TUMEURS DU CAL

On ne doit comprendre, sous le nom de tumeurs du cal, que les tumeurs: qui naissent, à une date variable, dans un cal bien et dûment constitué. Il x'ugit. en nomme, d'un néoplasme de cicatrice. C'est la manière de voir de Haberern {Co)itribution à l'étude des tumeurs du cal, in Aixh. f. klin. Chir., XLIII, 2, 1892), de Weisflog [Sur les tumeurs du cal, in Beitrâge zur klin. Chir., X, 2, I89o). Ainsi se trouvent éliminés de cette étude les cas où un os se brise après qu'un néoplasme l'a envahi, où un os sain apparemment, mais souvent douloureux, se casse, sous l'influence d'un choc minime, parce qu'il contenait un noyau néoplasique à son centre, où, chez un cancéreux, survient une fracture spontanée, bien que l'os ne soil pas néoplasique et présente seulement une ostéoporosc cachectique. Dans toutes ces circonstances, il y aura, par la suite, tumeur au niveau du foyer de la fracture, mais nous sommes en présence de fractures pathologiques et, nous le répétons, on doit réserver le nom de tumexirs du cal à celles qu'on observe sur une cicatrice osseuse, normalement constituée, chez un individu sain.

Le mémoire de Weisflog ne contient que 7 observations dont une personnelle, et, dans toutes, il s'agit de sarcomes; celui d'Haberern en renferme 17, dont Ifi antérieurement réunies par Bruns et une personnelle, où le néoplasme était un chondrosarcome. Rieffel cite 2 autres cas, l'un de Seydel [Centralblalt f. Chir., 1892, Supph, p. 25), l'autre de Keen {Amer. Journal of Surgery, mai 1805). On

connaît donc, à l'heure actuelle, 20 observations de tumeurs pi-oprement dites du cal; C fois, dit Ricffel, il s'agissait de chondromes, 9 fois de sarcomes et ."» fois d'ostéomes. Haberern donne, pour ses 17 cas, les chiffres suivants : 1 chondro-sarcome, 5 sarcomes, 7 enchondromes, 5 ostéomes, et ajoute que le néoplasme siégeait 8 fois sur l'humérus, 5 fois sur le fémur et 1 fois sur les os de la jambe, les côtes, le bassin, l'omoplate; dans l'observation de Weisflog il s'agit du radius.

Les tumeurs du cal se montrent plus ou moins rapidement après c^ue la consolidation de la fracture a eu lieu, de 6 mois à 10 ans (Riefïel), 11 mois dans le cas d'Habcrern (humérus gauche, tiers inférieur, chondro-sarcome), 18 mois dans le cas de Weisflog (radius, sarcome).

L'évolution de la tumeur est tantôt rapide, comme aiguë, tantôt au contraire très lente (2 ans et demi, cas de Weisflog). Les sarcomes s'accompagnent presque toujours de noyaux mélastatiqucs dans d'autres organes.

Si l'on s'en tenait au sens propre des mots, il faudrait entendre par fractures spontanées celles qui se produisent en dehors de toute cause occasionnelle; en réalité, on comprend sous cette dénomination des fractures dues à une cause si légère, qu'elle est disproportionnée à l'accident produit. L'idée de spontanéité de la fracture est donc subordonnée à la notion d'intensité de la cause vulnérante; il y a là une cjuestion de quantité, difficile à bien apprécier, et le diagnostic serait parfois très douteux, s'il avait pour seule base l'appréciation quantitative de la violence. Les doutes sont heureusement levés dans la plupart des cas par la connaissance des causes prédisposant aux fractures spontanées.

Si nous revenons sur notre définition, nous pouvons dire t[ii une fracture es/ ftpontanéc quand elle est due à une cause évidemment trop légère pour briser unos sain.

Mais nous n'aurons pas loin à aller dans l'étude de ces fractures pour reconnaître que, si la cause occasionnelle est minime et même négligeable, la causer prédisposante prend le premier rang et devient la cause réelle, dont il convient de tenir le plus grand compte. C'est d'elle en effet que dépendront l'évolution, le pronostic et le traitement. Aussi est-il préférable de désigner ces fractures sous le nom de fractures pathologiques, ce qui indique nettement que ces fractures sont précédées par une lésion préalable de l'os.

Indépendamment de ces notions étiologiques, la clinique nous montre des signes capables défaire reconnaître les fractures spontanées: nombre d'entre elles ont, en effet, une phj'sionomie spéciale, et, dans la plupart des cas, on basera son diagnostic sur trois ordres de faits :

1° Faiblesse de la cause occasionnelle;

2° Existence de causes prédisposantes ;

5° Sj'mptomatologie spéciale.

iRlCARD et A DEMOVLIN ]

Nous étudierons successivement ces trois points qui dilTérencienl les fractures spontanées des fractures ordinaires.

I. Causes occasionnelles des fractures spontanées. — Ces cau.ses sont extrè- .mement variées, mais on peut les grouper sous deux chefs : traumatisme et action musculaire.

1° Des traumatismes très légers peuvent, chez des gens prédisposés, produire une fracture; Faction de se cogner le coude a plusieurs fois brisé Ihumérus. On a vu des fractures du fémur dues à un choc insignifiant.

Le poids seul du corps a souvent rompu un os du membre inférieur, et Ton cite plusieurs malades qui se sont fracturé la cuisse, en mettant le pied par terre, pour se lever, et même en se retournant dans leur lit. On rapporte le fait d'un malade, qui se rompit la clavicule en faisant un effort pour se moucher.

Assez souvent, l'intensité réelle du traumatisme ne i^eut être bien appréciée; il n'y a pas de doute possible sur la spontanéité de la fracture, si un individu se casse le bras, en s'appuvant sur le coude: s'il tombe, au contraire, sur la même région et se fait une lésion identique, nous ne pouvons mesurer l'intensité du traumatisme.

2" On a beaucoup discuté pour savoir si la contraction violente d'un muscle était capable à elle seule, indépendamment de toute altération du squelette, de produire une fracture spontanée. J.-L. Petit, Desault et surtout Boyer, Richerand et Vidal en ont nié la possibilité, tandis que S. Cooper. Nélalon. ^lalgaigne, Gûrlt, Foliin, Spillmann, l'ont admise.

On pense aujourd'hui, et avec raison, qu'il existe des fractures véritables, dues à une contraction musculaire violente : fracture du tiers supérieur de l'humérus, fracture de l'extrémité interne de la clavicule, fracture de la l'otule, etc., qui ne sont que des fractures ordinaires provoquées par un mécanisme spécial. Ces fractures n'ont rien de commun avec les fractures spontanées.

Gurlt rapporte l'histoire de deux étudiants qui, se battant en duel, se firent, l'un dans une attaque, l'autre dans une parade, chacun une fracture de l'humérus; Van Nierop et Hamilton parlent de deux femmes qui, en tordant du linge, se fracturèrent respectivement le cubitus et le radius. Parker raconte qu'un prédicateur nègre, dans un geste violent, se cassa l'humérus: qu'un dentiste se fractura le même os, en arrachant une dent: dans tous ces cas de fracture par action musculaire, la contraction a été trop faible pour rompre un os sain et l'on est obligé d'admettre qu'une alTection osseuse indéterminée prédis- . posait ces individus à l'accident dont ils furent atteints.

Simon ('), dans sa thèse d'agrégation, range dans les fractures spontanées, par action musculaire, les fractures de côtes, que se font les vieillards en toussant ou en éternuant: ce sont bien là les fractures spontanées, mais, pour elles au moins, la cause est connue: elles sont ducs à la l'aréfaction sénile des os, et nous les étudierons dans un autre paragraphe.

En résumé, si une action musculaire modérée produit une fracture, c'est qu'elle agit sur un os atteint d'une lésion antérieure. Si une contraction musculaire très violente brise un os que tout fait supposer sain, cette contraction doit être assimilée à un traumatisme de force égale et faire ranger la liaclui-e dans le cadre des fractures ordinaires.

(') Simon, Thèse d'agrcg. do Paris, 188G.

II. Causes prédisposantes. — Ces causes sont très nombreuses. La plupart (lu temps, on arrive facilement à les déterminer, mais, ainsi que nous Favons (lit précédemment, on est quelquefois obligé de les admettre sans pouvoir les préciser : la faiblesse d'un traumatisme suivi de fracture prouve jusqu'à l'évidence que le système osseux est d'une fragilité anormale, et lorsqu'on veut connaître l'affection qui a ainsi modifié la consistance du squelette, on se heurte ]iarfois à d'insurmontables difficultés.

Hamilton cite l'exemple d'un homme robuste et sain qui, en roulant une barrique, fit un mouvement de torsion de la jambe et se brisa la cuisse. Parker (de New- York) rapporte plusieurs cas du même genre : un homme se casse la clavicule en voulant donner un coup de fouet à un chien : un autre se fracture l'humérus en jetant une pèche, etc.... Et dans ces cas l'investigation la plus minutieuse n'avait rien montré du côté du squelette.

Si, laissant de côté ces faits de cause indéterminée, nous nous attachons à chercher les causes connues des fractures spontanées, nous voyons que les unes sont des maladies propres au système osseux, les autres des affections générales, ayant un retentissement sur le squelette. Les progrès de la neuro- )>athologie ont permis de rattacher à des affections du système nerveux certaines fractures pathologiques dont les anciens auteurs n'avaient su trouver l'explication: certains états physiologiques : la vieillesse, la grossesse par (exemple, peuvent amener des modifications telles que des fractures se produisent sous l'influence des causes les plus minimes.

Nous pouvons classer de la façon suivante les causes prédisposantes des fraclures spontanées :

A. Fractures spontanées dues à une affection propre du système osseux;

B. Fractures spontanées dues à une maladie générale;

C. Fractures spontanées dues à un état physiologique spécial:

D. Fractures spontanées dues à une affection nerveuse.

A. Fractures spont.vnées dues a une affection propre du système osseu'x. Nous ne nous occuperons pas ici des aft'ections inflammatoires du squelette, amenant des décollements épiphysaires tels qu'on en observe dans le cours de l'ostéomyélite des adolescents: nous ne parlerons ici que des fractures proprement dites.

Les maladies des os qui peuvent se compliciuer de fractures spontanées sont : les affections inflammatoires, l'ostéomalacie, le rachitisme, certaines tumeurs du squelette et enfin l'ostéopsathyrose.

1" Ostéomyélite. — Cette affection est. à diverses périodes de son évolution, une cause fréquente de fractures spontanées. Verneuil, en 1865, a le premier cité un fait de ce genre: d'autres ont été rapportés par Aubry, Sales. Kaufmann, Patay, Lannelongue. Lannelongue a bien étudié les conditions dans lesquelles, au début de l'ostéomyélite aiguë, on pouvait observer une séparation diaphysaire, et il a su faire ressortir, dans son mémoire fait en commun avec Comby, combien étaient fréquentes les fractures spontanées à une période très éloignée du début de l'ostéomyélite, c'est-à-dire dans l'Ostéomyélite chronique ou prolongée. Demoulin, dans son travail sur l'ostéomyélite chronique d'emblée, (Th. Paris, 1888), a rapporté trois observations de fractures spontanées dues à Morant-Baker, Richet, Mossé. Ces fractures sont dues à des nécroses étendues, à des séquestres, dont l'élimination ne laisse plus qu'un os nouveau, souvent

IRICARB et A DEMOULIN}

7m -FRACTURES PATIIOI.OGIOUES OU SPONTANEES.

malade lui-même et insui'fisammenl résistant. On comprend que de telles fractures aient été obseryées i'réquemnienl à la suite de tentatives d'extraction de séquestres.

2° Ostéite trauma tique. — Ces ostéites sont rarement une cause de fractures spontanées. Simon a pourtant recueilli quatre observations de fractures qui leur sont imputables et qui toutes siégeaient sur le tibia.

a" RacJiitisme. — Des fractures peuvent se produire à la première ou la deuxième période de cette maladie; elles sont dues à l'amincissement du tissu compact et à la raréfaction du tissu spongieux des os. Ces fractures sont souvent incomplètes, la lamelle osseuse compacte se rompant seule tandis que le lissu spongieux s'infléchit. On rencontre pourtant des fractures diaphysaires complètes; leur siège de prédilection est à l'avant-bras, aux jambes, aux côtes; un même malade peut présenter de nombreuses fractures spontanées d'origine rachitique : une petite fille vue par Londasle avait 22 fractures; un petit garçon cité par Malgaigne s'en fit 4 en quatre ans. Guersant a montré que la consolidation des fractures rachitiques pouvait demander un temps très long, le cal bien que volumineux n'étant formé que de tissu spongoïdc.

4» Ostéomalacie. — Cette afl'ection expose le malade qui en est' atteint à la production d'un grand nombre de fractures spontanées : on a pu en compter plus d'une centaine sur un môme individu ; Bouley a même prétendu que ces fractures jouaient le principal rôle dans la production des déformations si remarquables des membres osléomalaciques. Les os longs et particulièrement le fémur sont très fréquemment atteints; ces fractures peuvent présenter un cal normal; le plus souvent, la consolidation est très difficile à obtenir; le cal est exubérant; des déformations persistent et la consolidation peut n'être pas définitive. A côté de l'ostéomalacie proprement dite, on rencontre des variétés de la même maladie, capables de produire des fractures : ce sont Vostéomalacie infantile décrite par Rehm (de Francfort) en 1877, dans laquelle on remarque des douleurs très vives du squelette, du gonflement des épiphyses, de la flexibilité des os, les membres inférieurs restant pourtant dans la rectitude; V ostéomalacie sénile décrite par Charcot et Vulpian, puis par Bouley, Ribbert et Démange, portant surtout sur le rachis, le thorax et le bassin, caractérisée par de l'excitabilité nerveuse, des douleurs osseuses, de la flexibilité des os, des déformations, des fractures multiples, etc. ; enfin V ostéomalacie des aliénés, qui se voit surtout chez les paralytiques généraux, qu'on peut aussi rencontrer dans diverses formes de la vésanie et dont nous reparlerons à propos des fractures spontanées d'origine nerveuse.

^'^ Kystes hydaticjues des os. — Lorsque les tumeurs hydaliques envahissent les os longs, elles peuvent se compliquer de fractures spontanées; elles débutent par le tissu spongieux des diaphyses, puis, augmentant de volume, elles ne sont plus entourées que d'une coque osseuse de plus en plus mince, et qui ne tarde pas à devenir trop fragile pour résister à une action musculaire brusque ou à une faible violence extérieure. Une cause insignifiante peut alors amener la production d'une fracture. Parfois, il n'existe aucun gonflement osseux; le kyste hydaticiue a, dans ce cas, provocpié autour de lui une ostéite raréfiante, et rien n'a pu faire prévoir la possibilité d'une fracture. Inutile de dire que le diagnostic est alors entouré de difficultés considérables et que, parmi les cas de fractures spontanées dont la cause n'a pu être déterminée, il a pu s'en trouver quelques-uns dus à des kystes hydatiques à évolution cachée.

Les observations de fracLures à la suite d'hydatides des os ne sont pas très rares. Heydenreich en a compté 6 sur 41 cas, desquels il faut distraire plus de 20 kystes des os plats ou courts, os qui n'ont jamais été le si-ège de fractures spontanées. — Simon a ajouté à la statistique de Heydenreich 6 nouveaux exemples empruntés à Davaine, Escarraguel, Roussin et Duplay; ce dernier a désarticulé la hanche d'une malade qui s'était plusieurs fois fracturé spontanément le fémur, envahi par des hydatides.

C'est à l'humérus, au tibia et au fémur qu'on a constaté le plus souvent la fracture consécutive à la présence de kystes hydatiques, et, comme dans tous les autres cas de fractures spontanées, c'est encore l'humérus qui est le plus particulièrement prédisposé à se briser.

Ostéopsathyrose (Lobstein) ou fragilité constitutionnelle des os. — On peut rencontrer des gens bien portants et bien conformés, ne présentant aucune tare appréciable, et qui se fracturent les os à tout ]M'opos, à l'occasion du moindre mouvement; Giirlt, qui a étudié ces faits, cite, d'après Mettauer, l'exemple d'un , homme de soixante-dix ans qui depuis son enfance était prédisposé aux fraclures; il pouvait lui-même se casser l'avant-bras en le serrant entre le pouce et l'index. Il s'était plusieurs fois fracturé l'humérus, le cubitus, le radius et la clavicule, en distribuant des gifles. Cet individu se brisa plusieurs fois le tibia. Je fémur, le péroné, les côtes, dans un mouvement de torsion du corps, fait pour éviter une chute ou dans un elfort quelconque. Toutes ces fractures guérissaient en trois semaines environ. Cette fragilité du squelette est indépendante de toute alfection locale des os et de toute affection générale à localisation osseuse. On peut la rencontrer à un moment quelconque de la vie, surtout dans la jeunesse, mais parfois pendant toute l'existence ; souvent elle est héréditaire et, chose curieuse, on peut la voir se transmettre exclusivement aux membres mâles ou femelles d'une famille. En général, les fractures dues à l'ostéopsa- Ihyrose se réparent facilement et très rapidement. Nous ne savons rien de l'anatomie pathologique de cette maladie, et l'obscurité qui entoure cette question n'est pas près d'être dissipée, étant donné l'exlrème rareté de cette affection. Aucune autopsie n'a encore, jusqu'à ce jour, été rigoureusement pratiquée.

Récemment le D'' E. Moreau (Th. Paris, 14 février 1894) s'est efforcé de démontrer que l'ostéopsathyrose doit être rejetée en tant qu'entité morbide. « Toute amyotrophie, dit-il, est le résultat direct ou indirect d'une lésion des cornes antérieures de la moelle. En présence des analogies entre les myopathies et les ostéopsathyroses, analogies étudiées précédemment, nous pensons que la même hypothèse (vérifiée pour les fractures dans les affections du système nerveux) peut être légitimement proposée pour expliquer l'analogie de l'ostéopsathyrose. Ainsi considérée, cette affection ne forme plus un chapitre à part; elle devient un cas particulier de l'influence du système nerveux sur les fractures spontanées » (p. 57 et 58).

Ce n'est là malheureusement qu'une hypothèse, que rien n'est venu confirmer jusqu'ici.

B. Fr.\cïures spontanées dues a une affection générale. — Les grandes diathèses : la syphilis, la tuberculose, l'arthritisme et le cancer présentent assez souvent des localisations osseuses, qui peuvent se compliquer de fractures spontanées. En dehors de ces localisations de la maladie, la cachexie qu'elles entraînent amène des modifications du système osseux, parfois si accusées, que le squelette devient fragile et que des fractures se produisent sous le moindre pré-

[RICARD et A DEMOULIN.'i

texte. On devra donc, en clinique, se garder de confondre les fractures spontanées dues à une dégénérescence locale (gomme, cancer, etc.), des os, avec celles dont la cause est une modification cachectique du squelette.

1° Syphilis. — La syphilis héréditaire donne lieu à des fractures spontanées qu'il faut distinguer en : fractures des nouveau-nés et fractures des jeunes enfants.

On voit quelquefois, chez les enfants nouveau-nés et même chez ceux de deux ou trois mois, des fractures se produire au voisinage de la ligne chondrocalcaire, qui unit la diaphyse aux cartilages épiphysaires des os longs. Porak, Parrot, ont étudié ces fractures qui simulent les décollements épiphysaires et s'accompagnent de symptômes de pseudo-paralysie.

Chez les enfants plus âgés, atteints de syphilis congénitale, on peut voir se produire spontanément des fractures de la partie moyenne des os. Hutchinson, ^^olkmann, Pellizari et Taffani en ont cité des exemples, sur l'humérus, le radius, et les côtes. Berne, dans sa thèse, rapporte un cas de Lannelongue, dans lequel le maxillaire inférieur était fracturé. Le déplacement dans ces fractures est généralement peu accusé; lorsqu'elles suppurent elles sont longues à guérir, mais dans le cas contraire elles se consolident assez bien, si l'on soumet le malade à un traitement convenable.

La syphilis acquise est celle qui, le plus souvent, s'accompagne de fractures spontanées. Cette complication est connue depuis les observations de ÎMarccllus Donatus, de Ch. Bell, etc., pour ne citer que les premières publiées, et pourtant elle a été vivement contestée par Gûrlt, Gillette, Gosselin, qui se refusaient à voir, dans la syphilis, une cause de fracture; Gosselin va même jusqu'à dire que la syphilis, on hyperostosant le squelette, augmente sa solidité. Malgré ces assertions, on doit admettre l'existence des fractures spontanées dans les ostéites gommeuses ; des exemples nombreux en ont été observés.

Ces fractures siègent à l'humérus, au fémur, au tiljia, à la clavicule, au radius ; elles sont simples ou multiples et peuvent être très nombreuses sur un môme malade. Gangolphe a compté 52 fractures sur 59 sujets.

L'accident peut être précédé de gonflement, de douleurs ostéocopes, de douleurs à la pression, de suppuration au point qui sera le siège de l'affection, mais il y a de nombreuses variétés. Nous pouvons citer le fait d'un sergent de ville, qui se fractura la clavicule en endossant sa tunique. Jamais le malade ne s'était plaint de douleurs de cet os, les mouvements étaient restés indolents, et il ne sérail pas venu à l'hôpital, si un gonflement inquiétant n'était apparu au niveau du foyer de la fracture.

Ces fractures appartiennent à la période tertiaire de la syphilis exclusivement; ce sont les gommes des os qui en sont les agents producteurs. Ces gommes sont circonscrites ou diffuses. Dans le premier cas, elles évoluent souvent sans se révéler par une tuméfaction extérieure; dans le second, au contraire, elles doublent ou triplent le volume des os, elles provoquent, à leur surface, la formation d'ostéophytes; elles en éburnent certaines parties, tandis qu'elles en raréfient certaines autres, qui se rompent sous le moindre effort. Le foyer de la fracture est, dans ces cas, rempli d'une substance blanchâtre d'aspect caséeux.

Avec de telles lésions, un effort insignifiant suffira pour briser un os. L'exemple que nous avons cité plus haut le prouve, ainsi que les suivants que

nous empruntons à divers auteurs : Cooper a vu un malade se casser le fémur en se retournant dans son lit; Nœdopil parle d'un jeune homme qui se rompit le môme os en se promenant; Neumann enfin a observé une fracture de l'humérus, qu'un homme se fit en dormant.

En deiiors de toute manifestation locale, la syphilis peut, par la cachexie qu'elle entraîne, amener du côté des os des modifications altérant leur solidité et favorisant la production des fractures. Cette assertion nous semble bien (lémonfrée par des recherches expérimentales de Charpy. Cet auteur a rompu, comparativement, des os de sujets syphilitiques et de sujets sains.

Il a dû. employer, pour fracturer un os sain, une force à peu près deux fois

plus considérable que pour fracturer un os de syphilitique exempt de lésions.

Cherchant alors les raisons physicjues et chimiques de cette différence de

solidité, il n'a pu trouver dans les os syphilitiques que la disparition du fluorure

de calcium.

Ses expériences paraissent concluantes : si la résistance des os est diminuée de moitié chez les syphilitiques en général, il est facile de comprendre que certains d'entre eux présentent une friabilité osseuse plus considérable encore et soient exposés aux fractures spontanées. La disparition du fluorure de calcium est peut-être plus importante qu'on ne l'a pensé jusc[u"à ce jour, et de nouvelles recherches s'imposent dans ce sens.

La décalcification des os est d'ailleurs un phénomène connu depuis longtemps dans la syphilis; il est très vraisemblablement en l'apport avec la cachexie qu'entraîne parfois cette affection. Venot (de Bordeaux), en 1840, avait prétendu que la syphilis pouvait déterminer des fractures en absorbant le principe gélatineux qui forme la trame des os, pour en réduire la texture aux principes terreux et calcaires, qui en sont la base friable. Les observations c[u'il avait produites pour démontrer cette proposition ont toutes été attaquées, notamment par Gellé, Borel, Simon. Elles prêtent d'ailleurs à la critique, et l'action exercée par la sj^philis sur le squelette, au lieu de le réduire à sa trame calcaire, semble bien plutôt le priver de cette dernière. Une observation de Breschet est très instructive à cet égard : elle a trait à un homme adulte, syphilitique, qui rendait chaque jour, dans son urine, une grande quantité de sels calcaires; cet homme s'était fracturé plusieurs fois, dans son lit, les cuisses et les bras. Il guérit grâce à un traitement par le sublimé.

Ici le doute ne parait pas permis, les sels calcaires du squelette étaient résorbés et éliminés et la syphilis était bien la cause de ce trouble organique, puisque le traitement spécifique le fit disparaître.

Nous ne croyons donc pas à la friabilité syphilitique du squelette dans le sens où l'entendait Venot, mais nous pensons que la cachexie syphilitique peut s'accompagner d'une résorption de la partie calcaire des os. Selon le degré de cette résorption, on peut trouver une prédisposition plus ou moins grande aux fractures.

Arllivilisme. — L'arlhrilisme seul, sans lésion spéciale des viscères, ne prédispose pas aux fractures.

Diabète. PhospJiatiiric. — Dans la cachexie diabéticiue il y a souvent une résorption des sels calcaires, qui se traduit par la phosphaturie. Cette phosplialurie peut d'ailleurs exister en dehors du diabète. Ces altérations du squelette, en rapport avec la phosphaturie et la glycosurie, ont été démontrées par Bouchard.

IRICARD et A. DEMOULIN}

400 FRACTURES PATHOLOGIQUES OU SPOlNTANÉES.

Verneuil a aussi étudié, avec son élève Verchère, les rapports de la phosphaturie, de la glycosurie et des maladies des os; et ces auteurs ont cité des laits de fractures spontanées produites sous Finfluence de ces maladies; d'autres observations ont été données par Bouchard.

La décalcification des os peut se localiser au niveau dlin cal ancien, et l'on voit alors d'anciennes fractures se reproduire par la moindre violence.

Il va de soi que des fractures se produisant spontanément, dans le cours du diabète phosphatique, ne se répareront que très lentement et très difficilement ; aussi Verchère a-t-il vu, sur 9 cas de fractures chez des diabétiques, la consolidation se faire, 7 fois, avec une lenteur désespérante.

Isch-Wall, qui a repris, dans ces derniers temps, l'étude de la désassimilation des sels calcaires, dans les cachexies, et qui a bien voulu nous communiquer les résultats de ses recherches, a vu, comme Verneuil et Verchère, la phosphaturie se produire chez certains syphilitiques et chez des tuberculeux, et même sur plusieurs malades atteints de cancer. L'un de ces derniers, entre autres, présentait une fracture spontanée sans généralisation osseuse de son néoplasme.

Ceci nous amène à dire que, probablement dans toutes les cachexies, c'est à une dénutrition calcaire des os qu'est due la prédisposition aux fractures spontanées.

Cancer et Sarcome. — Ces affections peuvent se compliquer de frac lures spontanées, ainsi que cela a été prouvé par de très nombreux travaux. Jean-Louis Petit a, le premier, signalé un cas de fractures spontanées multiples (cuisse, bras, clavicule) chez une femme atteinte de cancer du sein. Depuis, des observations ont été publiées, notamment par Mareschal, Morand, Desanet, Louis, Pouteau, Blandin, Ledran, Malgaigne, Giirlt, Gosselin, etc. Dupuytren a publié le résultat de plusieurs autopsies et commencé l'étude anatomo-pathologiquc des fractures dans les néoplasmes, mais sans bien distinguer ces derniers dans leurs différentes variétés.

On doit absolument distinguer le sarcome du carcinome. Vostéosarcome se complique souvent de fractures spontanées. Mais la prédisposition qu'il confère est différente, suivant qu'il débute par le périoste ou les parties centrales de l'os.

Le sarcome central peut détruire les parties osseuses qui l'avoisincnt sans se révéler par aucun symptôme extérieur, par aucune tumeur, lorsque tout à coup une fracture se produit, on voit alors la tumeur apparaître, et, pendant quelque temps, elle peut passer pour un cal en voie de formation. D'autres fois, le sarcome central perfore l'os, soulève le périoste et peut donner lieu à tous les signes d'un abcès sous-périostique ou d'un anévrysme des os. Si une fracture se produit alors, le diagnostic d'ostéosarcome s'impose.

Dans le sarcome périostique, la tumeur a précédé la fracture et les difficultés

du diagnostic sont nulles; on peut même, dans quelques cas, prévoir l'accident.

On a cherché à déterminer le degré de fréquence des fractures dans les

diverses variétés de sarcomes. Gross (de Philadelphie) a dressé à ce sujet un

statistique intéressante :

SARCOMES CENTR.\U.\

Giganlo-cellulaires. — Nombre de fractures i pour 100.

Fuso-ccllulaires. — 44 —

Globo-cellulaires. — 50 —

SARCOMES PÉP.IOSTIOUES

(jlobo-ceUulaires. — Nombivî de fractures 70 pour 100.

Fiiso-ccllulaires — ' II —

()slooïdes. — . ■ 5 —

Gi'oss (de Nancy) cl Schwarlz ont également cité des cas de fractures spontanées dans les sarcomes télangiectasiciues.

Nous voyons donc que, pour les sarcomes intra-osseux, les fractures sont surtout fréquentes dans les formes fuso-cellulaire et globo-cellulaire. Dans les sarcomes périostiques, il y a une énorme prédisposition aux fractures, dans le lype globo-ccllulaire.

Le siège des fractures, dues aux ostéosarcomes, ressort des chiffres suivants. Schwartz a réuni ^O cas de ces fractures se répartissant ainsi :

Eéinur 11

Humérus 8

Tibia 5

Pérono 2

Ces fractures sont le plus souvent uniques; leur pronostic est naturellement des plus graves, la consolidation n'est jamais obtenue d'une façon définitive. On voit parfois un cal se former, mais il est vite envahi par le néoplasme; s'il persiste, c'est souvent parce qu'on a affaire à un sarcome ossifiant, et la gravité du pronostic reste la même.

Le cancer proprement dit s'accompagne, assez fréquemment, de fractures sponlanées lorsqu'il est arrivé à la période de cachexie ou lorsqu'il s'est généralisé au squelette. Gûrlt, qui a recueilli 58 observations de fractures par cancer, a vu survenir 10 fois la [consolidation. Ce chiffre, qui représente un peu plus du ([uart des cas, mérite d'être pris en considération. On ne peut admettre qu'un cal solide s'organise aussi fréquemment au sein d'une masse néoplasique, il faut tlonc croire que dans quelques-uns de ces cas la fracture reconnaissait pour cause une friabilité spéciale des os, provocjuée par la cachexie.

Richet et Verneuil ont d'ailleurs mis hors de doute la fragilité cachectique des os dans la carcinose : elle est très proliablement en rapport avec la phosphalurie, souvent constatée aux périodes ultimes du cancer, ce qui démontre encore i[ue c'est dans une dénutrition calcaire des os qu'il faut chercher la cause de leur faiblesse.

Les 58 cas de fractures recueillis par Giirlt se décomposent ainsi. Le cancer était :

Secondaire 32 fois.

Primitif des os 4

Dans '2 cas, les renseignements manquent.

Le siège de l'affection primitive, dans les 52 observations de cancer secondaire, était :

Sein 26 fois.

Maxillaire supérieur \

Corps thyroïde J

Aisselle f , „ .

n . > 1 tois.

Estomac [

Utérus \

Cuisse I

Tn.MTÉ DE CHIRURGIE. 1' édit. — II. 20

IRICARD et A- DEMOVLIN 1

i02 FRACTURES PATHOLOGIQUES OU SPONTANÉES.

Les os atleints de^fracliircs spontanées ont été les suivants :

Fémur 20 fois.

Humérus 7

Clavicule 1

Fractures mullip,cs i

Le seul fait avéré de consolidation passagère d'une fracture néoplasique est dû à Kœster. Il faut, avec Malgaigne, Nélaton, Cornil et Ranvier. admettre que la consolidation constitue une réelle exception.

Les noyaux osseux de généralisation des tumeurs apparaissent au centre des os; aussi peut-on rester longtemps avant de les sentir par la palpation. On en prévoit pourtant l'existence par les douleurs vives qu'ils provoquent chez la plupart des malades.

La production de la fracture n'est pas sans effet sur la marche du cancer: cet accident agit comme tout traumatisme à l'égard d'une diathèse, il l'aggrave: aussi voit-on fréquemment le cancer prendre une marche rapide après l'apparition d'une fracture spontanée.

Tuberculose. — Le type de la fracture spontanée par ostéite tul;)erculeuse est l'affaissement des corps vertébraux dans le mal de Pott. Les vertèbres envahies par les tubercules, désagrégées par leur fonte, se brisent et se tassent sous l'influence du moindre mouvement ou du simple poids du corps.

Des fractures analogues auraient été observées sur d'autres os, et notamment sur le fémur (?) ; mais il est rare de voir la tuberculose s'installer sur la diaphyse des os longs, et il est à se demander si les cas observés n'appartiennent pas à l'ostéomyélite. Les obsei'vations de Richet, de Coulon ont trait à des arthrites bacillaires du genou et de la hanche, compliquées de fracture de l'extrémité inférieure du fémur et du col de cet os. Dans le cas de Coulon, la fracture du col était incomplète. La fracture peut pourtant se montrer assez loin du siège des tubercules : ainsi, dans un fait d'Azam (de Bordeaux), une fracture sous-trochantérienne du fémur se produisit consécutivement à une tumeur blanche du genou.

La cachexie tuberculeuse peut-elle prédisposer aux fractures"? Bousquet et Ricard l'admettent, et nous nous rangeons à leur opinion, en nous basant sur les faits suivants : un des symptômes du début de la tuberculose est une élimination notable de phosphates par les urines. Isch-Wall a observé un cas de fracture spontanée chez un tuberculeux, à l'autopsie duquel aucune lésion tuberculeuse du fémur, siège de l'accident, ne put être décelée. Les os des tuberculeux subissent une dégénérescence graisseuse cjui doit notablement diminuer leur solidité. Ici encore il serait utile de faire de nouvelles recherches; toutefois les raisons qui précèdent nous semblent déjà suffisantes pour admettre la cachexie tuberculeuse parmi les causes prédisposantes des fractures.

Mais la tuberculose agit surtout par trouble de voisinage plutôt que par l'état général qu'elle engendre. Les cas de Richet et de Coulon sont faciles à expliquer si l'on veut bien se rappeler l'état de la diaphyse d'un os, dont l'une des épiphyses est atteinte par la tuberculose, comme dans les tumeurs blanches. La diaphyse est pâle, décolorée, le tissu compact aminci, le tissu spongieux en partie résorbé et le canal médullaire rempli d'une moelle jaune pâle presque diffluente, et l'on sait le peu de résistance qu'un tel os offre au chirurgien qui veut s'en servir, comme levier, pour rompre une ankylose.

Scorbut. — Cette maladie, que nous n'observons plus guère aujourd'hui.

s'accompagne parfois de décollemcnls épiphysaires et de fractures spontanées : Pouparl et Saviard en 1098, Linden, J.-L. Petit, etc., en ont cité des exemples. Les os le plus souvent atteints sont les côtes et le fémur. On aurait vu des cals anciens se ramollir sous rinlluence du scorbut et des fractures récidiver. Gûrlt cite des scorbutiques qui se sont fracturé la cuisse, en marchant, ou môme en se retournant dans leur lit.

Mais, il faut l'avouer, la plupart des observations de fractures spontanées chez les scorbutiques sont bien anciennes et ne se sont pas confirmées depuis.

Malgaignc qui avait eu, dans ses salles, à Bicêtre, plusieurs cas de scorbut, n'observa pas do fracture spontanée. Les dernières guerres, et en particulier la guerre franco-allemande, qui virent cependant réapparaître le scorbut, ne renferment dans leurs annales aucun cas de fracture d'origine scorbutique.

Il convient donc, si l'on admet la réalité de ces fractures, de les regarder comme exceptionnelles.

G. Fractures spontanées dues a un ét.\t physiologique spécial. — La vieillesse, la grossesse sont des conditions étiologiques favorables à la production des fractures spontanées. Elles agissent sur le squelette par décalcification, et sont ainsi assimilables aux cachexies.

Sénilité. — Les os des vieillards sont le siège de lésions remarquables; leur substance minérale se résorbe, le tissu compact s'amincit, les cavités médullaires s'agrandissent et sont remplies d'une moelle jaune, adipeuse.

Ces altérations diminuent la solidité du squelette ; de légers traumatismes, des pressions faibles, suffisent alors pour provoquer une fracture spontanée.

Les os le plus souvent atteints de fractures séniles spontanées sont : le <ol du fémur, les côtes, les extrémités inférieures de l'humérus et du radius ; on rencontre parfois des fractures multiples. Dans ces cas, la consolidation peut se faire, ciuoique lentement, mais souvent, comme dans les fractures intra-capsulaires du col fémoral, elle n'a pas lieu.

On a pu rencontrer, chez des jeunes gens, des lésions osseuses semblables à celles qu'un âge avancé produit d'ordinaire. Ce sont des exemples rares de sénilité précoce des os.

Grossesse. — Hérard, JMassot, Chauvin ont prouvé l'existence des fractures spontanées dues à la grossesse. Elles s'expliquent très bien par la désassimilalion des sels calcaires des os maternels, au profit des os du fœtus.

C'est vers le seplièmc mois de la grossesse que ces fractures sont le plus fréquentes; leur siège de prédilection est aux côtes, à la jambe.

Hérard et Chauvin ont vu un accès de toux fracturer les côtes; Massol a observé une femme qui se cassa le tibia, en descendant de son lit.

Faut-il avec Gubler voir dans ces fractures une preuve d'un rachitisme gravidique? ou, avec Mosctig et Czerny, admettre qu'elles sont dues à une ostéomalacie partielle ? Est-ce une lésion d'ordre cachectique? Certaines femmes se nourrissant mal ou présentant, pendant leur grossesse, des troubles gastric[ues persistants, ne peuvent subvenir aux frais de l'accroissement du fœtus, qu'en lui abandonnant les matériaux de leur propre économie; elles sont réduites à un état cacheclic[ue passager et sont, de ce fait, sujettes aux diverses affections qui viennent d'ordinaire compliquer les cachexies : c'est ainsi qu'on peut observer chez elles des fractures spontanées, des thromboses marastiques, etc.

Les fractures de la grossesse se consolident généralement bien, malgré les

IRICARD et A- DEMOULIN ]

40i FIUCTURES PATHOLOGIQUES OU SPONTANÉES.

assertions contraires de Fabrice de liildcn. En tous cas, dès raccoucheraent terminé, le travail réparateur marche avec rapidité.

Impotence prolongée des membres. — Celte impotence, due à de vieilles lésions articulaires ou à l'immobilisation prolongée d'un membre, s'accompagne de 1 rouble de la nutrition du côté des os, du moins chez quelques sujets; aussi peut-on voir se produire des fractures spontanées, quand on réduit des luxations anciennes ou quand on essaye de mobiliser une articulation depuis longtemps immobilisée dans une attitude vicieuse.

Nous rapprochons ces fractures de celles cjui ont pour origine certains états physiologiques, parce que les lésions osseuses auxquelles elles son! dues sont semblables à celles qu'on observe sur les squelettes des vieillards.

D. Fractures spontanées d'origine nerveuse. — On a vu des fractures spontanées se produire dans le cours de certaines affections nerveuses et même dans quelques psychopathies; c'est, toutefois, dansl'alaxie locomotrice qu'elles atteignent leur maximum de fréquence.

Ataxie locomotrice. — Weir Mitchell avait déjà, en 1875, observé la friabilité particulière du squelette des tabétiques. Richet publia, en 1874, l'histoire d'une fracture spontanée, survenue chez un ataxique, et compara les lésions qu'il remarqua sur le squelette à l'ostéite raréfiante des vieillards. Charcol rattacha les lésions osseuses aux lésions spinales, et en fit un trouble trophique, d'origine médullaire. Aujourd'hui, les exemples de fractures spontanées chez les labéliques se sont multipliés, tous les chirurgiens en ont observé et l'on peut Iracerun tableau d'ensemble montrant les caractères anatomiques et cliniques de ces accidents. Les fractures tabétiques ont, en général, pour siège, les grands os du membre inférieur. Cette règle est soumise à de très nombreuses exceptions et l'on a vu les fractures spontanées siéger sur les os suivants, que nous citons dans l'ordre de leur prédisposition : fémur, os de la jambe, avant-bras, clavicule, humérus, omoplate, bassin, maxillaire inférieur, côles.

Les fractures du fémur sont de beaucoup les plus fréquenles, après elles viennent celles de la jambe; les autres sont relativement rares.

Dans la plupart des cas, les fractures labéliques sont multiples ; on a pu en compter un grand nombre sur un même sujet (Charcol, Trélat) ; elle peuvent s'accompagner de déplacements considérables, suivis au membre inférieur d'un notable raccourcissement; on les a vues coïncider avec des arthropalhies, et cette coïncidence indique bien l'identité d'origine des deux lésions.

Bruns, Voisin, Ferré ont montré qu'il s'agissait d'une raréfaction du tissu osseux, capable d'entraîner la résorption de portions considérables d'un os; raréfaction qui, d'après Blanchard, aurait lieu par le processus histologique de l'ostéite raréfiante.

La composition chimique du squelette est également modifiée dans le labes; on voit les os devenir graisseux et perdre d'énormes quantités de phosphates, ainsi que cela ressort des analyses de Regnard.

Il arrive donc un moment, dans le cours de l'ataxie locomotrice, où certaines parties du squelette sont évidées par une ostéite raréfiante; ces points faibles des os peuvent céder sous l'influence de la moindre violence ou à l'occasion d'un simple mouvement, et l'on voit se produire des fractures spontanées.

Richet parle d'un malade ataxicpie qui se fractura le fémur en retirant ses bottines: nous avons vu, nous-même, une malade du service de Verneuil qui se fractura la cuisse en descendant un escalier, sans toutefois faire de chute et qui.

trois ans plus lard, se fit une fracture Jji-malléolaire, en se baissant pour ramasser un objet; cette femme était ataxique et avait des douleurs fulgurantes.

Nous avons dit que la multiplicité des fractures était fréquente dans le tabès; Voisin a vu, sur un même sujet, une fracture de la clavicule et une fracture de jambe se produire à quatre mois d'intervalle; Hayem a noté trois fractures successives d'un même os. On aurait vu des fractures spontanées tabétiques se terminer par suppuration (?) ou par pseudarlhrose ; ces terminaisons sont tout à fait rares et, dans l'immense majorité des cas, la consolidation se fait bien el vite, le cal est même exubérant, dur, irrégulier ; dans quelques cas, il est énorme.

Il faut enfin noter qu'une fracture peut apparaître, avant tout autre signe de l'affection nerveuse, et Fournier signale, dans ses cliniques, le cas d'un malade qui présenta une fracture spontanée comme premier signe de tabès, mais ces fractures sont exceptionnelles dans la période pré-ataxique. Le plus souvent, c'est dans la seconde période du tabès qu'elles se montrent; on ne les rencontre plus guère lors de l'apparition des troubles paralytiques.

Arrêts de développement des centres nerveux. — L'hydrorachis, l'hydrocéphalie s'accompagnent parfois de fractures spontanées ainsi que cela ressort d'une observation de Virchow (fracture spontanée de l'extrémité inférieure du lémur chez un jeune homme atteint d'hydrorachis'cervical partiel), d'une autre de Riez (double fracture de cuisse chez un hydrocéphale avec spinn hi/Ida). Ces fractures spontanées ont été observées également dans la xijri/iijoiiujélic (Behrend, Karg).

Atropine musculaire progressive. — Comme l'ataxie, cette aifeclion amène une raréfaction du squelette bien étudiée par Rosenthal, Remak. La lésion des cornes antérieures de la moelle est la cause de cette ostéite, qui peut entraîner la production des fractures spontanées siégeant à l'avanl-bras, au fémur, à la jambe. La consolidation de ces fractures se fait généralement bien, et le cal peut être énorme. Heydenreich a vu suppurer une fracture de cette variété. On a aussi noté des fractures spontanées dans la paralysie infantile (Laborde, Damaschino, Potlierat, Berbez), dans la sclérose latérale aniyotrophique (Bouchard), dans la sclérose en plaques (Bouchard).

Paraplégie. — Des fractures spontanées ont été observées chez des paraplégiques par Toogood, "Virchow, Broca, Gûrlt; la spontanéité de ces fractures est lout à fait typique, les malades paralysés, immobiles, pouvant avoir les cuisses fracturées, indépendamment de fout traumatisme et de toute action musculaire.

Paralysie générale et pjsychopathies. — Dans la pié'i'i-encéphalite diffuse et dans certaines formes de la vésanie, on a noté des altérations généralisées du squelette, très analogues à celles de l'ostéomalacie vraie.

Bien que Christian ait nié l'existence de ces lésions osseuses, elles sont admises et décrites par nombre d'auteurs dont l'autorité est incontestable : elles consistent en une décalcification, un ramollissement considérable des os qui deviennent si mous et si fragiles qu'on peut les écraser entre les doigts ou les couper avec un scalpel.

Cette ostéomalacie des aliénés est, très vraisemblablement, sous la dépendance des lésions ner\euses, c'est un trouble trophique du même ordre que l'ostéite raréfiante des alaxiques et il est possible que toutes les formes de l'ostéomalacie reconnaissent la même origine centrale.

Quoi qu'il en soit, l'ostéomalacie nerveuse se rencontre surtout dans la paralysie générale. Verneuil a noté un ramollissement particulier des vertèbres dans

IRWARD et A DEMOULIN ]

celte affection. Mais les côtes sont le plus souvent atteintes. Bonnet, Ozenne ont cité des observations de fractures du fémur : leurs malades s'étaient fait des fractures comminutives du fémur en tombant de leur hauteur. On connaît encore des cas où les fractures siégeaient à l'humérus, à la clavicule, au radius ou sur plusieurs de ces os à la fois.

La fréquence des fractures dans la péri-encéphalite diffuse est assez faible et, quand cet accident se produit, il n'entraîne pas de conséquences graves; le cal se fait bien et rapidement. Le malade d'Ozenne eut pourtant de la suppuration dans le foyer de sa fracture et mourut de septicémie.

On a noté des fractures spontanées dans d'autres formes de l'aliénation mentale : Esquirol rapporte plusieurs cas de fractures multiples chez des déments ; une de ses malades atteinte de manie en présentait plus de 200.

Duvez parle d'une maniaque qui se fit six fractures spontanées des os longs.

Symptomatologie spéciale des fractures spontanées. — Les symptômes qui caractérisent les fractures spontanées sont d'ordres différents :

L'indolence est l'un des phénomènes les plus curieux de cette variété de fractures. Nous avons observé une ataxique ayant marché quinze jours avec une fracture de jambe; Richet a vu venir à pied, à l'hôpital, un malade atteint de iracture de cuisse. On peut, dans nombre de cas, palper, agiter, mobihser les fractures spontanées, sans réveiller la moindre douleur. Cette indolence est un excellent signe révélateur de la spontanéité des fractures.

L'examen du foyer de la fracture donne aussi d'importantes indications cliniques :

La découverte d'un néoplasme, d'un ancien abcès, de cicatrices, d'ulcérations d'apparence syphilitique, éclaire immédiatement le diagnostic.

Les fractures spontanées peuvent aussi passer absolument inaperçues, et ne se trouvent qu'à l'autopsie. Parfois, on en surprend par hasard l'existence au sein d'un néoplasme, sur un membre paralysé, chez un aliéné, etc.

On peut, dans quelques cas, reconnaître rétrospectivement une fracture spontanée et, par les signes tardifs qu'elle présente, on est quelquefois conduit à réformer un diagnostic primitivement erroné. Un cal énorme, avec stalactites osseuses doit faire penser à une fracture pathologique et l'on peut, dans certaines pseudarlhroses, se demander si la fracture n'a pas eu pour cause une des maladies que nous avons étudiées.

Mais il y a un grand nombre de variétés cliniques.

Parfois au lieu de l'indolence on note des douleurs térébrantes ou des douleurs nocturnes plus ou moins vives.

Une tumeur peut exister au siège de la fracture.

Le foyer de la fracture peut être en communication avec l'extérieur par des fistules, par des ulcérations.

La crépitation fait souvent défaut malgré lexislence de la mobilité ; et cela se comprend si la rupture a eu lieu dans l'épaisseur d'un noyau cancéreux ou autre production pathologique.

Enfin, la consolidation peut manquer (pseudarlhrose, suppuration du foyer, envahissement par un néoplasme précédemment méconnu) : ou au contraire, le cal peut être normal.

En interrogeant le malade, on apprend dans quelles conditions s'est produite la fracture et l'insignifiance de la cause occasionnelle doit faire penser à sa

FRACTURES