US DU RETARD DE CONSOLIDATION DANS LES FRACTURES

n'y a pas une cause, plus ou moins manifeste, retardant la soudure osseuse. Celle cause, on la trouve souvent dans V application défectueuse de F appareil inimobilisateur.

Tantôt l'appareil, trop rigoureusement appliqué, a anémié le membre qui, quand on l'en sort, se trouve amaigri, présente des chairs flasques et ridées, avec un épiderme épaissi et desquamé. Dans ces cas, il faut changer de méthode, remplacer l'appareil par un autre, laissant le membre à découvert le plus possible. Une simple attelle plâtrée fait merveille; il faut alors laver, frictionner et masser le membre fracturé pour activer une circulation par trop alanguie.

Si Vanémie du membre ne peut être incriminée, il faut chercher ailleurs la cause de cette consolidation retardée, et reconnaître si elle ne tient pas à un défaut d'immobilité des fragments ou à une réduction imparfaite. Dans le premier cas, il conviendra de recourir à un appareil plus sévèrement appliqué ou à un mode nouveau d'immobilisation. Si l'on reconnaît que la réduction a été imparfaite, que les surfaces fracturées ne se correspondent pas, il faudra tout faire pour remédier à cet état de choses, soit tenter la réduction brusque en recourant à l'anesthésie, soit substituer à l'immobilisation simple l'immobilisation avec extension continue, méthode qui donne de si brillants résultats.

La série des petita tnoyeng a pour but d'irriter les surfaces fracturées. Citons d'abord le frottement des fragments l'un contre l'autre, méthode préconisée depuis Celse, frottement que le chirurgien pratique lui-même, à intervalles plus ou moins rapprochés, selon les phénomènes réactionnels qui en résultent, et qui est réalisé, de la meilleure façon, dans les fractures du membre inférieur, en emprisonnant le membre dans un silicate solide et bien fait avec lequel le malade marche.

Citons encore Vélectro-puncture, les injections de teinture cViode; mais ce sont là des procédés qui s'appliquent aussi bien aux retards de consolidation qu'aux pseudarthroses confirmées, nous les étudierons avec ces dernières.

Dans une autre méthode, « on se propose de déterminer, au voisinage de la pseudarlhrose (probable), une hyperhémie considérable qui suraclive le processus ossifiant. En 187o, Nicoladoni signalait déjà un procédé employé par Dumreicher- celui-ci étranglait la région, correspondant au siège de la fracture, entre deux coussins cunéiformes, placés l'un en amont, l'autre en aval, et comprimés jusqu'à la production d'unetuméfaction volumineuse des parties molles. Thomas associe la percussion, à coups de marteau, de la région fracturée, avec la ligature élastique appliquée généralement, une heure, au-dessus et au-dessous de cette réo'ion, de façon à faire ce qu'il appelle l'endiguement. Le résultat de ce martolaoe qui, dans chaque séance quotidienne, ne dépasse pas cinq minutes et qui doit éviter le trajet des grands nerfs et des grands vaisseaux, est de provoquer une bvperhémie allant parfois jusqu'à la sugillation et à l'ecchymose des parties molles : la double ligature élastique endigue celte poussée sanguine artificielle. »

(t Helfei'ich a appliqué 8 fois sa méthode d'hyperhémie par compression élastique (il réalise cette hyperhémie thérapeutique par la compression élastique avec la bande de caoutchouc en amont de la région fracturée). 11 s'agissait de fractures, 6 fois de la jambe, 2 fois de la cuisse. A la jambe l'immobilisation des fragments et des jointures adjacentes était assurée par un silicate au niveau de la réo'ion fracturée ; le malade pouvait circuler avec des béquilles, son membre était soutenu par une bande formant étrier sous la plante et passant sur l'épaule et le cou. Le lien de caoutchouc était serré au niveau de la partie moyenne du

DÉFAUT DE CONSOLIDATION DES FRACTURES. — PSEUDARTIIROSES. rm

l'émur; son application, pendant la marche comme au repos, le jour comme la nuit, était tolérée aisément, sa suppression était chose facile. La coloration des orteils servait de manomètre pour activer et graduer la pression élastique. A la cuisse il est commode d'associer, avec l'extension continue, la compression par la bande de caoutchouc. II a vu, dans ses 8 cas, l'ossification du cal s'accomplir en quelques semaines. Cette méthode de congestion est bonne et nous pouvons, après observations de deux pseudarthroses humérales suivies dans le service de M. le professeur Dubreuil, témoigner de son efficacité remarquable, la solidification du cal s'est produite avec une surprenante rapidité. Mieux vaut la compression élastique constante et modérée que des séances intermittentes de ligature forte; la bande sera serrée jusqu'à production d'une stase veineuse notable, pas plus loin : la circulation artérielle profonde ne doit subir aucune entrave. » (Reclus et Forgue, Traité de thérap. cldr., t. I, p. 451 et 452.)

A supposer maintenant que ces différents modes de traitement aient échoué, nous sommes en droit de dire qu'il s'agit d'une pseudarthrose. Étudions-la comme nos devanciers.

Étiologie. — Les pseudarthroses sont des accidents rares, relativement au nombre considérable des fractures observées.

Liston dit n'en avoir rencontré qu'un cas dans sa pratique; aussi doit-on révoquer en doute l'assertion d'Amesbury, qui, dans ses Observations o)i nature and trealments of fractures, assure en avoir vu 50 exemples pendant l'année 1828.

Pearson, sur 567 fractures, ne trouve qu'une pseudarthrose; Norris en trouve 10 sur 940.

Walther (d'Oxford) donne la proportion de 7 à 8 pour 1000; Lonsdale en Irouve seulement 6 1/2 pour 1000; sur 946 fractures traitées, en l'espace de dix ans (1850 à 1840), à l'hôpital de Pen.sylvanie, il ne relève aucun fait de pseudarthrose. Ces différentes .statistiques sont reproduites dans le traité d'Hamilton, qui admet une moyenne de 2 pseudarthroses pour 1000 fractures.

Cette statistique générale n'a d'ailleurs qu'une importance médiocre, car elle cesse d'être applicable, si l'on envisage les fractures en particulier. Quoique tous les os, courts, plats, ou longs, puissent ôtre le siège de pseudarthroses, ce sont les os longs qui en fournissent la quantité la plus considérable. Ce qui se comprend d'ailleurs, car les fractures des os longs sont, de beaucoup, les plus nombreuses. Si l'on a recours aux statistiques de Norris, on voit que sur 150 cas de pseudarthroses, on en a observé sur :

L'humé i-Lis 48

Le fémur 48

~ Le libia 5r>

L'avanl-ljias 11)

La mâchoire hiféi-ieUi'C i!

Tn.\iTÉ DK CHiRunGiE, 2° édit. — IL 25

IRICARD et A DEMOULIN]

Quoique cette statistique indique une égale fréquence pour les pseudarthroses de l'humérus et celles du fémur, il est admis aujourd'hui (Bérengcr-Féraud (') et Hamilton) que l'humérus est l'os le plus souvent atleint. Ce fait serait incontestable d'après Malgaigne, puisque sur 11 cas de pseudarthrose qu'il a observés, 4 siégeaient sur l'humérus.

Nous verrons plus loin, dans l'élude des fractures en particulier, que sur ces os mômes, certains points sont plus spécialement prédisposés à la pseudarthrose.

Les causes des pseudarthroses sont de deux sortes, générales ou locales.

Causes générales. — Les causes générales sont très variables. On a incriminé, sans preuve, la vieillesse, alors que les statistiques démontrent que, la fracture du col du fémur exceptée, les fractures se réparent plus lentement, mais tout aussi bien chez le vieillard qu'à tout autre âge de la vie; d'ailleurs, sur 104 cas de pseudarthrose, Malgaigne en a trouvé 85 de vingt à cinquante ans.

On ne saitrien de l'influence du sexe, car, si les hommes fournissent plus de pseudarthroses c{ue les femmes, c'est qu'ils fournissent également plus de cas de fractures. Frank-Muhlenberg a réuni Go6 cas de pseudarthroses; il n'y en avait que 99 chez la femme contre 565 chez l'homme. Le fait n'a rien qui doive surprendre, et cadre avec le tableau de Norris, qui sur 1-47 cas, notait seulement 18 femmes.

La grossesse cependant a été mise en cause; et, suivant Reclus, dans une dizaine de cas, elle aurait apporté un obstacle à la consolidation, mais en général, dès l'accouchement terminé, la cicalrisation s'efl'eclue régulièrement.

Dupuy (-) rapporte une observation remarquable où l'influence de la grossesse paraît indéniable. Une jeune femme, bien portante, se fracture le corps du fémur, au troisième mois de la grossesse. La contusion était légère, l'appareil fut bien appliqué, on le leva le trentième jour; la mobilité était complète. L'appareil fut réappliqué avec six semaines d'extension continue. L'appétit resta bon et la santé parfaite; la mobilité persista jusqu'à l'accouchement et la consolidation ne s'effectua qu'un mois après celui-ci. Fabrice de Hilden et Astley Cooper avaient déjà rapporté des cas analogues. Il ne s'agit donc, on le voit que de simples retards de consolidation et non de pseudarthroses.

On a accusé toutes les affections graves ou débilitantes. Toutes ces causes, envisagées d'une façon générale, ont pour résultat immédiat d'anémier l'organisme et de lui enlever les éléments nécessaires à la réparation. Hewson (^) relate plusieurs pseudarthroses à la suite de saignées abondantes, Brodie et Larrey pensent que la diète et la mauvaise nourriture ont une influence manifeste. On a aussi accusé l'allaitement d'apporter un obstacle sérieux à la réparation des fractures. Il est incontestable que, dans certains cas, l'état général retentit sur l'évolution de la fracture, et ralentit la terminaison favorable ; mais il est exceptionnel que la véritable pseudarthrose reconnaisse pour cause une affection générale, comme la syphilis, la scrofule el les intoxications par le mercure, le phosphore, l'arsenic, etc.

De toutes ces causes, la j^hosphaturie est celle cjui paraît la plus réelle, le paludisme paraît plutôt retarder l'évolution du cal, qu'occasionner de véritables pseudarthroses. C'est du moins ce qui résulte des faits observés et recueillis par Verneuil(*). De tout ceci il faut conclure, nous semble-t-il, que les causes géné-

(') BÉRENGER-FÉR.vuD, Traité dcs fractures non consolidées ou pseudarthroses. Paris, 1871. (*) Dupuy, Journal de médecine de Bordeaux., 1855. (') Hewson, Journal des Progrès, t. IX, p. 161. (*) Verneuil, Gaz. hebdom., janvier 1890.

raies que nous venons de passer en revue n'ont, comme nous le disions tout à l'heure, rien à voir avec les pseudarlhroses, mais que certaines d'entre elles ont quelque inlluence sur les retards de consolidation.

Dans d'autres cas, le blessé se trouve sous l'influence d'une maladie générale fébrile, avec localisation sur le membre fracturé. On peut voir dans ces cas un érysipèle, une lymphangite grave, non seulement s'opposer à la formation du cal, mais encore faire rétrocéder une cicatrisation déjà fort avancée.

Causes locales. — Ce sont, principalement, les causes locales qui agissent sur la production d'une pseudarthrose. Tantôt c'est un épanchement sanguin trop abondant qui s'oppose à la réunion des fragments ; on sait que Duplay, Heydenreich attribuent à cette cause, la lenteur de la consolidation, dans les fractures de l'extrémité supérieure du tibia.

Mais ces grands épanchements sanguins s'observent surtout au niveau des fractures épiphysaires, et dans ces fractures, d'autres causes peuvent être invoquées : ce sont la pénétration de la synovie, l'absence de vitalité des fragments, le défaut de coaptation.

La pénétralion de la synovie a été depuis longtemps invoquée comme cause de pseudarthrose. Ce n'est là qu'une hypothèse qui n'a jamais été vérifiée; Ollier l'a d'ailleurs réfutée, et a montré que le rôle de la synovie, en ce qui concerne la consolidation des fractures, est à peu près nul.

Le défaut de niilrilion a surtout été mis en avant pour expliquer l'absence de consolidation des fractures de l'extrémité supérieure du fémur; on a dit que la portion d'os détachée était privée de ses vaisseaux nourriciers, qu'elle ne vivait plus que d'une vie purement parasite et avec une activité insuffisante pour reproduire de l'os nouveau; or, l'exemple invoqué est mal choisi, car, des épiphyses osseuses, la tète du fémur est la seule qui soit irriguée par des vaisseaux spéciaux, pourvoyant Llargement à sa nutrition. Les injections de Sappey et de Guérin l'ont démontré.

Bérard et Guérélin avaient avancé que la cicatrisation d'une fracture était plus rapide sur l'extrémité de l'os vers laquelle se dirige Vartère nourricière : à l'humérus, la consolidation de l'extrémité inférieure se ferait plus vite que celle de l'extrémité supérieure, parce que dans cet os l'artère nourricière pénètre de haut en bas. Mais Malgaigne et Follin se sont élevés, avec juste raison, contre cette opinion, et Norris, d'après -41 cas, trouve que les fractures supérieures de l'humérus, se consolident aussi rapidement que les inférieures.

Curling avait admis que la portion d'os privée de l'artère nourricière subissait une atrophie et une raréfaction de ses parois; cette opinion est également reconnue fausse.

Enfin, une constriction trop forte du membre, dans un appareil à fracture, et surtout dans l'appareil ouaté, peut déterminer un ralentissement marqué dans la nutrition du membre, une sorte do scorbut local. Pour A. Paré, c'était la cause principale de l'arrêt de la consolidation. On sait que, d'après Dupuytren, Brodie, la ligature de l'artère principale du membre arrêterait le travail de cicatrisation des os, tant que la circulation collatérale ne serait pas rétablie et que Callender attribue la même influence à la thrombose veineuse. Cette opinion est erronée, ainsi que l'ont démontré Cooper, Dclpech.

Les paralysies du membre fracturé ont pu être incriminées, mais le fait est douteux. Ollier n'a-t-il pas démontré que le dcfautd'innervation n'entrave en rien la formation du cal?

[RICARD et A DEMOULIN.}

Le nombre trop considérable des esquilles, la suppuration, la nécrose, l'existence de corps étrangers au milieu des fragments, le défaut de coaptalion, la mobilité des fragments, leur écarlement, la difficulté de la contention, constituent des causes évidentes de pseudarlhrose. Norris a vu 22 pscudarfhroses dans '14 cas de fracture où l'immobilité n'avait pas été obtenue.

De tout temps on avait signalé, comme cause de premier ordre, Yintej-position, entre les fragments, de débris musculaires, d'aponévroses ou de tendons.

Cette interposition musculaire a surtout été mise en avant d'après un fait rapporté par Samuel Cooper. Il s'agissait d'une femme qui avait l'humérus fracturé depuis plusieurs mois, et non encore réuni, quand elle succomba à une autre affection. Le fragment inférieur, taillé en pointe aiguë, s'était engagé dans le muscle biceps, dont il avait été impossible de le retirer. Dupuytren avait de même constaté, par la dissection d'une fracture mal consolidée, que la formation du cal avait été entravée par l'interposition de fibres musculaires.

Ollier dit [Traité des résections, t. II, p. 552) : « L'interposition musculaire est fréquente, et si l'on n'y a pas apporté plus d'attention, c'est qu'il suffit souvent d'un petit faisceau musculaire pour imprimer aux fragments une agitation constante. D'autre part ce faisceau passe inaperçu si l'on n'a pas son attention dirigée sur ce point. C'est en opérant une pseudarlhrose du fémur que nous vîmes, pour la première fois, ce faisceau interposé et depuis lors nous l'avons trouvé non seulement dans la plupart des pscudarthroses rebelles, mais nous lavons diagnostiqué sur le viv'ant. »

Tillaux de son côté [Congrès français de chirurgie, 5° session 1888, p. o4i) (lit : « Il existe une cause locale sur laquelle je désire vivement attirer l'attention, car elle me paraît la cause essentielle, sinon unique, de la production des pscudarthroses; c'est l'existence d'une bride musculaire interposée entre les fragments, »

Anatomie pathologique. - - Depuis longtemps, on a reconnu ditïérentes variétés parmi les pscudarthroses, et l'on a essayé de les réunir en des groupes distincts.

Plusieurs classifications ont été données: mais, quoique imparfaite encore, c'est la classification de Bérenger-Féraud ([ui est devenue classique et c'est elle que nous adopterons, en partie.

Cet auteur décrit cincj variétés de pscudarthroses. La première variété correspond cm simple retard dans la consolidation, c'est une pseudarthrose incomplète. La soudure osseuse n'est pas parfaite, les extrémités des fragments sont volumineuses, renflées par l'accumulation des éléments qui vont constituer le cal ; mais le travail de réparation s'est arrêté et l'ossificalion s'est suspendue.

Dans la deuxième yaviélé, l'ossification n'a pas eu lieu et le travail réparateur n'a pu produire qu'un cal fibreux inter-fragmentaire. Colie jisoudarthrose fibreuse est la plus fréquente de toutes les variétés, elle est pour ainsi dire constante dans les fractures de certains os, comme la rotule. Ce cal fibreux peut être très court, fort serré, et résistant à la manière d'un cal osseux; dans d'autres cas, il est mince, allongé et faible, au point de se rompre facilement.

Dans cette variété de pseudarthrose fibreuse, il faut établir deux types bien tranchés. Le premier, est constitué par un cal inter-fragmentaire réunissant directement les deux extrémités fracturées (fig. l'î-2); dans le second, la réunion fibreuse est périphérique, les extrémités osseuses sont irrégulières, mamelon-

DÉFAUT DE CONSOLIDATION DKS FRACTURES. - PSEUDARTHROSES. ô75

in''os, plus ou moins aplalios cl rccouverles de tissu liljrcux, elles sont souvenl indépendantes Tune de l'aulrc sur une certaine étendue: par places et surtout à ia périphérie, existent de solides adhérences, sur une hauteur plus ou moins grande. Le plus souvent unique, cette gangue -fdjreuse (fig. 141) se réduit parfois à !2 ou 5 bandes ligamenteuses. Elle est tantôt assez longue pour permettre des mouvements étendus cl nombreux; quelquefois forl courte cl très serrée, elle donne aux fragmenis une immobilité relative et présente Taspecl d'une véritable amphiarlhrosc.

Que celle organisation pscudo-arliculairc se pcrfeclionne cl nous aurons une troisième variété.

Ce dernier type de la classiflcalion de Bércnger-Féraud est un type forl rare: il le désigne sous le nom de pseudarthrose flbro-synoviale. Dans ces cas, succédant fort souvent aux premières variélés, une fausse articulation s'organise

Fin. lil. — Pseudarlhi'o^^e libreusc, avec capsule Fig. iii. — Cal fibreux d'une fracture

périphérique (clavicule). de la rotule.

avec sa synoviale, ses ligaments, ses surfaces arliculaires. Le fait peut d'ailleurs s'expliquer facilemenl. Dès que le membre, incomplètement consolidé, reprend ses fondions, il en réstdle immédialemenl, au niveau des surfaces non encore i-omplèlemcnt réunies, une série de frottements qui tassent les surfaces émoussées des deux fragments, les modèlent l'une sur l'aulrc et finissent par leur donner un poli analogue à celui du cartilage; les 'parties fibreuses voisines, le périoste, l'aponévrose, les ligaments, sans cesse irrités, se sont soudés et réunis en un manchon fibreux souvent fort épais, qui constitue une véritable capsule. L'intérieur de cette fausse capsule articulaire se polil. se vernit et n'est pas sans prendre l'aspect d'une véritable synoviale.

L'existence de cette variété de pseudarthrose a été longlcmps conteslée (Boycr), mais à tort. Cruveilhier, Chassaignac, Malgaigne en avaient cilé des cas. Récemment encore, Berger en a rapporlé un exemple remarcjuable.

Schwarlz a présenté à la Société anatomique un cas de pseudarthrose fibrosynoviale du cubitus, trouvé par lui, sur l'un des sujets de l'Amphilhéâlre danalomie des hôpitaux : « Il existe une véritable capsule cjui retient les deux bouts tuméfiés de l'os. Cette membrane est lisse à l'intérieur, et la surface des fragments est revêtue, en certains points, de carlilage. comme l'a démontré l'examen fait par Mayor. »

C'est sur l'humérus que Feslal a observé un type Ijien net de cette variété de pseudarthrose.

Il s'agit d'une véritable pseudo-énarlhrose (fig. 1 i.") cl lii) de l'humérus gauche, siégeant à l'union du quart inférieur avec les trois quarts supérieurs de l'os. La cavité de réception est supportée par le fragmenl inférieur; elle a un aspecl assez régulièremenl hémisphérique.

L'extrémité inférieure du fragmenl supérieur, renflée en massue, est usée cl polie par le frottement. Son volume serait trop pelil pour la cavité qui la

[RICARD et A DEMOULIN ]

r.74 DÉFAUT DE COxXSOLIDATION DES FRACTURES. — PSEUDARTHROSES.

contient, mais cependant il y a adaptation réciproque des deux parties qui sont en contact.

La tête et la cavité sont tapissées d'une pellicule fibreuse, mince et résistante, tomenteuse, hérissée sur sa lace libre dune multitude de villosités. Par sa face profonde, elle adhère à l'os, dont on la sépare difficilement. En arrière et en dehors, la cavité est tapissée par des éléments musculaires nettement reconnaissables, restes d'une portion du triceps surprise entre les fragments lors de a fracture. Feslal ajoute: « L'interposition de cette couche musculaire n'a vraisemblablement pas été étrangère au défaut de consolidation osseuse. »

Une capsule s'insère en haut, sur le pourtour de la tète, aux aspérités qui siègent audessus du col; en bas, elle est assez irrégulière, elle est d'épaisseur inégale, etr formée de travées solides et résistantes s'inséranl sur d'anciennes esquilles soudées, constituant de véritables tubercules d'insertion.

Dans la cavité, existe un véritable ligament

CDALEiNC Â<1

Fie 113.

FiG. Ii3. — Coupe vci-licalc d'une pseudarlhrose fibro-SYDOviale de l'humérus.

1, face antérieure de l'humérus gauche. — 2. os sésamoïdc. — -1, ligament interosscu.ii. — 5, 5', ligament intra-articulaire. — 6, corps étranger. — 7, tête articulaire. — S, capsule. — 0, '..'.esquilles osseuses offrant des points d'insertion à la capsule.

FiG. 14i. — Moitié externe de la coupe précédente. B, pellicule fibreuse de revêtement.

intra-articulaire, il est formé de lames fibreuses nacrées, très résistantes, à surface lisse et luisante par endroits, villeuses en d'autres points. Il existe de plus un véritable corps étranger en voie de formation. Flexion en avant et en arrière, abduction et adduction, rotation et circumduction : tels sont les mouvements dont jouissait cette pseudarthrose.

Dans une quatrième variété de pseudarthroses, beaucoup plus rare que les précédentes, la réparation ne s'est même pas ébauchée et, au lieu d'une production d'éléments nouveaux, destinés à réunir les fragments, on assiste à un travail d'atrophie, d'usure des extrémités fracturées, qui deviennent coniques,

amincies et effilées. Les deux fragments, indépendants l'un de l'autre, ne sont guère reliés que par les parties molles voisines. Entre eux, la mobilité est excessive, c'est la pseudarthrose flollante.

Une cinquième variété reconnaît pour cause non pas un défaut, mais une modification pathologique de travail cicatriciel, c'est la pseudarthrose ostéophyliquc. L'ossification inter-fragmentaire se produit, mais irrégulière, plutôt périphérique que centrale. Elle constitue non plus un manchon complet, fermé de toutes parts et engainant les extrémités fracturées, mais elle est formée par des jetées osseuses, des stalacites, qui sautent d'un fragment à l'autre à la manière d'un pont. Souvent même, dans cette variété de pseudarthrose, le processus réparateur s'est arrêté au niveau de l'extrémité des fragments, et ne s'est eflectué qu'à une certaine distance au-dessus et au-dessous du trait de fracture. Ce trouble dans l'évolution du cal a toujours pour cause une lésion pathologique de l'os, que cette lésion soit préexistante à la fracture, comme une gomme syphilitique, un noyau cancéreux, une ostéite quelconque, qu'elle lui soit consécutive, comme c'est le cas le plus fréquent, et qu'elle reconnaisse pour cause l'ostéomyélite et la nécrose des extrémités fracturées. Cette variété de pseudarthrose rentre donc plutôt dans l'étude des maladies du cal que dans celle des défauts de consolidation.

Symptômes. — Les pseudarthroses se reconnaissent à des signes locaux et à des troubles dans le fonctionnement du membre.

Le véritable signe de la pseudarthrose, c'est la mobilité anormale.

Cette mobilité de siège anormal peut être parfois difficilement constatée, tellement elle est minime, et souvent même elle est si obscure qu'on peut à peine la soupçonner. Ce n'est qu'une certaine flexibilité de l'os.

Dans d'autre cas, cette mobilité s'exagère, et une véritable indépendance existe entre les fragments, qui jouent facilement l'un sur l'autre. Entre ces deux degrés extrêmes, se trouvent tous les intermédiaires.

Par la palpation, le chirurgien peut en outre se rendre compte, avec plus ou moins de facilité, de la forme des extrémités fracturées, de leur volume, etc.

La douleur est souvent nulle dans les pseudarthroses anciennes ou lâches; en tous cas, elle ne se manifeste que lorsqu'on violente les pseudarthroses et qu'on dépasse le degré de mobilité permis. Ce tiraillement des trousseaux fibreux détermine une douleur assez vive, sur laquelle Malgaigne a insisté, à juste titre.

Les troubles fonctionnels résultant d'une pseudarthrose sont fort variables ; ils tiennent à plusieurs causes : 1° à l'importance du segment osseux fracturé et à la nature de ses fonctions; 2" au siège de la fracture; 5° au degré d'alrophie et à la dégénérescence musculaire qui accompagnent ces pseudarthroses. Il est bon de dire que ces lésions musculaires sont d'autant plus accusées que la mobilité inter-fragmentaire est plus considérable. Mais, toutes choses égales d'ailleurs, il est incontestable que le trouble fonctionnel sera très variable suivant les différents os atteints, qu'une pseudarthrose costale sera insignifiante, qu'une pseudarthrose de la clavicule pourra ne gêner que médiocrement et même pas du tout le fonctionnement du membre supérieur; mais si l'humérus est atteint, le trouble sera beaucoup plus accentué. Un grand nombre de mouvements seront abolis, d'autres diminués, et la force générale du membre sera COI isidérablemcnt amoindrie. Plaçons la lésion sur le fémur, et nous constatons

IRICARD et A. DEMOULITf.'i

là une impolence absolue du membre, et une impossibilité complète de la station debout et de la marche.

La pseudarthrose ostéophytique de Bérenger-Féraud ne s'accompagne d'aucune mobilité; elle se reconnaît souvent à la douleur spontanée, mais surtout à la luméfaclion, au volume et à l'irrégularité du cal. Le membre est impoteni, et toute tentative de mobilisation est douloureuse,

Diagnostic. — Le diagnostic des pseudarthroses peut être extrêmement facile, il suffit souvent d'un simple examen pour les reconnaître, mais lorsque la mobilité n'existe pas manifestement, il devient très obscur. Combien de pseudarthroses fibreuses bien serrées de la rotule ont été étiquetées consolidations osseuses !

Jlais, lorsque la mobilité est constatée, il convient de se demander si la pseudarthrose est constituée ou si l'on se trouve seulement en face d'un simple relard de cicatrisation. Nous avons plus haut (voy. Retard de consolidalion) longuement insisté sur ce point.

Enfin, dans certains cas de pseudarthrose avérée, la mobilité existe, mais elle ne se décèle pas facilement. Ainsi la pseudarthrose du col du fémur, celle de l'extrémité supérieure de l'humérus, sont difficiles à constater et à reconnaître, car les mouvements anormaux qui s'y passent se confondent aisément avec les mouvements normaux de l'articulation voisine.

Le diagnostic posé, il convient de le compléter en se demandant quelle est la variété de la pseudarthrose; là, le plus souvent l'embarras est grand, et sauf certains cas exceptionnels, on devra se borner à reconnaître :

1° Si les fragments sont indépendants et flottants;

2° Si la pseudarthrose est lâche ou serrée ;

5° S'il y a ou non chevauchement des fragments ;

4" S'il y a des productions osseuses périphériques ou si le cal est entièrement fibreux.

Pronostic. — Le pronostic est donc extrêmement variable: bénin, si le fonctionnement du membre n'est nullement incommodé; fort grave, si la pseudarthrose est par elle-même une cause d'impotence. Ainsi les pseudarthroses serrées de la rotule et de l'olécrâne sont des lésions négligeables. Au bras, à l'avant-bras, les mouvements de la pseudarthrose peuvent être, dans quelques cas, conjurés par un simple appareil; mais au membre inférieur, une consolidation insuffisante du fémur ou du tibia est absolument incompatible avec la marche, el réclame impérieusement les secours de la thérapeutique chirurgicale.

Nous n'avons pas à nous inquiéter ici du pronostic dans les cas de cancer, d'hydatide, de lésions préexistantes des os. Il est évident qu'alors, le pronostic des lésions principales modifie celui de la pseudarthrose en le rendant meilleur quelquefois, comme dans le cas de syphilis, où le traitement est simple et efficace, mais en l'aggravant singulièrement dans la plupart des autres cas.

Traitement. — Nous avons, à propos des retards de consolidation, insisté sur la série des petits moyens encore étudiés par la plupart des auteurs comme méthodes à opposer aux pseudarthroses.

Nous n'avons plus à nous occuper maintenant que des cas dans lesquels les

essais Ihérapeuliques déjà indiqués ont échoué, c"est-à-dire des pseudarlhroses confirmées.

Débarrassons-nous loul d'abord de quelques mélhodes applicables aussi bien aux pseudarlhroses qu'aux relards de consolidation, cl que ceux qui redoutent rintervenlion sanglanle, préconisent encore.

Nous voulons parler des injections irritantes faites dans le foyer même de le fracture. Hulse de Pensacola (1855) paraît en aA'oir eu le premier l'idée : ri employa successivement le vin de Porto, une solution de sel marin, puis une solution de sulfate de cuivre. Il eut un succès. Mayer, en 1856, se servit de la teinture de cantharides, le malade guérit. La teinture d'iode fréquemment employée a donné quelques succès, il en est de même des injections phéniquées (Becker). Le professeur Le Denlu enfin a injecté, dans le foyer de deux pseudarlhroses, une solution de chlorure de zinc au dixième. Ces cas sont rapportés dans la thèse de son élève Gagey (Paris 26 janvier 1894); dans l'un il y eut guérison, dans l'autre « le malade a été emporté par une broncho-pneumonie avant que le traitement ait eu le temps de donner un résultat. Mais l'autopsie a montré qu'il y avait tout lieu d'espérer qu'il serait favorable. Le travail d'ossification était en effet déjà commencé » (Gagey p. 28).

Ces injections ont pour but l'irritation des fragments. Il en est de même des procédés que voici et que nous ne faisons que mentionner :

U acupuncture du foyer de la pseudarthrose (on enfonce entre les fragments un certain nombre d'aiguilles): échecs de .Malgaignc, Robert: succès de Lenoir et Maisonneuve.

U acupuncture des fragments. On enfonce dans chaque fragment quelques aiguilles qu'on laisse en place de quinze jours à trois semaines. (Méthode de Nicolaysen et Studsgaard.)

L"é/ec<>'o/(/.se mérite peut-être un peu plus de faveur; mais à la condition d'être faite aseptiquement, avec des instruments flambés, la peau du malade ayant été préalablement nettoyée et privée de ses germes pathogènes. Voici comment procédait le professeur Le Fort :

« Dans les cas où les os juxtaposés sont séparés seulement par du tissu fibreux, je crois que l'électrolyse peut rendre de grands services, par son innocuité et son efficacité. Elle est supérieure à l'acupuncture, parce qu'elle agit plus énergiquement ; elle offre moins de dangers que les scarifications sous-cutanées, le séton, les chevilles.

« Quelques précautions sont à prendre dans son emploi. L'aiguille d'or, plus résistante que celle de platine, doit être préférée. On peut du reste se contenter d'aiguilles d'acier, puisqu'on ne doit employer que l'aiguille négative. On sait que l'aiguille positive, adhérente, ne pénètre cjue difficilement au travers des tissus; l'aiguille négative, au contraire, lorsqu'elle est en activité électrolytique, pénètre dans les tissus avec une remarquable facilité. On doit donc employer comme rhéophore positif le tampon de charbon recouvert de peau de chamois, utilisé pour la faradisation ou les courants continus, et n'enfoncer entre les fragments que l'aiguille négative. Si l'on préférait, avec l'eschare sèche que donne l'aiguille positive il serait très facile de faire cheminer l'aiguille, pendant qu'elle est en rapport avec le pôle négatif, puis, lorsqu'elle aurait pénétré entre les fragments, de transposer les pôles pendant toute la durée de la séance.... Celle-ci ne me paraît pas devoir dépasser huit à dix minutes. Il faut en effet déterminer une irritation assez forte pour réveiller la formation du cal. s

[RICARD et A DEMOVLINl

Voici maintenant des procédés plus chirurgicaux :

Le selon qui mérite à peine un souvenir.

La perforation simple ou mulliple de la pseudarthrose et des os à l'aide d'un poinçon solide enfoncé entre les fragments (Brainard de Chicago). Ollier utilisa cette méthode et s'efforça d'iriùler le périoste en le décollant. (J. et Terrier.)

Les sections sous-cutanées du cal fibreux dont l'idée appartient à Ch. Bell. Blandin se servit d'un bistouri étroit, Ch. W'hite s'elTorça de gratter les fragments en contact (J. et Terrier).

« Le f/rattage des fragments, utilisé jadis par les Arabes, a été conseillé à nouveau soit qu'on fasse en même temps la résection d'une des extrémités osseuses (White), soit qu'on rugine les deux fragments en contact. » (Jamain et Terrier.)

Signalons enfin l'introduction de corps étrangers dans les fragments, dont l'idée revient à DifTenbach, etc.

Ce qui contre-indique la plupart des procédés qui Aont à l'aveugle, à travers une ponction des téguments, irriter, perforer les fragments, c'est que souvent les extrémités fragmentaires sont en quelque sorte cicatrisées, recouvertes par des tissus fibreux, que leur canal médullaire est comblé. Ces irritations du cal se comprennent lorsque la consolidation n'est que retardée et qu'il s'agit de la stimuler, elles n'ont plus leur raison d'être quand le travail de soudure s'est anormalement mais définitivement établi.

Aujourd'hui, il convient de ne pas trop s'attarder à ces procédés anciens, qui tous ont été créés sous l'influence de la crainte salutaire qu'inspirait l'ouver- Ivu-e large des téguments. A cet égard, le doute ne saurait subsister, et l'on peut dire que sur un membre, c'est-à-dire sur un organe non essentiel à la vie, le pronostic de l'intervention ne dépend nullement de l'étendue de la plaie opératoire, mais est sous la dépendance absolue de l'infection et de la septicité de cette plaie; il serait trop banal d'insister. Il faut alors recourir à l'intervention sanglante.

Quelle sera cette intervention? 11 est difficile de le prévoir d'avance. Mais voici les moyens que le chirurgien tient à sa disposition :

Avivement des fragments; résection des fragments: suture osseuse; transplautation osseuse.

Sans doute, lorsque le chirurgien, après avoir largement incisé les téguments, est arrivé jusqu'à la pseudarthrose, il peut, comme on l'a fait, se contenter d'irriter le périoste, de ruginer l'os légèrement, de le perforer. Mais pourquoi, après s'être décidé à une intervention large, se servir de si petits moyens? Lorsque la lésion est à découvert, le chirurgien doit faire saillir les fragments et regarder. Tantôt, après un léger avivement, il se contentera de remettre les os en place ; mais, le plus souvent, il modifiera les surfaces osseuses par une résection plus ou moins large, se contentant de faire une résection transver.sale et régulière. S'il est désireux de maintenir plus exactement les os en contact, il peut employer dans la taille des fragments différents procédés qui ont pour but de les rendre solidaires.

Tantôt il donnera aux fragments l'aspect d'un V saillant d'un côté, rentrant de l'autre [Résection cunéiforme, Bergei'); tantôt il taillera les os en escalier, de façon que les encoches d'un fragment correspondent aux saillies de l'autre. C'est un procédé surtout applicable aux fractures avec chevauchement, etc.

Quand les os auront été avivés, taillés, emboîtés, il se peut que la suture soit inulile: mais elle est parfois indispensable et on n'aura que l'embarras du choix

FiG. lio. — Ligature de Dollinger.

entre les nombreux procédés pour la sulure et la ligature des os. La méthode employée variera d'ailleurs avec la configuration des fragments. S'il s'agit de deux surfaces transversales, on traversera l'un des fragments d'avant en arrière avec un fd qu'on ramènera à travers l'autre fragment d'arrière en avant, ou bien on emploiera la ligature de Dollhujcr (fig. 145). S'il s'agit de surfaces obliques, c'est alors qu'on peut employer la ligiitiire simple perpendiculaire à Taxe de Vos (mauvaise), la même ligature avec encoche d'arrêt, encore la ligature de Dollinger, celle de Lcjars dite en cadre, procédés applicables aussi dans les fraclures récentes irréductibles.

La ligature de Dollinger est applicable tout aussi bien aux fractures transversales qu'aux fractures obliques. « Ce chirurgien entoure d'un anneau métallique l'un et l'autre des fragments et réunit les deux fils circulaires par deux anses longitudinales. Ici, toute la solidité du système ne repose que sur le degré de striction des deux fils circulaires et ces anneaux glissent souvent. »

(Lejars, Congrès français de rhiriirgie, 1895, p. 055.)

Frappé de cet inconvénient, Lejars a imaginé une ligature dite en cadre, qu'il décrit de la façon suivante :

<t Je fore deux trous, perpendiculaires au plan de la fracture et très rapprochés de ses extrémités, je prends une anse de fil d'argent, et, dans chacun des orifices, j'en fais passer l'un des bouts. C'est le premier temps (fig. liO). L'anse médiane est alors coudée, recourbée au contact de l'os et ramenée en arrière et au-dessous de lui jusqu'au point d'émergence inférieure des deux bouts libres du fil. Ces deux bouts libres passent en arrière et au-dessous d'elle, la chargent pour ainsi dire et, à leur tour, sont infléchis sur l'os et ramenés en avant et au-dessus de lui. C'est le second temps (fig. 147). Enfin (5'= temps) chacun d'eux glisse en sens inverse sous les coudures de

cadre (3" temps).

[RICARD et A DEMOULirf']

7,m DÉFAUT DE CONSOLIDATION DES FRACTURES. — PSEUDARTIIROSES.

l'anse, à son émergence supérieure, puis on les rapproche el on les lord (fig. J48).

« Il est aisé de se rendre compte que le .système est composé, de la sorte, de deux ligatures circulaires de deux fds horizontaux, parallèles à Taxe de Tes, de deux fils verticaux perpendiculaires à cet axe; tous appareillés entre eux et solidaires les uns des autres. L'immobilisation est donc absolue dans tous les sens, le moindre essai permettra de s'en convaincre. >> (Lejars, Cûiigrês fra)iriii>! de chirurgie, 1895, p. 6Ô6 el 637.)

Hamilton (p. 72) dit avoir, dans un cas, réussi à engager l'extrémité d'un des fragments dans le canal médullaire de l'autre. Bien avant lui, Roux(') avait fait de même. Dans ce dernier cas, une chute au bout de deux mois détermina des accidents tels, qu'il fallut amputer le bras. L'observation est malheureusement muette sur l'état de l'os qu'on avait ainsi traité.

C'est là le procédé dit de renclavement, d'où découle celui de YciiclleviUement central dans lequel on introduit, dans le canal médullaire de chacun des fragments, l'une des extrémités d'une clieville d'os de veau décalcifié et aseptique.

Signalons enfin Venchevillement simple — la cheville traverse obliquement chacun des fragments; Vengainement de Senn{-); enfin la jjrothèse avec te plaques d'aluminium.

Enfin, dans certains cas, on a dû recourir à la transplantation osseuse.

Nussbaum, dans un cas de fracture du cubitus avec perte de substance, a eu recours à la transplantation osseuse. Il détacha du fragment supérieur une portion longue de o centimètres, comprenant environ la moitié de l'épaisseur de l'os, et, sans sectionner entièrement ses attaches fibreuses, il la renversa en bas, de façon à combler la perle de substance: le résultat fut très satisfaisant.

« Enfin la greffe d'os vivants homoplaslique ou hétéroplastique a réussi entre les mains de Patlerson, Mac-Ev\'en, Mac Gill, Poncet. Vallas, etc. Quant aux os décalcifiés, ils ont été employés souvent sous forme de chevilles, mais rarement pour combler l'espace intermédiaire aux fragments d'une pscudarthrose. » (Riefîel.)

Il ne faut pas croire, toutefois, que les tentatives opératoires, dirigées contre les pseudarthroses, soient absolument innocentes. Dans la statistique de Bruns, publiée en 1886, il y avait sur 98 cas de pscudarthrose du fémur 19 morts, c'est-à-dire 1 sur o, oO guérisons, 23 insuccès. 2 améliorations et 2 cas dont le résultat est inconnu. On pourrait en conclure que l'intervention sanglante dans la pscudarthrose du fémur est encore aujourd'hui, malgré les ressources de l'antisepsie, une des opérations les plus meurtrières de la chirurgie. Cependant, la statistique de Bruns nous paraît un peu sombre, elle réunit la pratique de chirurgiens différents, opérant dans des conditions et des milieux dissemblables: les premières opérations sont déjà anciennes, el il convient d'alléger, pour l'avenir, la proportion de la mortalité.

Tillaux. persuadé qu'une des causes de la mortalité encore observée dans la cure chirurgicale de la pscudarthrose tenait aux difficultés cl aux complica-

(') Malgaigne, l. I, p. 515.

(-) L'engaincni(-nl consiste à entourer les fragments avec un bracelet d'os de veau décalcifié muni de Irons el qui s'adapte exactement aux extromilés fracturées: pour qu'il les maintienne Ijien il est nécessaire qu'il ait une certaine longuenr.

lions de l'acte opératoire, a clierclié à le simplifier en revenant aux idées émises l)ar Coopcr.

Pour cet auteur, la cause essentielle, sinon unique, de la production des pseudarthroses, c'est l'existence d'une bride musculaire interposée entre les frao-menls. L'humérus et le fémur, engainés de tous côtés par des fibres musculaires adhérenles à leur surface, se trouvent dans les meilleures conditions pour la production de cet accident. C'est en effet sur ces deux os que l'on observe principalement les pseudarthroses. Pour Tillaux, la bride agit non seulement comme corps étranger, en s'opposant au contact immédiat des deux fragments, mais encore, étant de nature musculaire, elle détermine sans doute fréquemment, par ses contractions, des secousses qui maintiennent les fragments écartés. Plus lard, celle bride se transforme en tissu fibreux, ce que l'on peut constater lors lies interventions. Aussi pour ce chirurgien, le temps le plus indispensable de l'opération, sinon le temps unique, consiste à réséquer soigneusement tout ce (pii peut être interposé entre les extrémités osseuses. La suture osseuse ne serait nullement nécessaire pour mener à bien les suites opératoires. Sur une femme de soixante-six ans et de constilution chétive, Tillaux obtint, à la suite de la résection d'une bride musculaire, un résultat des plus encourageants par sa perfection.

Tels sont les cas ordinaires qui se présentent dans la cure des véritables pseudarthroses. A côté d'eux, il en est d'autres où toute tentative de restauration paraît vouée à l'impuissance; c'est lorsque l'on se trouve en présence d'une pseudarthrose flottante avec des extrémités osseuses, atrophiées et effilées. Souvent alors, la résection et la suture peuvent échouer, et si le membre atteint est non seulement impotent et inutile, mais nuisible et gênant, s'il ne peut être utilement suppléé par un appareil de jjrothèse, comme dans certaines pseudarthroses des membres inférieurs, on comprend que dans ces cas exceptionnels la question d'amputation puisse se poser. Mais avant d'en venir à cette dernière ressource, il faut que le chirurgien se soit bien convaincu qu'il n'existe aucune méthode pouvant rendre au membre quelque utilité.