FRACTURES DES PHALANGES DES DOIGTS

Nous laisserons de côté les écrasements des doigts dans lesquels la fracture des phalanges n'est qu'une complication d'une plaie de ces appendices, pour ne nous occuper que des fractures simples, d'ailleurs beaucoup moins fréquentes que celles qui accompagnent les écrasements des doigts.

Étiologie. — C'est surtout chez les hommes et à l'âge adulte que se rencontrent les fractures des phalanges. Il y a dix hommes pour une femme (Polaillon).

Lonsdale pensait que l'index était le plus souvent atteint.

Polaillon {Dictionnaire encyclopédique des Sciences médicales) donne le tableau suivant :

Pouce. Inde.v. Médius. Annulaire. Auriculaire.

D'après Malgaignc .... 5 2 5 5 2

D'ani-ès Polaillon 2 2 2 5 3

D'où il résulte que les doigts, pour la fréquence des fractures de leurs phalanges, occupent l'ordre suivant : Annulaire, Pouce et Médius, Auriculaire, Index.

La première phalange est beaucoup plus souvent atteinte que les autres (Lonsdale, Malgaigne, Polaillon), puis vient la deuxième et enfin la troisième.

Anatomie pathologique. — On connaît quelques cas de fractures incomplètes, dans lesquelles il semble y avoir eu un simple enfoncement du tissu spongieux.

En général la fracture est complète, et le trait paraît être transversal et dentelé, dans la grande majorité des cas (Polaillon). Dans quelques autres la fracture peut être oblique (Aunandale) et même longitudinale (Aunandale, Kronlein). Quand elle est transversale ou oblique elle peut occuper tous les points de l'os.

Il peut ne pas y avoir de déplacement, c'est même un cas fréquent; quand il existe, il est le plus souvent angulaire, le sommet de l'angle occupe la face dorsale de la phalange, d'autres fois il est latéral; enfin, le fragment inférieur peut subir, autour de son axe longitudinal, une torsion telle que la pulpe du doigt regarde de côté. On a vu encore le fragment inférieur chevaucher sur la face dorsale du supérieur. Il n'y a en somme rien de fixe dans le déplacement, qui reconnaît surtout pour cause la direction de la violence traumatique.

M. Polaillon cite un exemple dans lequel l'annulaire et l'auriculaire avaient été brisés dans le même accident, et M. Bougarel (') en rapporte un autre où le médius et l'annulaire avaient été fracturés simultanément.

On a vu aussi la fracture de deux phalanges du même doigt.

Mécanisme. — Presque toujours les fractures des phalanges résultent de causes directes : coup de bâton, choc d'une pierre lancée avec force, pincement du doigt entre deux corps résistants.

Les causes indirectes agissent en courbant les phalanges soit en avant (chute sur les doigts fléchis), soit en arrière (chute sur les doigts étendus, renversement des doigts par une courroie de transmission, sur le dos de la main) (Polaillon). Des mouvements exagérés d'inclinaison latérale ont pu produire

(') BoUG.vREL, France méd.. 18f5.

IRICARD et A. DENOVLIN]

y58 FRACTURES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

dos fraclures des phalanges, de même que ceux de torsion qui, dans un cas de Kronlein, avaient donné lieu à une ffcccture longitudinale des prcmièivs phalanges de l'annuaire et du petit doigt.

Symptômes. — Pronostic. — Diagnostic. — Les symplômes se tirent de l'anatomie pathologique. Souvent, nous l'avons dit, le déplacement est nul; mais parfois, sous l'influence du tendon fléchisseur (Boyer), les deux fragments s'inclinent l'un sur l'autre et forment un angle saillant, à la face dorsale du doigt. Il peut aussi y avoir une déviation angulaire latérale, en général peu accentuée, ou encore une rotation du doigt sur son axe, rotation qui a pour effet de diriger la pulpe du doigt dans un sens anormal.

La mobilité, la crépitation, sont le plus ordinairement très faciles à constater, si la fracture siège à la partie moyenne de la phalange; si elle occupe une des extrémités, c'est beaucoup plus délicat. Il faudra ici se garder de prendre, pour signe d'une fracture juxta-articulaire, la crépitation qu'on obtient en IVottant les surfaces d'une jointure dénudées par une vieille arthrite. L'interrogatoire le plus succinct permettra d'éviter cette erreur. Mais il importe de savoir que certains sujets présentent un peu de mobilité latérale des phalanges, et que ce mouvement donne lieu à des frottements assez semblables à la crépitation, ce qui ne laisse pas que de rendre difficile le diagnostic des fractures juxta-articulaires des phalanges.

Quand il n'y a pas de plaie ou de désordres articulaires, la fracture guérit, le plus souvent sans incidents, en une quinzaine de jours. Les fonctions du doigt sont bien rarement compromises, mais il faut éviter une consolidation vicieuse, surtout la torsion du doigt sur son axe qui est extrêmement gênante au point de vue de ses fonctions.

Traitement. — ÎMalgaigne, qui étudie longuement le traitement des fractures des phalanges, rappelle que c'est Paul d'Égine qui eut l'idée de réunir le doigt fracturé au doigt voisin, pour lui servir d'attelle, pratique conservée par Ambroise Paré qui recommanda, de plus, de tenir les doigts « en figure moyenne, à savoir n'estant du tout ployés, ni dressés: parce que s'ils demeuroient autrement, le callus qui se feroit dépraveroil l'action de la main qui est de prendre, ou bien l'aboliroit du tout ». La position du doigt fracturé dans la demi-flexion, adoptée en France jusqu'au xix'' siècle, doit être conservée: Malgaigne la recommande, Ilamilton aussi.

C'est qu'en effet l'extension qu'on appliquait en Allemagne et en Angleterre tandis qu'en France on préconisait la demi-Ilexion, l'extension que Boyer fit prévaloir dans notre pays, a de graves inconvénients. Elle expose à des déplacements angulaires en avant, surtout quand il s'agit de la fracture de la première phalange, la plus fréquente, et à des raideurs consécutives.

La réduction étant faite, et elle s'obtient en général facilement, en tirant sur le bout du doigt fracturé, l'appareil qui nous semble le meilleur est une petite gouttière palmaire en gutta-percha enveloppant plus ou moins, suivant les cas, le doigt mis en demi-flexion et remontant jusque dans la paume de la main, où elle s'élargit afin de pouvoir être solidement fixée.

Si cependant on ne pouvait remplacer la gutta-percha par le plaire faisant lui aussi défaut, on pourrait, nous semble-t-il, immobiliser le doigt en extension, mais à la condition expresse de le mobiliser rapidement. Déjà B. Bell, qui mettait le doigt dans cette attitude, « recommandait de lever l'appareil du dixième ou

<louzièrae jour, d'imprimer des mouvements aux phalanges, et de répéter ensuite celte manœuvre tous les jours » (Malgaigne).

C'est qu'en effet, quelle que soit la position qu'on adopte, la mobilisation rapide et le massage sont ici absolument indiqués, et s'il n'y a aucun déplacement pourquoi ne les emploierait-on pas d'emblée?

Pour les fractures de la phalangette sans plaie, la vieille cloche de diachylum de Chassaignac nous paraît très recommandable.

N. B. — Dans certains mouvements de flexion exagérée des articulations phalangino-phalangettiennes, ou plus simplement des troisièmes phalanges des doigts sur les secondes, il y a parfois arrachement des languettes d'insertion phalangettienne du tendon extenseur, parfois il y a arrachement de la lamelle osseuse sur laquelle ces languettes prennent insertion, parfois enfin il y a une véritable fracture île la phalangette, car \a portion osseuse arracJiée est beaucoup plus étendue. Quelle que soit la lésion, le diagnostic est facile : immédiatement après l'accident, l'extension de la phalangette sur la phalange devient impossible, la phalangette reste fléchie à angle droit sur la phalangine étendue ; on la redresse facilement, mais dès qu'on l'abandonne à elle-même, elle reprend sa position première. Il y a de plus, dans le cas de fracture, une douleur vive au niveau de l'extrémité supérieure de la phalangette et quelquefois une petite ecchymose en ce point. Le gonflement est la règle.

(Voir pour une étude plus complète de ces lésions : Segond, Bull, de lu Soc. anat., 1879; Pierre Delbet, Bull, (le la Soc. anat., 1890; Marodetzky, Thèse de Paris, 1891 : Mouchet, .l/c/(. cjén. de rnéd., 1895.)

De toutes les fractures, celles du membre inférieur sont certainement les plus nombreuses et souvent les plus graves. La multiplicité de leur siège, leur fréquence, le trouble considérable qu'elles apportent aux fonctions du membre, à la marche et à la station, rendent leur histoire particulièrement intéressante. Elles sont aujourd'hui bien connues dans leur étiologie, leur anatomie pathologique et leurs symptômes; l'avènement de l'antisepsie a notablement amélioré le pronostic de celles qui sont infectées. Deux points restent encore parfois dans l'ombre : leur mécanisme, que de nombreuses expériences cadavériques ont élucidé en partie, et leur traitement, qui, malgré la fâcheuse multiplicité des appareils, laisse encore quelques indications à remplir. Les considérations qui précèdent légitiment la description, parfois un peu longue, que nous avons consacrée à ces fractures.

fractur;es du fémur

La situation profonde du fémur, l'épaisse couche musculaire dont il est entouré, la mobilité des deux grandes articulations auxquelles il prend part,

IRICARD et A DEMOVLIN'i

sa puissante résistance, sont autant de raisons anatomiques qui peuvent faire présumer la rareté de ses fractures; mais d'autre part sa longueur, la saillie du grand trochanter, la gracilité de son col et sa médullisation, physiologique chez les vieillards, augmentent la prédisposition aux fractures, et font que ces dernières interviennent à peu près au même titre que celles de l'humérus dans le bilan général des fractures et constituent environ 15 pour 100 de la totalité des solutions de continuité des os.

Les diverses portions de l'os entrent pour une part inégale dans la statistique : sur 246 fractures du fémur (les fractures par armes à feu mi.ses à part), Hamilton a trouvé :

Siégeant au tiers supérieur Ui

— moyen Sli

— inférieur '.û

Il y a donc là une exception remarquable à la règle posée par Hamilton, que dans les os longs, c'est le tiers inférieur qui se fracture le plus souvent.

Sur 522 cas réunis par Hyde, portant sur des sujets de dix-neuf à quatrevingt-cinq ans, cet auteur a trouvé ;

Siégeant au tiers \ l -^ „„„ c^v.r„o i • ■ • "''

li intraTcapsuIaires

01 au col donnaient ' 17 extl■a-capsulairc^^ /

. . , , , ( .^0 non spécifiées . . { supérieur, dont ) , ,. , . ' ]

' I .:4 au tiers supérieur )

Au tiers moyen 109

Au tiers inférieur, dont 31 au tiers inférieur et 7 aux condyles 58

Dont le siège n'était pas indiqué '20

Total 322

La statistique de Malgaigne porte sur des chiffres aussi importants. Des 2528 fractures dont il a relevé l'observation, 516 intéressaient le fémur et se décomposaient en :

Fractures du col 104

— delà diapliyse. 207

— de l'extrémité inférieure 5

On trouvera à propos de chaque variété de fracture les considérations d'étiologie qui lui sont propres.

Nous indiquons seulement ici les fractures du fémur suivant leur siège :

„ i à la partie moyenne