FRACTURES DU CORPS DU CUBITUS

Etiologie. — Mécanisme. — La silualion de cet os placé, dans toute son étendue, presque immédiatement sous la peau, l'expose aux violences directes, causes presque constantes de sa rupture. C'est ainsi qu'il n'est pas rare de lar voir survenir après une chute, lorsque la partie interne de l'avant-bras a porté sur un corps dur, l'arête d'un trottoir, par exemple. Elle s'observe fréquemment aussi, d'après Kœnig, chez des individus ayant cherché à parer un coup en élevant l'avant-bras.

Les fractures du corps du cubitus par omise indirecte sont rares. Bellamy et Voisin en avaient rapporté chacun un cas à la suite d'une chute sur la paume de la main. Poucet {Lyon médical, 1883) et son élève Brossard (Les fractures du ciibiiiis, Th. Lyon, 1884) les ont bien étudiées. On les observe surtout chez les enfants et les jeunes gens, et cela dans deux circonstances différentes. Tantôt il y a chute sur l'éminence hypothénar, le choc vertical se transmet au cubitus qui se brise par excès de courbure; tantôt il s'agit d'une véritable torsion de l'avant-bras. Une supination exagérée met le cubitus et le radius en contact; si la violence continue à agir il y a flexion forcée, d'avant en arrière, du cubitus qui se rompt au niveau du point d'appui qu'il prend sur le radius, c'est-à-dire à deux centimètres environ au-dessous de sa partie moyenne. Enfin Labat parle d'une jeune fille qui, en tordant du linge, s'était brisé le cubitus. Il s'agissait, dans ce cas, d'une fracture par simple contraction musculaire.

Anatomie pathologique. — Le cubitus peut se briser dans tous les points de sa hauteur, mais il y a une certaine relation entre le siège que la fracture occupe et la cause qui l'a produite.

Les fractures du tiers supérieur du c»è(7i/.s qui s'accompagnent presque toujours d'une luxation, en avant et en dehors, de la tôle du radius, fractures dont RietTel {Traité de Chirurgie de Le Dentu et Delbel), à l'exemple d'Holfa, fait une étude spéciale, reconnaissent toujours une cause directe. On conçoit que 1« même mécanisme puisse produire une solution de continuité de l'os dans un point quelconque de sa longueur. riaraillon,sur 56 cas, a observé la fracture H fois au tiers supérieur, ii fois au tiers jiioycn, 10 fois au tiers inférieur.

Les fractures de cause indirecte occupent surtout le quart inférieur de l'os,- mais elles peuvent siéger plus haut.

Ces fractures sont, chez les enfants et les jeunes gens, sous-périostées, incomplètes. Celles qui résultent du mouvement forcé de supination siègent, nous l'avons vu, au-dessous de la partie moyenne de l'os, celles qui sont dues à des chutes sur la main siègent plus spécialement vers le quart inférieur. Le trait de ces fractures incomplètes est soit transversal, soit oblique; il commence toujours sur la face postérieure de l'os. Chez l'adulte, la fracture de cause indirecte, qui siège au niveau du quart inférieur de l'os, est en général complète. ' ■

Quand il s'agit de fracture complète, le trait, le plus souvent assez net, est transversal, ou plus ou moins oblique.

Il est tout à fait rare de trouver un engrènemenl des fragments, et absolumenli exceptionnel de les voir chevaucher l'un sur l'autre, à cause de l'intégrité du radius qui s'oppose au raccourcissement de l'avant-bras.

Le fragment supérieur étant invariablement fixé dans sa position, par les hga-

{RICARD et A BEMOVUN-I

ments de rarticulation du coude, ne peut, se déplacer qu'en avant ou en arrière, sous l'influence soit de la cause vulnéranie, soit de l'action du triceps ou du brachial antérieur. Le déplacement transversal s'effectue uniquement par la déviation du fragment inférieur, attiré par le carré pronateur vers l'espace inlerosseux qu'il comble plus ou moins. Mais parfois le fragment supérieur, taillé en biseau aux dépens de sa face interne, s'oppose à la déviation du fragment inférieur qui vient alors buter sur lui.

La fracture du cubitus, en raison de la proximité de la peau, est souvent compliquée de l'ouverture du foyer traumalique.

On observe aussi, assez fréquemment, surtout dans les fractures du tiers supérieur, une luxation de la tète du radius en avant ou en dehors. Le mécanisme en est des plus simples. Le cubitus étant fracturé, le radius est le seul intermédiaire solide entre la main et l'humérus. Que le malade, inconscient de sa fracture, vienne à s'appuyer sur ses mains, pour se relever, par exemple, s'il a fait une chute, la pression exercée par le radius sur le condyle sera suffisante pour produire la luxation.

Signalons enfin la possibilité d'une luxation lente et graduelle du radius, consécutive h la rétraction musculaire dans le cas de non-consolidation de la fracture du cubitus, ou encore à un cal exubérant qui peut repousser le radius quand il s'agit de fracture siégeant au tiers supérieur.

Symptômes et diagnostic. — Dans les fractures incomplètes, la douleur bien limitée, la tuméfaction locale et quelquefois l'ecchymose sont les seuls signes de la fracture; le membre conserve souvent une aptitude fonctionnelle assez grande, et il est presque impossible de poser d'autre diagnostic cjue celui de contusion de l'avant-bras. Cependant les commémoratifs, chute sur la paume de la main, supination forcée de l'avant-bras, devront faire penser h la fracture plutôt qu'à la contusion simple.

^ A moins de gonflomcnl extraordinaire, la fracture complète est, en général, aisée à reconnaître. La douleur, la crépitation, la mobilité anormale sont des indices suffisants. Pour préciser ces symptômes, il faut saisir le cubitus au-dessus et au-dessous du point supposé rompu, et opérer, avec autant de douceur que possible, des mouvements en sens inverse à condition d'immobiliser la main, d'empêcher les mouvements de pronation et de supination, sans quoi on pourrait croire à une fracture des deux os de Favant-bras. Un autre procédé, excellent, en ce sens qu'il est moins brutal et expose, moins à produire un déplacement, consiste à saisir à pleine main, paume à paume, la main malade, et à lui imprimer de légers mouvements de pronation et de supination, pendant que la main restée libre immobilise la partie supérieure de l'avant-bras. Il est alors presque toujours facile de constater soit une douleur bien localisée, soit un peu de crépitation ou de mobilité anormale, suffisantes pour préciser le siège et la nature de la lésion.

Avec quelque attention on retrouve ces signes dans les fractures de l'extrémité supérieure du cubitus. Ici la flexion est gênée; elle ne dépasse pas l'angle droit, l'extension est possible, les mouvements de pronation et de supination sont limités. La luxation de la tète du radius qui, comme nous l'avons dit, a lieu le plus souvent en avant et en dehors, exceptionnellement en arrière, devra être recherchée avec soin. Quand elle existe il y a toujours un raccourcissement notable de l'avant-bras.

Pronostic. — En vingt-cinq ou trente jours, la fracture se consolide en général sans incidents, et le pronostic est sans gravité.

Cependant, quelquefois, un cal trop volumineux ou irrégulicr peut limiter les mouvements ou provoquer de la douleur.

La pseudarthrose peut aussi s'observer, et le traitement ultérieur qu'elle nécessite ne parvient pas toujours à la guérir. Berenger-Ferand en a relevé 22 cas.

Traitement. — Le traitement des fractures incomplètes ne nécessite pas d'appareil, et c'est ici surtout que le massage nous paraît indiqué.

En ce qui concerne les fractures complètes, l'indication à remplir est -ici la même que dans les fractures des deux os de l'avant-bras. Il faut que l'espace interosseux reste libre, et l'on doit, s'il est nécessaire, comprimer fortement et malgré la douleur les masses musculaires, pour insinuer les doigts entre les deux os et repousser le fragment inférieur du cubitus dans l'axe du fragment supérieur. L'appareil de J.-L. Petit composé de deux attelles, une antérieure, l'autre postérieure, peut alors être appliqué. Mais, comme dans les fractures des deux os, et pour les mêmes raisons, nous lui préférons une demi-gouttière plâtrée qui, remontant juscju'au tiers inférieur du bras pour immobiliser le coude, s'étend d'autre part jusqu'aux articulations métacarpo-phalangiennes, en laissant exécuter aux doigts de légers mouvements. L'attitude dans la demipronation ne nous semble avoir ici aucun inconvénient.

Avec l'appareil plâtré, l'avant-bras peut être soutenu par une écharpe ordinaire ; mais, avec l'appareil à attelles, il est préférable de ne faire porter l'écharpe qu'au niveau du poignet, afin que la pression ne repousse pas le cubitus vers l'espace interosseux.

Il va sans dire que s'il y a une luxation de la tête du radius, on la réduira sans retard; pour la maintenir réduite on devra mettre l'avant-bras à angle aigu sur le bras, mais cette attitude ne devra être maintenue que pendant dix à quinze jours ; après quoi, on commencera à mobiliser le coude.

De tous les os du corps humain, le radius est celui qui se rompt le plus fréquemment. Il fournirait à lui seul environ 15 pour 100 du nombre total des fractures et, par rapport aux fractures des os de l'avant-bras, considérées isolément, le chiffre ne serait pas inférieur à 59 pour 100. Cette énorme proportion est due à la très grande fréc{uence des fractures de l'extrémité inférieure qui, seules, entrent pour les 9/10 environ dans le chiffre total des fractures du radius.

C'est sur ces fractures de V extrémité inférieure C|ue nous insisterons surtout, passant rapidement sur les fractures de la diaphyse. Nous avons déjà étudié, avec les fractures du coude, les fractures de V extrémité supérieure. Nous n'y reviendrons pas.

Entrer dans tous les détails à propos de cet accident serait répéter, presque mot pour mot, ce que nous avons dit à propos des fractures du corps du cubitus. L'anatomie pathologique seule présente de réelles difl'érences.

[RICARD et A DENOVLIN "i

Étiologie. Mécanisme. — La cause en est presque toujours directe, on les voit rarement succéder à des causes indirectes. En effet, si le malade tombe sur la paume de la main, c'est, à de très rares exceptions près, la partie inférieure de l'os qui se fracture. Des cas ont cependant été observés dans lesquels, l'extrémité carpienne ayant résisté, la rupture s'est faite plus haut, et jusque dans le tiers supérieur. Si, au contraire, c'est l'avant-bras qui porte, c'est, en ce cas, presque toujours le cubitus qui reçoit le premier choc et qui cède. Le radius peut céder aussi, mais alors les deux os sont rompus. Aussi la fracture isolée du radius, par ce mécanisme, est-elle chose rare. Dans le choc direct par coup de bâton, coup de poing, il n'en est pas de même. Enfin, Malgaigne et O'Brien ont rapporté chacun un cas de fracture, pendant un violent effort, par contraction musculaire.

Anatomie pathologique. — La fracture directe peut siéger sur toute La hauteur de l'os, puisque la violence peut évidemment porter en un point quelconque.

11 existe quekjues cas de fractures incomplètes.

Dans les fractures directes le trait est en général transversal. Packard attribue une grande importance à la situation du trait de fracture par rapport à l'insertion du rond pronateur. Le déplacement pourra être, en effet, fort différent suivant que la rupture siégera, au-dessus ou au-dessous, de l'insertion radiale de ce muscle. Si la solution de continuité se trouve au-dessus, c'est-à-dire entre l'insertion du rond pronaleur et celle du biceps, le fragment supérieur sera fléchi par le biceps et entraîné en supination par ce muscle, aidé du court supinateur. Le fragment inférieur, au contraire, sera entraîné en dedans par le carré et le rond pronateurs, et, en haut, par ce dernier muscle et par le long supinateur. Que la fracture siège au-dessous du rond pronateur, et les choses seront tout autres. Ce muscle, antagoniste du biceps et du court supinateur, maintiendra le fragment supérieur dans une position à peu près normale, tandis que le fragment inférieur, toujours attiré par le carré pronateur vers l'espace interosscux et le bord externe du cubitus, n'aura que peu de tendance à remonter sous l'action du long supinateur. Dans ce cas, beaucoup plus favorable, le déplacement sera, en somme, presque nul, et le contact des extrémités fragmentaires facile à rétablir. Ct?pendant, si l'on n'y prend garde, le déplacement peut devenir permanent, ainsi que le montre la figure ci-contre (fig. 191).

Symptômes et diagnostic. — Les symptômes sont à peu près semblables à ceux de la fracture du cubitus et doivent être recherchés de la môme manière, en faisant décrire à la main malade et au fragment y attenant de K'oers mouvements de pronation et de supination. Quelques signes particuliers pourront ici servir à éclairer le diagnostic. L'avant-bras pourra être très légèrement raccourci, — signe fort infidèle à cause des erreurs matérielles qu'on commet fatalement dans la recherche de faibles différences de longueur entre les deux avant-bras; — plus souvent on constatera l'élévation de l'apophyse styloïde

Viii&v

E DMX NE lil

ViG. l'.'l — FracUire du radius. —Soudure du fragmcul inférieur au cubitus.

du radius, remontée au même niveau que celle du cubitus. Un signe précieux et absolument particAilier aux fractures du corps du radius isolées ou combinées à celles du cubitus, est celui qu'on obtient en constatant, avec un doigt placé sur la tête radiale, au-dessous de l'épicondyle, la suppression du -mouvement de rotation de la cupide, sous l'influence de la pronation et de la supination de la main. Il faut éviter de prendre, à la suite d'aune contusion de Tavant-bras, pour une crépitation véritable la fausse crépitation qu'on obtient parfois dans cette manœuvre, et qui lient au frottement des surfaces plus ou moins rugueuses et anciennement malades de la cupule radiale et du condyle; cette erreur est d'ailleurs impossible quand on a constaté en premier lieu, ce qu'on doit toujours faire, que la tète du radius ne tourne pas sous l'influence des mouvements de pronation et de supination.

Pronostic. — En général tout se termine bien; mais il faut cependant compter avec la gène, la difflculté, parfois même l'impossibilitédes mouvements de pronation et de supination, qui peuvent survenir à la suite de quelque cal vicieux, exubérant ou angulaire, et nous renvoyons à ce que nous avons dit à ce propos au sujet des fractures des deux os de l'avant-bras. La consolidation se fait en vingt-cinq ou trente jours.

Traitement. — Une gouttière plâtrée bien faite est encore préférable ici, à notre avis, à tous les appareils avec attelles, compresses graduées, matelas et lampons de tous genres. Disons seulement que si, par suite de la disparition du gonflement, au bout de quelques jours, la gouttière vient à jouer et à ne plus s'appliquer exactement sur le membre, il ne faut pas hésiter à la remplacer par une autre. La seule difficulté consiste ici dans la position à donner au membre. Lorsque la fracture siège au-dessus de l'insertion du rond pronateur et que le fragment supérieur vient naturellement se placer en supination, il est évident que la meilleure position à donner à l'avant-bras, pour placer le fragment inférieur dans le prolongement du fragment supérieur, est la supination. Mais on sait que cfette position devient rapidement intolérable. Aussi vaut-il mieux employer la demi-pronation. Mais dans ce cas, on fera bien d'appliquer une l)onne gouttière plâtrée antérieure, allant de la base des doigts au tiers inférieur du bras, afin de réduire aussi complètement que possible le fragment supérieur.

Quand le trait de fracture coupe l'os au-dessous de l'insertion du rond pronateur, c'est-à-dire dans sa moitié inférieure à peu près, la demi-pronation est parfaitement suffisante.