FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU PÉRONÉ

Nous laissons de côté les fractures de l'extrémité supérieure de cet os qui coïncident avec une lésion de la malléole interne ou de l'articulation péronéo-

tibiale inférieure; nous y reviendrons à la fin de ce chapitre, nous ne parlerons, pour le moment, que des fractures isolées de ce segment de l'os, indépendantes de toute autre lésion des os de la jambe ou de la région tibio-tarsiennc.

Les fractures isolées de l'extrémité supérieure du péroné peuvent résulter de causes directes : coup de feu, action d'un corps pesant, choc contre un corps dur; mais elles sont dues, dans la grande majorité des cas, à l'action du biceps, il s'agit alors d'un véritable arrachetnent de la tète du péroné. « Ces fractures ne sont connues que depuis 1854, époque à laquelle le docteur Hergott présentait à la Société médicale du Haut-Rhin l'histoire détaillée d'un cas de fracture de la tète du péroné, produite par une violente contraction du biceps crural. MM. Weber el Muller rapportèrent, dans la même séance, deux observations analogues; le 24 mars 1880, M. le professeur Duplay communiquait à la Société de chirurgie deux observations de fractures de la tète du péroné avec paralysie du sciatique poplité externe (l'une accompagnée d'autopsie) ; M. Maurice Perrin (service de Gaujol) et M. Terrier prirent la parole dans cette même séance, pour rapporter des cas analogues. — Ces différents faits inspirèrent les thèses de Tisserand (Paris 1880), de Couette (1881)^ qui, aux observations précédentes, ajouta deux cas de Callender (Saint-Bartholomeiv's hospital Report, vol. VI, 1870, p. 54) et un cas de Thibierge observé dans le service de Gosselin (G. Marchant, France médicale, n"^ 25 et 24, 1889). » Signalons encorela thèse de Dumollard (Lyon 1882).

C'est en général par une contraction violente du biceps, pour éviter une chute, que se produit l'arrachement de la tète du péroné. \^'eir (Neiv-York médical Journal, 1888) a rapporté un cas où l'arrachement, par le tendon du biceps, s'était produit dans un mouvement d'adduction forcée de la jambe.

Symptômes. — Au moment de l'accident, le malade perçoit quelquefois un craquement et éprouve, toujours, une douleur vive au niveau de l'articulation péronéo-tibiale supérieure; douleur qui s'irradie le long du trajet du nerf sciatique poplité externe.

La palpation permet de reconnaître une dépression que l'on rencontre au lieu de la saillie habituelle de la tête du péroné; de plus, on peut sentir, à la partie supérieure et externe du creux poplité, une tumeur osseuse mobile, se rapprochant du péroné pendant la flexion de la jambe; et au-dessous de la dépression, l'extrémité supérieure de la diaphyse péronière anormalement mobile. A cause de la proximité de l'articulation, on trouve souvent un épanchernent dans le genou qui offre une laxité spéciale, due à la déchirure de son ligament latéral externe.

Mais de toutes les lésions qui accompagnent cette fracture, une des plus fréquentes, qui existerait dans toutes les observations (Sébileau) et qui constitue une véritable complication, consiste dans la blessure du 7ierf sciatique poplité externe. Cette lésion entraîne la paralysie des muscles de la région antéroexterne de la jambe, et détermine l'attitude du pied en varus équin, circonstance fort importante pour le pronostic de cette fracture.

Au reste, les auteurs ont différemment interprété celte lésion du sciatique poplité externe; ce peut être une contusion, une élongation produite par le raccourcissement du biceps (Thèse de Couette. Paris, 1881. Leçon de Charcot 1887. — Bhn et Damaye [nouvelle iconographie de la Salpêtrière, n° 2, 1888]). Tardivement, le cal peut comprimer ou comprendre le nerf dans son épaisseur,

IRICARD et A DEMOULIN 1

ainsi que G. Marchant en a rapporté un bel exemple, à la Société de chirurgie (').

Celte lésion a pour résultat une douleur très vive sur le trajet du nerf, suivie d'aneslhésie plus ou moins marquée; survient ensuite une hyperesthésie, irradiée au pied et au talon qui consiste surtout en sensations intolérables de cuisson et de brûlure; simultanément s"observe la paralysie motrice, souvent, aussi, des troubles trophiques .

« Le pronostic de cette fracture est des plus sérieux à cause des complications nerveuses; dans les deux cas de Callender, les malades durent subir l'amputation pour des névrites intenses. Dans le cas de Gaujot, le blessé ne pouvait marcher sans bottines lacées, et, au bout d'une demi-heure, il était forcé de s'arrêter; le malade de Duplay, au bout de cinq mois, pouvait à peine faire quelques pas avec des béquilles, celui de Terrier avait des troubles trophiques au niveau du cou-de-pied, etc. » (G. Marchant).

Traitement. — Il est assez difficile à formuler. — Il y a ici deux choses à considérer, la fracture et les complications nerveuses qui sont constantes.

Si la tète du péroné peut être maintenue en place par un bandage que l'on inventera selon les circonstances, il faut se contenter de ce moyen; la consolidation se fait en général par un cal osseux, quelquefois fibreux (Duplay) ; mais, si la tête séparée de la diaphyse ne peut être maintenue en place, il faudrait, à notre avis, ouvrir le foyer de la fracture afin de suturer les fragments osseux(-); celte conduite nous paraît d'autant plus indiquée qu'il est bien probable que les troubles nerveux sont dus, quelquefois, à une élongation du sciatique poplité externe, par suite du déplacement inhérent à l'action du biceps. — Dans les cas où on soupçonnait qu'il en était ainsi, on a pratiqué, à ciel ouvert, la section du tendon péronier de ce muscle. On ouvrirait encore le foyer de la fracture si on pensait à la blessure ou à l'irritation du nerf par une esquille.

Les troubles nerveux ne disparaissent que progressivement, et, dans presque toutes les observations, il est resté des traces de la lésion du nerf sciatique poplité externe.

Si on soupçonne que ces troubles sont dus à un cal emprisonnant le nerf, il faut réséquer ce cal, l'évider de façon à libérer le cordon nerveux; la très belle observation de G. Marchant montre quel parti on peut tirer de cette intervention.

Nous signalerons encore, dans les solutions de continuité de l'extrémité supérieure du péroné, la fracture par diastase de Maisonneuve .

Dans un mouvement forcé de rotation du pied qui porte sa pointe en dehors, le péroné se brise, d'après Maisonneuve, à 5 ou 6 centimètres au-dessus du sommet de la malléole externe, c'est la fracture par divulsion. « Cependant il arrive, quelquefois, que la malléole péronière résiste et que tout l'effort du levier (représenté par le pied) a porté sur les ligaments qui l'unissent au tibia. Ces ligaments rompus, le péroné est écarté du tibia en même temps que repoussé en arrière, et si les muscles, le ligament interosseux et surtout les ligaments de l'articulation supérieure (péronéo-tibiale supérieure), opposent à ce double mouvement une trop grande résistance, c'est le péroné lui-même qui se brise, comme par une sorte de torsion; la fracture occupe habituellement le tiers supérieur de l'os, et, attendu qu'elle est toujours précédée de l'écartement des

(') G. MAncn.\.NT, Bull. Soc. chir., 1888, p. 592.

(-) MicKULicz a pratiqué cette opération, bien qu'il n'y eût pas de troubles nerveux chez son malade {Archio. fiir Klinische chir. 1874).

deux os, M. Maisonneuve la nomme fracture par diastase » (Malgaigne, Fracttires, p. 807). « Celte fracture est plutôt oblique que transversale; les ligaments tibio-péroniers, ainsi que les fibres du ligament interosseux sont arrachés. La malléole externe, écartée du tibia, est repoussée en dehors et en arrière. Le ligament annulaire offre des éraillures nombreuses. Les fibres antérieures du ligament latéral interne sont brisées ; enfin, la malléole interne abandonnée par la face correspondante de l'astragale, fait saillie sous la peau » (Maisonneuve, p. 469).

Mais ce sont là les résultats de l'expérimentation. « Cette fracture, dit Malgaigne, n'a jamais été observée sur le vivant, et, l'unique exemple qu'en rapporte M. Maisonneuve, se trouve être, par malheur, une fracture des deux os de la jambe. » C'est parfaitement exact.

Maisonneuve n'en donne pas moins les symptômes suivants : douleur vague autour de la malléole externe, remontant à la partie externe de la région tibio-tarsienne, et envahissant aussi la face externe de la jambe, crépitation et mobilité anormale faciles à constater, écartement des malléoles et déviation du pied en dehors. Le diagnostic est facile et se déduit aisément des symptômes précédents.

Le traitement consiste toujours, d'après Maisonneuve, à rapprocher les malléoles. <c On obtiendra ce résultat, en portant la pointe du pied en dedans, en exerçant, sur les malléoles, une pression modérée à l'aide d'une simple bande. Quant à la fracture, il n'est guère besoin de s'en occuper, les fragments ont peu de tendance à chevaucher et leur coaptation, rigoureusement exacte, n'est pas ici d'une haute importance. » (Maisonneuve.)