FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS

Mêmes indications que pour les fractures de l'avant-bras. — Poute.vu, OEuvres postliumes. Paris, 1783, t. II. — Goyr.\nd, Mémoire.^ sur les fractures de l'extrémité inférieure du radius. In Gazette mcd., 15 octobre 18.52 et 9 avril 1856. — M.\lg.^igne, Mémoire sur les luxations des poignets. In Gazette méd., octobre-novembre 185'2. — Dupuytrex, Leçons orales de clinique cliirurgicale. Paris, 1835. — Voillemier, Thèse de Paris, 1842. — Nél.\tox, Pathologie chirurgicale. Paris, 1844. — Smith, Treatise on fractures in the vicinily of joints, 1847. — O. Lei;o.MTE, Recherches nouvelles sur les fractures indirectes de l'extrémité inférieure du radius. Thèse de Paris, 1860. — Trélat, Journal de méd. et de chir. prat., 1877. Thèse de Schmidt, 1878. — Luc.\s, On Colle's fracture. In Guy's Hosp. Report. London, 1883, XLIII, p. 373-392. — F.\LURSON, Zur Aetiologie der indireliten Fralvturen des Radiusschaftes. In Cenlralblalt fiir Chirurgie. Leipzig, 188.5, XII, 913. — Power, A neglected point in the patholog^' of Colle's fract. In Trans. Palh. Soc. London, 1887, XXXVIII, 250. — Klein, Ueber die Behandlung der lypischen Radiusfractur. Bonn, 1887. — HE^'NEQUIN, Revue de chir., i^Qi.

IRICARD et A. DEMOULIN]

Il est étrange que ces fractures, d'observation journalière, les plus fréquentes de toutes, si l'on en croit les statistiques, aient si longtemps passé inaperçues. Il faut arriver, en effet, jusqu'à la seconde moitié du xvni" siècle, jusqu'à Pouteau, pour entendre parler pour la première fois de ces fractures « généralement prises pour des entorses, des luxations incomplètes ou des disjonctions entre le cubitus et le i-adius ». Desault les connaissait bien, mais après lui le silence se fît en France et ne fut rompu que par Dupuytren. Cependant en 1814, Colles, à Dublin, en donnait, le premier, une description claire: mais son travail, inconnu en France, oublié même en Angleterre, n'attira l'attention qu'en 1847 lorsque Smith procéda à son exhumation. Aussi le nom de fracture de Colles est-il adopté maintenant par les Anglais et les Américains. Dupuytren, dans ses cliniques (1820-1814). Goyrand (d'Aix), dans deux mémoires (1852 et 1856), Diday, Voillemier, Smith, Jlalgaigne, Nélaton, Lecomle, ont depuis lors poussé très loin l'étude clinique, critique, anatomo-palhologique et expérimentale de cette question, aussi bien connue aujourd'hui qu'elle l'était mal il y a un siècle à peine. Signalons enfin un récent mémoire de M. Hennequin.

Rappelons que les fractures de l'extrémité inférieure du radius sont très fréquentes, puisqu'elles représentent à elles seules 1/10 environ du nombre total des fractures, où qu'elles siègent. Elles sont beaucoup plus fréquentes chez les adultes que chez les enfants, bien que chez ces derniers les chutes soient infiniment plus communes. D'ailleurs l'épiphyse inférieure du radius ne se soudant au corps de l'os que de dix-huit à vingt ans, il est bien certain que bon nombre

de fractures qui se produisent, avant et jusqu'à cet âge, ne

fe; fj , sont que des décollements épiphysaircs.

Étiologie. — Mécanisme. — On connaît de rares faits (le fracture de l'extrémité inférieure du radius, par choc direct, par simple hyperextension de la main sur l'avant-bras, par chute sur la face dorsale de la main. C'est une chute sur la paimie de la main qui, dans l'immense majorité des cas, produit la fracture. L'influence de cette cause est tellement prépondérante, la fracture qui en résulte est si nette, si bien limitée, si typique, qu'il serait presque permis de ne pas tenir compte des autres circonstances dans lesquelles elle se produit.

Des discussions sans nombre ont eu lieu sur le mécanisme intime de ces fractures. La théorie de Pouteau ne compte plus aujourd'hui. Il pensait que la contraction subite des muscles pronateurs et supinateurs, celle du carré pronateitr en particulier, avait pour effet de redresser la courbe que forme le radius, en s'appuyant sur le cubitus par ses deux extrémités, et de le briser au niveau de sa partie inférieure. Une telle idée ne saurait résister à l'analyse. Il n'en est pas de même de deux autres théories, qui, basées sur la clinique et l'expérimentation, rendent parfaitement compte des phénomènes observés. L'une et l'autre semblent, il est vrai, un peu trop exclusives ; mais il est facile de les concilier, et ]c'esl certainement ainsi qu'on peut se faire l'idée la plus fidèle du mécanisme de la lésion qui nous occupe.

Dans la première théorie, la fracture serait due à la transmi.'ision directe du

FiG. iy2. — Fracture du radius par péné-

FRACTURES DES OS DE L'AVAiNT-BRAS. 521

clioc à r extrémité inférieure du radius. C'est là un fait que rélude de l'anatomie normale de l'articulation du poignet permet facilement de comprendre. La facette articulaire du radius s'appuie, en effet, directement sur les facettes correspondantes du scaphoïde et du semi-lunaire qui forment le point le plus saillant du condyle carpien. La facette du pyramidal est, au contraire, légèrement oblique, fuyante, et est séparée de l'extrémité inférieure du cubitus par toute l'épaisseur du ligament triangulaire qui forme, entre les deux, comme une sorte de tampon. Dans une chute sur la paume de la main, la résistance du sol est transmise directement au carpe. Le cubitus, à cause de la disposition particulière de son articulation inférieure, entrera à peine en contact avec le pyramidal, sur la face inclinée duquel il tendra plutôt à glisser, en distendant le ligament triangulaire dont la résistance sera parfois suffisante pour arracher l'apophyse styloïde du cubitus, en la brisant au niveau de sa base. Le radius, au contraire, directement en contact avec la convexité du condyle scapholunaire, recevra seul le poids du corps. Pour peu que la chute soit violente, cette extrémité osseuse, composée de tissu spongieux, sera pour ainsi dire écrasée et cédera au point le moins résistant, à la jonction des aréoles spongieuses avec le tissu compact. Nélalon, par de nombreuses expériences cadavériques, a vu qu'il en était ainsi. En frappant violemment, avec un corps pesant, sur l'extrémité supérieure de l'avant-bras, après avoir scié l'olécrâne et placé verticalement le membre, dont la main, coudée à angle droit, reposait à plat sur une table, il a reproduit maintes l'ois la fracture de l'extrémité inférieure du radius. Voillemier avait déjà vu qu'il s'agissait non d'un simple chevauchement des fragments, ainsi que le croyait Goyrand, mais d'une véritable pénétration du fragment supérieur, compact, dans le fragment inférieur spongieux. La pénétration, ainsi que nous aurons l'occasion d'y revenir, se fait en général à la partie antérieure du fragment inférieur, la pression au moment du choc s'exerçant surtout le long du bord postérieur de la facette articulaire du radius et au niveau de son extrémité externe. Dans ces conditions, le fragment inférieur tend à basculer en arrière, sa partie postérieure s'éloigne de l'axe de l'os, et le fragment supérieur, solide, qui représente à peu près cet axe, s'enfonce dans le tissu spongieux de la tranche antérieure du fragment inférieur.

Telle est la théorie qui a joui, pendant un certain temps, de la faveur universelle. Cependant divers chirurgiens, Bouchet, en 1854, Bonnet, Voillemier luimême, avaient vu que, dans certains cas, la fracture ne pouvait être rapportée qu'à une extension forcée. Aussi, Malgaigne émit-il l'idée que dans un certain nombre de faits, après une chute sur la paume de la main, la lésion est une véritable fracture par arrachement, produite sous l'action des ligaments antérieurs du poignet. Lecomle se fit le champion de celle idée et, cédant à l'exagération contraire, voulut que toutes les fractures de l'extrémité inférieure du radius fussent des fractures par arrachement.

Jamais, dit-il, dans la chute sur la paume de la main, la première rangée des os du carpe ne porte sur le sol. Ce sont les éminences thénar et hypothénar, quelquefois la deuxième rangée du carpe, qui supportent le choc. Il est donc impossible, dans ces conditions, que la violence soit directement transmise à la facette radiale. Mais si l'extension de la main sur l'avant-bras tend à s'exagérer, le ligament radio-carpien antérieur, violenté, se distend de plus en plus, et, ne pouvant ni se rompre ni s'allonger, arrache l'extrémité inférieure du radius, en produisant une fracture au niveau de son insertion.

imCARD et A. DEMOULIN.'i

Il est cerlain que les choses se passent souvent ainsi. Mais il est bien évident que sur le vivant, dans la chute sur la paume de la main, il y a presque toujours, sinon toujours, combinaison intirne des deux mécanismes. Avec la théorie exclusive de l'arrachement, on ne saurait comprendre comment se produit la pénétration des fragments.

Il semble qu'il y ait le plus souvent association de ces deux mécanismes, et qu'on soit autorisé à dire, en manière de conclusion générale : la fracture de l'extrémité inférieure du radius commence par arrachement et se termine par pénétration.

M. Hennequin, dans un mémoire récent [considérations sur le mécanisme, les symptômes et le traitement des fractiiresjde V extrémité inférieure du radius, consécutives aux chutes sur le poignet, Rev. de chir., 1894), explique par un tout autre mécanisme la fracture qui nous occupe :

<c Le cubitus et le radius qui composent le squelette de l'avant-bras, représentent chacun une pyramide tronquée à base quadrangulaire, à sommet cylindrique, disposée en sens contraire, le sommet de l'une correspondant à la base de l'autre.

CI Le levier conjugué (formé par les deux os) a une résistance sensiblement égale sur toute sa longueur. La faiblesse relative du radius, au niveau de sa courbure, étant corrigée par l'insertion des faisceaux médians du ligament interosseux au cubitus, ce dernier devient un tuteur, un point d'appui pour le premier.

« Le cubitus seul reçoit (dans une chute sur le poignet) la force d'impulsion transmise par l'humérus, le radius seul, la force de résistance communiquée par le condyle carpien....

1 Pour que le radius se brise dans les chutes sur le poignet, il doit recevoir et l'impulsion et la résistance. Or, n'étant pas en rapport immédiat avec l'humérus, seul agent de transmission de la puissance, il faut qu'il reçoive celle-ci du cubitus. Mais par quel intermédiaire? De tous les traits d'union qui relient entre eux les leviers de l'avant-bras, seul le ligament interosseux, par la direction et la puissance de ses faisceaux, surtout des médians, est capable de transmettre au radius la force impulsive communiquée au cubitus par l'humérus. Étant donné que la résistance du levier conjugué, que forme le squelette de l'avant-bras, est partout la même, la fracture du radius ne pourra se faire qu'au point de rencontre de la somme des forces contraires, c'est-à-dire dans la partie de son segment inférieur comprise entre les fibres les plus basses du ligament interosseux et la ligne interarticulaire radio-carpienne. »

Celte théorie, basée sur l'anatomie, la physiologie et la mécanique, a déjà été formulée par Lopes (Thèse de doctoral, Paris, 1860). Elle est séduisante et permet, nous semble-t-il, de comprendre le mécanisme de la fracture de l'extrémité inférieure du radius consécutive à une chute sur le dos de la main ou du jioignet. Son existence est incontestable. Lecomte nie qu'elle puisse se produire par arrachement, Linhart l'a cependant obtenue dans des expériences cadavériques; il est bon d'ajouter que dans la majorité des cas il ne s'agit que d'un arrachement superficiel de la portion de l'os qui donne insertion au ligament postérieur (Kœnig).

Anatomie pathologique. — Avant les travaux de Voillemier, on pensait que le trait de fracture élail, en général, oblique de haut en bas et d'arrière en avant.

Aussi attribuait-on la plupart iies symptômes, déformation, raccourcissement, au chevauchement des fragments. Voilleraier a démontré que le trait de fraclure est presque toujours transversal, rarement oblique en bas et en avant, plus rarement encore en bas et en arrière. Il est cependant assez irrégulier, et présente des dentelures qui favorisent Fengrènement des extrémités fracturées. Il siège presque toujours très près de l'articulation à I centimètre, I centimètre 1/2, 2 centimètres (de 6 à 24 millimètres : Dupuytren) ; il correspond à peu près au point d'insertion du ligament radio-carpien antérieur, qui n'est pas, elle-même, très bien limitée, ce ligament se confondant avec le périoste sur une certaine étendue. Très souvent il y a pénélration du fragment supérieur dans l'inférieur, et l'on peut, suivant la direction de la violence au moment de la chute, observer quelques variétés dans le mode de pénétration. Dans le cas le plus ordinaire, le fragment inférieur est plus ou moins dévié vers la face dorsale du poignet, c'està-dire en arrière et en haut et forme, avec le corps de l'os, un angle à sinus postérieur. Le fragment supérieur, compact, s'enfonce dans le tissu spongieux qu'il traverse en diagonale en se dirigeant vers le bord antérieur de la facette articulaire radiale. C'est la partie postérieure de la diaphyse radiale qui pénètre le fragment inférieur, sur la face palmaire les fragments sont sur le même plan. Quelquefois le fragment inférieur basculant très fortement en arrière, l'extrémité du fragment diaphysaire se trouve en avant sur un plan plus antérieur, et

FiG. Wô. — Fracture de re.xtrémilo inférieure du rndius. Les rapports des fragments n et 6 e.xpliquent bien la position de la main en dos de fourclietlc.

il y a une sorte de pénétration de la face antérieure du fragment carpien dans le canal médullaire; mais, le plus souvent, au dire de Nélaton, le fragment supérieur pénètre seul, et, sur la face palmaire, les deux lèvres de la fracture restent en contact.

Dans quelques cas, beaucoup plus rares, le fragment inférieur se déplace au contraire en avant; c'est alors la paroi antérieure de la diaphyse qui pénètre dans le tissu spongieux du fragment inférieur, tout comme dans le déplacement de ce fragment en arrière il y a pénétration de la paroi postérieure (Malgaigne).

Parfois il y a une véritable fracture par éclatement. Le fragment supérieur entrant comme un coin, dans le fragment inférieur, le fait éclater. La surface articulaire peut être ainsi divisée en plusieurs pièces inégales. Cette lésion survient, vraisemblablement, à la suite d'un choc violent transmis au radius, dans la direction même de son axe.

En réalité le fragment inférieur se déplace en arrière et en haut, d'où quelques modifications au niveau de l'articulation radio-carpienne. A l'état normal, l'interligne articulaire est légèrement oblique en bas et en dehors, le radius descendant un peu plus bas que le cubitus. Après la fracture, l'interligne devient à peu près horizontal, l'apophyse styloïde du radius est remontée, et comme le ligament externe de l'articulation radio-carpienne est en général intact, la main est entraînée à sa suite et plus ou moins déviée en dehors vers le bord radial.

[RICARD et A. DEMOULINI

52i FRACTURES DU MEMBRE SUPERIEUR.

L'articulation radio-cubitale inférieure est aussi plus ou moins disjointe. Assez souvent, la traction exercée par le fragment inférieur du radius sur le ligament triangulaire, au moment de son ascension, est assez violente pour le déchirer en partie et même, lorsque le ligament résiste, ce qui est le cas ordinaire, pour arracher Vapophy&e styloïde du cubitus, en la fracturant au niveau de sa base.

Mais il est des cas où la fracture de rextrémité inférieure du radius ne s'accompagne pas de déplacement. C'est ce qu'on observe, en particulier, chez les vieillards. Pourquoi? Il y a chez eux, d'après Schmidt, comme pour le col du fémur, une raréfaction du tissu spongieux de l'extrémité inférieure du radius, si bien qu'un faible choc est capable de la briser. « Chez les jeunes sujets il est besoin, pour produire l'arrachement, d'une violence considérable et l'action de cette violence ne se borne pas à la rupture osseuse, mais a pour effet d'entraîner en arrière le fragment arraché, d'où résulte la déformation spéciale. Au contraire, chez les vieillards, il suffit, pour produire la fracture, d'une violence assez faible dont l'action s'épuise sur-le-champ et est incapable d'entraîner le fragment inférieur en arrière. Il y a, dans ce cas, solution de continuité de l'os sans déplacement et, par suite, pas de déformation. Peut-être est-ce à la faiblesse relative des leviers osseux, chez la femme, qui aurait le même résultat que la raréfaction sénile, qu'il faut attribuer la moindre fréquence que chez l'homme, de la déformation caractéristique » (Trélat, Schmidt, Cliniques du professeur Duplay, fasc. II). C'est fort bien si l'on adopte exclusivement la théorie de l'arrachement, mais certainement elle n'est pas applicable à tous les cas.

Le déplacement du fragment inférieur, en arrière et en haut, fait qvie la surface articulaire du radius qui, normalement regarde en bas, en avant et en dedans, regarde après la fracture en bas, en arrière et en dehors, le condyle carpien la suit, et il entraîne la main qui s'incline vers le bord radial ; c'est la règle, nous l'avons dit. Mais il y a quelquefois inclinaison de la main vers le bord cubital. Cela résulte, d'après M. Hennequin, de ce que le choc s'est fait sentir, en premier lieu, sur le côté interne des os du carpe (chute par exemple sur l'éminence hypothénar), qui le transmettent au côté interne de la surface arliculaire. « Que l'effort ne soit pas complètement épuisé après la rupture du levier osseux, le fragment inférieur, prenant la même direction que la force qui lui est transmise, exécutera un mouvement autour de son axe antéro-postérieur, mouvement qui aura pour effet de porter son extrémité supérieure en dehors, son extrémité inférieure en dedans, de sorte que le côté interne de la cavité glénoïde sera plus élevé que son côté externe, et la main qui exécutera le même mouvement s'inclinera sur le bord cubital. »

En somme, il y a dans la fracture de l'exlrémilé inférieure du radius :

Des cas où le déplacement n'existe pas ;

Des cas, et ce sont les plus fréquents, où il se montre.

Le cas le plus ordinaire est celui où le fragment inférieur se déplace en arrière et en haut.

Les cas rares sont ceux où le fragment inférieur se déplace en avant et en bas, où, au déplacement en arrière, se joint une inclinaison qui porte son extrémité supérieure en dehors.

Symptômes. — Lorsque la fracture de l'extrémité inférieure du radius se présente avec ses caractères habituels, elle peut êlre reconnue à distance; c'est

dire que la déformation qui s'attache à cette lésion est absolument typique. Velpeau lui a donné le nom de déformation en clos de fourchette et l'on ne pouvait trouver comparaison meilleure. La main tout entière se trouve reportée sur un plan un peu postérieur au plan de l'avant-bras, mais qui lui reste cependant à peu près parallèle (fig. 194). Les faces dorsale et palmaire de la main ne sont donc plus dans le prolongement des faces correspondantes de l'avant-bras, mais en sont séparées par un plan incliné concave du côté dorsal et convexe du côté palmaire. Le squelette du dos de fourchette est constitué par trois plans : un inférieur pour l'avant-bras, formé parle fragment supérieur; un second, saillant sur la face dorsale du poignet, constitué par le fragment inférieur du radius; enfin le troisième formé par le carpe et le métacarpe.

La main étant inclinée sur le bord radial, l'axe de l'avant-bras et celui du troisième Fio. loi. — Déformation en dos de fourmétacarpien qui se correspondent à l'état ri'rure dl^adius'^'''''''"'''' """ ^'^"^'^''''^^ '"f^normal, quand l'avant-bras et la main reposent, par leur face antérieure, sur un même plan horizontal, ne sont plus sur la même ligne. Dans la fracture, l'axe de la main et celui de l'avant-lDras représentent deux lignes parallèles situées à une certaine distance l'une de l'autre, en les réunissant on obtient l'image d'un Z.

he poignet aplati d'avant en arrière, chez l'homme surtout, est arrondi, cylindrique, de plus le pli radio-carpien est très accusé et souvent remonté. En même temps, le déjettement de la main sur le bord radial fait saillir la tète du cubitus, d'autant plus, que la déviation est davantage accusée.

Tels sont les signes révélés par la vue, et qui permettent déjà d'établir le diagnostic.

Par suite de la pénétration des fragments, Vapophyse styloïde du radius qui, normalement, descend p)his bas que celle du cubitus, se trouve remontée à son niveau. C'est là le signe de Laugier, il est de la plus haute importance et suffit à lui seul pour établir la nature de la lésion.

La palpation permet encore de reconnaître : du côté de la face palmaire, un peu au-dessus de l'articulation radio-carpienne, la saillie exagérée du fragment supérieur, et, plus bas, la dépression qui correspond au déplacement en arrière du fragment inférieur; du côté de la face dorsale, de haut en bas, la dépression du fragment antibrachial, la saillie du fragment carpicn.

« Si, pendant que le poignet est dans la flexion, on appuie sur la face dorsale, immédiatement au-dessous de la saillie formée par le fragment inférieur, le doigt rencontre d'abord une dépression en avant de cette saillie et, plus profondément, une sorte de corde tendue, élastique, formée par les tendons radiaux que la projection, en arrière, du fragment inférieur, a éloignés de leur position naturelle. Velpeau a donné à ce symptôme le nom de signe de la corde des radiaux. » (Bousquet et Ricard, t. III, p. 827.)

Dans tous les cas, on observe une douleur excessivement vive à la pression aie niveau du trait de fracture. Les mouvements du poignet sont gênés, surtout ceux de pronation et de supination, ceux de flexion et d'extension, provoqués par le chirurgien, sont possibles sans grande douleur; elle est beaucoup moindre, en tout cas, que quand il s'agit d'une entorse de l'articulation radio-carpienne. La main est dans une très légère flexion ainsi que les doigts. La crépitation et

[RICARD et A. DEMOVLIN.'i

5'2ti FRACTURES DU MEMBRE SUPERIEUR.

la mobilité anormale n'existent pas quand il y a pénétration des fragments ; il est d'ailleurs inutile de les chercher quand les signes précédemment indiqués s'offrent au chirurgien.

j Quelquefois, et ce cas n'est pas même bien rare, la fracture existe sans déplacement appréciable, le malade ressent une vive douleur au poignet qui s'accroît par la pression et le mouvement; et, sauf un léger gonflement, sensible surtout à la face antérieure, le membre n'a subi aucune déformation, et Ton serait tenté de croire à une simple entorse. Mais si l'on presse sur l'interhgne articulaire on ne développe que peu ou point de douleur; tandis qu'à 2 ou 5 centimètres au-dessus, la douleur est très vive, et surtout on obtient un signe patlwgnomonique en plaçant le pouce en arrière de la fracture présumée, et cherchant à plier l'avant-bras dans ce point de manière à lui faire figurer un angle saillant à la face palmaire ; la comparaison des deux poignets ne permet plus dès lors le moindre doute » (Malgaigne, Traité des fractures, p. 606).

La crépitation se produit quelquefois dans cette manœuvre; on l'obtient eu immobilisant solidement le fragment inférieur avec les doigts d'une main, tandis que l'autre, placée à quelques centimètres au-dessus de l'interligne articulaire, essaie d'imprimer au radius des mouvements d'avant en arrière.

Dans la fracture de l'extrémité inférieure du radius, l'articulation radio-cubitale inférieure est toujours plus ou moins tiraillée, entorsée, aussi, trouve-t-on de la douleur à son niveau; si le ligament triangulaire est désinséré, le cubitus sera plus mobile que normalement; mais il faut bien savoir que, très souvent, on constate, chez les sujets sains, une mobilité assez grande, en touche de piano, du cubitus sur le radius ; on n'attribuera donc pas au traumatisme un signe qui ne lui appartient pas, il sera facile de le faire en voyant ce qui se passe du côté sain. La fracture de l'apophyse styloïde du cubitus se reconnaît aisément.

Nous avons vu que, quand la main est fortement inclinée sur le bord radial, la tête du cubitus fait sur le bord interne du poignet une saillie très prononcée sous la peau. Quelquefois cette disposition est portée à l'extrême, et comme elle résulte d'un déplacement très accusé du fragment inférieur non seulement en haut et en arrière, mais encore en dehors, il faut, pour que ce déplacement puisse avoir lieu, qu'il y ait, outre une rupture des ligaments radio-cubitaux inférieurs, soit une déchirure du ligament latéral interne, soit une fracture de l'apophyse styloïde cubitale. On se trouve alors en présence d'une fracture qui rappelle, par son anatomie pathologique et ses symptômes, la fracture bi-malléolaire par abduction; et on a, selon l'élégante expression de Gérard Marchant ('), une fracture de Dupuytren au membre supérieur. De même que, dans la fracture type de Dupuytren, on voit quelquefois une plaie au niveau de la malléole interne, on en rencontre quelquefois une, au niveau du bord interne du poignet, livrant passage soit à la totalité, soit à la pointe seulement de l'apophyse.

Quelle est enfin la symptomatologie des fractures de l'extrémité inférieure du radius, très rares d'ailleurs, dans lesquelles le fragment bascule en avant? Malgaigne dit que, dans ce cas, c'est la partie antérieure du fragment supérieur qui pénètre le fragment inférieur au lieu que ce soit la partie postérieure qui s'insinue dans le tissu spongieux de l'épiphyse radiale, comme c'est la règle dans les fractures ordinaires; mais il ne donne point pour cette variété de fracture de

(') G. M.YRCH.iNT, Revue d'orthopédie, juillet 1894.

symptomalologie spéciale. Kœnigau contraire écrit (Trad. franc., t. III, p. 189) : « Je puis, pour ma part, confirmer l'existence de ce genre de fractures pour en avoir obsei'vé un certain nomjjre de cas. Les symptômes sont ici précisément l'inverse de ceux du premier groupe de fractures, c'est-à-dire que le fragment inférieur a fui en avant et le fragment supérieur du côté dorsal; on observe, par conséquent, une dépression de la face dorsale de l'avant-bras au niveau de l'articulation, et, du côté palmaire, une proéminence aplatie au-dessus de laquelle existe une légère dépression. »

Diagnostic. — Le diagnostic de cette fracture n'offre, en général, aucune difficulté. Il n'y a pas d'hésitation possible quand on constate la déformation classique. Quand celle-ci n'existe pas, on ne pourrait confondre cet accident qu'avec une entorse du poignet. Mais ici, les mouvements de l'articulation radio-carpicnnc sont moins faciles et surtout la douleur, bien que très intense, est vague, diffuse, mal limitée, au lieu d'être nette, précise et parfaitement localisée comme dans la fracture.

- On ne confondra pas, non plus, cette fracture avec une luxation du poiguet. La saillie arrondie du condyle carpien, l'intégrité de la face restée libre des os de l'avant-bras, la persistance dans les rapports de hauteur des deux apophyses styloïdes, la réduction brusque, sont des signes assez nets pour reconnaître la luxation. Il suffit d'y penser. Enfin l'interrogatoire le plus superficiel permettra de distinguer d'une fracture récente une fracture ancienne, consolidée avec persistance de la déformation.

Pronostic. — Le pronostic est presque toujours sans gravité, et, en dix-huit ou vingt jours chez les jeunes sujets, vingt-cinq à trente jours chez les adultes, la fracture se consolide. Mais encore faut-il qu'elle soit bien traitée et surtout bien réduite, sous peine de voir persister la déformation avec tous ses caractères. On observe aussi, assez souvent, un gonflement qui siège au niveau des gaines des fléchisseurs, à la partie inférieure de l'avant-bi-as, et qui ne se dissipe qu'avec le temps. Ce gonflement se voit surtout chez les sujets faibles et chez les vieillards. De même on rencontre quelquefois, sur le dos de la main, à la face postérieure des os du carpe, une tuméfaction qui semble due, comme la première, à des synovites chroniques, à un épaississement du tissu cellulaire voisin.

Une des conséquences les plus fréquentes et les plus fâcheuses de ces fractures, consiste dans les raideurs articulaires qui persistent parfois indéfiniment au niveau du poignet, et peuvent même s'accompagner, surtout chez les sujets âgés, chez les vieux rhumatisants, de rétractions fibreuses et tendineuses, qui compromettent et même abolissent complètement les fonctions de la main cl des doigts.

Quelquefois, la déformation résultant de la pénétration des fragments ne peut être corrigée, alors l'ascension du fragment inférieur par la déviation cju'elle l'ait subir aux tendons fléchisseurs et extenseurs des doigts, la perte des mouvements de pronation et de supination, rendent la main impotente. Heureusement on peut intervenir ici avec succès.

L'impotence de la main peut encore être due à la pression qu'exerce l'extrémité inférieure du fragment supérieur (qui saille en avant lorsque le fragment inférieur a fortement basculé en arrière) sur le nerf médian, d'où une névrite avec toutes ses conséquences, paralysie, troubles trophiques. C'est là un fait

IRICARD et A DEMOVUNi

sur lequel insistait Bouilly, à la Société de chirurgie, en 188-4, et Leclerc ('), la même année, clans sa thèse.

D'ailleurs Avezou (Th. de Paris, 1879) n'a-t-il pas rapporté 6 cas de lésions des nerfs de la région à la suite de fractures de l'extrémité inférieure du radius dont 5 concernant le médian, 2 le radial, 1 le cubital?

Ces complications, hâtons-nous de le répéter, sont rares et d'ailleurs justiciables d'une intervention capable de les faire disparaître.

Traitement. — Occupons-nous d'abord du traitement de la fracture classique avec déformation caractéristique. Il faut avant tout réduire la fracture et la bien réduire, de crainte de voir persister la déformation. Toute la manœuvre consiste à repousser, en avant, le fragment inférieur qui est, dans le cas ordinaire, porté en arrière. Les aides pratiquant l'extension et la contre-extension sont presque toujours inutiles, et le chirurgien suffit seul à la besogne. Pendant que d'une main il tire sur le poignet en déviant la main malade vers le bord cubital, il exerce, avec le pouce de l'autre main, une pression directe sur le fragment inférieur qu'il repousse en avant, tandis que les autres doigts maintiennent le fragment supérieur, en appuyant sur la face palmaire. La réduction est en général très facile, mais fort douloureuse pour le patient. Si le chirurgien ne pouvait l'obtenir ainsi, il confierait le poignet à un aide, et, embrassant à deux mains l'extrémité inférieure de l'avant-bras, appuierait avec ses deux pouces sur la face dorsale du fragment déplacé.

La réduction obtenue, il faut la maintenir. Quel que soit l'appareil employé, on doit absolument se souvenir qu'en aucun cas les doigts ne devront être immobilisés, sous peine de les voir raides comme des bâtons et incapables de mouvements à la levée de l'appareil.

Nous ne décrirons point tous les appareils destinés à maintenir la réduction.

L'attelle coudée sur le bord cubital, appliquée sur la l'ace palmaire de la

main et de l'avant-bras, s'étendant de la racine des doigts à l'articulation du

coude, maintenue par un bandage circulaire, attelle préconisée par Dupuytren,

Blandin, Verneuil, Hamilton, n'est plus employée aujourd'hui.

L'appareil de Nélaton (fig. 195) est, au moins en France, le seul qui ait survécu,

et c'est lui qu'il faut employer quand on n'a pas de plâtre sous la

-j * - ^y^' . :# main. Sur la face dorsale du carpe

' ' ' '' et sur le fragment inférieur du

radius, on applique transversalement quelques compresses gra- ,7 ..n- . 1 A T,Ti.(„„ ,^„.,.. In f,.n^F,„.» duées. Sur la face palmaire de

Fig. 195. — Appareil de Nelalon pour la tracture i

de re-Kirémité inférieure du radius. l'avant-bras, au niveau de l'espace

interosseux et parallèlement à l'axe du membre, on applique d'autres compresses qui s'arrêtent à 1 centimètre au-dessus de l'extrémité, plus ou moins saillante, du fragment supérieur. A ce niveau, ces compresses sont repliées et forment un petit coussinet appuyant sur la partie osseuse. Deux attelles, l'une dorsale, l'autre palmaire, appuyant sur les compresses et maintenues par une bande roulée ou des bandelettes de diachylon, complètent l'appareil. Si la main est trop fortement renversée vers le bord radial, on peut placer, comme le faisait Dupuytren, une attelle cubitale contre (') Leclerc, Th. de Paris, 1884.

lacjuelle on maintient la main par une bande en huit de chiffre. Mais cet appareil n'est qu'un pis-aller. Il exige une surveillance constante. S'il n'est pas suffisamment serré, il se déplace; s'il l'est trop, il provoque de la douleur et même expose à la gangrène de la main par compression des artères de l'avanthras (voy. fig. 150).

L'appareil le plus simple, le plus efficace et le moins dangereux est l'appareil plâtré. La réduction obtenue, il faut la maintenir pendant la solidification de l'appareil qui fixe immuablement les fragments en bonne position. Mais il est nécessaire que la gouttière recouvre plus de la demi-circonférence du membre afin de maintenir le fragment inférieur; elle descendra jusqu'à la racine des doigts et s'arrêtera au coude. Quelle position faat-il donner à la main?

Tout le monde est d'accord pour corriger la déviation vers le bord radial, en inclinant la main sur son bord cubital. Mais la main doit-elle être placée en extension, en flexion ou dans une position intermédiaire?

Beaucoup de chirurgiens se contentent de la laisser dans la rectitude, sur le même plan que l'avant-bras, mais c'est là, croyons-nous, une mauvaise pratique. Voici ce que dit Bouilly {Manuel de patliologie externe) :

<t II est bon de placer la main dans la demi-extension sur l'avant-bras, et de maintenir cette attitude en relevant la gouttière plâtrée dans sa portion palmaire proprement dite. Cette attitude de la main est une altitude de repos; elle met les tendons extenseurs et fléchisseurs dans un état de tension à peu près égal, et elle a peu de tendance à favoriser les raideurs articulaires et tendineuses. En outre, si la raideur immobilise la main dans cette position, celle-ci est encore convenable et suffisante pour beaucoup d'actes manuels. »

Le professeur Duplay, s'appuyant sur ce fait que, dans l'immense majorité des cas, la fracture de l'extrémité inférieure du radius a été produite dans une flexion exagérée en arrière, enseigne que, pour opérer la réduction il faut diriger les efforts en sens inverse, c'est-à-dire fléchir fortement la main .sur la région antérieure de l'avant-bras, et que c'est cette position de flexion qu'il faut lui laisser pour l'application de l'appareil plâtré. L'un de nous a été à même d'appré-fier les excellents résultats de cette méthode et nous la recommandons vivement.

D'ailleurs les fractures de l'extrémité inférieure du radius peuvent présenter, nous l'avons vu, quelques variétés de déplacements qui se réduiront mieux dans telle position que dans telle autre; il y a donc quelque part à laissera l'initiative du chirurgien.

Dès que l'appareil est appliqué, le malade doit se servir de ses doigts, les mouvoir, chercher à saisir quelques menus objets.

Combien de temps l'appareil doit-il rester en place? k\x bout de quinze jours ou de trois semaines, les fragments n'ont plus de tendance à se déplacer, le plâtre sera retiré, des séances de massage immédiatement commencées, après quoi une simple bande roulée sera appliquée les premiers jours après la levée de l'appareil, puis le membre vite abandonné à lui-même.

De la sorte la guérison est obtenue en un mois au plus, et quand nous disons guérison, c'est le terme propre, car à ce moment le membre fracturé vaut l'autre; il n'y a ni raideur articulaire, ni synovites dorsales ou palmaires : il a recouvré, intégralement, la puissance et la précision de ses mouvements.

La fracture de l' extrémité inférieure du radius est celle qui, sans conteste, a le plus bénéficié du massage et de la mobilisation, appliqués systématiquement aux solutions de continuité des os. M. Lucas-Championnière n'admet l'immobilisation

Tn.\lTÉ DE CHIRURGIE, 2" édit. — II. 34

imCARD et A DEMOULIN ]

avec la gouUièrc plâtrée que clans les cas où la déformation est véritablement considérable; huit jours d'immobilisation lui semblent suffisants.

Quant aux fractures qui ne s'accompagnent pas de déplacement ou seulement d'un déplacement médiocre, d'après le même auteur, il ne faut pas les immobiliser, dans aucun cas, sous aucun prétexte. Massage fait selon de certaines règles et mobilisation, voilà la conduite à tenir. Nous adoptons pleinement cette manière de voir dans les fractures sans déplacement. Pour conclure, nous dirons :

Après que le gonflement a diminué ou s'il ne s'est pas encore produit, le chirurgien ayant été appelé immédiatement après l'accident, il faut :

S'il y a déplacement des fragments, après réduction appliquer une gouttière plâtrée, mais ne la laisser en place que de dix à quinze jours, après quoi on massera la région, on mobilisera l'articulation du poignet.

S'il n'y a pas de déplacement, pas d'aiipareil, massage et mobilisation d'emblée.

Quant aux fractures où il existe un déplacement insolite, forte déviation du fragment inférieur en dehors, bascule de ce môme fragment inférieur en avant (alors que c'est en général en arrière qu'il se déplace), il est bien évident que, la réiluction obtenue, on obéira pour la maintenir aux indications tirées du déplacement des fragments.

Nous avons vu, en traitant du pronoslic de la fracture de l'extrémité inférieure du radius, que quand elle a été mal soignée, non réduite, la main peut être impotente, soit par suite de la déformation qui amène une déviation des tendons extenseurs et fléchisseurs dont les corps charnus sont dès lors inaptes à remplir le rôle qui leur est assigné, soit par suite de phénomènes névritiques succédant à une irritation des nerfs de la région, en particulier du médian, par le fragment supérieur déplacé, ou par l'exubérance du cal. Que faut-il faire en pareille circonstance? Nous répondons sans hésiter : faire l'ostéotomie du radius, en l'attaquant par sa face dorsale, ainsi que Bouilly l'a préconisé à la Société de .chirurgie en 1884. Lorsque le redressement, dans le premier cas, sera jugé suffisant, lorsque dans le second le nerf aura été dégagé, on appliquera une gouttière plâtrée, tandis que la main sera maintenue dans une attitude convenable, comme il a été dit plus haut à propos des fractures récentes ; l'appareil, qui aura laissé aux doigts la liberté de leurs mouvements, sera levé du vingt-cinquième au trentième jour, et le massage complétera la gnérison.

Dans le cas de guérison défectueuse des fractures de l'extrémité inférieure du radius, on peut, dit Kœnig, « obtenir un très bon résultat en brisant de nouveau, par le même procédé que pour la réduction, l'os vicieusement consolidé, et en appliquant un appareil après avoir ramené les fragments dans une bonne position. Dans les cas de ce genre, j'ai obtenu, même dans le sixième mois, des résultats très satisfaisants. »

Notons enfin que chez les rhumatisants, (pielles i(ue soient les précautions qu'on prenne dans le traitement de la fracture de l'extrémité inférieure du radius, les articulations s'enraidissent, les gaines s'épaississent, les tendons jouent difficilement; c'est encore au massage, aux douches, qu'il faudra s'adresser de très bonne heure, si le déplacement n'a pas permis d'employer d'cml)lée la mélliode de la moliilisation cl du massage.

Les trois groupes osseux qu'on trouve dans la main, carpe, métacarpe et phalanges, sont susceptibles, à des degrés divers, d'être atteints de fractures. Nous aurons donc à étudier successivement les fractures des os du carpe, les fractures des métacarpiens et les fractures des phalanges.

FRACTURES DE.-i OS DU CARPS

11 y a peu de chose à dire sur ces fractures qui sont extrêmement rares. Le petit volume des os du carpe, la mulliplicité de leurs ai ticulations, les mettent, jusqu'à un certain point, à l'abri des violences ordinaires.

Ce n'est guère qu'à la suite des plaies par armes à feu ou de la chute d'un corps trts pesant sur le carpe c[ne ces lésions se produisent. Il s'agit là d'éclatements, d'écrasements, dans lesquels la fracture n'est qu'un des facteurs de la gravité de la lilessure.

On observe quelquefois les fractures des os du carpe comme complications des fractures de l'extrémité inférieure du radius. Tel un cas de Rutterford (Glascow, Med. Journal, 1891), où il y avait, outre un ari-achement de l'apophyse styloïde du cubitus, une fracture transversale du scaphoïde.

De même les fractures des os du carpe peuvent accompagner les luxations du poignet. M. Moty [Gaz. des hôpitaux, 1890) a signalé un cas de fracture du col du grand os, accompagnant une luxation médio-carpienne en arrière. C'est même à cette fracture qu'il attribue la possibilité de la luxation, dans l'observation qu'il rapporte.

D'ailleurs les mouvements forcés d'extension et de flexion de la main, sur le cadavre, peuvent déterminer une ou plusieurs fractures des os du carpe, surtout de ceux de la première rangée et en parliculier du scaphoïde et du pyramidal, ainsi que l'a montré Bouchet, cité par Malgaigne, et J. Cloquet a signalé les mêmes lésions chez deux sujets qui étaient tombés sur le poignet.

Mais ce sont là des lésions complexes qui résultent en somme de causes indirectes.

Il n'existe que de rares faits de fraclure isolée d'un os du carpe.

Jarjavay a rapporté l'observation d'une fracture du scaphoïde, due à une chute sur le poignet.

a Un individu observé par de Fortunet tombe, par la fenêtre, sur le poignet gauche. Au-dessous de l'apophyse styloïde radiale, on constate une crépitation évidente. En ouvrant l'articulation, de Fortunet trouve l'articulation intacte, mais le scaphoïde divisé en deux parties égales par un trait antéro-postérieur. Le fragrnent externe s'était porté en haut et en arrière et faisait saillie sous la peau » (Rieffel).

Guermonprez a rapporté 1 cas de fracture isolée du col du grand os, Eardenheuer de la tête de ce même os.

iRICARD et A DEMOULIN.}

^j•2 FRACTURES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

Presque toujours le gonflement des parties molles empêche de reconnaître les IVactures des os du carpe, pendant la vie. « Il est donc à présumer que le plus souvent la crépitation seule révélera la fracture, encore faudrait-il bien s'assurer de son siège, et ne pas l'attribuer par exemple à une fracture absente du radius » (Malgaigne).

Il nous semble que si la crépitation est absente, il sera presque impossible de ne pas confondre la fracture avec une entorse du poignet. Si la curiosité du chirurgien était éveillée à ce point, qu'il voulut quand même savoir s'il y a fracture des os du carpe, il pourrait alors avoir recours à la photographie par les rayons X. L'un de nos collègues des hôpitaux atteint, il y a quelques années, d'an traumalisrae du poignet fut soigné pour une entorse. Comme il lui restait un peu de gène des mouvements, il voulut voir, lors de la découverte de Rœntgen, si le diagnostic porté élail cxac I La figure ci-jointe (fig. 190) montre qu'en

Fio. ]%. — Fracture des os du carpe (scaphoïde, trapèze, trapézoïde, grand osj prise pour une'enlorso. (Cliché G. Séguy.)

réali.té il y avait eu fracture par écrasement du scaphoïde, du trapèze, du trapézoïde et du grand os, qui se sont soudés ensemble.

La fracture, qu'elle siège sur le scaphoïde, le pyramidal, le grand os, est en somme une fracture intra-articulaire; de plus les gaines synoviales qui entourent le poignet ne sont pas sans avoir été violentées par le traumatisme, aussi les raideurs articulaires et tendineuses sont-elles à craindre.

Il faut, en conséquence, immobiliser le moins possible le poignet, el le massage et la mobilisalion précoces de la région nous paraissent, ici, tout particulièrement indiqués. Si le gonflement était extrême et qu'on ne croie pas devoir recourir immédiatement au massage, la compression et l'immobilisation pourraient être appliquées pendant quelques jours.

Dans le cas de fracluie exposée, surtout dans les plaies par armes à feu, i! faut en premier lieu ouvrir et nettoyer le foyer Iraumatique.

FRACTURES DES MÉTACARPIENS

Étiologie. — Ces fractures sont peu communes. De la réunion des statistiques de Malgaigne et de Polaillon portant sur un ensemble de 7894 cas, il résulte qu'on les aurait rencontrées 80 fois, soit presque exactement 1 fois sur 100. Bien entendu ces chiffres laissent de côté les fractures accompagnant les larges écrasements de la main, lesquelles sont relativement fréquents. Comme toujours, ce sont les hommes et surtout les adultes se livrant aux travaux manuels, qui apportent le plus fort contingent au chiffre des blessés, et la main droite, la plus exposée, serait prise à peu près dans les trois quarts des cas.

Le 1'='' et le a" métacarpiens, malgré leur position, sont le plus rarement bi'isés — 8 et 9 fois sur 102 cas (Polaillon), puis vient le ^2" métacarpien — 16 fois, enfin le 3'= et le 4*' sont de beaucoup le plus fréquemment atteints — 3i et 55 fois sur 102 cas rassemblés par Polaillon (').

Mécanisme. — Les fractures des métaca:piens sont de cause directe ou indirecte.

Nous empruntons à l'excellente thèse de Barbé [Cunirib. ù Fétwle des fractures du métacarpe, Paris, 1885), les détails suivants :

Les causes directes peuvent agir de quatre manières différentes : 1" Un corps contondant (bâton, corps pesant, pied d'un cheval) vient heurter l'os. Le plus souvent, la cause n'est suivie d'efl'et cjue si son action s'est exercée sur le dos de la main; 2" la main est directement pressée entre deux corps résistants; 5" la main se précipite au-devant du choc (coups de poing) ; ¥ les os se brisent par contre-coup. « J'ai vu plusieurs fractures, dit J.-L. Sanson (^), qui avaient été produites par le choc qu'avait communiqué à la main l'un des bouts d'un bâton ou d'une pièce de bois dont l'extrémité opposée avait frappé rudement contre un corps dur ou contre le sol. » C'est là un mécanisme rare, 2 cas cependant en ont été publiés depuis Sanson.

Sanson n'admettait guère les fractures des métacarpiens de cause indirecte et Boyer les niait. Renault du Motey (^), dans l'excellente monographie qu'il a publiée sur la question, démontre l'existence de ces fractures qui sont au moins aussi fréquentes, sinon plus fréquentes, que les fractures de cause directe.

Les fractures indirectes peuvent se produire sous l'influence de trois ordres de causes :

1° Exagération de la courbure. — C'est le plus fréquent des mécanismes (chute sur le poing fermé), le métacarpien se trouve alors pris entre le sol, qui fait résistance et le poids du corps. Exagération de sa courbure par rapprochement des extrémités, fracture en un point voisin du milieu de l'os.

2° Redressement de la courbure. — Rare — Barbé en rapporte 4 cas, dont un personnel. Dans un cas de Dupuytren, deux individus luttaient sur la force du poignet. Dans ce jeu les doigts sont entrelacés, les tètes des métacarpiens opposées. Los phalanges repliées pressent avec force sur le dos de la main. Le plus vigoureux des deux champions cassa le troisième métacarpien de son adversaire.

(') Polaillon, art. Main du Dict. encycl. des se. méd.

(*) Sanson, Dict. de méd., 1852.

(^) Renault du Motey, Thèse de Paris, 1854.

[RICARD et A. DBMOULIIfl

j-^ FRACTURES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

Dans 2 c ,s (Barbé, Allaire) ('), la main étant fortement appuyée sur le sol par «a face palmaire, le poids du corps est venu presser sur la face dorsale de la main d'où redressement de la courbure du métacarpien ; dans un autre cas de Hattute (*), un homme menacé par un adversaire d'un coup de pied à la figure, le para avec la main gauche ouverte les doigts dans l'extension, la force eut son point d'application à l'extrémité des trois derniers doigts, il y eut fracture du -i<= métacarpien à sa partie moyenne.

5» Traction et torsion. — Velpeau a vu un porteur d'eau qu'un charretier avait tiré assez fortement par les doigts indicateur et médius pour lui fracturer le 5" métacarpien. Jusqu'ici on n'a pas pu reproduire cette variété sur le cadavre.

4» Une chute sur le bout des doigts a produit plusieurs fois la fracture. Lonsdale, Vidal de Cassis pensent que la lésion est produite par exagération do la courbure des métacarpiens, les fléchisseurs des doigts maintenant ces organes dans une position telle, qu'ils les transformeraient en un levier rigide qui transmettrait au métacarpien une force suffisante pour le briser. Barbé croit que rextension du doigt étant portée très loin, la tètedumétacarpien vient toucher le «ol, et qu'il s'agit alors d'une fracture par redressement de la courbure de l'os.

Anatomie pathologique. — Contrairement à ce qu'on admettait autrefois, les fractures de plusieurs métacarpiens sont rares, 9 fois sur 10 un seul os est atteint. Pendant longtemps les fractures complètes ont été seules décrites: l'anatomie pathologique et la clinique montrent l'existence des fractur.-s incomplèles ; et il y en a de deux espèces : les fi.isures ou fêlures, qui auraient une certaine prédilection pour le 1=' métacarpien, reproduites sur le cadavre par Cousturier .et Allaire, et observées sur le vivant par Lemaestre {Journal de chirurgie de Malgaigne, octobre 18-i6) ; les courbures permanentes qui ne sont que des fractures incomplètes (Jarjavay) (").

Les fractures complètes peuvent être doubles, c'est-à-dire que deux traits de fracture occupent le même métacarpien. Cousturier (^), par un coup appliqué sur le 5" métacarpien, détermina une fracture double des extrémités et Lemaestre en a rapporté un cas des plus nets, observé sur le vivant.

En général le trait de fracture est unique; il peut siéger en un point quelconque de l'os quand il s'agit d'une fracture directe; dans la fracture indirecte, il passe presque toujours au milieu de l'os ou en un point très voisin; transversal le plus souvent dans la fracture directe, il est oblique dans la fracture indirecte. L'obliquité de haut en bas et d'arrière en avant est de beaucoup la plus commune, rarement on a observé l'obliquité en bas et en arrière. Quelle que soit la variété de fracture :

Parfois le déplacement est nul. Mais quand il existe, il affecte une forme particulière. Le fragment supérieur, immobilisé par le carpe et les métacarpiens voisins, ne peut guère bouger; mais le fragment inférieur, suivant le doigt «ntraîné par les fléchisseurs, bascule en avant en remontant légèrement. Le sommet du fragment peut ainsi faire saillie sur la face dorsale de la main, où il peut être facile à sentir sous la peau. Il chevauche en même temps légèrement sur le fragment supérieur, surtout lorsque le trait de fracture est oblique. Enfin ; la lête du métacarpien brisé s'incline fortement en avant. Le déplacement inverse,

(') Allaike, Mém. de méd. et de chir. milil., j« séi'ie, 1865, t. X.

(-) H.^TTUTE, Mém. de méd. et de chir. mitit.. ô° série, 1864, t. XII.

{^) J.\Rj.iv.\Y, Anat. chir.. t. II.

(») CousTURiEn, Thèse de Paris, 18S2. ...

FRACTURES DES OS DE LA MAIN. ù m

la saillie du fragment inrérieur vers la face palmaire, est rare (Lisfranc). Plus fré-' (luemnient, on constate une déviation latérale vers un espace inlerosseux.

Tout ce que nous venons de dire se rapporte aux fractures du corps du métacarpien— les plus fréquentes. On connaît quelcjues cas de fractures des extrémités. jMalgaignc a décrit une fracture voisine de l'exlrémilé digitale, il lui donne avec raison le nom de fracture du col; c'est celle variété à laquelle A. Cooper a donné le nom de fracture do la tète, dénomination vicieuse, puisque si la tète est sé])arée de l'os, elle n'est du moins pas lésée. Comme ces fractures voisines de l'exlrémilé digitale ont été observées surtout chez des sujets en bas âge, on a voulu y voir une simple disjonction épiphysaire (Malgaigne, Ilamillon).

On conçoit facilement cju'à la suite d'un choc direct, l'exlrémilé supérieuriî d'un métacarpien puisse être brisée, mais nous n'avons pas pu trouver d'observations nettes de celle lésion. Il n'en est pas de même pour le 1 '' métacarpien.

Bennel a publié en 1882, dans le Dublin Journal ofmed. Scieiicpx, un mémoire où il a rassemblé neuf cas de cette lésion. Il s'agit ici d'une fracture dont le trait, oblique de haut en bas et d'arrière en avant, commence vers le milieu de la surface trapézienne du métacarpien pour aboutir sur sa face antérieure, un peu au-dessous de son milieu. Le fragment ainsi détaché se déplace en avant èl vient faire saillie dans l'éminence Ihénar.

Symptômes etDiagnostic. — Dans les fractures incomplètes, rares d'ailleurs, le seul symptôme qui puisse faire soupçonner la lésion est la douleur vive en un point du métacarpien. Les autres signes qui accompagnenl la solulioh de continuité de l'os sont ceux de la contusion.

Dans la fracture complète, avec déplacement, le doigi qui correspond au métacarpien fracturé est, en général, un peu raccourci, plus ou moins recourbé en crochet, à peu près impolent. La saillie du fragment sur le dos de la mâili, saillie qu'on peut voir, toucher, et qui, lorsqu'on vient à appuyer sur elle, donne lieu à de la mobilité anormale et à de la crépitation, est un signe excellent et qui suffit, lorsqu'il existe, pour établir le diagnostic. Il ne saurait y avoir de difficultés, à moins de gonflemenl extrême, que dans les cas où le déplacement est nul et la déformation inappréciable. Dans ce cas, on recherchera la mobilité et la crépitation, en saisissant avec les deux mains les fragments du métacarpien, au-dessus el au-dessous du siège présumé du trait de fracture, et en leur imprimant des mouvements. Mais c'est là un moyen brutal, douloureux, et qui risque de produire un déplacement qui n'existait pas. Mieux vaut saisir le doigt à sa base el lui imprimer des mouvements de rotalion sur son axe; on peut ainsi sentir, à moins de frais, la mobilité et la crépitation. JMieux vaut encore s'en rapporter à la douleur. Si, en appuyant sur la tète du métacarpien, au moyen du doigt correspondant cjue l'on repousse, suivant son axe, dii'cctemenl en haut, on provoque une douleur vive, mais surtout fixe, limilée, invariable, on peut affirmer qu'un Irait de fracture siège au point où la douleur est perçue.

En somme, le diagnostic des fractures du corps de l'os est en général facile : on ne peut faire qu'une erreur, c'est de croire à une simple contusion cjuand il n'y a pas de déplacement el que le gonflement des parties empêche de reconnaître la crépitation el la mobilité anormale; cette erreur est sans importance' au point de vue thérapeutique.

Dans les fractures du col du métacarpien, on constate que le fragment i'nférieur très court ne fait qu'un avec la phalange et vient avec elle taire saillie'

[RICARD et A DEMOVLIN ]

dans la paume de la main. Sur la face dorsale, on rencontre une saillie formée, cette fois, par lexlrémité inférieure du fragment supérieur sur lequel le fragment inférieur a chevauché.

« Il sera toujours facile de distinguer cette fracture d'une luxation du doigt en avant, par la crépitation d'abord, puis par la différence du niveau de la saillie dorsale. Dans la luxation c'est la tète de l'os qui fait saillie et elle est sur le même niveau que les tètes voisines; dans la fracture la saillie est à un niveau supérieur, ce qui aisse une dépression très marquée entre les tètes des deux os voisins » (Malgaigne, Fractures, p. 628).

Les fractures qui peuvent atteindre l'extrémité supérieure des quatre derniers métacarpiens ne nous semblent pouvoir être diagnostiquées que par la douleur vive à la pression, exactement localisée au point lésé: dans quelques cas, par la crépitation et la mobilité anormale.

Quant à la brisure de l'extrémité supérieure du premier métacarpien, elle simule, par suite du déplacement du fragment vers l'éminence thénar, une luxation du métacarpien en arrière: mais le pouce n'est pas raccourci, et il suffit, après avoir immobilisé la base du métacarpien, d'imprimer au pouce des mouvements d'extension, pour obtenir la crépitation (Rieffel. d'après HofTa).

Pronostic. — Il est en général bénin, la consolitlalion se fait en vingt ou trente jours.

Assez souvent, suivant AUaire. il existe un j)eu de raccourcissement, mais il ne gêne pas les fonctions de la main.

L'exubérance du cal a plusieurs fois produit une déviation des tendons, d'où une gêne des mouvements du doigt. L'arthrite des articulations voisines a, dans certains cas, prolongé la durée du traitement. On a rapporté aussi des exemples de réunion par jetées osseuses de fragments appartenant à différents métacarpiens. Signalons enfin quelques cas de pseudarthroses. Heureusement toutes ces complications sont rares.

Traitement. — S'il n'y a pas de déplacement, l'appareil le plus simple sera le meilleur. Un petit bandage ouaté, recouvert, au besoin, d'une bande silicatée et laissant les doigts libres, sera suffisant. S'il y a du déplacement, on le réduira on tirant sur le doigt, tout en pressant sur le fragment qui fait saillie. Une foule d'appareils ont été employés pour maintenir la réduction ; chacun convient au cas particulier pour lequel on l'a construit, aucun n'est l'appareil parfait, répondant à tous les besoins. En général, on se trouvera bien d'attelles en gultapercha ou en bois, bien matelassées, appliquées l'une sur le dos de la main, l'autre dans la paume, et solidement maintenues par une bande en toile. Dans quelques cas rares, on pourra être conduit à exercer sur le doigt, au moyen de bandelettes agglutinatives, une extension assez forte, pour s'opposer au chevauchement des fragments. Ces bandelettes iront se fixer sur une attelle quelconque, de préférence en fil de fer, qui sera elle-même immuablement fixée à l'avant-bras, en se recourbant, au besoin, au niveau du coude.

L'appareil ne devra être laissé en place que pendant quinze à vingt jours aii maximum, et le massage aussitôt employé. ' Il nous paraît indiqué au début, quand il y a un gonflement notable, et être le seul traitement dans les cas où il n'y a pas de déplacement. Nous avons plusieurs fois suivi cette méthode qui nous a donné les meilleurs résultats.