CHAPITRE XII

« Lorsque l'immobilité des fragments, l'absence de douleurs dans la fracture, et enfin le retour du membre à ses fonctions témoignent irrévocablement de la consolidation, il faut encore, et surtout dans les premiers temps, que le malade ménage son membre; nous avons vu, en parlant des transformations du cal, que les diaphj'ses les plus compactes ne sont presque jamais réunies que par un tissu spongieux, lequel offre, naturellement, moins de solidité que les autres parties de la diaphyse. Quelquefois, il suffit d'un elîort violent ou môme seulement du poids du corps, dans les fractures du membre inférieur, pour isLive pjlier le col, même à une époque assez avancée; sous l'influence d'un choc direct ou d'une chute, il ne plie plus, il se brise. » (Malgaigne, Fractures,

IRICARD et A DEMOULlnri

p. 525.) Il nous faut donc étudier, successivement, les courbures du cal, sa rupture complète, qui mérite le nom de fracture secondaire ou jpar récidive.

Malgaigne, Gurlt, Gosselin se sont occupés de ces accidents, et Gurlt nous apprend que c'est surtout dans le jeune âge, jusqu'à vingt ans, qu'ils s'observent, parce que si la consolidation se fait plus rapidement chez les jeunes gens, il n'en est pas moins vrai que, chez eux, le cal demande plus de temps pour être réellement solide.

C'est surtout au membre inférieur qu'on observe les affaissements, les courbures, les fractures du cal. Bien entendu, nous ne nous occuperons ici que de ces lésions observées sur un cal ayant évolué normalement chez un individu sain, ne présentant aucune diathèse capable d'amener un retard de consolidation. Nous laisserons de côté, par conséquent, les cals des fractures spontanées ou pathologiques, ceux qui se forment dans les fractures infectées et où peuvent se produire, par suite de l'ostéomyélite, fatale en pareil cas, des fractures spontanées qu'on observe, assez fréquemment aussi, à la suite des ostéomyélites non trauraaliques.

Certains cals du membre inférieur ont une vériLable prédisposition à l'aiTaissement; tels ceux des fractures de Dupuytren qui, après une coaptation parfaite et une atlitude irréprochable, en se tassant dans les premiers essais de marche, permettent quelquefois au valgus de se reproduire. Sébileau et Biaise, dans leur mémoire sur la fracture de DupuTi^ren {Arch. gén. de méd., 1886), ont avec raison insisté sur ce point. L'affaissement du cal qui permet ici la reproduction de l'attitude vicieuse du début est, sur les diaphyses des os longs, la cause de courbures qui ne sont pas extrêmement rares. Wall, OEsterlen, cités par Malgaigne, ont appelé l'attention sur ces courbures.

Elles se produisent, en général, pour la jambe et la cuisse, dans la première quinzaine ou le premier mois qui suivent les essais de marche, quelquefois plus tôt, quelquefois plus tard. Ces courbures, quand elles se produisent sans violence, par le simple usage du membre, ne sauraient très probablement être mises que sous l'influence d'un tassement des éléments du cal encore relativement mou; mais dans certains cas où, à la suite d'un effort, d'une chute, d'une violence quelconque, le malade a perçu, en même temps qu'une douleur vive, un bruit de crépitation bien nette, il est bien probable qu'il s'agit d'une fracture incomplète de la cicatrice osseuse.

La rupture complète du cal peut se faire à des époques rapprochées de la première fracture, mais parfois à une période très éloignée. Quand il s'agit d'une fracture itérative, survenant peu de temps après la fracture primitive, c'est en général, comme pour les courbui'es, dans le premier mois qui suit les tentatives de déambulation, que se fait la nouvelle solution de continuité, mais alors, c'est presque toujours sous l'influence d'un traumatisme plus ou moins intense. L'un de nous a dernièrement observé, dans le service du professeur Duplay, un cas de ce genre. Il s'agissait d'un jeune homme de dix-huit ans qui, sous l'influence d'une cause indirecte, avait eu une fracture du tibia au tiers inférieur, fracture en V, sans complication d'ailleurs, facilement réductible. Au quarantième jour, la coaptation et la solidité de la réunion ne laissant rien à désirer, le malade fut autorisé à se lever. Le cinquantième jour après l'accident, dix jours, par conséquent, après les premiers essais de marche, alors qu'il commençait à se servir convenablement de ses béquilles, le malade laissa glisser la béquille qui s'appuyait dans l'aisselle correspondant au membre fracturé ; le

poids du corps se IransmiL, tout enlier, au cal encore jeune, un craquement se fit entendre. Le malade examiné immédiatement après l'accident, nous montra une fracture itérative, absolument analogue à la première, comme siège, se traduisant par les mômes symptômes : douleur vive, mobilité anormale et enfin crépitation fort nette qui nous parut, toutefois plus sourde, plus grasse, moins éclatante que celle qu'on observe dans des solutions de continuité diaphysaires d'os sains. Delamotte, OEsterlen(') ont rapporté des faits analogues; il s'agit du fémur, des os de la jambe.

Ces fractures itératives, suivant de près l'accident primitif, peuvent se reproduire deux, trois fois, même davantage. Gosselin(^) cite plusieurs faits de ce genre. L'un d'eux est fort intéressant, il concerne un jeune homme de vingt-cinq ans qui, en l'espace de quatre ans, se rompit 6 fois le fémur. Chose remarquable, dans ce cas : la fracture ne se produisait pas dès les premiers jours de marche, mais du huitième au quinzième jour à l'occasion d'un effort un peu trop grand. (Riefïel, in Delbet et Le Dentu, t. H, p. 166.)

Le pronostic de ces fractures itératives récentes est bénin, et elles se réparent avec une grande rapidité, c'est ce que nous avons pu constater dans le cas que nous avons rapporté plus haut.

« OEsterlen a rassemblé une dizaine d'observations, dont quelques-unes sont toutes semblables à celles de Delamotte; mais les autres sont bien autrement curieuses, en démontrant, par l'expérience, ce que l'anatomie pathologique permettait de prévoir, que des mois et des aimées peuvent s'écouler sans que le cal acquière la même solidité que le reste de l'os. t. (Malgaigne, Fractures, p. 52a.)

Il s'agit, en somme, de cas très rares, mais ils sont bien concluants. Voici un homme de trente ans qui, plus de huit mois après une fracture de l'avant-bras, se rompt le cal, en frappant sur le bord d'une table; un enfant de deux ans et demi se recasse la clavicule dix-huit mois après la première fracture; voilà encore deux autres enfants de quatorze mois à deux ans qui, au bout de trois années, ont une fracture itérative du fémur; et pour montrer que ces récidives si lointaines ne sont pas autrement propres aux jeunes enfants, nous citerons le cas d'un homme de trente ans qui, ayant eu la jambe cassée deux ans auparavant, et guérie avec une grande courbure en dehors, se la rompit encore au même endroit. (OEsterlen, d'après Malgaigne, Fractures, p. 525.)

Une remarque doit être faite ici, c'est que dans les fractures itératives ou récidivantes il s'agit le plus souvent de fractures mal réduites ou avec chevauchement ; mais les fractures itératives se rencontrent aussi dans les cas où la réunion paraît irréprochable. (Obs. citée plus haut.)

Heureusement ces fractures itératives guérissent vile et bien; mais, si elles récidivent plusieurs fois, elles peuvent amener la pseudarthrose et môme la résorption de l'os atteint, ainsi qu'en témoigne un fait de Gross (^). (Il s'agissait de l'humérus.)

(') OEsterlen, Sur la rupture du cal. Trad. par Maurer, obs. 51, ô5 cl 55 (lu Malgaigne). (') GossELiN, Clinique chirurgicale, 3° éd., t. I, p. 541. p) Gross, System of surgery, t. I, p. 397.

[RICARD et A- DEMOVLIN.'i

r.8l FlîACTURES VICIEUSEMENT CONSOLIDEES. — CALS DOULOUREUX.

Nous nous occuperons ici de rcxubérancc, de la difformilé du cal, qui peut encore être le siège de douleurs très vives qui n'ont pas toujours pour origine les deux causes précédentes. Aussi, à l'exemple de Terrier, cludierons-nous successivement les cals difformes et les cals douloureux.