I . ,. . 1 . . , l uni-condylienne

\ inrericiirc < des condyles ] , ■ : ...

^ ' 1 ■' I sus et inlra-condyhenne.

' arrachement de l'épiphyse inférieure.

FRACTURES Df L EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR

Il nous paraît utile de rappeler, avant d'aborder l'étude des fractures de l'extrémité supérieure du fémur, que le point d'ossification du corps qui se montre dans les premiers jours du second mois de la vie fœtale, s'étend rapidement vers les extrémités de l'os et contribue à former la plus grande partie de l'extrémité supérieure. On le voit se prolonger en effet jusqu'à la base de la tète du fémur; le col en est par conséquent une dépendance.

L'épiphyse de la tète du fémur paraît au début de la seconde année, celle du grand Irochanter se forme à trois ans cl celle du petit trochanter à huit ans (Sappey).

Les épiphyses de l'extrémité supérieure se soudent les premières au corps de l'os. Le grand et le petit trochanter s'unissent à la diaphyse de 16 à 17 ans et la tète fémorale de 17 à 18; quelquefois cependant la soudure n'est complète qu'à 19 ou 20 ans (Sappey).

Ces quelques considérations nous autorisent à penser que certaines fractures du col fémoral ou du grand trochanter, qu'on observe avant l'époque de leur réunion avec la diaphyse, ne sont, en réalité, que des décollements épiphysaires.

Disjonction de l'épiphyse supérieure nu fémur. — Les disjonctions de l'épiphyse supérieure du fémur sont peu connues. Hamilton en rapporte six cas, dont l'un au moins doit être éliminé, car il s'agit bien évidemment d'une ostéomyélite. Les cinq autres cas se rapportent à des malades de dix ans (South), seize ans (Post), quatorze ans (Wardner, Stetter), quinze ans (Hamilton).

Les seuls symptômes observés ont été, outre la douleur et une gène plus ou moins accentuée des mouvements de la hanche, un renversement de la cuisse en dehors, avec raccourcissement du membre variant de 2 à 4 centimètres. Dans quelques cas, on a constaté une crépitation sourde, différente de la crépitation plus sèche, plus éclatante des fractures.

Ce n'est qu'à cause de l'âge des malades que le diagnostic a été posé. On conçoit que si la lésion est méconnue au début, elle puisse par la suite en imposer pour une coxalgie.

Disjonction de l'épiphyse du gr.vnd trocii.vntep,. — C'est une variété fort rare de lésion du grand trochanter, puisqu'un seul fait bien authentique ^a été rapporté par A. Key : il concernait un sujet de seize ans, et l'âge même du malade indique que l'on est en droit de penser à un arrachement de l'épiphyse plutôt qu'à une fracture.

D'autres faits rapportés par J. Clarke, Bransby, Cuoper, Poland et Bryant, semblent au premier abord se rapporter à ce genre de lésion, mais ils sont mis en doute par Hamilton ; Malgaigne cependant admet celui de Clarke.

En présence d'une lésion aussi rare, nous ne saurions insister. Nous ferons remarquer seulement qu'il y a lieu de rapprocher ces faits, au point de vue des considérations générales d'étiologie, de symptomaiologie et de traitement, des autres fractures du grand trochanter dont nous nous occuperons plus longuement.

Fracture du grand trochanter. — La cause unique de cette lésion est une chute sur la hanche. Sans lésion concomitante du col, c'est une alTection très

[RICARD et A DEMOI/LIlï.]

rare; bien décrile par Cooper, elle a été signalée par Desault et Boyer, qui n'avaient pu en citer aucun exemple; Stanley et Key en ont rapporté chacun un cas; Clarke a pu observer un malade chez lequel le grand Irochantcr avait été réduit à l'état de bouillie osseuse; enfin Margrave et Polherat (') ont donné la relation de l'autopsie d'un cas ancien de fracture du grand Iroehanter; citons encore les faits d'Agnew, Morris, Bryant, Hamillon, etc.

Nous venons de voir ([ue la fracture du grand trochanler existe rarement seule : elle est ordinairement compliquée de fracture extra-capsulaire du col et s'accompagne de phénomènes de contusion grave, car elle exige, pour se produire, un traumatisme violent.

Les fractures isolées du grand trochanter peuvent être comminutives. Quand il n'y a qu'un fragment, la solution de continuité ne suit presque jamais la ligne de soudure épiphysaire, il en était cependant ainsi dans un cas de Key; elle traverse un point quelconque de l'épiphyse et il en est de môme, s'il y a deux fragments.

Il peut y avoir conservation ou rupture du revêtement fdjreux du grand trochanter, et l'on conçoit l'influence de la conservation de celte enveloppe fibreuse sur la production du déplacement. Celui-ci peut être nul, ou, si les attaches fibreuses sont rompues, le fragment trochantérien est entraîné en haut et en. arrière par les muscles moyen et petit fessiers; très rarement en avant et en haut.

L'âge ne parait pas jouer un rôle bien efficace dans les causes prédisposantes, et nous voyons que de dix-huit à trente-deux ans l'accident a été à peu près également observé.

Les signes de cette fracture consistent dans une vive douleur locale avec gonflement variable ; la flexion de la cuisse et la rotation en dedans, mouvements qui tendent à écarter les fragments, réveillent les phénomènes douloureux.

L'impotence est fréquente, mais non constante, et A. Key cite le cas d'une jeune fille de dix-huit ans, qui put encore efl'ccluei-, en marchant, un assez long trajet.

Parmi les signes physiques, on constate, dit Cooper, le renversement du pied en dehors avec raccourcissement du membre, opinion que rejette Malgaigne; B. Cooper conseille de faire mettre le malade debout sur le membre sain, attitude qui permettrait de constater la saillie noueuse des muscles trochantériens l'étractés; enfin on pourra chercher à saisir le fragment pour lui imprimer des mouvements anormaux, et si après réduction de ce fragment, qui, nous l'avons dit, est ordinairement entraîné en haut, on cherche à imprimer au membre des mouvements de rotation en dehors ou en dedans, on pourra percevoir la crépitation : l'ecchymose n'a point dans ces deux cas de grande valeur, car la fracture nécessite, pour se produire, un traumatisme considérable qui laisse de nombreuses traces de contusion.

Le diagnostic est en général difficile, car il faut se tenir en garde, si le gonflement devient considérable, contre l'erreur qui consisterait à confondre la lésion avec une fracture intra-trochantérienne ou une fracture extra-capsulaire du col à la description descjuelles nous ne pouvons que renvoyer.

Le pronostic est meilleur que celui des fractures du col : c'est même, au dire de Malgaigne, une affection peu grave, dont le traitement consistera soit dans le repos avec abduction et rotation en dehors avec légère flexion (Malgaigne), (*) PoTHER.\T, Bull, de la Soc. anal., 1890.

FRACTURES DU FEMUR. Mr,

KoiL dans l'emploi tics moyens de eonlenlion appliqués aux fractures du col. L'abduclion du membre qui rappiocliera les fragments, Fapplicalion d'un bandage qui les maintiendra au contact et qui sera levé au quarantième jour, sont, en somme, les principaux agents des différentes méthodes de traitement employées.

Fracture i>,tr.\-trociiantérienne. — On désigne sous ce nom une fracture dont le trait est compris entre deux plans passant, l'un au-dessus du petit trorhanter, l'autre au-dessous de la cavité digitale. Elle a été bien étudiée par llennequin.

C'est une fracture de cause directe, et l'on peut dire que ses signes sont peu spéciaux : elle établit pour ainsi dire la transition entre les fractures extra-capsulaircs et les sous-trochanlériennes et, participant des unes et des autres, elle est exposée à être confondue avec elles.

Nous retrouvons, dans sa symptomatologie, les signes ordinaires des fractures, douleur, ecchymose, gonflement, impuissance, crépitation et mobilité anormale. Les uns et les autres n'ont rien de caractéristique; tout au plus le siège de la douleur, plus haut que dans la fracture sous-trochantérienne, plus en dehors que dans les fractures extra-capsulaires, pourrait donner quelques indications, llennequin rapporte à ces fractures la déformation dite en crosse de la région supéro-externe de la cuisse, déformation qui est caractéristique d'une fracture à ce niveau, mais qui se retrouve aussi dans la fracture sous-trochantérienne; enfin il y a une sorte de bombement de la face antérieure de la cuisse dans sa région supérieure.

Presque constamment on trouve un raccourcissement qui peut atteindre 5 et u centimètres : il n'est pas exclusivement le résultat du chevauchement des fragments puisque celui-ci n'existe pas toujours ; mais, suivant un mécanisme déjà démontré par Malgaigne pour les fractures du corps de l'os, il est surtout produit par l'inclinaison des fragments.

On distinguera la fracture intra-lrochantérienne de la fracture extra-capsulaire, par les signes propres à cette fracture, à la description de laquelle le lecteur devra se reporter. Quant au diagnostic avec les sous-trochantériennes, il sera souvent difficile, suivant que le gonflement sera plus ou moins marqué.

Cependant, d'une manière générale, on peut dire que dans la fracture soustrochantérienne, qui donne lieu aussi à la déformation en crosse, le défaut de dépressibilité de la région antérieure du triangle de Scarpa siège plus bas que dans la fracture dont nous nous occupons.

Le Irailement participera, suivant les cas, de celui des fractures du corps au tiers supérieur et de celui des fractures extra-capsulaires.

llennequin préconise l'extension continue effectuée à l'aide d'un poids de 5 kilogrammes.

N. B. — Nous n'étudierons point les fractures de fa tète fémorale qui ne sont ([ue des complications des luxations fémorales ou résultent d'une plaie par arme à feu, ce sont des exceptions fort rares. Birkett, Riedel et Braun ont rapporté des faits, dans lesquels la tête était fendue parallèlement ou perpendiculairement à son grand axe (Rielïel). Dupuyiren croyait que l'écrasement de la tète fémorale n'était pas rare à la suite des chutes sur les pieds ou le grand trochanter.

La fracture du petit trocitanter n'est connue que par un cas de Gulthrie, nous ne saurions y insister.

IRICA^b et A. DEMOULIN J

Sabatier, Mémoire sur la fracture du col du fémur. Mém. de l'Acai. roij. de chir., t. lY, p. 650. Paris, 1708. — Dupuytiîen, Leçons de clinique chirurgicale, t. I, p. 222. — Rodet, Dos moyens propres à diagnostiquer les différentes espèces de fracture du col du fémur. Thèse de Paris, 1844. — Brun, Réflexions et recherches expérimentales sur les fractures du col du fémur. Thèse de Paris, 1841. — Hennequin, Traité des fractures du fémur. Paris,

1877. GosSELiN, Clinique chirurgicale, t. I, p. 308. — Nicaise, Rev. de méd. et de chir., 1877.

KcKNiG, Verhandl. der deutsch. Gesellsch. fiir Chir., 1877. — Kerguistel, Th. de Paris, 1872.

Étudiées par A. Cooper, Dupuylren, Chassaignac, Bonnel, Brun, Robert, Rodet, Hervez de Chégoin, Smilli, Yan Kerguistel, Hennequin, les fractures du col du fémur ont, de tout temps, été divisées en fractures extra-capsulaires ot fractures intra-capsulaires, suivant qu'elles intéressent l'os en dedans ou en dehors du ligament orbiculaire.

Si l'on se rappelle la disposition oblique de l'insertion de la capsule ligamenteuse, on ne sera pas étonné que bien souvent le trait de fracture, né en dedans de la capsule, en franchisse les limites et s'étende sur la portion extracapsulaire du col : d'où les fractures mixtes.

Malgaigne croit qu'on doit les rapprocher des fractures intra-capsulaires; Stirason pense, au contraire, que ce sont des fractures extra-capsulaires. Elles tiennent de l'une et de l'autre (Hennequin).

Bigelowr avait proposé une autre classification qui n'a pas prévalu; il divisait les fractures en fractures avec ou sans engrènernent.

Nous conformant à l'usage, nous étudierons successivement, dans des chapitres distincts, les fractures intra-capsulaires et les fractures extra-capsulaires.

Ètiologie. — Considérations générales. — La situation profonde du col fémoral semblerait le dérol)er aux Iraumalismes, mais sa direction oblique, le peu d'épaisseur de la couche compacte qui le recouvre et la saillie externe du grand trochanler qui paraît s'offrir aux traumatismes, constituent un ensemble de dispositions anatomiquesciui font des fractures du col une lésion fréquente, puisque, sur 522 fractures du fémur, 61 fois le col de cet os était brisé (Hyde, 1 87")) .

Les causes prédisposantes des fractures du col dépendent principalement de l'âge et du sexe du blessé.

Il est rare que la fracture du col se produise avant Yùge de oO ans; avant 20 ans, il n'y a pas fracture, mais simple décollement épiphysaire. Nous nous sommes plus haut (page 541) expliqués sur ce point; mais on peut voir des fractures extra-capsulaires à un âge moyen (au-dessous de 50 ans), et l'on en cile de nombreux cas chez des sujets de 20, 25 et 50 ans.

M. Hennequin croit qu'il s'agit, pour ces malades de vingt à trente ans, d'erreurs de diagnostic.

Sur M faits réunis par Hamilton, le blessé le plus jeune avait 29 ans, le plus âgé 84 ans, 55 fois le sujet était du sexe masculin, 29 fois c'était une femme. De ces 84 fractures, 42 étaient probablement extra-capsulaires, 50 intra-capsulaires, les autres non déterminées.

En ce qui concerne le sexe, on admet que les fractures du col du fémur sont plus fréquentes chez la femme que chez l'homme-, nous en verrons la raison dans un moment.

FRACTURES DU FEMUR. 545

Nous avons donc à rechercher quelles sont les causes qui favorisent la Iracture si fréquente du col, el la prédisposition marquée chez la femme pour cette variété de fractures.

Or, nous la trouvons dans le phénomène phj'siologique, à peu près constant, qu'on pourrait appeler la médullisation du col. A partir d'un certain âge en effet, à la suite de lésions d'arthrite sèche, disent quelques auteurs, par la simple dénutrition sénile pour la plupart, il se produit, du côté des os, et principalement du col du fémur, un travail de résorption qui aboutit à une fragilité extrême du squelette. Il semble pi'ouvé aujourd'hui que c'est un phénomène physiologique, qui se traduit à la fois par l'atrophie de la substance corticale et la résorption de la substance spongieuse.

Or, l'atrophie sénile du col est plus précoce et plus accentuée chez la femme que chez l'homme, d'où la plus grande fréquence des fractures du col fémoral dans le sexe féminin. j\I. Hennequin admet bien la première proposition, mais uon la seconde; pour lui, la femme, quoique plus prédisposée, n'est pas plus IVéquemment atteinte, car elle a des habitudes plus sédentaires.

On ne connaît pas encore le processus intime [de cette atrophie et quelques auteurs pensent qu'il ne faut voir dans l'absorption interstitielle du col du lémur de B. Bell, qu'un travail de dégénérescence graisseuse du col.

Depuis longtemps, Rodet avait signalé chez l'adulte, sur la partie inférieure el interne du col, un épaississement de la lame compacte à laquelle il avait donné le nom cVarc-boulant inférieur du col, el la présence d'une lame com- ])acte encore qui, née de l'arc-boutant à la hauteur du petit trochanter, pénètre dans le tissu spongieux du col à la profondeur de 1 centimètre environ et se perd au-dessous de la tète fémorale, dans la couche corticale de la face postérieure du col; c'est à cette lame compacte que Rodet a donné le nom de lame sous-trochantérienne . C'est l'éperon, le calcar fémorale de Merkel, qui a repris l'étude de l'architecture du col et attribue sa fragilité sénile à l'absorption du calcar fémorale. Mais ce n'est pas tout; sous l'influence de ce travail de résorplion les aréoles du tissu spongieux s'élargissent au point qu'il se forme une sorte de canal médullaire, la coque compacte diminue d'épaisseur et devient d'une minceur extrême, et l'extrémité supérieure entière peut souvent être sectionnée au couteau. On comprend aisément qu'un tel tissu manque de résistance <'t se brise au moindre effort; c'est ce qui avait fait dire à Nélaton qu'il n'y avait i-n réalité que deux causes de fracture du col : l'âge et le sexe.

La résorption interstitielle n'est pas la seule modification que subisse le col par les progrès de l'âge.

L'angle d'insertion du col sur la diaphyse tend aussi à diminuer avec l'âge (151 degrés chez l'adulte, 128 degrés chez le vieillard, selon Rodet), et celte fermeture de l'angle est une cause fâcheuse de diminution de la résistance. Mais l'obliquité du col, qui peut varier de 2 à 2 degrés 1/2 suivant l'âge, de 2 degrés suivant le sexe, varie de 25 degrés suivant les individus : il n'y a donc pas là une cause prédisposante aussi importante qu'on l'avait cru longtemps, et qui faisait expliquer la prédominance du chiffre des fractures, dans le sexe féminin, par la grande obliquité du fémur et l'exiguïté de l'angle qu'il formait avec le col, puisque l'écart entre un fémur d'homme et de femme n'est que de 2 degrés environ. On a incriminé aussi la longueur du col qui serait plus grande chez la femme, d'après Dupuytren; par des mensurations exactes, Rodet a fait justice de cette assertion et démontré qu'en réalité le col est même plus court que chez

TRAITÉ DE CHIRURGIE, S' éftil. — II. 55

IRICARD et A. DEMOULIN ]

rhomme. Enfin, on a pensé que, plus la dislance qui sépare le col du centre du bassin est grande, plus le grand trochanter, et par suite le col, est exposé. On ne saurait nier que telle soit la disposition qui existe chez la l'emme, et si les l'émurs paraissent chez elles plus oblicjues, c'est parce que le bassin est plus large dans le sens transversal et non parce que le col est pltis long.

L'altération sénile du col est donc la principale cause prédisjDOsante : elle est, en résumé, plus marquée chez la femme; le redressement presque jusqu'à angle droit du col, s'il doit être incriminé, existe au même titre dans l'un et l'autre sexe ; mais la saillie des hanches est une des causes prédisposantes qui appartient à la femme.

La situation profonde du col du fémur rend peu probables les fractures directes autres que celles par armes à feu. Ses causes sont donc ordinairement indirectes. Parmi les causes déterminantes, nous mentionnerons tous les traumatismes qui viennent violenter le col (point faible sénile de Bousquet), chiite svules pieds, les genoux, les grands Irochanters.

Rodet, le premier, a cherché à établir une corrélation entre la nature du choc et la variété de fracture produite, et il arrive aux conclusions suivantes :

1° Une chute sur les pieds, les genoux ou la partie antérieure du grand trochanter donne lieu ordinairement à une fracture intra-capsulaire ;

2" Un choc sur la partie postérieure du trochanter donne une fracture mixte;

3° Un choc sw le côté externe du trochanter donne lieu à la fracture extracapsidaire.

Ces règles, qui sont vraies en général, comportent, nous le verrons, de nombreuses exceptions.

Un violent effort pour se rejeter en arrière a pu suffire pour produire la fracture : il y a alors fracture de cause musculaire (fracture intra-capsulaire) ou fracture par arrachement par le ligament de Bertin (fracture intra-capsulaire) . — (Linhart, Riedinger, Stetter.)

Étiologie des fractures intra-capsulaires. — Bien que Morgagni ait pu rencontrer la fracture intra-capsulaire à l'âge de quarante ans et Stanley à dix-huit ans (probablement décollement épiphysaire), il est rare que la fracture intra-capsulaire se produise avant soixante ans, et elle existe plutôt chez la femme. Nous retrouvons là les conditions d'altération sénile, et cette altération doit, dans certains cas, être seule incriminée : c'est ce qui résulte d'une observation de Dupuytren, qui donna ses soins à une femme de cinquante ans qui s'était brisé le col fémoral, en dedans de la capsule, en montant dans son lit; d'une autre observation de Nicaise, où, chez une femme de soixante-deux ans, une rupture semblable s'était effectuée, au lit, à la suite d'un simple changement de position.

Il ne nous paraît pas douteux, non plus, que la fracture intra-capsulaire puisse avoir lieu, quoique rarement, par suite d'une violente contraction musculaire. Pour éviter une chute en avant, l'individu qui va tomber rejette fortement le tronc en arrière; il y a hyperextension du bassin sur le fémur, la tète vient faire effort contre la partie antérieure de la cavité cotyloïde ou de la capsule, et le col aminci, raréfié, se brise à l'intérieur de l'articulation. Il n'y a pas arrachement; s'il se produit, on aura affaire à une fracture extra-capsulaire. Nous reviendrons plus loin sur ce point.

Que penser de l'affirmation de Rodet qu'une chute sur les pieds, les genoux, donne lieu ordinairement à une fracture intra-capsulaire? Voici ce que dit Nélaton :

FRACTURES DU FEMUR. 547

« Les chutes sur les genoux ou sur la piaule des pieds, pendant l'extension de la cuisse ou de tout le membre abdominal, sont une cause extrêmement rare de fracture. Au moment de cet accident, le col représente encore un levier interrésistant, obliquement situé entre le corps du fémur, sur lecjuel il repose, et la puissance qui repose sur lui. Mais ici la solution de continuité, loin d'être le résultat d'une tendance à l'agrandissement de l'angle fémoral, succède à une tendance contraire. Les fractures occasionnées par ce mécanisme sont les seules dans lesquelles l'abaissement du col, qu'on observe chez quelques vieillards, puisse jouer le rôle d'une cause prédisposante; si l'on cherche à les produire sur le cadavre en imitant les conditions qui les déterminent accidentellement, on échoue presque toujours; M. Brun n'a pu y parvenir en frappant sur les genoux d'un cadavre solidement fixé sur une table immobile, soit durant l'extension de la cuisse, soit pendant qu'elle était fléchie à angle droit sur le bassin; cependant M . Brun avait eu soin de choisir le cadavre d'un vieillard de plus de cjuatre-vingtsans. M. Rodet, après avoir dépouillé de leurs parties molles des fémurs appartenant à des sujets âgés de moins de cinquante ans, a dirigé sur la tète de chacun de ces os des chocs : 1" oblicjues de haut en bas et de dedans en dehors, relativement à l'axe du corps; 2° parallèles à cet axe; o" obliques de haut en bas et de dehors en dedans : il lui a toujours été impossible de briser le col. Si l'on répète cette expérience sur des sujets âgés de plus de cinciuante ans, la fracture est encore impossible par des chocs obliques de haut en bas et de dedans en dehors, ou parallèles à l'axe du corps de l'os, mais elle devient possible à cet âge, par dee chocs oblicjues de haut en bas et de dehors en dedans. De ces expériences, AL Rodet conclut que, pour cju'une pression verticale puisse produire une frac lure du col, il faut en général : 1° que le sujet soit âgé de plus de cinquante ans; 2° que le membre soit surpris dans un état d'extension et d'abduction. Cette dernière condition nous paraît en effel importante, puisqu'elle donne à la puissance cjui tend à déprimer le col une direction qui s'éloigne moins de la perpendiculaire. Ce chirurgien aurait en outre observé que les fractures consécutives aux chutes verticales occupent toujours les parties articulaires du col et se dirigent de haut en bas et de dedans en dehors. » (Nélaton.) Ces fractures résultent en somme d'une violence qui a pour but de fermer l'angle fémoro-cervical. La clinique montre leur existence, mais il faut à propos des fractures intra-capsulaires, en faisant, bien entendu, jouer le principal rôle à la raréfaction sénile du col, en revenir à l'opinion de Malgaigne qui attribue ces fractures surtout à l'adduction, l'abduction, la rotation en dehors ou en dedans; car lorsque ces mouvements sont portés au delà de leurs limites naturelles, la tête tend certainement à sortir de la cavité articulaire, et si la capsule résiste il y a fracture, si elle cède il y a luxation.

On conçoit facilement qu'une chute sur le grand trochanter produise l'exagération d'un des mouvements sus-indiqués et que la fracture infra-capsulaire puisse résulter d'une chute sur le grand trochanter, et nous avons dit que, pour Rodet, ce sont surtout les chocs portés sur les parties antérieures de cette saillie qui donnent lieu aux solutions de continuité intra-articulaires. J. Bérard et Cloquet ont vivement discuté sur la part qu'il fallait attribuera la chute dans la production de la fracture; on conçoit qu'elle puisse être cause ou efret;orsi elle est le plus souvent cause de la solution de continuité, il n'en est pas moins vrai qu'elle peut en être l'efl'et, puisque, dans plusieurs observations, la fracture a eu lieu du côté opposé à la chute.

IRICARD et A. DEMOULIlVi

;,is FRACTLRES DU MEMBRE INTÉRIEUR.

Étiologie des fractures extra-capsulaires. — Ainsi que nous l'avons déjà dit, les fractures extra-capsulaires du col peuvent survenir à un âge moins avancé que les fractures intra-capsulaires, et la part qui doit être l'aile à l'altération sénile du col est considérablement moindre, puisqu'on a fré- ([uemment observé ces fractures à l'âge de cinquante ans. On peut les rencontrer à l'âge adulte et même chez les jeunes gens; malgré Smith, Hamilton croit, avec Cooper. que la fracture intra-capsulaire se rencontre plutôt chez les vieillards que l'extra-capsulaire. Sont-elles plus ou moins fréquentes que les fractures intra-capsulaires? Nous ne savons si la question a reçu une solution satisfaisante, car les deux opinions ont été également soutenues. Alalgaigne pense que les fractures intra-capsulaires sont plus nombreuses dans le rapport de 61 intra-capsulaires pour il extra-capsulaires. C'est l'opinion d'Astley Cooper.

Xélaton, Basset, Brun. Bonnet, ne sont point de cet avis. Hamilton pense aussi que les fractures extra-capsulaires sont plus fréquentes, et il fonde son opinion sur les chiffres suivants : le musée de Muttei- (Philadelphie) contient ô fractures intra-capsulaires et 7 extra-capsulaires. Renben D. Mussey (de Cincinnati) possède 12 fractures extra-capsulaires et 10 intra-capsulaires; mais ces chiffres ne sont pas suffisamment démonstratifs. Peut-être tendrait-on à admettre que la fracture extra-capsulaire est plus fréquente, malgré l'opinion contraire de Cooper et Malgaigne. D'après Hennequin, les fractures extra-capsulaires seraient de beaucoup les plus fréquentes ; sur 100 fractures du col, il n'y en aurait pas plus de 7 à 8 d'intra-capsulaires. Senn. enfin, croit que les deux variétés s'observent aussi souvent Tune que l'autre.

Une chute sur les pieds, les genoux ou une région quelconque du grand trochanter, peut provoquer une fracture extra-capsulaire. mais le commémoratif le jilus constant, qu'on retrouve 24 fois sur 50 observations, c'est la chute directe sur le grand trochanier, à tel point que quelques auteurs ont prétendu qu'il suffisait pour affirmer la fracture extra-capsulaire. Sabatier. Jeziersky (1855), Bonnet (1840), Brun (1841) Laugier. avaient déjà fait cette remarque. Mais c'est surtout Rodet (184ij, qui insista sur son mécanisme et qui démontra que la chute sur la région externe du trochanter aboutissait presque toujours à la fracture extra-capsulaire.

On admet ici que la chute a pour effet d'agrandir l'angle fémoro-cervical et par conséquent de briser le col à sa base, c'est-à-dire en dehors de la capsule. Malgaigne au contraire professe que, d'après l'examen des pièces anatomiques. la violence extérieure agit de manière à diminuer l'angle plutôt qu'à l'élargir en repoussant le grand trochanter en arrière. C'est qu'en effet, il est bien rare que, dans une chute sur celte apophyse, le choc porte directement de dehors en dedans, en raison de l'inclinaison naturelle du col du fémur en avant. Si certains faits semblent confirmer la théorie de Rodet, il n'en est pas moins vrai qu'elle soutïre des exceptions, aussi a-t-on cherché d'autres explications. Bigelo^v a décrit dans l'épaisseur du col fémoral une cloison de tissu compact qui se dirige vers le grand trochanter, et pense que la fracture extra-capsulaire du col ne serait souvent qu'une fracture du grand trochanter par pénétration de cette cloison osseuse ilans son tissu spongieux.

Quoi qu'il en soit de ces explications, il faut retenir que la fracture extracapsulaire du col résulte surtout d'une chute sur le grand trochanter. Sur ~>0 observations recueillies à la clinique de Desault, 24 fois la fracture avait

succédé à un accident de cette nature; 4 fois sur 5, par conséquent, la lésion reconnaîtrait pour origine une chute semblable; aussi Sabatier a-t-il pu la considérer, avec raison, comme une forte présomption en faveur de l'existence d'une fracture extra-capsulaire.

La contraction musculaire peut produire aussi des fractures exlra-capsulaires du col. « Powel a rapporté l'observation d'une femme de quatre-vingt-trois ans ((ui se fractura le col du fémur à la suite d'un faux pas; la chute fut prévenue par l'assistance des personnes placées près d'elle ; la solution de continuité, constatée par l'observation clinique et par l'autopsie, avait son siégea l'union (Ui col et du grand Irochanter » (Nicaisc).

Le mécanisme de ces fractures semble d'ailleurs avoir été complèlemeni élucidé par les recherches de Riedinger et de Linhart. Ces auteurs, après un grand nombre de recherches expérimentales, admettent que la contraction musculaire, ou le renversement du tronc en arrière, détermine un véritabl<' armcliemcnt par tension du ligament de Berlin. Le siège habituel de la fracture au niveau de la ligne intertrochantérienne, c'est-à-dire à l'insertion du ligament de Berlin, constitue un puissant argument en faveur de l'opinion de ces auteurs.

Anatomie pathologique. — Fractures iNTRA-c\psuLAmES. — On nomme fractures intra-capsulaires celles qui divisent le col en dedans des limites de la capsule. Le trait de fracture divise par conséquent le col près de la tête et entame même la tète quelquefois ; il est ordinairement très rapproché de la tète; la tête elle-même peut être fendue (fracture spiroïde de Bigelow) et fait alors, par une portion plus ou moins notable, partie du fragment inférieur. Enfin, dans quelques cas, on a pu constater un arrachement de la tête au niveau de l'union dia-épiphysaire : il y a alors simple décollement épiphysaire, sur lequel nous nous sommes expliqués plus haut. La direction du trait de fracture est variable, il peut être perpendiculaire ou oblique par rapport à l'axe du col : il est ordinairement un peu oblique, dirigé de haut en bas et de dedans en dehors et aussi de dehors en dedans (voy. fig. 197); il peut occuper tous les points compris entre la tête et l'insertion de la capsule: si le trait est très oblique, il franchit les limites de

,. \ „ . ,., Fig. 197. — Fracture

la capsule et donne alors lieu a une traciure mixte: s il est inira-capsuiaire.

transversal, il affecte d'ordinaire la partie moyenne; très rarement, il se compose de deux traits de direction inverse, se croisant à angle ouvert en dedans : le fragment interne a alors une disposition cunéiforme.

Tous les éléments du col, os, périoste, synoviale, peuvent être divisés, mais on sait que la réflexion de la capsule fibreuse vient notablement renforcer le périoste cervical. Aussi Stanley, Mayor, Cooper, ont-ils pu voir le périoste et la synoviale intacts, la portion réfléchie de la capsule n'ayant pas été déchirée.

Mais l'os lui-même peut être incomplètement divisé, et l'on a alors la variété de fracture incomplète dite infraction qui s'explique par les adhérences ligamenteuses et périostiques qui viennent augmenter la résistance de l'os.

IRICARD et A DEMOVLIN }

Colles a observé trois cas de fractures incomplètes en arrière ; Wilkinson King on a observé une où le col n'était point intéressé en haut et en avant.

Dans le cas de fracture complète, quelques auteurs avaient admis que la tête était retenue dans le cotyle par le ligament rond : on sait aujourd'hui que la pression atmosphérique suffit pour expliquer cette particularité.

Ordinairement le trait de fracture présente des dentelures larges et solides qui peuvent se rompre et former des esquilles. On a cité comme possible la pénéti'ation delà tête et l'engrènement des fragments : cette pénétration peut sans doute exister, mais elle est fort rare.

Le fragment inférieur se déplace en haut et en arrière et de dedans en dehors.

Outre la fracture, on peut observer des lésions surajoutées :

1° Le col peut être brisé en plusieurs points, fracture coinminutive;

2° Il peut y avoir écrasement de la tête fémorale, fracture du grand trochanter;

5° Une rupture du rebord cotyloïdien, un enfoncement de la cavité cotyloïde (Dupuytren).

Telles sont les lésions concomitantes que l'on peut rencontrer.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur le mode de consolidation des fractures intra-capsulaires du col du fémur.

Tandis que Dupuytren croit la réparation par cal osseux possible, Astley Cooper affirme qu'elle est l'are. Bousquet et Ricard se rangent à l'avis de Cooper, ol Slimson, qui la croit possible, n'est pas très loin de s'entendre avec ces auteurs, car il pense que, pour qu'il y ait consolidation osseuse, il faut qu'il y ait engrènement, et nous avons vu que cet engrènement devait être regardé comme exceptionnel.

On a cherché à expliquer ce défaut de consolidation osseuse par la présence de la synovie, le défaut de nutrition du fragment supérieur, qui reçoit cependant des vaisseaux assez importants par l'intermédiaire du ligament rond.

Nous pensons que l'altération sénile du col, jointe à la difficulté d'une bonne immobilisation des fragments, doit surtout être incriminée.

Telles sont les principales considérations que comporte l'anatomie pathologique des fractures dites intra-capsulaires du col du fémur.

Fractures extra-c.vpsulairf.s. — Elles sont encore désignées sous la dénomination défectueuse de fractures extra-articulaires ou de fractures du col chirurgical. Si l'on veut, en effet, identifier les fractures du fémur et de l'humérus, il faut rapprocher des fractures du col chirurgical de ce dernier os, les fractures situées immédiatement au-dessous du petit trochanter, et non pas les fractures cxtra-capsulaires.

Les fractures extra-capsulaires intéressent ordinairement le col au niveau de la ligne inler-trochantérienne ; le trait de fracture se fait au-dessous des insertions antérieures du manchon fibreux : il peut quelquefois comprendre le petit trochanter, mais jamais le grand; cependant, dans quelques cas, le trait était presque transversal et le grand trochanter faisait partie du fragment supérieur; mais ce n'est plus alors une fracture extra-capsulaire du col, mais bien une fracture inlra-trochantérienne. Dans quelques cas, on a vu le grand trochanter constituer un troisième fragment; la fracture est alors dite comminutive; enfin des fractures à quatre fragments ont été observées, le petit trochanter constituant à lui seul le quatrième fragment. Hamillon croit même que le fragment externe est presque toujours divisé en fragments multiples, et de belles figures, empruntées à R. Smith et Erichsen, semblent confirmer cette opinion. Mal-

FRACTURES DU FEMUR.

gaigne admet aussi que les fractures multiples sont les plus communes. Parmi les auteurs qui ont écrit que le grand trochanter pouvait faire partie du fragment supérieur, nous citerons Nivet, R. W. Smith, Mercier, Michon.

Le trait de fracture est oblique de dehors en dedans et de haut en bas; il suif en arrière la lèvre interne de la ligne inter-trochantérienne postérieure et il entoure l'os de telle façon que, restant toujours situé entre la base du col et l'insertion de la capsule fibreuse, il détermine la formation d'un fragment supérieur, à surface convexe, qui joue contre le fragment inférieur ou externe dont la surface estexcavée.

Bien rarement la fracture extra-capsulaire du col du fémur a été vue incomplète; cependant cette variété de fracture pourrait exister, au dire de Tournel, Adams, Cooper et Hervez de Chégoin; c'est ordinairement en bas que manquerait le trait de fracture : les exemples cités par Adams peuvent être discutés ; il n'en serait pas de même du fait de Tournel consécutif à une chute sur les fesses.

Le déplacement du fragment inférieur, le seul mobile, a lieu le plus souvent en haut et en arrière; il subit en même temps une rotalion de dedans en dehors (Denonvilliers), en sorte qu'il tend à présenter en avant sa surface fracturée ; l'angle formé par le corps et la tète est moins prononcé qu'à l'état normal et les surfaces fracturées font saillie dans le triangle de Scarpa.

L'anatomie pathologique des fractures extracapsulaires est d'autant mieux connue que c'est, des deux variétés de fractures du col, celle qu'on peut reproduire le plus facilement par l'expérimentation. Mais ce qui donne à ces fractures lui caractère tout spécial, c'est la fréquence, on pourrait presque dire la constance de la pénétration. Le degré de cette pénétration peut varier : elle se fait quelquefois en masse ; d'autres fois, elle est bornée à quelques millimètres de la'partie inférieure du col, enfin elle peut ne pas exister (Langenbeck, Hofi'a).

Le plus souvent (constamment au dire de Malgaigne), le fragment interne fait éclater le grand trochanter, dont l'augmentation de volume dans le sens antéropostérieur correspond à une diminution du diamètre vertical; la partie postérieure du col est plus enfoncée que l'antérieure, le bord inférieur du fragment interne s'enfonce plus profondément dans le trochanter que le supérieur. C'est donc en bas et en arrière qu'a lieu surtout la pénétration; il en résulte que les fragments, qui se pénètrent en arrière, s'écartent au contraire en avant, en laissant entre eux, à ce niveau, une fissure béante. Quelquefois cependant il y a pénétration réciproque.

Enfin, dans un cas de Travers, le grand trochanter, ayant éclaté en deux portions, simulait une fourche au milieu de laquelle le col était enclavé.

Les fractures extra-capsulaires du col du fémur se consolident d'autant plus ordinairement par un cal osseux, que la pénétration est fréquente. Aussi l'on

Fie. 198. — Fracture par pénétration du col dans le grand trochanter.

IRICARD et A. DEMOVLJN.'i

cite comme une exception le cas de Ncill où il y avait néaithose au niveau d'une semblable fracture : il n'y avait aucune consolidation et les deux fragments étaient polis comme de l'ivoire.

Quant aux fractures mixtes, qui soni le plus souvent des fractures intracapsulaires dont le trait très oblique a franchi les limites de la capsule, nous avons vu que quelques auteurs les rapprochent des fractures extra-capsulaires : nous n'y reviendrons pas. Si elles participent des unes et des autres, leurs signes se rapprochent plutôt de ceux des fractures extra-capsulaires. Leur diagnostic est en tout cas très difficile, pour ne pas dire impossible, sur le vivant. M. Ilennequin a observé, dans le service du professeur Berger, un foi-l bel exemple de fracture mixte du col du fémur. Il s'agissait d'un homme de cinquante-cinq ans. Le trait de fracture très oblique partait, en avant, de la tête fémorale et aboutissait, en arrière, en dehors de la capsule. Le fragment inférieur, qui comprenait toute la partie antérieure du col, était dirigé en avanl, venait buter contre la face antérieure de la branche horizontale du pubis, el empêchait les mouvements de la cuisse sur le bassin. L'ne intervention sanglante permit de constater les particularités qui viennent d'être signalées et d'enlever la partie saillante du fragment inférieur. Les fractures mixtes peuvent se réunir par un cal osseux; c'est ce qui avait eu lieu dans le cas que nous venons de rapporter.

Symptômes. — Les divers signes qui caractérisent les fractures du col sont, à la vérité, communs aux deux variétés de ces ft-actures; mais ils sont très inégalement accusés dans l'une et l'autre, et cette différence même nous semble légitimer une description spéciale de chaque variété.

Fractures iNTRA-CAPSULAmES. — Les commémoratifs ne varient guère : le malade tombe et ne peut se relever : tel est le cas le plus ordinaire. Impuissance, éversion, raccourcissement du membre, déplacement du grand trochanter, parfois crépitation et déformation, tels sont les signes qu'on doit successivemeni étudier.

Uimpotence est constante : que la chute soit cause ou elTet, le malade est tombé el n'a pu se relever; s'il est placé debout, il ne peut s'appuyer sur le membre malade et marcher; s'il est couché, il ne peut détacher le talon du plan du lit; il se joint même à l'impotence, dans les quelques heures qui suivent l'accident, des contractions musculaires spasmodiques et douloureuses; le malade ne peut porter le membre en abduction si on l'a porté en adduction, et inversement. S'il fait de notables efforts pour élever le pied, il peut tout au plus arc-bouter le talon sur le lit, et, les efforts continuant et se joignant à lu flexion du genou, il arrive à rapprocher le talon de la fesse correspondante (Boyer) par une sorte de mouvement de glissement, mais sans que le talon quitte jamais le plan du lit. La jambe et la cuisse étant soulevées par le chirurgien, retombent lourdement dès qu'il les abandonne, manœuvre imprudente qui réveille de vives douleurs au pli de l'aine.

Quelquefois, cependant, l'impotence peut faire défaut ; le fait est rare dans le cas de fracture intra-capsulaire ; on a vu le malade continuer à marcher et à pouvoir détacher le membre du lit. Cette conservation des fonctions indique soit la conservation des tissus fibreux péri-cervicaux (Boyer), soit l'engrènemeni des fragments (Desaull), soit une fracture incomplète. Hamilton conseille, lorsqu'il y a doute, de faire lever le malade et de constater l'impossibilité où il est de

FRACTURES DU FEMUR. Ô5r,

s'appuyer sur le membre : la manœuvre est bonne, mais la prudence réclame dîne point la pratiquer. La douleur existe rarement au repos; mais elle est réveillée par la pression directe et les mouvements communiqués. Deux mouvemenis semblent l'exagérer tout particulièrement : ce sont l'adduction (Louis) et l'adduction jointe à la flexion (Cooper) : elle siège au pli de l'aine, au niveau du foyer de la fracture, au niveau des attaches musculaires au petit trochanter. au dire de Cooper. Elle serait plus accusée dans les fractures cxlra-capsulaires, d'après le même auteur, opinion que SMalgaigne contredit formellement.

Cette douleur doit être rapportée plutôt à l'inflammation articulaire (Malgaigne) qu'au déplacement, et dans un cas de Swann elle faisait totalemeni défaut. Enfin elle peut être réveillée par un choc à distance : une pression sur le grand trochanter, ou au niveau du talon. L'impuissance serait en relation avec la douleur et pourrait ne pas exister dans les cas où la douleur elle-même fait défaut (Malgaigne).

\^sl mobilité anormale n'existe guère; sa constatation est absolument exceptionnelle : elle peut être facilement confondue avec le glissement des parties molles, ou avec les mouvements qui se passent dans l'articulation. Maisonneuve cependant conseille de faire coucher le malade à plat sur le ventre et de provoquer l'extension de la cuisse sur le bassin; non seulement le mouvement csl possible, mais on peut porter le membre en hyperextension. Ce signe a élé admis par Foucher, mais on n'en doit pas exagérer la valeur; c'est une recherche dangereuse, et les causes d'erreur que nous avons signalées font de la mobilité anormale un signe négligeable.

La crépitation est excessivement rare : elle pourrait, à la rigueur, être obtenue par la palpation directe du foyer de la fracture, pendant que l'on imprime au membre des mouvemenis de rotation, mais il est toujours dangereux de faire cette recherche, puisqu'on ne peut obtenir la crépitation qu'en tlétruisant l'engrèriement, exceptionnel ici et favorable à la consolidation. L'absence de crépitation dénoterait, pour Boyer, une fracture intra-capsulaire ; celte opinion esl en contradiction avec celle de la plupart des auteurs.

Le gonflement est ordinairement peu marqué et Vecchymose fait défaut. La fracture intra-articulaire détermine rarement une saillie dans le triangle de Scarpa, que nous retrouverons, au contraire, parmi les signes propres aux fractures exlra-capsulaires.

Il nous reste à étudier deux des principaux signes des fractures intra-capsulaires du col du fémur, la rotation en dehors et le raccourcissement.

La rotation en dedans est fort rare; elle a été attribuée soit à la présence d'uni* autre fraclure concomitante, soit à l'intensité du traumatisme et à la direction de l'impulsion donnée au membre par le corps vulnéranl, soit à la contracture aclive des muscles rotateurs du fémur en dedans. A. Paré et J.-L. Petit onl formellement indiqué cette rotation comme possible, Guthrie en nie l'existence : Mercier pense au contraire qu'elle serait beaucoup plus fréquente si, au momeni du relèvement du blessé, le membre n'était pas arrêté dans sa rotation interne par le pied du côté opposé, qui empêche cette attitude de se produire. Il n'en esl pas moins vrai que l'atlitude caractéristique consiste dans la rotation en dehors. qui est presque constante et qui se reproduit après qu'on l'a corrigée, si on ne la maintient pas par un appareil. Gerdy avance même qu'on peut forcer ce renversement en dehors au point de porter la pointe du pied directement en dehors et même quelquefois en arrière, le talon du membre blessé répondant

IRICAKD et A. DEMOULINi

soit à la malléole interne, soit même à la partie moyenne du bord interne du ]3ied opposé. Ce n'est qu'à ce degré que ce signe a de la valeur (Hennequin).

Lorsqu'on exagère ce mouvement de rotation en dehors, il peut se produire une saillie du col en avant et l'on pourrait alors constater le rétrécissement, porté quelquefois à l'extrême, de la gouttière comprise en arrière entre la tète et le grand trochanter (Malgaigne).

Il y a lieu encore de distinguer cette rotation an dehors en primitive et consécutive. Celle-ci est ordinairement plus marquée, et se produit dans les deux jours qui suivent l'accident. On a longtemps attribué cette exagération consécutive de réversion à la puissance contractile des muscles pelvi-lrochantériens. Mais on a fait remarquer avec raison que la rotation externe est l'attitude naturelle vers laquelle tend à se porter le membre inférieur. La rupture de l'arc osseux qui relie la cuisse au bassin laisse le membre libre d'obéir aux lois de la pesanteur, sans qu'il soit besoin de faire intervenir, pour l'expliquer, la contraction hypothétique des muscles rotateurs en dehors. Nous ferons d'ailleurs remarquer, conformément à cette opinion, que, sur le cadavre, la rotation en dehors du membre inférieur est constante, dès que la rigidité musculaire a disparu.

D'ailleurs, dans la fracture intra-capsulaire, la rotation en dehors peut être facilement corrigée (Tillaux).

Le raccourcissement du membre est un des phénomènes qui ont le plus attiré l'attention des chirurgiens, mais pour qu'il ait toute sa valeur il faut qu'il soit réel, et l'on aura soin de ne pas le confondre avec le raccourcissement apparent; nous dirons dans un moment (voir Fractures extrct-capsulaires) et pour ne pas nous exposer à des redites inutiles, comment il faut s'y prendre pour éviter cette erreur.

Le raccourcissement réel, dans la fracture intra-capsulaire, ne dépasse guère 3 centimètres, nous parlons ici du raccourcissement primitif, de celui qu'on observe immédiatement après l'accident. — Mais, chose remarquable, comme rien, si ce n'est la capsule ou quelquefois le périoste, ne s'oppose à l'ascension du fragment inférieur, celui-ci est peu à peu attiré en haut par la contraction musculaire, de telle sorte que le raccourcissement augmente dans les jours qui suivent l'accident (Tillaux). Le raccourcissement primitif, dans la fracture intra-capsulaire, est moins prononcé que dans l'extra-capsulaire, il peut de plus être facilement corrigé par la rotation en dedans, combinée à une légère extension.

Du fait du raccourcissement et de la rotation en dehors, on trouve encore quelques signes intéressants : le grand trochanter est moins saillant que celui du côté opposé. Il est, de plus, remonté et rejeté en arrière; enfin, il y aurait diminution de Tare de cercle qu'il décrit, dans les mouvements de rotation du membre; signe bien difficile à constater et qui en réalité a bien peu de valeur.

Du fait de l'ascension du grand trochanter, quelques auteurs ont pensé que son sommet devait se rapprocher de l'épine iliaque antéro-supérieure, et Malgaigne a même avancé que ce rapprochement était constant, au moins dans les fractures intra-capsulaires. Nélaton fait remarquer avec raison que le grand trochanter subit, il est vrai, un mouvement d'ascension, mais qu'il ne s'ensuit pas nécessairement qu'il se rapproche pour cela de la crête iliaque. En même temps qu'il monte, il se porte en arrière, et comme la crête iliaque s'élève ellemême, au fur et à mesure qu'on l'envisage, sur un point plus éloigné de l'épine iliaque antéro-siq^érieure, il en résulte que la distance ilio-trochantérienne peut

FRACTURES DU FEMUR. 535

ne pas varier, et même, loin de diminuer, subir un accroissement notable.

Quoi qu'il en soit, Bryant a fondé sur ce fait du déplacement du grand Iroclianter un procédé de mensuration que nous ne pouvons passer sous silence. \'oici ce que dit, à ce sujet, Hamilton.

« M. Th. Bryant a appelé, en 1875, l'attention de ses collègues de la Société royale de médecine et de chirurgie de Londres, sur un moyen de mensuration auquel il allache la plus grande valeur diagnostique dans tous les cas de traumatisme de la hanche, mais, en particulier, dans les fractures du col du fémur avec pénétration. Ce moyen consiste dans la figuration, sur le blessé, d'un triangle rectangle, auquel Bryant donne le nom de triangle ilio-fémoral, et qui est formé de la façon suivante : une ligne verticale est abaissée de l'épine iliaque antérieure et supérieure, le blessé étant dans le décubitus horizontal; sur cette ligne vient tomber perpendiculairement, une seconde ligne partant du sommet du grand trochanter; l'hypoténuse du triangle est représentée par la ligne réunissant l'épine iliaque antérieure et supérieure au sommet du grand trochanter. C'est la longueur de la base du triangle, c'est-à-dire de la ligne tombant i!u sommet du grand trochanter sur la ligne verticale, qui détermine l'existence et l'étendue du raccourcissement. En effet, à l'état normal, les deux triangles ilio-fémoraux étant exactement semblables, il suffit de comparer la longueur des deux bases pour apprécier exactement de combien le membre se trouve raccourci. L'objection principale à faire à ce procédé, d'ailleurs ingénieux, est la difficulté qu'on éprouve, le plus souvent, à déterminer la situation exacte du sommet du grand trochanter. »

Nous nous associons pleinement à cette dernière phrase d'Hamilton et nous pensons que si, théoriquement, ce procédé de mensuration doit donner des résullats exacts, bien des causes peuvent faire varier les résultats pratiques dans de notables proportions, au point de rendre très hypothétique l'espoir qu'on pourrait fonder sur ce procédé de mensuration.

Il en est un autre beaucoup plus simple et plus pratique, recommandé par M. Hennequin. Après avoir placé les deux membres dans la même attitude, au même degré de rotation, appliquer simultanément le bord cubital du petit doigt de chaque main sur le sommet de chacun des trochanters, aller à la recherche avec les index de deux points symétriques des crêtes iliaques. L'écart ou l'angle que font les index avec les petits doigts indique la différence de hauteur des deux trochanters.

Fr.vctures EXTRA-CAPSULAmES. — Commc dans la variété précédente, le malade tombe et ne peut se relever ; mais nous devons noter dès maintenant, ainsi qu'on pourra s'en convaincre en se reportant à l'étiologie, que bien plus souvent la chute aura eu lieu sur le grand trochanter.

Si nous nous en rapportons à Boyer, la description de la variété extra-capsulaire n'exigerait pas de longs développements. Pour lui, en effet, les signes seraient absolument les mêmes que dans la variété intra-capsulaire, sauf le raccourcissement qui prédominerait dans les fractures extra-capsulaires, ce qui est vrai, malgré les assertions contraires de Boyer fils et de Cooper.

S'il y a engrènement ou pénétration, et c'est la règle, le malade a pu marcher (Sabatier, Desault, Boyer, Hamilton). En général, cependant, il y a impotence caractérisée, comme nous l'avons dit, par l'impossibilité de se relever, de se tenir debout sur le membre malade, de marcher, de détacher le pied du lit. Mais néanmoins la conservation relative des fonctions du membre est bien plus fré-

IRICARD et A. DEMOULIN.}

5b6 FRACTURES DU MEMBRE INFERIEUR.

quente dans la vaiiélé qui nous occupe, et Hamillon Ta souvent signalée.

Robert regarde l'impotence comme toujours moins accusée que dans les fractures intra-capsulaires.

La mobilité anormale, la crépitalion n'existent qu'autant qu'il n'y a pas engrènement, et, si l'on se reporte à ce que nous avons dit de l'anatomie pathologique de ces fractures, on pourra en conclure que ce sont des signes fort rares.

Cependant Brûninghausen avait signalé la mobilité plus grande du trochanter qu'à l'étal normal; c'est là un signe très douteux et mémo en contradiction avec ce que nous enseigne l'anatomie pathologique.

Aussi est-on étonné d'entendre quelques auteurs afflrmer que la crépitation et la mobilité anormale existent au même titre que dans les fractures intracapsulaires. Boyer fils va même jusqu'à dire ciue la crépitation y est plus fréquente que dans les fractures intra-capsulaires; évidemment il ne peut être question, ici, que des fractures sans pénétration.

Contrairement à ce qu'on observe dans les fractures intra-capsulaires, il existe, dans les fractures extra-capsulaires, une ecchymose, ordinairement étendue, survenant tardivement, bridée qu'elle est par les plans aponévrotiques de la région ; elle est fréquente, quoique au dire de Malgaigne elle manque assez souvent. Cette ecchymose tardive doit être distinguée de l'ecchymose primitive, due à la chute sur le grand trochanter.

La douleur est aussi constante. Robert disait qu'elle était de siège plus externe que dans la variété intra-capsulaire : elle existe ordinairement au niveau du grand trochanter ou dans le creux inguinal, mais son siège précis est en dehors^ des vaisseaux fémoraux : elle est réveillée par la pression directe, les mouvements, la pression à distance, choc lalonnier ou trochanlérien.

Il existe dans les fractures extra-capsulaires du col luie déformation qui est assez caractéristique : le gonflement est ordinairement peu marqué, mais il y a diminution de Fespace iUo-trochantérien par rapprochement du trochanter et de l'épine iliaque; en outre, il y a effacement de la fosse crurale au niveau du triangle de Scarpa, et, dans quelques cas même, il peut y avoir saillie à ce niveau.

La diminution de l'espace ilio-fémoral résulte de l'élévation du grand trochanter, et la saillie inguinale, de la disposition angulaire des fragments, mais surtout de l'infiltration sanguine dans les mailles du tissu cellulo-fibreux qui recouvre la face antérieure des fragments, plus tard de sa transformation en lissu gélatineux, puis enfin en tissu ostéo-fibreux (Hennequin).

Outre son déplacement, la palpation du grand trochanter nous fait encore percevoir son augmentation de volume dans le sens antéro-postérieur (Hervez de Chégoin, Robert, Guérin, Kerguistel), signe absolu pour Guérin et qui indique, à coup sûr, la pénétration. Mais il faut que cet accroissement de volume soit primitif pour qu'il ait une aussi large signification : quand il apparaît au bout de plusieurs jours, il indique, alors, non plus l'éclatement du grand trochanter, mais le début du processus de réparation (Hennequin) (').

En même temps qu'il augmente de volume dans le sens antéro-postérieur, le grand trochanter s'aplatit transversalement; il est courbé en dedans, sa face

(') " Ce n'esl pas lant le trochanter qui augmente de volume que l'espace compris entre les troclianters, sur le trajet des lignes âpres, espace dont le diamètre antéro-postérieur augmente plus ou moins selon le degré d'inclinaison antérieure dos fragments cl l'abondance de l'épanchement. » (Hennequin, note inédite.)

FRACTURES DU FEMUR. 557

externe devenant supérieure, d'où il apparaît alors écrasé et diminué de hauteur (Maigaigne) ; quelquefois il se rapproche de l'échancrure sciatique, et simule alors une tête de fémur brisée. Ordinairement, le grand trochanter se porte en haut et en arrière, el ce fait coïncide avec deux symptômes importants : le raccourcissement du membre et sa rotation en dehors.

Le raccourcissement peut être considérable et atteindre de 7 à 8 centimètres, le raccourcissement secondaire peut être plus grand encore.

Ce raccourcissement reconnaît plusieurs causes :

1° Il peut être dû à la fermeture de l'angle du col.

■2" Il peut provenir de la pénétration seule.

5° Il peut reconnaître celte double origine, fei'mclure de l'angle du col el pénétration; ces deux causes sont presque toujoui's réunies (Hennequin).

4" Enfin, le renversement du membre en dehors ne lui est peut-être pas tout à à fait étranger.

On a signalé Vallongeiuenl possible et on l'a rapporté à la paralysie des muscles (Lallemant), à ce que le fragment externe bulte contre la partie inférieure du fragment interne (Lisfranc). au redressement du col qui, en pénétrant dans la diaphyse, formerait avec elle un angle de 155° (Lardy). Cet allongement n'est d'ordinaire qu'apparent et résulte très probablement d'une mensuration défectueuse; cette mensuration, sur laquelle nous ne saurions trop insister, doil être faite avec soin, el nous citerons, à ce propos, ce passage du traité de Follin :

« Le raccouTcissenienl du membre, qui paraît si facile à constater de visu, en comparant d'un côté à l'autre la position relative du genou, des malléoles et du talon, mérite cependant, lorsqu'on veut apprécier rigoureusement son étendue, (|u'on y regarde avec soin. En effet, on verra plus tard comment les affections douloureuses de la hanche ont souvent pour effet de modifier la position normale et symétrique du bassin, par rapport aux deux membres inférieurs ; en sorte que l'élévation, la flexion en avant d'un côté du bassin déterminent un raccourcissement très apparent du membre abdominal correspondanl, tandis ([ue le raccourcissement réel est quelquefois à peine sensible. Il faudra donc, pour reconnaître l'étendue du raccourcissement réel, se mettre en garde contre ces causes d'erreur. Pour cela, les membres inférieurs seront tenus parallèles autant que possible, les épines iliaques étant placées sur un plan exactement transversal. Maigaigne recommande, pour plus de sûreté, de tendre un l'uban d'une épine iliaque à l'autre; puis, au milieu de ce ruban, correspondant à la ligne médiane du corps, d'en faire descendre perpendiculairement un autre jusqu'aux talons, et de disposer ceux-ci à égale distance du ruban médian.

« Si l'un des membres est dans une adduction ou une abduction forcée et ne |)eut être ramené au parallélisme, on placera l'autre dans une adduction ou une abduction correspondante, en prenant le ruban médian pour guide. Il faut enfin que l'extension ou la flexion du bassin sur la cuisse soit égale des deux côtés, el pour cela il faut que la région lombaire repose à plat sur le lit, et qu'en explorant cette région on ne constate aucune courbure exagérée de la colonne vertébrale, indiquant une flexion du bassin. »

Nous avons vu que le raccourcissement était un bon signe, puisqu'il offre dans la variété de fracture qui nous occupe quelques caractères spéciaux. Outre qu'il est constant, il est plus accusé que dans les fractures intra-capsu-

IRICARD et A. DEMOVLJN .]

laires, celles-ci ne donnant guère lieu à un raccourcissement primitif de plus de 5 centimètres. De plus la rotation externe du membre et le raccourcissement ne peuvent être corrigés, tout au moins dans un très grand nombre de cas.

Il nous reste enfin à étudier un des signes des fractures extra-capsulaires du col : c'est la rotation en dehors, signe presque constant, puisque, d'après Smith, il existerait dans 55 cas sur 60 obsei'valions.

Cette rotation en dehors est ordinairement très prononcée, à tel point que le talon touche la malléole interne, et que le pied repose sur le lit par son bord extei'ne.

Dans les fractures par pénétration, il est impossible d'expliquer réversion du membre par les simples effets de la pesanteur et par le siège externe du centre de gravité du membre, car ici le levier osseux, quoique déformé, est. grâce à la pénétration, en partie conservé. La véritable cause de la rotation du membre en dehors tient ici à ce que la pénétration a surtout lieu à la partie postérieure du col, et qu'en avant les deux fragments, comme nous l'avons vu. ont une disposition angulaire qui se Iraduil par une saillie dans le triangle de Scarpa.

Le renversement en dedans est d'ailleurs possible, quoique rare. Il a été signalé par Paré, J.-L. Petit, Desault, Dupuytren, Mercier, Michon, Cooper, Sanson, Hervez de Chégoin, Goyrand, etc. ; l'opinion des auteurs n'est pas faite à l'égard de cette attitude, et tandis que quelques-uns l'attribuent à une erreur de diagnostic ou à la coexistence d'une autre fracture méconnue, d'autres tendent à établir que le renversement peut se faire indifféremment en dehors el en dedans ; que cela dépend du mode de pénétration et de l'altitude du membre au moment de la pénétration. Enfin Gulhrie pense que la rotation en dedans est inévitable si le grand trochanter fait partie du fragment supérieur, puisque dans ce cas les muscles rotateurs en dehors n'agissent plus sur la cuisse: cette opinion est contredite par ISIalgaigne et Brun.

Tels sont les principaux signes des fractures extra-capsulaires du col du fémur.

Diagnostic. — Le diagnostic des fractures du col du fémur doit répondre à une double question : 1° y a-t-il fracture du col? 2" quelle en est la variété?

Nous ne reviendrons pas sur les moyens de mensuration que nous avons déjà mentionnés. Nous ajouterons seulement que le professeur Verneuil recommandait un procédé à la fois simple et pratique. Les talons du malade étant sur la même ligne, les deux membres inférieurs maintenus parallèles, si l'un des membres est plus court, il est nécessaire, pour amener les deux talons au même niveau, que le bassin, c'est-à-dire l'épine iliaque, s'abaisse du côté raccourci. Or, si l'on applique une attelle sous les deux talons, et une autre sur les deux épines iliaques antérieures, cette dernière dessine l'obliquité même du bassin, et, en mesurant la distance qui sépare les attelles, on a l'étendue du raccourcissement avec des chiffres suffisamment exacts.

Nélaton pense qu'il suffit de mener une ligne droite partant de l'ischion ei aboutissant à l'épine iliaque et de déterminer ensuite la situation du sommel du grand trochanter par rapport à celte ligne, pour savoir s'il est ou non déplacé : s'il y a fracture, le grand trochanter serait constamment situé en arrière de cette ligne (le malade étant couché).

Enfin, rappelons qu'on ne devra pas recherclier la crépitation, et que l'âge

du malade, le commémoralii' de la chute, l'impolence, parfois la déformation, le raccourcissement, le renversement en dehors, devront suffire pour établir le diagnostic, surtout si Ton y joint les signes physiques observés du côté du grand trochanter, son élargissement par exemple. Ouelc[ues auteurs ont conseillé aussi de mesurer l'étendue qui sépare la symphyse pubienne de la face externe du grand trochanter (elle est augmentée du côté malade quand le membre est en rotation externe) ; nous croyons cjue le gonflement s'opposera bien souvent à ce qu'on puisse tirer des indications précises de cette mensuration, que l'on pourra essayer cependant.

1" Di.vGxosTic DIFFÉRENTIEL. — On ne pourra guère confondre la fracture du col du fémur qu'avec la contusion simple de la hanche, la fracture double verticale du bassin, les luxations coxo-fémorales, la fracture du cotyle.

Le diagnostic entre la fracture du col du fémur sans déplacement et la contusion simple, bien que facile au dire des auteurs, offre pourtant de nombreuses difficultés. La douleur, le gonflement, la gène, l'abolition des fonctions, la rotation en dehors, le raccourcissement, existent dans l'une et l'autre. Mais, dans la contusion, l'impotence est relative et bien rarement absolue; le malade peut, avec quelques efforts, corriger lui-même la rotation en dehors; quanl au raccourcissement, s'il existe, il est purement apparent et une bonne mensuration en fait promptement justice. D'ailleurs la guérison surviendra rapidement à la suite de la contusion, et, au lieu d'avoir une marche progressive, les trois signes cardinaux, impotence, rotation, raccourcissement apparent, tendront à disparaître de jour en jour. Mais cela est loin d'être absolu, et pour peu qu'il y ait d'arthrite, il se peut que les symptômes indiqués persistent et que longtemps après l'accident on reste encore dans le doute ; et, de ce que le malade, au bout d'un temps plus ou moins long, peut marcher de nouveau, il n'en faudrait pas conclure qu'il y avait contusion et pas de fracture ; Gosselin n'a-t-il pas rapporté des observations qui montrent que les malades peuvent marcher avec des fractures non consolidées?

Si l'on tenait absolument à faire le diagnostic entre la contusion et la fracture, il faudrait faire marcher le malade, bientôt les signes de la fracture deviennent apparents (Hennequin).

La fracture double verticale du bassin présente avec la fracture du col du fémur quelques signes communs, tels que le raccourcissement et la rotation du membre en dehors. Mais, dans la fracture du bassin, l'épine iliaque antérosupérieure a subi un mouvement d'ascension, et en pratiquant, comme le conseille Laugier, le toucher vaginal ou rectal, on pourra constater le déplacement des fragments, une douleur nettement localisée, qui n'appartiennent point aux solutions de continuité du col du fémur.

Le diagnostic avec la fracture du cotyle ou enfoncement de l'acétabulum nous paraît bien difficile, pour ne pas dire impossible, à établir : d'ailleurs l'erreur est sans préjudice pour le malade, puisque le traitement ne varie pas: le toucher rectal ou vaginal pourra permettre de constater l'intégrité de l'arrièrefond de la cavité cotyloïde, quand il n'y a pas d'enfoncement.

s Les fractures du col du fémur qui s'accompagnent de raccourcissemenl, d'abduction et de rotation de la cuisse en dehors, pourraient faire croire à l'existence d'une luxation de la tête fémorale en dedans. Mais avec une pareille luxation on constaterait la présence de la tête, soit au niveau du trou obturateur, soit au-devant du pubis. De même, la fracture du col, lorsqu'elle s'accom-

IRICARD et A. DEMOVLIN ]

|)agne excepLionnellement de rotation interne, pourrait faire penser à l'existence d'une luxation dorsale. L'absence de la tète déplacée dans la fosse iliaque cxierne évitera cette erreur. » (Nélaton fils, Traité de chirurgie, t. III, p. 216.) Il faut ajouter que, sïl s'agit d'une fracture intra-capsulaire ou extra-capsulaire, sans pénétration, la difformité facilement corrigée se reproduira aussitôt que les manœuvres de réduclion auront cessé, et que c'est le contraire qui aura Heu dans la luxation.

2" Di\GNOSTic DE LA v.\RiÉTÉ. — Lcs autcurs qui se sont occupés des fractures du col du fémur ont, de tout temps, essayé d'établir le diagnostic différentiel des variétés extra-capsulaire et intra-capsulaire. Cependant Follin et Nélaton le croient impossible; Cooper, Smith, Hervez de Chégoin, Malgaigne, pensent que la différenciation est possible, et Laugier cherche à l'établir d'après le siège de la crépitation perçue à la base du col et d'après l'arc de cercle décrit par le grand trochanter. Nous avons déjà vu quelle élail la valeur minime de ces signes.

Rodet, enfin, pensait que la connaissance exacte de la cause avait un rapport intime avec le siège de la fracture, et attribuait exclusivement la production de la fracture extra-capsulaire à un choc direct sur le trochanter. En admetlant que le fait soit démontré, il y aurait lieu de savoir si l'on peut établir avec assez de précision les commémoratifs pour leur attriliuer, la responsabilité du diagnostic.

En réalité ce diagnostic différentiel, très difficile, faute de signes nettement tranchés, est possible cependant, au moins dans un certain nombre de cas.

Voici d'ailleurs comment s'exprime Bouilly à ce sujet :

« La fracture du col en dedans de la capsule n'a pas de signe propre et son diagnostic ne peut être fait que par exclusion : on devra tenir compte de l'âge avancé du malade, de son sexe, de la nature de l'accident, de l'existence de la rotation en dehors, du raccourcissement peu prononcé, ne dépassant pas 2 centimètres 1/2, de l'absence de signes dans la région Irochantérienne, du rapprochement du sommet du grand trochanter qui s'est élevé vers une ligne transversale étendue de l'une à l'autre épine iliaque antéro-supérieure. (Nous faisons quelques réserves sur ce dernier signe. Voir S>jmptrhnes).

« La fracture extra-capsulaire du col possède des signes un peu plus positifs; le raccourcissement est plus prononcé et, s'il dépasse 4 centimètres, appartient sûrement à la fracture située en dehors de la capsule; l'agrandissement du diamètre antéro-postérieur du grand trochanter est une forte présomption en laveur d'une pénétration du col fémoral dans sa base et d'une fracture par éclatement de cette éminence, donc d'une fracture extra-capsulaire. Le défaut de <lépressibilité du triangle de Scarpa, coïncidant avec un agrandissement du diamètre antéro-postérieur du fémur, et, à plus forte raison, le bombement de la même région, sont de bons signes de cette même fracture.

« Il sera nécessaire, dans un certain nombre de cas, de suspendre son diagnostic, de laisser le membre dans l'immobilité et de ne porter un jugement définitif que lorsque la disparition du gonflement, la diminution de la douleur ou l'apparition de nouveaux signes, permettront une appréciation plus exacte des phénouiènes. »

Malgaigne a voulu faire plus, et il a donné du diagnostic différentiel de ces fractures le tableau suivant :

FRACTURES DU FEMUIi

FnACTl'RES INTRA-CAPSUL AIRES.

FRACTURES EXTRA-CAPSULAIBES

1° Fraclures récentes.

Chule sur les pieds ou les genoux écartés en

dehors: chute sur les fesses.

Peu de gonflement; pas d'ecchymose.

Douleur siégeant vers l'insertion du muscle psoas, s'irradiant parfois jusqu'au genou.

Raccourcissement quelquefois nul d'abord, survenant subitement au bout de quelques jours ou de quelques semaines.

Raccourcissement limité au plus à ô centimètres.

Le grand trochanter intact est rapproché de la crête iliaque d'une étendue égale au raccourcissement.

Le grand trochanter est effacé en apparence.

I.e fémur, entre le sommet du trochanter et le condyle externe, conserve sa longueur normale.

Jamais de déplacement ni de mobilité isolée du grand trochanter.

Choc direct, comme un coup de pied de cheval, sur le grand trochanter.

Forte ecchymose à la hanche.

Douleur vive à la pression sur le grand trochanter.

Raccourcissement immédiat, à peine suscejilible d'augmenter un peu les jours suivants.

Raccourcissement variant de 1 à 0 cent) mètres.

I^e grand trochanter est écrasé à son somrael, moins élevé par conséquent, et à peine rapproché de la crête iliaque.

Le grand trochanter est plus saillant et décrit des arcs de cercle moins grands que du côté sain.

Le fémur paraît raccourci, si on le mtsurc du condyle externe au sommet du trochanter.

Le fragment Irochantérien est quelquefois déplacé en arrière ou en avant, tantôt fixe el simulant la tête du fémur luxée; tantôt mobile et pouvant être porté en tous sens.

"l" Fractitres

-Marche longtemps gênée et impossible sans support étranger.

Raccourcissement augmentant à la longue, et pouvant ainsi doubler d'étendue.

Saillie du trochanter accrue en apparence, diminuée en réalité.

.\maigrissement progressif du membre.

Mouvements volontaires nuls dans l'articulation coxo-fémorale, et se passant tous dans la région lombaire.

anciennes.

Marche promptement sure et solide.

Raccourcissement à peine susceptible d'augmenter légèrement dans quelques cas, el demeurant en général toujours le même.

Sailhe du trochanter toujoui-s plus considérable.

Nutrition du membre conservée.

Mouvements volontaires presque entièremenl exécutés dans l'articulation coxo-fémorale-

Nous croyons intéressant de rapprocher de ce tableau comparatif de Malgaigne celui qu'a établi Hamilton : le lecteur pourra ainsi se rendre compte de l'importance variable que ces deux auteurs ont attachée aux principaux signes sur lesquels ils basent le diagnostic^différentiel.

FR.\.CTURES INTRA-CAPSULAIRES.

Produite souvent par une violence légère.

Chute sur les pieds ou les genoux; le sujet

s'est entravé dans un tapis, etc.

Plus fréquente chez les femmes.

Douleur, sensibilité à la pression, gonllement, moindres et plus profonds.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édit. — II.

FRACTURES EXTRA-C.APSULAIRES.

Produite d'ordinaire par une violence plus considérable.

Chute sur le grand trochanter.

Sans indication de fréquence relative dans les deux sexes.

Douleur, gonflement et sensibilité plus marqués et plus supei'flciels. La douleur est surtout vive quand on presse au niveau el aux environs du gi-and trochanter.

IRICARD et A. DEMOVLIN]