Coupe de la ligure précédente

Fig. 212. — Coupe antéropostérieure d'une fracture sous-trochantérienne consolidée.

suite ne dépasse pas celui qui est produit par la déviation angulaire, en ■dehors, du fragment supérieur, il est même moindre d'après Malgaigne. — Nous reproduisons ici une figure (fig. 209) qui montre bien que la déviation angulaire en dehors est parfois due tout entière à l'inclinaison du fragment supérieur.

Le fragment inférieur, par son extrémité supérieure, passe quelquefois en avant du supérieur (fig. 206), mais le contraire est la règle ; en tout cas le fragment inférieur est entranié dans la rotation en dehors par le renversement du pied, et sa face antérieure devient externe.

Il y a quelquefois interposition musculaire entre les fragments.

IRICABD et A. DEMOVLIN.-\

Signes. — Douleur, gonflement, impuissance, mobilité anormale, crépitalion faciles à obtenir, tels sont les signes communs à ces fractures et aux fractures de la partie moyenne et qui ne diffèrent de ceux-ci que par leur siège plus élevé.

La déformation du membre est ici très accusée, il existe à la partie supérieure de la cuisse une saillie externe volumineuse qui contraste singulièrement avec la hanche du côté sain et a reçu le nom caractéristique de déformation en crosse; elle est telle que Ton peut souvent diagnostiquer à distance la fracture sous-trochantérienne.

Enfin il y a un raccourcissement notable qui peut varier de 4 à 15 el même 18 centimètres, nous avons appris à le mesurer dans le chapitre précédent.

Diagnostic. — Le diagnostic n'offre guère de difficultés, à moins que la fracture ne soit très rapprochée du petit trochanter; on peut alors la confondre avec une fracture exlra-capsulaire. « Le signe le plus sûr en pareille circonstance se tirerait de la mobilité du fragment inférieur, tandis que le grand trochanter serait maintenu immobile; et le plus ordinairement l'angle saillant en dehors mettra le chirurgien sur la voie » (Malgaigne). C'est encore avec la fracture intra-lrochantérienne qu'on pourrait confondre la fracture sous-trochantérienne. Nous renvoyons le lecteur à ce que nous avons dit de la première, page 345.

Pronostic. — Les fractures sous-trochantériennes se consolident comme celles du corps, les pseudarlhroses n'y sont ni plus 'ni moins fréquentes qu'au tiers moyen. Quelquefois le cal est exubérant. La déformation est difficile à corriger. Cependant ici, comme pour les fractures du corps, l'extension continue avec la cuisse en abduction (méthode d'Hennequin) permet d'obtenir de bons résultats et une consolidation sans raccourcissement, sauf dans certains cas que nous signalerons dans un moment.

Traitement. — Les chirurgiens, dans la construction des appareils destinés à maintenir réduites les fractures sous-trochantériennes, se sont laissés guider par leurs idées sur le sens du déplacement du fragment supérieur. A. Cooper, qui insistait surtout sur le relèvement en avant de l'extrémité inférieure du fragment supérieur, élevait fortement le genou sur un double plan incliné et en même temps tenait le tronc redressé à l'aide de coussins, à angle de 45 degrés, de telle sorte que le malade fût presque assis. De cette façon le fragment supérieur était amené au contact du fragment inférieur.

Malgaigne, préoccupé surtout de la saillie angulaire en dehors du fragment supérieur, cherchait à la corriger à l'aide d'une attelle externe appliquée sur un coussin plus long que l'attelle. Celle-ci dépassait en haut la crête iliaque et atteignait, en bas, le mollet. Le membre fracturé était préalablement lié au membre sain par deux cravates dont l'une rapprochait les pieds, l'autre les genoux. S'il y avait chevauchement, il ajoutait l'extension continue. Dans les cas où il y a déplacement en avant du fragment supérieur, il préconisait, comme Cooper, le double plan incliné, mais il ne voulait qu'une légère flexion.

Ces appareils sont aujourd'hui abandonnés el le meilleur de ceux qui

FRACTURES DU FEMUR. 589

sont applicables ici, parmi les appareils à extension, est certainement l'appareil d'Hennequin, qui joint à l'avantage de l'extension continue celui de maintenir localement la fracture. Toutefois, il faut s'attendre à une saillie rebelle du fragment supérieur dans les fractures sous-trochantériennes, quand le fragment inférieur est placé en dessous du supérieur et que l'appareil a été impuissant à réduire la déformation ou quand il y a interposition musculaire. Si le déplacement n'est pas trop prononcé, le raccourcissement sera modéré et la marche, chez les jeunes sujets surtout, n'en sera que peu gênée.

L'appareil sera supprimé au quarantième jour chez les enfants, du cinquantième au soixantième jour chez l'adulte, puis le malade gardera encore le repos une dizaine de jours, au bout desquels il pourra se lever, avec des béquilles.