GF

FiG. 100. — Varices extra el intra-tronculaires du nerf scialique.

Py

muscle pyramidal. - G. F-, grand fessier, ischiatiquc.

C,C., carré crural, rlé, — V.I., veine

(') Terrier, partant de l'observation clinique, considérait ces lésions comme probables, et admettait que l'ulcère variqueux est d'origine trophique (Th. Séjournet, 1877). Reclus, qui relate dans son travail déjà cité les lésions du nerf tibial antérieur constatées par Gonibault, ne leur accorde aucune importance : « pour qu'elle fût acceptable (l'hypothèse de troubles trophiques), les troubles trophiques auraient du se montrer non dans la jambe, mais dans le territoire des nerfs élreints, aux régions dorsale et plantaire ». Il n'est donc pas tout à fait juste de dire, comme le fait Broca dans sa thèse, que, en 1879, « des recherches histologiquesde M.Gombault avaient révélé les lésions nerveuses matérielles ». En réalité ces altérations d'ailleurs consécutives avaient été mentionnées incidemment et sans que ni Gombault ni Reclus songeassent à leur accorder la moindre importance palhogénique.

(-) Mes observations ont été depuis confirmées par un certain nombre d'examens histologiques. — Gilson, 1885. — Pilliet, Soc. anat., 1888.

Toutefois il arrive aussi que le processus sclérosique s'attaque au faisceau primitif lui-même: la gaine lamelleuse subit la transformation fibreuse, des lacunes vasculaires apparaissent dans son épaisseur, et bientôt des travées conjonctives pénètrent le faisceau nerveux sous forme de gerbes et le dissocient : à la névrite périfasciculaire s'ajoute la névrite intrafasciculaire.

Nous insistons tout particulièrement sur ce fait: c"est que dans nos examens nous avons toujours vu la sclérose se manifester d'abord le long des vaisseaux veineux: il n'est pas douteux pour nous que la lésion initiale du nerf est en général une phlébite chronique de ses veines ('). Chez les vieux variqueux, en effet, la dilatation veineuse finit par envahir tous les tissus, le tissu nerveux comme les autres. Il est facile de s'assurer à l'œil nu que les veines du sciatique en particulier participent souvent à la dégénérescence: elles forment parfois, principalement au voisinage de l'échancrurc sciatique. de véritables saillies ampullaires (-j.

Telles sont les données anatomo-pathologiques que nous possédons actuellement sur les varices ; avant d'en faire l'application à l'étude de la pathogénie, je crois indispensable de passer en revue les différentes conditions étiologiques invoquées pour expliquer le développement des phlébectasies.

Étiologie.

Age. — L'âge auquel la phlébectasie arrive le plus fréquemment serait, d'après Briquet, de trente à quarante ans. Chez l'enfant, tout le monde s'accorde à le reconnaître, les varices sont très rares : celles qui existent sont ordinairerement congénitales ('■). Chez les vieillards on n'en verrait plus survenir. Cependant 'Suidai de Cassis (') est d'un avis contraire, et il semblerait l'essortir des statistiques de Delaharpe (^) et de Sistach (") que, loin de s'arrêter à qua-

(*) J'admets aussi, après Verneuil, que dans les nerfs tels que les saphènes, qui cheminent côte à côte avec les veines malades, la péri-phlébite puisse se propager directement de tronc à tronc.

(-) OuÉNU, Revue de chir., 1882, et Soc. de chir., 1888. — Verneuil a vu une de ces veines atteindre un volume supérieur à celui d'un manche de porte-plume. J'avais signalé dans mon travail à la Société de chirurgie (1888) que, d'après une communication orale de J. Guyot, Gendrin connaissait les varices des nerfs. Or, des recherches bibliographiques ultérieures m'ont appris que cette constatation "avait été faite plus anciennement encore: on lit, en effet, dans VAnatomie générale de Bichal, t. I, p. 257, éd. 1850 : " Lors même que la douleur siège dans le tissu nerveux, là même souvent il n'y a pas de lésion organique; ceci mérite cependant des recherches nouvelles, et il se pourrait bien que, dans plusieurs cas, la substance intérieure du cordon nerveux fut un peu altérée, car je conserve le sciatique d'un sujet qui éprouvait une douleur très vive dans tout son trajet, et qui présente à la partie supérieure une foule de petites dilatations variqueuses des veines qui le pénètrent.

p) 11 est bien remarquable que la plupart des observations de varices congénitales soient relatives à des varices du membre supérieur, et soient en général unilatérales, comme si la cause portait uniquement sur un des gros troncs veineux qui se jettent dans la veine cave supérieure, ^'ov. Tu. Focrnol, 1879. — Petit, Union méd., 1880. ^ Voituriez, Journal des sr. méd. de Lille, 1887.

(*) ^"ID.iL, Traité d'anal, chir., 1858.

(') Delaharpe, Quelques mots sur les causes probables des varices chez- l'homme. Zurich, 185Ô. (^) Sistach, Ga:. méd., 1865. — Sistach examine 917 civils. Il trouve sur :

82 âges de 10 à 20 ans 0 variqueux.

57i — 20 à 50 ans i —

i36 — 50 à iO ans 21 —

105 — au-dessus de 10 ans 7 —

soit une proportion :

de U pour 1000 de 20 à 50 ans.

M — 50 6 40 ans,

Go — au-dessus de iO ans.

rante ans, le nombre des variqueux s'accroît de plus en plus à partir de cet âge.

Sexe. — D'après Briquet, la proportion des varices serait trois fois plus forte chez l'homme cjuc chez la femme.

Hérédité. — Con^lilution. — L'influence de l'hérédité est admise par la plupart des observateurs ('). Ce rôle de l'hérédité serait à lui seul un argument sérieux en faveur de l'inlluence constitutionnelle : l'arthritisme a été principalement incriminé ['■).

Gromeme. — Chez la femme la grossesse est une des causes les plus communes des varices. Budin (^) les a rencontrées 100 fois sur oOO femmes examinées : 22,0 pour 100 des femmes variqueuses étaient des primipares, M, 5 pour 100 des multipares. En général, la phlébectasie ne survient que vers le milieu do la grossesse; néanmoins chez certaines femmes, elle apparaît dès la fin du premier mois (■').

Professions. — Les professions pénibles, nécessitant une station debout prolongée ou exposant au froid et à l'humidité, paraissent tout particulièrement prédisposer aux varices, ainsi celles-ci seraient plus fréquentes chez les laquais, chez les compositeurs d'imprimerie, les blanchisseuses, les portefaix, les cuisiniers, les serviteurs des rois (Avicenne), etc., et chez les ouvriers des ports, les cochers (Dupuytren), les briquetiers, les mineurs et les cultivateurs (^), etc.

Pathogénie et évolution.

Avant la découverte de la circulation, le développement des varices, comme la plupart des processus morbides, était attribué à une altération humorale, à « un sang mélancholiquc » (A. Paré) ("). Plus tard, on chercha leur raison d'être dans les conditions locales de la circulation (théorie mécani(pie) ; enfin, à partir de Briquet, on est arrivé à accorder une importance de plus en plus grantleà l'état anatomique des parois veineuses (théorie anatomo-pathologique)^).

Il est probable que chacune de ces théories renferme une part de vérité.

Ainsi il ne nous paraît pas douteux que toute gêne permanente ou de longue durée apportée à la circulation veineuse crée une prédisposition aux varices; qu'on ait exagéré l'importance de la pesanteur, le rôle des orifices fibreux ou

(') Brouss.vis, Bér.vrd et Denoxvilliers, Nél.\^to\, Briquet, elc.

(-) Voy. Tu. MoRE.\u, 1877. Sur 118 malades variqueux, l'auteur en trouve :

Ayant eu (les manifeslalions arliciilaircs 53

Issus de parents artliriliqncs 2t

Ayant en de la sciatiquc, des migraines, de la choréc, . . - 6

Cancéreux 1

Syphilitiques ... 5

Darlreu.x (î

Issus de parents variqucu.x et sans antécédents 1-2

(^) Blidin, Thèse d'agrég., 1880. — Lesguillons, Thèse de Pjris, 180U. — Ricuaiîd, Thèse, 1S75, cl un mémoire de Cazin pour le prix Capuron, 1879.

(') Budin.

(') Cliarvot ajoute à ces difTcfentcs professions le méliei' iiiilitairc. Il n'est pas rare, dit-il, de voir des hommes non variqueux au moment de l'incorporation, présenter des varices considérables après six mois ou un an de séjour dans l'armée. L'auteur pense que l'habillement du soldat n'est pas étranger à ce fait; le ceinturon, en comprimant le ventre, les courroies, en étreignant les épaules, l'altitude imposée par la charge à porter, tout cela, déterminerait une sorte de pléthore abdominale, pouvant retentir sur la circulation des membres inférieurs. Charvol a soin d'ajouter que la station debout est également incriminable.

C) A. Paré, l. II.

(') Dite à tort théorie physiologique.

musculaires traversés par les veines ('), les inconvénients des jarretières, etc., cela est probable, et après Delpech et Briquet, la plupart des auteurs modernes ont eu raison de le dire; mais n'est-ce pas aller trop loin que de rejeter absolument l'influence des causes mécaniques? On a répété après Briquet que, par suite de la présence des valvules, la pression de la colonne sanguine n'est pas plus grande au bas de la jambe qu'au genou ni qu'en haut de la cuisse! Sans doute, si le sang était immobile, mais il circule, et une condition même de sa circulation c'est que cette pression soit moindre à laine qu'au pied. Que dire encore des expériences consistant à lier les veines ou à les injecter de plâtre {-)? Vous constatez votre impuissance à produire des varices expérimentalement en quelques semaines ou en quelques mois, et c'est tout. Il est impossible, quoi qu'on dise, de faire abstraction de ce fait considérable, c'est que les observations de varices se comptent aux membres supérieurs (^), au cou et à là tète, tandis qu'elles sont innombrables là où la pression du sang veineux est habituellement exagérée.

La circulation du sang veineux dans les membres est régie par des conditions spéciales, c'est moins aux deux grands moteurs ordinaires, le cœur et le diaphragme, qu'aux muscles périphériques que les veines empruntent la force motrice qui ramène le sang des extrémités (*) : une contraction musculaire survient, elle vide un tronçon veineux suivant la direction commandée par les valvules, et c'est dans ces seules conditions de vacuité d'un tronçon veineux que la colonne sanguine est l'éellement fragmentée. Que l'appareil musculaire devienne immobile, le rôle des valvules deviendrait inefficace; « elles ne formeraient plus que des diaphragmes flottant dans une colonne liquide dont elles n'interrompraient pas la continuité »; c'est pour cela, ajoute Marey, que, « dans les professions où l'on se tient debout sans marcher, les veines se distendent et à la fin deviennent variqueuses » (°). J'admets donc au moins que l'exagération prolongée de la pression intra-veineuse peut déterminer la production des varices ; j'ai hâte de dire comment je comprends le mécanisme de leur développement. Je reconnais que la distension veineuse, qu'elle soit le résultat d'une compression ou de toute autre cause, donne lieu d'abord à une simple dilatation et que ce n'est pas là encore une varice ; mais il est impossible de supposer une augmentation de pression dans une veine sans reconnaître que les vasa-vasorum de sa paroi vont subir les effets de cette hypertension : les conditions des échanges nutritifs sont modifiées, les tuniques veineuses doivent forcément à la longue subir des altérations de structure.

Dans certaines circonstances, l'action mécanique serait assez puissante pour amener une dilatation brusque d'une veine jusque-là normale. ^^^ Bennett C^)

(') Her.\patii, Revue médico-chirurgicale, 18iS. — A'erneuil, lot-, cit. — Duret, Arcli. de méd., 1879 et 1880.

(-) S.vcK, Loc. cit.

p) 1211 1880, L.-H. Petit n'en avait rassemblé que 7 cas {Union méd.), la plupart étaient d'origine congénitale.

(') ■■ Les veines qui rampent dans les interstices musculaires sont comprimées latéralement toutes les fois que les muscles voisins se gonflent en se contractant. » (Marev, La circulation du sang, 4881). Il est probable que ce mécanisme s'applique mieux encore aux veines intra-musculaires.

{') D'après cette opinion, c'est l'absence de la contraction musculaire, ou mieux son insuffisance, qui occasionne les varices, contrairement à l'opinion de Chaussier, Delpech et Briquet.

(") Bennett, Sem. méd., 1894, p. 23(3.

aurait assez fréquemment observé la production rapide de varices de l'a^antbras à la suite des efforts violents que nécessite le jeu du foot bail.

L'auteur admet qu'un effort musculaire brusque détermine la rupture d'une valvule veineuse à proximité du muscle qui s'est contracté et que c'est à cette rupture que succède le développement des dilatations veineuses. Si l'on adopte ce mécanisme, on voit que la formation des varices succéderait tantôt à un excès, tantôt à une insuffisance de contraction musculaire : il y aurait comme pour les hernies, des varices « de force » et des varices de faiblesse.

En résumé, les causes mécaniques amènent la production des varices en déterminant d'abord et d'une façon indirecte des modifications de structure dans la paroi des veines.

D'autres causes évidemment sont susceptibles d'engendrer ces modifications ectasigènes; telles seraient certaines affections nerveuses.

P. Dubois, Barnes('), faisaient intervenir le système nerveux dans la pathogénie des varices des femmes enceintes. Lancereaux (*) n'est pas loin de croire que les varices en général « sont subordonnées à l'action du système nerveux et dépendent d'un trouble de l'innervation trophique ». On invoque comme argument ces apparitions précoces de phlébectasies chez les femmes grosses d'un mois à peine, alors qu'on ne peut encore accuser l'utérus d'être une gène mécanique pour la circulation des veines iliaques. On se base encore sur la coexistence des varices avec différents troubles nerveux tels que « les névralgies, la migraine, l'hypochondrie ». On cite enfin des exemples de varices survenues à la suite de sciatiques rebelles (=).

L'action pathogénique du système nerveux est d'ailleurs, je n'ai pas besoin de le dire, interprétée très différemment; l'opinion la plus acceptable me paraît ôtre exprimée par Rienzi (') : la paralysie des vaso-constricteurs (^) amènerait une hypérémie des parois vasculaires, bientôt suivie de phlébite chronique.

En somme, les troubles nerveux à effets vaso-dilatateurs auraient une action analogue à celle que nous avons attribuée aux causes mécaniques des phlébectasies (*). Nous sommes tout disposés à accepter dans de certaines limites et dans certains cas restreints l'influence du système nerveux, mais je pense que jusqu'ici rien n'autorise à en faire le point de départ direct de la maladie variqueuse.

J'ai été amené à dire, dans le cours de l'étude anatomo-pathologique, qu'à l'heure qu'il est, on place communément côte à côte l'altération variqueuse des veines et l'artério-sclérose, et qu'on les considère cdmme le résultat d'un trouble trophique général, engendré lui-même par une altération du sang, par une

(') Cité par Cazin. yirch. locol., t. VII.

(') Lancebe.^ux, De l'herpctisme. C'est la thèse qui a été reprise par Leonardi, Thèse de Paris, 1888.

{') Observation de Chrétien dans Thèse de Broca. Nous avons nous-même observé un fait de ce genre; nous croyons néanmoins que dans la généralité des cas la sciatique est consécutive.

(') Rienzi rapporte cette paralysie des vaso-moteurs, dans certains cas qu'il a observés, à une intoxication par les alcaloïdes du maïs fermenté.

f) Ou l'excitation des vaso-dilatateurs.

C') Leonardi rapporte toute sa pathogénie aux réflexes; ceux-ci auraient leur point de départ tantôt dans la paroi veineuse elle-même, tantôt dans l'utérus gravide, tantôt dans un état neuro-pathologique de l'organisme; ici prennent place : la nervosité, l'hystérie, la folie, la chorée, etc.

dyscrasie (arlhrilisme, goulte, alcoolisme, saturnisme, etc.)('). J'accorde que la phlébo-sclérose (^) et l'artério-sclérose sont des processus comparables, analogues et souvent réunis, spécialement à partir d'un certain âge, spécialement aussi chez les sujets porteurs d'ulcères (=). Je crois qu'il convient de mettre au compte d'une phlébo-sclérose diffuse un certain nombre de variqueux, mais qu'on aurait tort de tenir pour artério-scléreux tous les porteurs de varices, alors qu'on voit celles-ci se développer principalement à l'ûge adulte, chez de jeunes femmes et des sujets qui n'ont, ni scléroses viscérales, ni artères rigides. J'ajoute que bien surprenante serait l'intégrité du système veineux des membres supérieurs, alors qu'on sait que l'artério-sclérose ne respecte aucun territoire artériel.

Pour conclure, je pense qu'il est bon, dans la pathogénie des varices, de se montrer éclectique et que la seule formule générale qu'on puisse émettre est la suivante : Toutes les conditions susceptibles de déterminer ttne modification de structure dans la paroi veineuse, soit directemsnt, soit indirectement, sont des causes possibles de varices (*) : les unes, telles que la phlébo-sclérose diffuse, sont générales; les autres agissent localement, soit d'une façon indirecte (causes mécaniques, troubles nerveux), soit d'une façon directe : c'est directement, par exemple, que les varices apparaissent dans une région où s'est développée une phlébite. Telles sont celles qu'on a vues {') se développer à l'hypogastre à la suite de la fièvre typhoïde, telles sont celles encore qu'on observe non exceptionnellement, comme une complicationjardive de ]a phlegmatia alba dolens, et que l'on considérait faussement comme un effet mécanique d'obstruction veineuse. La plupart du temps l'étiologie est complexe, et c'est parce que dans un territoire veineux se trouvent réunies la plupart des causes que nous avons énumérées que là se développe l'affection variqueuse (*).

L'influence prépondérante de la contraction musculaire dans la circulation veineuse du membre inférieur nous Vend bien compte du siège primitif des varices dans les veines musculaires ; il est clair que ce trouble grave dans la circulation des veines musculaires doit à la longue retentir sur la circulation des veines superficielles, et qu'à plus ou moins longue échéance, tout le système veineux du membre est condamné à la phlébite chronique. C'est ainsi que plus

(') C'est un peu le retour à la théorie humorale. La perversion des actes nutritifs donnerait naissance à des produits irritants, dont l'élimination imparfaite permettrait l'accumulation dans le sang et l'action irritante dans les vaisseaux sanguins.

(-) Le mot aurait été employé pour la première fois par Lohstein.

p) Voy. OuÉNU, M. ScHREiDEii, GiLsoN, etc.

(') On peut rapprocher ces conditions pathogcniques de celles qui président au développement des anévrysmes. On a jadis pour ces derniers fait jouer un rôle important aux causes mécaniques, tout le monde est aujourd'hui d'accord pour faire aux altéi'ations de la paroi prtérielle la part prédominante.

(^) L.VGRANC.E, Progrès méd., 1881.

{'') Nous trouvons, par exemple, cette réunion de causes dans les momhres inférieurs fracturés, où des thromboses veineuses se sont produites, où des nerfs ont été contusionnés ou déchirés, etc. J'ai passé sous silence une série de théories qu'on a émises spécialement à propos de la grossesse, telle est la théorie de Richard (thèse, 1870), d'après laquelle le point de départ serait la communication plus facile entre les artères et les veines utérines et utéro-ovariennes par le fait de la gestation; de là une augmentation de tension dans les grosses veines de l'utérus, et par suite dans les troncs où elles aboutissent, c'est-à-dire dans les veines hypogastriques et dans la veine cave. D'autres ont invoqué l'hypertension veineuse chez la fenuiie enceinte, hypertension résultant de l'hypertrophie du cn.'ur et de l'augmentation de la masse sanguine. D'autres enfm ont accusé le changement apporté à la composition du sang, etc. (voy. Thèse d'agrég. de Budin).

ou moins tardivement, après les muselés et le tissu cellulo-giaisscux souseutané, la peau se trouve envahie et sillonnée de veinosités, que les veines des nerfs s eclasient et deviennent une cause d'inllamraation chronique pour le tronc dans l'épaisseur duquel elles cheminent. .

A cette période, le terrain est préparé pour toutes les altérations trophiques possibles, l'œdème existe de parla gène circulatoire ('), et de par les troubles d'innervation ; ces causes réunies sont déjà une raison suffisante pour engendrer l'induration éléphantiasique et les différentes éruptions eczémateuses qu'on observe si fréquemment; qu'il s'y joigne, par surplus, un mauvais état du système artériel, et l'ulcère variqueux apparaîtra sous le moindre prétexte.

Ce n'est pas tout encore. A son tour l'ulcère est une nouvelle cause de désordres; il est un danger permanent pour le système lymphatique dont il engorge les glandes, ajoutant ainsi un nouvel obstacle à la circulation en retour (-); à son voisinage les nerfs et artères se sclérosent, les muscles s'atrophient, les os sont le siège d'ostéites "productives : à ce degré extrême d'altérations, le membre, informe et couvert de cicatrices squameuses ou de plaques d'eczéma, n'est plus composé pour ainsi dire que d'une gangue scléreuse où sont enfouis et immobilisés tous les organes plus ou moins dégénérés.

En résumé, dans le processus variqueux, la lésion veineuse, conséquence de conditions étiologiques diverses, ouvre la marche, en s'associant ou non dès le début à des lésions artérielles. Elle suffit à elle seule pour provoquer divers (roubles circulatoires, tels que la stase, l'œdème, etc.

A un moment donné, l'intégrité anatomique ou physiologique des nerfs périphériques cesse d'exister; alors les troubles trophiques deviennent prédominants et vont jusqu'à l'ulcère, surtout si les artères sont malades, soit primitivement, soit secondairement.

A son tour l'ulcère porte à son maximum la dystrophie du membre qui en est le siège, en ne laissant intactaucun des tissus et aucun des organes du voisinage.

Symptômes (') .

Nous savons qu'en général la phlébectasie débute par les veines profondes (^). En l'absence de dilatations veineuses superficielles, il n'est pas toujours possible d'en faire le diagnostic précoce; néanmoins, grâce au tableau clinique que Verneuil nous en a le premier tracé, on arrive assez facilement, dans la plupart des cas, à reconnaître de bonne heui'e l'existence des varices profondes aux membres inférieurs {').

Tout au début, les sujets n'accusent qu'une sensation de lourdeur et d'engourdissement dans le mollet; ils se fatiguent plus vite dans la marche; ils éprouvent, dès qu'ils sont restés un peu longtemps debout ou les jambes pendantes, une souffrance vague qui disparait dès qu'il leur est permis d'allonger horizontalement leurs membres. Le caractère de cette souffrance est continu,

(') Jeanselnie a bien mis en lumière ce rôle important des lymphangites dans la palhogénie des dermiles éléphantiasiques variqueuses.

(-) Voy. art. Ulcère.

(■') Dans cet exposé symplomalique nous aurons spécialement en vue les varices des membres.

(*) Verneuil, Loc. fit.

{') La plupart des détails cliniques suivants sont empruntés à Verneuil.

et rappelle « cette angoisse particulière » qui accompagne la plénitude du système vasculaire (').

Quelques-uns ressentent des crampes dans les muscles, des fourmillements, des picotements ou de véritables douleurs dans la plante du pied.

Habituellement tous ces phénomènes douloureux disparaissent la nuit et dans la position horizontale; ils seraient plus accusés par une température chaude (Verneuil), j'ai remarqué qu'ils s'accentuaient par les temps humides et froids.

Lorsqu'on examine les malades le soir, après une fatigue, on constate fréquemment un peu d'œdème le long de la face interne du tibia ou aux chevilles, ou un simple gonflement du pied ; la main promenée sur le mollet donne parfois la sensation d'un empâtement profond et douloureux.

Il importe de répéter l'examen après un repos au lit de quelques heures, on constate que la masse du mollet a repris sa souplesse et qu'elle est revenue à un volume moindre.

D'autres signes objectifs que l'œdème et l'induralion existent : tels sont les taches pigmentaires de la peau, l'éruption fréquente de petits furoncles, d'eczéma, d'ecthyma : nombre de variqueux sont tourmentés de démangeaisons incessantes aux jambes; quelques-uns accusent une augmentation considérable et gênante de la sécrétion sudorale (^).

Parfois enfin l'apparition de veinosités à la peau permet de faire le diagnostic et de rapporter à leur vraie cause les symptômes éprouvés par les malades.

Les douleurs occasionnées par les varices profondes ne sont pas toujours limitées au pied et à la jambe. J'ai montré, dans un mémoire récent (^), qu'elles s'étendent parfois à toute la cuisse et à la fesse, et qu'alors elles se localisent au trajet des nerfs scialiques.

Lorsque la phlébectasie a envahi les veines sous-cutanées, de nouveaux signes sont constatables : tantôt les veines apparaissent simplement tuméfiées et flexueuses, tantôt on trouve sur leur trajet des renflements fusiformes ou globuleux du volume d'une noisette à celui d'un œuf de poule. On les rencontre tout particulièrement sur le trajet de la saphène et à son embouchure dans la ci'urale. Les ampoules variqueuses ont des caractères spéciaux qui permettent de ne pas les confondre avec d'autres saillies anormales; elles sont molles, fluctuantes, réductibles; une pression brusque sur la varice occasionne un reflux de sang le long de la veine, visible à travers la peau (*), perceptible au toucher sous forme d'ondulation ; l'eflbrt et tous les actes que nécessitent une expiration énergique gonflent l'ampoule variqueuse et lui communiquent parfois une impulsion (°).

Follin signale encore quelques cas dans lesquels une impulsion rythmique était transmise au renflement ampulaire par une artère sous-jacente.

A une certaine période, une modification importante se produit dans l'aspect

(') Verneuil. « Un malade comparait la sensation qu'il ressentait au mollet à celle qu'on éprouve lorsque le doigt est serré par un lien circulaire. »

(-) Fait très important, signalé pour la première fois par Verneuil.

(=) Soc. de chir., 1888.

(*) Ce signe m'a permis de faire le diagnostic de varice de la jugulaire externe dans un cas où, par suite d'une saillie au-dessus de la clavicule que déterminaient subitement l'effort et la toux, on avait pensé à l'existence d'une hernie du poumon.

(^) Au point de faire penser à une hernie crurale s'il s'agit d'une ampoule de la saphène à son emboucliurc.

du membre variqueux : l'accroissement des flexuosités est devenu tel qu'en certaines régions, en particulier à la face interne de la jambe et surtout à la la lace interne du genou, il se développe de véritables paquets [de veines sinueuses et entremêlées, dessinant des tumeurs irrégulières, bosselées, bleuâtres, visibles par transparence à travers la peau amincie, mais encore plissable au devant de la masse veineuse : celle-ci est comme pâteuse et donne la sensation de pelotons mous, dépressibles et chau-ds au toucher.

Le membre inférieur dans son ensemble est augmenté de volume, il peut être le siège de phénomènes douloureux et de troubles trophiciues] sur lesquels je crois utile de revenir.

Les sensations pénibles décrites plus haut existent toujours, mais de plus, chez un certain nombre de variqueux anciens, les choses vont plus loin ; il peut survenir une véritable sciatique liée assurément à l'évolution des varices et présentant quelques caractères cliniques intéressants. Dans la minorité des cas, les malades accusent des douleurs spontanées sur le trajet du nerf sciatique, ces douleurs ne sont pas en général d'une intensité extrême, les patients parlent de sensations gravatives, profondes, plutôt que d'élancements aigus et de crises névralgiques, parfois de crampes et de faiblesse musculaire.

Dans une forme beaucoup plus commune, il n'est fait mention d'aucune douleur spontanée le long de la fesse ou de la cuisse, mais cette douleur apparaît à la pression dès qu'on appuie sur certains points d'élection. Sur 56 variqueux anciens examinés au bureau central, nous avons observé 51 fois cette forme de sciatique latente. Le plus souvent (dans 20 cas) les points douloureux n'existaient qu'à la jambe et dans le creux poplité; dans 6 cas, la pression était douloureuse à la partie moyenne de la cuisse; dans 5 cas enfin, la sensibilité morbide remontait jusqu'à l'échancrure sciatique.

Il est temps de nous demander à quelle cause on peut bien rapporter les sensations douloureuses des porteurs de varices ; Verneuil pensait trouver une explication plausible dans les rapports des veines dilatées avec les nerfs satellites : « lorsque les premières sont très amplifiées, elles agiraient mécaniquement sur les cordons nerveux ». Cette pathogénie n'est acceptable que pour les saphènes et ici encore il s'agit bien plutôt d'inflammation propagée de veine à nerf que de compression mécanique pure et simple. Pour les douleurs profondes et pour la sciatique il faut chercher un autre mécanisme ; il est très probable qu'il faut incriminer non les veines voisines du nerf lui-même, deve-

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édU. — II. 15

FiG. 101. — Tumeurs variqueuses du mollet et de la face interne du penou.

nues variqueuses ('): par suite il s'établirait à la longue chez les variqueux une

névrite ascendante remontant

:,y ^ lentement du nerf tibial posi é-

■■■ -^ASÊ^^ â rieur au poplité, puis au scia-

'\ J'en conclus que l'étal du

\ système nerveux périphérique

^g" \ domine toute l'histoire des

troubles fonctionnels des va-

^^^ ,. , rices, de môme qu'il régit l'ap-

^^' -<»;;■ . ■ ' ' J '' parition des différentes lésions

cutanées depuis le simple éry- ^„„ ^ thème jusqu'à l'ulcère.

^^ ^3s;:î5à'.,, - Le trouble profond de l'in-

nervation chez les variqueux ressort bien encore de l'exa- ')•, ^ "^^^1 ' ^ gération de la fonction sudo-

ralc (^), de la perversion de la 1 1 •\f|. .\ sensibilité et enfin des diffé-

! rences de température consta-

\ tées dans quelques cas entre le

^"^ ' membre sain et le membre ma-

jjj^j. - , lade ou entre deux membres

inégalement malades. Chez un sujet porteur de varices à un seul membre supérieur, Ch.

1,% ' \ Richet (") a noté la disparition

j de la sensibilité électrique en

ij,.,'- même temps qu'une hyper-

'>ï£ ' esthésie à la douleur. La diffé-

rence de température était de plus de 1 degré en faveur du bras sain (*).

\ T^ (') Il est possi))lo aussi que des

T. 33û.in.i;r ~ - ~'^^^^ v° 3 ampoulos cxislant clans les veines

auxquelles se rendent les veines des nerfs (voy. fig. 92), il en résullc une stase veineuse dans le Irone Fig. 102. - Varices des membres inférieurs et des organes veineux, capable d'occasionner digcnitau.. chez une femme enceinte de son dixième enfant. ^^..^ phénomènes douloureux avant

d'avoir déterminé des lésions. Nous croyons, en outre, qu'il serait intéressant de faire dans les autopsies de variqueux l'examen des veines de la queue-de-cheval et des veines du rachis. (') Verneuil.

(') FouRNOL, Thèse, 1879.

Côté maliide. Coté s.'iin.

(*) A la moin 2G "28

A Tavant-bras 3t ô-2

Au pli du coude 3i 33

Au bras 3.i,5 33

A l'aisselle 33,5 373

Chez le même malade on obtenait au dynamomètre 40 kilogrammes du côté sain, et 20 ou ÔO kilogrammes du côté malade, suivant que le membre était levé (anémié) ou baissé (con-

Les troubles Irophiques s'accusent par l'hypertrophie du système pileux, l'irrégulière et dilTorme poussée des ongles et enfin l'apparition de dei'matoses diverses. Parmi ces dernières, l'inflammation eczémateuse est la plus communément observée; toutefois, d'après A. Broca, les causes locales réduites à elles seules ne sauraient produire l'eczéma variqueux, l'intervention d'une cause générale de la diathèse eczémateuse serait nécessaire, « les varices auraient un l'Ole, localisateur et non générateur ». Quoi qu'il en soit l'eczéma variqueux (') se manifeste sous forme de petites plaques sèches squameuses d'un rose brunâtre ou tirant sur le violacé : ces petits placards peuvent demeurer slationnaires pendant des années en ne déterminant qu'un peu de prurit. D'autres fois l'eczéma variqueuxest plus étendu, à larges squames. Dans une troisième forme, enfin, il est plus aigu et suintant: un caractère des plus intéressants à signaler dans toutes ces variétés, c'est la pigmentation de la peau, qui modifie l'apparence de l'eczéma variqueux en lui communiquant une teinte brune particulière.

L'eczéma variqueux, auquel s'ajoute parfois l'ecthyma, s'accompagne souvent d'ulcères, petits et multiples, qui naissent au niveau des vésico-pustules et s'étendent en se réunissant.

Enfin les membres variqueux constitueraient un terrain favorable au développement des ulcères syphilitiques tertiaires, mais ceux-ci prendraient un caractèr ehybride pouvant rendre toute distinction difficile.

En somme, avec ou sans l'aide des diathèses eczémateuse et syphilitique, nous voyons l'altération varicjueuse aboutir en dernier ressort et dans des circonstances déterminées, à un processus d'ulcération (-). L'histoire complète de l'ulcère variqueux a été traitée par Reclus dans le premier volume.

L'évolution clinique des varices s'accomplit en général avec une grande lenteur; un malade peut éprouver pendant des mois et même des années les symptômes que nous avons donnés comme caractéristicjues des varices profondes, sans que les veines superficielles soient à leur tour atteintes. Alors même que toutes les veines participent à l'altération, les progrès du mal se font lentement et aA^ec des temps d'arrêt; la marche du processus variqueux et surtout l'époque d'apparition des troubles trophiques et leur intensité sont en grande partie subordonnées à la constitution (•"■) des malades et aux soins que leur état social leur permet de prendre.

La marche de la phlébectasie est donc essentiellement chronicjue; il n'en est pas toutefois toujours ainsi : certaines varices apparaissent et évoluent rapidement, telles sont en paiticulier celles de la grossesse et celles qui succèdent à

geslionné); l'élude des troubles de la motilité iiT.'rllprail d'être reprise à nouveau. .J'avais menlionné dans mes observations quelques troubles do la loconioLion occasionnés \>av la sciatiquc des variqueux; tout dernièrement (thèse, 1890) Dclaunay a publié un cas de claudication intermittente qu'il rapporte à la présence des varices chez un malade dont le système artériel n'offrait aucune altération.

(') Cette description est empruntée ;\ A. Hmin.

(-) Repi'enant l'étude de la pathogénii' dr^ nliéralions variqueuses à propos d'un rapport à la Société de chirurgie sur une préseiil;ili"ii de M. Cerné, je suis arrivé aux conclusions suivantes : « L'ulcération variciueuse résulte de l'infection chronique d'une plaie siégeant dans un membre à circulation défectueuse: pour que le vice de cette circulation puisse entretenir un ulcère, il faut non seulement des varices, mais un trouble de l'innervation; ce trouble consiste vraisemblablement dans une paralysie vaso-motrice, il reconnaît pour causes, le plus ordinairement, une névrite sciatique engendrée par es varices elles-mêmes, mais il peut résulter de toute autre cause locale, voire même d'une affection nerveuse générale telle que l'hystérie ». Bull, de la Sor. de cliir., ■]Sfl2, p. 703.

(^) C'est ici évidemment que l'état des artères peut jout r un grand rôle.

une phlébite subaiguë; il est probable qu'un certain parallélisme existe entre la rapidité de la phlébectasie et Facuité des modifications qui affectent la paroi veineuse.

Lorsque la cause première, par exemple la grossesse, a disparu, les varices peuvent à leur tour disparaître ; il est probable néanmoins que les veines qui en ont été atteintes y restent plus sujettes que d'autres et que souvent il s'agit plutôt d'une atténuation que d'une disparition complète(').

La vieillesse, a-t-on dit, amènerait parfois la cure de l'atTection variqueuse; je crois, avec Briquet, qu'elle n'agit qu'en obligeant les malades au repos et qu'il vaut mieux dire, dans ce cas, diminution que guérison.

Pronostic.

Les malades atteints de varices sont exposés à un certain nombre d'accidents, parmi lesquels je citerai surtout les ruptures veineuses et la phlébite.

Les ruptures veineuses ont été étudiées à la suite des plaies des veines et je n'y reviendrai pas. Je n'ai, d'autre part, que quelques mots à ajouter à ce cjue j'ai dit déjà de la phlébite.

Toute veine déjà malade est un excellent terrain pour le développement d'une inflammation quelconque. Aussi la phlébite variqueuse est-elle des plus fréquentes; il n'est pour ainsi dire pas de variqueux un peu ancien qui n'en ait subi quelque atteinte, elle survient souvent sous l'influence d'une cause locale. On a invoqué les contusions, les ruptures, etc.; je crois que dans la majorité des cas il s'agit d'infections propagées par les radicules veineuses et entrées par une fissure, un bouton écorché, etc.(-). D'autres fois la poussée phlébitique doit être attribuée à une cause générale; ainsi on l'a observée chez les femmes en couches, dans bon nombre de maladies aiguës et dans quelques affections chroniques(^). La phlébite variqueuse des femmes en couches(*) survient ordinairement quelques jours après l'accouchement, elle s'observe spécialement en temps d'épidémies de fièvre puerpérale. Parmi les affections aiguës durant ou après lesquelles l'inflammation veineuse, s'est déclarée, on cite l'embarras gastrique fébrile, l'angine simple, la bronchite aiguë, la pneumonie (■'■'), la fièvre lyphoïde(^), etc. 11 n'est pas douteux aujourd'hui que tous ces états fébriles sont de nature infectieuse : la phlébite n'est qu'une localisation aberrante de l'agent pathogène; on peut en rapprocher tous ces cas dans lesquels on a vu la phlébite d'un inembre succéder à une plaie septique soit du cuir chevelu, soit d'un point quelconque du corps. La même pathogénie est vraisemblablement applicable aux phlébites variqueuses signalées chez les prostatiques ou chez les tuberculeux.

L'inflammation aiguë des varices se comporte comme toute phlébite, son évolution est en rapport avec l'état général du sujet et la virulence de l'agent infectieux : elle peut être adhésive, passer pour une simble thrombose et se

(') Même pour les vai-ices de la grossesse; ce qui le prouve, c'est qu'à chaque gestation le développement des varices est de plus en plus considérable et plus lent à rétrograder.

(-) Chez les variqueux, les portes d'entrée ne manquent pas : éruptions, médications locales intempestives, démangeaisons et grattages, etc.

(') M.VYDiEU, Thèse, 1881. — BR0C.^., Revue de chir., 1889.

(») NivERT, Arch. de mcd., 1862. — M.^rquet, Thèse, 1876.

p) Mavdieu.

(") J'ai dernièrement observé trois cas de phlébite variqueuse survenus dans la convalescence de la grippe. Voy. Bull, de la Soc. mêd. de l'Elysée, février 1890.

VAtlICES. 229

terminer par l'oblitération des vaisseaux('); elle peut être suppurative (spécialement après raccouchement) et conduire à l'infection purulente.

Diagnostic.

Le diagnostic des A'arices est généralement facile lorsque les veines superficielles sont atteintes. Il est d'usage pourtant de signaler quelques causes d'erreur, telle la confusion possible d'une ampoule de la saphène à son embouchure avec une hernie crurale. Lorsqu'il s'agit de varices profondes la question peut être moins simple : les symptômes douloureux que nous avons énumérés peuvent être en effet rapportés à des causes multiples, à une tumeur poplitée, à un anévrysme, à une sciatique, etc.; pour ce dernier cas, l'erreur est d'autant plus facile à commettre que les varices profondes s'annoncent parfois par des douleurs sciatiques. Le plus simple, si l'on hésite, est d'observer les résultats fournis par le repos horizontal et le séjour au lit; il est de règle que les douleurs s'amendent, s'il s'agit de varices ou d'une sciatique consécutive à des

Traitement.

La nécessité d'instituer un traitement qui pallie les effets fâcheux des varices et empêche leur aggravation me paraît suffisamment ressortir de l'exposé symptomatique; il faut y recourir dès que, grâce aux signes que nous devons à Verneuil, on est en droit d'affirmer le développement de varices profondes. Quelque pathogénie qu'on adopte, et quelque large que soit la part faite aux influences constitutionnelles, il n'en est pas moins accepté de tous que les causes locales de gène circulatoire aggravent singulièrement l'étal phlébectasique. L'indication principale se réduit donc en somme à favoriser le plus possible le cours du sang veineux, soit en écartant les obstacles mécaniques, soit en suppléant à l'insuffisance du tonus veineux par l'application d'un soutien extérieur adapté à la surface du membre.

Suivre une hygiène spéciale, porter un bandage convenable, tels sont les deux préceptes qui résument la thérapeutique des varices des membres, la seule dont j'aie à m'occuper ici. De la sorte on peut espérer, sinon guérir les varices, du moins réduire leurs inconvénients au minimum.

Par opposition à ce traitement palliatif, on a coutume de décrire un traitement qui a la prétention d'être curatif ; il consiste à provoquer par un moyen ou par un autre l'oblitération des veines, ou plutôt d'un groupe de veines variqueuses. En effet, on n'agit guère opératoirement que sur les veines superficielles, or, nous savons qu'en général leur altération comporte celle des veines profondes; mais, fût-elle limitée aux veines sous-cutanées, la phlébo-sclérose ne saurait être considérée comme circonscrite aux segments veineux sur lesquels on fait porter l'action chirurgicale; donc on ne s'attaque qu'à une partie du mal, on remédie par une opération à certains accidents, on en prévient d'autres, il est grandement exagéré d'en conclure qu'on a obtenu la guérison radicale des varices. Le traitement opératoire n'est et ne peut être que palliatif.

(') Ou par embolie pulnionaire. Oljservalions de Le Denlii, Soc. anat.. 1892; de Verneuil, Soc. anal., 1870; de Hayem, Soc. de biol., 1870; de Chabenat, Thèse, 1874.

Le seul trailement vrainicnl curalif est celui qui, sadressant à tout le système veineux d'un membre, serait capable de rendre aux parois vasculaires leur structure normale. On a récemment vanté l'usage de Vliamamelis virginica qui, à la dose de o à 7 grammes par jour d'exlrait fluide, aurait amené des guérisons complètes ('). Ai-je besoin de dire que la réserve est de rigueur jusqu'à plus ample observation.

Traitement non 0PÉR.vT0mE. — Certaines règles d'hygiène sont particulièrement recommandables aux variqueux; ils doivent éviter de porter des vêtements qui les serrent soit au tronc, .soit en un point des membres, ils ont lieu surtout de se garder de la station prolongée; la marche leur est assurément moins nuisible. On peut leur conseiller les ablutions froides ou chaudes (-), on doit réclamer d'eux une propreté minutieuse et les engager à éviter toute cause d'irritation de la peau.

La base du traitement des varices est le port d'un bandage compressif. Le plus simple est la bande de flanelle roulée, elle peut suffire dans les cas légers, à condition d'être méthodiquement appliquée chaque jour("'). En général, on lui préfère l'usage des bas lacés et surtout des bas élastiques. Ces derniers sont labriqués avec du tissu mélangé de fils de coton ou de soie et de fils de caoutchouc ; ils laissent le talon et les orteils libres et remontent plus ou moins haut suivant l'étendue des varices ('); leur élasticité est pour ainsi dire destinée à compenser celle qui a disparu des parois veineuses.

^lalheurcusement, ces appareils ne sont pas toujours aisément supportés, ils se détériorent facilement, se salissent et déterminent des éruptions diverses; ils n'en rendent pas moins de grands services et permettent aux malades de continuer leur profession, en évitant la plupart des complications de l'état varicfueux {').

Tiî.uTEMENT oPÉRiVTOiRE. — Daus tous les procédés opératoires, sauf celui d'Hérapath^) et celui de Maclaren('), le chirurgien se propose d'obtenir l'interruption de la circulation dans un segment des veines malades: or, on peut y arriver par trois méthodes principales : 1" en liant les vaisseaux; 2° en les détruisant: 5" en provoquant une phlébite dite adhésivc qui les oblitère.

(') MussER, Phiiad. mcd. Times, 1885. Les elTols bieiifaisanls se feraienl sentir après un mois d'administration du médicament.

(-) A 40 degrés au moins.

I») On a aussi employé les bandelettes de diachylon imbritiuées.

(*) Les bas sont dits simples quand ils s'arrêtent au-dessous du genou, avec genouillères. ([uand ils comprennent le genou. Lorsque les varices sont très développées à la cuisse, ou lorsqu'elles se compliquent de scialique, il importe de faire remonter le bandage jusqu'au p!i de l'aine, et comme il est souvent dil'lîrile de le maintenir, on est obligé d'ajouter une véritable ceinture. Le malade porte alors non plus un bas, mais un caleçon élastique.

(=) Faut-il faire porter des bas élastiques aux femmes enceintes"? Chaussicr, Dubois. Depaul (cités par Budin) ont rapporté quelques accidents dus à la compression des membres inférieurs pendant la grossesse; ces accidents (avortement, petites hémorragies utérines cl (lulmonaires) paraissent tellement exceptionnels qu'ils ne suffisent pas à créer une conlrc- (udication au traitement palliatif des varices. Voy. Budin, Thèse d'agrég., lor. cil.

(") Ilérapath, convaincu que les veines subissent un étranglement au niveau des orifices 'aponévrotiques, conseillait de débrider l'orifice que traverse la saphène intcine au niveau du fdscia rrehi-iforinis, et celui qui livre passage à la veine saphène externe à la région du jarrel.

(') MACL.A.REX, .Son. méd., 1880, p. 211. Le procédé de cet auteur consiste à exciser une bande de la peau du mollet de 50 centimètres de long sur ô centimèties de large. •• La cicatrisation produit une tension de la peau qui comprime les veines comme une sorte de bas élastique naturel. »

1° Ligature. — On a lié les veines à ciel ouvert('), ou bien sans incision cutanée, en passant un fil derrière, puis au-devant d'elles(-), ou bien encore en passant simplement un fil sous la veine et en l'étranglant contre la peau(^), etc. On a aussi proposé de glisser une épingle sous la varice, puis d'étrangler, par un fil lié circulairement autour de l'épingle, et la veine et la peau soulevées (*). Toutes ces complications opératoires n'ont plus leur raison d'être aujourd'hui; c'est à ciel ouvert qu'il faut agir('), si on choisit la ligature comme procédé de traitement.

2° Destniclion. — On réalise la destruction d'un segment veineux de plusieurs manières, par dénudation, par cautérisa lion et par excision.

Dans le procédé de dénudatiun (Rigaud) (°), on pratique une incision le long de la veine, qu'on isole des parties environnantes dans une certaine étendue; alors on interpose entre elle et les tissus sous-jacents un bout de sonde ou une bandelette de caoutchouc; le vaisseau ainsi dénudé et exposé à l'air ne tarde pas à se gangrener.

La cautérisation est un moyen très anciennement employé. Celse, A. Paré, etc., se servaient du cautère actuel. BonnetC), Laugier, Valette, etc., lui ont préféré les caustiques; Follin recommandait d'appliquer pendant une ou deux minutes, sur le point qu'on veut cautériser, une mince couche de pâte de ^'ienne qui ramollisse la peau et permette ainsi l'action de la pâte de Canquoin ou du sparadrap au chlorure de zinc(*).

L'eajcîs/ou des varices, fort pratiquée chez les anciens ('), a été remise en honneur par RimaC") (de Venise); de nouveau condamnée et abandonnée ("), elle a, dans ces dernières années, reçu de l'antisepsie son entière réhabilitation. En Angleterre, Steele (de Bristol), Marshall ('*), Davies Colley ('=), ont publié dès 1875, des observations attestant l'innocuité et la simplicité de la méthode : leurs conclusions ont été successivement adoptées par Howse ("), Annandale ('"), Dunn('«), FryC'), Franks KendalC»), etc.

(') E. IIoMii, Pral. obs. ou Ireat. of MÏccre on tlic lc(j., 1197. — Traveiis, Bécl.viîd, Féline, Marie, Rivista clinica di Bolorjno, 1881. — Steele, Bcit. med. Journal, 1875. — Luc.ys-CiiamnoNNiÈRE, Chirurgie antiseptique, 187G.

(■-) Gagnebé, Thèse de Paris, 1850.

(^) Chaumette, de Gouev, Lombard (cités par Follin), Arjisby, Med. press and cire, 1888.

(') Davat enfonce une première épingle en arrière du vaisseau, puis une seconde à ti'avers celui-ci, alors il croise les é[)ingles el les assujellit à l'aide d'un fil en 8. Au bout de cinq à sept jours on enlève les épingles. D.a.vat, Thèse de Paris, 1833, et Arch. de méd. Soc. de chir., 1878.

(■') En un seul point ou en plusieurs points difl'érents, avec ou sans incision de la veine entre deux ligatures.

('') RiG.vuD, Soc. de chir., 1875. — Cazin, Modifie, aux procédés de Rigaud. Soc. de chir., 1875.

(") Bonnet, Mémoire sur le traitement des varices des membres inférieurs. In Arch. de méd., 1850. — BÉRARD, Idem. In Gaz méd., 1842. — Valette, Clin. chir. de l' Hôtel-Dieu à Lyon, 1875.

C*) Follin et Duplay. « On découpe un morceau de sparadrap au chlorure de zinc de 1 centimètre de long sur 5 luillimèlres de large, on l'applique au centre do la première eschare et on l'y maintient fi.vc pendant vingt-ciuatre heures ».

(") Opération faite sur Marius (dans Plutarque). Voy. Celse, Fallope. etc.

('") Rima, Gas. m«L, 1857.

(") " Cette méthode opératoire est donc une de celles qui présentent le plus do dangers ■• (Follin). Gross cite l'excision comme très dangereuse {System of sargery, 1882).

('-) Steele, M.a.rsiiall, Lancct, 1875.

(''") Davies Colley, Guy's hosp. cep., 1875.

(''*) Howse, Guy's hosp. rep., 1877.

('■') Annandale, Brit. med. Journal, 1879.

(16) Di'NN, Sainl-Barthol. hosp. rep., 1879.

(") Fkv, Brit. med. Journal, 1885.

("*) Franks Kend.vl, Dublin Journal med. se, 1886.

2r,2 VARICES-

En Allemagne, Schede ('), Starke ('), Madelung (=), Risel (de Halle) ('), elc, se sont également montrés partisans de l'extirpation des tumeurs variqueuses.

En France, cette opération est peu pratiquée, si Ton en juge du moins par le petit nombre d'observations publiées; nous ne craignons pourtant pas de dire dès maintenant que l'indication d'un traitement opératoire une fois admise, l'extirpation est le procédé de choix {').

La plupart des chirurgiens cités plus haut font des excisions multiples entre deux ligatures ; celles-ci sont faites au catgut ou à la soie antiseptique.

Ty" Méthode d'oblitération par phlébite. — Cette méthode comprend toute une série de procédés plus ou moins dangereux sur lesquels je n'insisterai pas : tels sont la compression par divers appareils {"), l'acupuncture, le séton, Ja coagulation par rayonnement ('), la galvano-puncture, etc. Je ne m'arrêterai qu'aux injections coagulantes intra ou extra-veineuses.

Les injections intra-veineicses (^) ont été faites spécialement avec le perchlorure de fer(°), à la dose de 2 ou 5 gouttes pendant qu'un aide isolait par compression le segment veineux injecté. On détermine ainsi directement une inflammation coagulante qu'on crée indirectement par les injections périveineuses ('"). Celles-ci ont été faites avec une solution d'alcool (Englisch, M. Sée, Broca, etc.), avec de l'ergotine (Vidal et Ferrand("), Guyon), et du perchlorure de fer, etc.

J'ai déjà, dans le cours de cette énumération de procédés opératoires, marqué nettement ma préférence pour l'extirpation entre deux ligatures. A mon sens, toute méthode qui a pour essence même de provoquer une phlébite est une mauvaise méthode, l'opérateur n'est jamais maître des limites et de l'intensité (le l'inflammation qu'il a déterminée ; il expose en outre ses malades aux dangers nullement imaginaires ('') de l'embolie, surtout s'il a recours aux procédés aveugles et condamnables de l'injection intra-veineuse; je pense en somme que, dans la chirurgie des veines comme dans celle des autres organes, il y a tout intérêt à voir et à savoir ce qu'on fait; les méthodes sanglantes et à ciel ouvert, ligature ou excision, me semblent les seules acceptables.

La difficulté est bien moins dans le choix du procédé opératoire que dans la solution des deux questions suivantes :

1° Rend-on réellement service aux variqueux en général en déterminant une oblitération partielle de leurs varices?

2" Existe-t-il des cas spéciaux qui soient justiciables d'une intervention opératoire?

On est à peu près d'accord sur le premier point: la grande majorité des vari-

{') SciiEDE, Congrès des chirurgiens allemands, 1884 (eilé par Schwartz).

(-) Starkk, Idem.

(') M.A.DELUNG, Treizième congrès des chirurgiens allemands. Centralbl. /'. Chir., 1884.

{'') Risel (cité par Lebrun), Journal de mdd. chir. et pliarm. Bruxelles. 1885.

(5) Schwartz a écrit en 1885 : « Ce serait presque le procédé de choix ».

('') Voy. description et indications bibliographiques dans Follin.

(') PiFFARD, Ctiarleslon med. journal and rev., 1877.

(^) Préconisées surtout par les chirurgiens de Lyon, Valletle, Pétrequin, Desgrangos, etc. ; employées par Broca, Follin, Chassaignac. Soc. de chir., 1852, 1854, 1858, 1865.

(^) D'autres ont préconisé une solution iodo-tannique (iode, 5 gr.; tanin, 45 gr. ; eau, 1000 gr.); à la dose de 7 à 8 gouttes. Voy. Thèse Lcgendrc, 1881.

('») Englisch, Wiener med. Woehenschr., 1878. Voy. Thèse Chabert, 1879; Thèse Falin, Lagarigue et Decourbe, 1880.

(") Acad. de méd., 1881.

("-) .\insi que l'a prétendu ElUnger (cité par Frank).

queux peuvent se passer d'opérations et nous ne comprenons plus qu'un chirurgien ait eu à opérer des centaines et des milliers (') de varices. Assurément nous n'avons plus pour repousser l'intervention les mêmes raisons qu'au temps de Velpeau et de Nélaton : les risques opératoires se sont de plus en plus réduits, mais les chances d'une guérison persistante ne se sont guère accrues. Sans invoquer les raisons théoriques que nous énumérions dans les généralités thérapeutiques du début, sans parler d'accidents exceptionnels, je le veux bien, avec nos nouvelles méthodes, mais toujours possibles, on peut encore aujourd'hui répéter avec Michon et Nélaton (-), avec Velpeau, Verneuil, etc., que les varices sont incurables et que la récidive ou mieux que la continuation de la maladie est la règle. Rigaud n'a revu que 15 opérés sur 140 : Dans 5 cas, de nouvelles varices s'étaient développées dans des branches collatérales qui n'étaient nullement variqueuses au moment de l'opération: d'autres fois la saphène externe était devenue malade, ou bien de petits ulcères s'étaient reproduits (=).

Mais si l'intervention est à repousser comme méthode générale de traitement, peut-être n'en est-il pas de même pour un certain nombre de cas particuliers; // est possible qu'en France nous ayons trop de tendance à nous abstenir.

L'indication d'intervenir peut être discutée dans trois circonstances différentes : dans les cas de douleurs vives dans un' paquet variqueux, dans les cas d'hémorragies, dans les cas d'ulcères.

Les varices développées le long des saphènes peuvent être extrêmement douloureuses, en dehors de toute poussée inflammatoire, uniquement parce qu'elles ont englobé et irrité les nerfs correspondants ; la résection de la tumeur douloureuse nous paraît être une conduite chirurgicale des plus logiques, elle a été du reste pratiquée par Schwartz avec un plein succès (*).

La résection ou mieux la ligature, dans les cas d'hémorragies par ruptures de varices, nous paraît également défendable (') ; la grossesse (") cesse même, en raison du danger, de devenir une contre-indication formelle.

Pour les ulcères variqueux la question est plus discutable. Bon nombre d'opérations pratiquées chez les variqueux l'ont été à cause d'ulcères compliqués et difficiles à guérir. Théoriquement, en supprimant les paquets variqueux audessus de l'ulcère, on favoriserait la circulation de la peau, on la déchargerait du poids d'une colonne sanguine considérable. Pratiquement, les observations

(') Bonnet, Deux mille cas traités par des caustiques. Thèse Legendre.

(-) NÉLATON, Soc. de chir., 1852 : « Pendant mon séjour à Bicètre, j'ai vu bon nombre do malades qui avaient subi des opérations multiples pour être guéris de leurs varices; chez aucun je n'ai pu constater une véritable guérison. »

p) Rigaud a retrouvé deux de ses anciens opérés de Strasbourg : chez l'un d'eux, la guérison parfaite se maintenait depuis quatre ans, chez l'autre l'ulcère s'était reproduit. Toutes ces observations sont en somme insuffisantes et je n'admets en aucune façon le « pas de nouvelles, bonnes nouvelles » de l'auteur. Je ne saurai trop répéter que la persistance de l'oblitération veineuse (Th. Lagarigue, malade opéré à Necker depuis quatorze ans : les veines étaient restées oblitérées. — Valette, malade opéré par Bonnet, en 1840 : la guérison s'est maintenue trente-deux ans), n'est pas le fait qui intéresse le plus le malade, si d'autres varices se développent en d'autres lieux.

('') Schwartz (Soc. de chir., 1888) a opéré un homme de trente-quatre ans qui portait une tumeur variqueuse grosse comme une mandarine à la face interne du genou, et qui souffrait horiblement de la moindre pression. Ce malade a été guéri de ses douleurs et revu deux ans après.

Peut-être dans les cas de névrites sciatiques graves, non améliorables par le repos ou les bas, serait-on autorisé à pratiquer, au point le plus douloureux, la ligature des veines qui sortent du sciatique.

C») Observation de Championnière. Th. Legendre.

{^) Observation d'Erichsen (Lancet, 1857), de Cazin, etc.

viendraient appuyer l'aclion chirurgicale (') : par elle la cicatrisation aurait été hâtivement obtenue sur des plaies rebelles à tout traitement. Je me suis longtemps intéressé à la cure des ulcères variqueux par divers pansements (-). Je n'en ai guère vu qui aient résisté aux pansements antiseptiques aidés du repos horizontal, de la compression et au besoin des greffes de Thiersch. Comme la thérapeutique sanglante ne met pas plus que les autres à l'abri des récidives, comme justement, dans les cas d'ulcères, il est difficile, même à distance, d'obtenir un champ opératoire parfaitement aseptique et des tissus non infectés antérieurement, je conclus ici encore à l'abstention, ne réservant rindication opératoire que dans les cas où l'ulcération serait le siège de douleurs excessives et rebelles avec des saignements répétés et abondants, mais alors la thérapeutique de ces derniers accidents rentre dans le cadre précédent.

Je résumerai donc les indications opératoires dans le traitement dos varices en disant : Ce u\-st que pour des douleurs tenaces et pour des hémorragies que l'intervention chirurgicale est justifiée.

Telles étaient nos conclusions dans la 1" édition de ce traité, c'étaient celles de la plupart des chirurgiens français en 1889. J'admettais cependant que nous étions peut-être trop abstentionnistes. Depuis nous le sommes devenus un peu moins, principalement à la suite du travail de Trendelenburg p), qui s'est fait, on le sait, l'apôtre de la ligature de la saphène interne contre les varices et leurs complications, lorsque la phlébectasie s'étend au tronc même de la saphène. La méthode cju'il a cherché à réhabiliter consiste à lier la saphène interne à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de la cuisse: Fauteur conseille de sectionner le vaisseau entre deux ligatures: je pense qu'il convient de compléter cette intervention en y ajoutant la résection des paquets variqueux développés dans les branches secondaires, et au besoin la ligature du tronc de la saphène à la jambe. Les résultats obtenus par cette opération souvent simple et son influence sur les complications des varices sont réellement remarquables et parfois persistants, c'est ce qui ressort des observations de Trendelenburg et en France des observations de Cerné (^), Remy (°), de Championnière, Reclus, Schwartz et des nôtres ("). .

L'intervention chirurgicale, c'est-à-dire l'excision, me paraît encore justifiée dans certains cas de phlébite variqueuse, soit comme procédé de cure rapide de la poussée inflammatoire, soit comme moyen de prévenir une complication ombolique, ou de supprimer des douleurs à forme névralgique. J'ai pour ce dernier motif, en 1892, réséqué la veine poplitée et throrabosée ("), dilatée en sac et dans d'autres cas réséqué des veines variqueuses et enflammées du nerf sciatique. De même Segond (*) a extirpé une varice thrombosée de la saphène interne au voisinage de son embouchure.

(') Observations de lîigaul, Lebrun, l-"ranck, etc., et plus ancionnemcnl de Chassaignae, Davat, etc. "

(-) Tn. Bl.vnx, Traitement des ulcères variqueux par le sidfaie de euii're, 1887-1888.

(•') Trexdelexdurg, Bcilrage zur kliii. Cldr., \l\, 1800 et Thèse do Tobold, Bonn, 1889.

(') Cerné, Soc. de cbir., 1891.

(•'') Congrès de cliirurgie, 1892.

(«) BuU. de la Soc. de^chir., 27 févr. 1895.

(") QuÉNC, Congrès de chirurgie, 1892.

(S) Second, Bull, de la Soc. dechir., 1894, p. 387.

Par le D RICARD Et le D' A. DEMOULIN

Cliii-iu-gien des liôpilaux, Chii-urgien des liôpitiuix,

l'riil'osseur ngi'égt! de la Fai-iilb''. Ancien cliel'de clinique de la Facullc.

CONTUSION

La conlusion des os est très fréquente, mais son histoire détachée des autres lésions traumaliques des os, ne présente guère d'intérêt. Le phis souvent, en (^lïet, la contusion accompagne une plaie des os ou une fracture. Son étude se trouve donc confondue avec celle de ces lésions, et dans ce cas les phénomènes de contusion j)asscnl au second plan.

Quand la contusion existe seule, il convient d'envisager deux cas. Tantôt, en <>irel, elle est produite par un corps contondant qui, pénétrant par eifraction, est venu s'arrêter sur l'os après avoir perforé et déchiré les parties molles qui le séparaient du squelette, tantôt au contraire les téguments sont restés intacts. Dans le premier cas, fréquent surtout en chirurgie de guerre, l'existence d'une ]ilaie des téguments, conduisant au foyer de la contusion, domine toute l'hisloire pathologique de ce genre de lésion, et nous ne nous en occuperons pas. Nous étudierons seulement les contusions osseuses avec intégrité des téguments.

Les os le plus fréquemment atteints sont, on le conçoit, ceux qui sont le plus superficiellement placés (crâne, clavicule, face interne du tibia).

La contusion reconnaît comme causes des coups portés avec des instruments contondants et mousses; marteau, bâton; des chocs provenant de masses pesantes; pierres, pièces de métal, etc., ou bien des chutes de toute espèce. Voilà pour la pratique civile, mais les contusions des os s'observent surtout en chirurgie de guerre, elles sont alors produites par des projectiles arrivés à la fin de leur course, et qui ne sont plus animés d'une quantité de mouvement suffisante pour triompher de la résistance du squelette; elles s'accompagnent souvent de plaies des téguments, mais elles peuvent aussi rester fermées. Aujourd'hui avec les balles cuirassées, difficilement déformables, douées d'une vitesse considérable et d'une grande force de pénétration, ces contusions deviendront exceptionnelles.

IJ anatomie patliologicjue des contusions fermées des os est mal connue, mais on a cependant des données certaines sur les lésions que produisent les projectiles qui contusionnent les os, et il est permis de conclure, nous semble-t-il, que les altérations doivent être les mêmes, quel cjue soit l'agent vulnérant.

Du côté du périoste, quand les téguments sont intacts il n'y a pas de déchirure, mais on trouve sous lui du sang épanché, formant tantôt de petits foyers punctiformes disséminés et limités, tantôt une collection plus considérable, un

IRICARD et A DEMOULIN-Z

CONTUSION

véritable hématome sous-périostique. Souvent enfin, sans lésions apparentes, il existe une diminution notable des connexions du périoste avec le tissu sousjacent, dont la rugine le sépare plus facilement. Ce serait même la lésion de beaucoup la plus commune (Muron).

Quand la contusion porte sur un os dur, à tissu compact, on ne constate pas de lésion de la substance osseuse au niveau du point atteint. S'il s'agit d'un os spongieux il y a toujours un tassement, une attrition plus ou moins considérable de son tissu avec infiltrations sanguines variables. Ce sont en somme des lésions analogues à celles qu'on observe dans l'entorse juxta-épiphysaire d'Ollier (OUier. Rev. de cliir., t. I, p. 808, 1881), entorse qui se voit chez les jeunes enfants, et qui pourrait en somme être considérée comme rentrant dans la contusion des os. Il faut savoir encore qu'un os contusionné sur l'une de ses faces, peut présenter sur l'autre une fracture manifeste. Cette variété de lésion

fréquente sur les os du crâne, où l'on trouve la table interne fracturée sans que parfois, la table externe présente de lésions appréciables, peut également s'observer, à la suite des contusions par projectiles de guerre sur les diaphyses des os longs où elle porte le nom de fissure symétrique (fig. 105). Mais alors la contusion disparaît devant la fracture qui devient le phénomène pathologique important.

Nous avons déjà vu il y a un instant, que les hémorragies s'observent fréquemment, à la suite des contusions osseuses dans les aréoles du tissu spongieux, Muron et Schiller ont montré ce qui se passe du côté du canal médullaire des os longs des membres. Au point contus, la moelle forme une bouillie noirâtre ou vermeille, et dans le reste de son étendue, on trouve de petites hémorragies punctiformes. Sans doute il faut des traumatismes graves pour que de pareilles lésions se voient dans le canal médullaire des os longs; mais l'intensité des douleurs qu'on rencontre quelquefois dans les contusions de ces os, la lenteur du rétablissement des fonctions du membre, font penser à des lésions graves, profondes.

FiG. 103.— Condision d une des faces de l'os par une balle de re\oher — Fissiiie syméiriquo sur la face opposée. (Dapies Poulet et Bousquet.)

Symptômes. — La contusion des os, dans les cas légers, passe souvent inaperçue, cependant l'intensité des douleurs qui l'accompagnent et leur persistance doivent appeler l'attention du clinicien. Quand il y a tuméfaction immédiate au niveau du point frappé, il s'agit bien évidemment d'un hématome, mais il est souvent difficile de dire s'il est ou non sous-périosté ; au crâne toutefois on peut arriver à un certain degré de certitude en se rappelant que les bosses sanguines sous-périostées ont une base plus large, plus difluse et se détachent moins nettement que les bosses sous-culanées, qu'elles sont molles, fluctuantes.

CONTUSION. 237

Si malgré la douleur vive, la présence d'un hématome, le diagnostic de contusion légère d'un os reste en suspens, bien souvent on pourra l'établir dans la suite par la présence, au niveau du point atteint, d'une induration qui fait corps avec l'os et qui reste douloureuse, et dans les cas plus sérieux d'une véritable périostite ossifiante plus ou moins étendue formant, soit une exostose traumatique, soit une véritable hyperostose. Ceci s'observe surtout chez les sujets jevmes, dont le périoste est en pleine activité. Le mode de réaction des os aux traumatismes varie d'ailleurs avec l'état général du sujet; il n'est pas rare chez les arthritiques, d'observer des exostoses, des hyperostoses étendues; de, voir chez les syphilitiques des gommes se développer au point frappé; chez les tuberculeux une ostéite spécifique se déclarer; chez les enfants et les adolescents une ostéomyélite évoluer rapidement. Dans tous ces cas le traumatisme n'est qu'une cause occasionnelle, l'os traumatisé devenu, comme le disait "Verneuil, un locus minoris resistantim, est un terrain favorable au développement des manifestations de la diathèse ou de l'infection dont le sujet est atteint.

Les contusions graves sont caractérisées par de la pesanteur, de l'engourdissement, des fourmillements dans le membre atteint; l'impotence fonctionnelle est très grande, parfois absolue, les malades se plaignent de douleurs excruciantes et térébrantes, absolument comme dans l'ostéomyélite aiguë. Ce sont là des symptômes qu'on retrouve quelquefois dans les cas de fêlures, de fissures des os longs ; or, si on compare leur intensité au peu de vivacité de la douleur que présentent souvent les fractures les plus graves, il semble bien que dans ces cas de fêlures et de fissures c'est la contusion intense de l'os qui est la principale cause des souffrances du malade.

Toutes les lésions qui accompagnent les contusions fermées des os peuvent suppurer à un moment donné, tels les hématomes, les périostites ; on peut encore observer à une période éloignée de l'accident, des abcès des os, des nécroses môme plus ou moins étendues ; mais toutes ces manifestations ne sont point le fait de la contusion, nous ne saurions les comprendre sans une infection venue du dehors ou du dedans et, comme pour lès gommes syphilitiques, les ostéites tuberculeuses nous ne reconnaissons à la contusion qu'un rôle secondaire, elle n'est qu'une cause occasionnelle. Il n'en est pas de môme, croyons-nous, de certaines ostéites à forme névralgique qu'on observe quelquefois, et qui sont dues à la sclérose du tissu osseux qui, elle, est manifestement sous la dépendance du trouble de nutrition amené dans l'os par le traumatisme. Le pronostic des contusions profondes doit être réservé, il a en tout cas une certaine gravité, ne serait-ce que par la lenteur de la guérison. Celui des contusions superficielles est bénin; quand elles ont une certaine intensité et qu'elles portent sur les régions dia-épiphysaires, chez des sujets jeunes, elles doivent être tenues pour sérieuses ; car indépendamment de l'ostéomyélite qui pourrait survenir, il faut penser aux altérations possibles qui peuvent se montrer du côté du cartilage épiphysaire et compromettre l'accroissement du membre.

Toutes les fois qu'on observe une contusion osseuse chez un tuberculeux, on devra réserver le pronostic.

Il n'y a qu'un traitement pour la contusion des os : — le repos. On y joindra la compression, s'il y a un hématome. Quand il s'agit de contusion juxta-articulaire, il faut immobiliser rigoureusement l'article, au moins pendant quelques jours.

IRICARD et A. DEMOULINl

Les plaies des os, comme ccllc'^ de tous les tissus, peuvent être divisées en plaies par instruments piquants, tranchants et contondants.

Piqûres. — Les piqûres des os sont des lésions rarement observées ; elles n'intéressent guère que les os à tissu spongieux, comme le sternum, les vertèbres, le calcanéum et les extrémités épiphysaires des os longs. Il nous est cependant facile de rapporter plusieurs exemples incontestables de ces piqûres osseuses. Kirmisson a communiqué récemment l'observation dun aliéné qui, pris d'un accès de fureur subite, se précipita, un couteau à la main, sur l'un de ses camarades. Le coup porta vers le milieu de la région dorsale, pénétra entre deux lames vertébrales, fit une hémisection de la moelle, et la pointe de l'instrupient vint se planter si fortement dans la face postérieure du corps de la vertèbre, que la lame du couteau se fractura et ne put être extraite qu'avec les plus grandes difficultés.

Nous pouvons rapprocher de cette observation, l'histoire de ce forçat de Rochefort dont parle Follin, et dans la poitrine duquel, onze ans après la blessure, on trouva à l'autopsie un fragment de fleuret, dont une des extrémités était fixée à la face inférieure de la première côte par des ostéophytes, tandis que la pointe avait traversé la tète de la quatrième côte, ainsi que la base de l'apophyse transverse de la quatrième vertèbre dorsale et était venue ressortir en arrière de cette apophyse.

Ces lésions étaient surtout fréquentes en chirurgie d'armée, à la suite des combats à l'arme blanche, et il n'est pas rare de voir sur des pièces osseuses, conservées dans nos musées militaires, des exemples de ces piqûres produisant ou non des perforations complètes et résultant de coups de baïonnelle ou de coups de lance. Dans la pratique civile, les piqûres des os sont rarement observées: si ce n'est au niveau des phalanges (aiguilles, poinçons), où elles deviennent souvent, de par la septicité des instruments, une cause lic panaris osseux. Lorsque le traumatisme atteint un os plat, comme ceux du cnine, on doit se rappeler que, si la lésion extei-ne de l'os rappelle la forme de l'instrument vulnérant, il existe souvent à la face interne un éclatement fort variable, qui peut se borner à des fissures étoilées, à un soulèvement de lamelles osseuses en partie encore adhérentes, ou produire, parfois, de véritables esquilles complètement détachées; dans ces conditions la lésion profonde est bien plus considérable que la lésion superficielle, résultant du contact de l'instrument vulnérant. Ces désordres, fréquemment observés au crâne, peuvent se montrer également sur l'os iliaque.

Lorsque les instruments piquants, atteignent un os long dans sa diaphyse, le plus souvent la lésion se borne à une érailure ou à une déchirure du périoste, et la pointe de l'instrument ne pénètre que très rarement le tissu compact. C'est qu'en elîet, il faut, pour vaincre la résistance de ce tissu, que la force du traumatisme soit très considérable, que la pointe de l'instrument soit très résistante pour ne pas se briser, et qu'enfin la superficie de l'os ne présente pas à l'instru-

ment, une surface courbe sur laquelle il pourrait glisser. Cependant on cite un cas rapporté par Ravaton dans sa Chirurgie iVarmée. Un grenadier avait reyu un coup d'épée à la partie moyenne et interne de la cuisse droite, Ravaton, appelé pour ouvrir Fabcès qui s'était formé, rencontra un corps étranger implanté à la surface du fémur : « Je le branlai avec les doigts, dit-il, et je finis par le retirer avec assez de peine; il se trouva que c'était le bout de l'épée, qui avait plus d'un demi-pouce de longueur. »

Ces piqûres osseuses, si l'instrument n'est pas septique, à moins qu'elles ne s'accompagnent de lésions splanchniques des cavités sous-jacentes, ne présentent aucune gravité; elles sont le plus souvent complètement méconnues; leurs symptômes se confondent avec ceux des lésions des parties molles. Lorsqu'un corps étranger est resté dans la plaie, s'il n'est pas fixé dans le tissu osseux, sa présence n'est d'aucune utilité pour le diagnostic.

Après la guérison, si l'os est superficiel, ou pourra quelquefois, faire un diagnostic rétrospectif par la constatation d'une hyperoslose douloureuse, telle qu'on peut en observer à la suite des contusions.

Le traitement d'une picjûre des os est le traitement de toute plaie simple, si cette piqûre ne s'accompagne d'aucun accident, même si l'on soupçonne la présence d'un corps étranger. Mais il est évident que, si le corps étranger est superficiel ou facilement constatable, on devra l'extraire; si sa présence est incertaine ou s'il n'existe pas d'accident, il conviendra, en règle générale, de s'abstenir de toute recherche. Si, au contraire, des phénomènes septiques se manifestent, s'il se produit de la suppuration et des abcès, le rôle du chirurgien est tout autre : il devra ouvrir largement le foyer pour le désinfecter, rechercher un corps étranger possible, et l'extraire, qu'il soit libre ou qu'il soit implanté dans l'os.

Plaies des os par instruments tranchants. — Ces plaies sont des accidents très rarement observés, même par nos médecins d'armée.

Il faut, en effet, certaines conditions pour qu'une plaie osseuse puisse avoir lieu. Il est nécessaire que l'instrument soit suffisamment résistant pour ne pas se briser sur l'os, et que son tranchant puisse pénétrersans faire éclater l'os ; ce qui arrive presque toujours, quand l'instrument vulnérant atteint y^^ j^j p,^.g ^^^. ^^^^^ ^^ ^^^^^.^ ^^^ ^^^^ ^^ ^^ lavant-bras.

l'os perpendiculairement (Musée du Val-de-Grâce.)

à sa direction.

On trouvera représenté (fig. 104) un exemple bien net de plaie osseuse, avec section complète du cubitus et section incomplète du radius.

La crête du tibia, la tubérosité externe de l'humérus, les crêtes et saillies osseuses sont fréquemment atteintes. Mais, de tous les os, ce sont ceux du crâne dont les lésions s'observent le plus souvent.

L'ancienne chirurgie avait établi une sorte de classification des plaies des os et, en particulier, des plaies des os du crâne. Cette classification, tout artificielle d'ailleurs, empruntait ses dénominations à un vocabulaire bizarre et groupait les plaies suivant leur direction et leur profondeur. C'est ainsi que le mot

[RICARD et A. DEMOVLIN -i

lïédra signifiait une entaille superficielle et incomplète; eccopé une entaille droite, affectant l'os tout entier, jusqu'à l'intérieur du crâne; diacopé, une entaille oblique; enfin le mot aposképarnismo^ voulait dire qu'un fragment aAait été complètement séparé du reste de l'os et demeurait adhérent aux parties molles.

Mais toute cette étude des plaies des os trouvera mieux sa place dans le chapitre des plaies du crâne.

Il est difficile de séparer l'histoire symptomatique de la plaie des os, de celle des lésions des parties molles; la constatation de l'étendue et de la variété des désordres est généralement des plus simples, car la plaie des téguments est toujours plus large que la section osseuse et rend l'exploration facile. Les symptômes sont ceux d'une fracture ouverte si la solution de continuité intéresse toute l'épaisseur de l'os. Ce sont ceux d'une plaie simple s'il n'y a qu'une entaille plus ou moins profonde de l'os. La douleur est peut-être un peu plus vive que lorsqu'il s'agit d'une simple section des parties molles, à cause de la contusion et de l'ébranlement médullaire qui accompagnent presque nécessairement la section de l'os. Mais il est aujourd'hui bien avéré que les phénomènes d'ostéite et d'ostéomyélite plus ou moins aigus ne sont en rien sous la dépendance de la gravité de la blessure, mais uniquement sous l'influence du degré d'infection de la plaie. Nous ne décrirons donc pas ici les phénomènes inflammatoires qui peuvent compliquer l'évolution de ces plaies osseuses. Ce sont des phénomènes d'infection produisant une ostéomyélite dont la porte d'entrée a été le traumatisme, mais dont l'évolution, le processus intime et les conséquences sont identiquement les mêmes que s'il s'agissait d'une infection d'origine non traumatique.

On s'est beaucoup préoccupé autrefois du retard de consolidation qui aurait été observé à la suite des plaies complètes d'un os par instrument tranchant. La Motte prétendait qu'il était difficile, sinon impossible, d'immobiliser d'une façon rigoureuse deux fragments dont la surface de section était nette et dépourvue de dentelures. Cette absence d'inégalités sur la surface de section empêchait la coaptation et favorisait le glissement incessant des fragments. Il faudrait faire bon marché des notions fournies par la physiologie pathologique, pour adopter une semblable opinion. Desprès prétendait que la section d'un os par un instrument tranchant, s'accompagnait fatalement de contusion et de mortification des éléments osseux au niveau du trait de section. C'était l'élimination nécessaire à ces parties mortifiées qui retardait de cpielques semaines la guérison définitive. Cette opinion n'est plus soutenable actuellement, et il est plus logique d'expliquer la durée souvent longue de la consolidation, par l'existence, plus ou moins constante autrefois, d'un degré variable d'infection de la''plaie.

Les faits démontrent d'ailleurs que ces fractures par section sont susceptibles de guérir très rapidement. Lafaye rapporte un cas de section complète de l'humérus par un coup de hache; les parties molles étaient sectionnées, sauf celles de la région interne du bras, où la peau et le paquet vasculo-nerveux avaient échappé au traumatisme. Deux mois après, la consolidation était parfaite. Thomas (de Tours) a également réfuté cette opinion ancienne, dans un mémoire présenté, en )868, à la Société de chirurgie.

Il est inutile d'ailleurs d'insister plus longuement, si l'on veut bien se rappeler que les très nombreuses sections osseuses faites aseptiquement par le chirurgien avec le ciseau (ostéotomie), guérissent aussi rapidement qu'une fracture vulgaire.

FRACTURES. 241

Nous ne pouvons donner ici une idée bien précise du pronostic ; trop d'éléments différents entrent en ligne de compte. La nature de la blessure, sa profondeur, son étendue, son siège, l'existence de lésions voisines : blessures des nerfs, vaisseaux, tendons des viscères, et surtout l'existence ou l'absence de phénomènes infectieux, sont autant d'éléments qui peuvent modifier complètement l'évolution d'une plaie des os.

Le traitement est également fort variable. Une simple entaille osseuse n'exige pas d'autre pansement que celui d'une plaie quelconque. S'il existe un fragment détaché de l'os, mais adhérent encore aux parties molles, la conduite du chirurgien ne fait plus de doute aujourd'hui : il doit chercher la réunion. Les résultats fournis par ce mode de traitement sont excellents, ainsi qu'il résulte des travaux d'Estlander et de Bergmann. Ce n'est que lorsque le chirurgien se trouve en face d'une plaie déjà infectée, qu'il aura à se demander s'il ne vaudrait pas mieux agir comme le faisaient les anciens : supprimer le morceau d'os voué à la nécrose et appliquer purement et simplement les parties molles sur la surface osseuse sectionnée.

Si la plaie a divisé l'os complètement, il faudra appliquer le traitement habituellement en usage dans les fractures largement ouvertes. Mais, très souvent, la question de la suture osseuse pourra se poser, l'étendue de la plaie des parties molles permettant généralement de la pratiquer avec la plus grande facilité.

Les plaies des os par instmments contondants ne sont pas, à proprement parler, des plaies osseuses. Ce sont de véritables fractures et des plus graves, car elles s'accompagnent toujours d'une plaie confuse des téguments. Leur histoire appartient à l'histoire des fractures compliquées et à celle des fractures par armes à feu.

FRACTURES

Définition. — « Le mot fracture (dérivé de frango, je casse) se traduit dans le langage vulgaire par celui de cassure et présente une idée si nette que toute définition risque de l'obscurcir. S'il fallait cependant en adopter une, je dirais que la fracture est la division brusque et violente des os et des cartilages. »

(Malgaigne.)

Historique. — Avant d'écrire quoi que ce soit sur les fractures, il serait souverainement injuste de ne pas reconnaître tout ce que la science doit, sur ce point, aux recherches réellement surprenantes de Malgaigne. Lorsque, il y a cinquante ans, parut son traité des Fractures et des Lu.xations, cette partie des connaissances chirurgicales était bien négligée et presque inconnue chez nous ; et sauf les nouvelles découvertes thérapeutiques dues aux progrès de la chirurgie moderne, on peut dire que l'œuvre de Malgaigne reste encore tout entière, bien au-dessus de toutes celles qui ont été écrites sur la matière.

Son ouvrage a su défier les atteintes du temps, et sera toujours consulté avec grand profit par tous ceux qu'intéresse l'étude des fractures.

Depuis, d'autres travaux ont été publiés, tant en France qu'à l'étranger; ils

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2" édit. — II. 16

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