CHAPITRE PREMIER LÉSIONS TRAUMATIQUES

Les différentes lésions que le traumatisme produit sur les artères qu"il rencontre, offrent entre elles des points de contact si nombreux, qu'il est nécessaire de les envisager dans une étude commune.

Celte méthode de description nous permettra de mieux saisir les rapports étroits qui existent si souvent entre les divers traumatismes, et de mieux suivre la filiation des lésions consécutives.

Historique. — Les plaies des artères sont connues depuis longtemps ; toutel'ois leur histoire vraiment scientifique ne remonte pas au delà du siècle dernier: .I.-L. Petit, le premier, a bien étudié les caractères des hémorragies et l'ail ressortir le mécanisme de l'hémostase spontanée et chirurgicale. Les trois mémoires présentés par lui à l'Académie des sciences en 1751, 1752 et 1755 constituent sur ce point un document précieux auquel on n'a, pour ainsi dire, rien changé. Les mémoires de Morand en 1756 et de Pouteau en 1760 ne sont pas moins importants à consulter, et renferment, suivant l'expression du professeur Duplay, plus d'une vérité rajeunie de nos jours.

Au cours de ce siècle, nous citerons les travaux de Jones (Londres, 1806), de Planée, 1852, les recherches de Porta, de Notta, de Marcellin Duval, et, sur un point plus limité de la question, les expériences plus récentes de Delorme, df Charnel, étabhssantles lésions produites par les nouveaux projectiles de guerre. Les indications suivantes seront utilement consultées.

.J.-L. Petit, Mémoires de VAcad. royale des sciences de Paris, 1734, t75'2, 17313. — S. Mor.\ns. Observations sur les changements qui arrivent aux artères coupées. Mémoires de VAcad. rfev sciences, 1736-1755. — Poi'te.\u, Sur les moyens que la nature emploie pour arrêter les héniorrhagies. Mélanges de chirurgie. Lyon, 1760. — Béclard, Recherches et expériences sur les Ijlessures des artères. Mém. de la Soc. méd. d'émulation, 1817. — S-\nson, Des hémorrhagics traumatiques. Thèse de concours, 1836. — Amuss.^t, Recherches expérimentales sur les blessures des artères et des veines. Paris, 1843. — Port.\, Délie alterazione pathologiche dellc arlerie. Milano, 1845. — Nott.v, Thèse, 1850. — G-ayot, Thèse, 1858. — M.alg.vig.ne, Traité d'anatomie chirurgicale. 1859. — M.\ecellin Duv.\l, Traité de l'hémostasie. — O. Weber, In Pilha et Billroth. — Legouest, Dict. encycl. des se. méd., 1807. — Nél.\ton, In Noito. Dict. de méd. et de chir. prat., 1867. — C.a^dier, Thèse, 1856. — Cocteau, Thèse, 1867. — Delbarre. Thèse, 1870. — Vernecil, De la dénudation des artères. Gazette hebd., I87'2. — Deloioie. Chirurgie de guerre. — Cualvel et Nimier, Traité de chirurgie d'armée.

[P MICHAUJi J

!)i LESIONS TRAUMATIOUES.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les plaies de» artères constituent l'immense majorité des lésions traumatiques de ces vaisseaux; elles ont été ajuste titre l'objet de presque tous les travaux parus sur la question.

Les ruptures et les contusions des artères sont infiniment plus rares et moins bien connues ; rapprochées des plaies artérielles, auxquelles elles se combinent dans bon nombre de circonstances, elles acquièrent un intérêt beaucoup plus grand.

Division. — On divise classi([uement les plaies des artères en plaies pénétrantes ol plaies )ton ^pénétrantes.

Le peu d'importance de ces dernières nous fait rejeter cette division en tant (]ue division principale, et nous croyons préférable d'envisager successivement :

1° Les plaies par instruments piquants :

2» Les plaies par instruments tranchants :

0" Les plaies par instruments contondants, dont nous rapproclierons :

¥ Les plaie>i par armes à feu:

5" Les plaies par arrachenient.

Les plaies artério-veineuses feront l'objet d'un court chapitre spécial.

Suivant une remarque fort juste de Nélaton, nous ne jiarlerons que des traumatismcs portant sur des artères saines.

1» Pl.vies p.vr instruments piquants. — Les piqûres des artères sont produites par les instruments les plus variés : une aiguille, un Irocarl, la pointe d'un canif, d'un bistouri, d'une lancette, d'une paire de ciseaux (Deschamps), d'un tenaculum (Guthrie) : vin coup de poignard, de stylet, d'épée, de baïonnette; un éclat de bois, de pierre; plus rarement une arête de poisson, une esquille osseuse détachée d'une fracture ordinaire ou par arme à feu, un séquestre nécrosé.

La piqûre des artères s'accompagne presque toujours de plaie extérieure. Cependant, dans certains cas, cette communication créée par le traumatisme lui-même avec l'extérieur n'existe pas, ou du moins présente une voie tellement indirecte qu'il y a lieu d'étudier à part les faits de ce genre. C'est ce qui arrive, par exemple, dans les blessures de l'aorte par corps étrangers de l'œsophage ; une aiguille, une épingle, une arête de poisson avalées. Les perforations vasculaires par corps étrangers sont très rarement primitives. Poulet n'en rapporte que deux exemples : dans le cas de Colles (1855), un homme de cinquante ans succombe à ime déchirure de l'aorte par un os pointu, à bords tranchants, qui avait perforé la paroi postérieure de l'œsophage; dans le cas d'Holan [Lancet, 1877), ce chirurgien trouva, encore enfoncée dans la paroi de l'aorte, une aiguille qui avait: également perforé la paroi œsophagienne. Les perforations vasculaires de ce genre sont le plus souvent consécutives; ainsi on trouve dans le même traité 24 ulcérations artérielles et 4 ulcérations veineuses. Le vaisseau ordinairement divisé est l'aorte (17 cas); on a cité des blessures des carotides, de la thyroïdienne inférieure, de la sous-clavière droite, des artères œsophagiennes ('). Dans la migration si curieuse qu'effectuent parfois à ti'avers les tissus les aiguilles introduites accidentellement, ou ingérées, les accidents de ce genre sont excessivement rares.

(') l'oULET, Traité des corps élrangcrs en chirurgie, p. l'2'2.

LKSIONS TRAUMATIOUES.

Les vérilalïlcs piqûres artérielles par esquilles osseuses provenant de fractures ne sont pas beaucoup plus fréquentes. La lésion d'ailleurs, en pareille circonstance, tient très rarement de la piqûre seule; plus souvent c'est une véritable déchirure qui tient à la fois de la section, de la plaie contuse et de l'arrachement; nous aurons l'occasion d'y revenir.

Rares aussi sont les piqûres ailérielles provoquées par des séquestres d'ostéomyélite.

La piqûre des artères a été faite expérimentalement un certain nombre de fois dans un but thérapeutique ; mais, suivant la remarque de M. Duplay, la plupart de ces faits ne peuvent servir à l'histoire des piqûres artérielles. L'instrument reste en place dans la paroi même du vaisseau (acupuncture de Velpeau), galvanopuncture, ou bien le corps étranger produit rapidement la coagulation du sangautour de lui (introduction de fds de fer, de ressorts de montre, injections coagulantes dans les anévrysmes). La piqûre artérielle n'est plus alors qu'une lésion secondaire insignifiante.

Les -piqûres des artères sont rarement des plaies non pénétrantes. Les constatations indiscutables de ce fait manquent à peu près complètement; on est cependant obligé de l'admettre pour expliquer certains anévrysmes éloignés dont le développement n'a pas d'autre cause que l'affaiblissement de la paroi artérielle par une piqûre accidentelle ou chirurgicale.

Les piqûres pénétrantes des artères sont variables suivant les dimensions de l'agent vulnérant :

1° L'instrument est-il très étroit : ou bien l'écartement se comble par rapprochement des fibres divisées ; il se fait une réunion par première intention, soit de toutes les tuniques, soit de l'externe seule ; ou bien l'écartement produit dans les parois persiste après le retrait de l'instrument, et alors on observe, soit une hémorragie, soit un épanchement sanguin simple, soit un anévrysme diffus.

2° L'instrument est-il plus volumineux: s'agit-il surtout d'un coup d'épée ou de baïonnette, dans lesquels il y a presque autant coMpzo-e que ^jt/wre : l'hémorragie est alors presque fatale; mais elle peut s'arrêter d'elle-même. Le mécanisme de cette hémostase spontanée si importante est presque toujours le suivant : Par suite d'un défaut de parallélisme entre la plaie de la tunique externe et celle des autres tuniques, il se forme au voisinage de la piqûre un thrombus ordinairement latéral, quelquefois circonférentiel. Ce thrombus a la forme d'un bouchon conique ou d'un clou, dont la pointe s'engage à peine entre les tuniques internes qu'elle déprime, tandis que la tête s'étale plus ou moins loin sous la tunique externe, qu'elle décolle d'autant plus facilement que cette tunique est souvent moins divisée que les deux autres, en raison de son élasticité et de sa souplesse. J.-L. Petit a fort bien montré qu'en pareille circonstance le caillot obturait exactement l'ouverture faite à la paroi artérielle, sans empiéter sur le canal de l'artère autrement que par une dépression légère des parois internes. L'extrémité du caillot qui plonge dans le vaisseau est incessamment balayée par le courant sanguin qu'elle ne parvient pas à arrêter; disposition tout à fait inverse de celle qu'on observe dans les sections complètes où le canal de l'artère est absolument oblitéré par le sang coagulé. Le couvercle de ce

de riiémoslase provisoire dans les piqûres artérielles.

[P. MICHAUX

.10 LÉSIONS TRAUMATIOUES.

caillot adhère rapidcmcnl aux bords de l'ouverture et aux tissus voisins. Mais la persistance do courant sanguin rend fort bien compte, comme le fait remarquer fort justement Lidell, de la rareté des guérisons vraiment complètes des piqûres artérielles et de la fréquence des anévrysmes qui en sont la conséquence éloignée.

2° Plaies p.\r ns truments tranchants. — Les plaies des artères par instruments tranchants sont à coup sûr les plus fréquentes et les plus importantes; plus faciles à observer et à reproduire expérimentalement, elles ont tout naturellement servi de point de départ à toutes les recherches et de type parfait à toutes les descriptions.

Elles se produisent accidentellement ou volontairement. De nos jours, les modifications apportées dans l'armement moderne tendent à rendre de plus en plus rares dans la chirurgie de guerre les plaies des artères par instruments tranchants, coups de sabre, etc.; cependant la disposition des éclats de certains obus d'acier est telle que les artères frappées sont plutôt sectionnées nettement que confuses. Cei-tains fragments osseux sont aussi tellement tranchants qu'ils peuvent fort bien agir par section dans la dilacération des artères au voisinage d'une fracture, et particulièrement, comme on le sait, dans les fractures de jambe.

A. Les plaies non pénétrantes des artères ont été principalement observées dans les cas de plaie par instrument tranchant.

Elles ont été étudiées dans des expériences assez nombreuses, parmi lesquelles il convient de citer surtout les expériences de Haller sur les artères mésentériques de la grenouille. En réalité, elles n'ont pas toute l'importance qu'on leur a autrefois accordée; la rareté des anévrysmes chez les animaux et l'extrême plasticité de leur sang ne permettent guère d'appliquer à l'espèce humaine les résultats ainsi obtenus.

Quoi qu'il en soit, ces résultats se résument de la manière suivante :

Si la gaine de f artère est seule divisée, on n'observe rien de particulier.

S'il y a division de la gaine et de la tunique externe, la paroi s'épaissit simplement; c'est à tort que Callisen admettait dans ce cas la formation d'une hernie des membranes interne et moyenne.

Enfin, s'(7 y a division de la gaine, de la tunique externe et de la tuni<juc moyenne, suivant les uns, la tunique interne résiste; suivant d'autres, elle cède plus ou moins tardivement. Haller et Guattani soutiennent, d'après leurs expériences, qu'elle se laisse distendre et fait un anévrysme mixte interne, (les résultats sont contredits par ceux de Huntcr; Nélaton n'a pu les reproduire et conclut fort justement, à notre sens, que la description des plaies non pénétrantes des artères ne repose que sur des faits incomplètement observés ou purement hypothétiques et ne vaut pas la peine d'attirer l'attention du chirurgien.

B. Les plaies pénétrantes des artères sont complètes o\\ incomplètes, suivant que le vaisseau est intéressé dans la totalité ou seulement dans une partie de sa circonférence,

a. Plaies pénétrantes complètes. — Les plaies pénétrantes complètes sont les mieux connues des plaies artérielles.

Dans les plaies largement ouvertes des grosses artères superficielles, coniuK^ la fémorale et la carotide, l'hémorragie est presque toujours trop rapide pour laisser au moindre travail organique, même favorisé par une syncope, le temps de se produire; la forme et les dimensions de la section artérielle sont les seules particularités anatomiques à noter.

FiG. 55.— Ecartement des deux bouts d'une artère sectionnée complètement dans sa'gaine.

LÉSIONS TRAUMATIOUES. 97

Il n'en est pas ainsi pour une artère de moyen volume, profondément située au milieu de groupes musculaires épais et dont la section ne communiquera avecla plaie extérieure que par un trajet étroit ou oblique. Il se passe alors dans l'artère sectionnée une série de phénomènes des plus importants, dont nous devons la description parfaite à J.-L. Petit, et qui vont aboutir à une hémostase spontanée , provisoire d'abord, puis plus tard définitive.

Hémostase spontanée provisoire . — Aussitôt après la section, les deux bouts de l'artère remontent dans la gaine celluleuse en vertu de leur élasticité, comme feraient les deux parties d'un tube élastique légèrement tendu qu'on viendrait à sectionner en son milieu. En même temps, les fibres circulaires des extrémités sectionnées se resserrent et tendent à diminuer le calibre de l'artère jusqu'au niveau de la première collatérale. Il en résulte entre les deux extrémités sectionnées un espace intermédiaire formé par la gaine celluleuse dont la face interne, tapissée de tractus fdsreux, constitue une série de petits obstacles éminemment propres à favoriser la coagulation du sang à son niveau. C'est en effet ce qui a lieu, et le sang épanché dans le tissu de

la gaine la distend ainsi que les tissus voisins; il s'infiltre dans ses mailles, et l'arrêt qu'il y subit est tout à fait favorable à la formation d'un caillot.

Ce caillot est le caillot externe ; il a, suivant l'expression de J.-L. Petit, la forme d'un couvercle débordant largement le vaisseau. On voit bientôt la coagulation, cheminant de proche en proche, pénétrer 'dans la lumière rétractée des bouts artériels et l'obstruer sous la forme d'un caillot, caillot interne en continuité avec le caillot externe et jouant le rôle d'un véritable bouchon, de forme conique (J.-L. Petit). Ce bouchon est court, dans le cas où il y a quelque collatérale rapprochée, plus long et effilé en pointe, si cette branche un peu importante est située à une certaine distance de la section artérielle. Suivant Amussat, le caillot placé entre les lueux bouts sectionnés est plus fluide que celui qui infiltre les tissus voisins; c'est à cette portion centrale plus ramollie qu'il a donné le nom de cratère.

Rétraction de l'artère dans sa gaine, coagulation du sang dans les mailles celluleuses environnant le vaisseau, caillot externe ou couvercle, prolongation de ce caillot dans l'intérieur du vaisseau sectionné {bouchon), tels sont en quelques lignes les traits principaux de Vhémostase provisoire dans les sections artérielles complètes portant sur des vaisseaux de moyen calibre profondément situés.

Les phénomènes sont les mêmes dans les deux bouts de l'artère, avec cette différence que le caillot du bout inférieur serait plus petit (Guthrie).

Hémostase spontanée définitive. — Lorsque ce premier travail est terminé, on voit partir de la paroi artérielle et des lèvres de la solution de continuité une véritable endartérite végétante, dont les proliférations précédées de cellules migratrices pénètrent en tous sens le coagulum sanguin, dans lequel elles poussent

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit. — II. 7

[P MICHAUXri

98 LESIONS TRALMATIOUES.

leurs bourgeons et leurs anses vasculaires. Ces phénomènes sont toujours moins accusés dans le bout périphérique; aussi les hémorragies secondaires sont-elles plus fréquentes à ce niveau (Le Fort).

A mesure que s'effectue cette organisation, le tissu cellulaire voisin reprend sa souplesse; le tube artériel s'effde à chaque extrémité en un cordon fibreux, généralement uni au bout périphérique par un lien de même nature, vestige de la gaine artérielle transformée. Cette bride fibreuse disparaît à la longue, et au boni de plusieurs années on n'en trouve plus en général aucune trace.

Ainsi se trouve assurée définitivement l'hémostase spontanée dans les cas de section complète des artères; toutefois il ne faut pas oublier que le caillot sanguin tem-

FiG. 5b — Plaie ai tel lelle communiquant a\ec 1 exteneur par un trajet oblique

- lU-n,o,la,opro- -Couvercle; bou-

Fio 5S — Hemoblasc proMsoire — Caillot termine en pointe

poraire peut être brusquement projeté par une ondée sanguine trop forte ou un mouvement intempestif; des complications inflammatoires et surtout septiques, sont aussi susceptibles de ramollir le caillot, de faciliter sa désagrégation et d'amener ainsi des hémorragies secondaires aussi graves que rebelles. Ces phénomènes ont été contestés par quelques auteurs, notamment parKoch de Munich, qui a prétendu que les artères, liées ou non, restaient entièrement vides et dilatées jusqu'au lieu delà section. Que les choses se passent ainsi dans quelques circonstances, nous ne le nions pas ; mais le plus souvent la réunion s'opère en suivant les diverses phases de l'hémostase, telle que l'ont décrite J.-L. Petit, Morand, Scharp, Béclard et Sanson. Ces deux derniers auteurs ont bien montré que cette hémostase naturelle étaittonstituée par la réunion de ses nombreux facteurs, et non par un seul d'entre eux, à l'exclusion des autres, comme le voulaient Gooch, Kirland,'White, John Bell, ardents adversaires de l'importance du caillot.

b. Plaies pénétrantes incomplètes. — Les solutions de continuité qui ne portent que sur une partie plus ou moins étendue de la circonférence artérielle différent des sections complètes : 1° par leur forme ; 2» par la difficulté beaucoup plus grande de l'hémostase spontanée, dont le mécanisme est d'ailleurs peu difféi-ent.

Envisagées au point de vue de leur forme, ces plaies pénétrantes incomplètes des artères se subdivisent en :

1° Plaies transversales ;

2° Plaies obliques;

0" Plaies lonjjitiidinales ;

LESIONS TRAUMATIOUES.

FiG. 39. — Plaies incomplètes, des artères.

a, verticales. — 6, obliques. — c, rf, transversales.

Les plaies transversales divisent une portion plus ou moins considérable de l'ai-lère. Si elles n"entament pas plus du quart de la circonférence du vaisseau, les lèvres sécartent et s'arrondissent; l'hémostase s'opère comme nous l'avons indiqué dans les piqûres; le sang extravasé dans la gaine forme la téte d'un caillot en forme de clou, dont la pointe, insinuée entre les lèvres de la plaie artérielle et sans cesse balayée par le courant sanguin, ne parvient jamais à pénétrer dans le canal de l'artère.

Mais cette hémostase, bien autrement imparfaite que dans les sections artérielles complètes, ne peut plus même se produire, si les dimensions de la plaie atteignent ou dépassent la moitié de la circonférence; sous l'influence des fibres élastiques et musculaires longitudinales, la plaie prend une forme oblongue qui en augmente la béance et favorise l'hémorragie. Cependant, si la section transversale est telle que les deux bouts de l'artère ne tiennent, pour ainsi dire, plus que par une pointe étirée, l'hémostase s'effectue plutôt suivant le mécanisme des sections complètes des artères, soit que ce mince trait d'union vienne à se rompre, soit que l'écartement des bouts sectionnés suffise pour permettz-e la formation du couvercle et du bouchon, exactement comme dans les sections complètes.

Ainsi en est-il également des plaies oblic/ites qui, suivant leur direction, se comportent tantôt comme les plaies transversales, tantôt comme les plaies longitudinales, et sont assujetties aux mêmes règles chirurgicales.

Les sections longitudinales incomplètes, peu étendues, guérissent facilement, les bords naturellement peu écartés se réunissent par bourgeonnement des éléments jeunes qu'ils renferment.

5° Plaies par instruments contond.vnts. — En dehors des plaies par armes à feu, ces blessures sont assez rares; on les observe pourtant encore assez souvent dans la chirurgie industrielle, oii elles sont produites par des éclats de mine, de meule, des accidents de chemin de fer, des coups d'engrenage, etc....

Tantôt la section est nette, la plaie, complète ou non, se comporte comme dans le cas de division par instruments tranchants; tantôt la section est irrégulière, les tuniques interne et moyenne sont rebroussées en dedans ; l'externe au contraire est étirée. C'est le mécanisme de l'hémostase dans la ligature, la torsion, la compression, l'écrasement et certains coups de scie à marche lente. Enfin, dans d'autres circonstances, on observe, à côté des solutions de continuité, des irrégularités, des attritions de petits foyers sanguins dus à la contusion et sur lesquels nous aurons à insister de nouveau plus loin.

4° Plaies p.\r armes a feu. — Le chapitre des plaies artérielles par coups de feu a dû subir dans ces dernières années des modifications profondes en rapport avec la forme des projectiles, leur vitesse et les mouvements de rotation dont ils sont animés; les observations anciennes n'ont plus qu'une valeur historique tout à fait secondaire. De nombreuses expériences faites avec le fusil Gras, Delorme conclut que l'on a beaucoup exagéré la facilité avec laquelle les artères échappent à l'action de ces projectiles. Dans l'immense majorité des cas, dit-il, quand

FiG jO — Section (1 une ailcie par la lii^aLure.

[P. MICHAUX.'

100 LESIONS TRAUMATIOUES.

une balle rencontre sur son trajet une artère, elle l'entame, la perfore ou la contusionne. Chauvel et Nimier ont de leur côté relevé 9 blessures artérielles sur 42 coups de feu avec les balles du fusil Lebel, soit une proportion de 21,4 pour 100. La diminution d'élasticité et le vide des vaisseaux dans ces expériences cadavériques favorisent peut-être ces blessures, comme le font remarquer avec raison les auteurs que nous venons de citer.

De l'examen comparatif de plusieurs statistiques Fischer conclut que ces blessures sont plus fréquentes aux membres inférieurs qu'aux supérieurs, et plus fréquentes aussi dans les fractures que dans les coups de feu des parties molles. Les lésions des gros vaisseaux sont rares dans les ambulances, mais il faut tenir compte des morts rapides du champ de bataille; Lidell estime à 50 pour 100 environ la proportion de ces décès par lésion vasculaire; il est d'ailleurs impossible de rien préciser sur ce point.

Les 2}t'aies contuses sont sans doute les lésions les plus fréquentes avec les nouveaux projectiles. Elles comprennent :

1° Des ijlaies latérales ou abrasions partielles, véritables échancrures arrondies, à bords nets ou à peine frangés, dont les dimensions varient depuis le dixième jusqu'aux deux tiers du calibre du projectile. Toutes les tuniques sont sectionnées au même niveau : il n'y a pas trace de rebroussement à l'intérieur du canal.

2° Les ■perforations, qui ne peuvent exister que sur les grosses artères, l'aorte, la carotide, le tronc brachio-céphalique, la sous-clavière, les iliaques, la fémorale. L'orifice est généralement double, excepté dans les cas où le projectile ou des morceaux de vêtements entraînés viennent s'arrêter contre la paroi postérieure et jouer le rôle d'obturateurs temporaires. Les deux ouvertures sont presque toujours nettes, béantes, arrondies, du diamètre du projectile; les trois tuniques sont sectionnées nettement sans rebroussement des enveloppes internes.

0» Des divisions complètes, surtout pour les artères de petit et de moyen calibre. La section, dit Chauvel, est assez souvent nette de l'un des côtés, frangée, déchiquetée, étirée à l'autre extrémité. On n'observe jamais le recroquevillement des tuniques internes, mais ces membranes présentent souvent les fissures, les déchirures transversales que nous étudierons en parlant des contusions. Enfin on a encore noté de véritables arrachements éloignés de l'artère, quand le vaisseau entraîné par le projectile, mais solidement fixé à quelque distance, cède à sa limite d'extension.

5° Plaies p.vr arr.\cuement des artères. — • Il n'est pas rare de voir dans ces énormes arrachements des membres produits par nos puissantes machines industrielles, courroies de transmission, volants animés d'une vitesse considérable, ou encore par des boulets de canon, des éclats d'obus volumineux, il n'est pas rare, disons-nous, de voir l'artère pendante, se soulever à chaque battement sans laisser écouler de sang.

Les tuniques internes rompues sont recroquevillées à l'intérieur du vaisseau, tandis que la tunique externe étirée, dilacérée et confuse, s'enroule sur ellemême et contribue à l'occlusion du vaisseau.

Toutefois, comme le fait remarquer Lidell, les hémorragies ne sont pas rares surtout dans les arrachements par éclats d'obus ; elles sont certainement moins fréquentes dans les arrachements des membres par des machines.

Les divisions artérielles ainsi produites ne sont pas toujours complètes. Le

LESIONS TRAUMATIOUES. lUl

musée médical militaire de Washington en renferme plusieurs exemples : citons entre autres le l'ait curieux d'un arrachement incomplet de la sous-clavière par un coup de baïonnette, portant sur les deux tiers de la circonférence du vaisseau; un arrachement du même genre observé sur les vaisseaux poplités et une observation d'Abernethy dans laquelle la carotide interne était partiellement déchirée et les branches de la carotide cxlernc séparées du tronc principal.

Les plaies artério-veineuses ne sont pas rares : l'histoire de la saignée nous en otl're des exemples nombreux; les instruments piquants ou tranchants, les projectiles de guerre les produisent assez souvent. Les caractères spéciaux de l'hémorragie, les phénomènes dus à la formation d'un anévrysme artériosoveineux, constituent les traits principaux de leur histoire. On les retrouvera plus loin.