DEUXIÈME PARTIE FRACTURES EN PARTICULIER

RiCHET et Després, art. Clavicule du Dict. de méd. et de chir. pral. Pai'is, 1868. — PoL Villon, art. Clavicule du Dict. encycl. des se. méd. Paris, 187G. — Bardenheuer, Die Krankheiten der obercn Extremitaten. Deutsche Chirurgie, Lieferung 63, 1886. — Jacquemier, Des fractures de la clavicule. Thèse d'agrég. de Paris, 1844. — Hurel (Th. Paris, 1867). — Flower et HuLKE, Injuries of the upper extremity. Holmes System of surgery. 1870. — Dubreuilii, Des fractures de la cla^^cule. Thèse de Paris, 1874.

Étiologie. — Fréquence. — Les fractures de la clavicule sont très fréquentes, Malgaigne estime à 10,5 pour 100 leur proportion d'après le chiffre total des fractures. Cette proportion est encore plus élevée dans d'autres statistiques. Elle atteint 15 pour 100 dans celle de Bardenheuer, 15 pour 100 dans celle de Gurlt, 18,7 pour 100 dans celle de Pitha. Le motif de cette différence est bien indiqué par Bardenheuer. Beaucoup de fractures de la clavicule échappent aux statistiques hospitalières parce que les malades n'entrent pas dans les salles et sont soignés aux consultations. Les chiffres varieront donc suivant qu'on tiendra plus ou moins exactement compte de ces malades externes dans la statistique totale. La fréquence des fractures de la clavicule s'explique facilement par sa situation superficielle qui l'expose aux v"iolences directes, par le point d'appui qu'elle donne au bras et le contre-coup qu'elle subit dans toutes les chutes où le membre supérieur reçoit le premier le choc.

Influence de l'âge. — La fracture de la clavicule s'observe surtout de un à vingt ans. — Sur 515 cas recueillis par Bruns, 165, plus de la moitié, appartiennent à cette période de la vie. — Sur ces 165 cas, 98 ont été observés dans les dix premières années.

Diverses raisons ont été invoquées pour expliquer cette fréquence dans l'enfance. — En dehors de l'influence banale des coups et des chutes, Vogt a fait remarquer que la clavicule s'ossifie de très 'bonne heure par rapport aux autres os du membre supérieur, perdant ainsi, bien avant eux, son élasticité. Kronlein rappelle combien la luxation de l'épaule est rare dans l'enfance et croit que traité de chirurgie, 2= édit. — II. 27

imCARD et A. DEMOULIN.'i

ils FRACTURES DU MEMBRE SUPERIEUR.

lioaucoup de Iraiimatismes qui, chez ratlulle, (Jétcrmincnt une luxation, se traduisent chez l'enfant par une fracture de la clavicule.

Les fractures de la clavicule vont en décroissant graduellement de fréquence à partir de la vingtième année. Elles deviennent fort rares à partir de la cinquantième.

Les observations de fractures intra-utérines sont assez rares : Bardcnheuer n'en cite que 15 cas. La fracture peut avoir lieu pendant la vie fœtale, mais le phis souvent elle se produit au moment l'accouchement. Elle résulte alors moins souvent des contractions utérines que des manœuvres obstétricales, en particulier, des manœuvres de version. Les fractures survenues pendant la vie fœtale sont assez souvent dues à des traumatismcs subis par la femme enceinte. Nous citerons à ce propos le cas de Devergic, confirmé par l'autopsie, relatif à un enfant dont la mère avait, au sixième mois de sa grossesse, reçu sur le ventre un choc violent et dont la clavicule présentait à la naissance un commencement de consolidation.

Influence du sexe. — Dans l'enfance et dans les rares fractures de la vieillesse, l'influence du sexe, sur la fréquence, paraît négligeable. A partir de l'adolescence et dans l'âge adulte, au contraire, le nombre des fractures est beaucoup plus considérable dans le sexe masculin. Sur 521 observations de fractures chez l'adulte, recueillies dans les hôpitaux de Paris, on n'en compte que 65 chez la femme. Sur 22 fractures observées dans les hospices de vieillards, on en trouve l) chez l'homme et 15 chez la femme.

Causes déterminantes. — Les causes des fractures de la clavicule peuvent se diviser en trois ordres : violences directes., violences indirectes, contraction musculaire.

{"Le mode d'action des violences directes, coup de poing, coup de bâton, recul d'un fusil, etc., est facile à saisir. La fracture se produit ordinairement au point directement frappé; sa direction est en général transversale; les esquilles sont assez fréquentes. Comme exemple curieux de fracture par pression directe, sans choc, on doit citer l'observation de Sanson. Un jeune homme se fractura la clavicule en essayant de soulever, avec l'épaule, une scie profondément engagée dans une pierre. On doit encore citer l'observation de. Boyer : Un infirmier fit un faux pas au moment où il transportait, avec un de ses camarades, une lourde caisse suspendue à un bâton qu'ils supportaient chacun sur l'épaule. Dans ce faux pas, l'appui du bâton porta tout entier sur la clavicule, qui fut fracturée.

2° Les fractures par violences indirectes sont plus fréquentes que les précédentes. Les chutes, et en particulier les chutes de cheval, les produisent souvent, soit que le choc porte sur l'épaule, soit qu'il porte sur le coude ou la main, le bras étant rigide. Malgré les objections de Malgaigne, on tend aujourd'hui à admettre que la violence portant directement sur l'extrémité externe de la clavicule ou transmise à cette extrémité par le levier rigide du bras, presse la clavicule contre le sternum, et tend à augmenter ses courbures. L'os cède en son point le plus faible, à l'union du tiers externe et du tiers moyen.

Un choc brusque, à l'extrémité de la main, peut amener une fracture de la même

façon qu'une chute. Dans un certain nombre d'observations, les malades se sont

brisé la clavicule en fermant violemment une porte d'appartement ou d'armoire.

Dans d'autres cas, le mode d'action est un peu différent. Dans une observation

de Gunther, la fracture se produisit, chez un enfant, au moment où on le soûle-

vait par le bras pour lui faire franchir une flaque d'eau; probablement par la traction exercée sur l'os par le poids du corps. Dans une autre observation de Malgaigne, la fracture eut lieu par le glissement d'un fardeau placé sur l'épaule, glissement qui entraîna fortement en bas l'extrémité acromiale de la clavicule. Ces fractures par abaissement ne sont pas très rares.

5" Les vraies fractures par contraction musculaire sont celles qui s'observent sur l'os sain; souvent aussi elles portent sur un os affaibli par diverses causes : cancer, syphilis, ostéomalacie, etc., elles ont été étudiées en détail au chapitre des fractures spontanées.

Un .syphilitique observé par Delpech se brise la clavicule en passant son gilel ; un scorbutique observé par Champollion voit sa fracture survenir au moment où, couché, il ramène sur lui la couverture de son lit. Le rôle de la contraction musculaire est alors tout à fait accessoire.

Les fractures réellement dites à Icv contraction musculaire siègent surtout à droite. Les muscles qui les produisent semblent être le sterno-mastoïdien et le grand pectoral; le deltoïde agit plus rarement. Aussi les observe-t-on principa lement sur le tiers interne et le tiers moyen. Sur 31 cas de fractures par contraction musculaire, recueillis par Delens('), on trouve 11 cas où elles occu^ pent le tiers interne, 19 où il s'agit du tiers moyen. Dans un seul cas, la fracture portait sur le tiers externe. La direction du trait de fracture est d'ordinaire transversale; le déplacement des fragments, minime.

Parmi les variétés d'efforts qui peuvent produire les fractures par contraction musculaire, les auteurs citent surtout ceux que l'on fait pour donner un coup de cravache (Parkes), monter à cheval (Whitehead), soulever de lourds fardeaux, jeter un objet pesant, soit de bas en haut, soit de haut en bas, donner un coup qui manque son but (Bardenheuer, Heath, Surmay).

Dans nombre de cas, ainsi cjue le fait très justement remarquer Bardenheuer, l'effort musculaire se complique d'une véritable violence indirecte, portant sur l'extrémité externe de la clavicule. Au moment de l'effort pour soulever un lourd fardeau, pour retenir un objet prêt à s'échapper, la clavicule se transforme en un levier prenant son point d'appui sur la première côte, et c'est souvent en ce point Cfue la rupture se produit, quand l'eiîort exercé sur le levier se trouve trop considérable (Leroy).

Dans quelques cas, la fracture se produit en deux temps. Après un premier effort, le malade éprouve dans l'os une douleur plus ou moins persistante. Puis, quelques jours plus tard, à l'occasion d'un nouvel etïort, la déformation apparaît (Polaillon).

Division. — Les fractures de la clavicule offrent un assez grand nombre de variétés. Elles peuvent être incomplètes ou complètes. Elles peuvent occuper la partie moyenne, le tiers externe ou le tiers interne de l'os. Elles peuvent présenter diverses complications : fractures comniinutives, fractures avec plaies des téguments avec lésions des nerfs et des vaisseaux. Mais il y a, au point de vue clinique, intérêt à réunir l'anatomie pathologique de chacune de ces variétés, avec les symptômes, de façon à présenter pour chacune d'elles une étude d'ensemble.

Fractures incomplètes. — Les fractures incomplètes sont assez fréquentes à

(') Delens, Des fractures du corps de la clavicule par contraction musculaire. Arch. génér. de inéd., mars 1875.

IRICARD et A DEMOULIN ]

.}.2o FR.\CTURES DU MEMBRE SUPERIEUR-

la clavicule. Hamilton croit qu'elles représentent près du quart des observations (21 fractures incomplètes sur 89 cas, dans sa statistique). D'après lui, la clavicule serait, de tous les os, celui où cette variété de fracture se rencontrerait le plus souvent.

La fracture incomplète est ordinairement transversale et siège, en général, près de la partie moyenne de l'os. Le déplacement est le plus souvent nul. La partie non fracturée de l'os est souvent très petite.

Le périoste peut être conservé, mais il est quelquefois déchiré : on est ici en présence d'une infraction. Le terme de fracture incomplète, soit dit en passant, n'est donc pas synonyme, comme quelques-uns l'ont écrit, à tort, de fracture sous-périostée.

Cette fracture se voit le plus souvent dans l'enfance et l'adolescence. Les observations, chez des sujets âgés de plus de vingt ans, sont rares.

Les symptômes sont souvent si peu marqués, que c'est la formation du cal qui seule rend le diagnostic certain. Pourtant, dans quelques cas, la déformation (lue à la saillie angulaire des fragments en avant est très nette.

Cette déformation tend parfois à se corriger d'elle-même, plus ou moins complètement. Hamilton, dans ses '29 cas, a vu 6 fois cette réduction spontanée.

La réduction chirurgicale, d'ailleurs rarement nécessaire, peut être rendue difficile par l'engrènemcnt des extrémités irrégulières des fragments. Bardenheuer ])ense que, à la longue, l'élasticité de l'os doit corriger, en grande partie, la difformité qui persiste après une réduction incomplète.

L'absence de déplacement peut rendre le diagnostic difficile. L'existence d'un point douloureux limité à la pression, recherché avec de grands ménagements, constitue le signe principal. Parfois, quand la fracture a été méconnue, le gonflement qui survient par la formation du cal simule une ostéite ou une exostose. Inversement, en présence d'exostoses survenues peu après un traumatisme, on peut se demander si l'on n'a point affaire au cal d'une fracture méconnue. L'analyse des commémoratifs est le seul moyen de diagnostic différentiel.

La consolidation est extrêmement rapide, surtout dans l'enfance: il n'est pas rare qu'en une quinzaine de jours elle soit suffisante pour empêcher tout déplacement ultérieur en dehors d'un traumatisme nouveau.

Fractures complètes de la clavicule. — Fr-\ctures de l.v p.\rtie moyenne (siégeant entre l'insertion claviculaire du ligament conoïde et le point où la <:lavicule croise la première côte). — Ces fractures représentent le type clinique le plus ordinaire des fractures de la clavicule. Leur anatoraie pathologique, leurs symptômes et leur diagnostic doivent donc être étudiés en détail. Leur traitement seul sera renvoyé à la fin de ce chapitre.

Elles peuvent occuper tous les points du tiers moyen, mais se rencontrent surtout à sa jonction avec le tiers externe.

Anatomie pathologique. — Le trait de fracture est ordinairement oblique: il se dirige de haut en bas, de dehors en dedans et d'avant en arrière; le déplacement est, comme nous le verrons plus loin, sous la dépendance de cette direction. Exceptionnellement la direction est inverse, le déplacement est alors très faible.

L'obliquité est parfois telle que le trait passe dans presque toute la longueur de la clavicule, formant une fracture vraiment longitudinale. Chez un malade observé par Chassaignac, l'os semblait dédoublé.

Les fractures transversales sont plus rares; elles ne s'observent guère que sous l'influence de traumatismes directs et chez les jeunes sujets. Les fractures obliques peuvent d'ailleurs résulter de chocs directs. Richet, dans ses expériences, a plusieurs fois obtenu des fractures très obliques par un coup frappant droit sur la partie moyenne de la clavicule.

Le déplacement, quand le trait de fracture se dirige obliquenient en bas,en dedans et en arrière, se produit de la façon suivante : Le fragment externe est attiré en bas par le poids du membre supérieur et par l'action du deltoïde; aussi en dedans par la contraction des deux pectoraux et peut-être du sous-clavier (Picqué), mais surtout par le fait du traumatisme. Le fragment interne tend au contraire à se déplacer en haut et en avant, subissant /"l^s^^^^^^^^^i-^Sfciï- '^A^

Fie 13^ — Fiactiirc oblique de la clavicule.

Fie. 1.^3. — Mt cnni->me (lu deplictment d iii^ I» fi-actures de la clavicule à la partie ,raoyeniR-.

surtout l'influence du sterno-mastoïdien. Le poids du membre opposé, agissant par l'intermédiaire du ligament interclaviculaire, concourt aussi à ce déplacement (A. Guérin).

Quand le trait de fracture est par hasard inverse de la direction précédente,, les mêmes forces continuent à agir, mais le fragment externe ne peut s'abaisser, soutenu qu'il est par le fragment interne. L'extrémité acromiale subit seule le^ mouvement indiqué et la partie fracturée forme un angle plus ou moins accusé; en haut et en avant.

Le fragment externe peut offrir aussi un mouvement de projection en avant.^ que Gerdy attribuait à la pression du lit dans le décubitus dorsal.

Enfin, s'il existe des dentelures, le déplacement peut être nul (fig. 146).

Produites ordinairement par une violence directe, les fractures transversales

offrent des déplacements parfois très étendus et très irréguliers, l'un desfragments ayant été refoulé par l'action même du traumatisme. Dans quelquescas de traumatismes très intenses la production d'esquilles, l'existence d'un double trait de fracture, contribuent avec l'intensité du choc à rendre le déplacement anormal et impossible à préciser exactement.

Symptômes. — L'attitude du malade avait été regardée par Desault commecaractéristique. La tête est penchée du côté blessé, l'épaule de ce côté esb abaissée, le coude ou l'avant-bras sont soutenus par la main du côté sain. Leblessé cherche ainsi à éviter tout effort musculaire, mais cette attitude seretrouve dans tous les autres traumatismes du bras et de l'épaule et n'est point pathognomonique.

Fig. loi, — Fracture denlelée et engrené

IRICARD et A- DEMOnLirfJ

La douleur spontanée est rarement très grande, après les premières minutes qui suivent l'accident. Mais elle est facilement exagérée par la pression au point fracturé. Les mouvements, et surtout les mouvements d'élévation de l'épaule, la réveillent également. Aussi, comme l'a remarqué Boyer, le malade peut-il très rarement porter la main à sa tête. Les exceptions à celte règle nous ont paru moins fréquentes qu'on ne le dit. Elles ne se rencontrent guère que chez quelques sujets particulièrement durs au mal ou sous l'influence de l'excilalion et de l'insensibilité alcooliques. L'impotence semble en effet plutôt due à la douleur qu'à la destruction du levier claviculaire.

La déformation est constatée par la vue et le loucher. On l'appréciera facilement si l'on a soin d'examiner comparativement le côté sain. A la vue, ce qui frappe tout d'abord, c'est la déformation générale. L'épaule est abaissée, portée en avant en dedans ; la région claviculaire est gonflée, souvent ecchymotique. Chez les sujets maigres, se voit la saillie du fragment interne.

Cette saillie, même chez les sujets gras, est presque toujours très facilement perceptible au toucher. La sensation qu'il fournit est d'ordinaire si nette, qu'il est inutile de rechercher la mobilité anormale et la crépitation. Souvent, d'ailleurs, les mouvements involontaires du malade suffisent à montrer l'existence de ces signes ; mais leur recherche voulue est douloureuse et presque toujours superflue, pour le diagnostic.

Les fractures de la partie moyenne dues à la contraction musculaire, ne s'accompagnent que d'une déformation médiocre, les malades accusent au moment de l'accident une douleur et une sensation de craquement à la base du cou ; on peut constater par la suite de la crépitation et de la mobilité anormale (Delens).

Pronostic. — La consolidation est d'ordinaire rapide et exige rarement plus de vingt-cinq jours. La pseudarthrose esi rare. Souvent cette pseudarthrose n'entraîne qu'vme gène fonctionnelle nulle ou presque inappréciable. La difformité du cal, plus difficile à éviter, constitue un inconvénient plus sérieux, elle va d'ordinaire en s'atténuant. Elle n'entrave pas les mouvements; c'est surtout au point de vue plastique, chez les jeunes filles ou les jeunes femmes, qu'on doit faire des efforts pour la combattre.

Diagnostic. — Le diagnostic, dans les fractures complètes, n'ofl're pas de difficultés. Les résullats de la palpation sont en général des plus caractéristiques. L'existence de la difformité produite par le cal d'une fracture antérieure peut, à la simple vue, faire croire à une fracture récente, mais ne saurait en imposer à la palpation. La déformation est trop nette pendant la formation du cal pour que le diagnostic avec les exostoses, diagnostic indiqué plus haut lors des fractures incomplètes, puisse se poser.

Fractures du tiers externe. — On désigne sous ce nom les fractures comprises entre l'insertion du ligament conoïde à la clavicule et l'extrémité externe de cet os. Les fractures de l'extrémité externe de la clavicule sont assez rares, surtout si on les sépare avec soin des fractures fréquentes, situées à l'union du tiers externe et du tiers moyen. La statistique de Gurlt ne donne que 55 de ces fractures contre 180 de la partie moyenne. Hurel indique une proportion un peu plus forte, 14 contre 45. Ces fractures sont produites par des causes directes, ou indirectes. La statistique d'Hurel comprend -i fractures directes pour 10 indirectes.

Le trait de fracture est presque toujours transversal ; sa direction est, souvent même, exactement perpendiculaire à Taxe de l'os. — Exceptionnellement, il est oblique. Une pièce du musée Dupuytren en offre un bel exemple. Le déplacement est presque toujours minime, car le périoste, très épais et très résistant dans cette région, les insertions musculaires du deltoïde et du trapèze, les ligaments coraco-claviculaires concourent à maintenir les fragments.

Dans les fractures directes, la violence du choc peut, en rompant ces moyens de soutien, amener un déplacement. Ce déplacement se fait principalement en épaisseur, plus rarement suivant la direction avec léger déplacement angulaire. Malgaignc a cependant vu du chevauchement dans une fracture ancienne de sept mois, et siégeant à 1 centimètre de l'extrémité acromiale. Le fragment interne était à5 centimètres au-dessus de l'autre. Sans la mensuration on aurait cru à une luxation de la clavicule. Le malade d'ailleurs n'avait point été soigné.

D'après Smith, quand les ligaments coraco-claviculaires ont été rompus ou quand la fracture a lieu en dehors du ligament trapézoïde, le fragment externe est déplacé en bas par le poids du bras et attiré en avant par la contraction musculaire au point de chevaucher quelquefois en avant du fragment interne, formant avec lui un angle presque droit.

Symptômes et Diagnostic. — Les symptômes sont souvent à peine marqués. La difl'ormité manque dans bien des cas, soit à la vue, soit à la palpation; la mobilité anormale et la crépitation sont encore plus rares et plus difficiles à constater. Le signe principal consiste, le plus souvent, dans une douleur à la pression, en un point très limité. La palpation peut parfois faire reconnaître une légère dépression linéaire: mais, dans certains cas, ce n'est que l'apparition du cal qui permet de faire le diagnostic avec une contusion simple.

S'il y a déplacement, la fracture pourra être confondue avec une luxation de l'articulation acromio-claviculaire. Dans le cas de fracture, la clavicule est moins longue que celle du côté opposé. Mais des différences de 1 centimètre, comme celle qui existait dans l'observation de Malgaigne, ne pourront être appréciées cjue par une mensuration très rigoureuse. L'extrémité fracturée oITre souvent à la palpation une forme irrégulière et des aspérités qui permettent de la distinguer de l'extrémité mousse et arrondie de la clavicule luxée.

Fractures du tiers interne. — Malgaigne et Gurlt, les premiers, ont fait une étude spéciale des fractures du tiers interne de la clavicule, elles sont bien connues surtout depuis les mémoires de Delens(') et de Smith (*). Les fractures du tiers interne (elles siègent entre l'articulation sterno-claviculaire et le point où la clavicule croise la première côte) sont les plus rares de toutes. Hamilton dans sa statistique donne 4 fractures internes contre 10 externes et 112 moyennes; Gurlt 6 sur 55 externes et 180 moyennes.

Cette fracture paraît résulter moins souvent de chocs directs cjue de causes indirectes. Une cause fréquente est la contraction violente du sterno-cléidomastoïdien. C'est à cette contraction qu'était due la fracture, dans il des 28 cas recueillis par Delens.

Les lésions sont assez variables. D'après Delens, le trait de fracture est très rarement transversal, il est presque toujours oblique et pénètre assez sou-

(') Des fractures de l'extrémité interne delà clavicule. Arch. génér. deméd., mai 1875, p. 5'29. (-) S.MiTH, Dublin Journal of med. Sciences (Trad. in Arch. gén. de méd., avril 1871).

IBICABD et A. DEMOVLIN 1

vent dans l'articulation sterno-claviculaire. Le déplacement se trouve limité tant par la présence du sternum et de la première côte (Blandin) que par la résistance du périoste, épais en ce point, et dont la destruction n'est d'ordinaire que partielle (Malgaigne). Malgaigne fait de plus jouer un rôle important à Tengrènement des fragments.

Quand le déplacement a lieu, son mode paraît assez irrégulier. Dans un cas de Gurlt, le fragment sternal avait été repoussé en bas et en arrière. D'après Malgaigne, dans la position la plus commune, le fragment externe ferait saillie en avant et en bas : ce 'serait l'inverse pour Nélaton. Polaillon, sur 51 cas qu'il analyse, a trouvé 14 fois le déplacement t^-pique de Malgaigne et o fois le déplacement inverse. Dans -5 cas, le déplacement était nul. dans 7 autres il n'était point spécifié.

La fracture de l'extrémité interne de la clavicule ne serait parfois qu'une disjonction épiphysaire. et l'on en a signalé quelques exemples (Londasle, Legros, Clark). Polaillon, se fondant sur l'apparition tardive et le peu de développement de l'épiphyse de l'extrémité interne de la cla^^cule, rejette cette interprétation. Cependant "S'erchère en a publié un cas indéniable chez un homme de vingt ans (').

Symptômes et Diagnostic. — Quand il n'y a pas de déplacement, les symptâmei ne consistent guère que dans le gonflement et la douleur limitée. Delens a fait observer que. dans les fractures par contraction musculaire, le gonflement était considérable par suite de la rupture fréquente des faisceaux musculaires et de l'épanchement sanguin qui accompagne cette rupture. — Ce gonflement est dur et s'étend le long du sterno-masto'idien. — On ne trouve point ici les signes de contusion de la peau qui s'observent dans les fractures par cause directe.

La mobilité anormale el la crépitation sont d'ordinaire assez difficiles à constater. Elles manquent presque toujours dans les fractures par contraction musculaire. — Mais quelquefois une palpation attentive révèle, malgré le gonflement, l'existence d'une légère dépression, d'une rainure le plus souvent oblique.

Les difficultés du diagnostic sont surtout marquées dans les fractures par contraction musculaire. Ces difficultés seront d'autant plus grandes que la fracture portera plus près du sternum. Bien souvent, on croit à une subluxation de la clavicule : la mensuration comparative avec la clavicule du côté opposé, la palpation qui fait reconnaître l'irrégularité de l'extrémité fracturée, permettent d'éviter celte erreur.

Parfois aussi, quand le malade n'insiste pas sur la brusquerie de l'apparition des accidents et ne vient consulter qu'après plusieurs jours, on peut croire soit à une ostéite, soit à une arthrite sterno-claviculaire. La forme du gonflement qui s'étend vers le sterno-mastoïdien. le siège exact du point douloureux, l'ecchjTnose, sont les principaux signes différentiels. Dans les fractures de cause traumatique, le déplacement rend d'ordinaire le diagnostic plus facile. Si léger qu'il soit, il est bien rare quil échappe à la palpation. L'ecchjTnose qui se montre dans les jours qui suivent l'accident a également une grande valeur.

Fr.\ctcres des deux CL.wicuxES. — Les fractures des deux clavicules sont assez rares: Polaillon n'a pu en réunir que 14 cas, tous observés chez l'homme.

Le mécanisme est assez variable. Tantôt il y a d'un côté fracture par cause

{') Verchére, Progrès méd., 1876.

directe et, de l'autre, fracture par cause indirecte. Un malade de Dupuytren avait eu la clavicule gauche cassée en tombant, et avant de pouvoir se relever la clavicule droite fracturée par le passage d'une roue de voiture. — Inversement, un malade de Renault avait reçu sur l'épaule une pièce de bois qui lui cassa la clavicule droite et le renversa; en tombant, il se fractura l'autre clavicule.

Parfois, les clavicules sont rompues toutes deux par des violences directes (coups de crosse de fusil chez un malade de Gerdy). Elles cèdent toutes deux indirectement dans quelques cas où le blessé a les épaules serrées transversalement, entre un mur et une roue de voiture par exemple. Ce mécanisme se rencontre 4 fois dans les 14 cas de Polaillon.

Comme siège, les fractures portent ordinairement toutes les deux sur la partie moyenne. Dans un cas de Roux, la fracture portait d'un côté sur le tiers moyen, de l'autre sur le tiers externe.

Parmi les symptômes, il faut tout d'abord noter l'attitude spéciale du blessé. Les deux épaules sont abaissées, portées en avant et en dedans, les omoplates sont écartées. Chez un malade de Malgaigne, quand les mouvements des bras en avant amenaient cet écartement à son maximum, t les omoplates s'appliquaient sur les côtés du tronc, et le dos paraissait arrondi d'un côté à l'autre, presque comme un squelette dépourvu de membres supérieurs ».

De plus, ces fractures s'accompagnent d'une gène notable de la respiration. Hurel explique cette gène par le poids des membres supérieurs qui viennent prendre point d'appui sur le thorax, et de plus par la perte du point d'appui d'un certain nombre de muscles inspirateurs : sous-clavier, pectoraux, grand dorsal, grand dentelé. — Cette gêne disparaît dans le décubitus dorsal.

La consolidation paraît un peu plus lente et plus difficile que dans les cas de fracture d'un seul os. Elle a exigé trente-six et trente-sept jours dans les cas de Cloquet et d'Hurel. Elle a manqué dans trois observations de Velpeau, Gerdy, Malgaigne.

Fr.\ctures comminutives. — Les fractures comminutives de la clavicule sont rares, exception faite, bien entendu, pour les fractures produites par les projectiles de guerre. Elles résultent le plus souvent de traumatismes directs et violents. — On a vu cependant des fractures de cause indirecte avec une ou plusieurs esquilles. Le siège de ces fractures est presque toujours la partie moyenne de la clavicule. Bardenheuer a vu une de ces fractures occuper le tiers interne. Deux fragments complètement détachés étaient à plus de 1/2 pouce du corps de l'os.

Ces fragments peuvent être fort irréguliers, prendre des positions tout à fait anormales et devenir même perpendiculaires à la direction primitive de

l'os. — Les téguments .sont souvent Fig. i:». - Fracture double de la clancule

alors perforés par l'ulcération consécutive, s'ils ne l'ont point été au moment même de l'accident.

Les fractures doubles rlune clavicule, avec fragment intermédiaire, ne sont qu'une variété des fractures comminutives. Leur rareté est extrême. — Le fragment intermédiaire, d'après Malgaigne, se déplace souvent en se redressant perpendiculairement à l'axe de l'os. La réduction en est très difficile. Cette frac-

IRLCARD et A DEMOULirf.^i

.i-20 FRACTURES DU MEMBRE SUPERIEUR.

luré est presque toujours produite par une violence directe. — Les fractures indirectes doubles pourraient cependant s'observer et seraient même, d'après Briins, un peu moins rares sur la clavicule que sur les autres os.

On conçoit que, dans ces fractures comminutives, le cal soit particulièrement volumineux et difforme. La consolidation est aussi plus lente. — La gène des mouvements est quelquefois très marquée et persistante.

Fr;\.ctures compliquées. — Fracliires compliquées de -plaie. — Les fractures compliquées de plaie sont rares, malgré la situation superficielle de l'os et la fréquence des violences directes comme agent fracturant. Polaillon attribue la rareté relative des plaies à la grande mobilité de la peau au niveau de la clavicule. Grâce à cette mobilité, la peau se déplace au moment du traumatisme. Elle peut aussi résister à l'action perforante des fragments irréguliers. Bardenheuer n'a pu en recueillir que 9 observations, en dehors des fractures produites par projectiles de guerre. — Sur 191 fractures de la clavicule, observées en dix ans à l'hôpital de New-York, 2 seulement étaient compliquées de plaie.

Ces fractures succèdent surtout aux violences directes. La réduction est d'ordinaire assez facile même sans débridemenl. Les suites paraissent avoir été d'ordinaire fort simples.

Lésions primitives des nerfs. — La blessure des nerfs par un fragment, au moment même de l'accident, semble très rare malgré le voisinage du plexus brachial. Bardenheuer n'en rapporte que 2 observations paraissant incontestables et dues à Earle, à Gurlt. L'n autre fait de Jacquemier semble également certain. Alors même que la paralysie apparaît aussitôt après l'accident, cet auteur croit qu'il s'agit d'une contusion du plexus brachial par le traumatisme; contusion indépendante de la fracture. Dans diverses observations (Gurlt, Desault, Gibson, Bardenheuer), un choc violent portant sur la clavicule a pu produire une paralysie durable du bras, l'os restant intact.

Les lésions consécutives des nerfs au moment de la formation du cal sont plus fréquentes. Ces lésions peuventporter sur les nerfs du plexus cervical superficiel ; leur inclusion au milieu du cal donne lieu à des névralgies parfois très violentes et nécessitant une intervention. Tillaux en a rapporté un remarcjuable exemple. Sur le plexus brachial, la compression est plus fréquente que l'inclusion. Le cal, dans les fractures du tiers externe, se développe surtout par en bas, mais il n'est que rarement la cause d'accidents nerveux consécutifs; dans les fractures du tiers moyen « il se développe quelquefois en avant, mais plus souvent en arrière et en bas » (Riefl'el), et ses rapports avec le plexus brachial expliquent les paraljsies qu'il détermine, paralysies qui portent rarement sur un seul cordon (le radial, Terrillon) et le plus souvent sur tout le plexus. Les accidents de paralysie augmentent graduellement d'intensité, et l'on est ordinairement forcé de pratiquer la résection du cal vicieux. L'amélioration n'est point d'ordinaire immédiate; elle ne se fait que lentement et progressivement. — Dans un cas de Delens, il y avait, en même temps qu'une compression des nerfs, une compression des vaisseaux.

Nous avons observé, à la Salpètrière, un malade qui, à la suite d'une fracture de la clavicule datant de deux ans, présentait des troubles divers de la sensibilité, tels cjue fourmillements, engourdissement, douleur passagère dans le bras ; il avait en outre une faiblesse marquée des fléchisseurs des doigts et une atrophie manifeste des muscles interosseux. Un cal volumineux et irrégulier existait à Vunion du tiers interne et du tiers moyen de la clavicule. Après avoir

l'ait la résection sous-périostée de ce cal, nous pûmes constater qu'une apophyse irrégulièrc et saillante s'en délachait en arrière et en dedans el plongeait derrière la première côte. Les suites opératoires furent des plus bénignes, les troubles de sensibilité disparurent les premiers, et deux mois après Fintervention, après des séances régulières d'élcctrisation, faites dans le service d'électrothérapie de la Salpêtrière, l'amélioration du côté des muscles était encore relativement minime quoique réelle, et indiscutable au dire du malade. Dans un autre cas que nous avons également observé et traité dans le même service, les phénomènes de compression nerveuse étaient beaucoup plus intenses. Il s'agissait d'un maçon qui avait reçu, sur l'épaule droite, un madrier qui, tombant de 12 mètres de haut sur un plancher, avait rebondi et lui avait frappé violemment l'épaule. Le malade fut transporté de suite à l'Hôtel-Dieu, où l'on put constater une fracture avec enfoncement très marqué de la clavicule en bas et en dedans. La sensibilité du membre supérieur était à ce moment abolie ; sauf à la face interne du bras, innervée par les branches perforantes des nerfs intercostaux, tous les muscles étaient incapables de se contracter volontairement. Le pouls radial avait la même force que celui du côté gauche et la circulation veineuse était absolument normale; il était évident que les fragments avaient comprimé et contusionné le plexus brachial, en respectant les vaisseaux sanguins.

Six mois après, le ma|ade vient à la Salpêtrière: on constate que la sensibilité existe dans le bras jusqu'au niveau du coude. Mais le membre est très atrophié, et tout mouvement volontaire est absolument aboli. L'intervention nous montra qu'il s'agissait d'une fracture coraminutive de la clavicule dont un des fragments n'était pas consolidé, mais dont les autres étaient réunis par un cal volumineux englobant l'apophyse coracoïde à sa partie inférieure. Cette apophyse avait été elle-même fracturée, ainsi que l'examen de la pièce permit de le constater. Le malade quitta l'hôpital très rapidement, dès cjue la plaie opératoire fut guérie. Son état ne s'était nullement amélioré, au point de vue de la sensibilité et de la contractilité musculaire.

Les lésions des vaisseaux sont plus rares que celles des nerfs. Malgaigne disait n'en point connaître d'exemple. — Un petit nombre d'observations, la plupart sans vérification anatomique, en ont été rapportées. Dupuytren aurait, à la suite de fractures de la clavicule, observé deux ou trois exemples d'anévrysme. Blandin aurait vu dans une fracture par coups de bâton une déchirure de l'artère sous-acromiale. Le ministre anglais Peel succomba aux suites d'une fracture de la clavicule, avec épanchemenl sanguin dû à une déchirure de la veine sous-clavière. D'autres faits de blessure des veines sous-clavières ont été observés par Ogle, GurU, Erichsen; Maunoury a donné une observation particulièrement intéressante de blessure de la veine sous-clavière: au cours de l'opération tentée pour faire la ligature, le malade succomba par entrée de l'air dans la veine. Un fait de blessure de la jugulaire interne a été rapporté par Ogle.

La blessure du rul-de-sac pleural et du 2^oumon est également fort rare. Polaillon en a réuni a cas, dus à Vigaroux, Velpeau et Huguier. Aucune côte n'ayant été brisée en même temps que la clavicule, l'origine de la blessure pulmonaire ne pouvait être douteuse. Tous ces malades présentèrent de l'emphysème sous-cutané, emphysème qui fut énorme dans le cas de Vigaroux. Le malade de Huguier eut de plus une hémoptysie-. A ces faits ajoutons ceux que rapporte Bardenheuer, quatre cas de Gurlt, un cas de Bardeleben, un de Gibier, un de Verchère.

IRICARD et A- nE MOV LIN }

En même temps que la fracture de la clavicule, on peut enfin observer des lésions des os et des articid citions voisines. — Parmi ces lésions concomitantes, les fractures des côtes sont surtout fréquentes. On a signalé aussi quelques cas de luxation de l'extrémité sternale et plus rarement acromiale de la clavicule. — Les faits de fracture de l'humérus ou de luxation scapulo-humérale sont plus rares. Un des malades, dont l'observation a été rapportée plus haut, présentait en même temps qu'une fracture comminutive de la clavicule, une fracture de l'apophyse coracoïde et de la première côte, fractures qui s'étaient consolidées par un cal unique.

Pronostic. — Le pronostic des fractures de la clavicule est sans gravité. Sur ()09 fractures observées dans les hôpitaux de Paris, il n'y eut que 9 décès, soit 1,47 pour 100 (Polaillon), décès dus d'ailleurs à des complications accidentelles.

La consolidation est d'ordinaire rapide. Elle demande 15 à 20 jours chez les enfants, 20 à 40 chez les adultes. Wallace aurait même vu une fracture consolidée en 8 jours (?). Pitha regarde la consolidation en 10 ou 15 jours comme la règle dans l'enfance.

Le point le plus fâcheux du pronostic est la difformité ordinaire du cal. Il est très rare que la consolidation se produise sans raccourcissement, et ce raccourcissement peut atteindre jusqu'à ô centimètres 1/2. D'après Bardenheuer, quoi qu'on fasse pour tenter la réduction, on peut compter sur un raccourcissement à peu près identique à celui qui existe au moment de l'accident. — C'est surtout dans les fractures du tiers moyen que le raccourcissement est considérable; les fractures obliques y sont particulièrement exposées. Le cal est souvent volumineux. Sans parler du cal parfois énorme des fractures comminutives, les fractures obliques par suite de la disjonction des fragments donnent lieu à un cal presque toujours volumineux. La difformité semble d'autant plus choquante que le cal fait saillie directement sous la peau. Cet inconvénient, minime en lui-même, peut devenir chez les femmes et les jeunes filles un véritable souci. Nous avons signalé plus haut la possibilité des compressions nerveuses.

D'ordinaire, le volume du cal s'atténue à la longue, et la difformité ainsi que les phénomènes de compression diminuent. Cependant la résection n'en est pas moins assez souvent nécessaire.

L'absence de toute consolidation est fort rare malgré les difficultés de réduction et de maintien des fragments. Gurlt n'en a réuni que 19 cas. hes pseudarth7-oses occupaient les deux côtés. L'absence de consolidation peut être absolue, les fragments restant complètement isolés au milieu des tissus. Le plus souvent, cependant, les fragments sont unis par des liens fibreux plus ou moins solides.

La gène fonctionnelle dans la pseudarthrose est d'ordinaire fort minime. Dans quelques cas où elle est plus marquée, elle dépend plus de l'atrophie musculaire concomitante que de la pseudarthrose elle-même. Les cas où l'intervention chirurgicale sera nécessaire seront donc fort rares.

Traitement. — Le nombre des bandages et appareils préconisés pour les fractures de la clavicule est considérable. Les décrire tous serait aussi fastidieux qu'inutile. Nous étudierons simplement : l" les indications du traitement et lesappareils les plus simples et les plus usités pour les fractures ordinaires

lie la partie moyenne; 2" les appareils employés pour les fractures plus rares des extrémités, les fractures doubles ou comminutives.

1° Dans les fractures de la partie moyenne accompagnées d'un très faible déplacement, une simple écharpe, empêchant les mouvements du bras, suffit à obtenir une bonne consolidation. Il est tout à fait inutile d'imposer au malade un appareil compliqué et gênant.

Dans les fractures avec le déplacement le plus ordinaire, c'est-à-dire celles où le fragment externe est porté en bas et en dedans, la première indication doit consister à réduire, autant que possible, ce déplacement. La réduction du déplacement en bas s'obtient en refoulant le moignon de l'épaule en haut par une pression douce et prolongée sur le coude ; la réduction du déplacement en avant s'obtient en refoulant, autant que possible, ce moignon en arrière; cette dernière manœuvre corrige aussi un peu le déplacement en dedans, mais cette correction n'en reste pas moins, d'ordinaire, la partie la moins parfaite de la réduction.

Le déplacement du fragment interne en haut et en avant est d'ordinaire peu considérable. Il est fort difficile d'ailleurs de le corriger. Alors même qu'on obtiendrait, en agissant sur l'épaule saine, une réduction partielle du déplacement en avant, le déplacement en haut ne saurait être corrigé que par une pression directe, impossible à maintenir.

Le maintien de la réduction est difficilement obtenu par pression directe. Faible, cette pression ne sert souvent à rien ; assez forte pour donner une contention réelle, elle détermine, à bref délai, des douleurs et des eschares. L'usage des appareils à pelotes appuyant sur un des fragments nous semble donc devoir être entièrement abandonné. La compression digitale, assez efficace, doit être trop longtemps prolongée pour être admise dans la pratique habituelle.

Les appareils destinés à maintenir indirectement la réduction, appareils de Chassaignac, de Velpeau, de Récamier, d'Heister, de Boyer, de Dauvergne, de Moose, de Sayre préconisé par Volkmann, etc., etc., sont décrits dans tous les traités de petite chirurgie. La plupart remplissent d'ailleurs assez mal le but proposé. Nous emprunterons encore à Polaillon la description du plus célèbre d'entre eux, le bandage de Desault.

« Le bandage de Desault, écrit-il, est tellement célèbre, son usage est encore si fréquent soit dans les fractures, soit dans les luxations de la clavicule, que nous devons en donner ici une description détaillée. Il se compose ; d" d'un coussin cunéiforme fait avec du vieux linge usé, long comme le bras, large de •4 à 5 pouces, épais à sa base de 5 pouces, environ; 2° d'une première bande de 7 à 8 mètres, destinée à fixer le coussin au tronc; o» d'une seconde bande de 8 à 10 mètres, destinée à fixer le bras au tronc; 4° d'une troisième bande de même longueur que la précédente, destinée à fixer l'avant-bras et à agir sur le coude et sur la clavicule ; 5° d'un peu de charpie (lisez d'ouate) et de quelques compresses graduées pour remplir les vides autour de la clavicule et pour rendre la pression des bandes plus uniforme et plus facile à supporter.

« Le blessé étant debout ou assis sur un tabouret, un aide élève le bras du côté affecté et le soutient à angle presque droit avec le corps, tandis que le chirurgien place sous l'aisselle la base du coussin, dont une des faces latérales s'applique sur le côté de la poitrine. Pour le fixer dans cette position, il fait passer sur lu deux circulaires de la première bande qui embrassent en même temps la base de la poitrine. Ensuite il conduit la bande au-devant de la poitrine sur

\R1CARD et A. DEMOVLIN }

450 FRACTURES DU MEilBRE SUPÉRIEUR.

l'épaule saine, derrière celle-ci, sous l'aisselle du côté sain; il la ramène horizontalement par-devant la poitrine sur le coussin, d'où il la fait remonter obliquement par derrière la poitrine sur l'épaule saine au-devant de celle-ci, puis sous l'aisselle; il la conduit ensuite par derrière la poitrine sur le coussin, la fait remonter obliquement par-devant la poitrine et continue de semblables tours horizontaux et obliques, jusqu'à ce que toute la bande soit employée. Une fois le coussin solidement fixé, le chirurgien procède à la réduction de la fracture. Il abaisse le bras, le place le long' du coussin, pousse fortement contre la poitrine son extrémité inférieure, qu'il relève en même temps, en dirigeant un peu en arrière son extrémité supérieure. Agissant alors comme un levier du premier genre, l'humérus entraîne l'épaule en dehors, à proportion qu'en bas on le rapproche de la poitrine. Entraîné avec lui, le fragment scapulaire, qu'on dirige en même temps en haut et en arrière, se met en contact avec le sternal. Le bras étant ainsi situé et l'avant-bras horizontalement placé sur le devant de la poitrine, on applique la seconde bande. On en porte le bout sous l'aisselle saine; elle est ramenée devant la poitrine sur la partie supérieure du bras malade, derrière la poitrine et sous l'aisselle. Deux circulaires couvrent le premier, puis on descend jusqu'à la partie inférieure du bras par des doloires qui doivent être appliquées avec la précaution essentielle de serrer très peu supérieurement et d'augmenter d'autant plus la constriction qu'on arrive plus près de l'extrémité inférieure. La troisième bande part de l'aisselle saine, passe devant la poitrine, sur la clavicule fracturée, descend derrière l'épaule et le long de la partie postérieure du bras, vient passer sous le coude, monte obliquement par-devant la poitrine jusque sous l'aisselle, puis derrière le dos, sur la clavicule brisée, redescend au-devant de l'épavde et le long du bras, repasse sous le coude, remonte obliquement derrière la poitrine, jusque sous l'aisselle où ce premier jet de bande est couvert et d'où l'on part pour parcourir encore une fois le chemin que je viens de tracer. Il en résulte un second tour, qui entoure en partie le premier et une espèce de double triangle placé au-devant de la poitrine sur les circulaires. Le reste de la bande, ramené de derrière en devant, est employé en circulaires sur le bras et autour de la poitrine, destinés à prévenir le déplacement des autres jets de bande. Une écharpe est ensuite passée sous la main et attachée supérieurement aux tours ascendants et non aux circulaires, que le poids de la main ferait glisser en bas. »

L'appareil de Desault oflVe deux inconvénients. La compression qu'il exerce sur la poitrine est, chez beaucoup de malades, si gênante pour la respiration, qu'elle est difficilement tolérée. Enfin les bandes se relâchent et glissent souvent après quelques jours. On peut éviter ce dernier inconvénient soit en les faisant coudre ensemble, soit en se servant de bandes légèrement silicatées.

La majorité des chirurgiens applique simplement aujourd'hui, même dans les fractures avec déplacement assez considérable, l'écharpe de Mayor, modifiée par Gosselin. Voici la description très claire qu'en donne le professeur Tillaux (') :

« Prenez une serviette, de préférence un foulard de soie ou de coton suffisamment large pour que, repliées en sautoir, les deux extrémités puissent venir se croiser derrière le dos du malade. Pliez-le donc en sautoir, introduisez le bras, mis à angle droit, entre les deux lames du sautoir. Portez les deux pointes latérales directement en arrière et fixez-les solidement l'une à l'autre. Prenez

(') Chirurgie clinique, t. I, p. 520.

alors les pointes supérieures el portez-les en haut. Faites-en passer une sur l'épaule malade, l'autre sur l'épaule saine. Ne les fixez pas entre elles derrière le cou, surtout par un nœud : vous faites ainsi souffrir le malade et perdez à peu près le bénéfice de l'appareil, qui ne remplit plus son but. A l'extrémité de chaque pointe attachez un bout de bande de toile solide, portez ces bandes en forme de bretelles derrière le dos en les croisant, et unissez-les aux deux extrémités transversales de l'appareil. »

Dans l'application, on tend les deux chefs verticaux jusqu'à ce que le coude soit bien relevé et que le malade ait le sentiment d'être bien soutenu sans efforts, ce dont il se rend compte d'ailleurs, en éprouvant un soulagement immédiat. Quand le déplacement est considérable, il est utile de placer un coussin d'ouate dans l'aisselle. Richet consolidait souvent l'appareil au moyen d'une ceinture et de bandes de diachylon.

M. Le Dentu a préconisé pour l'immobilisation de l'épaule, dans les cas de fractures de la clavicule, de l'acromion, du col de l'humérus, un appareil à claire-voie dont voici la description.

Les pièces nécessaires pour l'application de cet appareil sont : 1° un petit coussin axillaire capitonné donnant attache par deux de ses angles à un bout

FiG. 136. FiG. 137.

FiG. 136 el 137. — Appareil de Le Denlii.

de ruban de fil; 2" deux bandes d'ouate de faible épaisseur, larges de 15 centimètres environ et longues de 1™,60 à 2 mètres; 5° une bande plâtrée de 6", 50 de long sur 10 centimètres de large, faite avec huit épaisseurs de tarlatane. Application de rappareil. — i" On place le coussin axillaire, en nouant les deux bouts de ruban sur l'épaule du côté opposé; 2° le bras étant rapproché du corps el l'avanl-bras placé à peu près à angle droit par rapport au bras, on dispose les bandes d'ouate suivant une direction qu'il est important de bien préciser. Il faut partir du bord postérieur de l'aisselle du côté sain, couvrir transversalement le dos, contourner le bras du côté blessé juste au-dessus du coude,

imCARD et A. DEMOULIN'l

garnir en avant l'avant-bras, le bord cubital de la main, en laissant libre l'extrémité des doigts, et rejoindre le commencement de la bande d'ouate dans l'aisselle du côté sain.

De ce point la bande d'ouate monte vers l'épaule blessée, en traversant obliquement le dos, contourne la clavicule, descend verticalement en avant de l'aisselle et du bord interne du bras jusqu'à l'avant-bras, contourne ce dernier immédiatement en dedans du coude, de haut en bas et d'avant en arrière vers l'aisselle et l'épaule, contourne cette dernière par un croisé qui l'amène en avant de la clavicule, croise alors obliquement la poitrine en passant entre cette dernière et la main qui reste libre, et rejoint finalement l'aisselle du côté sain.

Une seule épaisseur d'ouate suffit. Par-dessus l'ouate, on place la bande de tarlatane plâtrée, lui faisant parcourir exactement le même trajet qu'aux bandes d'ouate, mais la longueur de cette bande plâtrée a été calculée de manière qu'elle suive deux fois le parcours tracé plus haut. Grâce à cette précaution, le second tour recouvre entièrement le premier et donne, à l'appareil entier, une solidité telle qu'il peut rester en place au moins deux semaines sans se relâcher. Il ne faut pas craindre de serrer un peu, à cause du tassement de l'ouate, surtout au moment du croisement sur l'épaule. Il est souvent utile de changer l'appareil tous les quinze jours.

2" Pour les fractures de rextrémité externe sans déplacement, une simple écharpe suffit; mais si le fragment externe est, comme cela arrive quelquefois, attiré en bas et chevauche, de plus, en avant du fragment interne, foiHiant avec lui un angle presque droit (Smith), il est nécessaire de le maintenir réduit. — C'est très difficile, et nous ne voyons, pour notre part, aucun inconvénient à pratiquer la suture osseuse.

M. Hennequin recommande l'appareil suivant, dont la description est encore inédite. — On taille dans du vieux linge six feuillets ayant la forme d'un fer à cheval allongé dont la partie convexe est assez étendue pour recouvrir l'épaule du côté blessé et dont les chefs, dirigés obliquement, embrassent en avant et en arrière les deux tiers du thorax en se dirigeant vers l'aisselle opposée. Deux de ces feuillets, trempés dans du silicate de potasse, sont appliqués sur l'épaule et le thorax recouvert de lint. Trois tours d'une bande de toile silicatée, enroulés dans la même direction, passent dans l'aisselle du côté sain, complétant le cercle. Nouvelle feuille de linge silicate, nouveaux tours de bande jusqu'à épuisement des six feuillets. On a alors un collier complet, recouvrant l'épaule blessée et passant dans l'aisselle du côté sain.

Avec ce qui reste de la bande silicatée, on fait, à l'extrémité supérieure de l'avant-bras, à partir du pli du coude, un bracelet composé de si.x ou sept circulaires.

Après dessiccation, on incise le collier sous l'aisselle et le bracelet sur sa partie antérieure. L'un et l'autre étant enlevés, on recouvre leur face interne de lint, surtout la partie du premier qui correspond à la clavicule où trois feuillets superposés de lint seront nécessaires. Des ouvertures en forme d'œillets sont pratiquées sur les bords des incisions du collier et du bracelet, pour recevoir des lacets destinés à les fermer.

Deux bandelettes de zinc ou de fer en forme d'U sont fixées à cheval, par des points de coulure ou des rivets, l'une au collier au niveau de la fracture, l'autre sur la face postérieure du bracelet. Leurs extrémités, munies de crochets ou

percées de trous, seront reliées par des tubes ou des cylindres pleins en caoutchouc, qu'on tendra plus ou moins. Par son élasticité le caoutchouc, exercera une pression continue sur l'extrémité fracturée de la clavicule, sans entraver les mouvements de l'avant-bras, ni ceux du bras. L'appareil peut être facilement dissimulé sous les vêtements.

Employé chez un blessé, il a donné un très bon résultat, alors que les autres appareils avaient échoué.

Quand dans les fractiovs de rextrémitc interne il y a déplacement des fragments, il est presque impossible de les maintenir réduits. On pourra recourir aux appareils préconisés pour les luxations pré-sternales, « soit un bandage anglais dont le ressort passe dans l'aisselle du côté sain et dont la pelote antérieure appuie directement sur le fragment saillant, soit à un appareil inventé par Dcmarquay; le cou et la poitrine sont embrassés dans un collier en cuir moulé, et par-dessus cette coque protectrice est appliqué un ressort à pelote compressive qui appuie sur l'extrémité déplacée. Le moule en cuir évite les phénomènes douloureux de la compression ». (Nélaton, Traité de chir. Duplay et Reclu!<. t. III, p. 101.)

Dans les cas de fractures des deux clavicules, le moyen le plus simple et le plus efficace consiste dans l'immobilisation du bras contre la poitrine et le décubitus dorsal avec un coussin entre les deux omoplates.

Tels sont les appareils le plus communément employés pour le traitement des fractures de la clavicule.

Au neuvième Congrès français de chirurgie (1895), la question du traitement des fractures récentes de cet os par Vintervention sanglante — préconisée par Langenbuch — a fait l'objet de deux communications. M. le professeur Démons (de Bordeaux) s'est étonné de voir que l'ouverture du foyer de la fracture avec suture des fragments ne soit pas plus fréquemment employée, il s'est exprimé ainsi : « La grande majorité des cas de fracture de la clavicule guérissent avec des résultats assez satisfaisants au point de vue esthétique et surtout au point de vue fonctionnel, encore que nos mauvais appareils n'y aident guère. Mais il existe un grand nombre de fractures dont la terminaison ne nous contente pas, même médiocrement. Il y a des fractures à déplacement considérable, impossible à réduire ou à maintenir convenablement réduit, il y a des fractures exposant le blessé à un cal vicieux ou à une pseudarthrose, il y a des fractures blessant ou menaçant le paquet vasculo-nerveux, il y a des fractures dont les fragments aigus et saillants constituent un danger sérieux pour l'intégrité des téguments, il y a des fractures comminutives, il y a enfin des fractures ouvertes. J'estime que toutes ces fractures sont justiciables d'une opération destinée à rétablir dans de bonnes conditions la continuité de l'os. Pour ma part je suis intervenu dans o cas et toujours avec succès. » M. Démons a fait la suture de l'os, soit simple, soit combinée à la ligature, sans drainage, avec suture exacte des téguments. Il ne met qu'une écharpe, encore pendant quelques jours après lesquels le malade est autorisé à se servir de son bras. On évite ainsi les atrophies musculaires et les raideurs articulaires. M. Reboul (de Nîmes) présentait, dans la même séance du Congrès, deux autres cas de fracture grave de la clavicule, traités également avec succès par la résection sous-périostée des fragments et la suture.

Ce que nous dit M. Démons nous indique suffisamment dans quels cas la suture doit être employée. Elle nous paraît indiquée encore dans les fractures

TR.\ITÉ DE CIHP.URGIE, 2° édit. — IL 28

IRICARD et A. DEMOULIN ]

de rexlrémilé externe avec déplacement considérable et dans les fractures des deux clavicules.

Les pseudarthroses de la clavicule, nous l'avons dit, ne gênent que bien peu les individus qui les portent, aussi ne nous paraissent-elles guère réclamer l'intervention. Quant aux cals vicieux, exerçant une compression sur les nerfs, ils devront être réséqués, sans que pour cela on puisse toujours espérer la guérison, ainsi que le démontre une des observations citées plus haut.

Fréquence. — Les fractures de l'omoplate ne sont pas fréquentes ; Malgaigne n'en a trouvé que. 4 cas sur 2 558 fractures soignées à l'Hôlel-Dieu ; et Gurlt 45 sur un total de 4510. Si l'on s'en rapporte aux différentes statistiques qui ont été publiées, il faut évaluer à 1 pour 100 environ le nombre des fractures de l'omoplate, comparativement aux solutions de continuité des os, prises en totalité. Il est facile d'expliquer la rareté relative des fractures de l'omoplate. Cet os, recouvert de masses musculaires épaisses, mobile, est bien disposé pour échapper aux violences extérieures.

Les chiffres démontrent que la fracture de l'omoplate est beaucoup plus souvent observée chez l'homme que chez la femme. Le maximum de fréquence est de vingt à cinquante ans. Gurlt ne mentionne que 4 cas, appartenant à des enfants au-dessous de quatorze ans.

Nous étudierons successivement les fractures :

A. Du corps de l'omoplate.

B. De l'angle inférieur, de l'angle supérieur et interne, de l'épine, qui ne sont en réalité que des variétés de fractures du corps de l'os.

G. De l'apophyse coracoïde.

D. De l'acromion.

E. De l'angle supérieur et externe qui comprennent : les fractures de la cavité glénoïde; les fractures du col anatomique; les fractures du col chirurgical.

Les fractures les plus fréquentes sont celles qui atteignent le corps, le col chirurgical et l'acromion.

Le corps de l'omoplate peut présenter plusieurs variétés de fractures ; Malgaigne admet les suivantes : /V'aciwres incomplètes; complètes, transversales et obliques, enfin multiples ou comminutives. Il existe cependant des fractures verticales. Les fractures incomplètes sont très rares, leur diagnostic n'est pas facile, et on les confond le plus souvent avec une simple contusion. Malgaigne dit n'en avoir vu qu'un seul cas, c'est sur le vivant qu'il l'a observé, et il le considère comme un enfoncement de la fosse sous-épineuse.

Les fractures complètes du corps ont pour siège habituel la fosse sous-épineuse et ont une direction oblique ou à peu près transversale. Les fragments peuvent

FiG. loS. — Fraclure oblique du corps de l'omoplate.

ne subir aucun déplacement, à cause de la présence des groupes musculaires

qui prennent sur eux leurs inserlions, mais cependant

il n'est pas rare d'observer des déplacements, réels.

Dans ce cas, on peut voir les l'ragmenls former entre

eux un angle dont le sommet répond à l'un des bords

(spinal ou axillaii-e), tandis que sur l'autre, les deux

côtés de l'angle s'écartent comme les branches d'un

compas. D'autres fois, il y a chevauchement véritable.

En général le fragment inférieur se porte en avant,

et conséciilivcment en haut et en dehors. Morestin (')

a publié, récemment, un fort bel exemple de fracture de l'omoplate avec le déplacement qui vient d'élre

indiqué. Toutefois ce déplacement peut se faire en

sens inverse.

Chez un jeune épileptique qui, longtemps avant sa

mort, avait eu l'omoplate fracliirée par suite d'une

chute sur le sol, ÎMalgaigne a observé une double fracture transversale. « Il y a, dit-il, deux fractures à peu près transversales; dans la première, située audessous de l'épine, le fragment inférieur a subi un triple déplacement, d'abord on avant, puis en haut par un véritable chevauchement et enfin en dehors. La deuxième, située près de l'angle inférieur, offre les mêmes déplacements, seulement un peu plus prononcés ; et le ciievauchement des deux fractures est tel que l'omoplate a perdu en hauteur l.j millimètres. » [Fractures, p. 500.)

Il est certain que les dilférentes positions prises par les fragments dépendent : 1° de la direction de la solution de continuité; 2° de l'action des muscles qui prennent leurs insertions à ces fragments ; 5° du sens dans lequel s'est exercé le traumatisme.

Il existe quelques cas de fractures longitudinales ou verticales, notre figure 159 en représente un bel exemple.

Nous en empruntons un autre à Morestin (*). Il s'agit d'une fracture récente, fig. 160 et 161. Les muscles ayant été enlevés, si l'on regarde la face postérieure de l'omoplate, on voit que le trait de fracture qui divise longitudina-

le. 159. — Fracture longitudinale du corps de l'omoplate, avec intégrité des bords de l'os.

(') -Morestin, Bull, de la Soc. anal., 1800.

(-) Morestin, Bull, de la Sor. anal., 1890. (Il est à remarquer que, dans ces deux cas, i s'agit plutôt de fissures complètes que de fractures complètes, puisque ces deux fragments tiennent encore l'un à l'autre par une partie du tissu osseux non divisée.)

IRICARD et A. DEMOULIN-l

lemcnt l'omoplate, commence sur le bord supérieur, traverse la force sus-épineuse, la base de répine et la moitié supérieure de la fosse sous-épineuse. Du côté de la fosse sous-scapulaire, on voit le trait de fracture descendre sans interruption depuis le bord supérieur de l'os jusqu'à trois travers de doigt de l'angle inférieur.

L'épine ne présente qu'une fracture incomplète. On peut écarter, sans difficulté, les deux lèvres de la fissure osseuse, dans sa partie sus-épineuse, en appuyant sur la partie moyenne de l'omoplate avec les pouces, tandis que les autres doigts relèvent les bords spinal et axillaire.

On n'arrive pas à déterminer de crépitation même en essayant de faire jouer les deux bords de la solution de continuité.

Enfin les fractures sont quelcjnefois multiples et accompagnées d'un nombre plus ou moins considérable d'esquilles. Les diff'érentes parties du corps peuvent être

Fraclurc verticale de l'omoplate. (D'après Morestin.) Face antérieure. Fig. 161. — Face postérieure.

atteintes. Dans certains cas, le traumatisme a porté sur la partie la plus mince de l'os. Dans d'autres cas, l'un des bords seul est brisé. Dans d'autres circonstances, l'angle inférieur de l'omoplate est détaché, en même temps que se produit une fracture, dont la direction est parallèle au bord externe du scapulum.

Les plaies par armes à feu déterminent, le plus souvent, des fractures multiples et esquilleuses. Les fractures produites par les balles cylindro-coniques s'accompagnent le plus souvent de fissures très longues. Aux lésions osseuses se joignent des complications plus ou moins graves, dues à la blessure des parties voisines: comme l'ouverture de l'articulation scapulo-humérale ou la pénétration de l'agent vulnérant et môme des esquilles dans la cavité thoracique.

Etiologie. — La fracture est toujours directe. La solution de continuité est due soit à un coup violent sur l'omoplate, soit à une chute en arrière sur un corps dur ou au passage d'une roue de voiture. Il est inutile d'ajouter que d'autres lésions sont souvent produites, en même temps que la fracture, par ces traumatismes considérables.

Symptômes. — Qu'il s'agisse de fractures complètes ou incomplètes, la douleur spontanée est constante, elle est accrue par la pression directe, les secousses

de la toux, les mouvements du bras, que les malades ne peuvent élever dans le plan horizontal qu'au prix de vives souffrances et qu'ils sont dans l'impossibilité presque complète de porter en avant (Jarjavay). L'inclinaison de la tétc du côté blessé appartient à tous les traumatismes du membre supérieur, de l'épaule en particulier et n'a rien de spécial à la fracture de l'omoplate. Tous ces signes, d'ailleurs, de même qu'un gonflement parfois considérable, se retrouvent dans la contusion de la région scapulaire, et il ne nous parait pas possible de la différencier des fractures incomplètes.

Dans les fractures complètes, transversales ou obliques, les plus fréquentes, la crépitation n'est pas toujours perçue; pour la sentir, on peut essayer d'agir directement sur les deux fragments en les saisissant avec les doigts, mais les* résultats obtenus sont ordinairement négatifs. Il est préférable d'agir sur le moignon de l'épaule et sur le bras pour produire le frottement des surfaces osseuses. On a conseillé de porter le bras sur la tète, en avant, en arrière, tandis que l'une des mains du chirurgien est appliquée à plat sur le corps de l'omoplate. Certains auteurs, recommandent d'imprimer au bras correspondant des mouvements de torsion en arrière et en avant. Si l'on parvient à saisir l'extrémité inférieure du scapulum, on peut essayer de la mouvoir dans différents sens. Toutes ces manœuvres peuvent et doivent être employées, car la crépitation bien et dûment constatée suffit pour faire le diagnostic. Mais il importe de se défier des fausses crépilalions, dues soit à des épanchements de sang, soit à des frottements scapulaires.

Il faut rechercher, avec le plus grand soin, la déformation et surtout la mobilité anormale. Ce n'est pas chose toujours aisée que de se rendre compte deia déformation produite par la fracture de l'omoplate. La mobilité anormale est aussi perçue avec difficulté. Pour atteindre ce but, il faut imprimer au bras et à l'épaule les différents mouvements mentionnés plus haut. On peut obtenir de bons résultais en disant au malade de croiser les bras sur sa poitrine, ou au contraire en portant ses avant-bras en arrière et en élevant, aussi haut que possible, les deux mains.

Les fractures verticales échappent le plus souvent au diagnostic. En effet, la douleur locale que détermine la pression peut exister dans les cas de simple contusion. Pour reconnaître la fracture, il faut produire une douleur nette en portant en sens inverse les deux fragments, ou bien reconnaître la déformation, qu'on peut exagérer, dans une certaine mesure, par quelques manœuvres du bras et de l'épaule. Or, ces constatations ne sont pas faciles, puisque les deux fragments ne sont pas toujours séparés et l'on en est réduit assez fréquemment à soupçonner la fracture verticale.

Les fractures multiples s'accompagnent souvent de phénomènes graves, quand le traumatisme a été considérable. Dans un certain nombre de cas, le diagnostic est évident. Il existe de la crépitation et les fragments peuvent être saisis avec les doigts et déplacés dans un sens ou dans l'autre.

Si la fracture esquilleuse est due à une plaie par arme à feu, on voit assez souvent apparaître des phénomènes de septicémie et de suppuration. En dehors de toute ouverture de la poitrine, des symptômes thoraciques graves peuvent alors être observés et la mort survient, ilais il arrive fréquemment que la fracture de l'omoplate, causée par les balles et les fragments d'obus, se complique de plaie de poitrine.

Dans ces cas, la fracture n'a qu'une importance secondaire dans la gravité du

IRICARD et A DEMOULIN.}

traumatisme. La blessure de l'articulation scapulo-huméralc, la lésion d'une artère importante peuvent néces.siter une intcrvenlion spéciale. Mais, le plus souvent, les hémorragies, même abondantes, proviennent de petits vaisseaux. L'infiltration sanguine se propage très loin et peut déterminer de véritables anévrysmes difl'us susceptibles de s'accompagner des accidents les plus sérieux. L'inflammation septique de ces vastes épanchements constitue une complication des plus redoutables.

Diagnostic. — Parfois, le diagnostic est évident. La crépitation, la mobililé anormale, la déformation, la douleur vive localisée dans un point et exagérée par des mouvements du bras, se trouvent réunies. Mais, dans d'autres circonstances, le chirurgien est obligé de se tenir sur la réserve. Pour différencier la contusion de certaines fractures sans déplacement, il n'y a aucun signe précis. Force est donc de rester dans le doute. Au reste, le traitement est le même, dans les deux cas.

Pronostic. — Les fractures simples du corps de l'omoplate guérissent aisément, dans l'immense majorité des cas, et ne produisent ultérieurement aucun trouble dans les fonctions du membre correspondant.

La consolidation exige quatre ou cinq semaines environ.

Ce qui a été dit plus haut explique assez la gravité des fractures multiples esquilleuses, surtout quand elles sont produites par des armes à feu. En dehors de toute complication pleurale ou pulmonaire, la fièvre apparaît parfois, et des phénomènes graves peuvent survenir par suite de l'infection de la plaie. Mais aujourd'hui, les blessés échappent souvent à ces complications et, en somme, la guérison est la règle.

Traitement. — S'il n'existe pas de déplacement, il faut simplement immobiliser l'omoplate pendant quatre semaines environ. Si l'on constate l'existence d'un déplacement, on doit procéder à la réduction avant de pratiquer l'immobilisation. Mais il faut avouer que la réduction et, surtout, le maintien des fragments dans une bonne position, sont extrêmement difficiles. Les auteurs ont imaginé les positions les plus variées, les appareils les plus compliqués et les plus ingénieux pour obtenir une bonne coaptalion et maintenir les deux fragments en bonne situation, d'une façon définitive. On se borne maintenant à choisir, autant que faire se peut, une position qui mette les fragments en contact. On fixe le bras et l'épaule dans la situation favorable à la bonne consolidation, en ayant soin toutefois de ne pas imposer au patient le supplice, souvent intolérable, d'un appareil trop lourd et trop compliqué. On emploiera les appareils plâtrés, ouatés ou silicates pour immobiliser l'épaule et le bras. Le chirurgien adoptera l'appareil le plus approprié à la variété de la fracture et le plus propre à maintenir la réduction.

Lorsqu'on est en présence d'une plaie, qui communique avec le foyer de la fracture, on devra suivre les règles générales qui ont été posées dans le chapitre consacré au traitement des fractures ouvertes. La désinfection de la plaie est de rigueur. Puis on fixera le bras dans une bonne position. S'il y a déjà de la suppuration, on se comportera dans ce cas, comme clans toutes les fractures qui se compliquent d'abcès, en se souvenant que la présence du pus, au ^■oisinage de la cage thoracique, peut donner lieu à des accidents du côté de la séreuse pleurale.

B. — FRACTURES DE L'ANGLE INFÉRIEUR, DE L'ANGLE SUPÉRIEUR ET INTERNE, DE L'ÉPINE

1° Fractures de l'angle inférieur. — Duverney, en 1751, mentionne la fracture de Vangle ài/erinir, dont Desault fit, en 1798, une étude particulière. Malgaigne, Follin ne la distinguent pas de la fracture du corps de l'os.

Un trait de fracture plus ou moins transversal détache une portion variable de l'angle inférieur du scapulum. Le fragment de forme triangulaire peut ne pas se déplacer, mais le plus souvent il est porté : 1° en avant et en dehors, tous les auteurs sont d'accord sur ce point; 2° en haut (Malgaigne et Hamilton) ; en bas (Sanson, Boyer, Denucé fils) ('). Le déplacement en avant et en dehors est toujours combiné soit au déplacement en haut (grand dorsal et grand rond), soit au déplacement en bas (grand /-^-j.

dentelé, faisceaux costaux infé- ^—^ pa ^

rieurs).

Ce sont presque toujours des causes directes qui déterminent cette fracture. Cependant on cite partout un cas de Gensoul où la contraction musculaire fut suffi- ^

santé pour rompre l'os. Le môme ^^

malade, quatorze ans après, se fit

une fracture de l'angle inférieur \ JL "^ i'"^ *

de l'omoplate du côté opposé, à la ' ' ^

suite d'une chute sur le dos. On ** » j

doit se demander, malgré l'opinion *" jf J

contraire de Gensoul, s'il n'y avait __ "

pas chez ce malade quelque tare l

organique expliquant la fracture. \ ""W*

Le diagnostic est souvent facile, ■'

à cause du déplacement, de la mo- ' J^ j

bilité anormale et de la crépita- * '

tien. D'ailleurs il est en général /

possible de saisir entre les doigts, l'angle inférieur de l'omoplate. Si

après l'avoir fixé on imprime au ^ ^

bras des mouvements en différents '

sens, ils ne se transmettent pas à m»w

,, , . 1 .]. . ,.] (■ 1 FiG. 102. — Fi-aclure de Tangle supérieur.

1 angle immobdise,sdyafracture. (D'après iiamiiion.)

Le pronostic est bénin, bien que parfois la réduction et surtout la contention soient difficiles. Mais la guérison n'en a pas moins lieu, avec persistance d'une légère difl'ormité.

2° Fractures de l'angle supérieur et interne'. — Ces fractures sont plus rares que celles de l'angle inférieur, mais incontestables. Nous en représentons un exemple des plus nets, dû à Hamilton. On voit donc que Malgaigne avait tort

(') Journal de méd. de Rordcaux, 18 décembre 1892.

[HIC.4HD et A DENOVLIN ]

d'en nier l'existence. Giirlt d'ailleurs en avait déjà fait représenter un cas (fig. 1()2). M. Texier (') en a publié un nouveau cas, il s'agit d'une fracture de cause directe (coup de brancard) chez un homme de ti'ente-cinq ans.

On admet que le déplacement, lorsqu'il existe, est dû à l'élévation du fragment supérieur entraîné en haut et en dedans par le faisceau supérieur du rhomboïde. C'est surtout en mettant le bras dans l'abduction et dans l'extension qu'il sera possible de reconnaître la fraclurc de l'angle supérieur et interne de l'omoplate, puisque celte attitude favorise l'écartement des fragments.

5° Fractures de l'épine. — D'après Malgaigne, il n'existerait aucun exemple probant de fracture isolée de l'épine de l'omoplate, et les seuls cas décrits auraient été diagnostiqués d'après les faits cliniques seuls; il n'y a en effet aucune pièce anatomique de cette fracture, il est par conséquent impossible de faire l'histoire de cette lésion. Une saillie anormale de l'épine, sa réductibilité facile, la crépitation qui se produit au moment de cette réduction, sont des signes suffisants pour faire admettre cjue cette apophyse est fracturée, mais il est bien difficile d'affirmer que la lésion est exactement limitée et ne s'étend pas sur l'une ou les deux fosses sus et sous-épineuses. (Les cas les plus connus •où on a diagnostiqué une fracture de l'épine appartiennent à Demeaux, Mar- -chal, Rigaud, Bardenheuer.)