II. — CALS EXUBÉRANTS

L'exubérance peut porter soit sur une portion, soit sur la totalité du cal. U exubérance partielle peut affecter les formes les plus variées, bosse régulièrement arrondie, saillie aiguë, crête, crochet, etc. Souvent ces formes anormales résultent de la consolidation dans une position vicieuse d'un petit fragment détaché de l'os. On conçoit les troubles de compression et parfois môme de dilacération que ces saillies peuvent exercer sur les parties molles, les vaisseaux et les nerfs; on conçoit aussi, quand ils siègent dans leur voisinage, la gêne qu'ils peuvent apporter au mouvement des articulations. Sur une des pièces du musée Dupuytren, le cal provenant d'une fracture esquilleuse de l'humérus offre ainsi une pointe irrégulière, de plus de 2 cenlinièlres. faisant saillie dans l'aisselle.

Uexubérance totale coïncide assez souvent avec un défaut dans la position des fragments. C'est ainsi que, dans les consolidations avec Chevauchement, le

(') Campenox, Thèse dogn^galioii. Paris, ISSÔ.

cal est toujours volumineux, puisque, en dehors des parties qui entourent chaque fragment, il comprend les deux fragments chevauchés, il est à la fois dilïorme et exubérant. Dans la fracture de deux os juxtaposés, comme le tibia et le péroné, le radius et le cubitus, le cal peut englober les quatre extrémités fragmentaires. On a vu cet englobement se produire alors que le tibia était fracturé à sa partie moyenne et le péroné à sa partie supérieure ; il est surtout fâcheux à l'avant-bras, où il abolit les mouvements de pronation et de supination.

Il ne faut pas croire trop vite à l'exubérance défmitive du cal. Flourens avait décrit, sous le nom de cal musculaire, une variété de cal très volumineux où des ossifications pénétraient dans les masses musculaires. Mais, à la longue, ces stalactites osseuses diminuent de volume et finissent, sinon par disparaître, du moins par se réduire dans des proportions considérables. Ces cals exubérants se résorbent sous l'influence des mouvements des muscles, du glissement des tendons et du frottement des aponévroses.

Les esquilles et tous les corps étrangers produisent l'exubérance du cal peutêtre en augmentant l'ostéite. — Une pièce du musée Dupuytren montre une fracture du tiers supérieur du fémur droit. « Le cal volumineux, sans dépôt intermédiaire entre les fragments, offre une virole boursouflée irrégulière, couverte d'aspérités et creusée de trous nombreux dont quelques-uns sont considérables. Cette virole comprend des esquilles dans son épaisseur. » — L'évolution des esquilles enfermées dans le cal est très variable. Elles peuvent parfois séjourner plusieurs années (sept ans dans un cas de Richet) {') sans aucun accident, et au bout de ce temps déterminer de l'ostéite et de la suppuration. — Souvent les esquilles tolérées sont enfermées dans une loge cartilagineuse qui les isole. Les fractures multiples, avec fragment intermédiaire, ont assez souvent aussi un cal volumineux.

La cause môme qui produit cet accroissement exagéré du cal est bien indiquée par une remarque de Van Heckeren(^). Cet auteur a montré que les végétations exubérantes suivaient le plus souvent la direction des masses aponévrotiques, musculaires, tendineuses, qui entourent l'os. Nous avons vu, plus haut, la part cjue prennent à la formation du cal toutes les parties périphériques; or il suffit d'une irritation supplémentaire de ces parties pour amener l'exubérance du cal. Virehow n'est pas éloigné même de penser que cet accroissement peut continuer longtemps encore après la fracture. Parfois, c'est un fragment complètement détaché qui pourrait s'accroître ainsi par hyperostose, constituant une masse tout à fait irrégulière, surajoutée au cal. C'est ainsi que Wagner (^) a enlevé chez une fille un grand ostéome poreux, mais très dur, qui s'était formé à la tubérosité de l'ischion après une chute du haut d'une voiture de foin. Ce cas a beaucoup d'analogie avec un autre observé par Azam ('•), où une fille, âgée de vingt-six ans, ressentit tout à coup, pendant qu'elle était occupée à tirer de l'eau d'un puits, une douleur dans l'aisselle, et entendit distinctement un double craquement en tombant à la renverse. A la palpation, on découvrit une saillie dure de la grosseur d'une noix. Depuis ce moment elle eut une gène constante et, notamment, des douleurs dans ce point. Lors de l'extirpation, qui

(') Progrès médical, 1874, p. 10.

(-) ViRCHOw, Pai/i. des tumeurs. Traduction. Paris, 1809, t. II, p. 71.

(°) Wagner, Tageblatt der 38. Versammlung deutsçher Naturforscher und Aerzte. Stettin, 1863, n° 6, p. 511. In Virchoic's Arch.

{*) Azam, Journal de niéd. de Bordeaux 1861, p 75.

[BICABD et A. DEMOVLINI

fut pratiquée quelque temps après, on découvrit une tumeur adhérente au tendon et à quelques faisceaux du] muscle grand dorsal. Cette tumeur était constituée par un tissu osseux finement aréolaire. de disposition radiée, etcontenail intérieurement une cavité de la grosseur dun pois, remplie d'une masse grisâtre composée de cellules et de fibres. Il est certes permis de supposer qu'un éclat s'était détaché du scapulum et s'était consécutivement hypertrophié. Mais aujourd'hui qu'on connaît mieux l'histoire de ces productions osseuses, se formant dans les muscles contusionnés ou ruptures, on est en droit de se demander s'il ne s'agissait pas d'un ostéome du grand dorsal. Virchow a obserA'é un véritable ostéome, sous forme d'un gros champignon d'un diamètre tle 12 centimètres, à la suite d'une fracture de l'extrémité supérieure du fémur,

La gène, occasionnée par un cal exubérant, sera très variable suivant la région. A la partie moyenne du fémur elle sera peu considérable, et la difformité elle-même masquée par des muscles volumineux ne sera sensible qu'à la palpation. A la clavicule, au poignet, à la partie interne du tibia, la difformité est au contraire très visible et très choquante. Mais c'est surtout en comprimant les nerfs et les vaisseaux du voisinage que le cal exubérant peut entraîner des accidents.

Malheureusement, ainsi que le fait remarquer Virchow ('), les cals exubérants paraissent surtout fréquents sur les os plats, les côtes, l'omoplate, les os du bassin : c'est sur ces os également qu'ils prennent leurs formes les plus irrégulièrement ramifiées et épineuses et qu'ils exposent le plus aux compressions. A>i membre inférieur, dans certains cas de cals difformes et exubérants, la circulation veineuse est considérablement gênée; la coloration de la peau est bleuâtre, les téguments sont congestionnés : le membre est dans son ensemble plus lourd, plus pesant et gêné dans ses fonctions. Assez souvent le malade accuse des fourmillements et des engourdissements qui lui sont pénibles.

Traitement. — Les divers moyens médicaux proposés pour obtenir la régression du cal exubérant, lotions, fomentations, applications mercurielles. massage, sont ordinairement impuissants. Si le cal est par trop gênant, on sera presque toujours forcé d'arriver à l'intervention chirurgicale et de pratiquer, à la gouge et au maillet, l'ablation de portions plus ou moins volumineuses.

Notons toutefois que JMeyer, dans un cas, aurait obtenu par les courants continus une diminution très marquée d'un cal hypertrophique de l'humérus (-).