FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU FÉMUR

Contrairement à la règle générale, posée par Hamilton, et d'après laquelle, dans les os longs, c'est le tiers inférieur qui se fracture le plus souvent, les fractures de l'extrémité inférieure du fémur sont relativement rares, si l'on en excepte les fractures par armes à feu. C'est ainsi que, sur un total de 256 fractures du fémur, Hamilton en^a relevé 56 seulement qui intéressaient le tiers inférieur; sur 522 cas réunis par E. Hyde, 58 siégeaient au tiers inférieur, et, parmi ces fractures, 51 seulement étaient des fractures du tiers inférieur proprement dites, les 7 autres étaient des fractures condyliennes; les chiffres de Malgaigne sont encore plus significatifs, puisque sur 2 528 fractures, dont 508 du fémur, il n'a relevé que 5 cas de fractures de l'extrémité inférieure du fémur, sous la rubrique : fractures du genou ; il est vraisemblable qu'il ne veut parler que des fractures condyliennes proprement dites.

Nous croyons devoir rapprocher des fractures des condyles du fémur les fractures du tiers inférieur, dites encore sus-condyliennes, non seulement parce que leurs symptômes se rapprochent de ceux des fractures condyliennes, mais encore parce que le voisinage de l'articulation impose à leur pronostic et à leur traitement des indications analogues; enfin, parce qu'elles coïncident souvent avec la fracture des condyles proprement dite et se combinent même avec elle pour former certaines fractures comminutives ou à plusieurs fragments, les intra-condyliennes par exemple.

Sous le titre de « fractures de l'extrémité inférieure du fémur », nous décrirons donc successivement :

A. Les fractures qui siègent au-dessus des condyles, fractures sits-condyiennes ;

B. La séparation d'un seul condyle {fracture uni-condylienne) ;

C. La fracture des deux condyles {bi-condylienne) toujours jointe à la fracture sus-condylienne, fracture à trois fragments dite intra-condylienne ou en T; et encore fracture sus- et intra-condylienne.

D. Enfin nous terminerons par l'étude du Décollement traumatique de l'épiphyse inférieure.

IRICARD et A- DEMOOLIN'}

A. — FRACTURES SUS-CONDYLIENNES

On désigne, sous ce nom, toute solution de continuité du corps fémoral qui ne siège pas au delà de 3 à 4 centimètres au-dessus de la trochlée (S. Laugier, Follin), de 5 à 6 centimètres au-dessus de la rof!ule (Malgaigne) ; ces limites sont d'ailleurs sensiblement les mêmes. Déjà mentionnées par Bichat, Cooper, Malgaigne, ces fractures, ainsi que toutes celles de l'extrémité inférieure du fémur, ont fait l'objet d'un remarquable mémoire de Trélat {Archives générales de médecine, 1854, et thèse 1855), auquel les chirurgiens, qui se sont depuis occupés de la question, ont fait de larges emprunts.

Nous avons vu que quelques auteurs réunissent leur étude à celle des fractures intra-condyliennes et les divisent alors en : fractures sus-condyliennes extra-articulaires; fractures sus-condyliennes intra-articulaires; suivant qu'un trait de fracture accessoire vient ou non séparer les deux condyles.

Étiologie. — Ainsi que "nous l'avons dit plus haut, ces fractures sont très rares; elles surviennent surtout chez les adultes du sexe masculin, contrairement à ce qu'on observe pour les fractures du col.

Elles sont ordinairement de cause directe pour Malgaigne, tandis que Cooper affirme le contraire, et, pour lui, les causes les plus fréquentes sont les chutes sur les pieds et les genoux; Bousquet dit qu'elles proviennent presque toujours d'une chute sur les pieds, et Hamilton qui en a réuni 20 cas enseigne qu'elles résultent de chute sur les genoux et les pieds; en somme, malgré l'affirmation de Malgaigne, les fractures sus-condyliennes du fémur, de cause indirecte, sont de beaucoup les plus fréquentes.

Pour expliquer le mzcanisme. suivant lequel elles se produisent, on a admis que, dans les chutes sur les genoux, la rotule transmettait au fémur la puissance fracturante, et qu'il se produisait une sorte d'écrasement ou de tassement, enfin, que, dans d'autres cas, il y avait un véritable arrachement, si la chute avait lieu sur le genou, celui-ci étant en flexion; dans les chutes sur les pieds il faut tenir compte aussi de la transmission du poids du corps à l'extrémité inférieure du fémur.

Le mécanisme est, on le voit, assez obscur; il est besoin de nouvelles recherches, jointes à des observations cliniques, pour l'établir d'une façon définitive.

Anatomie pathologique. — Le trait de fracture peut se rapporter à plusieurs types, suivant que la fracture est oblique ou transversale.

Trélat a signalé la possibilité des fractures transversales, déjà mentionnées par Dupuytren, mais ces fractures ne sont pas comparables atx fractures transversales du corps du fémur. Elles sont toujours finement dentelées, quelquefois à plusieurs fragments; elles sont plus souvent simples, car on ne saurait compter, comme fragments, les petites esquilles insignifiantes qui résultent souvent de l'arrachement d'une dentelure plus ou moins fine. Entre les fractures transversales et les fractures obliques, Trélat a signalé des fractures d'obliquité intermédiaire, mais Iq type de ces fractures, bien établi par ce chirurgien, consiste dans la fracture oblique de haut en bas et d'arrière en avant : il en résulte que le fragment inférieur qui a en bas la largeur des condyles, remonte vers la face postérieure de l'os en s'amincissanl graduellement jusqu'à

6 et 8 centimètres au-dessus des condyles, et se termine là par une" pointe ou un bord acéré ; cette pointe est rarement médiane, mais le plus souvent rapprochée de l'un des bords du corps de l'os; la direction des travées fibroïdes du fémur explique la disposition de ce fragment, le trait de fracture suit l'interstice des fibres et se termine avec elles. Dans certains cas, cependant, il peut se joindre à l'obliquité antéro- postérieure une obliquité latérale plus ou moins prononcée.

La fracture est donc le plus souvent oblique (Cooper), et ordinairement de haut en bas et d'arrière en avant : dans quelques cas on a pu observer une obliquité d'avant en arrière.

Sauf dans le cas de fracture transversale, ou dans le cas également rare de pénétration des fragments, il y a, dans la fracture oblique ordinaire, glissement des fragments et déplacement, le fragment supérieur se portant en bas en dedans et en avant, pouvant perforer la bourse synoviale sous-quadricipitale, et même traverser les muscles, s'arcbouter à la rotule et faire saillie sous la peau.

Quant au fragment inférieur, il subit un déplacement en sens inverse, mais reste quelquefois parallèle au fragment supérieur. Boyer a dit que souvent ce fragment se renverse en arrière et vient faire saillie dans le jarret ; ce déplacement imaginaire, au dire de Malgaigne, serait dû à la contraction des jumeaux et du plantaire grêle (Cloquet). Le fragment fait saillie dans le creux poplilé, et, comme il est très aigu et acéré, il peut blesser les vaisseaux poplités. Boyer, qui a insisté sur lui, en a réuni un certain nombre d'observations.

Ce déplacement du fragment inférieur en arrière mérite qu'on s'y arrête un instant; 1\L Reclus insistait récemment encore sur sa fréquence et a inspiré, sur ce point, la thèse de son élève M. Anglevin('). Cetauteurdit que le déplacement, en arrière, du fragment inférieur existe 10 fois sur 19 cas qu'il a pu rassembler

Fie. 213.

FiG. 21i.

FiG. 215 — Fracture du tiers inférieur du fémur. Déplacement parallèle du fragment inférieur. Simple chevauchement.

FiG. 2U, — Fracture sus-condylienne du fémur. Déplacement habituel du fragment inférieur. (Bascule en arrière.)

(') Anglevin, Contribution à l'étude des fractures sus-condyliennes du fémur. Thèse de Paris, 7 juin 1893.

[RICARD et A. DEMOVhlN.'i

dans sa thèse. Il rappelle la discussion de 1859 à la Société de chirurgie et nous montre que FoUin, Verneuil, Richet, Gosselin, Nélaton, Spillmann, Laugier, Tillaux, Broca, Lucas Championnière, Trêves, Philippe, de Mazel, ont observé le déplacement du fragment inférieur en arrière. Ce déplacement est habituel (Hennequin).

Quand le trait de fracture est oblique d'avant en arrière et de haut en bas, ce qui est rare, le fragment supérieur se déplace en arrière du côté du creux poplité (Amesbury, Marsh, Coural) et peut léser les vaisseaux qui y sont contenus. Le fragment inférieur peut même subir un mouvement de bascule en avant, ainsi qu'en témoigne une pièce de Verneuil, déposée au musée Dupuytren. Si l'obliquité du trait de fracture a lieu dans le sens latéral, c'est le plus fréquemment de haut en bas et de dedans en dehors qu'elle se dirige. C'est alors vers le côté interne de la cuisse que pointe l'extrémité inférieure du fragment supérieur, tout en faisant cependant une saillie en avant, assez accusée pour atteindre le bord supérieur de la rotule (Hennequin).

Ordinairement, le fragment inférieur entraîne le tibia dans son déplacement. Enfin Cooper cite des cas de fracture sus-condylienne indirecte avec plaie, notamment le cas de ce portier qui fut projeté au plafond avec une telle violence, par une explosion de gaz, que « l'empreinte des genoux en fut marquée sur le plâtre! »

L'irréductibilité dans la fracture sus-condylienne est fréquente et l'anatomie pathologique l'explique bien. Elle est due tantôt à l'engrènement des fragments, tantôt à l'embrochemenl des muscles et même des téguments qui peuvent être perforés par le fragment supérieur, dans certains cas à l'interposition musculaire, enfin à l'écartement des fragments qu'on ne peut ramener au contact qu'à l'aide de l'intervention sanglante. « Toutefois, l'irréductibilité est rare lorsqu'on fait l'extension en flexion. — Récemment encore M. Berger a présenté à la Société de chirurgie deux malades traités par cette méthode et chez lesquels la réduction était complète, la conformation du genou, qui avait tous ses mouvements, absolument régulière » (Hennequin).

Symptômes. — Outre les signes classiques qu'on observe dans toutes les fractures, les ruptures sus-condyliennes du fémur possèdent un certain nombre de symptômes, assez particuliers. La déformation est surtout caractéristique. A travers le gonflement qui ne manque pas de se produire, on peut percevoir la saillie en arrière du fragment inférieur (Boyer, Nélaton) eu passant la main dans le creux poplité; le déplacementde ce fragment, parlesjumeaux, donne au genou un « aspect singulier » (Boyer) que Malgaigne n'a jamais rencontré. Les fragments ne s'abandonnent ordinairement pas complètement et l'on peut reconnaître le fragment supérieur en avant, arc-bouté sur le bord supérieur de la poulie intracondylienne. La difl'ormité du membre rappelle celle de la luxation du tibia en arrière; la rotule est saillante et inclinée de haut en bas et d'avant en arrière ; pendant qu'on constate cette apparence de luxation en arrière du tibia, on s'aperçoit que le ligament rotulien est relâché, et qu'il existe une dépression sus-rotulienne (Nélaton), le plus souvent une saillie formée par l'extrémité du fragment supérieur (Hennequin).

Le gonflement est énorme, et, s'il est vrai qu'il y a presque toujours un faible raccourcissement, il est difficile sinon impossible de le mesurer. Au gonflement peut s'ajouter un notable épanchement intra-articulaire, qui indique, pour

FRACTURES DU FEMUR. 593

Denonvilliers, la pénétration de la jointure par le trait de fracture ; ce qui ne nous paraît pas exact.

Suivant quelques auteurs, on pourrait étendre et fléchir la jambe presque sans douleur, si l'on y apporte quelque précaution ; enfin il est possible, non seulement d'amener la jambe à l'extension, mais de dépasser l'extension normale, à ce point que la jambe peut former avec la cuisse un angle ouvert en avant. C'est un des meilleurs signes do cette fracture. On peut en outre constater des mouvements de latéralité de la jambe sur la cuisse ; le centre du mouvement est manifestement situé au-dessus de la jointure, au tiers inférieur de la cuisse, c'est-à-dire au niveau de la fracture.

Enfin il est, dans certains cas, impossible de réduire la fracture, d'amener les fragments au contact; nous nous sommes expliqués plus haut sur les causes de cette irréductibilité.

Diagnostic. — D'après les considérations qui précèdent, il sera facile de ne pas méconnaître la fracture sus-condylienne. Tout au plus pourrait-on la confondre :

l" Avec une fracture sus- et intrci-condylienne. Celle-ci, qui la complique souvent, est caractérisée par les signes d'épanchement articulaire ; par la multiplicité des fragments, l'élargissement du genou, l'enfoncement de la rotule entre les condyles ; dans la fracture sus-condylienne, la rotule est soulevée par l'épanchement au lieu d'être enfoncée entre les condyles divisés;

2» Avec une luxation du genou en arrière. Nous ne nous arrêterons pas sur ce diagnostic qui est facile, si l'on se reporte aux points de repère osseux de la région ; l'erreur ne serait excusable que dans le cas de gonflement considérable ;

3» Avec une fracture transversale de la rotule. Cette lésion a des signes tellement particuliers que l'hésitation ne saurait être de longue durée. L'écartement des fragments, l'absence de mobilité latérale, l'impossibilité de forcer l'extension, la fatalité du retentissement articulaire, sont autant de signes distincts qui mettent en garde contre l'erreur ;

4° Avec une rupture du tendon rotulien. Le relâchement du tendon rotulien existe dans l'un et l'autre cas, mais une simple manœuvre, indiquée par Nélaton, dissipera tous les doutes ; il suffit de fléchir l'article : s'il y a rupture, la dépression persistera ; s'il y a fracture sus-condylienne, le ligament se tendra bientôt, sous l'influence de la flexion.

Pronostic. — Les fractures sus-condyliennes se consolident lentement en 4 à 5 mois, c'est la moyenne. Leur pronostic est grave. Le voisinage de l'articulation, le retentissement de la lésion osseuse sur elle, nous expliquent suffisamment les raideurs articulaires qui sont la règle, raideurs parfois très voisines de l'ankylose, reconnaissant pour cause l'inflammation de l'articulation du genou. M. Anglevin signale, dans sa thèse, un cas où les mouvements de flexion de la jambe sur la cuisse étaient très limités par suite de l'exubérance du cal.

De plus, les pseudarlhr oses sont fréquentes dans les fractures sus-condyliennes. M. Anglevin a pu en réunir dix cas, dont neuf sont empruntés à Bérenger- Féraud. Ces pseudarthroses sont dues quelquefois à l'écartement des fragments qu'il est impossible de ramener au contact. Denucé père ajoute à cette cause la mobilité incessante des fragments, par suite de leur mauvaise contention

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit. — II. 38

[RICARD et A DEMOVLITfJ

OU par leur disposition même, et insiste enfin sur rinterposition fréquente d'un lambeau musculaire.

Les fractures sus-condyliennes du fémur s'accompagnent, assez rarement, de lésions des vaisseaux poplités ; il n'en est pas moins vrai qu'il faut compter avec elles.

La blessure de l'artère poplitée peut avoir pour agent une esquille ; le fragment inférieur, mince, aigu et tranchant par son bord supérieur, déjeté en arrière et faisant saillie dans le creux poplité ; ou bien elle peut être le résultat de la chute tardive d'une eschare du vaisseau, par compression ou ulcération de sa paroi : dès 1872, Jourdan avait pu recueillir vingt exemples de ces blessures vasculaires.

Dans le cas de plaie immédiate du vaisseau, il se forme un anévrysme diffus faux primitif, dont les signes sont assez connus, pour qu'il ne soit pas besoin d'insister.

S'il y a plaie extérieure, les phénomènes seront différents selon que cette plaie sera largement ouverte, d'où hémorragie externe notable, parfois mortelle, ou qu'elle sera petite, ainsi que Gùrlt en cite un exemple d'après Bransby Cooper : dans ces cas, il se formera encore un anévrysme diffus faux primitif. On possède quelques exemples de blessure isolée de la veine, l'artère étant restée intacte.

Si les deux principaux vaisseaux sont lésés, il peut se produire une gangrène <lu membre, comme dans les cas cités par Nepveu et Jourdan.

Dans un cas de Lauenstein, le sciatique poplité externe a été lésé par le fragment inférieur(').

Traitement. — Dans tous les cas, en présence d'une fracture sus-condylienne du fémur, on essayera de réduire en exerçant une traction directe sur la jambe et en cherchant à refouler, avec une main placée sous le jarret, le fragment inférieur déplacé. Il se peut qu'on échoue dans cette manœuvre et que cet échec tienne à l'embrochement des muscles par le fragment supérieur; on devra alors, selon le conseil d'A. Cooper, plier le genou pour essayer de dégager les muscles traversés, après quoi on achèvera la réduction par l'extension du membre. Les partisans de l'extension continue rejettent ces manœuvres, l'extension à elle seule pouvant amener la réduction.

De deux choses l'une, ou la fracture est réductible ou elle ne l'est pas.

Si, après les manœuvres précédemment indiquées, la coaptation a pu être obtenue, il faut la maintenir, et l'on s'adressait autrefois à l'immobilisation, soit dans la rectitude, soit dans la demi-flexion (plan incliné), après avoir mis ou non un tampon dans le creux poplité, tampon destiné à empêcher le fragment inférieur de basculer de nouveau en arrière.

Mais aujourd'hui tout le monde est d'accord pour traiter la fracture sus-condylienne du fémur par l'extension exercée soit dans la rectitude, soit dans la demi-flexion (appareil d'Hennequin). Les deux méthodes sont bonnes, la dernière est préférable.

Il existe, nous l'avons vu, des cas assez nombreux où le fragment supérieur, taillé en bec de plume (Hamilton), a perforé le quadriceps, et est resté implanté soit dans le tendon du muscle, soit dans la peau, sans qu'il soit possible de le dégager par les manœuvres ordinaires. Fondant son opinion sur un cas d'in-

(') Lauenstein. CeUralb. fiir Chir., n°ol. 1882.

FRACTURES DU FEMUR. 595

lervenlion malheureuse, Hamillon pense qu'il vaut mieux laisser les choses en l'état que de s'exposer à ouvrir le foyer de fracture; mais la pratique antiseptique a fait justice de ces hésitations, et nous croyons le chirurgien autorisé à pratiquer la résection et la réduction, par voie opératoire, du fragment égaré dans l'épaisseur des parties molles.

Quand il y a irréductibilité complète, due à ce que le fragment inférieur ne peut être remis en place, Bryant a conseillé de sectionner le tendon d'Achille; Trêves a dû un succès à cette méthode. Mais c'est là une pratique qui nous semble peu recommandable, et nous croyons fermement que, comme l'irréductibilité est assez souvent due à l'interposition d'une bride musculaire, il est indiqué, si l'état général du sujet le permet, d'ouvrir le foyer de la fracture, ouverture qui permettra de supprimer la bride musculaire si elle existe et de coapter les fragments. S'ils avaient une tendance à se déplacer de nouveau, il faudrait les suturer ou les encheviller (Socin, Trendelenburg). C'est la conduite à tenir dans la pseudarthrose, elle a été suivie par M. Reclus avec un plein succès (obs. I de la th. d'Anglevin). Autrefois on croyait qu'une complication aussi grave que la blessure de l'artère poplitée nécessitait toujours l'amputation. On est revenu aujourd'hui de cette opinion; s'il y a plaie, on doit aller à la recherche des deux bouts artériels divisés afin de les lier; dans le cas ■d'anévrysme, on peut tenter la compression ; plus souvent il faudra s'adresser à la ligature par la méthode d'Anel et traiter la fracture comme une fracture ouverte.

B. — FRACTURE DES DEUX CONDYLES, OU FRACTURE {IXTER- ET SUS-CONDYLIENNE

Pour que la séparation des deux condyles puisse s'effectuer, il faut qu'il y ait ■coïncidence de deux traits de fracture, l'un qui sépare un condyle de l'autre, le second qui sépare les condyles eux-mêmes du corps fémoral. Il y a à la fois fracture sus-condylicnne et inter-condylienne, c'est une fracture à trois fragments (fracture en T).

La fracture des deux condyles a été bien étudiés pour la première fois par Desault qui en avait réuni plusieurs observations ; Déguise, A. Cooper, en ont rapporté chacun un cas ; Malgaigne a observé trois faits de cette nature. Trélat les a étudiées et les auteurs modernes en parlent tous, sans trop de détails toutefois.

Étiologie. — Mécanisme. — C'est que la fracture bi-condylienne n'est pas fréquente. Elle résulte le plus souvent de causes directes (Malgaigne) : ainsi on a vu les deux condyles fracturés par le choc d'une poutre pesante, d'un tonneau, d'une pièce de fonte, par un coup de pied de cheval, etc.

Une chute sur le genou fléchi détermine très souvent une fracture intra-arti- •culaire. » D'après les expériences de Madelung, un choc rencontrant la rotule alors que le genou est fléchi, chasse cet os comme un coin contre l'échancrure inler-condylienneetproduit, d'abord, une fissure longitudinale entre les condyles. Cette fissure peut se diriger obliquement en dehors et séparer un condyle du reste de l'os, ce qui est le cas le plus rare, ou bien elle se bifurque, prend la forme d'un T ou d'un Y et fait sauter ainsi, à la fois, les deux condyles. La rotule présente souvent alors une fracture comminutive de sa partie articulaire qui a fait l'office d'un coin. » (Kcenig, t. III, trad. française, p. 555.)

[mCAIW et A DEMOVLlN'i

Il s'agirait là, en réalité, d'une fracture indirecte, puisque le choc est transmis aux condyles par la rotule; mais les expériences de Marcuse (') ont prouvé que, dans une chute sur le genou, les fractures bi-condyliennes peuvent se produire sans l'intermédiaire de la rotule, par un choc portant directement sur les condyles.

Il existe des cas où la fracture est bien de cause indirecte, c'est ce qui a lieu quand elle résulte d'une chute sur les pieds. Il y aurait d'abord fracture suscondylienne, puis le fragment supérieur tendrait à pénétrer entre les deux condyles comme pour les séparer, les ferait éclater, et ainsi prendrait naissance la fracture à trois fragments. On sait que, d'après Duret, les systèmes osseux des

deux condyles fémoraux sont tout à fait indépendants de celui de la diaphyse, qui pénètre entre eux comme un coin, dont le sommet répond à l'échancrure inter-condylienne. Il y aurait donc, dans celte disposition anatomique, une explication de la séparation des condyles par pénétration du fragment fémoral diaphysaire entre eux.

Anatomie pathologique. — Assez souvent.

FiG. 216 et FiG. 217. — Fractures des deux condyles du fémur, deu.T variétés de déplacement.

FiG 218. — Fractures par pénétration des deux condyles du fémur.

les deux traits de fracture présentent, dans leur ensemble, la forme d'un Y (fig. 215), chacun des condyles séparés ayant l'aspect que nous avons décrit aux fractures uni-condyliennes, et emportant du bord correspondant de l'os un fragment acuminé, dont la pointe remonte plus ou moins haut, au-dessus de l'interligne. Le fragment supérieur a fait éclater les deux condyles, puis, suivant l'effort qu'il exerce, reste entre les deux condyles ou passe au-devant d'eux. Il peut les pénétrer (fig. 217).

Le trait de la fracture sus-condylienne, quand il ne représente pas les deux branches divergentes de l'Y", est toujours un peu oblique, très rarement trans-

(') Marcuse, Inaur. Diss. Breslau, 1877.

versai; enfin le trait de fracture inter-condylien est tantôt vertical, tantôt oblique, d'où différents aspects en T, en croix, etc. Ici encore le fragment supérieur se porte ordinairement en avant.

Quelle que soit la forme de la fracture à trois fragments du genou, les condyles sont toujours plus ou moins écartés, à tel point, quelquefois, que la rotule a pu s'enclaver entre eux ; une fois disjoints ils ne restent pas toujours sur le même plan transversal : l'un peut se déplacer en avant tandis que l'autre fuit en arrière, ainsi que l'a indiqué Trélat.

La fracture des deux condyles est forcément intra-articulaire et s'accompagne de dégâts plus ou moins considérables du côté des liens fibreux de l'article. Il peut y avoir en même temps qu'une fracture bi-condylienne, une fracture de la rotule, enfin on a noté dans quelques cas la blessure des gros vaisseaux poplités, celle du sciatique poplité externe.

Symptômes. — Au point de vue symptomatologique, deux faits frappent tout d'abord : le retentissement articulaire, la mobilité des fragments. L'épanchement intra-articulaire est considérable (Malgaigne) et instantané ; aussi sommes-nous étonnés de voir Desault affirmer qu'il y a peu de gonflement. Cet épanchement intra-articulaire primitif se complique bientôt de l'épanchement dû à l'irritation de la synoviale, et ce dernier témoigne alors du développement de l'arthrite. Les phénomènes d'entorse, qui coexistent, aggravent encore ce retentissement articulaire; aussi quelques auteurs ont pu dire que l'arthrite, primait la lésion osseuse.

Outre l'épanchement sanguin intra-articulaire, le traumatisme considérable

ui a produit la fracture a fortement contusionné la région, d'où des ecchymoses et des épanchements sanguins péri-art iculaires, qui s'ajoutent encore au gonflement de l'arthrite, à tel point que le genou peut prendre un volume considérable, en même temps qu'il offre plusieurs déformations caractéristiques.

Le genou paraît élargi transversalement, aplati d'avant en arrière ; la cuisse est comme courbée et raccourcie. Le raccourcissement est, en tout cas, toujours plus accusé que dans la fracture sus-condylienne.

L'élargissement du genou, outre le fracas osseux, est encore favorisé par la rupture des ligaments; la rotule est très mobile ou fixée suivant le déplacement des condyles, parfois enclavée entre eux (Callender) ; elle peut être fixée par le fragment supérieur. Presque toujours elle est moins saillante que d'ordinaire, et la pression directe qu'on exerce sur elle, en même temps qu'elle réveille la douleur et la crépitation, rend sa saillie encore moindre, la rotule s'enfonce dans le genou (par écartement des condyles) ; au contraire, la pression latérale des condyles corrige en partie l'élargissement et l'aplatissement du genou, la rotule redevient alors saillante et n'est plus dépressible. Le ligament rotulien est ordinairement relâché.

Enfin, on peut sentir la crépitation, soit comme dans la fracture sus-condylienne, en passant la main au-dessous du lieu de la fracture et en imprimant à la jambe quelques mouvements de rotation, procédé qui met en même temps en relief la mobilité anormale, soit en essaj-ant de déprimer la rotule ou encore en saisissant chaque condyle et en lui imprimant des mouvements de va-et-vient sur le condyle opposé ; il est à remarquer, en efl'et, que les condyles sont à la fois mobiles l'un sur l'autre et mobiles sur le fémur, ce qui indique nettement la double fracture.

IRICAUD et A DEMOULIN'i

Dans certains cas, on peut observer la comminution des fragments, une plaie^ des parties molles, l'issue des fragments à travers cette plaie.

Diagnostic. — Le diagnostic n'est pas très difficile ; il faudra saisir successivement chaque condyle et répéter sur lui l'épreuve de la fracture unicondylienne; si l'on établit sa rupture, la fracture sus-condylienne sei'a par là démontrée.

Follin croit cependant le diagnostic plus difficile en réalité, et il y a lieu d'éviter l'erreur qui consisterait à confondre une fracture intra-condylienne avec une sus-condylienne ou une luxation du tibia en arrière.

Dans le premier cas, les condylcs et le tibia seront déplacés en totalité sans que les condyles fémoraux présentent l'indépendance caractéristique; la douleur siégera plus haut, les phénomènes d'arthrite seront moins constants et moins graves, la rotule ne sera pas rendue saillante parla pression latérale des condyles.

Dans le second, il suffira de palper avec soin les extrémités déplacées, de mesurer la longueur intégrale du tibia, de percevoir la forme arrondie et matelassée du plateau tibial, qui contrastera avec la sensation dure et anguleuse que donnent les fragments osseux; enfin, dans un cas la réduction serait définitive, éminemment temporaire dans l'autre.

Pronostic. — On comprend que nous puissions qualifier de grave le pronostic d'une telle fracture, car il est sérieux non seulement au point de vue de la puissance fonctionnelle du membre, mais encore par les complications possibles que nous avons déjà citées; par l'arthrite considérable qui laisse à sa suite de la raideur ou de l'ankylose, celte ankylose devant être regardée comme une terminaison favorable si elle n'a pas lieu en attitude vicieuse. Le raccourcissement est Je règle; la saillie du fragment supérieur, la possibilité d'un cal volumineux, la persistance de la déviation de la jambe, sont autant de circonstances défavorables.

Heister portait sur ces fractures un pronostic fatal; Gooper a rapporté des accidents mortels, ainsi que Louis et Nélaton; on a vu des nécroses des fragments, des suppurations du genou, mais il est probable qu'armés, comme nous le sommes aujourd'hui, pour le traitement des fractures, novis n'observerons plus ces accidents qui avaient à juste titre frappé nos devanciers. Ces accidents étaient dus à l'infection que nous savons prévenir et combattre, si elle a eu lieu au moment de la fracture. Desault, tout en restant préoccupé des complications que nous venons de signaler, disait déjà que la guérison survient fréquemment chez l'adulte. Mais cette guérison exige de longs mois, plus de six mois pour la consolidalion (parfois fibreuse, presque toujours osseuse, il peut même y avoir cal exubérant), disent quelques auteurs, ce qui nous semble exagéré; plus d'un an pour que le malade puisse marcher convenablement, comme lèvent Follin, el ce n'est pas trop.

Traitement. — Desault qui, comme nous l'avons dit, a écrit le premier l'histoire des fractures des deux condyles du fémur, avait posé deux indications principales : corriger le chevauchement, rapprocher les condyles écartés. Si l'on se rappelle ce que nous avons dit à l'analomie pathologique de certaines fractures bi-condyliennes du fémur, on comprendra que le rapprochement des condyles ne puisse être obtenu qu'après que le chevauchement aura disparu. C'est donc de lui qu'il faut s'occuper tout d'abord, et l'extension continue nous paraît

FRACTURES DU FEMUR. 59!>

le meilleur procédé pour le faire disparaître ou le corriger aussi largement que possible. Nous rejetons, malgré Tautorilé de quelques chirurgiens, la demiflexion, bien qu'elle prévienne la raideur articulaire selon Malgaigne, car on ne saurait dire s'il y aura ou non ankylose, après une immobilisation assez longue, et mieux vaut, pour l'utilité du membre, qu'elle ait lieu dans la rectitude. Donc, extension continue, par les poids, dans la rectitude, bandage ouaté compressif modérément serré qui rapprochera les condyles et favorisera la résorption de l'hémarthrose, tel nous parait être le meilleur appareil à appliquer.

Malgaigne écrit : « mais le point essentiel est d'imprimer au genou des mouvements ménagés, à partir du trente-cinquième ou quarantième jour n. C'est là pour nous un précepte capital.

M. Lucas-Championnière, se fondant sur ce fait, que les fractures des deux condyles sont une des causes les plus graves d'ankylose du genou, préconise pour elles le massage; il cite à l'appui de son opinion un cas où le massage donna des résultats si rapides que, dès la troisième semaine, le sujet faisait des essais de marche et qu'au bout de quatre semaines, il marchait déjà convenablement.

Ce traitement ne nous 'parait applicable que dans le cas où il n'y a pas de chevauchement et pas d'écartement des condyles.

Il est des cas plus graves, où une bonne coaptation des fragments ne peut être obtenue; il nous semble qu'on est autorisé ici à pratiquer l'ouverture du foyer, pour régulariser les fragments et les suturer s'il y a lieu.

Les fractures des deux condyles peuvent laisser après elles, quoique rationnellement traitées, une gène telle de la marche qu'on est obligé d'intervenir. M. Lucas-Championnière donne dans son livre sur le Traitement des fractures^ par le massage et la mobilisation (p. 471) une observation de fracture intercondylienne et sus-condylienne, où un cal exubérant qui gênait la flexion fut réséqué par lui, avec un plein succès. Il y eut restitution de la forme et de la fonction du genou, ad integriim, grâce à une mobilisation rapide. D'autres interventions ont été faites pour les fractures anciennes. Canton a fait deux fois avec succès la résection de l'extrémité inférieure du fémur.

Enfin il est bien évident que s'il y a des complications septiques ou gangreneuses, l'amputation restera toujours le dernière ressource du chirurgien.