FRACTURES ARTICULAIRES

de pénétration : la diaphyse peut faire éclater l'épiphjse en plusieurs fragments, c'est ce qu'on observe quelquefois dans les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus; il s'agit, en réalité, de véritables fractures comminutives.

Les fractures intra-articulaircs peuvent s'accompagner de luxation de l'extrémité articulaire de l'os. On peut alors se demander s'il convient de considérer la fracture comme compliquant la luxation ou bien la luxation comme compliquant la fracture. Cela importe peu, l'essentiel est de reconnaître les deux lésions et ce n'est pas toujours facile.

Dans toute fracture pénétrante des articulations, il y a toujours des lésions de la jointure. La moindre qu'on observe est une hémarthrose qui, si elle n'est pas convenablement traitée, laissera dans la synoviale des caillots irritants qui amèneront une synovite plastique, d'où des raideurs articulaires. Mais souvent les lésions sont plus graves; les ligaments articulaires sont rompus; la synoviale déchirée, d'où une arthrite traumatiquc qui peut aboutir à l'ankylose.

Les cartilages divisés ne reprendront jamais leur constilu- mtra-diiicuiairc tion normale, des fraarments peuvent en être détachés et for- dans une fracture

,11 'I 11- M . 1 • enVdu tibia.

ment alors des corps étrangers dont on connaît tous les inconvénients au point de vue du fonctionnement de la jointure.

Les fragments osseux, difficiles à maintenir en bonne position, peuvent se consolider dans une position vicieuse d'où une nouvelle cause d'impotence du membre.

Évolution anatomique. — Les fractures intra-articulaires ofl'rent, dans la formation du cal, des particularités qui méritent de nous arrêter. En général, le cal se constitue moins rapidement que dans des fractures diaphysaires.

Il est rare qu'il soit osseux, et dans ce cas il est seulement interfragmentaire

Presque toujours le cal est fibreux, exemples : olécrâne, rotule. On peut observer une absence complète de consolidation, il s'agit alors d'une véritable pseudarthrose. Tantôt les deux fragments maintenus seulement par quelques brides fibreuses périphériques s'éburnent, s'arrondissent, d'où la pseudarthrose ; d'autres fois les choses vont encore plus loin, le fragment épiphysaire s'atrophie, et même finit par disparaître complètement. C'est ce qu'on observe, en particulier, dans les fractures intra-capsulaires du col du fémur.

En somme, cal osseux précaire, rare, le plus souvent cal fibreux, quelquefois absence complète de consolidation, voilà les traits distinctifs de la réparation des fractures intra-articulaires. Quelles sont les raisons qui empêchent le cal de se former ici, comme dans les fractures diaphysaires abritées?

On a incriminé : 1° la synovie. A. Paré l'accusait de dissoudre le suc osseux, et Jamain d'irriter les surfaces brisées. Ollier a fait justice de ces affirmations en montrant que le rôle de la synovie est à peu près nul :

2° La vitalité précaire et l'atrophie sénile des fragments;

0° La nutrition insuffisante du fragment épiphysaire parfois totalement privé de connexions vasculaires (Reclus) ;

A" La difficulté de la réduction et de la contention des fragments. Cette dernière opinion est adoptée aujourd'hui par un grand nombre de chirurgiens;

5° L'interposition de débris des ligaments ou de la synoviale entre les fragments.

Que se passe-t-il du côté des cartilages toujours intéressés dans les fractures

[RICARD et A DEMOULIN-I

complètes avec déplacement, fissurés dans les cas de fractures incomplètes?

Les plaies des cartilages se réunissent, quoique pendant longtemps, suivant les errements d'Hippocrate et de Galien, on n'ait pas cru à la possibilité de cette réunion. Puis on admit sans preuve que la cicatrisation du cartilage s'opérait par un cal osseux. Hunter prétendit que c'était la substance propre du cartilage qui se reproduisait simplement. Bichat, étudiant la vitalité parasite des cartilages, leur reconnaît « la propriété et le pouvoir de se cicatriser ».

Dans les bulletins de la Société anatomique se trouvent à cet égard deux observations démonstratives :

L'observation de Mondière constitue un très bel exemple de consolidation d'une fracture de cartilage. Nous citerons textuellement le paragraphe qui, dans la relation de ce fait, est relatif à la question qui nous occupe : « La solution de continuité de la couche cartilagineuse, sans fracture de l'os sous-jacent est, dit l'auteur, un premier point digne d'intérêt : mais, ce qui est surtout remarquable, c'est le mode d'union des lèvres du cartilage fracturé ; une lame jaunâtre opaque, très résistante et d'apparence fibreuse, s'étend sans interruption d'un bord à l'autre de chaque division du cartilage proprement dit. Elle possède la même épaisseur que le cartilage : sa face profonde adhère au tissu osseux, et sa surface libre parfaitement lisse, atteint exactement le niveau de la surface articulaire. »

L'exactitude de cette description est pleinement confirmée dans une communication de Broca à la Société anatomique, l'intérêt des détails dans lesquels l'auteur est entré nous engage à reproduire en grande partie cette observation. « Sur un cadavre destiné aux dissections, Broca trouva une fracture de l'olécrâne, consolidée avec un cal fibreux. Ce qui constitue l'intérêt de cette pièce, c'est l'existence d'une membrane de cicatrice qui unit les bords du cartilage diarthrodial. Elle présente deux faces et deux bords. Les deux bords s'insèrent sur le bord correspondant du cartilage de chaque fragment. La face antérieure, parfaitement lisse, est placée sur le même niveau que celle de la fracture articulaire ; la face profonde se continue sans être interrompue avec la substance du cal fibreux. Cette membrane est large de 4 millimètres : elle est constituée par une substance solide, résistante comme du cartilage, mais bien distincte du tissu cartilagineux, par l'absence de toute teinte laiteuse à l'œil nu. On est déjà conduit à considérer cette substance comme fibreuse, bien que la densité extrême du tissu qui la compose rende la disposition fibrillaire assez confuse. L'examen microscopique ne laisse subsister aucun doute. Broca reconnut qu'elle était exclusivement constituée par des éléments de tissu fibreux; on n'y découvre aucun élément du cartilage, contrairement à l'opinion de John Hunier. Sur la même préparation, on a pu voir de quelle manière se fait l'implantation de la membrane cicatricielle sur les bords du cartilage fracturé. Le tissu du cartilage, parfaitement normal, avec ses cavités caractéristiques creusées dans la gangue amorphe, présente au voisinage de la cicatrice à 1 millimètre environ, des changements manifestes de structure. Des fibres de tissu fibreux apparaissent dans l'épaisseur de la gangue cartilagineuse, dans les intervalles des cavités, et se continuent sans interruption avec les fibres de la cicatrice; de sorte qu'entre le cartilage pur et le tissu fibreux sans mélange, il existe de chaque côté, un liséré fort étroit, formé par une combinaison intime des fibres et des éléments cartilagineux. »

Les deux observations précédentes démonti-ent donc que le tissu cartilagineux

FIU.CTURES ARTICULAIRES. 345

est susceptible de se cicatriser et que cette cicatrice est fibreuse. Quant à la durée du travail de la réunion, nous l'ignorons; il est toutefois vraisemblable qu'elle doit être plus longue pour les cartilages que pour les tissus doués d'une vitalité plus grande.

Étiologie et mécanisme. — Les fractures intra-articulaires s'observent à tous les âges. Les unes se voient presque exclusivement dans l'enfance et dans l'adolescence, telles certaines fractures du coude, en particulier celles de la trochlée, du condyle, mieux nommées obliques internes et obliques externes; les autres s'observent plus spécialement dans la vieillesse, ainsi les fractures intracapsulaires du col du fémur, celles du col anatomique de l'humérus.

Ces fractures intra-articulaires résultent tout aussi bien de causes directes que de causes indirectes. Parmi les fractures de cause directe nous citerons celles de l'extrémité supérieure de l'humérus (coups, chutes sur le moignon de l'épaule), bien qu'elles puissent résulter, fréquemment aussi, d'une chute sur le coude et même sur la main ; les fractures comminulives de la rotule, celle de l'olécrâne ; parmi les fractures de cause indirecte signalons les fractures intracapsulaires du col du fémur par chute sur les genoux, celles de la portion articulaire de l'extrémité inférieure de l'humérus, à la suite de chutes sur la main et qui semblent dues surtout au mécanisme de l'arrachement.

Enfin, la contraction musculaire suffit à elle seule pour produire la fracture transversale de la rotule, qui est bien le type le plus parfait de la fracture intraarticulaire.

Symptômes et diagnostic. — Les fractures qui pénètrent dans une articulation, présentent les symptômes des fractures communes, mais avec quelques particularités que nous allons passer en revue. L'ecchymose et l'épanchement sanguin sont, en général, considérables, la cavité articulaire est distendue rapidement par le sang, ce qui se comprend puisque la fracture intéresse l'épiphyse, qui est la partie spongieuse et vasculaire de l'os. Le gonflement de la région est donc dû en partie à l'hémarthrose, en partie à l'épanchement sanguin des parties molles. Si l'os est superficiel, la mobilité anormale peut être facile à reconnaître (rotule, olécrâne), mais si l'os est profond, comme le fémur à la hanche, ou l'humérus à l'épaule, il est bien difficile d'affirmer si la mobilité perçue appartient à la mobilité normale de l'articulation ou est le fait anormal de la fracture. Mais s'il y a une mobilité anormale due à la rupture de l'os, elle s'accompagne presque toujours de crépitation. Ce n'est que dans les cas fréquents de fracture par pénétration qu'il n'y a ni mobilité anormale, ni crépitation, et que le seul signe pathognomonique est l'augmentation de volume de l'épiphyse, signe d'ailleurs difficile à percevoir au milieu de la tuméfaction générale.

Si le diagnostic de certaines fractures articulaires (rotule, olécrâne) est facile, il est fort épineux dans la plupart des cas, et bien souvent il sera utile de recourir à l'anesthésie pour l'établir. Le diagnostic différentiel de la fracture intra-articulaire en l'absence de signes nets : crépitation, mobilité anormale, doit être fait avec l'entorse, la luxation qui, d'ailleurs, peut la compliquer, mais c'est à propos de chaque région qu'il doit être étudié et nous ne saurions y insister pour le moment.

Pronostic. — Le pronostic des fractures articulaires est toujours grave, car il est assez rare que, même avec les méthodes thérapeutiques actuelles, la resti-

IRICARD et A. DEMOULIN]

346 COMPLICATIONS DES FRACTUUES.

tutio ad integrum puisse Ôtrc obtenue. Il y a toujours à compler avec les raideurs articulaires, reliquat de l'hémarlhrose ou de l'arthrite traumatique. A une période éloignée de l'accident, on peut voir, quoique très rarement, la jointure atteinte d'une arthrite qui a tous les caractères do l'arthrite déformante, et à laquelle Volkmann et Hueter ont donné le nom de mouoorthrite déformante. Lraumat'ique .

Le cal fibreux, nous l'avons vu, est la règle dans les fractures intra-arliculaires; s'il est court et solide, il peut ne gêner en rien les fonctions de la jointure, dans les conditions contraires il les compromet.

Le cal osseux n'est presque jamais exubérant dans les lésions qui nous occupent; aussi ne nous intéresse-t-il guère, mais les fragments peuvent se réunir dans une position vicieuse et les mouvements articulaires peuvent, par cela même, être singulièrement gênés. Et puis il faut compter aussi avec les synovites péri-articulaires, les atrophies musculaires, qui ne laissent pas d'aggraver encore le pronostic.

Traitement. — Il n'est pas possible de tracer une règle thérapeutique unique applicable à toutes les fractures intra-articulaires. Il faut cependant mettre un fait en lumière, c'est que ces lésions ont grandement bénéficié de l'application du massage et de la mobilisation à la cure des solutions de continuité des os. Cette méthode remplit les indications principales : elle favorise la résorption des épanchements sanguins intra et péri-articulaires, prévient l'atrophie musculaire, les raideurs articulaires et tendineuses. Elle n'assure point, il est vrai, la coaptation des fragments, mais dans les fractures intra-articulaires la consolidation osseuse est problématique : pourquoi la rechercher par l'immobilisation qui, disent les partisans du massage, est pour les jointures traumatisées le meilleur moyen d'amener l'ankylose ou tout au moins les raideurs articulaires? Ce dont il faut se préoccuper dans les fractures articulaires, c'est du rétablissement des fonctions de la jointure, et une seule méthode peut les sauvegarder, celle du massage et de la mobilisation. Cela est vrai d'une façon générale, mais il est des cas où les déplacements des fragments sont tels qu'il faut cependant les coapter; on y arrivera en appliquant un appareil contentif pendant huit, dix, quinze jours, selon les cas; après quoi on aura recours au massage de la région et à la mobilisation progressive de la jointure.

D'ailleurs, ainsi que le disent Forgue et Reclus, dans les fractures articulaires par pénétration : « la nature s'est chargée d'immobiliser le foyer traumatique, le chirurgien n'a plus qu'à remplir la deuxième partie du programme : maintenir l'intégrité des muscles, des gaines tendineuses et des jointures par le massage méthodique et la mobilisation précoce ».

De même, si les fragments n'ont aucune tendance au déplacement, si l'on soupçonne une simple fissure pénétrant l'articulation, la même méthode nous paraît devoir être appliquée.

Dans un second ordre de faits, le déplacement des fragments n'est pas considérable, mais il existe et se reproduit après réduction, dans certains mouvements articulaires; il faut alors immobiliser le membre, mais pendant un temps très restreint (8 à 10 jours suffisent pour que les fragments n'aient plus de tendance à se séparer en mobilisant la jointure), puis on aura recours au massage et à la mobilisation. Cette méthode est applicable aux fractures du coude, à ceitaines fractures bi-malléolaires sans grande tendance au déplacement. D'autres fois

les fragmenls sont largement écartés; nous citerons comme exemples les fractures de la rotule, celles de l'olécrâne. Que convient-il de faire? Les partisans quand même du massage et de la mobilisation ont recours à cette méthode, affirmant qu'elle est la meilleure pour obtenir un cal fibreux court, solide, prévenir l'atrophie musculaire et les raideurs articulaires. Dans cette catégorie se rangent Tripier, Tillanus, mais Lucas-Championnière, que nul n'accusera de faiblesse pour le massage appliqué aux fractures, n'est cependant pas de cet avis et conseille au contraire l'arthrotomie suivie de suture des fragments. Il est évident que cette méthode remplit toutes les indications ; elle fait disparaître l'épanchement sanguin, assure une coaptation exacte des fragments, et permet une mobilisation précoce de la jointure qu'on associera au massage. Ce sont là d'ailleurs de simples indications, ces questions seront traitées, avec détails, en temps opportun. (Voy. Fraclures en particulier.)

Les fractures articulaires peuvent être irréductibles et cette irréductibilité est due soit à l'interposilion d'une bride ligamenteuse, soit à celle d'un fragment osseux détaché des os atteints ; le seul traitement qui convienne dans ces cas est l'ouverture large de la jointure. Les cals vicieux sont justiciables de la même intervention, qui permettra de i-éséquer les os et de rendre au membre son attitude normale.

On réserve le nom de fracture ouverte ou exposée, à une fracture dont le foyer communique avec l'air extérieur, par une [solution de continuité des téguments. Cette fracture est encore appelée fracture compliquée .

Ce n'est pas, comme nous l'avons vu, que cette ouverture des téguments soit la seule complication que la fracture comporte; il en existe d'autres, et souvent fort sérieuses, mais en désignant sous le nom de compliquées les fractures ouvertes, on a voulu signaler et mettre en relief la gravité spéciale de cette lésion des téguments dans l'évolution des fractures. Or, la plaie, si elle n'est point infectée, n'aggrave pas le pronostic des solutions de continuité des os; elle n'a d'importance que parce qu'elle peut servir de porte d'entrée à l'infection. A part de rares cas, où l'infection, nous l'avons vu, peut venir du dedans, les fractures ouvertes ne présentent des caractères spéciaux que quand elles sont infectées.

Anatomie pathologique. — La communication avec l'extérieur peut se faire de plusieurs façons. Le plus souvent, le traumatisme qui produit la solution de continuité osseuse occasionne, en même temps, la plaie cutanée. Les fractures par projectiles de guerre, par exemple, appartiennent presque toutes à cette variété; il en est de même de beaucoup de fraclures directes par écrasement. Parfois la perforation de la peau, au lieu de se faire de dehors en dedans, comme dans le cas précédent, a lieu de dedans en dehors. Lin des fragments osseux, obéissant à une violence extrême (poids du corps, etc.), déchire les

IRICARD et A. DEMOnLtWj

parties molles et la peau. C'est raccident, bien connu, qui survint à A. Paré. Il s'établit ainsi une plaie cutanée consécutive à la fracture, et due à l'issue, au dehors, d'un des fragments.

Enfin, dans des cas plus rares, mais cependant encore fréquents, le foyer de la fracture peut être largement ouvert, peu de jours après l'accident, par suite de la chute d'une eschare des téguments, que cette eschare soit due à la contusion originelle, ou qu'elle se soit produite consécutivement, par la pression de la peau sur l'arête vive d'un fragment sous-jacent.

La description des lésions est facilitée par ce que nous venons de dire sur le mécanisme qui préside à l'établissement de la communication.

Tantôt la plaie est petite, à peine visible, ce n'est qu'une perforation admettant à peine l'extrémité d'une sonde cannelée. C'est ce qu'on observe surtout dans les cas où la perforation cutanée s'est faite, de dedans en dehors, par la pointe très aiguë d'un fragment osseux.

Dans les cas de plaie petite, mais produite de dehors en dedans, la pénétration peut être incertaine et douteuse, le diagnostic se trouvera facilité par l'existence d'un écoulement sanguin par la plaie cutanée. Si cet écoulement est durable, s'il est constitué par du sang noirâtre dont la quantité est hors de proportion avec les dimensions de la blessure cutanée, il est certain qu'il prend sa source dans les vaisseaux des extrémités fracturées.

Le plus souvent, la plaie est irrégulière, à bords contus, déchiquetés et souvent décollés; son étendue est fort variable, de quelques centimètres à presque toute la surface du segment du membre dont le tégument est en grande partie arraché. C'est ce que l'on observe fréquemment à la suite des blessures de guerre par éclat d'obus, ou bien à la suite des fractures produites par écrasement. Dans les centres industriels, le chirurgien se trouve souvent appelé pour ces fractures à grands dégâts cutanés, lorsque le membre a été saisi dans des machines ou des engrenages. Les muscles peuvent aussi présenter les lésions les plus diverses, allant de déchirures peu étendues au broiement complet.

Mais, les lésions les plus importantes à connaître sont les lésions osseuses. Elles peuvent être minimes et absolument semblables à celles d'une fracture simple ; c'est ce qui arrive dans les cas où le foyer ne s'est trouvé exposé que par la chute consécutive d'une eschare ou par la perforation due à un fragment acéré, mais dans un très grand nombre de cas, la fracture compliquée est une fracture directe, par écrasement, et les lésions osseuses sont souvent considérables. Les articulations sont directement ouvertes par le traumatisme, ou indirectement par le trait de la fracture; le squelette est souvent brisé en fragments nombreux, de volume variable; du centre de la fracture partent en tous sens des irradiations fissuriques profondes, atteignant les cavités articulaires. La moelle déchirée, écrasée, ecchymosée, présente des foyers multiples de contusion.

Ajoutons enfin que des corps étrangers, des débris de vêtement, de la terre, des projectiles, etc., peuvent séjourner dans le foyer traumatique.

La gravité de ces fractures n'avait pas échappé aux chirurgiens qui nous ont précédé, puisqu'ils les avaient caractérisées du nom significatif de fractures compliquées ; mais la pathogénie des accidents redoutables qu'ils observaient n'a été élucidée qu'à notre époque. Ce n'est pas l'attrition plus ou moins profonde des os, ce n'est pas la contusion plus ou moins vive de la moelle osseuse, qui constituent la lésion essentielle, ce n'est même pas la largeur de la plaie

cutanée et l'exposition delà fracture à l'air extérieur, qui constituent la complication la plus redoutable.

En effet, les fractures comminutives, lorsqu'elles sont protégées par un tégument intact, peuvent se consolider d'une façon défectueuse, mais n'exposent guère le blessé à -des phénomènes généraux graves. L'exposition à l'air libre d'une fracture ouverte n'est pas non plus le principal danger. Jusqu'à ces dernières années, on accusait l'air extérieur de tous les méfaits, et l'on se bornait à fermer la plaie, à la protéger de ce contact réputé dangereux. Une pareille pratique, qui constituait cependant un notable progrès dans la thérapeutique de ces fractures, ne visait qu'indirectement la véritable cause de la gravité de la lésion.

La fracture compliquée n'est pas à redouter parce que l'air vient en contact avec le foyer de la fracture, mais parce qu'elle a, par cette voie perméable à l'air, laissé pénétrer des agents septiques venus du dehors, soit par les vêtements du malade, soit par son tégument même, soit par les agents du traumatisme, et trop souvent autrefois, par les mains et les pansements du chirurgien. Cette idée doit dominer toute l'histoire des fractures compliquées : la plaie est la porte ouverte à toutes les infections. Les lésions osseuses et médullaires étendues, qui existent presque toujours, ne font que préparer le terrain où les organismes infectieux vont se développer et pulluler avec la plus grande énergie.

Évolution anatomique et clinique. — Les diverses modalités anatomiques des fractures compliquées influencent beaucoup moins la marche et la nature du travail réparateur que le degré et la nature de l'infection qui s'est inoculée dans le foyer trauniatique.

Ces fractures bien traitées, et surtout traitées à temps, guérissent bien et à la manière des fractures simples. Cette assertion, il y a quelques années, eût été une monstrueuse erreur. Nous verrons plus loin, en étudiant la thérapeutique, ce qu'il convient de faire pour favoriser la transformation d'une fracture ouverte en fracture simple.

Mais trop souvent encore, faute de soins éclairés, ou bien si les secours n'ont été que tardivement donnés, ou enfin si la thérapeutique, la plus rationnelle et la mieux conduite, est restée impuissante, on peut voir de véritables complications dans l'évolution de ces fractures.

Ces complications peuvent être modérées ou fort graves.

Si les accidents sont légers, dans les jours qui suivent la fracture, on constate que le gonflement inflammatoire est plus considérable que dans la fracture abritée. Il existe un état fébrile d'intensité variable, en même temps que du côté de la plaie on voit apparaître les phénomènes habituels de la suppuration. La plaie, pendant quelques jours, est recouverte d'un exsudât jaunâtre, ecchymotique par place, mais peu à peu la membrane granuleuse s'organise et une barrière de bourgeons charnus vient protéger le trait de la fracture.

Pendant ce temps, les extrémités fracturées, visibles dans la plaie, présentent une coloration blanc mat qui fait croire trop facilement à leur mortification. Peu à peu, un piqueté rougeatre se montre à la surface de l'os, des granulations apparaissent, se multiplient, et forment une couche granuleuse qui se confond avec les granulations des parties molles. La cicatrisation superficielle suit dès lors un cours régulier ; la plaie se rétrécit, se comble, et il en résulte une cioairice adhérente à Fos.

IRICARD et A. DEMOULIN.i

Parfois aussi, les phénomènes inflammatoires s'élendenl à toute la diaphyse osseuse et alors qu'il n'y a ni nécrose, ni séquestres, l'os est atteint dans son entier d'hyperostose irrégulière et volumineuse (fig. 152).

Nous ne reviendrons pas ici sur les phénomènes qui se sont passés au niveau des fragments, nous les avons décrits en étudiant le cal ('), qui est en général plus volumineux que dans les fractures fermées.

Mais les choses peuvent ne pas évoluer aussi simplement. La suppuration, qui, dans le cas précédent, s'était limitée aux parties molles et à la superficie des fragments exposés, peut gagner le de canal médullaire, fuser le long la diaphyse et décoller au loin le périoste à la surface de l'os. Ces suppurations diffuses envahissent les parties molles voisines, s'étendent en suivant le trajet des muscles et des vaisseaux, et pénètrent quelquefois dans les articulations. De là des nécroses souvent étendues, des éliminations d'esquilles qu'on appelle esquilles lertiaires, car primitivement elles conservaient des adhérences périostiques suffisantes pour vivre; de là des clapiers purulents où stagnent des liquides -putrides, et enfin des accidents inévitables de septicémie.

Le malade peut mourir, terrassé plus ou moins rapidement par l'infection, qui revêt les formes de l'ostéomyélite suraiguë ou de la gangrène gazeuse, ou bien il peut échapper à ces dangers et guérir. Dans ces cas, le travail de réparation est singulièrement troublé.

Des nécroses étendues ont quelquefois rendu la perte de substance impossible à combler; mais le plus souvent la consolidation se fait, le cal est constitué par des productions osseuses, irrégulières, volumineuses, formant des travées jetées d'un fragment à l'autre (fig. 153). Au milieu de ce cal difforme, sont englobées des esquilles, des corps étrangers, sont creusées des cavités purulentes, qui souvent se vident au dehors par des trajets fistuleux.

Lorsque le cal se forme dans ces conditions, la suppuration devient interminable; elle se prolonge jusqu'à l'élimination du séquestre et parfois entraîne, à longue échéance, la mort du malade.

Malgaigne emprunte aux Mémoires de la Société de cliirwgie un exemple

Fig. 132.

Fig. 153.

Fig. 152, de feu

Ostéomyélite diffuse, suite de fracture par coup

Fig. 133. — Nécrose des extrémités fragmentaires. Fractur par coup de feu du fémur. (Musée du Val-de-Grâce.)

(') Voy. le chapitre consacré au cal, p. 267 de ce volume.

remarquable de celte variéié de cal. A la suite d'un coup de feu qui avait brisé la cuisse au-dessous du grand trochanter, et malgré la résection du fragment inférieur qui irritait les parties voisines et causait les plus vives douleurs, des fistules se formèrent, et une suppuration intarissable emporta le malade au bout de cinq ans de souffrances. « A l'autopsie, on reconnut que toutes les fistules aboutissaient à une grande cavité creusée dans l'intérieur du cal, qui était fort volumineux et irrégulier; cette cavité était tapissée d'une sorte de poche membraneuse assez épaisse, de peu de consistance et de couleur blanchâtre, et qui, malgré le séjour du pus, avait défendu le cal contre la carie, tandis que des fusées prolongées au loin avaient dénudé et carié le grand trochanter et l'articulation coxo-fémorale. » La suppression du membre est souvent le seul remède à opposer à cette suppuration intarissable, qui finit par épuiser le malade.

La fracture compliquée d'infection présente donc dans son évolution une série de variétés que l'on peut grouper ainsi par degré :

1» La fracture se complique de suppuration limitée et superficielle, qui retarde et modifie légèrement la marche du cal, mais avec peu ou point de phénomènes généraux; l'ostéite a pu d'ailleurs retentir sur toute l'étendue de la diaphysc (fait rare).

2° Avec des phénomènes généraux graves, la suppuration est intense, une phlegmasie diffuse envahit le membre, et, si le malade ne succombe pas, les désordres osseux sont tels que la consolidation profondément troublée et toujours défectueuse, nécessite ultérieurement une intervention chirurgicale.

3° Les phénomènes généraux graves d'emblée et des phénomènes locaux d'ostéomyélite suraiguc enlèvent rapidement le malade.

Il est facile d'expliquer aujourd'hui cette évolution si variable des fractures compliquées.

En effet, toutes les fois qu'une fracture ouverte ne se comportera pas comme une plaie simple, on pourra affirmer qu'elle a été infectée; et l'évolution pathologique ne dépend que de deux facteurs, la nature et l'intensité de l'agent septique d'une part, la résistance du sujet d'autre part.

Pronostic. — Le pronostic des fractures compliquées, tout en étant lié à l'étendue des lésions osseuses du membre, dépend donc presque complètement du degré de rinfection qui a contaminé la plaie, quelle que soit l'étendue de celle-ci.

Le fait n'a rien qui puisse nous surprendre, aujourd'hui que nous savons que les inoculations les plus terribles et les plus virulentes peuvent se faire à l'aide d'une simple piqûre d'aiguille.

Nous n'insisterons pas plus longtemps sur cette description des fractures compliquées. Qu'il nous suffise de dire, en terminant, que l'histoire de la fracture compliquée se rattache tout entière à l'histoire de l'ostéomyélite. Deux facteurs sont seulement modifiés : la porte d'entrée ouverte ici par le traumatisme, et l'existence de la rupture des os, qui favorise l'évolution des agents septiques. On verra que l'ostéomyélite présente toutes les variétés symptomalologiques que nous avons décrites dans les complications des fractures ouvertes : simples périosloses, abcès superficiels, nécroses plus ou moins étendues, et enfin phénomènes septiques suraigus rapidement mortels.

L'histoire des fractures compliquées doit donc se borner aujourd'hui à décrire

[RICARD et A. DEMOVLIN.}

les modifications survenues dans l'évolution de la fracture du fait de la coexistence de Fostéomyélite.

Si la partie symptomatologique des fractures compliquées a perdu de son intérêt et rentre dans le cadre des affections septiques des os, en revanche leur thérapeutique, qui, aujourd'hui, a bouleversé leur pronostic autrefois si redoutable, a pris une importance capitale.

Traitement. — Avant d'entrer plus avant dans la description des méthodes thérapeutiques à employer, il est nécessaire de bien préciser quelles sont les indications qui dirigent et guident le traitement.

D'après ce que nous avons dit plus haut, on peut affirmer qu'une fracture ouverte non septique n'est plus à proprement parler une fracture compliquée. Le traitement doit donc se borner à rendre aseptique le foyer de la fracture.

Tout chirurgien imbu de ces principes comprendra l'importance du premier pansement dans le traitement des fractures compliquées. On a pu dire, avec juste raison, que le sort du malade et la marche de la blessure dépendaient, dans une large mesure, des soins donnés immédiatement après l'accident (').

Plusieurs cas peuvent se présenter dans la pratique. Le plus souvent, la communication de la fracture avec l'extérieur est manifeste, mais quelquefois, alors même qu'il existe une plaie, il est difficile d'affirmer que la solution de continuité des téguments pénètre jusqu'au foyer de la fracture. Il faudra s'abstenir alors, avec le plus grand soin, de manœuvres intempestives, de peur de causer précisément cette communication que l'on redoute. Les fragments et la plaie cutanée ne sont séparés quelquefois que par une mince épaisseur de tissus. Il est non seulement complètement inutile, mais il peut être dangereux d'explorer la plaie avec une sonde cannelée ou avec le doigt. Dès que le diagnostic de la fracture est établi, il suffit de procéder à une toilette rigoureuse de la plaie des téguments et de se comporter comme si on avait alfairc à une fracture ouverte. L'erreur ne peut que bénéficier au malade.

Si la communication est certaine et si l'on craint la présence de corps étranger, la plaie sera agrandie s'il est besoin, minutieusement nettoyée avec une solution antiseptique, et par des examens rapides et convenablement, c'est-àdire aseptiquement pratiqués, on s'assurera qu'il n'existe aucun fragment, aucun débris, aucun corps étranger au niveau de la solution de continuité.

La plaie sera saupoudrée d'iodoforme ou de salol, ou bien enduite de vaseline aseptique et on la protégera par un pansement qui recouvrira une certaine étendue du membre, au-dessus et au-dessous de la solution de continuité.

Quand la plaie est petite et nette, certains chirurgiens pratiquent l'occlusion parfaite, à l'aide de plusieurs couches de collodion iodoformé; d'autres se servent de pansements antiseptiques secs (gaze phéniquée ou iodoformée) et ferment hermétiquement la plaie en enveloppant complètement le membre ou le segment du membre blessé, avec de l'ouate hydrophile.

Dans d'autres cas, il s'agit d'une fracture largement ouverte avec un fragment saillant.

Les premiers soins antiseptiques sont les mêmes que dans les cas précédents. Si le fragment est aigu, et si l'on juge que cette extrémité osseuse aura de la tendance à faire issue par la perforation et sera difficile à maintenir réduite, il faudra en pratiquer la résection, après quoi, le foyer sera lavé de nouveau et la

(') R. L.^RGEAU, Premiers pansements des fractures. Thèse de Paris, 1885.

l'ractiire réduite. Un pansement antiseptique, bien hermétiquement fermé, sera placé sur le membre.

Dans un troisième ordre défaits, la fracture est accompagnée d'une large plaie des téguments permettant de constater la déchirure des muscles, la présence d'esquilles ou de corps étrangers venus du dehors. Il s'agit alors d'un A'éritable fracas, d'un écrasement du membre. Les os sont brisés en plusieurs morceaux, les articulations sont ouvertes ; les muscles déchirés et contus.

Dans ces conditions, il est souvent difficile de se décider soit en faveur de la conservation du membre, soit dans le sens d'une intervention radicale.

Et cependant, il est urgent de prendre une décision rapide, car différer, c'est permettre la dissémination des agents septiques, c'est-à dire augmenter les chances de mort.

Sans doute, on a pu dire autrefois que les amputations secondaires donnaient moins de mortalité que les amputations primitives : le fait est vrai en soi, mais, pour apprécier la mortalité des amputations secondaires, il convient d'ajouter, aux chiffres qu'elles fournissent, le total des morts survenues entre l'accident initial et l'amputation secondaire. Aujourd'hui, il n'y a guère qu'une contreindicalion à l'intervention immédiate, lorsque celle-ci est indiquée par l'état des lésions : c'est le collapsus, et le refroidissement profond du sujet; et encore, dans ces cas où l'anesthésie n'est pas nécessaire, une opération rapidement conduite supprime non seulement le foyer de l'infection, mais arrête l'hémorragie qui contribue à augmenter l'état syncopal et le refroidissement de blessé. Pour loutes ces raisons, il convient de prendre de suite un parti, et de se demander si le membre peut être conservé ou s'il doit être enlevé. Un véritable bouleversement s'est opéré, nous l'avons déjà dit, dans le pronostic des fractures compliquées depuis l'application des méthodes que nous avons conseillées plus haut; et la conservation doit aujourd'hui être tentée dans les cas les plus désespérés en apparence. C'est ce qui résulte nettement de toutes les statistiques.

Dennis('), dans une importante statistique, donne 59 morts sur 516 cas de fractures ouvertes, soit une proportion de mortalité d'environ 12 pour 100. « Kronlein avait déjà i-éduit la moyenne de la mortalité en son service à 11 pour 100; Bruns('') rapporte 254 fractures ouvertes avec 25 morts, soit 9 pour 100. Jeanneret, dans son excellente thèse, relate les résultats de la pratique de Julliard ; nous la juxtaposons à l'impeccable statistique de Volkmann (75 cas, 75 guérisons) :

Statislique de Volkraoan Statistique de Julliard

75 fractures. 65 fractures.

Conservation 07 soit 89,5 pour 100. 45 soit 71,4 pour 100.

Amputation 8 — 10,7 — 10 — 12,7 —

Mort 0—0 — 8 — 15,9 —

La dissertation inaugurale de Bartz nous expose les résultats de la clinique de Bonn; sur 83 fractures compliquées, il compte 7 morts, soit 8,4 pour 100; la statistique de Moritz relate 20 fractures compliquées avec 2 décès. Les registres de la Charité de Berhn mentionnent pour les années 1880, 1885, 1886, les chiffres suivants : 5,8; 5,5; 5,8 pour 100. La clinique de Langenbeck, en 1884, accuse une moyenne de 4,4 pour 100 de mortalité dans les fractures ouvertes. Wagner qui, en 1882, a colligé les résultats du Knappschafts Lazareth, a réuni 79 cas de

(') Dennis, Boston médical and surgical Journal, nov. 1886, p. 450. (-) Bruns, In Deutsche chir. de Billroth et Liicke, Lief. XXVII, p. 579.

TR.VITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit. — II. 25

[RICARD et A. DEMOVLmi

fractures ouvertes avec un seul décès. Davies Colley relate un total de 60 fractures compliquées traitées à Guy's Hospital : 58 blessés ont guéri, 2 ont succombé, soit une mortalité de 5,5 pour 100. Et, quand on expurge les statistiques précédentes des décès dont la chirurgie antiseptique est irresponsable, on voit les moyennes de léthalité s'abaisser considérablement. Si l'on corrige ainsi l'importante statistique de Bruns, il faut soustraire de ses 25 décès : 7 delirium tremens, 2 tétanos, i rupture hépatique, 1 collapsus ; restent, sur 25-4 fractures, 4 pyohémies et 7 septicémies, soit 4,5 pour 100 » (Forgue et Reclus, Traité de thérap. cliir., t. I, p. 465). Mais les statistiques comparées d'un même chirurgien avant et après l'application de la méthode antiseptique sont bien plus instructives encore. De 1867 à 1871, Rose a traité à la clinique de Zurich 102 cas de fractures compliquées qui lui ont donné une mortalité de 25 pour 100, alors que 224 cas de fractures traitées depuis, d'après la méthode antiseptique, ne lui ont donné qu'une mortalité de 1,5 pour 100. Billroth a une statistique moins bonne, mais dont la proportion reste la môme, il accuse une mortalité de 41 pour 100 dans la première partie de sa pratique, mortalité qui depuis est tombée à 9 pour 100.

Malgré ces résultats encourageants, qui reculent fort loin les limites de la conservation, il existe encore des cas dont la gravité est telle que la possibilité de la conservation du membre devient douteuse et que la question d'amputation se pose immédiatement. Cette question peut être facile à trancher, dans des cas de véritable fracas du membre, où les os sont réduits en nombreux fragments, la peau largement arrachée, les vaisseaux et les nerfs rompus. Le segment inférieur du membre insensible et refroidi est alors destiné à se gangrener. L'indication est nette, il faut intervenir et retrancher ce segment de membre qui va se mortifier, mais nous croyons qu'il faut réduire l'opération primitive au minimum, plus tard on régulisera le moignon.

Mais dans d'autres circonstances le doute est permis, et il convient dj se demander si, malgré la gravité des lésions, la conservation est encore possible. La déchirure large des muscles et de la peau, la multiplicité et la saillie des fragments, ne sauraient constituer, dans l'immense majorité des cas, une indication opératoire: et si les nerfs et les vaisseaux sont respectés, il convient souvent de tenter la conservation. Mais pour cela il faut cependant que la perle de substance cutanée ne laisse pas à découvert une étendue trop considérable du squelette, il faut que l'os ne soit pas fracturé en un trop grand nombre de fragments, que l'issue des esquilles ne laisse pas après elle une perte de substance presque impossible à combler; il faut enfin que le chirurgien n'expose pas le malade aux dangers d'une conservation, s'il pense que le membre, après guérison, sera un membre inutile et par trop difforme.

En général, l'état des vaisseaux, celui des nerfs, des os, des articulations voisines, de la peau, constituent les facteurs qui, par ordre d'importance, doivent influencer le chirurgien et diriger sa décision.

Les muscles sont-ils profondément déchirés, les os sont-ils brisés en plusieurs gros fragments, ces conditions sont mauvaises et doivent déjà faire penser à l'intervention. Si une grande articulation est ouverte, la situation est plus grave. La plaie articulaire est un élément qui doit faire pencher la balance dans le môme sens que précédemment. Cependant l'ouverture d'une grande articulation ne suffit pas à elle seule pour déterminer le chirurgien à sacrifier le membre blessé.

Les énormes pertes de substance de la peau doivent entrer aussi en ligne de

DES FRACTL"IU:S OUVERTES LNFECTÉES. ÔÔ5

compte. II ne faut pas ouljlior, en effet, que les cicatrices qui apparaissent par la suite, constituent pari'ois des obstacles insurmontables aux mouvements du membre. Il faudra donc prendre en considération l'état des téguments.

Mais ce que l'on ne devra jamais oublier de consulter, c'est la sensibilité et la température de la partie du membre située au-dessous du trait de la fracture.

L'insensibilité constatée dans ces parties, plusieurs heures après l'accident, l'absence de battements des artères, le refroidissement des régions situées audessous du trait de fracture, tels sont les signes qui indiquent la nécessité de l'amputation ou de la désarticulation.

Lorsque la conservation est décidée, que faut-il faire? Après avoir examiné s'il convient d'anesthésier le malade, et ici les indications et les contre-indications de l'anesthésie sont les mêmes que partout ailleurs, le chirurgien prend les précautions antiseptiques aujourd'hui élémentaires, et procède à la désinfection soignée et rigoureuse du segment du membre blessé. Les parties avoisinantes de la blessure sont lavées au savon, brossées soigneusement et irriguées soit avec une solution phéniquée, soit avec une solution de sublimé. En cas d'hémorragie, il sera parfois bon d'appliquer la bande d'Esmarch de façon à ne pas être gêné par le sang et à faire commodément toutes les manœuvres indispensables à l'hémostase, à la réduction des fragments et au besoin à la réunion des parties molles.

Dans certains cas, il est nécessaire de faire des incisions, soit pour libérer un fragment qui a transfixé la peau et qui met obstacle à la réduction, soit pour explorer avec les doigts les parties molles et les os, soit encore pour agir directement sur le foyer de la fracture.

Ces incisions, dont il ne faut évidemment pas abuser, ne doivent pas non plus être négligées. Elles permettent l'inspection et l'exploration de la fracture, elles assurent la complète désinfection de la plaie, et facilitent l'ablation des corps étrangers. Si la contention des os parait difficile, la suture s'impose, elle ne complique aucunement la gravité de la lésion. Tantôt on suturera la plaie cutanée, en ayant soin d'assurer l'écoulement de liquides à l'aide d'un drain ; le plus souvent, on devra laisser béante la solution de continuité, trop large pour être réunie, ou à bords trop déchiquetés.

Dans le cours de l'exploration, on enlèvera les esquilles libres, les corps étrangers, on liera les vaisseaux, on suturera les tendons rompus et les troncs nerveux divisés, puis la réduction sera faite. Si la coaptation des fragments est défectueuse, il conviendra d'en rechercher la cause, et souvent il faudra réséquer une portion d'os pour obtenir une réduction parfaite.

On procédera ensuite au pansement, avec la gaze iodoformée ou toute autre substance antiseptique. Une forte couche d'ouate sera applicpée sur le membre à l'aide d'une longue bande de tarlatane mouillée. L'occlusion sera bien assurée par une toile imperméable. Pendant ce temps les fragments ont été réduits et [maintenus; il s'agit maintenant d'immoljiliser le membre. Cette condition est indispensable pour la réunion par première intention, la production rapide d'un cal solide et la disparition des douleurs. Si l'on a dû employer le chloroforme pour réduire la fracture et faire l'asepsie de la plaie, on profitera delà narcose pour mettre le membre dans un bon appareil.

Dans un assez grand nombre de cas, il sera préférable de mettre tout d'abord le membre dans un appareil de Scultet ou dans une gouttière bien matelassée. Les fractures difficiles à maintenir réduites, celles dont les frag-

[RICARD et A. DEMOULINI

mcnls ont tendance à proéminer, peuvent èlre bien traitées, dans les premiers jonrs, avec ces appareils.

Dès que les parties molles ne seront plus le siège d'un gonfleraenl très appréciable, on placera le membre dans un appareil plâtré.

On nous reprochera peut-être de ne pas avoir parlé suffisamment, dans ce chapitre, consacré au traitement des fractures compliquées, de rocclusion de la plaie et de l'enveloppement du membre dans un appareil ouaté, comme le pansement de Guérin. Le pansement ouaté a ses avantages incontestables, surtout précieux en chirurgie d'armée, mais, de même que l'occlusion pure et simple de la plaie, il ne remplit qu'une indication, répondant à cette doctrine ancienne qui veut que tout le danger vienne du contact de la plaie avec l'air extérieur, il néglige cette donnée capitale que l'occlusion n'est applicable que pour préserver d'une infection à venir, et que s'en servir, c'est admel're qu'il n'existe aucune infection présente, ou la considérer comme nulle. Le pansement de Guérin diminue les causes d'infection, mais n'a aucune action sur les accidents septiques déjà en voie d'évolution. Il ne peut être ulilisé qu'après désinfection préalable de la plaie, et son enveloppement immédiat dans un pansement antiseptique. Dans ces conditions il devient un appareil analogue aux autres appareils de contention dont nous avons discuté plus haul, les indications.

L'appareil de contention, qui nous parait ici devoir l'emporter sur tous, est encore l'appareil plâtré dont les attelles, mobilisables et échancrées, permettent de renouveler facilement les pièces de pansement. Il est important que cet appareil soit recouvert d'une couche de vernis qui le rend imperméable.

Le premier pansement posé, quand convient-il de le lever? On doit lever et renouveler le pansement dans l'une des trois conditions suivantes : lorsque le thermomètre montre une élévation de température, lorsque la sérosité de la plaie a traversé les pièces qui le composent, enfin si le malade est tourmenté par une douleur fixe. Si aucune de ces indications ne se manifesle, il convient de laisser le premier pansement jusqu'à parfaite consolidation.

La suppuration peut apparaître, chez un certain nombre de blessés, malgré toutes les précautions antiseptiques, parce que les plaies ont élé infectées avant l'intervention et que l'antisepsie n'a pas été suffisante.

Contre la suppuration, il faudra employer des incisions multiples, poursuivre les fusées purulentes par des drainages et des injections antiseptiques; grâce à des soins quotidiens, on obtient, après de longues semaines, la cicatrisation de la plaie des tégumentset la consolidation osseuse. On parvient ainsi à sauver des membres qui semblaient, à première vue, irrémédiablement perdus.

Parfois le résultat obtenu n'est pas très satisfaisant. Néanmoins, dans le plus grand nombre des cas, les blessés tirent encore un réel profit d'un membre, alors même qu'il n'est pas parfait au point de vue fonctionnel.

Mais si la tentative de conservation ne réussit pas, si les accidents sepliques graves surviennent, il faut sacrifier le membre.

Enfin, il ne faut pas oublier de mentionner les résultats orthopédiques souvent défectueux observés à la suite des fractures compliquées. La multiplicité des fragments, l'étendue généralement considérable des lésions, la nécessité de renouveler les pansements, la difficulté d'associer une contention absolument rigoureuse avec l'application de ces pansements, constituent autant de conditions défavorables pour obtenir la formation d'un cal irréprochable. Le traite-

DES FRACTURES OUVERTES INFECTÉES. wT

menl ulléricur csl d'ailleurs le même dans ces cas que celui qu'il convienl d'appliquer aux autres variétés de cals diflbrmes.

Les fissures osseuses comportent toutes la gravité des fractures compliquées, si elles communiquent avec l'extérieur par une plaie infectée des téguments.

Le seul traitement est ici le traitement antiseptique de la plaie, puisqu'il n'est besoin d'aucune réduction, ni d'aucune contention.

Nous nous sommes efi'orcés, dans le chapitre qu'on vient de lire, de bien mettre en lumière les indications et les contre-indications de l'amputation ou de la conservation des membres, dans les cas de fractures exposées; certaines d'entre elles ne sont en somme que des écrasements des membres pour lesquels Reclus a encore reculé les limites de l'intervention sanglante. Son élève Kolestein (Oe.s aiuputationy^ spontanées dans les traumatisnies. Th. de Paris, 1889- 1890) écrit : « A côté des amputations primitives et consécutives, se place un troisième mode d'intervention, applicable à tous les traumatismcs, et auquel nous donnons le nom d'amputation spontanée. Ici, le chirurgien laisse à la nature le soin de séparer, à l'aide d'une antisepsie rigoureuse, les parties mortifiées des parties vivantes; plus tard, il i^égularise la région, résèque les parties d'os saillantes, ramasse les chairs et fait en sorte que la cicatrice puisse permettre le port d'un appareil prolhétique. n

Donc, même si dans une fracture ouverte, les muscles sont déchirés, aussi les nerfs, les artères rompues, on peut et même on doit ne pas enlever le membre et attendre l'amputation spontanée. On ne peut que se rallier à ce précepte, quand on songe à la gravité des amputations immédiates lorsque les malades sont dans le choc. Quel est le traitement à employer pour attendre cette amputation spontanée sans crainte des accidents septiques? Nous le trouvons exposé dans la thèse du docteur Branère (Du traitement des grands écrasements des membres. Paris, juillet 1894), élève de Reclus.

Ce traitement comprend deux parties : 1° le lavage de la plaie, débridée dans toutes ses anfracluosités, pour en chasser les corps étrangers, les caillots, les lambeaux détachés propices aux suppurations, avec de l'eau chaude de 55 à (50 degrés, puis lorsqu'on croit la toilette suffisante ; 2° l'embaumement du membre qui se fait avec des morceaux de gaze iodoformée, qu'on insinue dans toutes les anfractuosités de la plaie, après les avoir enduits d'une pommade antiseptique ainsi composée :

Snlol \

RésoiriiK^ > ;ïïi 12 grammes.

Aiialgésine )

Acide l)0i'i(|uc '20 —

lodofnrnip 1 —

Vaseline 100 —

Ce pansement elfeclué, il ne reste plus qu'à entourer le membre d'un pansement ouaté ou d'un plâtre suivant les cas.

Le lavage, le pansement, la pose de l'appareil, seront faits sous l'anesthésie chloroformique ou éthérée.

Le pansement sera renouvelé plus ou moins fréquemment, selon les indications tirées de la température et de l'état général du malade, et quand les parties vouées à la mort de par le traumatisme se seront toutes éliminées, quand la plaie se sera détergée, le chirurgien prendra les mesures nécessaires pour confeclionner, avec les parties molles vivantes, un moignon bien matelassé, capable de supporter la pression d'un appareil prothétique.

[RICARD et A- DEMOULIN.-i

Les fractures par projectiles de guerre comprennent deux variétés. Dans la première, produite par de gros projectiles, boulets ou éclats d'obus, la fracture s'accompagne de lésions telles des parties molles voisines, qu'elle devient un épipliénomènc à côté de ces lésions. Il s'agit souvent d'un véritable broiement (lu membre et de l'os, que Ton ne saurait étudier utilement ici. La seconde, au contraire, est produite par des balles de petit calibre, la fracture garde toute son importance et tout son intérêt. Ce mode de lésions a été bien étudié par Bornhaupt (pièces recueillies pendant la guerre turco-russe), et par Delorme (fractures expérimentales). Poulet et Bousquet ont remarquablement résumé l'histoire de ces fractures, tant d'après les travaux antérieurs que d'après leurs propres expériences. Enfin, le nouveau traité de chirurgie d'armée de Chauvel et de Ximier renferme l'étude la plus récente et la plus complète de cette question.

Les eCTets des projectiles de guerre, sur les os. peuvent se diviser en quatre groupes principaux :

1° Ecornures. sillons, gouttières;

2" Enfoncements, plaies en cul-de-sac. perforation :

Ô" Fêlures, fissures :

i" Fractures simples ou comminutives.

Nous étudierons successivement chacun de ces groupes.

1» Écornurcf:, sillons, gouttières. — Ces lésions sont produites par les balles qui ne font qu'effleurer les os. Souvent, d'ailleurs, en même temps elles y produisent une ou plusieurs fissures, partant du point touché. La forme et la direction du trajet sont variables : sa profondeur dans le tissu spongieux est ellemême plus ou moins grande. Assez souvent le trajet se trouve tapissé de particules de plomb. Ces lésions sont fréquentes, elles laissent intacte la continuité de l'os et siègent presque toujours au niveau des extrémités spongieuses. Sur les diaphyses où elles sont plus rares, elles s'accompagnent presque toujours du détachement d'un fragment osseux plus ou moins volumineux qui peut être entraîné au dehors par le projectile, ou séjourner dans les tissus. Le diagnostic de ces lésions est fort difficile.

2° Enfoncement, ^j/f(/c.s en cul-dc-sac, perforation. — L'enfoncement et les plaies en cul-de-sac ne se voient, à l'état simple, que lorsque le projectile est animé d'une vitesse peu considérable. Assez fréquentes avec les anciennes balles rondes, ces lésions ne s'observent plus guère aujourd'hui qu'avec les balles de revolver. Les balles cuirassées des fusils actuels, alors même que la perforation n'est pas complète, produisent toujours des fissures plus ou moins étendues.

Ces fissures seraient en particulier fréquentes sur les os plais. Elles occupent la face opposée au trou d'enclavement de la balle et compliquent singulièrement

Il- pronostic. Les déformations du projectile sont d'ordinaire considérables et rendent son extraction très difficile.

Tantôt le projectile n'a pénétré la surface de l'os que par sa pointe, tantôt il e.4 complètement enfoui dans l'épaisseur de l'os, soit qu'il proémine dans le canal médullaire et qu'il finisse par y tomber, comme dans le cas classique du roi de Navarre, rapporté par Paré, soit qu'il en reste encore séparé par une lamelle de tissu compact, comme le représente la figure 154.

La perforation complète s'observe surtout au crâne et au bassin. Sur les os longs, elle est un peu moins rare au niveau des épiphyses, mais son existence est douteuse sur les diaphyses. L'absence de toute fissure est exceptionnelle. La balle offre, sur toute sa circonférence, un aspect déchiqueté, dû au contact des lamelles osseuses. La pointe est plus ou moins aplatie.

Le canal de la perforation osseuse n'est pas complètement et régulièrement cylindrique. Ses parois sont rugueuses et tapissées de poussière osseuse et le trajet a, d'une façon générale, la forme d'un cône dont la base est dirigée du côté de la sortie. L'orifice d'entrée est, le plus souvent, petit, net, régulier; l'orifice de sortie, plus large, est rendu irrégulier par la présence d'esquilles plus ou moins nombreuses, et l'existence de fissures rayonnant dans différentes directions (fig. 155 et 156).

Sauf sur les os très superficiels, le diagnostic précis de ces lésions est presque impossible.

Dans les plaies en cul-de-sac, avec enclavement, le stylet ordinaire ne fait reconnaître que la dépression. Le stylet à boule de porcelaine de Nélaton, le stylet à contact électrique, seront souvent nécessaires pour dévoiler la présence de la balle. Dans les perforations, le stylet ou l'introduction du doigt constitueront le seul moyen de diagnostiquer tant la perforation que la présence d'esquilles. Le plus sage sera ordinairement de renoncer à des explorations trop multipliées, qui ne peuvent que favori&er l'infection de la plaie, et de ne les pratiquer que si l'évolution ultérieure de la blessure montre leur nécessité.

La suppuration, à la suite de ces blessures, est souvent fort longue, et, comme dans toutes les suppurations prolongées, la cicatrice est alors déprimée, adhérente et douloureuse.

5° Fêlures, fissures. — Les fêlures et fissures sont rarement isolées. Le plus souvent elles accompagnent les autres variétés de lésions. Parmi les fissures isolées, il faut signaler la curieuse variété décrite par Delorme sous le nom de

FiG. 131. Fig. IôU.

Fig. loi. — Balle enclavée au milieu du tissu compact du fémur. (Musée Dupuylren.)

Fig. 133. — Coup de feu du tibia. — Orifice d'entrée du projectile.

Fig. 156. — Orifice de sortie.

iRICARD et A DEMOVLlN.'i

fissure symclrique. et qui se produit au point opposé au choc de la Ijalle (voy. figure 103). Celle fissure s'observerait surtout sur les os longs et résistanis (fémur et humérus). La balle s'aplatit sur eux sans pénétrer ; souvent même sa pointe se fragmente par la violence du choc. Cette déformation du projectile serait assez caractéristique, d'après Bousquet et Ricard, pour permettre de prédire à l'avance la fissure. La fissure symétrique ne se rencontre guère qu'avec les balles de revolver, les balles de fusil donnant un choc trop violent pour ne pas produire de fracture totale de l'os.

4° Les fractures complètes sont en réalité les lésions les plus fréquentes produites sur les os par les projectiles d'armes de guerre. Ces fractures peuvent être simples ou comminutives. Les fractures complètes sont divisées par Bousquet et Ricard en fractures transversales, fractures spiroïdes à deux grandes esquilles latérales ou fractures en X.

Fractures transversales. — Les fractures transversales sont rares. Dans leur longue série d'expériences. Poulet et Bousquet n'en ont obtenu qu'une, siégeant sur le radius, Bornhaupt n'en a vu que deux cas. D'après Dclormc, ces fractures se produiraient par un mouvement de courbure brusque, imprimé par la balle à l'os. L'os ne pouvant suivre ce mouvement, par suite de sa faible élasticité, casse net comme un bâton bien sec. Cette fracture ne s'observe que sur les os longs (clavicule, humérus, radius, fémur, péroné), lorsque la balle agit à de longues distances, et qu'elle a perdu la plus grande partie de sa foice.

Fractures spiroïdes à deux grandes esquilles latérales, fractures en X de Delorrne. — Une balle arrive perpendiculairement sur la diaphyse d'un fémur, par exemple, la perfore et la fait éclater en produisant deux tronçons A et B, deux esquilles latérales C et D (fig. 107), les deux esquilles latérales dans la fracture complète ont leur sommet au point O, où la balle a frappé, et leur base sur une ligne AB, située du côté opposé au point 0.

L'étendue des esquilles latérales atteint le quart, quelquefois le tiers ou la moitié de la longueur de l'os. Comme le précédent (fractures transversales), ce type se produit dans les tirs à longue distance avec une balle animée d'une vitesse semblable à celle qu'elles possèdent dans les conditions normales; à 1500 mètres ce type serait habituel d'après Delorme. Plusieurs variétés dérivent de la précédente; il peut n'exister qu'une esquille, l'autre étant incomplètement dessinée, ou bien les deux esquilles sont à leur tour séparées par des fissures transversales ou obliques. (Poulet et Ricard, t. H, p. 719.) Les lésions de ce genre ne sont pas rares avec les projectiles cuirassés.

Le schéma reproduit par la figure 137 donne l'explication de la lésion observée dans la pièce que nous reproduisons d'après Bornhaupt (fig. 138).

Fractures escjuilleuses. — Si la vitesse de la balle est plus considérable, le fracas est plus grand, il s'étend à plus de la moitié de la diaphyse. La balle

Fig. 157. Fig. iôS.

Fig. 137. — Schéma des fraclurcs par coup de feu de la diaphyse.

Fig. 138. — Fracture diaphysairelypo d'après Bornhaupt.

broie l'os qu'elle rencontre en un nombre de pclils fragments atteignant le chifl're de vingt et plus. La dispersion de ces fragments produit, dans les parties molles, un foyer de contusion intense. La cavité formée atteint souvent le volume du poing. •

Les figures 159 et 1 iO, empruntées au traité de Chauvel et rsimier, montrent mieux que toute description l'action d'une balle de fusil Lebel suivant la ilislance. Dans les cas de fracas osseux, si la balle est animée de son maximum de vitesse, les esquilles sont projetées violemment au de hors : le projectile a une action dite explosive. Cette action croit avec le volume, le poids, la force |

vive et la déformation du projec f

tile. Delorme paraît avoir rencontre

Fie. 159. — Fracture par fusil Lcljel à courte distance.

FiG UO — Oiilice de sortR 1 unt I nllc If fu^il I obol tirée i courte distince (Clnu\el et "Simiei )

ces effets explosifs jusqu'à 500 mètres avec la balle Lebel; Chauvel et Nimier ne les ont guère observés qu'à une distance de lO mètres, mais les dégâts produits sont véritablement etfrayants, ainsi qu'on peut s'en convaincre par la figui'c ci-dessus (fig. liO).

Marche. — Évolution. — Pronostic. — Les fractures par armes à feu ont donné, jusqu'à présent, une mortalité effrayante ; mais il est à espérer que le pronostic terrible changera dans la suite. Les magnifiques résultats obtenus, dans les hôpitaux civils, dans la cure des fractures compliquées les plus graves, les succès déjà obtenus par Fischer et Bergmann dans la guerre turco-russe, grâce à l'antisepsie immédiate et même secondaire, permettent d'espérer dans l'avenir la multiplication des guérisons jusqu'ici exceptionnelles. Ce que nous avons dit de l'évolution des fractures compliquées nous dispensera de revenir, ici, en détail sur la marche des fractures par armes à feu. Nous nous bornerons à dire qu'elles peuvent se terminer de plusieurs façons :

1° Tantôt, la guérison est rapide et sans nécrose. Ce résultat, jusqu'alors exceptionnel, s'obtiendra chaque fois que la plaie n'aura pas été infectée, ou, si elle a été infectée, chaque fois qu'elle aura pu être suffisamment nettoyée, et qu'une occlusion antiseptique aura éloigné les craintes de contamination ultérieure;

IRICARD et A. DEMOULIN'Tj

2° La guêrison est lente et s'accompagne de Vélimination d'esquilles secondaires;

5" La guêrison est tardive et s'accompagne de F élimina.tion d'escpiilles tertiaires.

Ces différents degrés de l'osléomyélite infectieuse ont été suffisamment étudiés plus haut pour que nous n'y revenions plus ici ;

4" La mort survient soit immédiatement par le schock ou Thémorragie, soit rapidement par l'intensité des phénomènes septiques, ou consécutivement, par la prolongation et la longue durée de la suppuration.

Diagnostic. — Le diagnostic des fractures complètes par projectiles de guerre ne présente pas de difficultés. « L'aspect de l'orifice de sortie de la balle, la palpation, l'impuissance du membre, la stupeur locale, le schock, constituent autant de symptômes nets et caractéristiques. » (Bousquet et Ricard.)

L'examen de l'orifice de sortie fournit des signes importants. « Les bords sont formés de larges lambeaux triangulaires ou quadrangulaircs, en' volets, déjetés en dehors, parfois entourés de petits trous caractéristiques, faits par les fragments de la balle, ou par de petites esquilles chassées du membre. 11 suffit d'avoir vu un de ces orifices ainsi agrandi pour porter sur-le-champ et avec sûreté le diagnostic de la fracture diaphysaire » (Delorme).

Dans les fractures incomplètes, les déformations de la balle, déformations latérales ou déformations de pointe, constituent un signe d'une certaine valeur. La règle absolue est d'ailleurs, au moindre soupçon de lésion osseuse, de se conduire, au point de vue thérapeutique, comme si l'existence de la fracture était certaine, et de se garder, en particulier, des explorations qui pourraient compléter une fracture incomplète. La recherche de la mobilité anormale devra surtout être évitée.

Traitement. — Le traitement immédiat sera tout d'abord celui des fractures compliquées : pansement antiseptique et immobilisation aussi complète que possible. Ce n'est que d'après la marche de la fracture qu'on se décidera à pratiquer l'exploration aseptique de la plaie. Cette exploration, quand on l'entreprend, doit comprendre la désinfection du foyer et son drainage, l'ablation des corps étrangers (balle, débris de vêtement, esquilles libres ou peu adhérentes).

Avec les progrès de l'antisepsie, les amputations immédiates deviendront assez rares et ne seront faites que dans les cas de véritables broiements osseux, de larges lésions des parties molles, de blessure simultanée des gros vaisseaux. Les accidents septiques, les hémorragies secondaires, les suppurations des parties molles et l'ostéomyélite forceront aussi, moins souvent, aux amputations secondaires. Mais, devant ces accidents, les chances de guêrison opératoire resteront d'autant plus grandes que l'amputation sera faite plus tôt.

Sans doute l'on pourrait, par des statistiques, trancher cette question des interventions primitives ou secondaires; mais les documents anciens méritentils d'être pris en sérieuse considération? Nous ne le pensons guère. Les résultats anciens, favorables ou défectueux, dépendaient bien plus des conditions d'asepsie ou d'infection que de l'heure de l'intervention et de la méthode opératoire. On doit considérer comme une des grandes concjuêtes de la méthode antiseptique, d'avoir permis à la chirurgie d'être beaucoup plus largement conservatrice. Les deux seules indications, qui doivent armer de suite la main du chirurgien, sont : les phénomènes septiques aigus d'une part, et d'aulre part

dos lésions telles des organes essentiels du membre (artères et nerfs), que sa vitalité soit absolument compromise. Dans ce cas, l'amputation est obligatoire, urgente même, car elle supprime un membre, non seulement inutile, mais redoutable comme foyer septique. Dans le cas où les phénomènes septiques aigus éclatent à la suite d'une fracture par coup de feu, on peut, suivant les cas, ou amputer si l'on voit se diffuser rapidement des phénomènes d'intoxication suraiguë, décrits sous le nom de gangrène gazeuse, ovi bien, si les accidents sont moins immédiatement menaçants, se borner à ouvrir et à débrider la plaie, à la drainer en tous sens, à enlever les esquilles, les corps étrangers, et même à réséquer les parties encore adhérentes pour régulariser la plaie, supprimer ainsi les clapiers et les culs-de-sac, la résection dans ces cas n'étant, suivant l'expression d'OIlier, que la plus haute expression du drainage. Dans ces conditions, les interventions sanglantes doivent être pratiquées dès que l'indication est posée; le retard devient une faute.

L'histoire des corps étrangers des os n'est qu'un chapitre détaché de l'étude des fractures par armes de guerre. Assez rarement, ce sont des extrémités de ba'ionnettc, de fer de lance, des pointes d'épée, des lames de couteau, qui sont restées implantées à la surface de l'os. Ces corps étrangers sont tantôt cassés au ras de l'os, tantôt, au contraire, ils font une certaine saillie et offrent ainsi plus de prise aux instruments extracteurs.

Mais, le plus souvent, ce sont des projectiles lancés par des armes à feu, balles, débris d'obus, etc., qui viennent s'implanler et se perdre dans l'épaisseur des os. Tous les os, même des plus minces, ont pu être atteints. Tantôt ils sont complètement fracturés, et la balle reste logée au milieu du foyer de la fracture; tantôt les projectiles ont respecté la continuité de l'os et se sont creusé une simple loge à sa surface ou dans son épaisseur. Il est bon d'ajouter qu'avec le projectile, il existe assez souvent des débris de vêlements, de pièces d'écjuipemcnt, etc. C'est surtout dans le tissu spongieux des os que le projectile peut ainsi s'enclaver, sans produire de fracture ou d'éclatement, et les musées militaires sont riches en pièces de ce genre. Tantôt c'est une côte, tantôt une vertèbre, ou bien l'extrémité supérieure du fémur ou de l'humérus, assez fréquemment l'os iliaque, et dans la guerre de Sécession, nombre de ces faits ont été observés. C'est ainsi qu'Otis rapporte 52 cas où l'on put extraire des balles enclavées dans l'os iliaque, et que, dans 70 autres cas, on put les retrouver à l'autopsie, solidement fixées dans cet os.

Mais le projectile, en arrivant à la surface de l'os, peut se diviser en un certain nombre de fragments, s'aplatir, se déformer d'après les modes les plus bizarres. Cet aplatissement et cette déformation peuvent même ne s'effectuer que dans la profondeur de l'os, alors que le projectile, n'ayant traversé que des parties spongieuses, va heurter sur une travée résistante de tissu compact. De là lésultcnt de grandes difficultés d'extraction, la balle étant devenue plus large que l'orifice par lequel elle a pénétré. Mais cet enclavement des balles ne se rencontre guère que dans les épiphyses; il existe cependant au musée

imCARD et A DEMOVLIN-i

Dupuylrcn une pièce montrant cet enclavement sur la diaphysc d'un l'émur.

Bouilly a présenté également un cas de ce genre, après la guerre de 1870, à la Société anatomique.

;\Ialgaigne dit n'avoir trouvé que deux exemples bien authentiques, de perforations des diaphyses sans cju'il existât de fracture. Un de ces cas appartient à Dupuytren. Un jeune conscrit de 181 i avait eu la jambe traversée par une balle: il vint mourir à l'Hôtel-Dieu quelque temps après. A l'autopsie, on trouva le tibia complètement perforé à la réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen, les deux orifices de la perforation n'offrant d'ailleurs aucune trace de fracture.

Larrey a rapporté l'histoire d'un officier de l'armée d'Egypte qui reçut, au siège d'Alexandrie, une balle dans l'épaisseur du col du fémur; la plaie se cicatrisa. Le sujet succomba, vingt ans après, à une affection de poitrine, et à l'autopsie on retrouva la balle dans le tissu osseux, où elle avait séjourné impunément tant d'années.

Le plus souvent, les diaphyses sont fracturées en plusieurs fragments, et le projectile peut rester au milieu d'eux. De petits fragments de métal peuvent s'incruster sous le périoste et être englobés par le cal.

Dans d'autres cas, le projectile passe entre deux os voisins, les fracture en les écartant l'un de l'autre, mais, néanmoins, peut rester enclavé d'une façon solide. Ce fait a maintes fois été observé pour les côtes, le tibia et le péroné, les deux os de l'avant-bras. On a pu également trouver un enclavement persistant entre la clavicule et la première côte.

Otis rapporte un cas d'enclavement d'une balle entre deux lames vertébrales.

Tantôt ces projectiles sont tolérés par le tissu osseux, el ils peuvent s'enkyster dans une loge/ osseuse, à parois résistantes. Cette cavité, généralement spacieuse, contient avec le projectile des éléments' de tissu cellulaire jeune, analogue aux éléments de la moelle quelquefois du tissu fibreux adulte. Dans quelques cas la cavité osseuse est exactement modelée sur le projectile.

Quand la balle n'a fait que s'implanter à la surface de l'os, elle y reste maintenue par des jetées ostéophytiques cjui se font à son pourtour. Cette irritation périostique se manifeste souvent fort loin du point confus, et l'os prend l'aspect vermoulu et irrégulier tout à fait caractéristique qu'il revèl dans les inflammations sous-périostées.

Tantôt enfin on trouve ces projectiles complètement englobés dans les éléments du cal. Mais cette tolérance, c[ui peut être parfois indéfinie, ne l'est pas toujours ; les balles se mobilisent, et, après avoir longtemps échappé à l'exploration par le palper, elles deviennent tout à coup superficielles. On connaît des cas de calcul vésical dont le noyau était formé par une balle, et cependant, dans l'histoire pathologique du malade, on ne relate qu'une fracture des os du bassin, et rien, du côté de la vessie, au moment de l'accident. Otis rapporte des faits de ce genre dans son livre sur la guerre de Sécession. Il cite le cas suivant, qui prouve bien celte locomotion particulière des projectiles dans les tissus :

« L'n homme avait reçu une balle qui lui perfora l'os des iles; le projectile resta silencieux pendant fort longtemps et le malade était complètement guéri, lorsque subitement il succomba à une péritonite suraiguë. L'autopsie démontra une perforation intestinale due au passage récent de la balle qui avait ulcéré les parois intestinales. »

Enfin, il est de nolion aujourd'hui vulgaire, que des accidents inflammatoires se réveillent fréquemment dans les os atteints autrefois de traumatisme, par armes de guerre. Ces poussées d'ostéomyélite, pouvant nécessiter l'amputation, dix ans, vingt ans après la blessure, sont presque toujours sous la dépendance d'un corps étranger; elles disparaissent pour ne plus se reproduire dès que celui-ci a été éliminé.

Mais la tolérance du tissu osseux est loin d'être la règle. Presque toujours ces plaies osseuses sont des plaies septiques, suppurantes, atteintes d'ostéite soit raréfiante, soit nécrosique, que la présence du projectile contribue à entretenir. Tantôt ces phénomènes septiques sont suraigus et nécessitent de larges interventions; tantôt, au contraire, plus bénins dans leurs allures, ils laissent à l'usure et à l'ulcération osseuse le temps de se produire. La cavité où le projectile s'était enclavé s'agrandit, et celui-ci peut, soit cheminer par son poids dans l'intérieur de l'os et descendre dans le canal médullaire, soit tomber subitement au dehors, pendant les manœuvres nécessitées par un pansement.

Il est difficile d'apprécier d'une façon générale le pronostic de ces corps étrangers des os, mais on peut dire que leur présence au milieu des tissus aggrave la lésion qu'ils ont produite; d'où découlerait l'indication d'extraire immédiatement tous les corps étrangers que l'on soupçonne être restés dans l'os.

Il est certain que cette extraction doit être toujours tentée dans les deux conditions suivantes : quand le chirurgien aura la certitude absolue de la présence d'un corps étranger dans le tissu osseux, et quand l'acte opératoire, nécessité par cette extraction, ne constituera pas un traumatisme hors de proportion avec le danger que peut occasionner le séjour du projectile.

Quoique les opinions soient encore divisées sur ce point et que les nouvelles méthodes aient permis, dans une plus large mesure, l'exploration des plaies, il n'en est pas moins vrai que, dans les cas douteux, il est plus prudent de s'abstenir de toute tentative d'exploration et d'extraction. D'ailleurs le siège particulier du projectile dans tel ou tel os, près de telle ou telle région, peut constituer, à lui seul, une indication ou une contre-indication opératoire.

Le plus souvent, c'est pour des accidents inflammatoires consécutifs ou éloignés que l'intervention chirurgicale a lieu. Que l'intervention soit immédiate ou tardive, elle se fera toujours par les mêmes procédés :

On recherchera avec l'explorateur en porcelaine, ou mieux avec l'explorateur électrique de Trouvé, le point précis où se trouve le projectile. Après s'être ouvert une large voie par la section des parties molles superficielles, l'opérateur aura, pour attaquer le projectile, une série de moyens à sa disposition. Tantôt le corps étranger sortira presque de lui-même ou à la moindre traction faite à l'aide de pinces ou de daviers; tantôt il faudra employer un tire-fond ou des élévateurs; enfin, dans certains cas, il sera nécessaire d'agrandir la cavité osseuse où le projectile est enclavé, en se servant de la gouge et du maillet ou en utilisant les couronnes de trépan.

IRICARD et A. DEMOULIN}