, l'indiquent bientôt par eux-mêmes.

Ces désordres sont communs, à part le mode d'évolution, aux deux formes de névrite; nous les rappellerons seulement, car ils ont déjà été en partie exposés à l'occasion des plaies nerveuses.

TroubIe.< sensilifs. — C'est d'abord ïhyperesthésie cutanée, constante dans l'inflammation des nerfs, et qui en est souvent le premier indice. Elle se prolonge dans un rayon plus ou moins large autour de la plaie, ou bien elle s'étend dans le territoire du nerf blessé, mais le déborde souvent.

La causalgie est une forme cxlrème de cette hyperesthésie (voy. Plaies des nerfs).

La nén'algie trauraatique a déjà été étudiée : d'après Charvot, toute douleuipersistante qui éclate après le quatrième jour, dans une plaie nerveuse, relève de la névrite (névralgies traumatiques secondaires de Yerneuil), et il appuie ses conclusions sur les signes de névrite, l'induration du tronc nerveux, etc., fréquemment signalés dans les observations, sur l'état anatômique du nerf, constaté lors de névrotomie.

EnGn Vanesîhésie est l'expression définitive de l'altération des tubes nerveux : elle est ordinairement complète et porte sur toutes les formes de la sensibilité.

Troubles moteurs. — Les spasmes, les contractures, qui afïectent souvent la forme de crises, marquent la première période : on connaît les accès de trépidation épilepto'i'de, les spasmes et les tremblements presque rythmiques, dont les moignons névritiques sont fréquemment atteints. Plus tard, les paralysies ont la même signification que l'anesthésie totale : elles sont totales aussi, les réflexes sont abohs, la contractilité électrique des muscles diminue du quatrième au sixième jour, et peut disparaître dès le milieu du second septénaire: l'atrophie est rapide et profonde : autant de signes propres aux désordres musculaires qui relèvent de l'inflammation nerveuse.

La paralysie demande un certain temps pour s'établir, le temps nécessaire à la destruction totale du cordon nerveux; pourtant, dans un cas de AVeir Mitchell, la paralysie était déjà manifeste trois semaines après l'accident, accompagnée de douleurs, de lésions trophiques, de tous les indices d'une névrite intense. Il faut, du reste, faire une place à part aux paralysies tardives, qui sont dues à la névrite ascendante ou à la névrite secondaire.

Troubles trophiques. — Nous ne répéterons pas l'exposé qui en a été fait au chapitre des plaies des nerfs.

U ascension thermique locale semble assez fréquente au cours de la névrite. Hayem en rapportait en 1878 une observation curieuse ; il s'agissait d'un blessé qui avait reçu un éclat d'obus dans le mollet gauche: on dut plus tard faire une série de débridements pour l'extraction du projectile et des séquestres. Trois ans après survinrent des troidjles trophiques (ulcérations des orteils qui simulaient le mal perforant, etc.); l'élévation thermique était considérable du côté blessé, elle se chiffrait par une différence de 5 degrés en plus, dans un milieu chaud, de 19 degrés après refroidissement à l'air, le membre malade se refroi-

(lissant beaucoup moins. Pour Hayeni, cette hyperthcrmic locale était d'origine médullaire.

Du reste, la pathogénie névritique des lésions trophiques semble aujourd'hui avérée, et Charvot a fort bien exposé les points principaux de cette démonstration ; elles ont souvent un caractère nettement phlegmasique, ainsi en est-il des arthrites, des pseudo-phlegmons, etc. ; les sections incomplètes, les piqûres, les traumatismes qui portent sur les filets nerveux, font naître plus volontiers les complications trophiques que la section simple des gros troncs ; enfin on ne les voit pas, ou d'une façon exceptionnelle, après les névrotomies chirurgicales. .Mais il y a plus, et maintes fois la constatation anatomique est intervenue. Nous rappellerons encore qu'en dehors même du traumatisme, certaines variétés dttroubles trophiques graves, et d'une pathogénie encore obscure, ont trouvé leur' (ïxplication dans les altérations névritiques locales ; il suffit de citer de nouveau le mal perforant; Pitres et Vaillard ont vérifié une fois de plus l'origine névrilique que Duplay et Morat lui ont assignée. Dans deux cas de gangrène massive et symétrique des deux pieds, survenue spontanément, les lésions de la névrite parenchymateuse ont été retrouvées, sur les nerfs du membre, et dans une étendue qui atteignait parfois jusqu'à 20 et 50 centimètres.

Nous renvoyons à l'article Plaies des nerfs pour l'exposé de ces lésions trophiques; nous rappellerons seulement les atrophies osseuses, signalées par M. Moty à la suite des névrites traumatiques, spécialement des névrites consécutives aux fractures de jambe, et qui se traduisent alors par une diminution de longueur de la plante du pied.

Mais la névrite ne revêt pas toujours ces formes graves, et les variétés cliniques en sont fort nombreuses. Pourtant, d'une façon générale, sa marche répond à deux types : elle reste locale ou elle devient exlensive et ascendante.

Locale, elle crée des lésions le plus souvent indélébiles; elle s'arrête alors, laissant derrière elle l'atrophie et l'anesthésie persistante, mais les retours aigus et l'extension envahissante sont toujours à craindre; les apparences de guérison ne sont souvent qu'une trêve prolongée.

Nous avons décrit plus haut la marche et les désordres successifs que provoque la névrite ascendante : douleurs symétriques et irradiées au loin, paralysies à distance, propagation au membre du côté opposé, quelquefois aux quatre membres : ce qui se produit alors, c'est la myélite diffuse, dont l'échéance fatale tarde plus ou moins longtemps.

Mais, avant d'en venir à cette « phase médullaire », le processus névritique passe par une « phase radiculaire », sur laquelle Gilles de la Tourette et Clîi,pault ont attiré l'attention; chez les deux malades dont ils ont rapporté l'histoire, le brusque changement de caractère des crises douloureuses et leur topographie nouvelle ont permis de reconnaître nettement quelles voies radiculaires suivait l'infection ascendante (').

Pronostic. — Le pronostic est donc toujours grave, et même dans les foz'mes localisées et d'allure bénigne, il faut toujours craindre l'avenir, et songer aux accidents quelquefois tardifs. Il est évident que l'extension des douleurs et des paralysies à la sphère des nerfs voisins, et surtout à dislance, dans le membre opposé ou plus loin encore, doivent accroître les inquiétudes, en annonçant la névrite ascendante.

(') Gilles de L-\ Tourette et Ciiip.\ult, La phase radiculaire des névrites ascendantes traumatiques. Presse médicale, 6 juin 1896.

TRAITÉ DE Cllir.URGIE, i' éflil. — I[. Il

Diagnostic. — Il est important qu'on puisse le poser de bonne heure, et c'est à un examen local soigné qu'il faut alors le demander.

Les douleurs du début sont mises parfois sur le compte d'une simple névralgie, mais les dilTérences sont nombreuses : la douleur névralgique est surtout localisée en certains points, où la pression la réveille, et dont le siège est constant; le nerf est sensible sur toute sa longueur lors de névrite, du moins sur toute l'étendue que l'inflammation a envahie; ce nerf est gros et dur et une exploration minutieuse permet de palper exactement la plupart des nerfs périphériques. Enfln la paralysie et l'atrophie musculaires, les lésions trophiques constituent l'apanage exclusif de la névrite. Et même leur apparition, dans nombre de cas, montre qu'il faut ranger dans le cadre de la névrite ce qui jusque-là était considéré comme névralgie.

On ne confondra point la névrite Iraumatique avec les polynévrites sponi,anées, pourtant le traumatisme peut être oublié ou méconnu, et quelquefois il ne semble, du reste, avoir qu'une relation fort éloignée avec la complication actuelle. N'a-t-on pas vu la névrite ascendante succéder à des piqûres, à des contusions, à des blessures superficielles des doigts, qui avaient guéri sans difficulté? la thèse d'Avezou en renferme de multiples exemples. II faut connaître ces faits, et la prédisposition toute spéciale des plaies des extrémités à provoquer les complications névritiques. Du reste les polynévrites périphériques sont, en général, plus dilTuses, elles succèdent à des causes dont la plupart sont aujourd'hui bien connues (alcoolisme, saturnisme, fièvres, etc.), et l'ensemble des accidents nerveux qui les accompagnent leur imprime encore un cachet particulier (').

En chirurgie, deux variétés de névrites non traumatiques doivent surtout retenir ratlention : la névrite des cancéreux, bien étudiée par Auché ('), et les névrites sypldlitiques. Les dernières, qui se voient surtout au cours de la période secondaire et qui paraissent atTecter de préférence le nerf cubital, sont curables par le traitement spécifique; Gaucher (^), Champenier (^), Neumann, en ont rapporté des exemples; il y a lieu de distinguer, du reste, la névrite proprement dite dont nous parlons, des névrites secondaires, nées au contact des exostoses ou des périostoses syphilitiques (Barthélémy).

Il faut rechercher aussi, et reconnaître, à ses débuts, la névrite extensive et sa forme ascendante : nous avons assez parlé des phénomènes sensitifs et moteurs collatéraux, à distance et symétriques, pour ne plus revenir sur ces indices cliniques de la complication. En présence d'une myélite difl'use déjà constituée, il serait permis d'hésiter, et c'est à l'étude minutieuse des antécédents et de la succession des symptômes qu'il faudrait demander les éléments du diagnostic.

Traitement. — Il y a d'abord un traitement prévoitif de la névrite : c'est un

(') Mœbius a .signalé des névrites puerpérales, qui surviennent plus ou moins vite après l'accouchement, et qui portent sur le médian et le cubital, exceptionnellement sur les nerfs du membre inférieur. Leur origine infectieuse est évidente. Miincliener mcd. Wocitensch., 1S87, n° 9 et 1890, n" H. — Kast avait signalé en 1886 un fait analogue. Depuis, des e.vomples en ont été donnés par MM. JofTroy. Desnos et Pinard (Acad. de méd., 27 nov. 1888), Whitfield (Lancrt, t. I. p. 15, 1889) et par Tuilant, dans sa thèse {De la névrite puerpérale, 1891).

(*) AucnÉ, Des névrites périphériques chez les cancéreux. Revue de méd., 1890, t. X, p. 785.

p) G.-vuciiER et B.\RBE, Soc. de dermat., 10 janv. 1895. — G.A.ucnER et Ch.a.mpenier, Ibid., 1 1 juillet 1895.

('') G. Sergent et Ch.\mpenier, Soc. de dermat., 18 avril 1895. — Cii.-vmpemer, Des névrites si/phililiques. et en particulier de la névrite cubitale de la période secondaire. Thèse de 1895.

pansement rigoureux des plaies nerveuses, des plaies des extrémités: l'ablation des esquilles, des corps étrangers, la résection des bouts nerveux contus et dilacérés, la suture, quand elle est possible, enfin, condition essentielle, l'antisepsie locale. La complication a-t-elle déjà paru, les antiphlogistiques, l'immobilisation du memljre, le sulfate de quinine doivent être mis en œuvre, mais sans qu'il faille leur accorder trop de confiance. Plus tard, c'est à des moyens plus directs, comme nous allons le dire, qu'il faut s'adresser. L'électrisation continue par séances régulières et de durée progressive, fournit parfois, bien et patiemment employée, des résultats inespérés. (Bérard, 0. Berger.)

M. Delorme a préconisé la compression forcée, Vécrasement, et voici comment il formule son procédé : « Après avoir nettement déterminé l'étendue de la zone douloureuse, saisir le doigt (il s'agissait presque toujours des nerfs des doigts, chez les malades de M. Delorme) entre les pouces et les index superposés, et de toutes ses forces et d'emblée, pousser successivement sur tous les points en commençant par les zones les plus douloureuses, auxquelles on réserve le maximum de force de pression. Cette pression est exercée pendant quelques instants, quelques secondes, à cause de l'effort, de la dépense d'énergie, tant du côté de l'opérateur que du côté du malade. Le résultat est la disparition rapide de l'hyperesthésie. » Il est bien évident qu'on ne pourrait tenter l'application de ce procédé que sur certains nerfs superficiels, de compression aisée, et c'est, du reste, dans des cas de ce génie que .AL Delorme est intervenu.

La névrite chronique est quelquefois sous l'influence d'une lésion locale, qui prête à une intervention: nous voulons parler de la névrite par compression, et en particulier, des désenclavements. Dans d'autres conditions, et surtout si le processus tend à prendre la forme ascendante, sans s'attarder longtemps, on aura recours à l'opération sanglante. Trois types d'intervention se présentent : ïélongation, la névrotoniie, Vamputation.

h'élongation, praticjuée pour la première fois par Niissbaum en 1869, et dont l'histoire complète ne saurait être faite ici, réussit dans la névrite, à la double condition d'être appliquée de bonne heure et de porter sur une portion de nerf que l'inflammation n'ait pas encore atteinte. Elle agit, et les expériences l'ont démontré, comme une section incomplète du cordon nerveux; il est donc probable que les tubes altérés se rompent les premiers, sous la traction. Mais elle agit aussi en libérant le cordon nerveux, par une sorte de neicrolyse, et en modifiant fortement sa circulation. M. -Mouchet (de Sens) a relaté récemment deux succès de ce genre : dans le premier, il s'agissait d'une paralysie du radial consécutive à une contusion ; l'élongation de la branche terminale ramena presque immédiatement le mouvement et la sensibilité; il en fut de même dans le second cas, oïl l'on avait affaire à une paralysie du tibial postérieur, consécutive à une fracture bi-malléolaire vicieusement consolidée. Toujours est-il que le Succès est loin d'être toujours immédiat ; aussi a-t-on proposé de répéter plusieurs fois, à certains intervalles, l'opération. Si l'altération nerveuse est profonde et s'étend loin, la méthode n'est plus guère applicable.

La névrotomie se fait au-dessus du segment névritique, et c'est là une condition indispensable du succès; il faut que le nerf sectionné donne l'aspect d'un nerf sain, et que les tubes nerveux fassent relief sur la coupe. La réunion ultérieure des deux bouts rend inutile l'intervention ; aussi sera-t-il souvent nécessaire de substituer la névrecfomie à la névrotomie simple. On résèque jusqu'à 5 à 6 centimètres du cordon nerveux, et l'on peut, en outre, replier le bout

U NEOPLASMES DES NERFS.

central et le fixer par un fil de catgut : enfin on aura soin de faire porter la résection nerveuse très Jiaut, bien au-dessus du segment névritiqiie {'). On supprime ainsi la voie de propagation du processus inflammatoire et des douleurs, mais il existe des voies récurrentes, qui suffisent parfois à entretenir les accidents. Ti'ipier, qui a bien mis ces faits en lumière, voudrait qu'on fît des sections simples et associées, intéressant plusieurs des nerfs du membre {polynévrotomie), et nous avons cité plus haut deux faits où la méthode avait réussi; c'est aussi à la polynévrectomie qu'on devra souvent recourir.

Enfin Varnputation doit être réservée pour les cas désespérés où l'extension ascendante de la névrite ne permet plus de rien attendre de Télongation ni de la névrectomie. C'est l'élément douleur qui entre surtout en ligne de compte, dans cette détermination suprême; et l'intensité des souffrances est si atroce, en certains cas, que Fexérèse apparaît comme une dernière ressource, encore faudrait-il faire le sacrifice très large et porter très haut le couteau. C"est pour cela que, dans la névrite des moignons, la réamputation et même les réamputations successives ne donnent le plus souvent que des résultats très médiocres et très passagers, et que la névrectomie liante devient, en fin de compte, la seule méthode efficace.