CHAPITRE III NÉOPLASMES DES NERFS

CoRML, Sur la production de tumeurs épithéliales dans les nerfs. Journal de l'anal.. 1804.

— HuETER, Myxora des NervusTibialis, zur Anatoniie der Xervenmyxome, etc. Aivh. /'iir klin. Chir., 1866, t. VII, p. 827-841. — Colomi.\tti, La difTusione del cancero longo i nervi. Turin. 1876. — DiPLAV. Sarcome du nerf cubital. Progrès med., 1877, t. V, p. 883. — Kr.\ussold, Beitrage zur Nervenchirurgie, Sarcom des Nervus Medianus; Resektion eines U Centimeler langen Stiickes; keine Sensibilitâts-Storungen. Archiv fiir klin. Chir., 1877, t. X.XI, p. 448-462.

— Boi'iLLY et M.\THiEU, Sarcome du sciatique, résection du nerf, mal perforant. Arch. gén. de méd., 1880. — Chwostek, Ein Fall von Sarcom des rechten Nervus Facialis an dem Schâdelbasis. Wiener med. Presse. 188.3, t. XXIV, p. 1057-1060. — Home, .\ case of sarcom of the internai popliteal nerve. Lancet, 1886, t. II, p. .344. — ^Iac Burxey, Fibrosarcom of the médian nerve, excision. Xeif-York med. Journal. 1887, t. XLVI, p. 692. — Pilliet, Carcinome du sein, envahissement du plexus brachial. Soc. anat.. 1888. — Oirv. Sur un cas d'envahissement du nerf cubital par un épitbélioma pavimenteux lobule. Thèse de doct., 1890. — Peret- GiLBERT. Considérations sur les néoplasmes primitifs des nerfs des membres. Thèse de doct., 1891 (38 observ. analysées). — Garré, L'eber sekundar maligne Neurome. Beitrage z-ur klin. Chir., 1892, Bd. IX, p. 405. — Th. Koi.liker, Loc. cit., p. 108 (Stamninevrome). — BoBROFF, Fibrosarcoma myxoniatodes nervi ischiadici, Entfei'nung eines 12 cent, langen Stiickes aus dem Iscbiadicus. Chir. Ann., 1893, p. 578. — O. Scheven, Zur Technik der sekundar maligne Neurome. Beitrage zur klin. Chir., 1896, Bd. XVII, p. 137. — H. H.^rt.mann, M., ibid., p. 177.

L'article .Névromes (t. I) a bien marqué le sens précis qu'il faut réserver désormais à ce terme: nous n'aurons à étudier ici que les néoplasmes proprement dits des nerfs.

Ils répondent à deux types : 1" les uns, et ce sont surtout les tumeurs du type conjonclif. prennent leur origine dans le nerf lui-même, et naissent de son

(') VoY. H. Beausse, Du traitement des moignons douloureux par la nécreclomie à distance. Thèse de doct., 1895-1896, n»296.

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slroma lamelleux ou du névrilème : néoplasmes primitifs; 2° les autres résultent de la pénétration dans l'épaisseur du nerf des néoplasmes voisins : ce sont les tumeurs par envahissement.

Les tumeurs des nerfs ont l'étiologie obscure de tous les néoplasmes : on trouve signalés dans les observations les heurts, les froissements répétés et cette série de causes banales qu'il est inutile d'énumérer. Nous allons voir que l'envahissement secondaire obéit à un processus aujourd'hui très nettement déterminé.

I. Néoplasmes primitifs. — Ils dérivent presque tous du type conjonctif : ce sont les fibromes, les sarcomes et fibro-sarcomes, les myxomes, etc.

Fôrster aurait observé des carcinomes primitifs des nerfs, qui « ayant au début le volume d'une lentille, auraient amené, en se développant, la destruction complète du nerf » (Cornil et Ranvier) ; et Tillaux rapporte un cas de cancer mélanique primitif du nerf cubital enlevé par Velpeau. Mais ces faits exceptionnels attendent une confirmation.

Fibromes. — Ce sont les plus fréquentes des tumeurs des nerfs. Il faut les distinguer de ces petites masses inodulaires, fibreuses, que la périnévrite chronique produit quelquefois dans la gaine. De fait, ils naissent du névrilème externe, ou de ses expansions intra-nerveuses, et, d'après Christot, les gaines de Schwann et leurs noyaux pourraient aussi en être l'origine. Dans un cas de fibromes multiples observé par Nicaise, chaque tumeur était due à l'accolement de petites masses fibreuses distinctes, développées dans l'intérieur de la gaine lamelleuse par prolifération du tissu intra-fasciculaire.

On a vu parfois le néoplasme enveloppé d'une capsule fibreuse très vasculaire, en continuité avec le névrilème, et d'une épaisseur qui allait jusqu'à 2 millimètres. Ces tumeurs fibreuses sont souvent grosses comme une noisette, une noix; pourtant leur volume, dans quelques cas, égalait le poing, et R. Smith a observé un fibrome du nerf scialique de 11 pouces de long sur 10 pouces de large. Plus fréquents aux membres qu'au tronc, et cela surtout aux membres supérieurs, plus fréquents sur les nerfs sous-cutanés, les fibromes sont assez souvent multiples sur le même tronc nerveux (J. Cloquet, Robert, Nicaise) ; un malade de Nélaton en présentait trois le long de la portion palmaire du médian. Lors de fibromes multiples, il n'est pas rare que le nerf devienne sinueux, et se pelotonne par places ; on le dirait hypertrophié, mais il suffit de l'étirer pour lui rendre son aspect normal (Smith).

Le fibrome est très souvent mixte : c'est alors le fibro-sarcome ; Johas, Foucault, Poinsot en ont donné des exemples. Dans le fait de Poinsot, il s'agissait d'un fibro-sarcome du nerf médian, au pli du coude, et la tumeur, du volume d'un gros œuf, était formée d'une couche périphérique de faisceaux fibreux entre-croisés, et d'un noyau de cellules fusiformes et d'éléments embryonnaires sarcomateux.

Ailleurs le néoplasme se ramollit, s'infiltre, se creuse de cavités, que remplit un liquide séreux, sanguin ou même purulent : c'est le fibrome kystique (Smith, Houel, Trélat, Poinsot). Disons tout de suite que les kystes des nerfs relèvent sans doute d'une semblable origine : ce sont des fibromes, des sarcomes, des mjTcomes kystiques.

Sarcomes. — Eux aussi peuvent être très gros, mais exceptionnellement, et l'on cite un cas de Marchand où la tumeur avait 16 centimètres de diamètre;

[F. LEJABS ]

eux aussi sont parfois multiples : von Winiwarter en a trouvé plusieurs échelonnés sur les branches du plexus brachial.

Mais, en règle, ils sont de moyen volume et uniques ; ils siègent sur le plexus brachial, le médian (Grohe, Yolkmann, Lannelongue) : le cubital (Verneuil, Demarquay, Foucault, Duplay) ; le sciatiqué (Verneuil, Marchand, Bouilly et Mathieu); le tibial postérieur (Broca) ; le pneumogastrique (Sottas).

Ce sont presque toujours des sarcomes fascicules, quelquefois semés d'îlots hémorragiques, de kystes, de masses colloïdes et lipomateuses. Dans une pièce de Verneuil, présentée par Muron à la Société anatomique, il y avait une infiltration muqueuse de toute la tumeur, et Grohe a vu un sarcome du médian, à la paume de la main, cjui s'était ulcéré.

Myxomes. — Ils se présentent sous l'aspect d'une tumeur fusiforme ou sphéro'ide, légèrement lobée à la surface, transparente et de consistance gélatmeuse; elle en imposerait souvent pour un kyste. La surface de coupe est jaune ou verdâtre; il s'en écoule un liquide filant, à base de mucine. Ici encore signalons les formes mixtes, le myxome kystique, le fibro-myxome, le niyxome lipomateux.

Les nerfs crâniens (optique, maxillaire inférieur); le radial; le péronier (Virchow, Gutteridge) ; le tibial postérieur (Dolbeau); le cubital (Lafargue) : telles sont les localisations dont témoignent les observations.

Il y a des traits communs dans l'anatomie pathologique de ces néoplasmes : le point capital est leur situation par rapport au cordon nerveux, c'est elle qui règle le degré d'altération du nerf et c'est elle aussi qui commande le mode opératoire.

Lebert avait déjà établi une classification de ce qu'on appelait alors les névromes fibreux; ils sont : 1° péri^jhériqiies: 2" inter-fibrillaires et centraux; 3" latéraux; 4° diagonaux. En effet, le néoplasme d'origine névrilématique peut encercler le nerf sur toute sa périphérie sans l'envahir; il est, en quelque sorte, contracté sur le tronc nerveux, qui le traverse de part en part et reste souvent indemne; ailleurs, la tumeur est obliquement jetée sur le trajet du cordon nerveux (néoplasmes diagonaux de Lebert) ; ou bien elle est rejetée de côté et rattachée à la gaine par une large implantation, quelquefois par un simple pédicule (Lebert).

Dans un autre type, le néoplasme est central et le nerf se dissocie et l'entoure d'une sorte de treillis ; ou bien il s'étale à sa face profonde en un réseau à larges mailles. Toujours est-il que sa texture est modifiée plus profondément et l'énucléation plus difficile.

Quel est, en effet, l'état anatomique du cordon nerveux lui-même? Il varie beaucoup et les lésions qu'on rencontre relèvent surtout de la compression. Suffit-elle à interrompre la continuité d'un plus ou moins grand nombre de tubes nerveux, c'est la dégénérescence wallérienne qu'on observe au-dessous d'elle.

II. Tumeurs par envahissement. — h'épithélioma et ses diverses variétés, épithélioma pavimenteux lobule, épithélioma cylindrique, épilhéliom^ alvéolaire (carcinome), se propagent aux cordons nerveux par un double processus : i" par contact direct et envahissement sur place; 2° par envahissement à distance.

Les exemples n'en sont pas rares; c'est l'envahissement des branches du plexus sacré, du sciatiqué et même du crural, dans l'épilhélioma utérin

NÉOPLASMES DES NEIÎFS.

(Cornil); celui des nerfs intercostaux et du plexus brachial, dans le cancer du sein (Pilliet); du nerf lingual et du grand hypoglosse, dans répilhélioma de la langue ou le cancroïde de la bouche : du nerf dentaire inféiieur, dans le cancroïde de la lèvre inférieure; du nerf sous-orbitaire, dans un épilhélioma de la paupière inférieure ; dos nerfs facial et mentonnier, dans une tumeur analogue de la face (Colomiatti); du nerf cubital à la suite d'un épithélioma pavinienteux lobule de la main (Oiry).

Du reste ces faits ne datent pas d'hier, et Cruveilhier, Schrœder von der Kolk, Broca, Neumann les avaient déjà signalés. Mais c'est au professeur Cornil que sont dues les premières recherches histologiques précises (1864); un mémoire important de Colomiatti (de Turin, 1870), une observation très complète de Pilliet, présentée à la Société anatomique (1888), permetlenl aujovu'd'hui d'exposer le mécanisme de cette propagation épithélioma teuse.

Au contact d'un néoplasme, le nerf est envahi de dehors en dedans par les éléments épithéliomateux; ils se groupent en virole autour de chaque tronc nerveux, ils végètent d'abord dans le névrilème, puis à sa face profonde et s'infdtrent dans les espaces inter-fasciculaires en refoulant les tubes nerveux qui dégénèrent. « La gaine lamelleuse se trouve ainsi comprise entre deux zones de tissu néoplasique ; en dedans de la gaine, il se forme deux centres de production du tissu morbide : l'un externe au faisceau des tubes nerveux, l'autre qui occupe son centre » (Pilliet).

La propagation à distance peut se faire sur une grande longueur, 20 centimètres, etc. ; et, dans l'observation d'Oiry, le nerf cubital était pris, dans tout son trajet antibrachial, jusqu'à la hauteur de l'épilrochlée. Il avait le volume du petit doigt, sa gaine était restée à peu près intacte; une fois ouverte, il en sortit « une quantité considérable d'une substance granuleuse ou écailleuse, blanche ou nacrée, dont elle était comme gonflée ».

Le nerf, encore engainé par son névrilème, est segmenté par une série de cloisons fibreuses qui s'en détachent et ainsi sont constituées une série de logetles que remplissent les amas épithéliomateux; à peine si l'on trouve çà et là quelques tubes nerveux, au moins sur le segment le plus altéré.

Aux points où le processus d'envahissement est de plus fraîche date, la disposition est encore plus caractéristique. « On voit tout autour du faisceau de tubes (sur une coupe transversale), entre la gaine lamelleuse et lui, une zone

FiG. 50. — Coupe U'onsversale du nerf scialiqne dans un cas d'épiUiélioma à cellules cylindriques propagé de l'utérus à ce nerf (Cornil et Ranvicr, Ilisfologic pailwktg., t. I.

ng. 2rl7)-(').

(') Le lissu conjonclif inter-fasciculaire N est parcouru par les lobules épilhcliaux de nouvelle formation E qui se développent dans la gaine lamelleuse. I^es faisceaux nerveux M sont au contraire respectés {id.).

NEOPLASMES DES NERFS.

plus ou moins large de cellules épithéliomaieuses dentelées, qui tapissent la face interne de la gaine lamelleuse. Parfois il n"y a même qu'une seule assise de >ellules qui se rapprochent alors par leur forme des cellules prismatiques. Parfois on trouve plusieurs assises de cellules superposées : de plus, on v rencontre des globes épidermiques de différentes grosseurs qui refoulent le tissu nerveux de la périphérie vers le centre. On observe aussi, au milieu même des faisceaux.

entre les tubes qui les constituent , des amas épilhéliaux plus ou moins développés et même des globes épidermiques de dilTérents âges. » Il faut ajouter que les vaisseaux du nerf et de son enveloppe présentent toujours des lésions de sclérose avancée

De ces constatations histologiques on peut déduire le mode de propagation des éléments néoplasiques au long du cordon nerveux : c'est en suivant les vaisseaux sanguins du nerf, et surtout le large espace lymphatique que constitue autour de lui la gaine lamelleuse, que les cellules épithéliales remontent au loin, atrophiant par compression les fascicules nerveux. Un fait important, c'est que le néoplasme propagé demeure longtemps encapsulé dans la gaine nerveuse; plus tard et par places, il la rompt et se diffuse dans les espaces conjonctifs ambiants.

Voilà donc une nouvelle voie ouverte à l'extension des néoplasmes et qu'ils pourront suivre, aussi bien que celle des lymphatiques, des espaces conjonctifs ou de la gaine des vaisseaux sanguins. On conçoit qu'il en résulte une variété (le tumeurs des nerfs toute spéciale par son évolution et son pronostic.

Symptômes. — Les tumeurs des nerfs sont susceptibles de rester longtemps silencieuses; sont-elles périphériques, elles ne provoquent aucune compression et il a fallu quelquefois un accident, un choc, etc., pour éveiller les douleurs et faire reconnaître le néoplasme. Ailleurs, des engourdissements, des fourmillements, des douleurs névralgicjues, irradiées, et que la compression ou les mouvements exagèrent, sont les principaux phénomènes observés: elles acquièrent parfois une intensité extrême, et cela surtout dans l'épilhélioma secondaire. Telle est l'origine de ces névralgies atroces des membres inférieurs, dans certains faits de cancer de l'utérus; ou encore des névralgies intercostales dans le cancer du sein.

C'est par crises que reviennent ces douleurs, très analogues à celles de la

l-IC.

Envahissement du nerf cubilaljpar un^épilhélionia pavimenteii-t lobule, lubes nerveu.v. — 2 et 5, globes épidermiques à dilTérents ûges. (Oiry, Thèse de doctorat, 1890.)

NÉOPLASMES DES NERFS. 89

iiévrite : elles sont très souvent nocturnes; les variations atmosphériques, la menstruation, pourraient influer sur elles; au dire de quelques auteurs, la lumeur semble se tuméfier au moment de la crise.

Mais le tableau est rarement aussi sombre dans les néoplasmes primitifs, les libromes, les sarcomes, les myxomes des nerfs. Un fait intéressant et qui se comprend", du reste, c'est que la compression du nerf au-dessus de la lumeur suffît à arrêter la douleur (Aronsohn).

Des crampes, des spasmes passagers, des contractures se voient aussi quelquefois: on a observé même des convulsions généralisées qui simulaient répilepsie('); mais les troubles systématisés de la motilité ou de la sensibilité, l'anesthésie ou l'hyperesthésie, et aussi les lésions trophiques, sont exceptionnels. Si l'on trouve signalés l'alrophie musculaire, un état de sécheresse et de desquamation de la peau (Home), une atrophie des doigts qui étaient moins larges de i à 2 centimètres (Volkmann), un œdème du dos de la main, dans un fait de tumeur du nerf radial (Jamain et Terrier), les éruptions cutanées et les troubles trophiques caractérisés manquent toujours.

Il y a, du reste, un ensemble de signes suffisants à faire reconnaître les connexions nerveuses de la tumeur; l'examen direct achève le diagnostic (-). Sur le Irajet d'un nerf, adhérente à ce nerf, mobile avec lui dans le sens transversal, immobile dans l'autre sens, on trouve une tumeur, arrondie ou ovoïde, régulière ou légèrement bosselée à sa surface, résistante et dure, s'il s'agit d'un fibrome ou d'un fibro-sarcome, plus molle et parfois fluctuante, lors de myxome. A sa surface, les téguments glissent sans obstacle. En la comprimant, on provoque tme sensation douloureuse plus ou moins accusée, et des fourmillements pénibles qui s'étendent jusqu'aux terminaisons du nerf, jusqu'aux doigts, par exemple; souvent la plus légère pression, un simple contact, un mouvement, une contraction musculaire suffisent à réveiller les élancements douloureux qui acquièrent une acuité extrême et qui se répercutent au loin, sans s'astreindre toujours à suivi'e régulièrement le trajet anatomique des branches nerveuses.

Lorsqu'on saisit la tumeur, on provoque parfois, avec la douleur irradiée, un spasme, une sorte de tressaillement musculaire, comme l'avait remarqué Paget ; enfin il est possible, quand le néoplasme est latéral, de le rejeter de côté, de le comprimer seul, et de constater alors que, par lui-même, il est presque indolent.

Il est important d'explorer le cordon nerveux sur tout son trajet accessible, pour se rendre compte de l'existence de néoplasmes multiples : le nerf prend alors quelquefois l'aspect d'un cordon moniliforme, d'une sorte de (diapelet à gros grains. Les fibromes multiples et disséminés, la neuromatose congénitale des Allemands représente une afl'ection spéciale, comme nous l'avons indiqué plus haut: mais on ne saurait oublier que ces nodus fibreux sont susceptibles de dégénérer, à une date souvent fort lointaine, en véritables sarcomes. Garré a parfaitement mis en lumière cette transformation maligne : il en a réuni 17 exemples, et, les cas de neurofibromatose généralisée aujourd'hui connus ne dépassant guère 150, il fait justement remarquer que c'est là une proportion de 12 pour 100 (1/8"), et qu'elle dénonce une tendance toute particulière

(') Une femme, observée par Short, était atteinte, depuis douze ans, d'accès épileptilormes, qui se répétaient cliaque mois : les crises déijutaient toujours par la jambe, où l'on découvrit un fibrome du nerf tibial postérieur : l'ablation du néoplasme fit cesser l'épilepsie x('i:ijndairc.

(-) GiR.^RDiN, Des tumeurs des nerjs en général et des nerfs du creux poptité en particulier. Thèse de doctorat, 1870.

iiO Nl-OPLASMES DES NERFS.

à la dégénérescence sarcomaleuse. Le pronostic de cette curieuse maladie, encore si complexe, doit tenir compte de ces résultats.

Que deviennent les néoplasmes? Leur marche est lente, en général; M. Duplay a enlevé un sarcome du nerf cubital, au niveau de la gouttière sous-épitrochléenne, qui datait de trois ans; il avait le volume d'un pois. La destruction totale du nerf serait sans doute le terme de leur envahissement; quant à l'extension quelquefois lointaine de l'épithélioma le long d'un nerf, elle a par ellemême une gravité spéciale et se combine sans doute avec les autres modes de généralisation.

On conçoit que le pronostic soit .surtout grave dans ces derniers faits; il l'est aussi pour les sarcomes, de par la nature même de la tumeur et ses allures extensives (') ; pour les autres néoplasmes, ce sera surtout d'après leur marche et leurs rapports avec le tronc nerveux qu'on en jugera l'importance.

Diagnostic. — Le siège même des néoplasmes, sur des nerfs profonds, en peut rendre le diagnostic difiîcile.

Une tumeur jxtra-nerveme, fdjrome, kyste, etc., serait de nature à en imposer : c'est une exploration soignée qui permettrait alors de reconnaître l'intégrité du tronc nerveux : isolée et comprimée seule, la tumeur ne serait pas douloureuse.

Les tubercules sous-cutanés douloureux ont été étudiés ailleurs (Tome I); situés sur le trajet d'un nerf, ils pourraient mieux encore faire errer le diagnostic. Nous ne ferons que rappeler le névrome plexiforme, tumeur rare, siégeant surtout à la tôte, au cou, au prépuce, de surface irréguliôre, et formée de cordons durs et noueux entre-croisés (voy. tome L ai'L Névromes).

Enfin le diagnostic doit chercher encore à élucider deux points : 1° quelle est la nature <hi néoplasme; 2° quelles en sont les connexions avec le cordon nerveux?

Une tumeur petite ou moyenne, de consistance dure, d'évolution lente, permettra de conduire, avec de grandes probabilités, au fibrome : c'est là, du reste, le type de néoplasme le plus fréquent. Le sarcome est souvent plus volumineux, souvent aussi il est ramolli ou kystique : il marche vite, il provocjue des douleurs intenses; de plus, l'état général ne tarde pas, d'ordinaire, à se ressentir delà malignité de l'affection. Le myxome est lisse, mou, pseudo-fluctuant : il faut bien dire qu'il ne se diagnostique guère, et aussi que la fréquence des tumeurs mixtes ne permet guère une grande précision.

Riais il serait d'un réel intérêt de se rendre compte, d'avance, des rapports réciproques du nerf et de la tumeur : est-elle centrale, intra-nerveuse, est-elle périphérique, engainante ou simplement rattachée au nerf voisin par un pédicule lamelleux? En essayant de refouler la tumeur, on constate parfois qu'elle se détache et s'isole en partie, et encore, qu'elle est devenue indolente à la pression : elle n'affecte, en pareil cas, avec le tronc nerveux que des rapports de contiguïté plus ou moins lai-ges. Presque toujours, comme nous allons le voir, c'est au cours de l'intervention que la question se juge.

Traitement. — La douleur en constitue la principale indication. On ne s'arrêtera guère aux moyens d'attente, tels cjue la compression, etc. Ce qu'il faut faire, c'est V extirpation ; pour cela, plusieurs procédés sont en présence,

(') El aussi par suite rie l'éventualité des récidives, relevées dans quelques observations.

NÉOPLASMES DES NERl'S.

cl se règlenl d'après les rapports réciproques du néoplasme et du cordon nerveux. C'est donc seulement, en général, au cours même de l'opération que le chirurgien se décidera pour l'un ou l'autre.

Aussi est-il de la plus haute importance de procéder d'abord à une complète libération de la tumeur et des bouts nerveux adjacents : alors seulement les connexions précises se reconnaissent, et l'on se décide, en toute connaissance de cause, pour l'une ou l'autre des méthodes suivantes :

Extirpation pure et simple du néoplasme. — Elle est applicable seulement aux cas où la tumeur adhère latéralement au cordon nerveux ou lui est reliée par un pédicule. La section du pédicule ou la dissection des adhérences permettent de détacher et d'extraire la tumeur, sans toucher au nerf. Ainsi, chez un malade de Duplay, il suffit de couper un cordon étroit et court pour enlever un fibrosarcome du cuJjital: dans un fait de Voillemier, une tumeur du sciatique adhérait au nerf, à la gaine du nerf, sur une longueur de 4 à 5 centimètres : elle était sessile.

Ènucléation. — Le plus souvent, la tumeur est centrale et enveloppée de fascicules nerveux irradiés : on incise le nerf, on se fraye une voie aussi étroite que possible, et l'on pratique V ènucléation, laissant intacte la continuité du cordon nerveux (fig. 02). Ce n'est qu'au prix d'une dissection minu- Fie. 3-2. — Émiciéaiion lieuse qu'on mène à bien la décortication du néoplasme; f^"" ""^Xa-n^er^Tix mais cette méthode, préconisée par Roux, Vclpeau, Bi- (sciicmaiique). ckersteth. Bonnet (de Lyon), a donné de nombreux succès.

Parfois, dès que la coque est incisée, la tumeur intra-nerveuse s'isole et s'extrait avec les plus grandes facilités ; ailleurs, il faut la poursuivre dans l'épaisseur du nerf, l'enlever par fragments, en ménageant avec le plus grand soin les fascicules nerveux refoulés et dissociés, mais qui peuvent servir encore, et qui servent effectivement, dans la grande majorité des cas, à la conduction motrice et sensitive.

C'est là, de toute évidence, la méthode de choix, à laquelle il faut toujours s'efforcer de recourir, avant de se résigner à la résection.

Dénudation du nerf. — Ailleurs, c'est le nerf lui-même qu'il faut sculpter, en quelque sorte, au centre d'un fibrome ou d'un fibro-sarcome : la tumeur est sectionnée sur une de ses faces, et ses deux moitiés enlevées (fig. 55). Dans un cas de fibrome du sciatique poplité externe, Verneuil dénuda le nerf, enchâssé dans la tumeur sur une étendue de 12 centimètres. Le névrilème était intact, et le nerf semblait entièrement sain dans l'étroit canal qu'il parcourait, a Bien plus, dès les premiers coups de bistouri, Verneuil i-emarque qu'il présente à sa surface une petite artère assez volumineuse, de laquelle part

Fig. 35

Néoplasme péri-nei'veu.T

(Icniulalion du nerf (demi schématique).

[F- LEJ/IRS ]

92 NEOPLASMES DES NERFS.

(le chaque côté un chevelu vasculaire qui semble en assurer la vilalilé ('). »

Résection du nerf. — Mais il est des cas où les connexions sont trop intimes pour qu'on puisse éviter le sacrifice du segment nerveux qui sert d'implantation au néoplasme : on a le recours de la suture nerveuse. Nélaton l'avait pratiquée le premier, dans un cas de ce genre ; double section du nerf au-dessus et au-dessous du néoplasme, suture des deux bouts : tel est donc le programme opératoire. Mais le segment réséqué peut être trop étendu pour permettre le rapprochement des deux bouts; un fibro-myxome du nerf sciatique poplité externe, opéré par Trélat, formait dans le creux poplité ime tumeur du volume ilu poing, qui mesurait D centimètres dans son grand axe et 7 pour ses autres diamètres: mais le néoplasme avait envahi le sciatique poplité interne et le tronc même du sciatique, il fallut prolonger l'incision jusqu'au tiers supérieur de la cuisse, et enlever, avec ces nerfs, une tumeur cylindroïde bosselée, de 5 à 6 centimètres de diamètre, et de 29 centimètres de long : encore n'avait-on dépassé ni en haut ni en bas les limites du mal(-). Sept mois après, l'opéré marchait facilement, presque sans claudication, bien que l'innervation fût restée entièrement abolie dans le territoire du sciatique : il s'agissait là d'une véritable motilité suppléée, au sens de Letiévant, et des faits analogues ont été plusieurs fois relatés à la suite de l'extirpation de tumeurs du sciatique ou du médian; ils s'expliquent ou par l'existence dune anomalie nerveuse (bifurcation haute du sciatique; anastomose antibrachiale du médian et du cubital), ou par la mise enjeu des suppléances motrices, autrement dit. par l'action des muscles du membre restés sains.

Bien entendu, dans ces faits où la réunion bout à bout est impossible, il sera toujours indiqué d'utiliser l'un des modes de suture nerveuse à distance que nous avons étudiés plus haut (voy. Plaies des nerfs).

La situation est aussi grave lors de tumeurs multiples disséminées sur le trajet d'un nerf, ou encore de cette forme d'épithélioma envahissant qui remonte sur une grande hauteur : l'extirpation est devenue impossible, il ne reste plus au chirurgien qu'une double ressource : l'amputation ou la neurotomie.

L'amputation a été faite chez le malade dOiry et le résultat a été heureux; mais si le segment de membre à sacrifier est trop étendu, s'il y a des signes de généralisation, si les douleurs sont extrêmes, la neurotomie ou la neurectomie, pratiquées au-dessus de la limite supérieure du néoplasme nerveux propagé, seront au moins conseillées à titre palliatif.

(') Nepveu, Mémoire sur la dénudalion des nerfs. Soc. de chir., 1875. (-) Tbélat, Soc. de chir., 17 novembre 1875 et 29 mars 1876.