I. — CAL DIFFORME

Il est dû lanlôt à la consolidation, dans une attitude vicieuse, des fragments mal réduits : c'est le cal di/forme 2'>i'opi'ement dit; tantôt à ime production exagérée du tissu osseux au niveau du trait de la fracture : c'est le cal exubérant.

Cal difforme proprement dit. — La position vicieuse des deux fragments est, dans quelques cas, à peu près inévitable. Dans la fracture sous-trochantérienne du fémur, par exemple, le fragment supérieur échappant à l'action du chirurgien s'unit presque toujours au corps de l'os d'une façon plus ou moins irrégulière, constituant ce qu'on a désigné sous le nom de cal en crosse de pistolet; dans les fractures, avec pénétration des fragments (fracturé extra-capsulaire du col du fémur, de l'extrémité inférieure du radius, etc.), les tentatives de réduction offriraient souvent des inconvénients tels, que le chirurgien doit laisser les fragments se consolider dans la situation ({u'ils ont prise.

Fréquemment aussi ces attitudes vicieuses surviennent faute de soins, par insuffisance de traitement.

Il suffit trop souvent d'un peu de négligence, soit dans la réduction, soit dans l'application de l'appareil, pour que celte consolidation vicieuse s'effectue. C'est surtout au membre inférieur que ses conséquences sont déplorables, en faussant la direction des axes d'appui. — Que, dans une fracture de Dupuytren, on ne combatte pas suffisamment le renversement du pied en dehors; que, dans une fracture de la partie inférieure de la jambe, on néglige la projection du pied en arrière; cjue, dans une fracture du corps du fémur, on ne s'oppose pas au raccourcissement par contraction musculaire, et l'on aura avec un cal très solide un malade boiteux et infirme.

Ces difformités du cal dépassent parfois, chez des malades mal soignés, tout ce qu'on pourrait imaginer. — On peut en juger en se reportant aux figures qui montrent des consolidations vicieuses du fémur avec déviation angulaire des fragments. (Voir fractures du fémur.)

Chez un Arabe, dont Charvol (') a présenté l'observation à la Société de chirurgie, la consolidation d'une fracture bi-malléolaire, abandonnée à ellemême, s'était elfectuée si vicieusement que le malade appuyait sur le sol par le bord interne du pied. Dans d'autres cas, il n'y a qu'une faible déviation

(') CiiAiivoT, Sociiilc (le chirurgie, séance du ÔO oclobi'C 1888.

FRACTURES VICIEUSEiMENï CONSOLIDEES. — CALS DOULOUREUX. 585

angulaire, mais souvent il existe un dtevaiichement considérable. Si, en même temps, les extrémités l'ragmentaires sont écartées Tune de l'autre, il existe parfois un fragment intermédiaire dont la direction est presque perpendiculaire aux deux fragments, et qui, malgré sa solidité, est mal fait pour résister aux violences extérieures et supporter le poids du corps.

On conçoit facilement les conséquences de ces diverses déviations. Les mouvements du membre sont tout d'abord compromis directement par la mauvaise position des leviers osseux. Indirectement, cette position vicieuse agit encore en modiflant le mode d'insertion des muscles et en paralysant Faction d'une partie d'entre eux. Enfin la saillie du cal peut distendre les nerfs et parfois ulcérer et perforer les parties molles. Quand la déformation a lieu au voisinage d'organes importants, au crâne, au rachis, au thorax, au bassin, par exemple, les conséquences sont encore plus redoutables; elles seront d'ailleurs étudiées avec les fractures des os de ces régions.

Il est donc souvent nécessaire de remédier à ces consolidations vicieuses des os fracturés en instituant un traitement chirurgical.

Traitement. — Ce traitement offre des indications variées. Dans les cas les plus légers, on pourra recommander le port d'un appareil orthopédique. Cet appareil peut être destiné à obvier au raccourcissement du membre; il peut aussi être destiné à lui donner un appui.

Enfin il peut devenir nécessaire d'avoir recours soit au redressement manuel, soit à l'ostéoclasie, soit à l'ostéotomie. Au début, quand le cal est encore peu solide, il est possible de se contenter du simple redressement manuel. Dupuy- Iren a pu encore employer ce procédé dans des fractures datant de soixante jours. Il avait l'habitude, pour diminuer la résistance du cal, de faire précéder la tentative de redressement par des applications émollientes, des bains locaux et généraux, et attachait à cette préparation du malade une importance qu'on n'admet guère aujourd'hui.

L'invention des ostéoclastes et la perfection à laquelle sont parvenus ces instruments sont venues étendre singulièrement les limites où le redressement était regardé comme possible. Non seulement ils offrent une puissance capable de surmonter la résistance d'un cal même fort ancien, mais ils donnent à la fracture nouvelle une régularité et une précision de siège que le redressement manuel ne saurait garantir. Si parfois, quand un effort considérable est nécessaire pour amener la rupture d'un cal très solide, la pression des pièces de l'ostéoclaste produit une contusion violente des parties molles, il ne semble pas [.que cette contusion ait jamais été suivie d'accidents fâcheux.

L'ostéoclasie a pu aussi être employé fort longtemps après la fracture, quinze mois après dans un cas de Skey ('), quatre ans après dans un cas de Billroth {') (cité par R. Poulet et Ricard).

Pousson (^), dans sa thèse d'agrégation, a donné une statistique de 124 cas : d'ostéoclasie pour cals vicieux. Il n'y eut aucun décès. Les résultats se divisent 64 parfaits, 28 incomplets, dont 2 seulement très médiocres, 29 résultats inconnus.

Vostéotomie constitue un autre mode d'intervention , qu'il convient de

(') Skey, Médico-Chir. Transactions, t. XLII, p. 25.

(-) Poulet et Ricard, Path. chir., t. I, p. 688.

(') Pousson, De l'ostéoclasie. Thèse d'agrég. Paris, 1886.

TIUITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit. — H. 25

IRICARD et A. DEM0ULIN.1

comparer avec le précédent. Elle a ses avantages et ses inconvénients. Si elle n'est pas pratiquée avec loiile l'asepsie désirable, ses suites peuvent être extrêmement graves. Elle exige une main plus exercée et plus habile que l'ostéoclasie. Mais, d'autre part, elle donnera souvent des résultats supérieurs. Elle permettra en enlevant une portion eu V plus ou moins étendue, suivant les cas, de redresser plus parfaitement un cal angulaire. Comme d'ailleurs le cal angulaire offre souvent en même temps des exubérances et parfois des esquilles, on pourra du même coup remédier à ces difformités. L'ostéotomie est d'ailleurs applicable alors que l'ostéoclasie ne lest point. Dans les fractures avec chevauchement, il serait impossible même après rupture du cal de replacer les fragments bout à bout. L'ostéotomie anaplastique, avec résection des portions chevauchantes, permet seule d'obtenir ce résultat. Dans certaines fractures, et en particulier pour celles des malléoles, la brièveté de l'un des fragments ne permet pas l'application régulière de l'ostéoclaste. La forte pression exercée sur la peau presque directement appliquée sur l'os ne serait pas aussi bien tolérée (jue lorsque les parties molles sont plus épaisses. L'ostéotomie devient ainsi un procédé de nécessité. L'ostéotomie sous-cutanée, nettement indiquée par Malgaigne, pratiquée pour la première fois par Langenbeck, est aujourd'hui presque entièrement abandonnée pour Vostéotomie à ciel ouvert. Les statistiques anciennes ne peuvent plus entrer en ligne de compte, et les résultats se sont singulièrement modifiés depuis la statistique où Heincke, sur -48 ostéotomies, trouvait 12 insuccès, 0 morts et o amputations consécutives, alors que l'ostéoclasie donnait 98 succès sur 98 opérations. Campenon ('), sur 54 cas d'ostéotomie antiseptique, n'a relevé aucun décès. Relativement au résultat thérapeutique, il trouva 21 succès complets, 5 guérisons avec raccourcissements notables, 2 avec nécessité de port d'un appareil; dans 8 cas les résultats étaient inconnus. Mac Ewen a donné une statistique personnelle beaucoup plus étendue s'appliquant, il est vrai, à des ostéotomies faites pour diverses causes : fractures, ankyloses, déviations rachitiques, genu valgum. Dans 855 ostéotomies, il n'a eu que trois décès, encore n'étalent-ils nullement imputables à l'opération et produits par pneumonie, méningite tuberculeuse et diphtliérie.