MOYENS D'ABORDER CHIRURGICALEMENT L'ŒSOPHAGE

L'incii^ion, l'aile sur le boni aniérieiir du sierno-niastoïdien, mesure environ 8 cenlimèlros; commençant un [icu au-dessus du slernum, elle s'arrête supérieurement un peu au-dessous du bord supérieur du cartilage Ibyroïde. Son niveau varie évidemment suivant le point de l'œsophage qu'on veut atteindre. La peau incisée, on coupe successivement le peaucicr et l'aponévrose superficielle, on découvre le bord antérieur du sierno-mastoïdien, puis, dirigeant le trancbant du bistouri vers la li-achée, on cherche à passer dans l'interstice du cléido-hyoïdien et de l'omoplat-hyoïdien, qu'on est le plus souvent obligé de sectionner. Plaçant alors un grand écarteur sur l'ensemble traehéo-œsophagien, et un deuxième écarteur sur le paquet vasculo-ncrveux du cou, on pénètre avec précaution entre les deux, mettant à nu et disséquant le lobe latéral du corps thyroïde. La dissection ilc ce lobe conduit sûrement sur la partie latérale de la trachée que l'on ne peut méconnaître, et derrière laquelle se trouve immédiatement accolé l'œsophage. Celui-ci, au dire de Bégin, se distingue sur le vivant à sa surface arrondie, à son aspect charnu, à ses contractions et à sa dureté au moment où le malade déglutit. Pour faciliter les recherches, on se sert d'une sonde urétrale métallique qui remplace parfaitement l'instrument spécial (cctopœsophage) de Yacca Berlinghieri. Le point important est d'éviter la lésion du nerf récurrent; aussi faut-il faire l'incision de l'œsophage tout à fait latéralement en latlirant cl le fixant avec deux pinces de Kocher.

B. — On n'a pas encore, à notre connaissance, abordé chez l'homme l'œso-

FiG. 87. — Coupi- du thorax au niveau du mamelon.

Sur cette coupe, faite après congélation, étiez une femme de quarante ans environ, à ramphitliéàtre de Clamarl, on voit poussée à l'e.\trême une disposition normale de la plèvre droite qui envoie un cul-de-sac Cdg en arrière de l'œsophage CE, en avant de la grande veine azygos Az, jusqu'au contact de l'aorte A. Les cavités pleurales, droite Pd el gauche Pg, ainsi que la séreuse péricardique Pe sont marquées en noir. En PeD et PeG on voit la coupe des pédicules pulmonaires, droit et gauche, en VD et VG les ventricules, en S le sternum. — VIII D est la 8' dorsale. — IV, V, VI, VII, VIII, représentent les i", 5-, G-, 7% el 8* côtes. — Omo, l'angle de l'omoplate. — MS, masse des muscles des gouttières vertébrales. — F, grand pectoral. — p, petit pectoral. — D, grand dentelé. — GD, deltoïde. — GR, grand rond. — R, rhomboïde. — T. trapèze. — Pour aborder l'angle des côtes on n'a donc à couper que le rhomboïde.

[H HARTMANN

ôls MALADIES DE LOESOPIIAGE.

phii^c ilans sa poiiion lliornriqnc. La chose csl cppondaiil l'acilc sans grand délabronicnl (').

L'opération doit être faito à gnnclio, la plèvre droite envoyant en ari-ière de l'œsophage un prolongement qui lui sert de séreuse de glissement (-). L'incision doit être faite entre le bord interne de l'omoplate et l'épine vertébrale, immédiatement en dehors de la masse musculaire qui remplit les gouttières vertébrales. Il est possible à ce niveau, en ne coupant que les fibres les plus inférieures du trapèze et en réclinant le reste du muscle en haut et en dedans, d'arriver pour ainsi dire directement sur l'angle des côtes; seule la mince lame du rhomboïde se trouve sacrifiée. Il suffit alors de réséquer 2 centimètres des Ti' , i'' et 5= côtes pour pouvoir, après décollement de la plèvre, engager facilement la main dans le médiastin postérieur.

LÉSIONS TRAUMATiaUES DE L'ŒSOPHAGE

Les plaies de l'œsophage peuvent être produites soil de ilehors en dedans, soit de dedans en dehors. Les premières sont le plus souvent accompagnées de lésions multiples des organes environnants; aussi leur élude rentre-t-elle dans la description générale des plaies du cou et de la cavité thoracique ("•). Nous ne nous ari'êterons donc qu'aux plaies produites de dedans en dehors.

Elles résultent le plus souvent de cathétérismes maladroits ou de manœuvres destinées à extraire un corps étranger. Exceptionnellement, elles peuvent reconnaître d'autres causes : Parker ('), Gross {'), les ont observées chez des avaleurs de sabres; on les a vues, un certain nombre de fois, chez des fous qui cherchaient à avaler les corps étrangers les plus étranges, un manche de pelle, nous dit Guise, etc.

Ces plaies sont graves lorsqu'elles sont étendues, ou lorsqu'elles s'accompagnent de lésions des organes voisins (aorte, bronche, péricarde, etc.); elles peuvent être suivies de suppurations péri-œsophagiennes (").

'2- BRULURES DE L'ŒSOPHAGE

Etiologie. — Les brùlui'cs de l'œsophage ne sont |)as extrêmement rares.

(') Iv.vN I. N.\siLOFF, OEsopliagolomic el résection endolhoracique de l'œsopliage. Vralcli. Saint-Pétersbourg, 1888, n° 25. — Ouént et H.\rtm.\nn, Des voies de pénétration chirurgicale dans le médiastin postérieur. Bull, et mcni. de la Soe. de chir.. Paris, i février 1891, nouv. série, t. XVII, p. 82.

(*) (juÉNU et Il.\iîTM.\NX, Note sur un r;ip|)urt peu connu de la plèvre. Bull, de la Soc. anal., Paris, 1891.

(') Voy. plus loin : Plaies du cou el Pluies de la cavité tlioracique.

(*) PAnivER, Wound of theœsophagus with perforation ofthepericardium. Trans. of the patli. So.:. London, 1848-1849, t. Il, p. 40.

(») Gross, Case of sword swallowing. The Laurel. Lcindun, 1885, t. 1, p. 249.

(") C.\STEX, Note sur un cas de péri-œsophagilo. .lun. des maladies de l'oreille. Paris, I8S0, t. VI, p. 195.

LÉSIONS TUAUMATIQUES DE L'ŒSOPIIAGi:. 310

Elles sonl le plus souvenl le résultai de la déglutition, accidentelle ou volontaire, d'acides ou d'alcalis caustiques. Tantôt c'est par erreur, en la prenant pour du café par exemple, que le malade a bu une solution caustique de potasse, tantôt au contraire c'est dans le but de s'empoisonner que le malade a pris cette solution, ou une autre telle que de l'acide sulfurique, de l'acide nitrique, ou de l'eau de Javelle, etc. Peu importe du reste la raison, le seul fait à retenir, c'est que l'ingurgitation de liquitles caustiques est la cause la plus fréquente des brûlures de l'œsophage.

Les boissons chaudes qui, a priuri, sembleraient devoir être une cause fréquente de brûlures de l'œsophage, limitent en général leur action au pharynx, de même que les corps solides trop chauds, qui plus rarement encore déterminent des lésions œsophagiennes. Ces deux dernières catégories de brûlures n'ont guère été observées que chez des enfants ou cliez des aliénés.

Anatomie pathologique. — On répète partout que les lésions, déterminées par les brûlures, siègent surtout au niveau des points rétrécis de l'œsophage. C'est \h une vue purement théorique. Le siège des brûlures est bien plus en rapport avec les conditions normales de la déglutition qu'avec les variations de calibre de l'œsophage. C'est dire que les lésions occupent principalement l'orifice supérieur d\i conduit et sa partie terminale ('). Le plus souvent, du reste, elles s'étendent à la plus grande partie de l'œsophage.

Ordinairement la muqueuse seule est altérée ; dans quelques cas, l'escarre empiète sur la tunique musculaire; enfui dans d'autres, elle occupe toute l'épaisseur (If l'crsophage.

Symptôtnes. — Les symptômes des brûlures de l'œsophage sont quelquefois masqués par ceux des lésions concomitantes des organes voisins, particulièrement des voies aériennes.

Dans les cas graves, il existe une vive anxiété, des douleurs et une soif intenses, quelquefois des syncopes, des hématémèses; et la mort peut survenir rapidement, autant, il est vrai, par le fait des lésions stomacales concomitantes que par celui des altérations œsophagiennes.

Le plus souvent, après une première période orageuse, les symptômes se calment; les vomissements, continuels au début, diminuent de fréquence ou cessent, le malade rejette par expuition des mucosités sanguinolentes, des lambeaux de muqueuse, quelquefois même le tube œsophagien presque entier, comme dans les cas de Trier, de Mausière, de Laboulbène et de Gilbert. On croit alors à la guérison lorsque apparaissent les premiers signes d'un rétrécissement (-).

Ces brûlures graves peuvent être compli(iuées d'abcès, conséquences de la ^iolente intlamniation du déljut ou des perforations qu'entraîne quelquefois la

1^') Il est aujourd Inii dénionlré par les recherches phjsiologkiues d'ÂBLoiNO, en France {Acad. des sciences, IS15 ; Â.inale^ des sciences natur., 1877; art. DÉfiLUTiTioN du Dict. encycl. des sr. méd., 1880), puis de Kronecker et Meltzer, en Allemagne {Der Schlurkmechanisnuis. Arrh. far Annt. %md PatltoL, supplément, 1883), que lors de déglutitions successives, le liquide ne progresse pas par suite de mouvements péristaltiques, mais est brusquement projeté de l'extrémité inférieure du pharynx au cardia ; la portion Ihoracique de l'œsophage restant inerte et même se dilatant au fur et à mesure de l'ingestion des boissons. Si nous précisons les dates, c'est que les auteurs allemands, suivant en cela une coutume qui leur est familière, oublient de citer les travaux français anloiieujs à ceux de KnoNECKEn et Meltzer.

(-) Voy. plus loin, p. 359.

[H HARTMANN

ô'20 MALADIES DE LOESOI'IIACE.

chute (les escarres. La giiérison pcul Idulefois survenir, même après des acci- (lenls d'une fi^ravilc exceptionnelle; Zenker el Ziemmsen rapportent, à cel égard, le fait intéressant d'un malade qui guérit aj)rés formation d'une fistule broncho-œsophagienne. Les brûlures légères ne causent qu'une douleur le long du conduit œsophagien el une dysphagic d'intensité et de durée variables suivant les cas. Elles peuvent être l'origine d'œsophagites chroniques, suivies ellesmêmes, à longue échéance, de phénomènes de rétrécissemeul.

Diagnostic. — Le diagnostic ne peut être hésitant qu'en l'absence de coinmémoratifs : les brCdures concomitantes de la muqueuse buccale mettiont alors sur la voie, bien qu'elles soient quelquelois moins graves que celles qui siègent dans le canal œsophagien.

Pronostic. — Le pronostic est grave par les complications imnuMliates que déterminent les l)rûlures et aussi par le rétrécissement consécutif qu'elles causent si souvent.

Traitement. — Le traitement ne présente d'indications spéciales que lors de déglutition de liquides caustiques. Suivant qu'il s'agira d'un acide ou d'un alcali, on conseillera des boissons alcalines (carbonate de potasse, de magnésie, magnésie calcinée, etc.), ou acides (vinaigre étendu d'eau). Si l'on pense que la substance caustique a pénétré jusque dans l'estomac, on doit recourir au lavage stomacal avec un liquide approprié.

Dans les premiers jours on s'abstiendra de toute alimentation solide. On prescrira du lait par petites quantités, de l'opium pour calmer les douleurs. Enfin on surveillera la marche de la maladie, prêt à passer des sondes d'une façon méthodique dès qu'apparaissent les premiers signes de rétrécissement.