COMPLICATIONS DES FBACTUBES DES OS DE LA JAMBE

Nous avons, jusqu'à présent, envisagé les fractures de jambe en elles-mêmes et indépendamment de toute complication, mais l'étude des fractures en général nous a révélé que les complications habituelles des fractures s'observaient, le plus fréquemment, dans les fractures des os de la jambe; aussi, est-il nécessaire de les étudier ici, dans un chapitre distinct.

Les lésions des téguments ne présentent, à la jambe, rien de spécial. On peut dire cependant que la situation superficielle des os, et, en particulier, delà crête et de la face interne du tibia, expose fréquemment la peau à des lésions secondaires, produites de dedans en dehors par les fragments, soit immédiatement au moment de la fracture, soit consécutivement par compression et gangrène.

Les complications vasciûaires peuvent revêtir diflérentes formes. S'il n'y a pas de plaie, un vaste épanchement sanguin peut être la seule conséquence des lésions vasculaires. Mais, si les artères principales sont lésées, cet épanchement revêtira le type et présentera la gravité des anévrysmes faux primitifs. J.-L. Petit, dans un cas d'anévrysme diffus volumineux de la jambe, n'avait pas hésité à inciser, à découvrir l'artère, et à arrêter directement l'hémorragie ; la fracture se consolida.

Cette ligature de l'artère, après ouverture de la poche, fut adoptée et préconisée par Boyer. Pelletan avait recours à l'amputation de cuisse. En 1807, Dupuylren, dans un mémoire qui fait époque, proposa la ligature de la fémorale, pour les anévrysmes diffus consécutifs aux fractures de jambe. Il exécuta cette ligature pour une fracture, par coup de feu, ayant lésé les artères de la jambe et son malade guérit. Un cas analogue de Delpech vint élayer sa théorie. White parvint, en 1764, à guérir une hémorragie de l'artère tibiale antérieure, accompagnant une fracture compliquée de jambe, en appliquant le tamponnement et le tourniquet sur l'espace interosseux. En 1859, Verneuil rapporta le premier fait d'une lésion vasculaire, compliquant une fracture de jambe, guérie par la compression intermittente de la fémorale sur la branche ilio-pubienne, faite au moyen d'un sac de plomb appliqué sur le trajet de la fémorale : il s'agissait d'un malade qui, étant à cheval, s'était heurté la jambe contre un brancard de voiture. Un gonflement considérable du membre, qui survint immédiatement, empêcha, pendant quinze jours, de reconnaître la fracture. La collection qui distendait la jambe était animée de battements isochrones à ceux du pouls, qui cessaient dès qu'on comprimait la fémorale. L'existence d'un souffle ne put être affirmée. La pédicuse battait normalement. A la suite de la com-

pression, la guérison fut complète. Azam (de Bordeaux) a, depuis, publié un cas à peu près analogue. A la suite d'une fracture de jambe, à la partie inférieure, s'était formé un anévrysme diffus, nettement reconnaissable à ses battements et à son souffle; la guérison survint à la suite de compression de la fémorale sur la branche horizontale du pubis, que le malade fit lui-même, à l'aide d'un verre de montre, pendant une quinzaine, de sept à huit heures par jour. Depuis, des cas nouveaux ont été publiés, deux notamment, rapportés par Vallette.

Malgré l'opinion de Malgaigne, qui adopte la conduite de Dupuytren, on peut dire que la compression soit locale, soit à distance sur la fémorale, paraît, dans les cas d'anévrysme diffus de la jambe, être le traitement de choix qui s'impose, tout d'abord, au chirurgien.

C'est encore au mémoire que Nepveu publia, en 1875, à la Société de chirurgie, qu'il faut recourir, lorsqu'on veut étudier les blessures des artères dans les fractures de jambe.

Les rapports étroits des artères avec les os expliquent la fréquence de leurs lésions dans les fractures de jambe, surtout dans celles qui se produisent par cause directe. Sur 53 faits rapportés par Nepveu, il y avait 54 fractures compliquées et 28 cas de fractures directes. L'artère peut être directement déchirée ou rompue par l'os fracturé ou par l'agent du traumatisme, mais elle peut parfois se rompre à quelque distance du trait de fracture. Nepveu signale un cas où le péroné, fracturé à 10 centimètres au-dessous de sa tète, repoussait en avant le nerf tibial antérieur, qui avait résisté, et l'artère, qui, elle, s'était rompue plus haut, au niveau de son passage dans le ligament interosseux. La rupture artérielle peut être complète ou incomplète, et présenter des variétés faciles à concevoir.

La conséquence de ces lésions peut être un anévrysme faux primitif ou consécutif, avec les dangers d'inflammation, d'hémorragie secondaire et de gangrène. L'exploration du pouls, derrière la malléole interne, renseignera sur l'état de la tibiale postérieure, les battements de la pédieuse seront le garant de l'intégrité de la tibiale antérieure. Sur les 53 observations rapportées par Nepveu, la tibiale antérieure a été blessée dans près de la moitié des cas ; 20 fois elle a été déchirée, 2 fois comprimée, une fois piquée par une esquille. La postérieure a été 9 fois atteinte : 7 fois déchirée, 2 fois comprimée. La péronière 3 fois. Enfin, les jumelles, le tronc tibio-péronier, les deux artères tibiale postérieure et péronière, ont été lésés simultanément.

Nepveu n'a réuni que L4 cas d'anévrysme : 6 sur la tibiale antérieure, 2 sur la tibiale postérieure, 1 sur la péronière ; les autres étaient de siège indéterminé.

Il va sans dire que la gangrène du segment sous-jacent du membre peut être observée, dans les cas de lésion vasculaire grave. Nepveu n'en a trouvé cependant que 5 cas, et il attribue cette rareté à la richesse de l'irrigation artérielle de la jambe. Il nous semble que le refroidissement du pied, qui accompagne les lésions des gros vaisseaux de la jambe, a souvent commandé autrefois l'amputation, et a empêché l'apparition de la gangrène, dont les exemples eussent été plus frécjuents sans cette intervention radicale hâtive.

Yj'irréductibilité du déplacement constitue une des complications graves des fractures de jambe. Les préceptes hippocratiques recommandaient déjà d'agrandir la plaie des téguments et de réséquer les extrémités des fragments,

imCARD et A. DEMOVLtIf }

lorsqu'ils ne peuvent facilemenrse réduire. On sait qu'Ambroise Paré fit appliquer sur lui-même ce précepte.

Les résections doivent-elles se faire primitivement ou secondairement? On a, à cet égard, beaucoup discuté et invoqué maintes statistiques. Les données actuelles permettent de négliger les opinions anciennes. L'évolution de ces fractures, avec ou sans résection, dépend uniquement de l'infection ou de l'asepsie de la plaie. La résection, qui constitue une méthode de nécessité, doit, en réalité, être employée immédiatement, et temporiser ne présente aucun avantage, et de nombreux inconvénients.

La question est d'ailleurs plus complexe. Il s'agit le plus souvent aujourd'hui, non pas de se demander si l'on réséquera immédiatement ou consécutivement, mais de savoir s'il convient de conserver le membre ou de l'amputer, car la résection est ici une opération essentiellement conservatrice.

Les indications de l'amputation sont ici les mêmes que celles que nous avons posées plus haut dans le chapitre des Fractures étudiées en général ; mais elles peuvent également découler de ce fait que la résection, qui permet de réduire, laisse souvent un membre par trop raccourci, et que, dans bien des cas, la consolidation, troublée dans son évolution, n'aboutit qu'à la pseudarthrose.

La résection ne peut donc être prescrite que lorsqu'elle ne supprime pas une portion trop considérable du squelette. Dans tous les cas où elle est indiquée, il est préférable de l'exécuter immédiatement.

Souvent, en présence d'une fracture grave de jambe, le'chirurgien aura à se demander s'il doit conserver le membre ou s'il doit pratiquer l'amputation. Nous ne reproduirons, à cet égard, aucune des statistiques auxquelles on a eu recours, si fréquemment, jusque dans ces derniers temps. Quel est le chirurgien qui, en présence d'un malade de ce genre, aura recours à ces chiffres pour tracer sa ligne de conduite? Il examinera, comme nous l'avons déjà dit, la nature des lésions, la variété de la fracture, l'étendue de la plaie des téguments, et, surtout, l'état des vaisseaux et des nerfs; il pèsera les chances de réussite que présente la conservation, il fera entrer en ligne de compte les dangers que sa tentative fera courir au malade, il fera grande attention à l'état général du blessé, au milieu où il se trouve, et aux conditions et circonstances diverses qui pourront influencer son opinion et faire pencher la balance du côté de l'intervention ou de la conservation.

Les complications qui suivent les fractures des os longs, ne sont nulle part aussi développées et aussi fréquentes que dans les fractures des deux os de la jambe. C'est surtout dans ces fractures, lorsque le malade se sert pour la première fois de son membre, qu'on voit le membre se gonfler, devenir bleuâtre et cyanose : un œdème notable apparaît bientôt et persiste. Cet oedème est dû, non seulement à la gène de la circulation veineuse, mais encore à celle de la circulation lymphatique. Ledderhose [Virchoiu's Archiv, 1894) a insisté sur ce point et a décrit des kystes lymphatiques siégeant surtout sur la face interne du tibia et qui témoignent de la difficulté de la circulation dans les vaisseaux blancs. La douleur survient vite au moindre mouvement des articulations enraidies. Malgaigne a fort bien décrit ces suites immédiates des fractures de jambe. Elles sont sous la dépendance de plusieurs facteurs : les oblitérations veineuses, l'atrophie des muscles et les raideurs articulaires.

Les oblitérations veineuses ont été depuis longtemps particulièrement signalées dans les fractures de jambe. Les accidents emholiques qui les suivent ont

suscité Mes travaux de Velpeau, Bouchard, Azam, Virchow, etc. On sait que c'est aussi à l'occasion des fractures de jambe et particulièrement des fractures en VVjue Vembolie graisseuse a été étudiée.

Une complication assez fréquente, mais bénigne des fractures de jambe, est la présence d'un épanchement dmis V articulation du genou. On ne saurait ici invoquer les mêmes théories que celles qui ont été mises en avant, pour expliquer l'hj'darthrose du genou dans les fractures du fémur, et l'on doit attribuer cet épanchement au retentissement du traumatisme initial, sur la jointure, qu'il

FiG. 231. — Consolidation vicieuse d'une fracture de jambe avec clievauchement. La fracture a mis quatre mois à se consolider. (Photographie par les rayons X, cliché G. Séguy.)

a plus ou moins violentée. Quelquefois l'hydarthrose ne se rencontre que dans les premiers essais démarche (hydarthrose fonctionnelle).

Enfin le cal peut être troublé dans son évolution.

Les retards de consolidation sont assez fréquents à la jambe, et tiennent bien souvent à une immobilisation défectueuse des fragments; ils peuvent être dus aussi, ci'oyons-nous, au chevauchement de ces mêmes fragments. Nous reproduisons ici une photographie par les rayons X, d'une fracture du tiers inférieur

[BICARD et A DEMOVLIN'i

de la jambe, avec chevauchement. Elle ne s'est consolidée qu'au bout de quatre mois; et six semaines après l'accident, lors de la levée du premier appareil, il y avait une mobilité anormale, presque aussi accusée qu'au premier jour de la fracture. Le malade était un homme de trente-quatre ans, bien portant, vigoureux, arthritique cependant. Il avait reçu les soins les plus éclairés, c'est un chirurgien, notre collègue, qui avait été soigné par des maîtres tels que Le Fort et Périer. S'il y avait eu interposition musculaire, la pseudarthrose se serait certainement produite : le retard de la consolidation ne naus paraît pouvoir être attribué qu'au chevauchement des fragments.

Toutes les variétés de pseudarthroses ont été observées à la suite des fractures de jambe. Les plus rares sont celles qui appartiennent à la variété fibrosynoviale. Cependant Chassaignac, en 1856, en a fait connaître un exemple remarquable à la Société de chirurgie ; Berger en a tout récemment présenté

un nouveau cas avec examen auatomique ^ fort complet.

La pseudarthrose est d'ailleurs rare à la jambe. Walker (d'Oxford) évalue la proportion à 3 pour 1000 fractures. Lonsdale, dans l'espace de dix ans, et sur 4000 fractures, n'aurait constaté que 5 à 6 pseudarthroses de la jambe. Cependant Norris en a trouvé 18 sur 1200 fractures. Malgaigne en a recueilli il cas. Bérenger-Féraud, dans son travail classique, sur 1005 cas de pseudarthroses, en trouve 242 pour la jambe.

Nous n'avons pas à revenir ici sur les causes de ces 'pseudarthroses qui sont à la jambe ce qu'elles sont ailleurs. Nous dirons que souvent la pseudarthrose est incompa tible avec la marche et le fonctionnement régulier du membre, mais que, dans quelques cas, le malade n'en est pas trop incommodé. Letenneur (de Nantes) a rapporté un cas où, malgré un écartement des os atteignant plusieurs centimètres, le blessé se livrait à la profession pénible de portefaix, et était doué d'une grande vigueur ; c'est là une exception.

Le traitement de ces pseudarthroses est d'ailleurs soumis aux mêmes règles que celui des pseudarthroses en général.

On a fait avec succès, ici, la greffe osseuse à l'aide de petits morceaux empruntés à l'un des fragments et interposés dans la perte de substance séparant les deux extrémités fracturées (Vallas, Lyon médical, 1894); llneWGV {Centralbl. /'. ckir., 1895) a obtenu, comme Vallas, un succès, mais en interposant, entre les fragments, sans avivement préalable, un lambeau ostéo-périostique pris sur l'un des fragments.

Les cals vicieux fréquemment observés à la jambe sont constitués, soit par la consolidation des os dans une position vicieuse (cals angulaires), soit par la formation d'un cal, englobant les quatre fragments, comprimant les nerfs et les vaisseaux. D'ailleurs, toutes les variétés de cals difformes peuvent se

F[G. 232. — Pseudarthrose de la jambe.

(D'après Bérenger-Féraud.)

FRACTURES DU PERONE. 665

retrouver à la suite des fractures de jambe. Ajoutons toutefois que, quand le péroné n'est pas fracturé, et qu'il existe un certain degré de chevauchement du côté du tibia, on constate soit une luxation de la tète du péroné sur le plateau tibial, soit une incurvation du péroné qui s'adapte ainsi au raccourcissement du tibia.

Les cals vicieux doivent être traités différemment, selon la variété à laquelle ils appartiennent. On commencera toujours par sectionner le péroné dont on retranchera, par la suite, une portion correspondant à la perte de substance qu'on aura fait subir au tibia. S'il s'agit d'un cal angulaire sans chevauchement, c'est tantôt à l'ostéotomie transversale simple, tantôt à l'ostéotomie cunéiforme qu'il faudra s'adresser; s'il y a chevauchement, il faudra recourir à l'ostéotomie oblique selon la méthode d'IIennequin. La suture sera souvent nécessaire pour maintenir les fragments en place; si l'ostéotomie faite, ils n'ont point de tendance à s'abandonner, l'extension continue pourra suffire, pour assurer la guérison. dans une bonne attitude.

PouTEAU, Mémoire sur les fractures du péroné. CEuvres posthumes, 1787. — Maisonneuve, Recherches sur la fracture du péroné. Arch. de méd., 1840, t. VII, p. 105. — Rougedemon- T.\NT, Fractures indirectes du péroné. Thèse de Paris, 1860. — Tillaux, Des fractures malléolaires. Acad. de méd., 1872. Gaz. hehd., 1872. — Didionow, Mécanisme des fractures malléolaires. Thèse de Paris, 1872. — Deny, De la fracture du péroné avec déchirure du ligament latéral interne. Thèse de Paris, 1870. — Hoenigscumied, Expériences cadavériques sur la rupture des ligaments de l'articulation tibio-tarsienne et la production des fractures indirectes des malléoles. Deutsche Zeilschrift fur Chirurgie, VIII, 1877. — Clippingdale, Fracture de l'extrémité inférieure du péroné. Siège, causes, complications. Statistique de Londres. Médirai Times and Gaz., t. II, p. 541, 1878. — Duret, Gazette médicale, 1880, n° 53. — G. Callender, Note sur les entorses compliquées de fracture. Philadelph. med. Times, 12 octob. 1878. — Dunand, Thèse de Paris, 1878, n° 217. — Mercier, Thèse de Paris, 1880, n» 310. — Tisserand, Thèse de Paris, 1880. — Lompré, Thèse de Paris, 1883. — Trélat, Leçons sur les fractures du péroné. Gaz. des hôp., 24 mai 1883. — Routier, Progrès médical, 11 octobre 1884. — Tillaux, Fracture bi-malléolaire par abduction. Gaz. des hop., 28 janvier 1880.

Étiologie. — Avec les fractures des côtes et du radius, les fractures du péroné sont de toutes les plus fréquentes. Aussi, les auteurs qui s'en sont occupés, se sont-ils efforcés d'en établir avec soin le pourcentage, et malgré les résultats très différents auxquels ils sont arrivés, on en peut conclure que c'gst une variété de fracture extrêmement fréquente. Le relevé a été fait sur de grandes statistiques et nous y trouvons les chiffres suivants : pour Dupuytren, il y a une fracture du péroné sur trois fractures observées, proportion évidemment exagérée; elles se chiiîrent par 14 ou 15 pour 100 suivant la plupart des auteurs, 25 pour 100, c'est-à-dire 1/-4 pour Malgaigne et Lonsdale. Dans cette énumération on comprend toutes les fractures de l'os. Elles doivent être divisées en :

1" Fractures de la partie moyenne ou de la diaphyse (rares) ;

2° Fractures de l'extrémité supérieure (très rares) ;

5» Fractures de l'extrémité inférieure (fréquentes).

imCARD et A. BEMOVLIN.l

1° FRACTURES DE LA PARTIE MOYENNE OU DE LA DLiPJJYSE DU PÉRONÉ

Nous nous sommes suffisamment expliqués dans les chapitres précédents sur les fractures de la diaphyse du péroné qui accompagnent les solutions de continuité du tibia pour n'avoir pas à y revenir ici. — Nous n'avons en vue, pour le moment, que les fractures isolées de la diaphyse du péroné.

Nous ne connaissons pas d'observations où une cause indirecte ait pu être invoquée pour l'expliquer, d'ordinaire il s'agit de causes directes (coups, chutes sur un corps dur et anguleux, etc.).

Cloquet et Bruns ont signalé cjuelques cas de fractures incomplètes, mais il s'agit presque toujours de fractures complètes. — Celles-ci sont tantôt transversales, tantôt obliques, quelquefois doubles (deux traits situés -à quelque distance l'un de l'autre isolent un segment de la diaphyse péronière), assez souvent comminutives.

Le chevauchement ne peut avoir lieu, puisque le tibia fait office d'attelle; il faudrait pour cela qu'il y eût luxation, soit en haut, soit en bas de l'articulation péronéo-tibiale ; mais il peut y avoir déplacement d'un des fragments obéissant à la direction de la violence, vers l'espace interosseux.

Le péroné est entouré par les muscles péroniers latéraux, il est difficilement accessible à sa partie moyenne, même quand il n'y a pas de gonflement, aussi conçoit-on cju'il ne soit pas toujours facile de reconnaître la fracture. L'ecchymose primitive qui résulte du choc direct n'a pas de valeur, le déplacement n'existe pas ou est peu prononcé, la crépitation est difficile à percevoir; c'en est assez, nous semble-t-il, pour qu'on croie à une contusion simple alors qu'il y a fracture de l'os. — Toutefois, la douleur à la pression, limitée en un point restreint, et, quelquefois, la dépressibilité anormale de la région péronière correspondant à ce point douloureux, permettront de faire le diagnostic qui sera évident si on est assez heureux pour percevoir la crépitation.

Il est assez fréquent de constater une mobilité anormale bien évidente quand il s'agit de fracture double, ou comminutive.

Il ne faut pas compter, pour établir le diagnostic, sur les signes fonctionnels habituels aux fractures, on marche avec une solution de continuité de la diaphyse péronière, aussi bien que s'il s'agissait d'une contusion simple. — L'erreur entre ces deux affections, fracture et contusion, est d'ailleurs sans inconvénient. — L'immobilisation est inutile ici, et le massage nous paraît absolument indiqué. — A supposer qu'il y ait enfoncement d'un fragment vers l'espace interosseux, on ne saurait prétendre à le corriger par l'application d'un appareil inamovible; ce déplacement serait d'ailleurs sans inconvénients, à l'encontre de ce qui se passe pour l'avant-bras.

La consolidation des fractures de la diaphyse du péroné a lieu en trois semaines, un mois au plus.