FRACTURES PORTANT SUR VEXTRÈMITÊ SUPÉRIEURE DU TIBIA DANS SA TOTALITE

Étiologie. Mécanisme. — Elles sont rares, beaucoup plus fréquentes chez l'homme que chez la femme (4 contre 1), et s'observent surtout dans l'âge mûr et dans la vieillesse.

Le plus souvent elles sont produites par des causes directes, mais elles résultent aussi de causes indirectes.

Dans les chutes sur les pieds d'un lieu élevé, il s'agit d'un véritable écrasa- «icn^ de l'extrémité supérieure du tibia, prise entre la résistance du sol transmise par le squelette de la jambe, et la puissance, représentée par le poids du corps et la vitesse de la chute, puissance dont l'action est transmise à l'extrémité supérieure du tibia par les condyles fémoraux.

La fracture peut-elle avoir lieu ^sa' arrachement'i K défaut de preuves cliniques irréfutables, il faut se contenter des expériences de Bonnet et d'Heydenreich, desquelles il résulte que, chez les sujets jeunes, les mouvements forcés d'extension et de latéralité de la jambe sur la cuisse sont suivis de décollement de l'épiphyse supérieure du tibia souvent accompagné de fracture ; que, chez les sujets avancés en âge ou de mauvaise constitution, les mouvements forcés d'extension et de latéralité déterminent la fracture de l'extrémité supérieure du tibia avec ou sans fracture du péroné.

Ainsi la distension des ligaments du genou chez les sujets âgés ou de mauvaise constitution, vu la friabilité des os, amène la fracture, tandis que chez l'adulte sain, il y a surtout entorse. N'y a-t-il pas là une explication suffisante de Tàge avancé auquel se produit la fracture?'Le mécanisme de l'arrachement est donc fort adniissilile.

Anatomie pathologique. — « Les fractures que l'on rencontre, le plus souvent, à l'extrémité supérieure du tibia sont celles qui détachent de l'os toute la partie articulaire, et que nous appellerons fractures sous-condyiiennes »

(Heydenreich).

Le trait de fracture isole le plateau (ibial : il peut être transversal ou dentelé, convexe par en haut, de telle sorte que les bords du fragment supérieur sont plus épais que sa partie centrale; quelquefois il est oblique et cela, surtout, de haut en bas et d'avant en arrière.

La fracture peut se borner à la sépal'ation du plateau libial sans que l'articulation soit intéressée.

D'autres fois, il y a division du plateau en deux fragments, dont l'un comprend le condyle externe, l'autre le condyle interne, c'est la fracture inter-conclijlicnne. « Toutefois, la division du plateau tiblal en fragments secondaires est loin d'affecter toujours cette régularité. Ceux-ci peuvent être nombreux et présenter des dispositions fort diverses »

(Heydenreich) (fig. 250). Les fractures sous-condyliennes peuvent se compliquer de pénétration, la diaphyse s'enfonce dans le tissu spongieux du fragment supérieur; d'autres fois encore il y a un véritable éclatement de l'extrémité supérieure du tibia qui est en même temps écrasée : la tête du tibia gagne en épaisseur, en même temps qu'elle se fragmente.

Dans une autre variété, dite fracture cunéiforme, le trait de fracture part en haut de la limite des surfaces articulaires et se dirige, très obliquement, en bas et en avant, de façon à atteindre le quart ou môme le tiers supérieur de l'os. Aussi, le fragment supérieur se termine-t-il, en bas, par une pointe assez aiguë qui siège, le plus souvent, au niveau de la crête tibiale. Le trait de fracture peut aboutir en haut à la limite du plateau tibial, la fracture est alors extra-articulaire; mais il peut commencer sur le plateau lui-même, sur sa face articulaire, la fracture communique avec la jointure. Cette forme de fracture trouverait son explication dans la disposition du système osseux tibial.

FiG. 250. — FracUire sous c mhl avec division du fragment supc

morceau.x (fig reicli).

lu tiljia cul en pliisieuit:

empruntée a la tlitsc d'Heyden-

B, biceps. — C, ligament rotulien. — 1, fragment comprenant un morceau du condyle interne. — ■2. fragment comprenant un morceau du condyle externe. — 3. fragment principal comprenant le plateau tibial.

IRICARD et A. DEMOVLIIf.}

Co2 FRACTURES DU MEMBRE INFERIEUR.

Au lieu de figurer un coin unique, le fragment supérieur représente quelquefois un double coin, c'est la fracture bi-cunéi forme, o- L'un des coins comprend le condyle interne, puis diminue de volume de haut en bas pour se terminer en pointe sur la diaphyse à une assez grande distance de l'articulation ; l'autre affecte la même disposition en correspondant au condyle externe. Dans ces fractures, le fragment inférieur offre la disposition d'un V renversé et l'on pourrait admettre qu'en pénétrant dans le fragment supérieur, il l'a fait éclater en deux morceaux. i> (Heydenreich.)

Signalons, enfin, des fractures articulaires de l'extrémité supérieure du tibia, dans lesquelles la tète de l'os n'est point, comme dans les cas précédents, séparée du corps; il s'agit de fissures ou même de fractures complètes, dont la direction est sensiblement verticale. « Elles peuvent exister sans qu'il y ait division complète de l'os en aucun de ses points; toutefois elles accompagnent le plus habituellement une fracture complète de la diaphyse du tibia dont la forme est variable. » (Heydenreich.)

Le péroné est intact dans la moitié des cas ; quand il est brisé, la solution de continuité peut siéger en des points très variables, surtout dans la partie supérieure de l'os qui peut être luxé dans son articulation tibiale supérieure. La fracture de l'extrémité supérieure du tibia peut encore se compliquer d'une luxation fémoro-tibiale, d'autres fractures, siégeant soit sur le tibia, soit sur||des os différents, enfin d'écrasement du calcanéum observé plusieurs fois dans les cas où la lésion tibiale supérieure était due à une chute sur les pieds.

Nous savons que la fracture de la totalité de l'extrémité supérieure du tibia résulte, soit d'un choc direct, soit d'une chute sur les pieds, soit d'une hyperextension de la jambe sur la cuisse (arrachement) ; il ne semble pas qu'il y ait de corrélation entre ces différentes causes et les variétés anatomiques que nous venons de passer en revue.

Symptômes. — La douleuret l'impotence du membre existent presque toujours. Comme dans les fractures de l'extrémité supérieure des deux os de la jambe, on rencontre, ici, un gonflement considérable dû à l'abondance de l'épanchement sanguin, et on constate un gonflement du genou qui est le plus souvent dû à une hémarthrose. L'ecchymose, très étendue, apparaît plus ou moins rapidement, les phlyctènes se montrent dans quelques cas. La mobilité anormale qui manque quelquefois est, en général, facile à constater. Ces symptômes n'ont en somme rien de spécial et ne peuvent conduire au diagnostic de la variété de la fracture.

La déformation du membre peutmanquer; mais, en général, on rencontre une dépression à peu de distance au-dessous de la rotule; en môme temps, la jambe, dans sa totalité, est reportée en arrière tout en restant parallèle à la cuisse, le genou parait plus saillant qu'à l'état normal. Le fragment supérieur est entraîné en arrière, dans la flexion, par le demi-membraneux et l'expansion du biceps; le fragment inférieur n'abandonne pas le supérieur, il est attiré en haut par les muscles de la cuisse, mais reste parallèle au fémur. Le fémur et les deux fragments représentent en somme une ligne brisée. « Il est des cas où la déformation que nous signalons est augmentée par la flexion et diminuée par l'extension de la jambe. Plus souvent, au contraire, c'est par la flexion qu'on parvient à la faire disparaître, tandis que l'extension l'exagère et empêche la réduction. » (Heydenreich.)

Follin signale la possibilité de la saillie du fragment supérieur en avant.

On constate parfois l'élargissement de l'extrémité supérieure du tibia, ce qui est un bon signe d'écrasement, d'éclatement du fragment supérieur.

Il n'y a pas de chevauchement, à cause de l'étendue des surfaces fracturées, mais on observe des déviations du tibia, soit en arrière, soit sur les côtés, et la jambe se met, assez fréquemment, dans la rotation en dehors.

est quelquefois possible de sentir une saillie pointue au-dessus de la tubérosité antérieure du tibia; on doit, dans ces cas, penser à une fracture cunéiforme, qui d'ailleurs n'a pas de symptômes spéciaux.

Les fissures, les fractures verticales n'ont point de caractères qui puissent les faire reconnaître.

Les fractures de l'extrémité supérieure du tibia, dans sa totalité, peuvent s'accompagner de plaies communiquant ou non avec l'articulation, de gangrène due à la violence du traumatisme et à la distension des parties molles par l'épanchement sanguin, de gangrène du pied par oblitération de la poplitée (Duplay), d'arthrite plastique ou purulente, de luxation du genou, etc.

Diagnostic. — Le diagnostic des fractures de l'extrémité supérieure du tibia est souvent des plus difficiles, la douleur, le gonflement s'opposant aux constatations nécessaires. Quand il n'y a pas de déplacement ou bien quand il s'agit de fissures, de fractures verticales, le diagnostic .avec la contusion est presque toujours impossible, h' entorse grave du genou s'accompagne, le plus souvent, d'épanchement articulaire, mais elle ne présente pas l'énorme gonflement qu'on rencontre dans la fracture, à la partie supérieure de la jambe. On constate que la mobilité anormale (mouvements de latéralité) siège au niveau de l'interligne articulaire el, tandis qu'on la produit, il n'y a point de crépitation. Ce sont là des signes suffisants, nous semble-t-il, pour faire le diagnostic entre les deux affections.

Dans le cas le plus fréquent, il y a déplacement du tibia en arrière et dépression au-dessous de la rotule, c'est ce qu'on constate aussi dans la luxation du tibia en arrière. Dans la luxation, on reconnaît facilement les condyles fémoraux en avant, on constate la saillie du plateau tibial dans le creux poplité, il n'y a pas de crépitation, le siège de la déformation n'est pas le môme; il est plus élevé dans la luxation qui peut compliquer la fracture, ce qui rend le diagnostic encore plus épineux.

Une dépression sous-rotulienne devra faire penser à une fracture sous-condylienne à trait plus ou moins transversal ; un élargissement de l'extrémité supérieure du tibia, à un écrasement, un éclatement de l'épiphyse; une saillie plus ou moins accusée, pointue, dépassant en bas la tubérosité antérieure, à une fracture cunéiforme; mais ce sont là des caractères bien peu précis pour permettre un diagnostic exact.

Pronostic. — Si l'on s'en rapporte aux chiffres d'Heydenreich, le pronostic des fractures de l'extrémité supérieure du tibia en totalité est singulièrement grave, puisque sur 20 cas où la terminaison est notée, il y a eu 10 morts et ô amputations; il s'agissait, il est vrai, de cas accompagnés d'autres lésions (fractures multiples du tibia, fractures siégeant sur d'autres os), mais malgré tout, en les éliminant, les cas heureux et malheureux se balancent à peu près. Il faut peut-être en rappeler de ce pronostic si sombre, aujourd'hui que nous sommes mieux armés pour combattre les complications.

imCARD et A. DEMOULIN ]

Môme si le malade leur échappe, l'arthrite est là, fatale, qui laissera des raideurs, voire même une ankylose, cela malgré une bonne consolidation osseuse.

Traitement. — Le traitement doit varier avec les cas en présence desquels on se trouve.

S'agit-il d'une fracture sans déplacement : ce qu'il faut combattre avant tout, c'est l'épanchement sanguin. Pas d'appareil, gouttière en fd de fer; s'il n'y a pas d'excoriations, de blessure de la peau, massage modéré pour hâter la résorption de l'épanchement, et si les fragments n'ont point de tendance à s'abandonner, mouvements provoqués de l'articulation du genou pour prévenir la raideur. Ce sont des fractures qui, à notre avis, ne doivent être immobilisées rigoureusement que pendant quelques jours.

S'agit-il au contraire d'une fracture avec déplacement qvu se réduit dans l'extension : quand le gonflement aura disparu, application d'un appareil plâtré dans la rectitude; on le supprimera définitivement dès que la consolidation paraîtra suffisante, afin de s'occuper, au plus vite, delà raideur du genou, qui est ici la chose la plus importante. Certaines fractures ne guérissent qu'avec une ankylose complète du genou; qu'importe! c'est encore un bon résultat si le membre est dans la rectitude.

Si la fracture ne peut se réduire que par la flexion, peut-être pourra-t-on l'employer, pourvu que, de bonne heure, on fasse faire des mouvements au genou; mais si, malgré les soins pris, il y avait ankylose, le résultat serait désastreux, et nous sommes en droit de nous demander si, en pareil cas, il n'y aurait pas avantage à pratiquer, d'emblée, une régularisation du foyer, afin d'avoir un membre recliligne ou avec une jambe très légèrement fléchie sur la cuisse, ce qui serait bien préférable à une ankylose angulaire.