FRACTURES INTRA-CAPSLL AIRES

Ecchj'mose rare.

Au début; raccourcissement moindre que dans les fractures extra-capsulaires, et souvent pas de raccourcissement du tout.

Au bout de quelques jours ou de quelques semaines, raccourcissement plus étendu que dans les fractures extra-capsulaires. Quelquefois ce raccourcissement se produit brusquement quand on remue le membre ou que le malade cherche à s'appuyer dès-

En mesurant du sommet du tiochanter aux condyles et aux malléoles, on voit que le membre n'est pas raccourci.

Le grand trochanter exécute ses mouvements suivant un rayon relativement plus long que dans la fracture extra-capsulaire, le siège des mouvements est plus rapproché du cotyle.

Quand le malade recouvre l'usage de son membre, les fonctions de celui-ci ne se rétablissent qu'après bien des mois ou même bien des années.

Après la guérison on ne constate aucune augmentation de volume, aucun élargissement du trochanter, consécutifs à la formation d'un cal osseux.

Amaigrissement progressif du membre pendant plusieurs mois après la guérison.

Boiterie très marquée avec mouvement particulier du bassin, analogue à celui qu'on observe chez les personnes marchant avec un membre artificiel.

FRACTIRES EXTR.A-C.A.PSUL.URES.

Ecchymose superficielle et étendue très fréquente.

Au début, raccourcissement plus marqué et presque constant.

.Vu bout de quelques jours ou de quelques semaines, raccourcissement moindre que dans les fractures intra-capsulaires, pourvu qu'on ait eu recours à une extension convenable. En un mot, l'étendue du raccourcissement ne se modifie que peu, si même elle se modifie: quand la pénétration ne persiste pas, le membre peut se raccourcir davantage.

En mesurant du sommet du trochanter aux condyles et aux malléoles, on peut^ trouver que le membre est un peu raccourci.

Le grand trochanter exécute ses mouvements sur un rayon relativement plus court; le siège des mouvements est plus éloigné du colyle.

Le malade recouvre l'usage de son membre plus promplement.

Augmentation de volume, élargissement irrégulier du trochanter qu'on peut quelquefois sentir distinctement à travers la peau et les muscles et qui sont surtout manifestes au bout de quelques mois.

Le membre conserve d'une façon plus complète sa forme et son volume normaux.

Boiterie relativement légèi-e; mouvements de la hanche plus naturels.

Pronostic. — Marche. — Suites. — Complications. — Comment le.s fractures du col du fémur évoluent-elles au point de vue de la cicatrisation? Ce point, à peine signalé dans les lignes qui précèdent, mérite d'être étudié plus longuement .

Dans les fractures extra-capsulaires, il n'y a guère de divergence d'opinion et le coÀ osseux est ht règle, surtout lorsqu'il y a pénétration : c'est même en parlant de ces fractures qu'on a pu dire que la consolidation des fractures du col pouvait être plus rapide que celle des fractures de la diaphyse. S'il n'y a pas de cal osseux vrai, interfragmentaire, il se forme un dépôt parfois difforme de produits osseux très abondants, revêtant les aspects les plus bizarres et souvent disposés en couronne, véritables jetées osseuses étendues, comme un pont, du trochanter au fragment articulaire. A moins d'exubérance notable, ce cal ne saurait avoir une très grande solidité. En somme, la consolidation osseuse des fractures extracapsulaires se fait souvent régulièrement, mais elle peut être vicieuse : il en résulte une grave altération des mouvements de l'articulation coxo-fémorale.

Cooper croyait que c'étaient les seules fractures du col capables de se consolider, soit par un cal direct, soit par des stalactites osseuses.

Le cal fibreux est rare; Gosselin. Slimson en ont cependant rappoilé des exemples.

FIÎACTURES DU FÉMUH.

Longtemps on a pensé que les fractures intra-capsulaires étaient incapables d'avoir une consolidation osseuse (Cruveilhier, Colles, Lonsdale), et Cooper avait tour à tour incriminé, pour expliquer cette absence de consolidation, l'ascension du fragment externe, l'écartement des fragments par un abondant épanchcment de synovie, le peu de vitalité du fragment interne trop petit.

Nous avons vu que les troubles nutritifs qui ont préparé la fracture ne sont pas sans influence sur l'absence de consolidation. Bien plus, ils peuvent encore s'accroître après l'accident, et l'on assiste alors à une véritable résorption du fragment cotyloïdien, qui a pu présenter à l'autopsie un volume minime et une forme méconnaissable. Cette résorption ne porte d'ailleurs que sur le fragment cotyloïdien et non sur le fragment trochantérien, comme le croyait Cooper. Dans d'autres cas, il n'y a pas de consolidation vraie, mais, comme dans les fractures extra-capsulaires, on peut observer des productions ostéophytiqucs énormes (Malgaigne, Manzini).

Enfin, ainsi que l'a observé Malgaigne, on peut constater une indépendance absolue des fragments sans aucune trace de réparation.

Cependant quelques aut'eurs ont signalé la possibilité du cal osseux (Chassaignac, Richelot, Amesbury, \im Hout, Stanley) ; Brulatour, Nélaton et Astley Cooper le croient rare, mais possible. La consolidation fibreuse par des liganienls périphériques ou interosseux est la règle. Cependant il existe au musée Dupuytren trois cas de consolidation osseuse. On serait étonné de la longue énumération des possesseurs de pièces ayant trait à celte consolidation, si l'on ne savait que des déformations de l'arthrite sèche ont pu à ce point user la tète et déformer le col, que, même à la coupe, cette extrémité déformée semble avoir été fracturée et consolidée, alors qu'il s'agit d'une simple déformation, sans qu'il y ail jamais eu rupture du squelette (fig. \m).

Quoi qu'il en soit, Langstaff, Brulatour, Stanley, Swann, Chorley, Field, Van Hout, Adams, Jones, Sômmering, Bryant, Faweington, Harris, Tilanus, Edouard Zeiss (de Dresde) (pièce dont l'authenticité est [niée par Newmann), Reuben D. ^lussey (de Cincinnati), Will. Parker (de New- York), le collège d'Albany, le collège de médecine Haward (de Boston), le docteur Pope (de Saint- Louis), Sands (de New- York), Adler (de Philadelphie), possèdent chacun une ou plusieurs de ces pièces. D'ailleurs Senn, dans une importante monographie sur ce sujet (Philadelphie, 1885), a pu réunir 54 cas de consolidation osseuse de fractures intra-capsulaires.

Malgré tout, en admettant que le membre reprenne une partie de ses fonctions, \e pronostic n'en reste pas moins grave.

En ce qui concerne le fonctionnement du membre, il faut reconnaître, quoi qu'en dise Bryant, qu'il existe presque toujours un raccourcissement rarement moindre de i à 2 centimètres. C'est aussi l'opinion de Robert Smith, qui croit le

: DALEi jc a

Via. 199. — Déformation de la tête et du col fémoral dans l'arthrite

sèche.

[RICARD et A. DEMOVLlN.'i

564 IRACTURES DU MEMBRE INFERIEUH.

raccourcissement et par suite la claudication inévitables. Il ne faut pas oubliei' que le raccourcissement peut encore augmenter, dans la suite, du fait de l'usure et de la résorption des fragments. Sans compter l'arthrite coxo-fémorale, si fréquente dans les fractures intra-capsulaires; l'atrophie des muscles de la hanche et de la cuisse, la déformation du col qui tend à se rapprocher du type Imméral, la claudication qui en résulte, la difficulté de la marche qui ne peul plus se faire qu'à l'aide de béquilles, bien larement d'une canne, la semiankylose qui rejette les mouvements dans les articulations de la colonne lombaire (Malgaigne), rendent très fâcheux le pronostic de ces fractures au poini de vue fonctionnel.

Si le pronostic est moins grave pour les fractures exira-capsulaires, il n'en reste pas moins sérieux, môme chez les jeunes sujets ; la consolidation osseuse, souvent vicieuse, s'accompagne de claudication, d'ankylose coxo-fémoi'ale. d'abduction du membre, que la pénétration n'a pas permis de corriger.

Dans les cas les plus favorables, il faut de deux à cinq mois pour obtenir la consolidation, qui se fait parfois attendre plus d'un an et laisse souvent après elle une infirmité difficilement curable. Chez les vieillards, le pronostic est bien plus grave encore, parce qu'il s'y joint deux complications tjui entraînent souvent la mort.

Ce sont d'abord les eschares du décubitus, qui surviennent si fréquemmeni que Cooper préférait faire lever ses malades au bout de trois semaines, au risque d'obtenir une consolidation défectueuse. Ces fractures nécessitant un repos prolongé mettent la vie en danger, et la mori peut arriver par plusieurs mécanismes (Stimson). Le fait est fréquent, puisque sur fiO cas Smith n'a pas relevé moins de 24 morts.

Tantôt il survient une réaction vive avec lièvre et délire qui emportent je; malade; tantôt, au contraire, c'est une adynamie profonde, avec marasme, gâtisme, quand une pneumonie (dite à tort hypostalique) ne vient pas terminer la scène.

Avec ces complications, dont la fréquence est extrême, on comprend combien le pronostic s'assombrit. Le tableau suivant, emprunté à Malgaigne, montre la gravité des fractures du col du fémur.

95 fractures du col du fémur ont donné :

Morls le jour même de l'accident 5

Du ¥ au (J= jour 4

Du 9' au 12° jour 2

Du ïl» au .37° jour 7

Du~45« au 60= jour 5

Du 70« au 187° jour i)

Quant à la mortalité en rapport avec l'âge, elle est consignée dans les chiffres suivants ;

Avanl 50 ans H fractures ont donné 2 morts.

De 50 à 60 ans 15 — 7 —

De 60 à 70 ans 58 — 12 -^

De 70 à 80 ans 27 — 6 —

De 80 à 90 ans 4 — .") —

Ces chiffres démontrent assez la gravité du pronostic pour que nous nous dispensions d'insister.

Traitement. — Le plus souvent, les malades alteinls de fracture du col du lénuir sont des vieillards, ils supportent mal le séjour au lit et aussi la douleur. Le décubilus prolongé produit chez eux des eschares, de l'hypostase pulmonaire; les appareils, même les plus simples, les font souffrir; il s'agit avant tout (le les laisser vivre. Le traitement préconisé par M. Lucas-Championnière atteint ce but. Il consiste à mobiliser la fracture dès les premiers jours en imprimani au membre inférieur des mouvements passifs progressifs, à faire lever les malades 1res rapidement et à les faire marcher le plus tôt possible, en les soutenant sous les aisselles. C'est en somme le traitement des fractures par la mobilisation dans loute sa pureté. Il ne faut pas oublier qu'il s'agit très souvent d'une fracture intra-articulaire et qui doit être considérée, an point de vue du traitement, comme intra-articnlaire, môme quand la solution de continuité est extra-capsulaire, car dans ces deux cas, ce sont les fonctions de l'article qui sont menacées et qu'il faut à tout prix conserver. L'attitude vicieuse du membre, môme celle qui résulte (le la fracture par pénétration, ne doit pas, pour M. Lucas-Championnière, préoccuper le chirurgien; elle n'est rien, si le malade est mobilisé de bonne heure, il marchera bien mieux par la suite que si l'altitude vicieuse avait été corrigée par l'immobilisation et les appareils. Le massage est mal supporté par les vieillards A il ne faut l'employer chez eux qu'avec de grandes précautions et encore s'il est bien supporté.

Mais ce ne sont pas là les données classiques et si l'on n'adopte pas le traiteuient que nous venons d'indiquer et auquel nous nous rallions volontiers pour notre part, il faut envisager successivement le traitement des fractures intracapsulaires et celui des fractures extra-capsulaires.

Traitement des fractures intra-capsulaires. — Le raccourcissement est en général peu prononcé, 2 ou 5 centimètres au maximum. S'il en est ainsi, on ne doit pas chercher à le corriger (Malgaigne). Il faut lutter contre la rotation du membre en dehors, et l'on arrive à la corriger en liant le membre fracturé au membre sain, à l'aide de lacs larges et pas trop serrés. Si l'on voyait le raccourcissement augmenter, ou s'il était déjà accentué et susceptible d'être corrigé ([uand on voit le malade, il faudrait pratiquer l'extension continue pendant un lemps variable avec un poids de 5 kilogrammes, ainsi que le conseille Tillaux. Mais si l'extension continue (qui, selon Bouilly, est chez les vieillards la cause de ilouleurs, d'escharification, et se montre en résumé beaucoup plus nuisible ([u'utile) ne peut être supportée, il y aurait lieu peut-être d'appliquer l'appareil de Malgaigne, ou encore « une longue altellc externe étendue depuis le pied jusqu'à la moitié du tronc solidement matelassée ou reposant sur un grand coussin et maintenue, autour du tronc, par un large bandage de diachylum et autour de la cuisse et de la jambe par de larges bracelets du même emplâtre » (Bouilly).

Voici la description de l'appareil de Malgaigne, d'après Follin :

« Malgaigne accorde la préférence au double plan incliné muni d'une semelle solide. Il recommande de coucher le blessé sur un plan bien horizontal, afin que le poids du tronc ne refoule pas le bassin vers la cuisse, et en conséquence, il dispose une large planche sous le matelas et ne laisse sous la tête qu'un traversin ou un simple oreiller. Le membre est ensuite placé sur le double plan incliné garni, le pied soigneusement ramené à la direction verticale et fixé contre la semelle. Le bassin, glissant par son propre poids sur le plan supérieur, exerc* une extension continue, mais légère. Une cravate assujettit la cuisse sur l'appa-

IRICABD et A. DBMOVLm.'i

reil; une deuxième cravate est appliquée par dessus la jambe; enfin, si retendue du raccourcissement l'ait sentir la nécessité de le combattre, on passe sous l'aine, du côté malade, une alèze do it les chefs vont s'attacher au chevel du lit et exercer une extension sur le bassin. »

En somme, ces appareils immobilisent complètement le malade au lit; si Tétai général devient mauvais, il faut faire lever le patient. N'est-ce point une raison pour recourir d'emblée au traitement par la mobilisation?

Traitement des fractures extra^capsiilaires. — H y a des cas, très rares il est vrai, où la fracture exlra-capsulaire est sans pénétration et où le déplacement peut être corrigé, ils sont justiciables du même traitement que la fracture intracapsulaire; mais la plupart du temps il y a pénétration. L'attitude du membre en rotation externe est fixe. On peut essayer de la corriger, mais sans violence, sans quoi on désengrènerait les fragments et l'on s'opposerait ainsi à la consolidation osseuse. 11 faut à notre avis, en présence des résultats nuls que donnent les appareils, en revenir à la méthode de la mobilisation prudente pour que les fragments restent en contact et faire rapidement lever les malades. Tout ceci s'applique aux vieillards: mais il y a des individus jeunes ou relativement jeunes qui sont atteints de fractures extra-capsulaires. Convient-il de ne rien faire pour corriger l'attitude vicieuse"? Peut-être ici pourrait-on essayer de désengrener les fragments, de réduire aussi exactement que possible, et de maintenir la réduction avec l'extension continue, afin de s'opposer au raccourcissement consécutif.

M. Hennequin, pour les fractures intra et extra-capsulaires, repousse tout mode de traitement autre que l'extension continue faite avec son appareil, que nous décrirons bientôt. Cet appareil permet au malade de s'asseoir dans son lit, il prévient par conséquent les lésions pulmonaires si fréquentes chez le vieillard, l'épaisse couche d'ouate qui enveloppe le membre et à travers laquelle se fait la traction continue prévient l'escharification des téguments presque fatale avec le diachylum, chez les gens âgés.

La position de la cuisse, maintenue dans l'abduction, permet de prévenir dans une certaine mesure les raideurs articulaires et le sj'stème d'application de la traction permet de s'opposer à la rotation du membre en dehors. Il ne faut jamais cheit;her à désengrener les fragments, une traction continue bien faite y arrive toujours (Hennequin).

Ici l'appareil est plus simple que pour les fractures du corps du fémur, la gouttière qui maintient la cuisse est inutile. On lira la description de cet appareil à propos des fractures de la diaphyse.

Nous ne connaissons qu'un cas de suture du col au grand trochanter, faite pour une fracture extra-capsulaire récente (au vingt-quatrième jour). Il est dû à Dollinger, le résultat fut excellent (Dollinger, Centralhlatl fur Cliirurgie, 1801, n° 23).

Quand il s'agit d'une fracture ancienne, quel qu'ait été le traitement, il peut se faire que le malade ne puisse marcher; au bout de deux mois et plus son membre fléchit sous le poids du corps, on peut alors lui faire porter un appareil à point d'appui ischiatique, et Kœnig dit s'être bien trouvé de cette pratique. C'est la seule méthode à employer chez les vieillards, pour lesquels il faut être sobre d'interventions.

Mais si l'individu est plus jeune, si le membre est impotent, soit qu'il s'agisse d'une pseudarthrose, d'une ankylose par cal exubérant, d'une altitude vicieuse du membre inférieur qui rend la marche impossible, on est autorisé à intervenir

FRACTURES DU FEMUR. 501

chirurgicalement. Laugenbeck a depuis longtemps proposé de réunir en cas de pseiidarthroso les fragments par une vis d'acier ou une cheville d'ivoire; c'est ce que Kœnig a fait avec succès en 1875, et plus tard Trendelenburg.

Pour une pseudarlhrose encore, compliquée de douleurs pendant la marche, dues à la pénétration d'un fragment pointu du col dans le trochanter, Kœnig (') eut recours à la résection, qui a donné un bon résultat.

La résection a été faite aussi pour remédier aux attitudes vicieuses (Reynier) (*)

Jonnesco (^), dans un cas de fracture intra-capsulaire du col, accompagné de flexion permanente de la cuisse sur le bassin et d'ankylose de la hanche, a pratiqué l'ostéotomie du fémur au-dessous du petit trochanter et a obtenu un succès.

Signalons enfin un fait de Lejars ('), qui se décida à intervenir chez un homme de quarante-sept ans, pour une fracture datant de plus d'un an, et qui avait laissé une impotence absolue du membre inférieur. Ce chirurgien découvrit le foyer de la fracture, le débarrassa de saillies osseuses qui entouraient le col et le grand trochanter, réséqua la tête qui n'était pas consolidée, et introduisit le col régularisé dans le colyle. Le résultat fut bon.

On voit que la thérapeutique des fractures anciennes du col du fémur a fait de grands progrès dans ces dernières années.

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Nous comprendrons, sous le nom de fractures du corps du fémur, toutes celles qui intéressent la continuité de l'os dans l'espace compris entre une ligne qui passerait au-dessous du petit trochanter et une autre ligne qui passerait à a ou 4 centimètres au-dessus de la trochlée fémorale. Nous en retrancherons donc les fractures dites sus-condyliennes, qui ont une physionomie spéciale.

Si l'on se reporte aux statistiques des auteurs, on reconnaît que les fractures du corps sont fréquentes : pour Malgaigne, elles le seraient deux fois plus que celles des extrémités supérieure et inférieure réunies; la statistique de Malgaigne donne les chiffres suivants : sur 2528 fractures simples, 508 se rapportaient au fémur et 207 à la diaphyse; sur 40 277 fractures, Bruns en trouva 257 (i du fémur. D'une façon générale, les chiffres des fractures du corps et du col

(*) KcENiG, traduction française de Comte, t. III, p. 395. {*) Reynier, Bulletin de la Société de chirurgie, ii^h. (') Jonesco, Congrès français de chirurgie. Paris, 1895, p. 681. (') Lejars, Congrès français de chirurgie, 1894.

IRICARD et A. DEMOVLIN.-i

sont dans le rapport de 70,32 du corps pour 29,48 du col. Elles sont fréquentes dans la première enfance, mais surviennent surtout à Vâge adulte qui expose l'homme aux grands traumatismes. et affectent particulièrement le sexe masi-ulin, puisque, sur 187 fractures, 52 seulement s'étaient produites chez des femmes.

Nous étudierons successivement : 1° les fractures du tiers moyen du fémur: 2° celles du tiers supérieur ou sous-trochanlériennes.

1° FRACTURES Dt" TIERS MOYEN

Étiologie. — On peut diviser les fractures du tiers moyen en fractures de cause directe et de cause indirecte. Nélaton soutient que les fractures du corps du fémur de cause directe sont rares : l'épaisseur du revêtement musculaire, la mobilité extrême des deux articulations polaires du fémur, ne laissent guère place qu'aux traumatismes directs très violents ou aux lésions par armes à feu. et l'on est souvent étonné de n'observer sur la cuisse que des signes de contusion, après un traumatisme intense.

Pour Kœnig, au contraire, les fractures de cause directe sont les plus fréquentes; un coup de pied de cheval, le choc d'un corps pesant ou animé d'une forte impulsion, la chute d'une plaque de fer, le passage de la roue d'une voiture lourdement chargée, etc., produisent fréquemment des solutions de continuité du fémur.

Parmi les causes indirectes, nous devons citer une chute sur les pieds, les genoux, qui tend à exagérer la courbure normale de Vos, la fracture a lieu alors au-dessous de sa partie moyenne ou à la jonction du tiers moyen et du tiers inférieur ; une chute sur la face externe de la cuisse, qui tend à redresser cette même courbure normale : le trait de fracture passe en général au niveau du tiers moyen .

Signalons enfin les fractures par torsion, que Messerer est parvenu à reproduire expérimentalement à l'aide d'un levier de 16 centimètres et une force de 90 kilogrammes. Bien étudiées récemment par },ie:\'va\\\oà{Contribution à l'étude du traumatisme expérimental sur la région trochantérienne. Th. Paris, juillet 1894), elles appartiennent presque exclusivement au tiers supérieur du fémur et nous les étudierons avec les fractures sous-trochantériennes.

« L'action musculaire joue évidemment un rôle dans maintes fractures du tiers moyen de la diaphyse. Ravoth a publié plusieurs cas de fractures de ce genre, observées chez des individus qui, jouant aux quilles, s'étaient jetés eu avant en lançant la boule cl qui, pendant qu'ils suivaient des yeux cette dernière, avaient cherché à se maintenir un instant en équilibre sur l'un des pieds étendu, tandis que le genou et la hanche étaient fléchis. Je possède également une observation de ce genre. » (Kœnig. trad. française. I. III, p. 481.)

Anatomie pathologique. — C'est ordinairement un peu au-dessus de la partie moyenne que le fémur est fracturé. Sur 24 cas, Miister a trouvé 19 fractures à la partie moyenne, 5. au tiers supérieur, 2 au tiers inférieur. Follin croit les fractures du tiers moyen plus rares que celles du tiers inférieur ou du tiers supérieur.

Quel que soit d'ailleurs le siège des fractures, elles peuvent être incomplètes.

FRACTURES UU FEMUR.

C'est ce qui arrive assez souvent chez les enfants, très rarement chez radulte et le vieillard. Debrou et Valette ont signalé des faits de fracture incomplète. Quelquefois enfin on a pu observer des fractures fissuraires. Nous ne parlons point ici des fractures par armes à feu (voir page 258).

Quand la fracture est complète, cas de beaucoup le plus fréquent, le trait de la brisure osseuse peut présenter diverses variétés.

Le Irait est très rarement transversal, on ne rencontre guère cette disposition que dans la première enfance et au niveau du tiers moyen du fémur: chez l'adulte, si le trait est transversal, il présente toujours des dentelures. En général le trait est obliqye en bas et en avant quand il s'agit d'une fracture du tiers moyen, tandis qu'au tiers supérieur l'obliquité se dirige de préférence en bas et en dedans (Malgaigne). Si cette obliquité s'accentue, on peut avoir des fractures en bec de plume, en bec de flùle.

ï Les fracturer multiples sont plus communes au tiers moyen du fémur qu'aux deux extrémités de sa diaphyse. Elles sont généralement doubles, c'està-dire que le corps de l'os est divisé en trois fragments; mais il est assez rare ijue le fragment moyen comprenne toute l'épaisseur de la diaphyse. c'est plutôt une grande esquille entamant moitié ou plus de cette épaisseur, détachée pour l'ordinaire de la l'ace postérieure de l'os; tantôt découpée à la fois sur l'un et l'autre fragment, qui sont alors tous deux taillés en bec de llûte; tantôt sur un seul fragment et de préférence sur le fragment inférieur qui reste seul découpe obliquement, aux dépens de sa l'ace postérieure. Quand le frag ment moyen comprend toute l'épaisseur de l'os, en général l'une des fractures occupe le tiers moyen et l'autre le tieis supérieur » (Malgaigne). ou in férieur (Hennequin).

Les fractures longitudinales (J. Cloquct, Norris, Hunt) sont des exceptions, nous en avons figuré un beau spécimen (p. 255 de cet ouvrage, fig. 108).

Lorsque la fracture est près que transversale ou dentelée, il n'y a pas de déplacement ou bien il est peu marqué, mais '•elui-ci se prononce avec l'obliquité du Irait. Gomme l'obliquité est habituelle, le chevauchement est presque constant.

Le cléplacemenL quoique susceptible de varier, lorsque la fracture siège sur le corps de l'os, est cependant le même dans la plupart des cas. « L'extrémité niférieure du fragment supérieur passe le plus souvent en avant du fragment inférieur (chevauchement), d'où résulte un premier déplacement suivant l'épais-

et 201. — Fractures du corps du fémur avec le déplacement habituel.

IRICARD et A. DEMOULIN}

seur; à celui-ci vient s'ajouter, presque toujours, un déplacement angulaire dont le sommet regarde en dehors et en avant; enfin un dernier déplacement consiste dans la rotation en dehors du fragment inférieur déterminée par le renversement du pied dans le même sens. » (Follin.)

Il y a donc, en somme, un quadruple déplacement suivant l'épaisseur, la direction, la longueur, la circonférence.

Il en résulte un raccourcissement tiès marqué, qui est bien plutôt produit par la déviation angulaire des fragments (Malgaigne, Le Fort) que par le chevauchement, celui-ci intervenant cependant, mais pour une part souvent minime, dans le raccourcissement. Quant au déplacement angulaire, il est surtout produit par les adducteurs qui forment la corde de l'arc décrit par le fémur; cet arc étant brisé, les muscles tendent à en rapprocher les extrémités. La rotation en dehors du fragment est consécutive à celle du pied dans le même sens et soumise à cette tendance du membre inférieur à reposer sur sa face externe, lorsqu'il est abandonné à lui-même.

La saillie en avant du fragment supérieur peut être très accusée; il peut embrocher le triceps et même perforer la peau.

Les fractures dentelées, sans déplacement, s'observent surtout chez les enfants et l'absence de déplacement est due à ce que le périoste n'est point déchiré. Malgré qu'il le soit, il peut se faire que les fragments restent en contact, et les dentelures, du reste, peuvent amener un véritable engrènement qui s'oppose au déplacement, ou du moins, fait qu'il est très peu prononcé (voir Malgaigne, Atlas, pi. XIII, fig. 5 et 6). Cette absence de déplacement chez les enfants tient surtout à la faiblesse de la tonicité musculaire et à l'absence do contraction (Henncquin).

Symptômes. — Les signes des fractures du corps du lémur ditfèrent suivant qu'il y a ou non déplacement des fragments. Dans ce dernier cas, si la fracture est dentelée, le périoste conservé, il peut y avoir déplacement faible ou nul; on remarque alors une déformation légère, on constate de la mobilité anormale, et ce sont les seuls signes apparents. Ceci s'observe surtout chez l'enfant.

Chez l'adulte, au contraire, il y a presque toujours mobilité, crépitation cependant plus rare que dans les autres fractures du squelette, déplacement, tuméfaction et douleur, ordinairement raccourcissement avec renversement du pied et de la jambe en dehors.

La déformation du membre résulte ; \° du déplacement des fragments; 2" du gonflement des parties molles; 5° de l'épanchement sanguin. La cuisse paraît tordue sur son axe à sa partie inférieui-e, si la fracture siège bas sur la diaphyse; elle est volumineuse, raccourcie en arc de cercle, si elle porte sur la partie moyenne.

Le raccourcissement immédiat varie de 1 à 4 centimètres; il est ordinairement de 2 centimètres 1/2. Desault a observé un cas où il était de 18 centimètres; Hennequin ne pense pas qu'il puisse dépasser 9 centimètres. Il est d'autant plus aiccusé que la fracture siège plus haut; nous avons vu qu'il provient bien plus du déplacement angulaire que du chevauchement des fragments. C'est ordinairement par la mensuration du milieu de la ligne bi-iliaque au niveau de l'interligne articulaire du genou pris à vol d'oiseau si le gonflement est considérable, déterminé par une ficelle rasant la pointe de la rotule s'il y a peu de gonflement, que Hennequin propose de le rechercher. Il est d'ailleiu'S variable,

FRACTURES DU FEMUR. 571

et l'on peut avec Hennequin lui reconnaître plusieurs origines : il peut être immédiat ou traumalique; mérfiVfï, c'est-à-dire se produire pendant le traiiement, il est alors de cause musculaire; enfin consécutif, il provient de l'inflexion d'un cal trop faible. Cette classification en raccourcissement traumatique, de cause musculaire et par inflexion, mérite d'être conservée.

Nous ferons encore remarquer que, pour que le raccourcissement du membre ait toute sa valeur séméiologique, le chirurgien doit constater qu'il existe sans que le grand trochanter ait changé de rapport avec la crête iliaque.

On peut, dans la plupart des cas, et sauf peut-être le fait rare de l'engrènement, constater la mobilité anormale qui se joint ordinairement à la crépitation, facile à percevoir. Mais il faut dans cette recherche procéder avec modération, et même, si elle n'intéresse pas directement le diagnostic, s'en abstenir : on devra, pour la percevoir, glisser doucement la main sous le foyer présumé de fracture et, presque sans soulever le membre du plan du lit, imprimer au membre quelques mouvements d'avant en arrière ou de latéralité, sans jamais insister.

On peut encore chercher à sentir le fragment inférieur en dedans et en arrière du fragment supérieur, mais il faut se rappeler que l'état d'impotence absolue du membre est un bon signe, et cjue la douleur, exaspérée par toute tentative de mouvement spontané ou communiqué, est un des derniers symptômes qu'on doive rechercher.

On pourra rarement retrouver dans les commémoratifs la sensation de craquement violent perçue par le patient.

J.-L. Petit, puis Malgaigne, Gosselin, Gayet (de Lyon), Berger, Rouge (de Lausanne, 1870), Hennequin, ont insisté sur Vépanchement dans V articulation du genou qui serait presque constant. Il a été interprété difl'éremment ; on a dit qu'il pouvait résulter soit de la rupture des veines périostiques et de la gêne de la circulation en retour qui en résulterait (Alison), soit de la transsudation du sang à travers la synoviale (Gosselin, Berger), soit enfin du traumatisme du genou par contre-coup (Verneuil, Lannelongue, Bouilly). Ces derniers auteurs font avec raison remarquer que cet épanchement existe dans certaines fractures du tibia, où l'on ne saurait invoquer la gêne de la circulation. Il n'a manqué que 4 fois sur -44 cas (Hennequin), I fois sur 7 (Spillmann). Il est plus hâtif chez les enfants et la date de son apparition aurait quelque relation avec le niveau de la fracture. C'est ainsi qu'au premier jour, il indiquerait peut-être une fracture du tiers inférieur; au deuxième, une fracture du tiers moyen; du troisième au huitième jour, une fracture du tiers supérieur. Il disparaît d'ordinaire spontanément, quoiqu'il persiste longtemps, même après la consolidation de la fracture.

Il peut dans cjuclques cas apparaître après la levée de l'appareil et résulterait alors de la distension ligamenteuse après immobilisation (Volkmann, Hennequin), ainsi que le prouvent les expériences sur les animaux de Reyer (de Dorpat). C'est à cet épanchement tardif que Hennequin donne le nom (ï hydarthrose fonctionnelle.

Diagnostic. — Le diagnostic des fractures du corps du fémur n'offre pas ordinairement de difficultés; pour rechercher la mobilité anormale, nous avons dit qu'il faut glisser une main sous la cuisse comme pour la soulever; la déformation devient ainsi évidente si la main, restant placée sous le lieu

IRICARD et A. DBiaOULIN/i

ri-'2 FRACTURES DU MEMBRE INFÉRIEUR.

présumé de la fracture, avec l'autre main on porte le pied alternativement en dedans et en dehors, en rotation externe et interne, on peut alors percevoir la crépitation, plus rare cependant, ici, nous le répétons, que dans les autres fractures des os longs.

Il faudra encore déterminer le siège et diagnostiquer, s'il est possible, la forme et la direction du trait de fracture ; la difficulté de maintenir la réduction fera penser à son obliquité. Malgaigne pense que les fractures du corps ne sont pas plus communes que les sous-trochantériennes, et que les fractures obliques sont moins communes à la partie moyenne qu'au tiers supérieur.

Nous verrons plus tard comment on doit s'y prendre pour bien apprécier le raccourcissement. Quand il s'agit de fissures (très rares), de fractures incomplètes, ou de fractures transversales sous-périostées sans déplacement (enfants) il peut être assez délicat de différencier la fracture d'une contusion. Dans ce dernier cas les fonctions se rétablissent vile, il n'en csl pas de même quand l'os est atteint.

Pronostic. — ?<ous ne parlerons pas ici des fractures par armes à feu dont 1(! pronostic a été regardé, pendant longtemps, comme si grave que Ribes et Larrey croyaient l'amputation inévitable. Les fractures directes comportent un pronostic plus grave que les fractures indirectes, car elles s'accompagnent d'ordinaire d'attrition considérable des tissus.

Pour obtenir le retour complet des fonctions du )nembre, il faut que le traitement ait été judicieusement et rigoureusement conduit. Hippocrate, Gelse, .Vvicenne, Chelius, J. et B. Bell, pensaient que le raccourcissement est fatal et ilisaient que les moyens de contention irréprochables étaient encore à trouver.

Nélaton croit aussi le raccourcissement inévitable, et Boyer conseille de prévenir l'entourage du malade de la fatalité de ce raccourcissement. Laugier subordonne le raccourcissement à l'obliquité de la fracture; dans les fractures obliques, il est fatal. C'est encore l'opinion de Dcsault et des chirurgiens américains, Detmold, J. Mason, Warren, Bigelow.

Pour Holthouse, le raccourcissement existe 90 fois pour 100. Lente lui attribue une étendue moyenne de 2 centimètres.

Hamilton et Bousquet pensent que l'absence de raccourcissement est l'exception, bien que Scott ait publié 7 guérisons sans raccourcissement. Hennequin et Bouilly pensent qu'il peut être nul ou presque nul; Celse avait déjà dit qu'il n'existait jamais, et ses idées avaient trouvé quelques confirmations ; Amesbury avance que le raccourcissement n'est pas fatal, Soutle qu'il peut être très peu marqué, Hunt (de Birmingham) qu'on peut l'éviter par l'emploi raisonné de l'appareil de Seutin; Burggrœve, Crocq, Velpeau, Salvagnoli, Manchetti ont publié des cas de guérison sans raccourcissement bien autrement probants que ceux du docteur Sayre qui dit, à tort, avoir fait contrôler ses résultats par Hamilton! Dorsey et Desault disent éviter la déformation.

Hamilton a soumis divers faits publiés comme très démonstratifs à une sévère critique, et il en a conclu que les fractures du tiers supérieur guérissent avec un raccourcissement moyen de 2 centimètres; que les fractures du tiers moyen guérissent avec un raccourcissement moyen moindre de 18 millimètres; les fractures du tiers inférieur avec \\n raccourcissement moyen de plus de 18 millimètres.

FRACTURES DU FEMUR. ôT.";

Bien rarement, d'ailleurs, on peut incriminer la résorption des exlrémilés des os l'raciurés pour expliquer ce raccourcissement; il résulte surtout de la défoi'mation angulaire et du chevauchement.

Puisque ce raccourcissement existe presque toujours, il est intéressant de savoir quelle influence il peut exercer sur la marche: or les opinions sont encore des plus diverses. Pour Velpeau, il n'y a claudication que si le raccourcissemeni dépasse 2 centimètres, car, jusqu'à cette limite, il est compensé par l'inclinaison du bassin.

Buck (de New-York) admet qu'on peut ne pas boiter même avec un ra(;courcissement de 5 centimètres, et Malgaigne, qu'un raccourcissemeni de 1 centimètre entraîne la claudication. Enfin Knight fait remarquer que la non-claudication est possible chez les enfants, même lorsqu'il y a un certain raccourcissement. Le port de chaussures élevées peut d'ailleurs remédier en partie à ces raccourcissements de peu d'étendue.

Cette question de la consolidation des fractures du coips du fémur, avec ou sans raccourcissement, intéresse à un haut point la chirurgie orthopédique el nous transcrirons intégralement les conclusions d'Hamilton en ce qui concerne ce point particulier du pronostic de ces fractures.

« Comme conclusion, je désire établir brièvement ce dont les documents rassemblés devant moi m'ont réellement convaincu, à savoir :

« 1» Que, dans le cas d'une fracture oblique de la diaphyse du fémur, chez un adulte dont les muscles ne sont pas paralysés et opposent la résistance ordinaire aux forces exlensive et contre-extensive, si les extrémités des fragments ont une fois subi un déplacement complet, on n'a point encore trouvé de moyens qui permettent d'empêcher d'une façon générale le chevauchement et le raccourcissement consécutif;

« 2° Que, dans une fracture du même genre, si le sujet est un enfant ou toul au moins n'a pas atteint quinze ou dix-huit ans, on peut très souvent obtenir la consolidation avec un raccourcissemeni assez peu marqué pour qu'il échappe à la mensuration; mais il ne faut pas oublier que, chez les enfants surtout, il est extrêmement difficile de faire des mensurations très exactes ;

(t 5° Que, dans les fractures transversales, ou obliques et dentelées, observées chez les adultes, et où les fragments onl subi un déplacement complet, on éprouve en général les mômes difficultés pour empêcher le raccourcissement, parce qu'il est d'ordinaire impossible de mettre les surfaces correspondantes en contact suffisamment exact pour (ju'elles se fournissent un point d'appui réciproque ;

« 4° Que, chez les adultes comme chez les enfants, dans toutes les fractures où le déplacement n'a jamais été complet, ou même a été nul, ce qui ne constitue qu'une très petite proportion du nombre total des fractures de cuisse, on peut toujours espérer une consolidation sans raccourcissement;

« 5" Que si, par suite du déplacement des fragments, ceux-ci viennent à chevaucher, le raccourcissement moyen des fractures simples chez l'adulte, pouiles cas où l'on a mis en usage les meilleurs appareils et fait preuve de la plus extrême habileté, est de 1 à 2 centimètres. »

M. Ilennequin combat les propositions d'Hamilton. Il admet que les fi-actures du fémur peuvent guérir sans raccourcissement et appuie son assertion sur plus d'un millier de faits. Il dit qu'il n'est nullement nécessaire, comme l'affirme liamilton, que les surfaces fracturées s'appuient l'une sur l'autre pour éviter le

RICARD et A. DEMOULIN]

57i FRACTURES DU MEMBRE INFÉRIEUR.

raccourcissement; il fait remarquer que si chez les enfants et les adolescents, par suite d'un traitement défectueux, il y a du raccourcissement, celui-ci disparaît partiellement et même totalement pendant la croissance. Que faut-il pour éviter le raccourcissement? L'extension continue faite avec un bon appareil, et cet appareil M. Hennequin l'a trouvé.

D'ailleurs, pour pouvoir décider si la guérison a été obtenue ou non sans raccourcissement, il est indispensable d'avoir sur les différents modes de mensuration du membre des notions précises, car bien des chirurgiens trouvent à la mensuration les résultats qu'ils désirent (Hennequin).

L'existence ou l'absence de boiterie, à la suite d'une fracture, ne révèle en rien l'étendue et le degré du raccourcissement. Tel malade, avec un raccourcissement appréciable, aura une boiterie à peine visible, tel autre ; au contraire, avec un chevauchement minime, aura une boiterie manifeste. Il est indispensable de recourir à la mensuration pour apprécier l'étendue^du raccourcissement et la méthode la plus simple est celle qu'Hamilton décrit ainsi :

a Cette méthode consiste à mesurer le membre, depuis la saillie arrondie de l'épine iliaque antéro-supérieure jusqu'à la malléole interne ou externe. Disons tout d'abord qu'elle est loin de mettre à l'abri de toute erreur. Il est, en effet, extrêmement difficile de déterminer exactement un point absolument identique des deux côtés, et, avec cette méthode de mensuration, une erreur de 12 à 15 millimètres n'est pas rare.

« Le malade doit être placé dans le décubitus dorsal, sur un plan horizontal, avec les membres inférieurs autant que possible dans le sens de l'axe du corps, les deux ailes de l'ilion étant dans le même plan (transversal). On doit préférer le mètre en ruban, souple mais solide, au mètre de métal. Le pied étant maintenu par un aide, le chirurgien place l'ongle du pouce sur le ruban, au point où il s'attache à l'anneau, et appuie cet ongle sur la peau, juste au-dessous de l'épine iliaque antéro-supérieure, en pressant fortement en haut et en arrière, le plat de l'ongle reposant sur la peau. De cette façon, il a un point fixe et peut retrouver le point correspondant sur le côté opposé. En bas, le point de repère choisi peut être l'une ou l'autre des deux malléoles, mais la malléole externe est celle dont on délimite le mieux l'extrémité, et pour ce motif il convient en général de la préférer. Dans la plupart des cas, plusieurs mois après le traitement, il reste encore au niveau du cou-de-pied un gonflement qui oblige à de grandes précautions pour retrouver la pointe de la malléole. L'ongle du pouce de l'autre main peut servir à cet égard; on l'appuie perpendiculairement sur la peau, le plat reposant contre l'extrémité inférieure de la malléole. »

Nous venons de voir que Hamilton lui-même reconnaît que son procédé de mensuration est loin d'être à l'abri de toute erreur. M. Hennequin fait remarquer qu'ici le plus léger degré de flexion du genou peut entraîner, dans la mensuration, un écart de 2 ou o centimètres ; aussi cet auteur conseille-t-il de ne faire porter la mensuration que sur la cuisse seule. On détermine d'une part l'épine iliaque antéro-supérieure, de l'autre l'interligne articulaire du genou à l'aide d'une ficelle qu'on place perpendiculairement à l'axe du membre sur le sommet de la rotule, le genou étant légèrement fléchi : en tendant les deux bouts de la ficelle bien appliquée sur les deux tiers antérieurs de la circonférence du membre, cette ficelle se place d'elle-même dans l'interligne articulaire. Elle est maintenue en place tandis que la jambe se remet d'elle-même en extension sur la cuisse. On mesure l'espace qui sépare l'épine iliaque antéro-supérieure de la

FRACTURES DU FEMUR- S75

partie iiiLerne de rinterligne articulaire du genou (bord inférieur du condyle interne) et on a ainsi la longueur du l'émur. Bien entendu les épines iliaques antérieures doivent être sur un même plan transversal et les deux membres inférieurs dans une position symétrique.

Il ne faut pas perdre de vue, d'ailleurs, que chez les sujets sains les deux membres ne sont pas toujours d'une longueur rigoureusement égale. D'après Hamilton, Gorson (de Londres) aurait examiné 70 squelettes de sujets âgés de plus de vingt ans, et n'aurait trouvé que sept cas où les os fussent rigoureusement de la même longueur. Toutefois ces différences de longueur sont habituellement légères et négligeables dans la pratique.

Outre le raccourcissement, diverses autres circonstances interviennent pour charger le pronostic de ces fractures : la difficulté d'une réduction parfaite à cause du spasme musculaire existe ici à un haut degré, il peut rester longtemps de la raideur du genou et de la hanche; on a constaté encore de la mobilité latérale de l'articulation du genou, soit par altération de nutrition des ligaments, soit par distension ligamenteuse due à l'épanchement articulaire. Tous ces inconvénients disparaissent par l'extension continue appliquée selon la méthode d'Hcnnequin. L'extension de la jambe sur la cuisse est toujours parfaite, la flexion est un peu gênée mais au delà seulement de l'angle de flexion que la jambe faisait avec la cuisse pendant le traitement. Le terme de la consolidation ne dépasse guère trente-cinq jours chez les enfants, mais il est de cinq à huit semaines chez les adultes. La consolidation peut ne pas se faire normalement, d'où les pseudarthroses et les cals vicieux.

Traitement des fractures du corps du fémur. — Le traitement des fractures du corps du fémur comprend trois temps bien distincts : 1° le relèvement du blessé; 2° la réduction de la fracture et l'application de l'appareil; 5" les soins à prendre pendant la convalescence.

Le relèvement du blessé, ordinairement revêtu de ses vêtements, doit être fait avec un soin tout spécial : il exige la présence de deux aides au minimum, qui soutiendront le tronc et le membre sain du patient, le chirurgien se chargeant exclusivement du membre blessé dont il cherchera à assurer l'immobilisation ; du brancard au lit, il faudra prendre ces mômes soins encore, joints aux précautions infinies avec lesquelles on devra déshabiller le blessé, retirer ses chaussures (temps dangereux et douloureux) en ayant pris soin de couper les vêtements pour avoir sous les yeux le foyer de fracture. Ajoutons enfin que le lit sur lequel il faudra déposer le malade doit remplir certaines conditions : il aura 3 pieds de large environ, pas de dossier au pied, pas de lit de plume, ni de matelas trop récemment cardé, le traversin sera supprimé et il n'y aura qu'un simple oreiller. Le chirurgien doit veiller lui-même à ces détails en apparence minutieux. On se rappellera aussi avec avantage que, chez les gens prédisposés par leurs habitudes d'intempérance, les fractures du fémur sont, de toutes, celles qui provoquent le plus facilement l'explosion des accidents de délirium et qu'il faudra parer à cette éventualité par l'administration de potions alcooliques et opiacées.

Lorsqu'il s'agit de la réduction d'une fracture aussi grave que celle de la cuisse, et de lutter contre le spasme de corps musculaires aussi puissants, il ne saurait y avoir de doute, et, pour peu qu'on éprouve quelques difficultés, on devra recourir à l'anesthésie chloroformique qui, tout en soulageant le malade,

IRICARD et A DEMOVLIN]

lacililera singulièrement les manœuvres de réduction et d'application de l'appareil, en supprimant la contraction musculaire. Mais cette précautiou est inutile si Von emploie Vextension continue.

Volkmann, Esmarck, Billrolh, Kœnig ont inventé des tiges métalliques flexibles capables d'assurer la contre-extension pendant les manœuvres de réduction: elles sont absolument inutiles, l'extension étant le seul mode de traitement des fractures du fémur.

Une traction lente, modérée, mais continue de la jambe dans l'axe du membre pour les fractures du tiers moyen, le refoulement direct du fragment supérieur, sont les deux procédés généralement employés pour obtenir cette réduction : ajoutons que la contre-extension est faite par un aide, qu'un deuxième aide assure l'extension, le chirurgien faisant lui-même la réduction des fragments (coaptation).

La réduction obtenue, le problème se pose de maintenir la fracture; pendani longtemps c'est à l'appareil de Scultet, dont l'emploi semblait réservé aux fractures de cuisse, que les chirurgiens se sont adressés.

Mais on remarqua que le déplacement étant produit par la force musculaire qui est constante, il fallait lui opposer une résistance constante.

D'où l'idée de l'extension continue appliquée au traitement des fractures de cuisse. Elle est aussi vieille que la chirurgie d'ailleurs, et Hippocrate cherchait déjà, disent Forgue et Reclus, à obtenir rexiension contintu' par de flexibles branches de coudrier.

Percival Pott établit d'une façon générale que, dans les fractures, la résistance des muscles qui tendent à produire le raccourcissement peut être vaincue d'une façon suffisante par la position, sans le secours d'aucune force extensive, et que pour cela, dans une fracture du fémur, par exemple, il était seulement nécessaire de fléchir la jambe sur la cuisse et la cuisse sur le bassin en laissant le membre reposer tranquillement sur le lit par sa face externe. Les chirurgiens qui ont suivi P. Pott, tout en admettant ses idées, pensèrent que le membre avait avantage à reposer sur sa face postérieure, et de là sont nés les plans inclinés qui ont eu une véritable vogue en Amérique et en France ; nous citerons parmi ces appareils, l'attelle d'Amesbury, le double plan incliné de Josiah C. Nott, relui de Marcellin Duval, l'appareil polydactyle de Roux, etc. C'était im progrès.

Cependant l'attelle américaine, importée en France en 1858 et perfectionnée par Nélaton (voir page 306), fut un grand progrès sur les anciens appareils et on lui doit quelques succès. Cet appareil faisait à la fois l'extension et la contreextension.

On se contente aujourd'hui de faire l'extension continue par des poids qui tirent sur le fragment inférieur du fémur, tandis que le tronc, quelle que soit la position que prenne le malade dans son lit, assure la contre-extension.

Les chirurgiens ne sont pas imanimes sur l'attitude à donner au membre fracturé et l'on peut à- cet égard les classer en deux catégories; ceux qui font l'extension dans la rectitude, ceux qui la pratiquent dans la demi- flexion.

De tous les appareils à extension dans la demi-flexion, un des plus connus et des plus employés est celui de M. Hennequin, dont nous donnons la description.

L'appareil de M. Hennequin, ayant été très consciencieusement étudié par son

auteur dans plusieurs mémoires insérés en 1885 et 1880 dans la Revue de cliinir-

ie, a été longuement commenté et discuté par les chirurgiens; généralement

FRACTURES DU FEMUR. 577

apprécié et définilivement adopté par beaucoup, il est devenu le Ijpe de l'appareil français ; aussi entrerons-nous dans quelques détails à ce sujet, en extrayant du travail de M. Hennequin les considérations les plus importantes cju'il comporte.

Ce chirurgien, après avoir posé les règles générales qui président à une bonne application de son appareil, donne la description suivante, que nous reproduisons presque textuellement.

L'appareil se compose :

1» D'une petite gouttière crurale (inutile quand la cuisse est laissée en liberté, ainsi dans les fractures du col);

2° De deux serviettes quand on emploie une gouttière, d'une seule quand on ne s'en sert pas;

5" De deux bandes de 10 à 12 mètres chacune;

4" D'une livre et demie d'ouate;

5° D'une cordelette de l"',oO de longueur;

6° De corps pesants d'un poids connu.

Gouttières. — Les gouttières en fîl de fer présentent, sur le cadre de l'extrémité inférieure, une échancrure pour loger la face postérieure de la jambe (fig. 202, A) et des oreilles qui s'avancent sur les condyles du fémur (fig. 202, C). Des ailettes fixées sous la gouttière la maintiennent en équilibre, l'empêchant de verser à droite ou à gauche, et servent à rectifier souvent le plan inégal, en tout cas

Fig. 202. — GouUière métallique crurale de Hennequin.

Fig. 203. — Manière de plier la serviette en cravate.

dépressible du matelas (fig. 202, D). Une petite attelle attachée transversalement aux mailles d'une gouttière ordinaire remplirait le même but.

Des gouttières improvisées peuvent être taillées dans une feuille de zinc, de fer-blanc ou de tôle, sur le modèle de la précédente, ou peuvent être fabriquées avec des bandes, des pièces de toile et des lattes.

La serviette qui formera le lacs extensif sera pliée en cravate, comme l'indique la figure 203. Le corps pesant faisant l'extension sera un poids, une masse métallique, du sable, des pierres, d'une valeur déterminée.

Dispositions prélinmiaires. — Avant l'application de l'appareil, le membre sera mesuré exactement. Pour ne pas interrompre l'opération commencée, tout sera préparé d'avance. Ainsi la gouttière sera recouverte d'une serviette pliée en deux et ouatée dans la partie qui correspond au fond de la gouttière; l'ouate sera divisée en larges bandes roulées, la serviette pliée en cravate. La préparation du matelas, bien qu'elle puisse être faite en même temps que l'application du bandage ouaté, doit être faite d'avance.

Il faut découdre le bord du matelas correspondant au membre blessé, à partir de son angle inférieur jusqu'à une ligne transversale passant au niveau du pli du jarret, retirer la laine sur une largeur de 50 centimètres en haut et de 20 cen-

TR.ilTÉ DE CHIRURGIE, 2° édlt. — II. 37

IRICARD et A. DEMOVLIN ]

timètres en bas, et réunir, avec de fortes épingles de nourrice, les deux toiles aux confins de la bourre. Il en résulte un espace vide quadrangulaire, limité par des bords plus ou moins abrupts et destiné à loger la jambe fléchie. Si le matelas est trop mince pour permettre de donner à la jambe le degré de flexion convenable, on se sert de la bourre retirée pour augmenter l'épaisseur de la partie sur laquelle doit reposer la gouttière et le siège.

Application de l'appareil. — L'opération comprend 6 temps, quand on emploie xme gouttière, et 4 si la cuisse est libre.

1^"' Temps. — Application du bandage ouaté'compressif ; 2" Temps. — Application de la serviette pliée en cravate ou lacs extensif ; 3'= Teinps. — Glissement de la gouttière sous la cuisse; ¥ Temps. — Flexion de la jambe à 40 degrés;

5'= Temps. — Fixation de la corde à l'anneau inférieur du lacs extensif; 6' Temps. — Fermeture de la gouttière.

Le 3" et le 6= temps sont supprimés lorsqu'on laisse la cuisse en liberté. Il importe peu que le lit soit en métal ou en bois, le sommier élastique ou non. Une poulie de réflexion n'est pas indispensable, car une bobine traversée par une tige, un bâton rond fixé aux montants du lit, la barre transversale d'un lit en fer, un trou percé dans un lieu convenable du panneau d'un lit en bois, peuvent servir de poulie de réflexion.

Premier temps. — Bandage ouaté compressif. — Un aide, placé au pied du lit, saisit solidement, d'une main, le calcanéum du membre blessé, de l'autre l'extrémité antérieure des métatarsiens et soulève la jambe, tout en exerçant une traction modérée. Le malade immobilise autant que possible les fragments au moyen de ses mains placées le plus près possible de la fracture. Alors, le chirurgien recouvre régulièrement d'une couche d'ouate d'un travers de main d'épaisseur le pied, la jambe et le quart inférieur de la cuisse. Deux bandes, appliquées, la première de bas en haut, l'autre en sens inverse, compriment l'ouate et réduisent son épaisseur à deux travers de doigt, tout en conservant à la jambe et au pied sa forme, mais grossie; il est bon de recouvrir les bandes de toile d'une bande de tarlatane humide. La pression exercée par les bandes sera modérée; trop forte, elle détermine un engourdissement douloureux du pied et blesse la peau qui recouvre la crête du tibia et la face dorsale du cou-de-pied; trop faible, elle n'emp êche pas l'œdème des parties déclives.

La tête du péroné est-elle très saillante, comme "chez certains sujets amaigris et osseux, on la coilïe d'un pctit\ouleau d'ouate de 10 centimètres de longueur sur 1 1/2 de diamètre, disposé en fer à cheval, dont elle occupera le centre. Elle ne subira alors qu'une pression très faible, incapable de léser la peau qui la recouvre, ou le nerf sciatique poplité externe qui contourne son col.

2*^ temps. — Fixation du lacs extensif. — L'appareil compressif terminé, on place le milieu de la serviette, pliée en cravate (fig. 203), sur la face antérieure et inférieure de la cuisse, protégée par l'appareil ouaté. Les deux chefs dirigés l'un en dedans, l'autre en dehors du membre, se croisent obliquement au niveau du creux poplité et de la face supérieure du mollet, puis, changeant de côté après leur entre-croisement, ils embrassent obliquement la partie supérieure de la jambe et sont noués ensemble à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen de la crête du tibia. Cette disposition représente un 8 de chiffre dont les anneaux infléchis en avant forment un angle saillant en arrière au niveau de leur entrecroisement, et embrassent obliquement : l'anneau supérieur, l'extrémité inférieure

FRACTURES DU FEMUR. 579'

de la cuisse d'avant en arrière; l'inférieur, la partie supérieure de la jgimbe d'arrière en avant (fig. 204).

Devenant lacs extensif, la serviette n'a aucun contact avec les téguments. La cordelette qui est attachée en dedans ou en dehors du nœud, selon le sens de la rotation du membre, communique à l'anneau inférieur une traction, que celui-ci transmet, sans déperdition, à la face postérieure du mollet.

Le rôle de l'anneau supérieur est d'empêcher le glissement de l'anneau inférieur sur la face postérieure de la jambe, mais non de transmettre une partie quelconque de la traction aux condyles du fémur.

3" temps. — Glissement de la gouttière sous la cuisse. — On soulève doucement le membre, et on glisse, entre le matelas et la cuisse, la gouttière que la serviette ouatée qui la garnit débordera, en haut, d'au moins deux travers de doigt. Les

FiG. -01. — Appareil de Ilennequin pour les fractures du fémur.

ailettes dont est munie la gouttière ont non seulement pour but de la maintenir en équilibre en l'empêchant de verser en dedans ou en dehors, mais encore de rectifier le plan du matelas. Le fil de fer dont elles sont formées est assez résistant pour ne pas céder sous le poids de la cuisse, mais pas assez pour que l'opérateur ne puisse les modeler, de manière à corriger les inégalités du plan du lit.

Avec les gouttières improvisées, ou quand la cuisse sera libre, on aura recours à divers moyens pour corriger les défectuosités du matelas. Le lacs extensif, il est vrai, a sur le fragment inférieur une action puissante à laquelle échappe le fragment supérieur, qui obéit surtout aux mouvements du tronc; aussi aura-t-il. besoin d'être surveillé et maintenu, principalement chez les malades indociles

¥ temps. — • Flexion de la jambe. — La gouttière en place, le membre tou. entier est porté en abduction légère, ou bien le malade se rapproche du bord du lit, ou encore il se couche un peu obliquement. La jambe, maintenue au-dessus de l'espace vide, est abandonnée progressivement à elle-même. Par son propre poids, elle se fléchit jusqu'à ce que le talon repose sur le sommier recouvert du drap et des deux toiles superposées de la partie débourrée du matelas. La face supérieure du mollet s'engage dans l'échancrure de la gouttière, dont les oreilles se prolongent sur les condyles du fémur.

Quoique recouvert d'ouate, le talon ne tarderait pas à être le siège de douleurs plus^ou moins vives, si on le laissait porter sur le sommier.

[IÎIC-4RD et A. DEM OU LIN J

Pour prévenir cet accident, on placera, entre les deux toiles du matelas, au niveau du tendon d'Achille, un rouleau d'ouate serrée de 8 à 10 centimètres de diamètre. Deux fortes épingles placées au-dessus et au-dessous réuniront les deux toiles, qui feront au rouleau une sorte de gaine, de laquelle il ne pourra s'échapper. Dans un mouvement de descente vers le pied du lit, le talon rencontrant de nouveau le sommier, deviendra le siège de souffrances qu'un mouvement en sens contraire, exécuté par le malade, fera disparaître.

La jambe sera fléchie à 40 ou 45 degrés, c'est-à-dire dans une position intermédiaire à la rectitude et à la flexion à angle droit. L'expérience a démontré à M. Hennequin que celte position est celle qui favorise le moins les raideurs du genou.

S" temps. — Fixation de la cordelette qui supporte le poids. — La jambe fléchie et en rotation légère en dehors, on attache la cordelette à l'anneau inférieur du lacs extensif; sur le nœud même, quand la jambe n'a aucune tendance à se déplacer; en dehors du nœud, si elle se met en rotation externe exagérée; en dedans, si c'est la rotation interne qui domine. La rotation externe est de beaucoup la plus fréquente. Ce petit artifice suffit dans tous les cas pour maintenir, sans autre secours étranger, la jambe dans la position voulue.

Du lacs extensif, la corde tendue horizontalement va se réfléchir sur une poulie, sur une bobine, sur un bâton fixés aux barres du lit de fer, à une hauteur convenable et dans le prolongement de l'axe de la cuisse. A l'extrémité libre de la cordelette, on attache le poids, de manière à ce qu'il pende dans l'espace compris entre le parquet et le fond du lit, assez éloigné de Fun et de l'autre pour qu'il n'arrive au contact ni de l'un ni de l'autre, contact qui aurait pour effet, dans le premier cas, d'imprimer des secousses douloureuses au membre, et, dans le second, d'annihiler la traction.

Au début, lorsque l'appareil est posé en temps opportun, le corps pesant doit être de la valeur de 3 kilogrammes; on l'augmentera de 1 kilogramme, tous les deux jours, jusqu'à ce qu'on soit arrivé à 4 kilogrammes chez les adolescents et les femmes, à 5 kilogrammes chez les adultes de force moyenne et à 6 kilogrammes chez les individus très vigoureux.

Quand l'application de l'appareil a été tardive, que le cal présente déjà une certaine consistance; quand en un mot il faut regagner le temps perdu, on commencera par 3 kilogrammes, on augmentera de 1 kilogramme tous les jours jusqu'à 6; quitte à en retirer 1 ou 2 pour la nuit, pendant quelque temps, si la traction était assez douloureuse pour troubler le sommeil.

6<= temps. — Fermeture de la gouttière. — Que la gouttière soit fabriquée ou improvisée, avant de la fermer on placera : 1° entre ses bords et les téguments des faces externe et interne de la cuisse, un rouleau d'ouate serrée allant du genou au bord supérieur de la gouttière qu'il dépassera de deux travers de doigt; 2" au niveau de la fracture, un petit tampon d'ouate de la largeur d'une main, perpendiculairement à l'axe du membre; 3° une autre couche d'ouate assez épaisse sur toute la longueur de la face antérieure de la cuisse. Cela fait, on ramènera, par-dessus cette dernière couche, un des côtés pendants de la serviette; on enfoncera son bord libre entre le rouleau et le bord opposé de la gouttière; on mettra par-dessus une attelle en bois de 30 à 35 centimètres de longueur; puis l'autre côté pendant de la serviette sera ramené sur le tout; les lacs seront bouclés, ou les bandes nouées ensemble. L'attelle transforme la pression circulaire des lacs en pression longitudinale, et exerce une pression douce, par

l'intermédiaire de l'ouate, sur l'extrémité saillante des fragments. Le segment supérieur du membre est donc protégé contre les chocs par une sorte d'armure qui, tout en s'opposant au déplacement des fragments, empêche les mouvements du tronc de retentir douloureusement au niveau de la fracture. La pression de l'ouate favorise la résorption des épanchements intra-musculaires ou intra-articulaires, sans entraver les fonctions de la peau.

On a dû remarquer qu'il n'est fait aucune allusion à la contre-extension. C'est qu'étant faite par le poids et les frottements du tronc sur le plan du lit, elle ne demande aucune description, puisqu'il n'y a aucun lacs contre-extensif à placer.

FiG. 203. — Appareil de Ilcnnequin appliqué.

aucune disposition particulière à prendre. Il n'est nullement nécessaire d'élever les pieds du lit, puisque le tronc oppose une résistance plus que suffisante à la traction. Outre que l'élévation des pieds du lit augmente considérablement les résistances, elle met les malades dans une position toujours pénible et parfois dangereuse. Quand le tronc est soulevé, qu'il ne repose plus sur le lit, le malade est entraîné, mais alors il n'a qu'à se relever en prenant un point d'appui au dossier supérieur du lit. Aussitôt l'appareil appliqué, il peut s'asseoir et rester assis, aussi longtemps qu'il le veut.

L'appareil étant appliqué, le chirurgien doit encore le surveiller, vérifier aussi l'attitude du membre et prendre garde à la rotation externe ou interne.

Quant à la réduction de la fracture, elle est effectuée par le fait même de la mise en place de l'appareil : elle peut parfois être corrigée par l'adjonction de tampons ouatés qui exerceront une douce pression.

IRICARD et A DrMÛULW]

Souvent, on conslalera. à la levée de l'appareil, non un raccourcissement, mais un faible excédent de longueur.

' Enfin l'auteur pose en principe que : » dans toute fracture du fémur, quel qu'en soit le siège, on a huit jours devant soi pour appliquer l'extension, mais que l'on peut, que Ton doit même souvent, suivant le gonflement, prévenir ce terme ».

Quand doit-on enlever l'appareil? Hennequin pense que le terme est compris, «uivant les cas, entre trente-cinq jours minimum et soixante jours, mais que, l'appareil une fois enlevé, le chirurgien doit encore porter toute son attention sur le cal, surtout s'il est volumineux ou douloureux, et a le résultat ne doit être considéré comme définitif que quinze jours ou trois semaines après que le membre aura repris ses fonctions, sans subir de déformation ».

A côté de cet excellent appareil, il faut placer ceux qui nécessitent la rectitude de la cuisse, appareils de Physik, Dorsey, Gibson, Homes, Crosby, J. Hartshorne, H.-H. Smith, R. Coates, Norris, Gross, Agnew, Packard, Buck, Jlarkoë, Stein, Post, Howe, ^\"ard, Weir, Mason, Sands et Liltle; la longue attelle droite de iS'eill, l'appareil de Flagg, les attelles de Warren, Kimmball, Sanborn, IMussey, J.-B. Flint, Aimsby, Moore, Potter; la boîte longue de Daniell, la boîte à extension de Dugas à attelle, l'attelle de V.-E. Horner, l'appareil à contre-extension <le David Gilbert, celui de Hodge, de Lente, de Burge de Brooklyn, l'appareil à suspension de T.-W. Simmons. Cette fastidieuse énumération n'a qu'un but, •celui de montrer avec quel soin les chirurgiens américains ont cherché à rendre pratique l'extension continue que Gosselin considérait comme ne devant pas prendre un rang définitif dans la pratique.

Si les appareils à extension sont nombreux, les procédés par lesquels on a assuré la contre-extension ne varient pas moins, depuis les tiges métalliques de Yolkmann, d'Esmarch, les liens en caoutchouc de Gariel et de Gordon Buck, le lacs périnéal extensible, jusqu'à la contre-extension fixée au lit et au gousset en sous-cuisse de Desault et Boyer, uni à l'usage de la vis sans fin.

Nous devons encore une mention spéciale à une foule de modifications qui sont venues améliorer les appareils, l'élévation du pied qu'Iîamilton rapporte à L Yaningen de Schenectady, New-York (1855).

Citons encore comme appareils spéciaux, à la description desquels nous renvoyons le lecteur, les appareils à glissement de Yolkmann et Riedel, l'extension de Le Fort et Beau (1869), l'appareil à attelle d'Hamilton, qui fait d'ailleurs l'éloge de celui de Buck; l'appareil de Nélaton imité de celui de Dupuytren, Nélaton rejetant la demi-flexion que Bonnet, dit-il, a démontré produire le chevauchement.

Quelques auteurs ont enfin pensé qu'il y avait lieu'de donner aux appareils de plus grandes dimensions et d'en faire non plus des gouttières, mais des lits dits à fracture, lits de Daniels, d'Earle, de Palasciano, de Coates, de Crosby, de Rhea Barton.

Fabrice de Hilden connaissait déjà l'usage du poids et de la poulie pour faire l'extension. Gooch, vers 1771, employait les bandelettes agglutinalives. Enfin Rodley et Dudley ont réagi contre cette profusion d'appareils vraiment encombrante, en supprimant tout autre moyen de contention que le bandage roulé, joint à l'extension continue.

Le professeur Tillaux supprime même tout bandage au niveau du foyer de la fracture: voici comment il décrit, dans sa Chirurgie clinique, l'appareil qu'il

emploie : « Choisissez de préférence un lit en fer pour coucher le blessé; s'il était impossible de se procurer ce lit, pratiquez un trou au bois du lit, à la hauteur du matelas, afin d'y pouvoir engager la corde qui soutient les poids. Coupez des bandelettes de diachylum mesurant environ o centimètres de largeur. Il vous faudra sept à huit bandelettes dont quatre à cinq (suivant le volume du membre) seront collées sur la peau sur les côtés du membre et parallèlement à sa longueur et dont trois seront circulaires et destinées à fixer les premières.

« Chaque bandelette longitudinale sera assez longue pour que, les deux extrémités étant appliquées sur les côtés du membre, elles viennent former une anse au-dessous du talon. Si l'on ne pouvait se procurer une pièce de diachylum assez longue pour cela, les bandes seront placées isolément de chaque côté et reliées entre elles au-dessous du talon, de manière à former une anse.

« Ne faites aucune tentative de réduction sur le membre, ce serait infliger au malade une douleur inutile.

« Appliquez d'abord une bandelette longitudinale et faites un tour circulaire, une seconde bandelette longitudinale, un deuxième tour circulaire et ainsi de suite, de manière à imbriquer entre elles les deux séries de bandelettes et à rendre l'appareil plus adhésif. Mettez trois bandelettes circulaires l'une au-desëus du genou, l'autre au mollet, la troisième au-dessus du cou-de-pied. Les bandelettes longitudinales seront appliquées, sur la peau, à partir du niveau de la fracture.

« Attachez au pied du lit un morceau de bois arrondi, un fragment de manche à balai je suppose, un peu au-dessus du niveau du matelas, afin que le talon se trouve légèrement soulevé par la corde. Fixez à une corde un poids de 3 kilogrammes environ ; rattachez cette corde à l'anse du diachylum qui est au-dessous du talon, et laissez pendre la corde sur le morceau de bois qui fait poulie de renvoi. Ayez soin que le pied du blessé se trouve à une certaine distance du pied du lit, de manière à n'y pas venir buter, l'extension est donc ainsi assurée. Comme moyen contre-extenseur, je me sers exclusivement du poids du corps. Pour cela, la tête du blessé repose sur un simple coussin, et les pieds du lit on le sommier sont relevés de manière à former un plan incliné en bas, des pieds à la tête. Si légère qu'elle soit, l'inclinaison est suffisante pour empêcher le corps entier d'obéir à la traction des 3 kilogrammes, et il est d'ailleurs très facile de la graduer. '

« L'appareil est ainsi terminé. Contenlez-vous alors de placer droit le pied qui était en rotation en dehors, et sans qu'il soit nécessaire d'opérer de traction ; vous voyez, après quelques minutes, la réduction se faire d'elle-même et le membre reprendre sa conformation normale. En même temps, le blessé, qui jusqu'alors éprouvait des douleurs souvent très vives, vous déclare qu'il est absolument soulagé, el, à partir de ce moment, il ne souffrira plus.

(I Vous n'avez plus dès lors qu'à surveiller l'appareil. Si les bandelettes pressaient douloureusement sur les malléoles, écartez-les avec une petite tige de bois placée transversalement au-dessous du talon. Veillez à ce que le pied reste droit. Augmentez ou diminuez la cjuantilé de poids. Le blessé meut librement le membre sain et soulève le siège de manière qu'on puisse aisément satisfaire à tous les besoins de propreté; ces mouvements du tronc n'offrent aucun inconvénient, car les fragments restent toujours en place.

IRICARD et A DEMOULIN ]

58 i FRACTURES DU MEMBRE INFERIEUR.

« Cet appareil fournit des résultats surprenants au point de vue de la consolidation. Le membre présente une rectitude absolue et le raccourcissement, qui néanmoins existe à peu près toujours, mesure en général de l à 2 centimètres, c'est-à-dire que le blessé marchera plus tard sans boiter. »

Quelques chirurgiens cependant se servent de poids plus considérables.

Le traction ne devra pas dépasser 15 livres (Volkmann); elle pourrait être portée à 14 kilogrammes (Crosby). Ce poids énorme serait légitimé par la diminution considérable que fait subir, à l'extension, le frottement du membre sur le lit et la réflexion de la corde sur la poulie.

De cette longue étude il faut conclure que l'extension continue, qu'elle se fasse dans la demi-flexion ou dans la rectitude du membre, marque un progrès considérable dans le traitement des fractures du corps du fémur; que c'est à cette méthode qu'il faut toujours avoir recours puisqu'elle donne les meilleurs résultats; que l'appareil le plus simple, à la portée de tous, est celui de Tillaux, que l'appareil de Hennequin est excellent et que le seul reproche qu'on puisse lui faire est d'être d'une application un peu minutieuse et de nécessiter une gouttière spéciale. Encore est-il qu'on peut l'improviser.

Il ne faut pas pourtant négliger Vappareil de Scultet, dont on trouvera la description à la page 293 de cet ouvrage et dont quelques chirurgiens se déclarent partisans encore aujourd'hui. Il ne lutte guère contre le raccourcissement puisqu'il ne fait pas l'extension, quand il est appliqué sans poids, mais si la fracture a été bien réduite, il la contient très suffisamment. Cet appareil nous paraît recommandable dans les cas assez fréquents de plaies contuses des parties molles; il permet de les surveiller, de les panser; il est encore indiqué quand il y a un gonflement énorme et qu'il faut éviter à tout prix la moindre constriction sur le membre atteint, car il peut être serré ad libitum. Rien ne s'oppose du reste à ce qu'on pratique l'extension sur la jambe après son application; mais, dans ce cas, l'extension est douloureuse, car elle tiraille et violente les ligaments du genou. Quoi qu'il en soit, l'appareil de Scultet a l'immense avantage de pouvoir être construit de toutes pièces, n'importe où, et on devra l'appliquer, en cas de nécessité, pour lui substituer aussitôt que possible l'appareil à extension continue.

Dans les cas, très rares il est vrai, où il y a embrochement du triceps par le fragment supérieur, où la réduction est difficile, on sera autorisé à ouvrir le foyer de la fracture, pour réséquer la pointe saillante, et obtenir ainsi la coaptation des fragments, indispensable à une bonne consolidation.

La durée du traitement varie avec l'âge : 20 à 55 jours chez un enfant; 45 à 69 jours chez un adulte.

Mais, au bout de ce temps, il n'y aura pas encore de guérison définitive : il faut être prudent, le cal peut s'affaisser si on permet la marche trop tôt, d'où résulte un raccourcissement consécutif (Hennequin), et, sans être taxé d'exagération, on peut dire que ce n'est en général qu'au bout de quatre mois et plus, même chez des individus jeunes, que la marche a lieu dans de bonnes conditions. Encore est-il qu'à ce moment il y a souvent une claudication plus ou moins prononcée, que le jeune sujet corrige petit à petit en abaissant son bassin du côté malade, tandis que le malade âgé n'obtiendra ce résultat qu'après un long temps, ou même ne l'atteindra pas, le manque de souplesse de sa colonne vertébrale s'opposant à la compensation d'un raccourcissement, même peu accusé.

Pendanl la période de convalescence, le malade ne doit pas encore être abandonné : Félectricité, les douches, le massage, la compression contre l'hydarthrose, devront être mis en usage. En aucun cas on ne devra permettre au malade de se lever, aussitôt l'appareil enlevé. Il restera quelque temps au repos, puis marchera avec des béquilles, avec une canne et une béquille, et enfin, longtemps encore, avec une canne seule. Le membre restera entouré d'un bandage roulé pendant une ou deux semaines.

Pour le traitement des fractures de cuisse chez les enfants, Guéniot a préconisé des plaques de gutta-percha reliées en demi-gouttières ; quelques chirurgiens ont conseillé de fixer les deux membres l'un à l'autre. L'appareil restera en place de 4 à 5 semaines. Ilamilton pense que jusqu'à l'âge de 20 ans il faut adopter, pour faire l'extension, un chiffre de livres égal au chiffre des années, ce qui nous paraît exagéré.

2° FRACTURES SOUS-TROCHANTERIENNES DU FEMUR

« Je donne ce nom, à l'exemple d'A. Cooper, aux fractures qui divisent le fémur, soit immédiatement au-dessous du petit trochanter, soit jusqu'à 5 ou 6 centimètres plus bas, c'est-à-dire jusqu'au tiers supérieur de la hauteur totale de l'os » (Malgaigne).

Ces fractures ne paraissent pas avoir été signalées avant Fabrice de Hilden qui se borne à dire qu'elles sont plus difficiles à guérir, sans difformité, que les fractures situées plus bas. Boyer insiste sur le môme fait, ^

de même qu'Astley Cooper. Il faut arriver à Malgaigne pour avoir une description exacte des fractures sous-trochanté- ; l'iennes du fémur.

Étiologie. — Anatomie pathologique. — Rarement elles reconnaissent une cause directe (2 fois sur 10, Malgaigne) et ce sont surtout les causes indirectes qui leur donnent naissance.

Elles peuvent résulter d'une chute sur les pieds, le grand trochanter (fractures spiroïdes), mais on ne saurait nier, pour expliquer leur production, que la contraction musculaire soit une cause relativement fréquente. C'est elle qu'il faut incriminer dans le cas du patineur de Beauchêne, qui Fig. 206. — Fraciure eut la jambe subitement fixée dans une anfractuosité et se nM';!I?''^'n'<f,nn.>^■

J Ueviation angulaire.

rejeta violemment en arrière; et dans celui de Pouppée- Desportes, où un jeune négrillon de douze ans se cassa les deux cuisses au collet (il ne spécifie pas autrement), pendant des contractions tétaniques et bien qu'il fût alité.

« Quand la fracture est très rapprochée du petit trochanter, elle est assez souvent comminutive et combinée avec la fracture extra-capsulaire. Un peu plus bas, elle affecte parfois la forme de fracture dentelée, surtout chez les jeunes sujets; mais il est bien plus commun de lui trouver une direction oblique.... Cette obliquité est excessivement variable et peut se diriger dans tous les sens ; cependant elle affecte le plus communément la direction en bas et en dedans... » (Malgaigne, fractures, p. 714), Enfin, on peut observer au tiers

IRICARD et A DEMOVLIfl]

i86 FRACTURES, DU MEMBRE INFERIEUR.

supérieur de la diaphyse des fractures doubles, et Malgaigne en représente un

cas dans son atlas (pi. XIII, fig. 5). La fracture spiroïde sous-trochantérienne (fig. 207 el 208), bien étudiée par

Mermillod, porte ce nom :

« non pas précisément à cause du siège qu'elle occupe (tiers supérieur du fémur ou partie sous- Irochantérienne de la diaphyse), mais bien parce qu'elle est sous la dépendance d'un traumatisme trochantérien. L'emploi de l'épithèle « spiroïde »

est justifié par la forme même de la ligne antérieure ou descendante de la fracture qui est celle d'un arc d'hélice » (Mermillod, p. 11). 0 Les so-

FiG. 207.

Fig. 208. A, B,

Fie. 207. — Représentant le trajet de la ligne de fracture en trait plein sur la face antérieure de la diaphyse, en pointillé sur la face postérieure.

Fig. 208. — La fracture en V de la face postérieure. — A, fragment supérieur. — B, fragment inférieur ou diapliysaire.

lulions de continuité de la diaphyse fémorale présentent toutes les deux les caractères suivants : 1" elles sont obliques en V; 2° la ligne de fracture descendante ou antérieure a la forme d'un arc d'hélice » (Mermillod, conclusions), el cette ligne part toujours du foyer traumatique.

«■ Le mécanisme de leur production est la torsion même que l'extrémité supérieure du fémur exécute, d'arrière en avant et de dehors en dedans, sous l'influence d'une violence extérieure agissant sur la région postérieure de la hanche. » (Mermillod, conclusions.)

D'après Boyer, A. Cooper, Nélaton, dans les ^la. 209. - Fracture sous-trochanlé-

fractures sous-trochantériennes le fragment su- "enne. Déviation angulaire due tout

° , entière à linclinaison du fragment

peneur, attiré par le muscle psoas-iliaque, execu- supérieur.

terait un mouvement de bascule qui porterait son

extrémité supérieure en avant et l'inclinerait légèrement en dehors. Malgaigne

a fait remarquer avec raison, selon nous, que la saillie en avant du fragment

FiG. 209.

FRACTURES DU FEMUR. 587

supérieur se réduit à fort peu de chose quand elle existe, et qu'elle manque •dans un bon nombre de cas (les 2/6'= environ) ; il a de plus bien mis en lumière •que, même dans les fractures engrenées, le phénomène capital est un déplacement angulaire, quelquefois considérable (fig. 209), entraînant avec lui un raccourcissement énorme ; que dans ce déplacement le fragment supérieur se porte avant tout en dehors; enfin, que ce déplacement doit être rapporté à l'action des muscles puissants de la partie interne de la cuisse. Ceux-ci représentent la corde de l'arc figuré par le fémur; l'arc rompu, ils agissaient pour en rapprocher les extrémités.

Lorsque les fragments s'abandonnent, il y a toujours du chevauchement et il est constamment assez étendu, mais le raccourcissement qui en ré-

Î.DM.E1NE i,\

FiG. 210. — Fracture sous- Irochantérienne.