CHAPITRE XVI DU DÉCOLLEMENT TRAU.MATIQUE DES EPIPHYSES

Il faut avoir beaucoup de bonne volonté comme le fait remarquer Curlillet ('), à l'excellente étude duquel nous ferons de nombreux emprunts, pour admettre qu'Hippocrate, Columbus, Ingrassias, connaissaient les décollements traumaliques des épiphyses.

A. Paré, M. A. Severin, J.-L. Petit, au coniraire, en donnent des exemples précis.

Il faut arriver cependant jusqu'en 1759, pour trouver une étude spéciale de celte lésion, due à Reichel. Viennent ensuite les travaux de Bertrandi (1787), de Champion (1817), de Rognetta (1834), de Guérétin (1857), de Salmon (1845), de Pajot, de Foucher (1865), de CoUignon (J868), de Manquât (1877), d'Olher, de Poncet, pour ne citer que les principales monographies parues en notre pays.

Les auteurs allemands se sont plus spécialement occupés des l roubles de

(') CuRTiLLET, Thèse de Lyon, 189L

DU DÉCOLLEMENT TRAUMATIOUE DES ÉPIPHYSES. iO'J

l'accroissement consécutif aux décollements épipliysaires. Citons parmi eux : Bi-iins, Vogt, Dittmayer, Sther Wilhem. En Angleten-e, depuis les recherches de Smith, il n'existe que quelques travaux peu importants de Weelhouse, John Macdongall, Owen, Tably.

Étiologie et mécanisme. — Les décollements traumatiqucs des épiphyses se voient surtout dans l'adolescence. D'après Collignon on les observe avec la plus grande fréquence de douze à treize ans.

Bruns donne les chiffres suivants :

De 12 à 14 ans 13 cas.

On les rencontre aussi chez les nouveau-nés; ils résultent, dans certains cas, des manœuvres obstétricales.

« Quant aux décollements procluils pendaiil la vie intra-utérine ils sont d'une rareté extrême, ils ont été signalés cependant par Rognelta, Monteggia, Chaussier {Journ. de méd., p. 45), Velpeau {Lancette française, t. V, p. Mii^), enfin par Carus qui en a fourni une très belle observation {Arrli. gén. de méd., I. XVI, p. 288). » (Th. Curtillet, p. 28.) On trouve enfin, dans la littérature médicale, d'assez nombreux faits de décollements épiphysaires à un âge où la soudure de Fépiphyse avec la diaphyse devrait être terminée, il s'agit cependani de cas bien observés qui ne pCiivent s'expliquer que par un vice d'évolution du cartilage épiphysaire, dont la réunion avec le corps de l'os a été retardée.

Certaines causes prédisposent aux décollements des épiphyses, telles les maladies infectieuses (Ollier), la syphilis constitutionnelle, le scorbut. En ce qui concerne le rachitisme si souvent incriminé, il s'agit plutôt de fractures juxta-épiphysaires, car dit Ollier : « ce n'est pas chez les enfants rachitiques que le cartilage a le plus de tendance à se décoller de la diaphyse, il est au contraire relativement plus adhérent que chez les enfants sains; c'est au delà, dans la portion renflée de l'os, dans la région bulbaire (Lannelongue), entre la fin du canal médullaire et la couche spongoïde (nous nous expliquerons tout à l'heure sur ce terme) que s'opèrent la flexion et l'infraction de l'os ». Il en serait de même pour l'athrepsie et peut-être la scrofule (Curtillet).

Les expériences de Wilson, de Foucher, de Pajot semblent prouver qu'une force assez considérable est nécessaire pour décoller une épiphyse. Wilson l'évalue à 550 livres, quand le périoste est sain, à 119 livres s'il est décollé. Foucher, considère qu'une épiphyse exige, pour être détachée, un poids supérieur à 100 kilogrammes et Pajot, qui a opéré sur des nouveau-nés, est arrivé aux chiffres suivants : Pour disjoindre l'extrémité supérieure de l'humérus, il faut 35 kilogrammes; il en faut 63 pour l'extrémité supérieure du fémur el 16 pour l'extrémité supérieure du tibia.

Ces chiffres nous prouvent que l'adhérence de la diaphyse et des épiphyses des os longs, augmente rapidement avec l'âge, mais qu'elle est toujours assez considérable; et lorsqu'une violence relativement légère disjoint les épiphyses, il faut songer à des troubles de nutrition, au niveau du cartilage de conjugaison.

Toutes les violences extérieures peuvent déterminer le décollement traumatique des épiphyses. On peut les ranger de la façon suivante :

1° Tractions directes. — C'est ainsi qu'un enfant violemment tiré par le bras

[RICARD et A DEMOVLIN.-]

410 DU DÉCOLLEMENT TKAUMATIOUE DES ÉPIPHYSES.

peut avoir une épiphyse de ce membre décollée; c'est encore là la cause des décollements épiphysaires survenus pendant les manoeuvres obstétricales.

2° Chocs directs, tels que des chutes sur le grand trochanter décollant cette épiphyse (Key), des coups ou des chutes sur l'épaule disjoignant l'extrémité supérieure de l'humérus (Hamilton, Robert Smith). Malgaigne niait l'existence de ces causes directes, mais les faits que nous venons de cilei' en établissent ncltcment l'existence.

5' Coiidure brusque d'un membre fixé à une de ses extrémités tout près du cartilage conjugal, mécanisme très voisin de V arrachement par entorse ou par tiraillement des ligaments de l'articulation attenant à l'épiphyse arrachée. Nous voulons parler ici des disjonctions par flexion ou extension forcée d'une articulation : du poignet ou du cou-de-pied, par exemple.

¥ La torsion est un mécanisme fréquent, mais jusqu'ici peu connu, du décollement des épiphyses. Une force considérable n'est même pas nécessaire pour produire ainsi la séparation dia-épiphysairc, d'assez nombreuses observations le démontrent.

•4» Causes indirectes comprenant les faiLs difficiles à analyser où la disjonction est survenue à l'occasion d'une chute d'un lieu élevé (Cloquet, Flaubert, Rognetta) ou d'un autre grand traumatisme.

5° Décollement par action musculaire. Cette dernière cause est très rare. Dans un fait rapporté par Bouchut, d'après Foucher, une petite fille de treize ans, en descendant un cadre accroché au-dessus de sa tête, eut un décollement de l'épiphyse supérieure de l'humérus. Le diagnostic fut vérifié à l'aulopsie. Mais le cartilage de conjugaison était-il indemne de lésion? Il est possible que dans ce cas, il y ait eu une ostéomj-élite insidieuse localisée près du cartilage conjugal. Quant à l'observation d'Ingrassias, elle est encore plus contestable.

Ces causes de décollement épiphysaire agissent d'autant plus sûrement que les sujets sont plus jeunes. Il est bien certain, en effet, que le point épiphysaire perd de sa faiblesse à mesure cjue son cartilage s'ossifie ; aussi, tandis que chez les nouveau-nés, les disjonctions pures, n'intéressant que le cartilage, sont la règle, elles deviennent exceptionnelles lorsque les malades s'élèvent en âge, et l'anatomie pathologique nous montrera bientôt que, môme dans un très jeune âge, l'on ne trouve plus de décollement sans fracture. On a cherché à déterminer le degré de fréquence des disjonctions épiphysaires pour les diverses pièces du squelette: de nombreuses statistiques ont élé données à ce sujet; nous les reproduisons d'après Curtillet :

Gl'ÉRÉTIN.

Cn.\MPION.

COLLICNON.

MANQUAT.

unC»

Humérus :

Ex

trémilc

: supérieure inférieure.

IS

Cubitus :

supérieure inférieure .

Radius :

inférieure.

Fémur :

supérieure

to

inférieure.

Tibia :

supérieure inférieure .

•Il

Péroné :

supérieure inférieure.

Métacarpe.

Métatarse .

Pubis . . .

Epine iliaq

uc

antéro-

supérieure .

DU DÉCOLLEMENT TRAUMATIOUE DES ÉPIPHYSES. 411

Il résulte de ce tableau que l'ordre de fréquence est à peu près le suivant :

Épiphyse inférieure du fémur.

— — radius.

— supérieure de l'Iiumérus.

— inférieure —

— — du libia.

— supérieure — (Curlillel).

Celte statistique est la plus récente que nous connaissions, aussi avons-nous tenu à la rapporter; inutile d'ajouter que tous les auteurs, on peut en juger par le tableau ci-contre, ne sont pas d'accord sur la fréquence relative des différents ilécollemenis épiphysaires.

Anatomie pathologique. — Il nous paraît indispensable de rappeler, ici, ([uelques notions d'anatomie normale, sans lesquelles on ne saurait comprendre l'anatomie pathologique des décollements traumatiques des épiphyses.

A la naissance, les os longs que nous prenons pour type de notre description, car c'est surtout sur eux qu'on observe les décollements épiphysaires; les os longs, disons-nous, sont ossifiés dans toute la longueur de leur diaphyse; leurs épiphyses (à l'exception de l'épiphyse inférieure du fémur et de l'épiphyse supérieure du tibia) sont entièrement cartilagineuses. Les points osseux épiphysaires apparaissent peu à peu et laissent entre eux (pendant une période très variable suivant les différents os) et la diaphyse ossifiée, une couche de cartilage qui n'est autre que le cartilage de conjugaison. Quand ce cartilage de conjugaison se sera ossifié à son tour et, par suite, confondu avec la diaphyse et l'épiphyse, l'accroissement de l'os, en longueur, sera terminé.

Il y a dans le cartilage de conjugaison, à quelque extrémité des os longs qu'on l'examine, qu'il s'agisse en un mot du cartilage supérieur ou inférieur d'un os long, deux zones ; l'une immédiatement en contact avec le cartilage proprement dit de l'épiphyse, la plus éloignée par conséquent du milieu de la diaphyse, à laquelle on donne le nom de couche chondroïde ; l'autre qui se trouve en contact avec l'extrémité de la diaphyse ossifiée, plus rapprochée par conséquent du milieu de cette diaphyse, et qu'on désigne sous le terme de couche ostéoïde.

La couche chondroïde de Broca, d'aspect légèrement bleuâtre, à l'œil nu, n'est plus, au microscope, du cartilage normal, les cellules cartilagineuses ont perdu la forme fœtale, elles sont arrondies, volumineuses et se sont mises en séries linéaires, c'est le cartilage sérié de Ranvier, la zone de prolifération de certains auteurs.

La couche ostéoïde (de Ranvier) est opaque, jaunâtre et présente une infiltration calcaire du cartilage. Cest le cartilage calcifié de Gegenbauer, la zone granuleuse ou de calcification de Robin, la couche spongoïde normale de Broca. Cette couche calcifiée ostéoïde, montre, du côté de la diaphyse, une vascularisation extrême qui provoque l'ouverture des cavités cartilagineuses les unes dans les autres et produit la résorption du tissu cartilagineux. Cette couche va s'ossifier produisant l'accroissement de l'os en longueur, la couche chondroïde subira à son tour (mais après avoir fourni du cartilage pendant un temps plus ou moins long selon l'os considéré) la même transformation et le processus ne s'arrêtera qu'avec l'accroissement de l'os en longueur.

La couche ostéoïde est très friable, c'est un fait important à retenir.

Nous sommes en mesure maintenant, nous semble-t-il, de comprendre l'ana-

[HICARD et A DEMOULIIfi

412 DU DÉCOLLEMENT TRAUMATIOUE DES ÉPIPHYSES.

loniie pathologique des trois variétés de décollement traiimatiqiie des épiphyses. I elles qvi'elles ont été décrites par Foucher.

l'c Variété. — « Ou bien Fépiphyse est séparée de la diaphyse et la surface de séparation ne présente aucune couche osseuse : c'est la divulsion épi'physairc (Foucher). Alors du côté de la diaphyse on constate une surface courbe, douce, grasse au toucher, présentant à l'œil nu de petites saillies et des dépressions et. du côté de l'épiphyse, une zone bleuâtre qui n'est autre que la couche chondroïde. Dans la rlivulsion épiphyscnre la séparation s est faite en pleine coiœlir rliondroïde.

2« Variété. — « Ou bien l'épiphyse entraîne avec elle une couche osseuse mince, peu consistante, finement grenue, c'est la fracture épiphysaire (Foucher). La séparation s'est faite dans la couche ostéoîde, couche sponyoïde normale de Broca .

T)" Variété. — « Ou bien enfin la solution de continuité se fait an sein du tissu

FiG. Jl'.i. — Décollciuful il-pipliysaiix- cliL-z un iiuuvciin-iiô. (iJ après Ciu-lillet.) C. c, couclie cliondroïde (cartilage sérié). — C. o., couche ostéoule (lissii spongoïde normal).

spongieux (de la diaphyse) près de l'épiphyse, c'est la fracture préépiphysaire. » (Foucher) « Il s'agit d'une véritable fracture; les deux surfaces sont irrégulières, hérissées d'épines et de dentelures, creusées de trous qui ne sont autre chose que les espaces médullaires ouverts et laissant suinter une moelle rougeâlre et huileuse. — Dans quelques cas la lésion parlicipe de ces trois catégoi'ies. — En efîet, dans un certain nombre de nos expériences, nous avons vu le trait de séparation passer au ras du cartilage sur une partie de son trajet, puis remonter ensuite obliquement pour se terminer en plein tissu spongieux à 1 ou 2 centimètres et quelquefois davantage de la ligne dia-épiphysaire. » (Curtillet p. 45.)

Il existe enfin des cas où le cartilage de conjugaison (ainsi que l'avait vu Broca), avec ses deux couches, reste tout entier adhérent à l'épiphyse.

M. Curtillet avec la collaboration de M. Bi'ct a fait l'examen hislologique des décollements épiphysaires dont nous venons de donner la description cl voici les conclusions de ces auteurs :

« La classification de Foucher n'a de raison d'être qu'au poini de vue macroscopique. — Histologiquemenl, le décollement parfait n'existe pas. — Chez le nouveau-né, où le trait de séparation semble mettre à nu le cari liage, il reste ton-

DU DÉCOLLEMENT TRAUMATIOUE DES ÉPIPHYSES. 415

jours à la surface de celui-ci une couche mince de tissu qui n'est pas encore de l'os vrai puisqu'il ne contient pas d'ostéoblastes, mais qui n'est plus du cartilage puisqu'il est envahi par les vaisseaux et qu'à la surface de ses travées s'est déposée la substance osseuse fondamentale (fig. 149).

« Chez les enfants plus âgés, à partir d'un an probablement, la nature de la

IG. loll. ^

cyrlil;.;;c

lenl Iroumaliquc épipliysaire clicz un enfauL de |5 ans. (D'après CuiUIlel.) j. c, couche chondroïtle. — C. o., couche ostéoïde. — T. s., Ussu spongieux. O.. oslcoblaste. — C. m., cellules de la moelle osseuse.

lésion n'est même plus discutable. Il ne s'agit pas, comme le croyait Foucher, d'un arrachement passant par la zone spongoïde (ostéoïde de Ranvierj qui déjà à cet âge est d'une minceur extrême, mais d'une véritable fracture, d'une solution de continuité en plein lissu osseux (fig. 150).

« Au delà de dix ans, le trait de séparation passe peut-être un peu plus loin encore du cartilage, mais ce n'est là qu'une question de degré et nous ne voyooQS pas la nécessité de créer, pour cela, une troisième catégorie — En définitive le décollement épiphysaire n'est autie chose qu'une fracture....

<i Confondant dmif; une même définition les différentes espèces de décollentent que les auleurs ont cru devoir distinguer, nous entendrons donc par décollement trauniaiiquc des épiphijses : toute solution de roiitinuité, iPoriijiiie Iraumatique, se produisant au viii.'<iiiii//(' ilii ciirliloge de conjugaison entre lui et la région bulbaire de kl diaphyse. » (p. 53 et 54.)

Les trois variétés dé décollements épiphysaires décrites par Foucher s'observent à des périodes différentes de la vie: tandis que la première variété, divulsion épiphysaire, ne se présente guère que dans les premières semaines de l'existence, la seconde (fracture épiphysaire) se rencontre de un à cinq ans et la troisième (fracture

Décollement de l'épi- ; supérieure de l'humérus.

[RICARD et A DEMOULIN.I

414 DU DÉCOLLEMENT TRAUMATIOUE DES ÉPIPHYSES.

préépiphysaire) passé cet âge. Nous ferons toutefois remarquer que ces données n'ont rien d'absolu, elles ne sont que le résultat des moyennes fournies par la plupart des auteurs.

En règle générale et dans la période de douze à treize ans, où on voit le plus fréquemment les décollements épiphysaires, on peut dire qu'il s'agit d'une fracture dont le trait intéresse plus ou moins le tissu osseux voisin de l'épiphyse, et Holmes a pu écrire que le trait de fracture suit rarement le cartilage épiphysaire dans toute son étendue. Malgaigne, de son côté, dit que souvent une esquille de la diaphyse est entraînée par l'épiphyse, et nous ajouterons que cette esquille provient généralement des parties périphériques de la diaphvse (fig. 151).

Symptômes et diagnostic. — Nous n'avons point parlé dans le chapitre précédent des lésions du périoste dans les décollements Iraumatiques des épiphyses — son décollement est presque constant, toujours considérable chez les jeunes enfants. — On a vu des cas où la membrane périostique, arrachée sur une grande longueur de la diaphyse, formait une véritable manchette flottante sur l'os ; on l'a vue encore former une bandelette plus ou moins longue, capable de s'inlerposer entre les fragments, mais il est des cas où il n'est que décollé, non déchiré, et empêche les fragments de s'abandonner, et c'est ce qui permet de décrire au point de vue des symptômes deux variétés de décollement épiphysaire : ceux avec déplacement, ceux sans déplacement.

Si, dit-on, le périoste est largement déchiré, les symptômes sont ceux d'une fracture; la mobilité anormale est très grande parce qu'il n'y a pas d'engrènement des fragments ; et si on imprime des mouvements au membre fracturé, on peut sentir la saillie du bout diaphysaire, saillie arrondie, sans aspérités. Nous ferons remarquer qu'il est des cas où les fragments déjDlacés ne s'abandonnent pas complètement et où la déformation cjui résulte de ce déplacement incomplet ne peut être réduite et qu'il est bien difficile de ne pas admettre, dans ce cas, un véritable engrènement des extrémités osseuses déplacées ; que la forme arrondie, sans aspérités du fragment déplacé est un signe d'une appréciation difficile quand il y a un certain gonflement des parties molles périphériques et que, si ce n'était l'âge du sujet, le siège de la solution de continuité toujours très voisine de l'épiphyse, on ne ferait pas le diagnostic de décollement épiphysaire. Quand la crépitation existe, elle a, dit-on, un caractère spécial, elle est sourde, mais c'est seulement chez le nouveau-né, dans le cas de décollement épiphysaire vrai, qu'on l'observe.

Si le périoste est conservé, les symptômes sont bien peu accusés. L'ecchvmose est peu fréquente, il n'y a pas de déformation, pas de déplacement, et le diagnostic ne peut guère se baser que sur l'existence d'un point très douloureux à la pression, correspondant à la ligne dia-épiphysaire. C'est bien peu pour affirmer un décollement traumatique d'une épiphyse, on n'y songerait pas, n'était encore l'âge du sujet et aussi quelquefois les circonstances dans lesquelles l'accident s'est produit.

L'impotence fonctionnelle du membre, sa pseudo - paralysie sont des signes qui doivent attirer l'attention du côté de la lésion que nous étudions, mais qui n'ont rien de palhognomonique; une simple contusion peut les produire.

Il ne faut point oublier que certaines épiphyses sont inlra-articulaircs ; telles

DU DÉCOLLEMENT TRAUMATIQUE DES ÉPIPHYSES. il5

celle de rexlrémilé inférieure de l'humérus, celle de l'extrémité supérieure du fémur; les symplômes que l'on observe alors sont ceux des fractures intra-articulaires, ecchymose considérable, épanchement sanguin abondant péri et inlraarticulaire, douleurs violentes. Voilà ce qui frappe le clinicien et ce qui n'a ici encore rien de palhognomonique. Ce n'est qu'à cause de l'âge du sujet, qu'on observe des notions anatomiques qui reviennent à l'esprit, qu'on porte le diagnostic de décollement épiphysaire.

En se rappelant que les luxations sont d'une extrême rareté dans l'enfance et dans l'adolescence, on éliminera vite cette hypothèse dans les cas où le déplacement du fragment diaphjsaire pourrait y faire songer, on posera le diagnostic de décollement épiphysaire en partie par exclusion, ce qui est humiliant, comme dit Reclus, mais en partie aussi par des connaissances anatomiques et physiologiques, ce qui relèvera le clinicien à ses propres yeux.

Ajoutons que les décollements épiphysaires sans déplacement avec conservalion du périoste nous paraissent bien difficiles à distinguer des entorses juxtaépiphysaires décrites par Ollier, en 1881, dans la Revue de Chirurgie.

Complications. — Pronostic. — Le décollement épiphysaire, où qu'il siège, peut s'accompagner de plaies des parties molles, avec ou sans issue des fragments. La marche de l'affection ne sera point troublée si la réduction est possible, si le foyer n'est point infecté; dans le cas d'infection, il faudra compter avec une élimination possible de l'épiphyse.

Si le foyer de disjonction reste fermé, il se peut que le déplacement soit irréductible, d'où déformation persistante et gêne fonctionnelle du membre atteint.

Si l'épiphyse est intra-articulaire il faut craindre les raideurs et parfois une ankylose dans une altitude vicieuse.

Enfin l'ostéomyélite, la tuberculose peuvent se greft'er sur la partie traumatisée.

— L'atrophie musculaire s'observe assez souvent. Il faut compter surtout avec les troubles de F accroissement du membre qui ont attiré l'attention des auteurs allemands dont nous avons cité les noms au commencement de cette étude. — Curtillet s'en est longuement occupé dans sa thèse; alors que Bruns, en 1882, rapportait douze observations de ce genre, Curtillet a pu en réunir vingt-cinq. — Cet auteur s'empresse d'ajouter que le défaut d'accroissement du membre à la suite du décollement traumatique des épiphyses est en somme une complication rare; — il insiste sur ce fait qu'on le voit surtout quand il s'agit de lésions des épiphyses fertiles et rappelle que, pour les os de l'avant-bras et du bras, c'est l'extrémité éloignée du coude qui s'accroît le plus (épiphyse fertile), tandis qu'au membre inférieur, pour les os de la cuisse et de la jambe, c'est l'extrémité éloignée du genou qui s'accroît le moins.

Ce qu'il importe encore de retenir, c'est que dans les segments de membre à deux os, par suite de l'accroissement normal de l'un d'eux tandis que l'autre est arrêté dans son évolution, il survient des déformations qui n'auront leur terme qu'à la soudure des épiphyses de l'os non atteint, d'où des inclinaisons vicieuses de la main sur un des bords de l'avant-bras, des pieds bots valgus ou varus.

Toutes ces complications ne laissent pas que d'assombrir le pronostic; et nous verrons par la suite que certains décollements épiphysaires ont pu nécessiter l'amputation du membre atteint, celles de l'extrémité inférieure du fémur en particulier qui s'accompagnent souvent de plaies, de lésions vasculaires. Mais le pronostic est cependant favorable dans le plus grand nombre des cas,

imCABD et A. DEMOVLIN ]

411) [DU DÉCOLLEMENT TRAUMATIOUE DES ÉPIPIIYSES.

tant au point de vue de la forme que de la fonclion, dans les décollemeuis traumatiques sans déplacement et même dans ceux avec déplacement, si après les avoir réduit on sait les traiter d'une façon convenable.

Traitement. — Le traitemenl des décollements épiphysaires n'est autre que celui des fractures.

Quand le foyer est fermé, qu'il n'y a pas de déplacement, pas de mobilité anormale appréciable, l'immobilisation, pendant quelques jours, suivie de quelques massages légers, nous semble suffire au traitement. Dans les cas où le périoste est déchiré, où la mobilité anormale est grande, nous croyons qu'une immobilisation pendant trois semaines est recommandable, après quoi on imprimera des mouvements progressifs au membre atteint, afin d'en rétablir les fonctions.

S'il y a déplacement, il faut tenter la réduction et la surveiller si elle a pu être olitenue. Il n'en est malheureusement pas toujours ainsi, et, il y a, selon nous, tout avantage, dans le cas d'irréductibilité absolue ou imparfaite, à ouvrir le foyer du décollement pour éviter la formation d'un cal vicieux qui ne manquera pas d'amener plus lard une gêne fonctionnelle. Mieux vaut opérer plus tôt que plus tard.

Dans les cas où le décollement est inlra-articulaire et s'accompagne d'un vaste épanchement sanguin, la lésion de l'articulation primo tout, et s'il est permis, pour laisser aux exsudats trop abondants le temps de diminuer un peu, d'immobiliser la région, nous sommes d'accord avec Gurtillet pour recommander le massage et la mobilisation précoces dès le huitième jour après l'accident.

Si la lésion s'accompagne de plaie des parties molles, on la traitera par une antisepsie rigoureuse; s'il y a issue des fragments, on les désinfectera soigneusement et on les réduira ; si l'on échoue, il est indiqué de les réséquer, d'emblée.

Après quoi on les suturera si besoin est, soit au fil d'argent, soit par un fil de soie qui réunira les bords du périoste. Si, après la résection, les fragments semblent n'avoir pas de tendance au déplacement, la suture est inutile.

C'est le même traitement qu'on appliquera aux consolidations vicieuses. Ouverture du foyer, résection du fragment diaphysaire, etc. Dans tous ces cas on devra immobiliser, après l'intervention, au moins pendant trois semaines.

On combattra, après la levée de l'appareil, la gêne fonctionnelle, par les moyens appropriés, douches, massages, électricité.

Dans les segments de membre à deux os, à l'avant-bras surtout, si la déformation résultant du manque d'accroissement de l'os atteint tendait à s'accroître, il serait indiqué peut-être de pratiquer, si l'on est en présence d'un enfant, l'opération d'Ollier, la chondrectomie du cartilage d'accroissement de l'os sain, afin de rendre parallèle l'accroissement en longueur des deux bâtons osseux voisins. « Si l'on se trouvait en présence d'un adolescent ou d'un adulte, ne pouvant retirer aucun bénéfice de la chondrectomie de l'os sain, on pourrait peut-être, par la méthode sous-périostée, réséquer l'extrémité de cet os et corriger ainsi la déformation. » (Gurtillet, page 84.)