CHAPITRE X DU RETARD DE CONSOLIDATION DANS LES FRACTURES

Les fractures se consolident en im temps variable, selon l'os atteint, mais il se peut que la période nécessaire à la réparation d'une cassure soit plus longue que d'ordinaire, la fracture se consolidera néanmoins : on dit alors qu'il y a simple retard dans la formation du cal; il se peut aussi que les fragments restent indéfiniment mobiles malgré le traitement le plus rationnel : on dit alors qu'il y a jMeudarthrose.

On a voulu, pour distinguer les retards de consolidation des pseudarthroses, s'appuyer sur la notion du temps et on trouve partout écrit que si, au bout de deux mois pour une fracture fermée, si, au bout de trois mois pour une fracture ouverte, les fragments ne se sont pas solidement réunis, il y a retard de consolidation : que si, après six mois, un an, la mobilité anormale persiste, il y a pseudarthrose. Cette notion du temps, nécessaire à la cicatrisation d'une solution de continuité osseuse, a sans doute son importance, envisagée d'une façon générale, mais elle n'est pas exacte quand on l'applique à des cas particuliei's. Prenons, pour exemple, les fractures de l'extrémité supérieure du tibia; on sait avec quelle lenteur elles se consolident; si, au bout de trois mois, elles présentent encore de la mobilité anormale, craindra-t-on la pseudarthrose? Evidemment non. Par contre, si, après six semaines, un corps humerai fracturé n'a point repris sa solidité, en supposant bien entendu que le traitement ait été rationnellement conduit, on sera disposé à prononcer le mot pseudarthrose. Donc, la notion du temps est insuffisante pour différencier la pseudarthrose du retard de consolidation. Il faut chercher ailleurs.

Les observations montrent d'abord que les retards de consolidation sont beaucoup plus fréquents que les pseudarthroses (Bruns, Sommer) (') et qu'ils s'observent surtout, ainsi que le fait remarquer Raymondaud (^), sur le membre inférieur, au tibia, au fémur. Cet auteur n'en a pas trouvé un seul exemple pour le membre supérieur. Ce sont là des faits qui ont leur importance et dont il est bon de tenir compte.

Rieffel insiste, de son côté, sur ce point, que les causes de débililation de l'organisme semblent agir dans quelques cas, rares il est vrai, sur les cassures, pour amener un retard de consolidation, tandis qu'elles n'auraient aucune influence sur la terminaison par pseudarthrose. Si donc, chez une femme enceinte, chez un syphilitique, chez un sujet quelconque qui vient d'avoir une infection grave, une fracture ne s'est pas consolidée dans le temps normal, on devra penser plutôt à un retard de consolidation qu'à une pseudarthrose qui se confirmerait par la suite. Tout cela est ])on à savoir, mais, en réalité, ne èert guère en pratique.

C'est à l'observation de ce qui se passe au niveau du foyer de la fracture, qu'il faut s'adresser pour avoir des notions plus certaines.

(') Sommer, Beitrâge sur klin. Cliir., 1880, V, p. 565. (2) Raymond.\ud, Thèse de Paris, 1880.

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Si, après la levée d'un appareil, sous lequel on pensait trouver une fracture consolidée, on constate que les fragments ont perdu beaucoup de leur mobilité primitive, ou, tout au moins, qu'ils sont moins mobiles que lors de l'accident; si en palpant la région où siège la fracture on trouve une tuméfaction osseuse qui indique un travail réparateur (nous ne parlons pas ici des cancéreux, mais bien des individus sains) ; si enfin, point capital, sur lequel insiste Rieffel, « en appuyant sur l'extrémité des fragments, sur la masse du cal, et en cherchant à augmenter l'étendue des mouvements, on provoque aussitôt des douleurs, indice d'un travail inflammatoire mal éteint, on songera bien plutôt à un retard de consolidation qu'à une pseudarlhrose ». Raymondaud mentionne, comme autre signe différentiel, l'impuissance des mouvements volontaires, dans les retards, en opposition avec un certain degré de mobilité volontaire qui s'établit dans les pseudarthroses, par une sorte de connivence des articulations voisines de la lésion. » (Rieffel, in Delbet et Le Dentu, t. II, p. 156.)

D'ailleurs, si ces .symptômes ont leur importance, ce ne sont encore que des signes de présomption et non de certitude, et ce n'est qu'en rapprochant, qu'en multipliant les examens pendant deux, trois mois, qu'on pourra se prononcer définitivement et dire qu'il y a pseudarthrose, si le travail de consolidalion ne fait pas de progrès.

Si les fragments, après la levée d'un premier appareil, sont aussi mobiles qu'au jour de l'accident, si la palpation au niveau du foyer de la fracture ne montre pas de gonflement des fragments et si, surtout, elle révèle leur atrophie, s'il n'y a aucune espèce de douleur en provoquant des mouvements, si on note un certain degré de mobilité volontaire du membre fracturé, on dira qu'il y a pseudarthrose.

Mais ce sont là des cas bien tranchés et tous les intermédiaires existent en clinique. On avait cru à un simple retard de consolidation et, cependant, le travail de réparation ébauché s'arrête, la pseudarlhrose se confirme.

Traitement. — Nous croyons que si les symptômes que nous avons donnés, il y a un instant, comme caractéristiques des pseudarthroses, se trouvent tous réunis, il est bon d'appliquer un second appareil, mais que si, au bout d'un mois, la consolidation n'a pas fait de progrès, il faut intervenir par la résection des fragments; ne pas le faire, serait perdre un temps précieux pendant lequel le membre s'atrophierait davantage. Nous reviendrons plus loin sur ce point en traitant des pseudarthroses confirmées.

Quand, au contraire, on croit être en présence d'un retard de consolidation, on devra employer le traitement médical, puisque l'état général semble ici avoir quelque influence, et la série de ce qu'on appelle les petits moyens, qui s'ap^ pliquent beaucoup plus au traitement des cals en retard qu'au traitement des pseudarthroses. Le traitement médical tire ses indications de la cause générale qui a pu prédisposer au retard de la consolidation. On prescrira le mercure et l'iodure de potassium, s'il s'agit d'un syphilitique; les toniques et les reconstituants, quinquina, fer, arsenic, si le malade est anémié ou débilité par une maladie antérieure ; aussi le phosphate de chaux, qui, administré sous différentes formes, paraît avoir donné de bons résultats, principalement si Ion a observé la phosphaturie, pendant le cours de la fracture. Le sulfate de quinine à haute dose, puis l'arsenic, seront indiqués chez les paludiques.

En plus de ce traitement médical, il convient de rechercher si, localement, il

IRICARD et A. DEMOVLIN }