FRACTURE D'UN DES CONDYLES DU TIBIA

Étiologie. Mécanisme. — La fracture d'un seul des condyles du tibia est extrêmement rare; Heydenreich, dans sa thèse en 1877, ne pouvait en réunir que 4 cas. Hamilton les signale sans s'y arrêter. Trois fois sur quatre dans les observations d'Heydenreich, il s'agit du condyle externe, 1 fois du condyle interne. Depuis, Tédenat, dans la thèse de Monteils (Montpellier, 1881), a rapporté 1 cas de fracture du condyle externe. La fracture vmicondylienne s'observe chez les hommes et à un âge avancé : quarante, quarante-deux, soixantehuit ans, dans les observations publiées avec quelques détails.

Elle semble due, généralement, à une cause directe. Toutefois, Follin admet, dans une observation publiée dans la thèse de Marie (Paris, 1867), que la fracture du condyle externe, dont il donne la relation, est due au mécanisme de l'arrachement, ce que conteste Heydenreich d'après l'observation môme : il croit à une fracture de cause directe. Tédenat, dans le cas déjà cité, pense aussi à un arrachement du condyle externe. Cet arrachement est bien difficile à comprendre, puisque le plateau tibial, en dehors, ne donne point insertion à des ligaments puissants, capables par leur traction de rompre un os comme le tibia.

Anatomie pathologique. — « Nous avons peu de chose à dire des variétés que l'on a observées. Tantôt le trait de fracture est longitudinal, tantôt l'on

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remarque, sur le fragment articulaire, une tendanceà la disposilion infundibuliforme, tandis que le fragment diaphysaire représente un cône. » (Heydenreich.) Il n'est pas possible d'en dire plus après la lecture des observations; c'est bien peu, voilà une fracture qui certes appelle de nouvelles recherches.

L'un de nous (') a publié une oJjscrvalion d'enfoncement tibial, avec fissure probable pénétrant dans l'arliculalion, il s'agissait du condyle interne. La clinique nous a permis de penser qu'il en était ainsi, mais il n'y a là qu'une hypothèse, fort admissible, ci-oyons-nous. Le malade a parfaitement guéri sans raideur articulaire après quelques massages, et cela suffit à ne point nous faire regretter l'absence de la vérification anatomique.

Dans ce cas, pour poser le diagnostic, nous nous étions appuyés sur une dépression siégeant sur la face interne du tibia, véritable fracture par enfoncement, et sur la douleur très limitée suivant une ligne étroite qui nous menait à l'interligne articulaire, et aussi sur la présence d'une hémarihrose que le siège Irop bas du traumatisme (coup de pied de cheval, un des bords du sabot seulement semblait avoir porté) ne nous semblait pouvoir expliquer, l'articulation n'ayant pas été atteinte.

Symptômes et diagnostic. — 11 s'agissait, en somme, d'une fracture incom- ])lète; dans la fracture complète, outre le gonfieraent, l'ecchymose au niveau du point fi-acturé, l'hémarthrose du genou, on constate, par la palpation, l'existence d'un corps dur et mobile, occupant la place d'un des condyles et donnant lieu à de la crépitation, quand on le mobilise. En le maintenant dans une certaine position, on pourrait quelquefois sentir la perte de substance du tibia (Follin); il faut, nous semble-t-il, que le gonflement soit bien médiocre, ce qui n'est pas la règle, Fépanchement est au contraire très abondant, comme dans toutes les fractures qui intéressent l'extrémité supérieure du tibia.

Bœckel a signalé la déviation de la jambe en dehors (fracture du condyle externe), simulant un genu valguin, et Lossen, dans la fracture du condyle interne, a signalé une déviation de la jambe en dedans, simulant un genii varum (Riefi'el).

Pronostic. — Le pronostic paraît favorable, le temps de la guérison, noté dans une seule observation, est de douze semaines. Mais il ne faut pas oublier que la fracture unicondylienne a toujours été intra-articulaire, aussi les raideurs du genou sont-elles fatales. C'est au massage et à l'hydrothérapie à les guérir.

Traitement. — Quant à l'attitude qu'il faut donner au membre, dans l'appareil qui doit le maintenir, pour permettre la consolidation, ce sera l'extension, et peut-être de préférence la demi-flexion (Heydenreich), qui permettra d'éviter, avec plus de chances, la raideur articulaire. En tout cas on imprimera de bonne heure des mouvements au genou. En somme, ici, la fracture est intra-articulaire et nous croyons devoir rapporter l'opinion de M. Lucas-Championnière au sujet du traitement qui lui convient : « Il n'est pas inopportun de remarquer que, contrairement à l'opinion exprimée par les auteurs et recommandant pour elle (la fracture articulaire de la partie supérieure du tibia) une immobilisation plus parfaite que pour les autres, ce serait une des fractures qui réclament le plus manifestement le massage. C'est une fracture dont il faut bannir l'immobilisation, qui visait beaucoup plus les complications inflammatoires de l'articula-

(') Demoulin, Arch. génér. de méd., 1894, t. II, p. 739.

[RICARD et A. DEMOULIN.'i

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tion que le déplacement osseux et qui donne, là, certainement, des résultats tout aussi mauvais que pour les fractures de l'extrémité inférieure du fémur. » (Lucas-Championnière, Traitement des fractures, p. 449.)

Ceci s'applique à toutes les fractures intra-articulaires du genou, et à moins d'indications spéciales tirées du déplacement des fragments qu'il faut réduire d'abord et maintenir réduits pendant un certain temps, après lequel la déformation ne se reproduira pas, nous sommes absolument partisans du massage et de la moljilisation dans les fractures du genou.

Fractures de l'extrémité supérieure du tibia par compression. — Telles sont les données classiques, cliez nous, sur les fractures unicondylicnnes; il faut en rapprocher les fractures par compression de l'extrémité supérieure du tibia qui tiennent, à la fois, des fractures partielles et des fractures totales, bien étudiées par Rieffel dans le traité de Le Dentu et Delbet (t. II, p. 465). Nous lui empruntons les détails qui vont suivre.

Signalées par Thomson, Kœnig, Volkmann, les fractures par compression ont été surtout étudiées par Wagner, Œnicke, Albers. On en connaît aujourd'hui au moins 25 cas.

Elles sont dues à une chute sur les pieds se faisant d'une grande hauteur, le genou étant dans l'extension. C'est le condylc interne qui est le plus souvent atteint, ce qui se conçoit, puisque, dans une chute sur les pieds, il se trouve le premier atteint par la violence; le condyle externe peut cependant être seul intéressé : il faut admettre alors que, dans la chute, le pied était porté dans l'adduction.

Tantôt il y a écrasement du condyle, tantôt une vraie fracture complète par compression, avec fissures étendues. Il n'est pas rare de constaterun pincement des ménisques interarticulaires et des fissures traversant les condyles fémoraux.

Ces fractures ont été surtout confondues avec les entoi'ses graves du genou, compliciuées de déchirures étendues des ligaments latéraux.

Dans les cas où il s'agit d'un simple écrasement, on ne songe qu'à l'hémarthrose, une palpalion atlentive permettra, cependant, de constater une augmentalion de volume du condyle atteint, de l'interne le plus souvent. Dans d'autres cas plus graves, on peut constater, outre l'écrasement, une légère mobilité anormale du condyle dans le sens antéro-postérieur; le genou toujours distendu par le sangest un peu fléchi et souvent en varus (écrasement du condyle interne).

Ces fractures se consolident en général en six à huit semaines, mais les malades ne peuvent marcher pendant longtemps qu'appuyés sur une canne; elles exposent aux raideurs articulaires et prédisposent au développement d'une arthrite déformante; un éclat de condyle peut former un corps étranger articulaire.

Il faut corriger la déviation du genou quand elle existe, et appliquer pendant cinq à six semaines, d'après Wagner, un appareil à extension continue ; après quoi, les douches, le massage et la mobilisation devront être employés.