CORPS ETHANGERS DE L'ŒSOPHAGE
est indiquée d'une manière générale loutes les fois que les deux méthodes précédentes ont échoué ; elle l'est même d'emblée lors de corps étranger très irrégulier et dur, l'extraction par les voies naturelles exposant à la déchirure des parois de l'œsophage.
Le plus souvent c'est à Vo'sojjli/igotoruie exlerne qu'on aura recours ('). Pour la pratiquer, on incise le long du bord antérieur du sterno-mastoïdien, comme pour la ligature de la carotide primitive. L'incision, siégeant plus ou moins haut suivant le point occupé par le corps étranger, sera faite à gauche (-), à moins de contre-indications spéciales, tenant soit à la situation particulière du corps qui fait saillie à droite, soit à l'existence de phénomènes phlegmoneux nécessitant une incision de ce côté {'). La saillie faite par le corps étranger est quelquefois un guide des plus utiles dans la recherche de l'œsophage au fond de la plaie. En cas de doute, on peut introduire dans ce conduit une sonde conductrice. L'œsophage reconnu, on l'incise, on maintient son ouvei'ture béante en y passant deux fds et l'on pratique l'extraction du corps étranger soit avec le doigt, soit avec un instrumentapproprié, cette extraction présentant quelquefois des difficultés par suite de l'enchatonnement du corps étranger.
On peut tenter la suture de l'œsophage lorsqu'il parait sain, mais en veillant à assurer un drainage soigné de la plaie, la suture manquant souvent en partie. Le plus souvent l'existence de phénomènes intlammaloires, d'ulcérations, de gangrène, fait que la prudence la plus élémentaire commande de laisser toute la plaie largement ouverte. Le mieux est peut-être alors d'introduire une sonde par la plaie qu'on tamponnera avec de la gaze iodoformée. Au bout de sept à huit jours, on retirera la sonde et on laissera la cicatrisation se l'aire par granulations. Elle a lieu sans fistule et sans rétrécissement.
La mortalité après cette opération est relativement considérable, l'ischer, qui en a réuni 108 cas, l'évalue à 26 pour 100. Ce chiffre élevé ne doit toutefois pas effrayer ; il est dû h ce qu'on a souvent opéré trop tard alors que des suppurations péri-œsophagienncs, des hémorragies, l'inanition (si rapide chez l'enfant) avaient considérablement affaibli le malade. Celui-ci meurt non de l'intervention, mais du retard apporté à celle-ci (').
La mortalité de cette opération va du reste en diminuant : Egloff(^), sur 105 cas, arrive à une mortalité de 24,4 pour 100; Bull et Walker (*), sur 167 cas, à 22,5 pour iOO ; encore est-il bon de spécifier que les 52 cas C[ue ces auteurs ont ajouté au relevé d'Egloff n'ont donné que 5 morts, soit une mortalité de 15,6 pour 100.
Il faut opérer de bonne heure :
Immédiatement lorsqu'il existe des phénomènes inflammatoires ou une hémorragie, lorsque la nature du corps étranger (verre, aiguille) rend dangereuses les tentatives d'extraction.
(') De Lav.\cherie, De l'œsopluii/iUuinie. Bruxelles, 1845. — F. Terrier, De l'œsophagolomle externe. Thèse de Paris, 1870. — S. Duplav, De l'œsophagotomie. Arch. gén. de méd., Paris, -1871, t. I, p. 193.
(*) L'oesophage débordant la Irachée à gauche.
(') Voy. plus haut, p. 3l6, le Manuel opératoire de l'œsophagotomie exlerne.
(*) Fischer relève 15 pour 100 de inorls quand l'opération est faite avant le troisième jour, jO pour 100 de morts «juand elle est faite après le troisième jour. (Deulsche Zcitschr. /'. Chir.. 1887, t. .\XV, H. 6.)
(^) Egloff, Beitr. zur klin. Chir., t. XII, p. 145.
(") Bill (William T.) et Walker (John B.), A successfull case of externat œsophagotomy for loolh-plate 22 months impacted in Ihe œsophagus, etc. Med. Rec., New-York, 1897, t. 1, p. "i30.
[H HylRTJlIJlViV,]
Après un premier échec de tentative d'extrarlion par les voies naturelles, lorsqu'il s'est iléjà écoulé viniift-quatre heures.
Le très jeune âge n'est pas une contre-indication, et l'on a vu guérir des enfants à la mamelle (Schramm, Lemaistre) '.
L'œsophagotomie externe permet d'extraire non seulement les corps étrangers de la portion cervicale, mais encore quelques-uns de ceux qui occupent la portion thoracique du conduit, comme l'ont fait Bégin et Syme, à l'aide de longues pinces introduites par la boutonnière œsophagienne.
Lorsque le corps étranger siège trop bas pour être atteint par la plaie œsophagienne, on peut recourir ;i la gmlrolomie pour aller le chercher à travers le cardia. C'est ce qu'a fait Bull avec succès dans un cas (*). Richardson a été plus loin : pour enlever un rateliei- fixé depuis dix mois dans la partie inférieure de l'œsophage, il n'a pas craint d'ouvrir l'estomac sur une longueui' de 15 centimètres, afin d'y pouvoir introduire la main et l'avant-bras; son malade a guéri (^).
Inversement, on peut se trouver en présence de corps étrangers haut placés, pour lesquels la pliari/ngotoii)ic sous-hyoïdienne, facile à pratiquer, donnant un jour très grand, est quelquefois indiquée (').
On décrit sous le nom de rujilure de r(i'.<opliage l'éclatement brusque de ce canal pendant le vomissement.
BoERii.vwi;, Alroris iiec descripti /oins innrbi hislurta. Lugduni Balavoruiii, IT'ii. — GcERr SANT, Ruplure île l'œsopliage. Bull, de la Fac. de méd., Paris, 1812, t. 1, p. 7Ô. — Bouillaud, Observation de rupture de l'œsophage. Archives génér. de méd., Paris, 1825, t. I, p. 531. — Charles (J.-J.), A case of rupt. of tlie œsophage, remarks. Dublin Journal of med. se, 1870, t. L, p. 511. — FiTZ, Rupt. of Ihe heally œsophagus. Amer. Journal of med. se, Philadelphie, 1877, new séries, t. LXXIll, p. 17. ^ Rocmegoux, Essai sur les plaies et les ruptures de l'œsophage. Thèse de Paris, 1878, n" 500. — Raimondi (C), Rottura dell' œsofago da trauma ail épigaslrio. Bull, de l'Acad. des sr. de Sienne, anal, in Centralblatt fiir Chir., Leipzig, 1888, p. 557. — Consulter en outre la Ijibliographie des maladies de l'œsophage, p. 445.
La ruj)lure rcsidterail de la projection dans l'œsophage d'une quantité de matières stomacales telle ipie le calilire du canal est insuffisant à lui donner passage.
Ce manijue de proportion entre la masse des matières rejetées et la voie offerte
(') Lemaistre {.].), De l'œsophagotomie externe rhez les enfants à la mamelle. Journal de clin, et de thcrap. infantiles, 1897, p. 441 et 4(M.
(*) William T. Bull, Gastrostoiny for digital e\|.lni-,il,ioii of tlie tesophagus and removal of a foreign body. New York med. Journal, 29 octobre. IS87.
(') Maurice H. Richardson, A case of gastrostomy, digital exploration of the œsophagus and removal of plate of leeth. Recovery. Boston med. and surg. Journal, 16 décembre 1886. — De ses recherches, Richardson conclut que l'œsophage peut dans toute sa longueur être exploré avec le doigt. On peut, dit-il, amener au contact deux doigts introduits dans l'œsophage, l'un par la boutonnière cervicale (œsophagotomie), l'autre par la gaslrostomie. Reste à déterminer l'indication de l'une et de l'autre de ces opérations. Pour Richardson, il faut recourir à la gastrostomie dès que le corps étranger est à plus de 28 centimètres des incisives. Quelque anormal que semble au premier abord ce fait émis par Richardson qu'on peut pratiquer le loucher digital de toute la longueur de l'œsophage, il faut l'admettre; dans des recherches entreprises avec M. Quénu, nous n'avons eu en général qu'un écart des plus minimes entre l'extrémité de nos deux index.
(') Lefferts, Pharyngolomie sous-hyo'idienne pour corps étrangers. Neiv York med. Record, 15 déc. 1874. — Iversen (Axel), Ueber l^harvngotoniia subhvo'idea Arch. fiir klin. Chir., 1883, t. XXXI, p. GIO.
LESIONS INFLAMMATOIHKS DE L'OESOPHAGE. Z'I
n leur pnssai^e par le canal œsopliagicii dépoiid soit do la hrusrpierio de l'évacualion d'un contenu stomacal trop abondant, soit de l'obstruction du canal par un corps étranger ou par un spasme, celui-ci pouvant être isolé ou accompag'nant des spasmes tétaniques (raulr(^s muscles, des muscles fléchisseurs des cuisses dans un cas de Fitz, des muscles des parois abdominales dans un autre de Wilkinson Kini^-.
Exceptionnellement, on a not('' la ni|]luri' (\c riesuphage à la suili' d'un liaumatisme de l'épigastrc (Raimondi).
Les recherches de M. MacUenzie cl de (lliaih^s L. Taylor ayant montre (jue l'œsophage sain ne se rompait que sous une pression brusque de 7 livres, on pense que le plus souvent la rupture a été précédée d'une altération pathologique du conduit. Ce tpii s(Midili' encore confirmer cette hypothèse, c'est que le plus souvent la rupture de i'(i"<()phage s'observe chez des alcooliques, sujets à des vomissements fréquents; de -plus Adams, dans une autopsie, a constaté de petites cicatrices, vestiges d'ulcérations antérieures('). Toutefois nous ne saurions admettre avec Zenker et Ziemmsen qu'il s'agit simplement d'une œsophagonialacie, la paroi œsophagienne étant, pour ainsi dire, digérée par le suc gastrique, qu'amènent à son contact des vomissements fréquents, et se laissant rupturer par un elTort de vomissement très minime.
La rupture siège d'ordinaire à la partie inférieure de l'œsophage et alTecte la forme d'une fente longitudinale.
I^es Symptômes qu'entraîne la rupture de l'œsophage éclatent brusquement pendant un etlort de vomissement; le malade est pris d'une douleur brusque, d'anxiété extrême, de sueurs froidirs, quelquefois de syncope. Il cesse de pouvoir vomir le contenu stomacal: c'est tout au plus s'il peut recracher quelques gouttes du liquide qu'il avale. Le moindre mouvement augmente la douleur et rapidement on voit apparaître de l'emphysème sous-cutané qui débute le plus souvent à la partie antérieure de la base du cou.
La mort survient, en général, de quatre à vingt-(pudre heures après le début des accidents; dans un cas de JMeyer, elle s'est toutefois fait attendre cinquante heures: dans un autre de Fitz, presque huit jours; il est probable que dans ce dernier il ne s'agissait que d'une très pelile lissuic ([ui s'est étendue secondairement.
Le seul Traitement rationnel est la sonde œsophagienne à demeure; malheul'eusemenl son introduction est difticile et expose à de nouveaux efforts de vomissements et à une fausse roule dans le niédiaslin.
