LESIONS INFLAMMATOIRES DE L'OESOPHAGE. 5Ô

pour la cause et que Tœsophaiiilo n'était ([ue la conséquence du rétrécissement. Celte œsophagite chronique semble jouer un rôle des plus importants dans la genèse de Vulcère simple de l'œsopItageC) et des rétrécissements qui en sont la conséquence.

Mentionné d'abord par Rokilansky, par Trier, étudié en France par Debove et son élève Berrez, cet ulcère, analogue à celui de l'estomac, siège ordinairement sur le tiers inférieur de l'œsophage; il peut se cicatriser, au moins partiellement, ou, au contraire, progresser et donner lieu à des liémorragies répétées, abondantes, ou encore entraîner la perforation du conduit; cette dernière serait même assez frécpienfe et s'o])serverait 4 fois sur 10, si l'on en croyait les recherches de Berrez.

La maladie est principalement caractérisée par une douleur, ([u'éveille la déglutition, une dysphagie plus ou moins grande et des vomissements qui, d'abord alimentaires, deviennent souvent sanglants.

La mort peut survenir soit par suite de l'épuisement, soit par suite des hémorragies et de la perforation; assez souvent le malade guérit, mais, pour peu que l'ulcération ail été étendue, la cicatrice détermine la production d'un rétrécissement œsophagien.

2° l'ÉRIŒSOPHAGITE

On désigne sous le nom de péi-iœsopli'djitc rinflammation du tissu celhdaire périœsophagien.

Cette inflammation peut être la conséquence directe d'une lésion d'un organe du médiastin postérieur, de l'œsophage (œsophagiles graves, corps étrangers, plaies, ulcérations, rétrécissements, néoplasmes), des ganglions (adénites suppurées périœsophagiennes), etc., ou le résultat de la propagation de l'inflamjnation d'une région voisine (abcès péripharyngien, fusée purulente partie de l'aisselle et suivant les vaisseaux sous-claviers, etc.).

Symptômes. — Marche 3t pronostic. — Les symptômes varient suivant le siège, les dimensions et l'état de développement de l'abcès. Lor.sque celui-ci occupe la partie supérieure du conduit, ses symptômes se rapprochent de ceux des abcès péripharyngiens ; lorsqu'il s'est développé au niveau de la partie moyenne ou de la partie inférieure de l'œsophage, il traduit son existence principalement par de la douleur et de la dysphagie.

La douleur, qui existe le long de l'œsophage, est tantôt rapportée à la région rétrosternale, tantôt, au contraire, plus en arrière, le long du rachis; d'abord localisée en un point, elle ne tarde pas à s'irradier, ordinairement vers la partie supérieure du conduit, puis sur toute sa longueur. Dès le début, elle est provoquée par la déglutition; le moindre mouvement du cou l'exaspère, et même,

(') Consulter au sujet de l'ulcère simple : M.\zotti, Sopra un caso di esophagite ulcerativa, Rlvisla clin., Bologne, 1879, cl Revue des se. méd., Paris, 1880, t. XVI, p. 408. — Z.\un (F.-\V.), Ulcère simple de l'œsophage et du duodénum, anémie pernicieuse symptomalique. Revue méd. de la .Suisse rom., Genève, 1882, t. II, p. 144. — J.\new.\y (E.-G.), Perforation ulcer of Ihe resophagus. Med. News. Philadelphie, 1S85, t. I, p. 561. — Teissier (J.) et F.^vel, Perforation spontanée de la trachée et de l'œsophage chez un ataxique. Annales des mal. de l'oreille, Paris, 1885, t. XI, p. .356. — Berrez (E.), De l'ulcère simple de l'œsophage. Ga::. des hôp., Paris, 1887, n» 1.57, p. 1.m5, et Thèse de Paris, 1887-1888.

334 MALADIES \)K I/0ESOl'IIA<;iî.

pour peu (pic l'afloction soil aiguë, la douleur existe dans l'immoliililé la plus complète. La dysphagic est considérable; le malade arrive à ne pouvoii' plus l'icn déglutir, bien que le canal l'csle perméable au passage d'une bougie.

Il y a de la fièvre, de la raideur du cou, quelquefois de la toux, généialciiienl des altéi'ations de la voix.

La marche est le ]iliis souvent rapide.

Le pronostic varie suivant que l'abcès est circonscrit ou dilï'us.

Lors<pie l'abcès est circonscrit, il s'ouvre ordinairement dans l'œsopbage; le pus est rejeté sous forme de vomiturition et le malade guérit. Dans quelques cas rares, l'abcès a pointé vers la racine du cou et a été ouvert par le chirurgien. Ces abcès circonscrits ont élé ju'incipalemeiit observés à la suite des corps étrangers de l'œsophage.

Lorsqu'au contraire il s'agit d'une in/himnialiun diffuse on peut observer tous les accidents qui accompagnent les suppurations étendues du médiastin, la jierforation de la j)lèvre, ilu péricarde, etc.

Diagnostic — On peut confondre la péiiœsophagite avec V hydrophobie; mais daii'^ la périœsophagite la terreur des liquides n'existe pas; avec certaines péricardites, on n'a pas les signes physiques de l'inflammation du péricarde. Uœsophagite se distingue par la fixité moindre de la douleur, le degré moins prononcé de la dysphagie, le flux constant de salive qui l'accompagne. Les abcès péripliaryngiens sont caractérisés par les résultats que donne l'examen direct. C'est en s'appuyant sur ces divers symptômes qu'on établit le diagnostic différentiel théorique de la périœsophagite. En pratique, ce diagnostic est, en réalité, des plus difficiles; on y songe bien quelquefois en présence de certaines conditions éliologiques; mais le plus souvent la maladie est méconnue, et même, lorsqu'elle s'accompagne de symptômes respiratoires un peu marqués, elle est prise pour affection de l'arbre aérien.

Traitement. — Exceptionnellement on a i)u, ])ar une incision faite le long du bord antérieur du sterno-masloïdien, arriver jusqu'à l'œsophage et ouviir directement la collection purulente. Le plus souvent, vu le siège profond de l'abcès, on s'en est tenu à des applications émollienles sur le cou, alimentant les malades soil par la sonde, soit à l'aide de lavements. M. Mackenzie a prescrit des vomitifs dans l'espoir d'amener la rupture de la poche. Il nous semblerait plus rationnel, dans les cas où l'on aurait un diagnostic certain, d'aller à la recherche du foyer purulent, en pénétrant dans le médiastin après avoir réséqué la partie postérieure du corps des 4% 5° et 6" côtes (').

Dans quelques cas, le chirurgien, pour parer à des accidents de suffocation, est obligé de faire la trachéotomie; le plus souvent, du reste, en pareille circonstance, le diagnostic n'a pas été fait et l'on a cru à un œdème de. la glotte.

(') Voy. plus liaul, p. 317, le rùsullat 'des recherches que nous avons entreprises à cet égard avec M. Quénu.

Les lésions syphililiqucs de l'œsophage, encore peu connues, ont cependant été l'objet d'un certain nombre de travaux.

Billard, Traité des maladies des e»fanls nouvcnihtu't:. Paris, 18Ô3, p. 307. — Berkeley Hu.l, Syphilis and local contagions disorders, 1808, \t. 127. — Relmier, Syphilis. Jahrbuch f. Kinderheilk., Leipzig, 1876, t. X, p. 98. — L.\boulbène, Nouveaux éléments d'aualomie pathologique, Paris, I87il, p. 96. — Lablin.«ki, Derliner klin. Woch., 1883, n" 33 ol 54. — Potain, Rétrécissenienl sypliililifiue de l'œsophage. Journal de méd. et de chir.. Paris. 1887, t. LVIII, p. 5.35, et Semaine méd., Paris, 1887, p. 201. — Consullci' en oulrc la bibliographie des Hélrécifisements.

Ces lésions, contrairement à celles du pharynx, sont rares; d'après M. Mackenzie, elles ne se développeraient guère dans ce canal que lorsqu'une maladie antérieure ou un traumatisme y a constitué un locus minons resislenliee.

On les observe surtout dans la période tertiaire de la syphilis acquise, exceptionnellement dans la syphilis congénitale, où elles ont cependant été signalées par Billard, Stoffen et Reimier.

. Elles consistent en ulcérations de la muqueuse ou en dépôt gommeux, susceptibles eux-mêmes de s'ulcérer et de donner, comme les premières, naissance à des cicatrices rélractiles. Dans quelques cas, les dépôts gommeux se bornent à épaissir la muqueuse; par leur transformation fibreuse, ils arrivent alors à constituer des lésions qui, au dire de West, rappelleraient beaucoup l'aspect des vieux rétrécis-sements urétraux.

Le symptôme capital est la dysphagie qui, d'abord assez notable pendant la période d'ulcération, s'amende ensuite, pour reparaître quand le rétrécissement se constitue.

Le diagnostic est extrêmement difficile et ne peut guère être que soupçonné lors(ju'on se trouve en présence d'un syphilitique, et que la dysphagie, après avoir disparu par le traitement spécifique, reparaît au bout d'un temps plus ou moins long.

Le pronostic est grave à cause du rétrécissement consécutif, que l'on doit toujours craindre en présence d'une pareille lésion.

Le traitement est, au début, le traitement général de la syphilis. Garl Berger a obtenu par le traitement interne la guérison d'un rétrécissement siégeant au voisinage du cardia ('). Lorsque la coarctation fibreuse est constituée, il faut avoir recours aux moyens habituellement employés contre les rétrécissements.

(') Berger (Cari), Ueber einen sellenen Fait von CCsophagusslenose. Deutsche med. Woch., 1890, p. 509.

[H HARTMANN

MALADIES DK L'OESOPHAGE.

On pciil \o\r se dévoloppor des lésions Inhcrrulcuscs soil dans l'épaisseur mCme des Innicpics de l'œsophage, soil dans le lissu cellulaire périœsophagien.

Andhal. l'ivcU d'aniilotnie pdlliiilutjiijuc. Pni-is, 18'2'.l. l. II. p. '27i. — Maiso\m;i've, Clinique chiv., Paris, 1804, t. II, p. 410. — Pallicki, Eine seltencie vielleichl tubciculose Ulcération des Œsophag's. Virclioxo's Arch.. Berlin, 18C8, Bd. XLI\', p. 513. — Knott, Patliology of Ihe Œsophagus, Dublin, 1878, p. '215. — L.\boulbène, Nouveaux élémenls dîanalomie pathologique, Paris, 1879, p. 95. — Lemaistre (Prospcr), Conlribulion il l'élude pathologique des ganglions de l'œsophage, tuberculose, rétrécissements de l'œsophage, gangrène du poumon. Journal de la Soc. mcd. de Limoges, février 1885. — Mazotti (L.), Délie aller, dell" œsophago nella tuberculosi. Riv. clin, di Bol., janvier 1885. — Barral (G.), Des diverses variétés de rélrécissemcnl de l'œsophage. Thèse de Paris, 1885-1880, n° 270. — Zemann, Tuberculose de l'œsophage. Bull, de la Soc. imp. mcd. de Vienne, et Semaine méd., 1880. p. 503. — MosNV, Œsophage perforé par un ganglion tuberculeux. Bull, de la .Soc anal, de Paris. 30 mars 1888, p. 561. — Zenker, Deulsche Arch. fiir klin. Med., 1895, t. LV.

1° Tuberculose œsophagienne. — On ne possède qu'un nondu'e restreint d'observalions de tuberculose œsophagienne. Celle rareté ne serait qu'apparente pour quelques-uns qui pensent que l'allection est souvent méconnue ; elle sérail réelle pour d'autres qui attribuent la rareté de rinfeclion tuberculeuse de l'œsophage soil, avec Weischelbaum, à ce que les matières infectantes ne font que traverser rapidement ce canal, soil, avec Schaschmann, à ce que celui-ci est protégé par un épithélium épais et résistant. La question ne pourrait être tranchée que par l'examen méthodique de l'œsophage dans toutes les autopsies de tuberculeux. Un fait intéressant de Breus semble établir que la tuberculose peut se grefl'er sur une ulcération vulgaire de l'œsophage (').

Les lésions observées ont consisté en ulcérations, le plus souvent multiples, grisâtres, quelquefois jaunâtres, recouvertes d'une bouillie granuleuse ; Follin dit avoir vu des tubercules dans le tissu cellulaire sous-mu([ueux. Le plus souvent les lésions occupent la partie inférieure de l'œsophage; elles peuvent s'accompagner d'une infiltration telle du tissu cellulaire sous-muqueux qu'il en résulte un rétrécissement notable du contluit cl que macroscopiquement on puisse croire à une néoplasie cancéreuse : le microscope seul permet alors d'établir avec certitude leur nature.

Les symptômes sont difficiles à analyser, la lésion tuberculeuse de l'œsophage étant accompagnée et, pour ainsi dire masquée, par des manifestations tuberculeuses diverses soil du côté du tube digestif, de l'intestin le plus souvent, soit du côté des organes respiratoires. Le symptôme capital est la dysphagie qui, d'après M. Mackenzie, ne serait pas aussi régulièrement progressive que dans le cancer.

Le diagnostic avec cette dernière affection est des plus difficiles, le cancer de l'œsophage se compliquant très souvent à une certaine période de lésions

(') Le malade de Breus, plitisiiiuo, avail anlorieurcnient avalé do la potasse caustique.

ACTINOMYCOSE DE L'OESOPHAGE. 337

luberculcuscs puliiionaires. On s'appuiera sur l'âge du malade, en général plus avancé dans le cancer, sur la teinte jaune paille, enfin sur ce fait que, dans le rétrécissement tuberculeux, c'est la lésion pulmonaire qui apparaît la première. Mais ces signes sont incertains et l'erreur ne peut guère être évitée; on l'a vue persister même à l'amphilhéûlre, et l'examen histologique seul montrer la nature exacte des lésions (').

■ Il n'y a guère ù instituer contre la tuberculose œsophagienne (pt'un traiteinenl symptomalique. Les injections sous-cutanées de morphine sont d'une grande ulililé pour calmer les douleurs inlenses de la déglulilion.

2'' Tuberculose pérkexnpliaijk'nnc. — Nous nous contenterons d'une simple mention pour les dépôts tuberculeux que l'on a, dans ipielques cas rares, observés dans le tissu cellulaire périœsophagien (Laboulbène). Signalons encore les abcès froids venus d'adénopathies trachéo-bronchiques, ou plus souvent d'un mal de Polt; ils ne présentent rii-n de Ijieu particulier à la région.

ACTINOMYCCSE DE L ŒSOPHAGE

h'acUiiGiiij/roxe xeroiiflairc de l'œsophage a été constatée à l'autopsie de malades atteints d'aclinomycose cervicale ou Ihoracique. L'aclinomycose primitive {^) n'a été que peu étudiée jusqu'ici. Il est possible cependant que certaines actinomycoses thoraciques aient eu pour point de départ une inoculation au niveau de la muqueuse œsophagienne; des faits de Velter, de Poucet semblent le prouver. Il est, en tout cas, manifeste que quelquefois l'actiuomycose œsophagienne peut succéder à une lésion directe de la muqueuse, par un épi de blé par exemple, comme dans les faits de Voltmann cl fie Bertha.

Les lésions occupent le plus ordinairement la moitié supérieure du conduit ; elles consistent en ulcérations, lésions phlegmoncuses partielles, fistules, fonte et caséification du tissu cellulaire prévertébral où l'on trouve un pus visqueux, jaune soufre, contenant des grains d'aclinomycètes. Le mal peut s'étendre aux os, à la Irariiéc. au péricarde, et même au myocartie, aux plèvres et aux poumons.

Le début est généralement insidieux; on l'a cependant \u mar((ué par une poussée il'œsophagite aiguë, à la suite de l'ingestion d'un épi de lilé.

La maladie constituée se caractérise par une dysphagie ipii va progressivement en augmentant sans cependant aller jamais jusqu'à l'impossibilité de la déglutition des liquides. L'exploration fait quelquefois constater, mais non toujours, un point rétréci ou douloureux et la boule peut ramener du pus. En même temps apparaissent des symptômes de voisinage: tuméfaction du con, formation d'abcès, tfiux, signes de bronchite, de Jjronchopneumonie, de pieu -

(') Cas do HaiM'nl, examiné par Sapclicr. (B.\rral, Inc. cil., p. '2ii.)

{*J Henri Garde, De l'actiuomycose œsophagienne. Tliôsc de Lyon, 1S95-1800, série I, n" li2'.l.

TRAITÉ IIF. CIlinCRGIE, 2° édil. — 'V. 'ii

[H HARTM.'NN ]

rcsiooii iiu'nie de liiborculose au début. Il y a de ramaigrissemcnt et fiualenient do la cacliexie.

La présence de syniplùnies disséminés à allure bizarre lait soupçonner la nature de la lésion. La dysphagie, la douleur, les résultais du cathétérisme, la nature des abcès qui viennent s'ouvrir à l'extérieur, l'examen du pus contenant de petits grains jaunes, blancs ou noirâtres, la multiplicité des fistules, le mélange de lésions inflammatoires et néoplasiques sont autant de signes qui, par leur réunion, permettent de faire le diagnostic.

Le traitement doit être prophylactique (') et curatif. Ce dernier sera. surtout médical et consistera dans l'administration de l'iodure de potassium, '2 à i grammes par jour, rinlervention chirurgicale étant bornée aux manifestations extérieures (ouverture, cureltage et drainage des abcès).

DcsAussAY, DfK varices œsophagiennes. Tliëse de Paris, 1877, n" 60. — Dubet, Noie sui' la disposition des veines du rectum et du système porte. Progrès inéd., Paris, 1877, t. V, p. 304. — GiRODE, Varices de l'œsopliage. Bull, de la Soc. anat., Paris, 1888, p. 470. -Letclle, Les varices de l'œsophage dans l'alcoolisme chronique. Méd. mod., Paiùs, 1890, ji. 803.

Les varices de Vœsophaye ne nous arrêteront pas. Il s'agit là d'une affection médicale, caractérisée par des hématémèses et liée, le plus souvent, à une dilatation des veines œsophagiennes, destinée à permettre le retour du sang veineux abdominal lors d'obstacle au cours du sang dans le système porte ; cette dilatation est souvent favorisée par l'existence de lésions inllammaloires chroniques des parois veineuses relevant de la même cause que la cirrhose hépatique, l'alcoolisme le plus souvent.