CHAPITRE III

On donne le nom de varices ou phlébectasies aux dilatations permanentes des veines.

Anatomie pathologique.

Il n'est vraisemblablement pas de vaisseau veineux qui n'en puisse être affecté : on en a signalé sur les veines caves, sur les iliaques, les jugulaires, l'azygos, sur les veines viscérales, etc., mais leur siège de beaucoup le plus habituel est aux membres inférieurs, tandis que les membres supérieurs en sont exceptionnellement atteints. On les observe encore fréquemment sur les veines de l'anus et du rectum, où elles portent le nom d'hémorrhoïdes, et sur celles des organes génitaux. Les varices du cordon sont désignées sous le nom de varicocèles.

Les varices des membres ont été divisées en superficielles et en profondes, suivant qu'elles occupent les veines sous-cutanées ou les veines sous-aponévrotiques : parmi les premières, celles de la saphène interne sont les plus communes; parmi les secondes, il faut citer en première ligne celles des veines musculaires, tributaires des péronières et des tibiales postérieures (-).

Il est ordinaire de rencontrer sur les vieux membres variqueux une phlébectasie qui porte à la fois sur les vaisseaux superficiels et profonds. Mais on a cherché à savoir par quelles veines débute le processus pathologique; la question semble avoir été nettement résolue par Verneuil (^) en faveur des veines profondes. Tandis, en effet, qu'on croyait avant lui à la rareté des varices sousaponévrotiques, Verneuil a rendu classiques les propositions suivantes :

« 1° Toutes les fois que des varices superficielles spontanées existent sur le membre inférieur, on observe en même temps des varices profondes dans la région correspondante de ce membre;

« 2» La réciproque n'est pas vraie, car on peut trouver la dilatation des veines inter et intra-musculaii'es sans que les vaisseaux superficiels soient

(') Briguet, Phlébectasie. In Arch. de méd., 1825, et Thèse, 1824. — Budin, Des varices chez la femme enceinte. Thèse d'argrég., 1880. — Charvot, Élude sur les varices dans l'armée, 1885. — CoRNiL, Arch. de phys., 1872. — Cornil et Ranvier, Hisl. palh. — Cruveilhier, Anal. path. — Epstein, Arch. fiir path. Anal, und Phys., 1887. — Follin et Duplay, Pathol. ext. — Laugieb, Des varices et de leur Irailement. Thèse d'agrég. 1842. — Lesguillon, Des varices pendant la yrossesse. Thèse, 1869. — Lesser, Ueber Varicen. In Dis. Arch., Bd. CI. — Rindfleisch, Traité d'hist. path. — Saboroff, Arch. f. path. Anal, und Phys., Bd. LIV. — Schwartz, art. Veine du Nouv. Dict. de méd. et de chir. prat. — Verneuil, Gaz. méd., 1855. — Des varices et de leur traitement. In ifei'. de Ihérap. méd. chir., 1854-1855. Gaz. hebd., 18G1, et Thèse, 1855.

(-) D'après Gaujot (cité par Charvot), le réseau des veines tibiales deviendrait variqueux en même temps que la saphène interne, et celui des veines péronières en même temps que la saphène externe. Le même auteur a fait remarquer la prédilection des varices pour les muscles extenseurs du pied et de la jambe (muscles de la région postérieure de la jambe, et muscles de la région antérieure de la cuisse).

(^) Verneuil, Du siège réel et primitif des varices des membres inférieurs. In Gaz. méd., 1855

alteinls; mais lorsque les premières sont encore seules dilatées, il est presque certain que, dans un délai plus ou moins long, les dernières à leur tour s'amplifieront, deviendront serpentines et paraîtront alors sous la peau;

« 5° La phlébectasie ne porte donc pas primitivement sur les vaisseaux souscutanés, pas plus sur la saphène interne que sur toute autre; elle prend au contraire son origine dans les veines profondes en général et dans les veines musculaires du mollet le plus souvent. Ces vaisseaux sont d'abord atteints de dilatation et d'insuffisance valvulaire, et de là ces lésions se propagent aux branches sus-aponévrotiques de deuxième et de troisième ordre ordinairement. »

Les lois de Verneuil me paraissent vraies en général ; il ne faudrait pas toutefois penser qu'elles ne comportent aucune exception, je n'en veux pour preuve que les observations de Valette (') et les quatre plus récentes de Hughes (*), dans lesquelles, avec des varices des veines saphènes, il n'existait aucune phlébectasie des veines profondes.

Les veines variqueuses sont à la fois dilatées et allongées.

Leur allongement se traduit par des flexuosités nombreuses, visibles à travers la peau, quand il s'agit des veines sous-cutanées (varices serpentines).

Leur dilatation est irrégulière et donne ainsi naissance aux variétés cylindroïdes, ampullaires ciiconférencielles et ampullaires latérales.

La structure des veines variqueuses est un des points les plus intéressants de leur histoire. On a coutume, depuis Briquet (^), à qui nous devons la première étude anatomo-pathologique importante des varices, de considérer au processus trois stades ou degrés :

Dans le premier degré, la veine est simplement élargie (^), elle n'est pas sinueuse; ses parois ont une épaisseur proportionnée à son calibre ;

Le deuxième degré consiste en une dilatation uniforme avec épaississement des parois, qui sont dures, solides et analogues à celles des artères (°) ;

Enfin, dans le troisième degré, les parois veineuses cessent d'avoir une épaisseur uniforme, elles s'amincissent en certains points, ce qui amène des

FiG. 77. — Varices superficielles et profondes d'après une pièce déposée au musée Dupuylren par Verneuil. (D'après Follin.)

(') Cité par Legendre. Thèse, 1881.

0 HuLiiiES, Brilish med. Journal, 1887. L'auteur a le tort d'en conclure que les varices profondes sont exceptionnelles.

(^) Briquet, Loc. cit.

(*) Briquet ne dit nullement que dans ce premier degré les veines ont conservé leur structure normale, il remarque au contraire que « le tissu des veines paraît plus condensé et plus sec ».

C") La veine reste béante à la coupe.

dilatations fusiformes ou globuleuses. En même temps, les valvules délormées ou en partie détruites deviennent insuffisantes.

Élargissement simple, épaississement égal, épaississeraent inégal et déformation, tels sont les termes au moyen desquels on pourrait résumer les étapes par où passent les veines variqueuses (').

Des notions plus précises nous ont été apporlées par les études hislologiques de Cornil (^). Cet auteur a montré que l'épaississement des veines atteintes de dégénérescence variqueuse tient à l'hyperlrophie de la portion la plus interne de la membrane moyenne {').

Sur les coupes, en etfet, on constate que la tunique interne n'est pas sensiblement épaissie, tandis que la tunique moyenne peut être de deux à dix fois plus considérable qu'à l'état sain. L'augmentation d'épaisseur porte surtout sur les couches les plus internes de la tunique moyenne, elle tient essentiellement au développement anormal du tissu conjonctif, qui se montre sous forme de longs faisceaux séparés par des cellules plates.

Les fibres lisses paraissent plus volumineuses que sur une veine normale (*), elles sont séparées les unes des autres par le tissu conjonctif néoformé.

En résumé, la lésion caractéristique des veines consiste en une véritable phlébo-sclérose débutant par la partie interne de la tunique moyenne et envahissant ensuite celte dernière dans toute son étendue.

Telle est l'opinion devenue classique en France, à la suite du mémoire de Cornil; elle n'est pas acceptée avec la môme unanimité en Allemagne. Epstein, en efîet, n'hésite pas à considérer l'altération variqueuse comme due primitivement à une endophlébite et non à une mésophlébite : l'erreur de Cornil tiendrait à ce qu'il a rapporté à la tunique moyenne les couches qui s'étendent jusqu'à la lame élastique la plus interne : or, Epstein s'efforce de prouver que cette lame la plus interne n'est pas la normale, l'ancienne, mais qu'elle est de nouvelle formation, qu'elle s'est développée pathologiquement sous l'influence du processus

78. — Varices de la saphène interne (d'après Epstein), loc. cit.

(') Ces dilatations sacciformes peuvent atteindre le volume d'un œuf de poule (cas de GoLDiNG BiRD, Varice de la jugulaire externe. In Sem. méd., 1889, p. 459).

(-) Cornil, Arch. de phys., 1872.

(') Déjà Briquet avait reconnu, sans le secours du microscope, que la membrane interne n'est point épaissie et que c'est la membrane moyenne sous-jacenlo qui est hypertrophiée.

('') Cornil, Saborof et Thierfelder prétendent avoir constaté cette hypertrophie. Epstein l'a vainement cherchée {Atlas, Taf. XXIX).

scléreux en pleine tunique interne, et que, par suite, les dent en dehors n'appartiennent aucunement à la tunique moyenne (').

Quoi qu'il en soit de ce point controversé, on constate encore que les vasa-vasonim dilatés et comme creusés au milieu du tissu pathologique s'étendent et se rapprochent de la tunique interne; souvent leurs parois amincies se rompent et laissent le sang s'infiltrer et former de petits épanchements de globules rouges et de matière colorante.

A une phase plus avancée.

couches qui la bor-

FiG. 79.

FiG. 79. — Coupe longitudinale de la veine sapliène normale. (D'après Cornil.)

a, tunique interne. — 6, tissu conjonctif de la tunique moyenne. — f, tunique e FiG. 80. — Coupe longitudinale d'une veine saphène variqueuse. (D'après Corni:

a, tunique interne. — 6, couche interne de la tunique moyenne épaissie. — c, fibres lisses. — f, tunique e.xterne. — -y, vasa-y

lil.)

FiG. 81. — Endophlébite variqueuse. (D'après Epstein.)

FiG. 82. — Coupe transversale d une veine sapliène variqueuse. (D après Cornil.) a, tunique interne. — b, couche interne de la tunique moyenne. — c, tunique musculeuse qu passe en

dehors des vasa^vasoriim. — f, tunique e-ïterne.

. V. vasa^vasorum.

(') Tout dernièrement M. Hoclara a insisté sur l'iiyperplasie du tissu élastique dans les tuniques moyenne et interne, hyperplasie qui aboutit à la néoformation de véritables lamelles élastiques {Moriats. f. prakl. Dermat., XX, n»' 1 et 2 in Revue des sciences méd. de Hayem, 1896. p. 288). Ces données histologiques récentes viennent donc confirmer le fait de l'artérialisation momentanée qu'avaient reconnu les anciens observateurs.

TR.A^ITÉ DE CHIRURGIE, 2» édit. — II. 14

qui correspond au troisième degré de Briquet, on observe une disparition à peu

près complète de la tunique moyenne, ^ ^ ^ïcjç, - , la paroi veineuse est devenue presque

'■-, purement conjonctive.

Dans certains cas, des granulations

^ ■ calcaires se déposent entre les fais-

- - ' ceaux fibreux, et transforment les

• c, . veines en véritables tuyaux rigides sur

",/ une étendue de plusieurs centimètres

(phlébolithes).

Parfois encore, les vaut - vctëovum ! acquièrent un tel développement,

- z I • qu'ils entourent la veine principale

d'un véritable lacis flexueux ou pelotonné; il en résulte de véritables tumeurs variqueuses.

Enfin, dans certaines régions, dans les parois rectales par exemple, ou aux membres, dans les cas de varices anciennes, les tuniques veineuses apparaissent peu distinctes, confondues avec le tissu conjonctif ambiant; il se développe ainsi des productions rappelant exactement l'aspect des tumeurs caverneuses.

FiG. 83. — Veinule variqueuse à parois conjoncUves.

FiG. SI. — Hémorroïdes. — f.L, libres lisses.

i.a., muqueuse anale.

' A ces différentes altérations il faut joindre celles qu'engendrent les fréquentes poussées de phlébite aiguë ou subaiguë, auxquelles sont particulièrement sujettes les veines variqueuses : de là des coagulations sanguines et toutes leurs

conséquences, de là aussi une accentuation des troubles apportés déjà à la nutrition des tissus voisins par une circulation en retour défectueuse.

État des parties voisines. — On peut affirmer que, dans un membre atteint depuis longtemps de phlébo-sclérose, il n'est pas de tissu qui ns soit susceptible de subir à un moment donné toute une série d'altérations plus ou moins profondes.

Avant de chercher à établir l'ordre et la filiation des lésions, je crois utile d'en faire d'abord une brève description.

Peau et tissu cellulaire sous-cutané. — La peau et le tissu cellulaire souscutané sont fréquemment modifiés dans leur structure : l'œdème est, pour ainsi dire, un symptôme obligé des varices; sa répétition laisse des traces matérielles sous forme d'épaississement des travées conjonctives. L'inflammation chronique du tissu conjonctif s'observe principalement le long des veines variqueuses; au lieu d'être aisément isolables comme à l'état normal, les vaisseaux variqueux

Nerf saphène interne au voisinage d'un ulcère variqueux.

FiG. Si5. — Dermite alropliique au voisinage d'un ulcère variqueu.v.

sont constamment entourés d'une atmosphère de tissu induré, sorte de périphlébite chronique consécutive à l'inflammation des parois vasculaires. Dans bon nombre de cas, l'induration inflammatoire n'est pas limitée à la zone périveineuse, elle s'étend à toute la circonférence du membre et à toute l'épaisseur des couches sous-cutanées; il peut se faire alors que la peau et le tissu souscutané ne forment plus qu'une sorte de gangue adhérente aux aponévroses.

On conçoit que tous les organes emprisonnés dans le tissu pathologique soient consécutivement plus ou moins altérés. Les artérioles s'y montrent avec des parois sclérosées et quelcjuefois des coagulations sanguines ; les nerfs sont atteints de névrite interstitielle. Nous avons examiné des nerfs saphènes sur des jambes éléphantiasiques : or, les faisceaux primitifs n'avaient pour ainsi dire plus de gaine lamelleuse; les groupes de cylindre-axes apparaissaient plongés directement au milieu d'un tissu fibreux dense et à peine fascicule. Cependant les vaisseaux veineux du pannicule sous-cutané subissent à leur tour la dilatation variqueuse, et donnent naissance par places à une véritable transformation caverneuse (').

Les lésions cutanées des membres variqueux ont été principalement étudiées au point de vue clinique (^). Au premier rang, il faut placer l'eczéma chronique

(') Voy. QuÉNU, Rev. de chir., 1882, p. 894.

(-) A. BROc.i, Thèse, 1886. — Jeanselme, Thèse,

et les différentes dermites qui accompagnent ou précèdent la formation des ulcères variqueux. Anatomiquement, voici ce qu'on peut constater dans ces derniers cas : Le chorion du derme présente tous les signes d'un processus

irritatif chronique; entre les faisceaux de tissu fibreux, on remarque la présence de cellules embryonnaires, tantôt infdtrées, tantôt rassemblées en petits groupes; nous avons noté sur quelques préparations une hypergenèse du

Dermile hypcrlropliique au vc d'un ulcère variqueux.

FiG. 88. — Muscle pédieu.ic au voisinage d'un ulcère.

tissu élastique des plus nettes, sous forme ^de paquets de fibrilles irrégulières et enchevêtrées. Les annexes de la peau, glandes sudoripares, appareils pilosébacés, etc., sont généralement atrophiés et ont quelquefois complètement disparu (').

Les papilles sont ellesmêmes sclérosées : tantôt plus longues, renflées et comme hypertrophiées , elles sont parfois diminuées de hauteur et comme nivelées (-). La couche cornée de l'épiderme est le plus souvent épaissie. Ces transformations éléphantiasiques de la peau s'observent principalement autour des ulcères variqueux ; quant à l'ulcère.

FiG. 'i'I — Endarteiite de la Ubiale anltiieurc chez un bujet alUint (1 ulceie de jambe

(') Cette description ne s'applique qu'aux cas de dermites invétérées.

(-) QuÉJN'U, Revue de chir. Cette description anatomique que j'ai faite en 1882, cadre bien avec la division clinique de Clais et Broca, en dermite hypertrophique et derniite atrophiquo.

il repose sur un fond bourgeonnant formé d'une gangue colorée en rose pâle par du picro-carrain et traversée par des bandes fibreuses et des fibres élastiques; on y voit des cellules rondes dégénérées, quelçrues vaisseaux thromboses et du pigment biun jaunatit (pu semble

provenir du sant; uitiifii

Muscle-, — Les-\cine'. mu^culanes comptent paimi les pumu les altein tes dans le pioce«su'. \aiiqueu\ on s'explique j)ai <uAe que chus bon nombre de cas, les musc les souflieut dans leui nutiilion la plupail du temps les ksions poilent moins sui la substance conti acide que «ui le (issu conionctd inteilasciculaiie ce

tfl

Fi G. 90.

S^^S-tS»^

FiG. 91.

FiG. 90. — Artère libiale postérieure chez un variqueu.Y atteint d'ulcère. FiG. 91. — Artère tibiale postérieure tlirombosée ciiez un variqueu.v. //(., ttirombus creusé de lacunes vasculaires. — T.I., tunique interne. — T. M., tunique moyenne. ■ — T.E., tunique externe. — (.c, tissu conjonctif. — /■.(., libres lisses. — /■.«., fibres élastiques. — v.v. vasa-

tissu s'enflamme chroniquement et se charge de graisse. Parfois cependant, et spécialement au voisinage des ulcères, le tissu musculaire subit la dégénérescence granulo-graisseuse.

Les aponévroses d'enveloppe ou inter-musculaires s'épaississent, et, dans quelques cas rares, subissent l'ossification ('), formant ainsi des canaux rigides qui englobent les vaisseaux et les nerfs.

Os. — L'état des os n'a guère été, que je sache, bien étudié que dans les membres variqueux atteints d'ulcères. Cruveilhier, Sappej, les auteurs du Compendiiim, etc., ont signalé le gonflement hypertrophique du tibia dans les ulcères de la jambe, mais c'est surtout Reclus qui en a tracé le plus complètement l'histoire, et je renvoie à la description qu'il en a donnée à l'article Ulcères{-).

(') Reclus, Progrès médical, 1879.

(^) Traité de chirurgie, t. I.

Artères. ■ — Nous avons, un des premiers et la même année que Rienzi('), signalé la fréquence des lésions artérielles dans les membres atteints d'ulcères variqueux, plus tard, Schreider(-) et Gilson (^) ont insisté, ajuste titre, sur leur importance pathogénique ; nos recherches(') ont encore été confirmées par les publications d'Arnozan et Boursier (^), et par les observations cliniques de Broca. Mais on est allé plus loin; on a cherché à démontrer que les variqueux en général, en dehors des porteurs d'ulcères, étaient non seulement des phléboscléreux, mais encore des artério-scléreux. Déjà Cornil avait établi un rappro-

FiG. !8. — Cou|ic pailielle du iicif sci;iliquc cliez un variqueux porkur d'un ulcère de jambe.

N, faisceaux nerveux. — TF, lissu fibreux remplaçant le tissu conjonclif interfasciculoire. —

TA, tissu adipeux. — a, artère. — Vr, veine variqneuse.

chement entre la phlébite chronique varlcjucuse et l'endartérile; la tendance actuelle est de regarder ces deux ordres de lésions vasculaires comme parallèles et de les rapporter toutes deux à un vice constitutionnel, l'arthritismc ou rherpétisme ("). De la sorte, un trouble général de la nutrition retentirait sur

(') RiENzi, Giorii. inlern. ciel se. mcd.. 1882. — OviiNU, Revue de ehh:, 1882. («) SciiREiDER, Thèse, 1885.

(') GiLSON, art. Ulcères du Dicl. Jaecoud, 1885.

(*} Quatre fois sur cinq nous avons noté les altérations de l'endartérile avec innitration calcaire des parois et quelquefois Ihronibose de branches volumineuses (») Arnoz.\n et Boursier, Société anat. et physiol. de Bordeaux, 5 déc. 1882 et 1884. l'^) L.\NCERE.\ux, Herpélisme. — Gilson, Broc^, etc. — Sack (Thèse Dorpat, 1887) a constaté

tout le système vasculaire sanguin, et les varices ne seraient qu'une localisa-

FiG. 03. — Arlère du nerf scinlu|iic (lirce de la préparalion pi-ccédenlc).

Fio. 91. — Nerf scialique, sclérose exliafasciculaire.

lion d'une maladie plus générale qu'on pourrait appeler la vasculo-sclérose (').

^'^ lin

Nerfs. — Nous savons déjà que, dans les membres éléphanliasiques au voisi-

analomiquemenl la coexistence fréquente, chez un même sujet, de la iihlébo-sclérose et de l'artério-sclérose dilïuse.

(') Voy. sur l'artério-sclérose deux re\'ues critiques des Arch. de méd. — Duplaix, Arch. de mécl., 1885. — Isnahd, Arch. de méd., 1886. — Je passe sous silence les altérations des lymphatiques (vaisseaux et ganglions) signalées dans les dcrmites éléphantiasiques d'origine variqueuse, voy. Th. Jeanselnie.

nage des ulcères, les cordons nerveux n'échappent pas au travail phlegmasique.

mêwimm

FiG. 96 et 97. — Sclérose inlrofasciculaire.

La névrite interstitielle, qu'on observé en pareil cas, n'est qu'une lésion secon-

ÙL-^

FiG. 99. — Nerf scialique, sclérose intrafascicu. laire se développant autour d'une veinule dilatée et altérée.

Il s — Neif sciatique G. L., gaine hmelleiise — V veinule i pnrois épaissies et fibreuses. — F.P , faisceau.x primitifs.

daire au même titre que celle de tous les tissus qui confinent à un foyer d'inflammation chronique. Il en est de même des altérations nerveuses signalées en passant par Gombault, au cours d'un intéressant mémoire de Reclus sur les hyperostoses consécutives aux ulcères rebelles de jambe (').

(') Les aponévroses intermusculaires ossifiées formaient aux rameaux et nerfs de véritables gaines osseuses : « les nerfs comprimés par les gaines osseuses avaient subi des dégénérescences positives ».

Mais il existe chez les variqueux des altérations du système nerveux périphé rique qui ne sont nullement consécutives aux ulcères. Je crois en avoir le pre mier (') donné la démonstration anatomique en étudiant les nerfs à distance des foyers de dermite, dans des régions telles que la cuisse et la fesse, où les troncs nerveux étaient entourés de leur atmosphère de tissu cellulaire lâche (■^).

J'ai constaté, dans six cas d'ulcères pris au hasard, qu'il existait des altérations nerveuses variant d'une simple dilatation des vaisseaux avec hypertrophie peu considérable du tissu conjonctif périfasciculaire, jusqu'à un étouffement <lu tissu nerveux par une sclérose à la fois extra et intrafasciculaire.

Sur quelques nerfs, on n'observe guère que la présence entre les faisceaux primitifs de veinules dilatées autour desquelles le tissu conjonctif est plus dense et plus abondant ; les cellules adipeuses forment çk et là des amas plus considérables qu'à l'état normal.

A un degré plus avancé, les faisceaux primitifs se montrent très écartés les uns des autres, et l'intervalle qui les sépare est rempli par du tissu fibreux ou fibro-adipeux, riche en vaisseaux variqueux; ce sont là les lésions d'une névrite interstitielle limitée au tissu périfasciculaire : cette limitation est le fait le plus habituel.