VIII. — rUMfURS fPlTHL'UALES

Les tumeurs purement épithéliaies de la parotide sont encore peu connues, et si l'on voit publiées çà et là de nombreuses observations de tumeurs malignes de la parotide, on n'en trouve que peu où l'examen histologique ait établi nettement la nature épithéliale de l'affection. Le plus souvent, il ne s'agif que de tumeurs mixtes dans lesquelles l'élément épiihélial a pris un grand développement.

Étiologie. — L'épithélioma de la parotide peut être secomJaire à des tumeurs du pharynx (Rindfleisch, Berger), de la face ou des joues (Bérard, Triquet), de la conjonctive (Lannelongue, de Bordeaux), à un cancer du maxillaire inférieur, etc., soit qu'il y ait propagation directe du néoplasme à la parotide, soil qu'il y ait dégénérescence des ganglions parotidiens.

Les causes du carcinome primitif ^oni encore peu connues.

L'encéphaloïde parait se développer à -41 ans en moyenne, le squirrhe à ui âge plus avancé, 60, 70, 71 ans, si l'on s'en rapporte aux faits réunis par Michaux dans sa thèse (-). C'est surtout chez l'homme qu'on a rencontré le cancer de la parotide. L'hérédité se rencontre dans quelques cas. Enfin l'existence de lésions inflammatoires antérieures locales aurait son importance (Michaux).

Anatomie pathologique. — On décrit au niveau de la parotide l'épithélioma tubulé, l'épilhélionia pavimenteux, le carcinome encéphaloïde et le squirrhe.

(') Baucliel a enlevé avec succès, chez une femme de soixantc-sepl ans, une tumeur pesant ô kilogrammes, Uemaniuay une de 1300 gi-aaijncs, clc. (*) Mir.M.\u.\, Cawer de la parotide. Tlii-sc de Paris. 1884, ir '2SI.

[H HARTMANK]

'I9S MALADIKS DES GLANDES SAEIVAinES.

1° Uépilliélioma tubulc, déciil par 0. W'clicr et l'illrolh sous l(> nom de carcinome glandulaire, forme le plus soiiveiil des lumeiirs blanc jaunâtre, mal limitées, peu vasculaires, friables, granuleuses à la coupe, d'où la pression fait sourdre de petits cylindres analogues à du vermicelle cuit. Au microscope la tumeur est constituée par des cylindres épiihéliaux ramifiés dans tous les sens et anastomosés, au milieu d'un stronia fdjreux, par places embryonnaire (').

2" h'épilhélioma pavimenteiix débute soit par la glande, soit par les ganglions; il est alors secondaire à un épithélioma des régions voisines. Ses caractères sont ceux de l'épithélioma pavinienteux en général, (piclqnclDis il ]irésente l'aspect de l'épithélioma perlé.

M. S. Duplay pense que ces deux formes d'épithélioma peuvent, dans quelques cas, avoir leur origine dans les glandes sudoripares de la région.

5° Le sc/iiirrhe est une tumeur dure, fibreuse, quelquefois ligneuse, d'un blanc grisâtre à la coupe, formant une masse plus ou moins rétractée, généralement mal limitée, qui envoie des prolongements très denses entre les lobules glandulaires, et qui adhère fortement aux parties voisines. A la périphérie on trouve des lobules glandulaires encore sains et des îlots graisseux séparés par des rayons de ce tissu blanchâtre et dur. Les muscles voisins (temporal, masséter, partie supérieure du sterno-mastoïdien) sont envahis par des traînées néoplasiques blanchâtres, constituant des travées parallèles à la direction des fibres du muscle. Quant à la glande, elle était réduite, dans une observation de Michaux, à une plaque dure de 1/2 centimètre d'épaisseur. Les vaisseaux, les veines en particulier (jugulaires, interne et externe), sont envahis. Les ganglions sont nombreux, petits et durs; ils constituent une chaîne s'élendant jusqu'aux ganglions sus-claviculaires, eux-mêmes durs et rétractés (Michaux).

riislologi([uement, on constate les caractères habituels du squirrhe.

A" Uencéphalo'ùle est également mal limité, sans enveloppe; assez homogène avant son ramollissement, il présente bientôt des bosselures dépressibles, formant au centre une véritable bouillie rougeâtre. Les parties voisines (muscles, nerfs, os, etc.) sont envahies et détruites, les ganglions dégénérés, les veines pénétrées par des bourgeons cancéreux, etc. Le cancer pulsatile y a été observé par Gosselin.

Histologiquement, on trouve de vastes alvéoles remplies dos ci'llules irrégulières habituelles du carcinome.

Symptômes. — Nous ne dirons rien des symptômes des é])ithéliomas pavinienteux ou des cylindromas; ils n'ont guère été dill'érenciés jusiju'iri de ceux des tumeurs mixtes, dans lesquelles, du reste, on doit, croyons-nous, faiie rentrer un certain nombre d'entre eux.

Le carcinome débute par une petite tumeur dure, ([ui augmente rapitlement de volume, contracte des adhérences avec les parties voisines et revèl un aspect durèrent suivant la forme à laquelle il répond.

Dans le sc/uirrhe, la tumeur est dure, bosselée, inégale, adhérente partout, et surtout à la peau, se prolongeant peu en haut, s'étendant, au contraire, davantage vers la joue, dans la parotide accessoire, et surtout vers l'oreille, détermi-

(') Un certain nombre, nous serions tenl6 de dire la presque lolnlilé, des observations publiées sous le nom d'épitliéliantn tubulc doivent certainement être rangées parmi les tumeurs mixtes.

liant, comme l'indique Michaux, un recroquevillement du pavillon vei .s la r(''gion mastoïdienne et vers le cou. Les ganglions du cou s'engorgent; pelils, durs, quelquefois reliés à la tumeur par des cordons indurés, ils forment une chaîne jusque dans le creux sus-claviculaire.

Ces symptômes varient un peu suivant le type de la tumeur à la(]uelle on a affaire. Dans le sqiiiri-lie atrophvjiie, le caractère dominant est une rétraction, un ratatiiiement plus ou moins rapide, portant d'abord sur la glande, envahissant ensuite les parties voisines et y creusant des rigoles qui vont diminuant à mesure qu'on s'éloigne de la glande. — Dans le squirvhe en plaque ou dijfm, les téguments sont durs, épaissis, rugueux. La masse indurée, plus ou moins inégale, étendant en tous sens ses prolongements rameux mal délimités, se propage surtout vers la partie supérieure du cou et la région mastoïdienne, formant ainsi un collier de fer, une véritable minerve qui étreint les tissus, empêche tout mouvement et détermine un torticolis fort remarquable (Michaux).

h'enrcphaloïdc, au contraire, forme une tumeur qui crève, au bout de peu de temps, l'aponévrose parotidienne, se développe sous la peau, la repousse et l'amincit, lui donnant un aspect luisant et poli. Bientôt une bosselure plus saillante prend une teinte rouge ou violacée; enfin la peau s'ulcère et de cette ulcération bourgeonnante s'écoule constamment un liquide sanieux et fétide. L'engorgement ganglionnaire, déjà volumineux, augmente considérablement au moment de l'ulcération, et se confond souvent avec la tumeur parotidienne. L'ulcération est souvent le siège d'hémorragies en nappe jusqu'au jour où, ayant atteint un vaisseau important, elle devient le point de départ d'une hémorragie foudroyante ou tout au moins rapidement mortelle.

Dans toutes ces variétés de carcinomes, les Ayniptàmcs fonclionneh sont très marqués.

La paralysie faciale, précoce dans le squirrhc, est plus tardive dans l'encéphaloïde; elle est souvent incomplète et peut ne porter que sur les muscles innervés par la branche cervico-faciale (buccinaleur et orbiculairedes lèvres)('). Les douleurs sont fréquentes.; elles s'irradient dans la partie inférieure de la face, la région mastoïdienne, la nuque et surtout le cou. Elles sont vives et précoces dans l'encéphaloïde; dans le squirrhe, au contraire, elles sont tardives et peuvent se réduire à quelques picotements. Lors de carcinome ulcéré, le conduit auditif est fréquemment le siège d'un écoulement muco-purulent, l'effacement de ce conduit est suivi de troubles de l'ouïe caractérisés par des bruits anormaux ou une diminution dans l'acuité de ce sens(^). Lorsque la tumeur atteint un certain volume ou une certaine étendue, elle détermine une gêne delà mastication, de la parole, et même de la difficulté dans la tiéglutition ou la respiration.

Dans le squirrhe diffus, cette gêne porte surtout sur le maxillaire inférieur, immobilisé par l'induration et la rétraction de la peau, par l'enclavement et la fixité de la tumeur dans î'échancrure parotidienne. L'encéphaloïde, par ses prolongements du côté du pharynx, par l'engorgement ganglionnaire cervical qui l'accompagne, cause des troubles de la déglutition et même de la respiration.

Enfin il existe, dans certaines formes de squirrhe, une sorte de torticolis qui

(') DuPLVY (S.|, Progrès inèdiral, Paris, juin 1877. (-) DUPL.W (S.), loro eilalo.

[H HARTMANN

a été signait'' par Michaux cl qui ra|i]ii'llc l'iiiiuKiliilisation do la [loilriiir ilans le caiicor (lu sein en cuirasse.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — Dans le squinhe, la uiarclic est régulière eL lente, surLoul dans la l'orine alrophique; au contraire, dans l'encéphaloïde, révolution, beaucoup plus rapide, se fait par poussées. Aussi la durée n'est-elle que d'un à deux ans, au plus, dans l'encéplialoïdc, alors que, dans le squirrhe, on voit l'airection se prolonger jusqu'au delà de cinq ans.

La cachexie est de même plus tardive dans le squirrhe que dans l'encéphaloïde, où l'état général semble atteint dès le début du mal; cet état s'aggrave encore par l'ulcération, et la mort survient, soit par hecticité consécutive à des hémorragies répétées, à un écoulement sanieux et fétide, à la putréfaction des bourgeons cancéreux qui infectent l'économie, soit par suite d'une hémorragie foudroyante, très rarement par des phénomènes cérébraux liés à la compression ou à l'euvahissement des vaisseaux par les produits néoplasiques.

Pronostic. — Le pronostic se déduit de l'élude clinique que nous venons de faire. La mort est la terminaison constante de l'an'eclion, el il n'y a, entre ces diverses formes, (ju'une différence dans la durée : six mois pour les oncéphaloïdes à marche rapide; six ans pour les squirrhes à évolution lente.

Les récidives post-opératoires se font surtout sur place; on a cependant observé la généraJisalion à l'estomac, au foie, aux poumons, partout, comme en témoignent une série de faits réunis par Bérard et une obsei'valion de Trélat, relatée dans la thèse de Michaux.

Traitement. — La règle actuellement acceptée en France, dans le traitement du carcinome parotidien avéré, est Vabslcntion chirurgicale, que Michaux pose en principe. Celte abstention systématique est peut-être exagérée, la gravité de l'opération ne devant pas arrêter, si l'on a l'espoir d'enlever tout le mal. Il ne faut pas, du reste, se laisser intimider par la situation anatomique de la tumeur, ni par le danger de blesser un grand nombre de vaisseaux. L'extirpation totale de la parotide est possible, disait déjà Malgaigne en I8"i8('), opinion corroborée par Kœnig, qui écrit aujourd'hui que « tout chirurgien qui a vu ou pratiqué une seule fois l'ablation totale de la parotide, est obligé d'en admettre la possibilité » (*).

La lecture des observations nous montre, du reste, que les décès sont dus à la pyémie, à l'érysipèle, complications que l'on peut éviter aujourd'hui. La contreindication à l'opération ne réside donc nullement dans sa gravité, mais dans V impossibilité où Von est le plus souvent de la faire complète. C'est donc à étudier avec soin les limites de la tumeur du côté du pharynx, à préciser l'étendue de l'engorgement ganglionnaire, à rechercher l'envahissement du maxillaire et de Tarliculation de la mâchoire que devra s'attacher le chirurgien. L'extension aux parties superficielles, au sterno-mastoïdien en particulier, a beaucoup moins d'importance, le bistouri pouvant toujours en avoir raison. Malheureusement, même ainsi étendue, l'intervention opératoire ne pourra s'exercer que dans un nombre de cas très limités; et, le plus souvent, le chirurgien devra s'en tenir à

(') Malgaignk, Rapport sur un cas d'cxtirpaliou romplMo de la parotide, pratiquée par le docteur G. Michelena. Btdl. de VAr.ad. de méd., Paris. '.iC. <u-L 1S58, l. XXIV, p. (10.

(*) KoENiG, Traité de pathologie chirurgicale spéciale, Ir.id. J.-R. Comte. Paris, IS8S. t. I, p. 570.

GliEXOUlLLETTES.

remploi cli's pallialils, en piiiticiiliei' aux injections île morphine, qu'on ne craindra pas de répéler pour calmiT, à lout prix, les douleurs souvent atroces des malheureux atteints de carcinomes parolidiens.

B. — Tl M1:L:RS des GLANDES SALIVAIRES DU PLANCHER BUCCAL

Les tumeurs des glandes salivain^s du plancher huccal sont, à part les kystes {grenouillettes), beaucoup moins fréquentes et Ix-aucoup moins étudiées que celles de la parotide. L'épithélioma de la glande sublinguale n'étant encore guère distingué de l'épithélioma du plancher buccal('), nous ne reviendrons pas sur son étude. Nous nous bornerons donc à décrire ici les kystes salivaires ou grenouillettes et les tumeurs solides de la tclande sous maxillaire.

1' GHEXaU/LLETTES

Les grenouillettes sont des liinienrs d'origine salivaire, liquides et enkystées, siégeant au niveau du plancher buccal.

MiNMCiis, Praxcos cliirurt;., Ul). X. cap. xwi. De tum., p. U. — Locis, Sur les tumeuis salivaires des glandes maxillaires et sul)Uiii;uales. Méin. de l'Acad roy. de rhir., Paris, 1757, t. III, p. 460. — Petit (J.-L.), Ranule ou ijrcnouiUette. Œuvres posthumes. Paris, 1774, l. I, p. 126. — Breschet, Considéralions sur la tumeur nommée communément ranule ou grenouillctle, etc. Journal univ. des se. méd., Paris, 1817, t. VIIl, p. 'iO(i. — Dupuytren, Grenouillette ou ranule. Leçons orales de elin. ehir., Paris, 1853, t. III, p. 293. — Jobert de L.\mballe, Grenouillette, etc. Gaz. des hûp., Paris, 1851, p. 401. — Cl.vude Bernard, Leçons de phys. expér. Paris, 1855, t. II, p. 87. — Roiiin (Ch.), Note sur la structure des membranes des kystes sublinguaux appelés grenouillettes. Comptes rendus etmém.de la Soe. de biol., Paris, 1857,2" sér., t. IV, p. 207. — Démons, Des kystes du plancher de la bouche confondus sous le nom de grenouillette. Thèse de Paris, 1868, n° 237 (bibliogr.). — Bryk, Klinische Bemerkungen iiber die Ranula. Œsterr. Zeilschrift fur prakt. Heilkunde, Vienne, 187.3, n" 10 et suiv. — Tillaux (P.), Sur la pathologie de la grenouillette aiguë. Bull, delà Soc. de rhir., Paris, 1874, 3" série, t. Ill, p. 319. — Cadiot (E.), Ëtude sur la grenouillette sus-hyoïdienne. Thèse de Paris, 1879, n° 310.

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^') Voy. plus haut, p. 257.

[H HARTMANN

7,1)2 MALADIES DKS (INANDES SALIVAIIÎES.

Les anciens déerivaienl sous le nom de gronouillelles une foule d'alTeelions n'ayant cnlre elles que des ia|)|>()rls de siège régional : pour llippoerale e'élaienl des inflammalions, pour Celse des abcès, pour Aétius des dilalalions variqueuses, pour Avicenne des amas d'humidité visqueuse, etc. Au temps d'A. Paré, la question n'avait encore guère progressé, et ce chirurgien ne voyait dans la grenouillelte qu'un amas de matière pituiteuse tombant du cerveau sous la langue.

L'anatomie des glandes salivaircs lit justice de ces conceptions. .\près ([ue Wharton eut découvert en 1(350 le canal excréteur de la glande sou.s-maxillairc cl ([lie, quelques années plus tard, Rivinus, Barlholin et WalMier eurent décrit ceux de la glande sublinguale, les chirurgiens se firent une idée plus exacte de la nature de la grcnouilletle, qui fut dès lors regardée comme un kyste salivaire. De nombreuses discussions, qui se perpétuent encore de nos jours, se sont toutefois élevées sur le siège exact de ce kyste.

Contrairement à nombre d'auteurs modernes qui ont le tort de confondre sous une même dénomination des tumeurs kystiques du plancher buccal de nature variable (kystes dermoïdes, kystes hydatiques, tumeurs érectiles, etc.), et, conformément à notre définition, nous ne décrirons, sous le nom de grenouUleltes, que les tumeurs enkystées iVorigine snlivaire (').

Auparavant, nous dirons toutefois quelques mots d'une alTection dont la nature est des plus discutées : la grenoiiilletto aiguë des auteurs classiques.

Celle-ci, à part quelques rares cas où elle survient à la suite d'une stomatite, d'un aphte, n'est le plus ordinairement que le résultat de la présence d'un calcul ou d'un corps étranger du canal de Wharton (*).

Elle est caractérisée par un ensemble de symptômes quelquefois alarmants; des douleurs, une tuméfaction du plancher buccal, souvent aussi de la glande sous-maxillaire, soulevant la langue, la collant au palais et déterminant des phénomènes asphyxiques, surviennent en quelques heures else calment de même. Il y a là un ensemble clinique assez caractéristique, mais on ignore complètement à quelle lésion anatomo-pathologique il correspond, et il n'est nullement prouvé qu'il s'agisse d'un kyste.

Quelques faits, entre autres une autopsie de Richet, tendant à établir que la grcnouilletle aiguë est constituée par une cavité en communication avec le canal de Wharton, quelques auteurs ont cru qu'il s'agissait simplement d'une dilatalion de ce canal. Mais, par une injection brusque, ce canal n'arrive à atteindre que les dimensions d'une plume de corbeau, et se rompt, comme l'ont montré les expériences de Tillaux, qui pense qu'il s'agit d'une rupture du canal suivie de l'irruption de la salive dans la bourse séreuse de Fleischmann ("•). Le Fort et Duplay pensent à un simple œdème sous-muqueux; pour Recklinghausen, les phénomènes répondent au développement brusque d'un petit kyste jusqu'alors peu apparent. Peut-être s'agit-il simplement, comme le voulait Dolbeau, d'une poussée congeslive, d'une sorte de fluxion inflammatoire passagère? En tout cas, il s'agit là d'une alfeclion aiguë, très dillerente de la grenouillelte vraie.

(') Voy. pour les autres lunicurs du ijlanclier jjuc cnl, i)lus liant, p. '2.i",

(-) Voy. p. 267 et suivantes.

(5) Celle bourse séreuse serait située sur la mu<picusc qui se réflécliit de la face inférieure de la pointe de la langue sur le génio-glosse; le canal de Wharton lui sciait accolé. Son existence est niée par Richet, par Paulet et par Sappey.

GBENOUILLETTE SUBLINGUALE. 50"

Ccllc-ci présenlc trois variclés : La grcnouilletlc vulijaire ou si(bli)iijualf, la i/roioiiilletli' siis-lnjoïdienne et la grcnouillvttc rougénitale.

A. — GlîENOUILLETÏE SUBLINGUALK

Étiologie. — La grcnouilicllc sulilini^ualc se montre surtout chez l'adulte; elle est plus IVéquenlechez la femme que chez l'homme. Ses causes immédiates sont assez mal connues: on a incriminé certaines professions, telles que celles de chanteur, d'avocat, etc., des causes locales (stomatites générales ou partielles, aphtes, morsures, etc.), une altération primitive de la salive, un spasme des canaux excréteurs, etc. En somme, il n'y a rien de démontré dans toutes ces causes.

Symptômes. — Marche. — Terminaisons.— Le début est en général insidieux, c'est par hasard ou parce qu'il éprouve une certaine gène dans les mouvements de la langue que le malade constate l'existence de la tumeur.

Celle-ci siège sur le plancher buccal, à droite ou à gauche du frein : quelquefois elle empiète sur la ligne médiane, passant au-dessous du frein, qui détermine alors un sillon sur sa partie antérieure. Sa forme générale est arrondie, souvent un peu allongée dans le sens du maxillaire. Cette tumeur est peu mobile, elle est molle, élastique, d'un blanc rosé ou bleuâtre, transparente, recouverte d'une muqueuse simplement distendue à son niveau. Son volume est variabh-; souvent égal à celui d'un œuf de pigeon, il peut aller jusqu'à celui d'un œuf de poule. Après avoir fixé la région sous-maxillaire en la soutenant extérieurement, on peut facilement constater que la tumeur est fluctuante ou, tout au moins, rénitente.

Les symptômes fonctionnels sont peu marqués; les grenouillettes sont indolores, peu sensibles à la pression; leur développement est lent, aussi arrivent-elles rarement à causer des accidents sérieux. Elles peuvent cependant, par suite de leur volume ou de leur siège, gêner la phonation, la déglutition, et, chez l'enfant, rendre la succion impossible : on a exceptionnellement noté la sutïocation ; quelquefois il existe des douleurs plus ou moins vives, que l'on a attribuées à des distensions nerveuses, en particulier à celle du nerf lingual.

Ordinairement, lorsqu'elle a atteint un certain développement, la tumeur se crève spontanément et se vide, mais, le plus habituellement, elle ne tarde pas à se reproduire; rarement ces ruptures sont suivies di^ suppuration ; enfin on a vu quelquefois la grenouillette sublinguale s'accompagner, à une période de son évolution, de tumeur sus-hvoïdienne.

u,. 81. — Grenoiiillelle sublinguale.

(Un stylet engagé rtans le canal de Wharton montre son indépendance.)

Anatomie pathologique. — Le liquide contenu dans la grenouillette est de consistance variable: il est clair, limpide, incolore, filant, très albumineux, absolument analogue à du blanc d'œuf. Ce liquide diffère de la salive par la présence

304 MALADII'S DES GLANDES SAIJVAIUES.

(l'une quanlilé notable de nmcine et d'allnimine, par la non-existence du ferment qui transforme l'amidon en sucre et par l'altsencede sulfocyanure de potassium. Lorsque la tumeur est ancienne, qu'elle s'est enflammée, le licpiide devient (juelquefois rougeAtre, jaunâtre et même purifornie. Sa quantité est en rapport avec le volume de la tumeur.

Les parois de la poche ont une épaisseur variai)ie ; ordinniremenl minces, elles peuvent, dans des grenouilleltes très anciennes, s'épaissir, s'indurer et môme prendre une consistance cartilagineuse. La muqueu-'^e glisse en général facilement sur le kyste, auquel elle est unie par du tissu cellulaire très lâche; la tumeur adhère, au contraire, assez intimement aux parties sous-jacentes.

Au microscope, le liquide contient des noyaux granuleux, des cellules épithéliales polymorphes, des cellules colloïdes, des globes hyalins. La paroi serait constituée, d'après Robin, par une tunique fibro-élastique doublée d'une rangée de cellules prismatiques à noyaux. Recklinghausen, dans un cas, a trouvé un épithélium stratifié, formé d'une couche de cellules cylindriques et d'une couche sous-jacenle de cellules cubiques. Cet épithélium peut même être très épais et formé de plusieurs couches superposées; les •profondes, cylindriques: les superficielles, arrondies, globuleuses, irrégulières, en voie de destiudion incessante par dégénérescence muqueuse.

Dans l'épaisseur de la paroi existent des loljules glandulaires qui peuvent s'ouvrir dans la cavité kystique. De Gastel et Bazy (') y ont signalé des dépressions en doigt de gant, tapissées par une couche de cellules cylindriques s'ouvrant dans le kyste, des dépressions à fond arrondi plus large que l'orifice; enfin des cavités de volume variable, tapissées par un épithélium cylindrique, dilatées et remplies de liquide, indépendantes de la cavité du kyste, « véritables grenouillettes en miniature ». Ces diverses particularités ont été récemment étudiées à nouveau par un élève de Coyne, Suzanne (-) (de Bordeaux). Celui-ci a constaté, dans l'épaisseur de la paroi, des lobules glandulaires atrophiés et en voie d'altération muqueuse, quelquefois des pseudo-cavités kystiques, remplies de matière muqueuse, dernier vestige des lobules détruits, et ses recherches l'ont conduit, ainsi que nous le verrons plus loin, à une interprétation nouvelle de la pathogénie de la grenouillette.

Pathogénie. — Le siège de la grenouillette et sa causa ont été très discutés.

On a abandonné l'hypothèse d'une dilalatioii. localisée du canal de Mliarlon, qu'admettaient La Faye, Louis, etc.; l'intégrité du canal, constatée dans bon nombre de cas, suffisant à la faire rejeter. De même l'élude anatomique de la paroi suffit pour éliminer l'idée, due à Fleischmann, d'un épanchement dans une bourbe séreuse. Aussi Vorigine jjlan'Iiilaire de ces tumeurs, établie par Ch. Robin, défendue par P. Tillaux, est-elle aujourd'hui acceptée par tout le monde.

La discussion ne porte plus que sur le siège exact et sur le mode de formation du kyste.

Recklinghausen, Sonnenburg, Cornil et Ranvier pensent qu'il s'agit d'un kyste développé dans la glande de Blandin. Ils se fondent principalement sur ce que la paroi de la poche est couverte de fibres musculaires qui n'exisicul pas au

(') De Gastel, in B.\zy, .V.iliuiiio iialliologique de la gi-enoiiilleltc sublinguale ou commune, ûitli. de la Soc. riyml.. r.\rls. Ki f'.'-vi'ier ISS.!, p. 735. (-) Scz.ANNE, loco cUalii.

ORENOUILLETTE SUBLINGUALE. 305

niveau du plancher buccal, sur ce fait qu'après rexlirpalion, le doigt pénèlre vers la pointe de la langue et va très loin de ce côté, et sur cet autre, que la grenouillelte volumineuse fait saillie sous le menton dans le plan médian, tandis que la saillie serait latérale s'il s'agissait d'un kyste de la glande sublinguale. Les variations dans la situation, l'aspect et le volume de la glande de Blandin expliqueraient celles qu'on voit dans la grenouillelte. Malheureusement pour cette théorie, l'observation des malades montre que la tumeur se développe au début dans la portion sublinguale du plancher de la bouche, derrière la face postérieure du maxillaire, laissant fntacte la face inférieure de la langue et qu'elle se trouve immédiatement au-dessus ou au-dessous et en avant du canal de Whailon ; quant au gros argument tiré de la présence de fibres musculaires dans l'épaisseur de la paroi de la grenouillelte, il tombe devant la constatation, faite par Suzanne, de fibres musculaires striées, à direction antéro-postérieure, provenant du génio-glosse, dans l'épaisseur de la muqueuse du plancher de la bouche. Nous pensons donc que, tout en pouvant exceptionnellement siéger dans la glande de Blandin ('), la i^renouillette vulgaire est ordinairement développée aux dépens des glandules sublinguales.

Quant au mode de formation du kyste, on admet, en général, qu'il s'agit de

FiG. S2.

Coupu d'une grenouillelte sublinguale. (Suzanne.)

A, partie antérieure de la coupe. — 13. partie postérieure. — a, muqueuse buccale. — b, couclie conjonctive. — c. couche embryonnaire. — c. gros conduit e.xcréteur. — f, petit conduit excréteur. — /"',/'', conduits excréteurs.— y, lobules glandulaires dans lesquels beaucoup d'acini sont hypertrophiés. — »n, lobules dans lesquels quelques rares acini sont encore reconnaissables malgré leur atrophie et leur déformation, la plupart (ks ,ic nii smil réduits à des cm ilon^ i|iilli(li,-iii.\. — n, lobule dont tous les acini sont transformés en curdi.iiN . |iil h. liaii.v.— 0,0, deux p^nhldnMviIrs kystiques remplies de ma Itère muqueuse et contenant des ikinjhix c! dis cellules en voie d iillt ralioii muqueuse. — s, travée fibreuse qui les sépare et qui commence à devenir plus grêle. — r,r'.i-", couche épithéliale à revêtement discontinu avec ses divers aspects (cellules cubiques en prolifération, »■; bandes et amas de matière muqueuse renfermant des noyaux épars, /•'; noyaux libres et adhérents entourés de matière muqueuse, i-").

kystes par rétention, dus à une inflammation chronique avec sclérose du tissu conjonctif (jui entoure les conduits glandulaires. Cette hypothèse, à peu près universellement acceptée il y a quelques années, commence à être battue en brèche. Les recherches anatomiques de Suzanne ont montré qu'il existait une sclérose de la glande avec atrophie, puis destruction par dégénérescence mu-

(') L'autopsie uni([iic do Rei-kliiiyhaiipcn ^^cmljle en démonlrer l'cxislence.

TRAlTli DE CniRURGlE, '2= édU. — V. -JO

IH. HABTMAN!f ]

50ii MALAllIlîS DES GLANDES SAIJVAIUES.

(jiu'uso (les élinnciils yliindulaires; le lissu filuciix séparant les alvéolos finirait par participer à la lésion et se transformerait progressivement en une matière liyaline et réfringente. Celle destriietion de tous les éléments du lobule aboutirait à la formation d'une pseudo-cavité kystique. Des cavités semblables, formées à côté de la première, s'en rapprocheraient et se confondraient avec elle, arrivant ainsi h consliluer une vérital>le poche kysti([ue. Il s'agirait là, pour Suzanne, ilun processus analogue à celui de la foriuation des kystes ovariques(').

Diagnostic. — Le diagnostic repose sur l'étude des prim-ipaux signes physiques, sur le siège, la forme, la transparence et la fluet nation de la tumeur. On doit le faire avec les autres tumeurs kystiques de la région, avec le lipome du plancher buccal, les tumeurs érectiles, etc. ('-).

Pronostic. — Le pronostic est sans gravité tout au moins chez l'adulte. Bruns a cependant signalé la nu ni pendant un accès de sutrocation et Diemerl)rfrck l'asphyxie par rupture du kyste et chute du liquide dans les voies aériennes. Enfin il ne faut pas oid)lier la fréquence des récidives.

Traitement. — La fréquence de la récidive, après l'opération de la grenouillelte, fait que l'on a imaginé contre cette affection un grand nombre de procédés.

h'iiicùioii, la ponction simple avec le bisloui-i ou avec le cautèi'e actuel, Vintroduciion de tente-i ou de bougies, le aélon, le buiiton à deuicinv (Dupuytren) sont des traitements aujourd'hui abandonnés.

On n'a plus guère recoui'S qu'aux inJ)'rlio)t^i modifœatriccfi. à Vcxlirjinlion ou à Vexcitiion :

i" Injcrtions modificalrires. — Celles-ci peuvent être faites après ou sans évacuation du kyste.

A. Dans le premier cas, après avoir vidé la poche, on y fait quelques injections détersives avec une solution faiblement antiseptique tiède, de manière à enlever le liquide visqueux cjui peut rester après la simple ponction et qui empêcherait l'action de l'injection modificatrice. Bouchacourt faisait celle-ci avec de la teinture d'iode, Denonvilliers avec du vin chaud. L. Lablié avec de l'eau alcoolisée.

B. Loi'squ'on ne fait pas l'évacuation préalable du kyste, il faut avoir recours à des liquides modificateurs énergiques ; Panas a préconisé le chlorure de zinc en solution concentrée; Th. Anger, le chlorure de zinc en déliquium. Dans ce dernier cas, on injecte une ou deux gouttes de la solution seulement, sans quoi on s'expose à des douleurs et à une réaction inflammatoire intense et inutile pour obtenir la guérison. Dans le cas de distension exagérée, Le Dentu conseille d'aspirer tout d'abord une ou deux seringues de Pravaz du contenu.

2" Extirpation. — L'extirpation, déjà conseillée par Celse, Albucasis, reprise par Malgaigne, est un procédé qui met à peu près sûrement à l'abri de la lécidive. Après excision île la partie saillante, on saisit la partie profonde avec

(') Nous signalerons l'analogie grande qui existe entre ces données anatomo-pathologiques sur la grenouillette el celles que fournil l'élude de l'épllhéliome kystique du pancréas (voy. H-^RTMANN, Nolc sur l'épilhéliorae kystique du pancréas. Congrès franruis de rhivurfjic •1891, p. 610). — On n'a toutefois jamais, à notre connaissance, observé la Iransforniation franchement épitliéliale, non plus que la généralisation de la grenouillette.

(-) Voy. plus liaut. p. 2.T), les caractères de ces diverses tumeurs.

GRENOUILLETTE SUS-HYOIDIENNE. Ô07

(les pinces et on l'extirpe en coml)inant les tractions avec la dissection au bistouri ou aux ciseaux. Ce procédé, abandonné à cause des douleurs qu'il détermine et des hémorragies qu'il cause quelquefois, mériterait peut-être de rentrer en faveur aujourd'hui qu'on possède la cocaïne et les pinces à pression. 0° Excision partielle. — L'excision partielle est le procédé le plus communément employé; seule elle est toutefois insuffisante. Aussi l'a-l-on combinée soit à une sorte d'autoplastie, maintenant le kyste béant, soit à des cautérisations de la portion restante de la poche.

A. Dans le premier cas, on dissèque, sur la face antérieure de la tumeur, la muqueuse buccale, en faisant une incision transversale qui ne divise que celle-ci. Avec des ciseaux courbes on excise les lambeaux disséqués; puis, fendant le kyste en travers, on le vide de son contenu et l'on suture les deux lèvres de son incision aux portions correspondantes de la muqueuse buccale. C'est la balracosioplaslie de Jobert.

B. Dans le deuxième procédé, le |)lus communément employé, on excise, en la soulevant, la partie saillante de la tumeur, on cautérise fortement le fond du kyste avec le crayon de nitrate d'argent et l'on tamponne à la gaze iodoformée. Il faut avoir soin de maintenir le tamponnement pendant quelques jours pour empêcher les bords de s'accoler.