RÉTRÉCISSEMENTS DE L'ŒSOPHAGE

Nous décrirons sous le nom de rétrécissement de Vœsophage un état pathologique constitué par une altération permanente et progressive des parois de ce canal, diminuant son calibre, l'eflaçant sans l'obstruer, causant des troubles fonctionnels variés et cependant susceptible de transformations régressives par un traitement approprié.

Cette définition élimine les compressions, les spasmes, les diminutions de calibre du conduit liées à des vices de conformation congénitaux, au cancer, à la tuberculose, etc. Certes, il y a une ressemblance clinique considérable entre les rétrécissements, tels que nous les comprenons, et les cancers qui

(') Voy. l. II, p. 905.

RETRECISSEMENTS DE L'CESOPHAGE. 339

obstruent l'œsophage; mais, quelles cju'elles soient, ces ressemblances s'effacent devant ce grand fait que les lésions du rétrécissement sont susceptibles de régression.

MoN'Du'aiE (J.-T.), Rechorclics pour servir à l'histoire ilc l'œsophai'ilc nit^uv el (•hroni<nie, Arch. yen. de mcd.. Paris, 1831, !"■ série, 9'- année, t. XXV, p. 5ô8. — Gendro\, Sur les rélrécissemenls <le l'œsophage et leur traitement. Gaz. méd., 1847, p. 197. — Follin, Des rétrérisaeineiiU de l'œ.iopJi<ige. Thèse d'agrég. de Paris, 1853. — West (James F.), On syphilitic sti'iclui'c ol' Ihc œsophagus. Dublin i/ualerly Journal of mcd. se, I8C0, t. XXIX, p. 86, et t. XXX, p. 29. — BÉHIF.R, Rétrécissements de l'œsophage. Confér. de clin, méd., Paris, 1864. p. 51. — Rousselot-Baulieu, Des réirérisscments de l'œsophat/e. Thèse de Paris, 1864. — M.4NSIî;be, Des rétréeissements intrinsérjiies de l'œsophage. Thèse de Paris, 1865. — Dolbeai', QEsophagotomic interne. Bulletin de la Soe. de chir., Paris, 1870, 2= série, t. XI, p. 103. — Tkélat (U.), Œsophagolomie interne. BmW. de l'Acad. de méd., Paris, 1870, t. XXX'V, p. 2-41. — DuPLAY, De l'œsophagolomie. Arch. gén. de méd., 1871, t. I, p. 193. — Podr.4.zki, Stricture œsophagi, Œsophagolomie, Tod. Wiener med. Woch., 1873, u" 53, 55, 36, p. 773, 812, 831. — Bourdon, Des rétrécissements de l'œsophage. Thèse de Paris, 1876, n" 234. — Bryk, Narbige Strilvtur des Œsophagus, Œsophagotomie. Wiener med. Woch., 1877, p. 961, 987, 1011, 10.'55, 1068, 1084. — FuGiER, Étude sur le traitement et le pronostic des rétrécissements cicatriciels de l'œ.iophage.Thkse (\e Paris, 1877, n» 117. — L.-H. Petit, Traité de la gastrostomie. Paris, 1879. — Du MÊME, Ibidem. Revue des se. méd., Paris, 1880, t. XVI, p. 740. — Nekkacii (Mohamed), Sur les rétrécissements de l'œsophage et le cathélérisme de cet organe par la sonde Coilin. Thèse de Paris, 1880, n° 253. — Bid.^u (J.-A.), De l'œsophagolomie conln- lc.-< n'-lrrrissmicnls de l'œsophage. Thèse de Bordeaux, 1881, n° 17. — Roe, On internai <i'^ii|ili.iL;i.loin\ . .\rin Kor/c med. Record, il novembre 1882, t. II, p. 536 et 561. — Maydl (C), l'clici- ( InsliDsIdUiie. Wieiier med. Blatter, 1882, p. 681, 713, 747. — Scmiltz. Ueber Œsophagotomia interna. Berl. Min. Woch.. 1882, p. 764 et 779. — Bceckel 'E.), De l'élertrolyse dans les rétrécissements cicatriciels de l'œsophage. Gaz. méd. de Strashotirg, 1885, p. 13. — Frey', Étude sur les rétrécissements cicatriciels de l'œsophage el leur traitement. Thèse de Paris, 1883, n° 344. — Morell Mackenzie, Gastrostomy, œsophagostomy, and internai œsophagotomy in the treatmcnt of stricture of the œsophagus. Amer. Journal of med. se, Philadelphia, April 1883, new série, t. LXX.W, p. 420. — Sands (H.-B.), On the value of internai OEsophagotomic in the treatmcnt of cicatricial stricture. New York med. Journal, 9 et 23 février 1884. — Verneuil, Traitement des rétrécissements de l'œsophage. Revice de chir., 1884, t. IV, p. 905. (Congrès de Copenhague.) — Gross (de Philadelphie), Treatmcnt of stricture of the œsophagus. Amer. Journal of med. .se, juillet 1884, p. 69. — Terrillox. Rétrécissement cicatriciel de l'œsophage. Progrès med,, Paris, 1881, t. XII, p. 161. — ('.(.ui;n iM.i]-it1), De la gaslrotomie dans les rétrécissements non cancéreux de /a-wi/'/'",'/'"- Thèse Ar l'.iii^. 1884-1885, n» 163. — Terrillon, Sur le rétablissement de la perméabilité de ru'S(i|ili;ii;c ,i|iic's la gastrostomie pour rétrécissement cicatriciel. Bull. gén. de thérap., 30 août 1885, l. CXIV, p, 173. — Caponotto (Amedeo), La gastrostomia come prezzo di cura degli stringimenti èsol'agei. Giorn. d. Acead. d. med., Turin, janvier-févTier 1885. — Babral {G.), Des diverses variétés du rétrécissement de l'œsophage. Thèse de Paris, 188,3-1886, n° 270, — M.^vdl, IJeber ein neues Verfahren der Dilatation von Narbenstrikluren des Œsophagus. Allg. Wiener med. Zeilung, 1886, p. 289, — Mac Cormac (William), Cicatr, strict, of the œsoph, treated by graduai and afterwards by forcible dilat, The Lancet, London, 1886, t. I, p. 191, — Stroene, Traitement des rétrécissements par l'électrolyse. Treizième Congrès de méd. et natur. Scandinave, Christiania, 1886, et Sem. méd., 1886, p, 319. — Frank, Dilatation der Œsophagusstrikturen. Wiener med. Blâtler, 1887, n" 47. — Kendal Franks, On flbrous stricture of the œsophagus. Annals of surgery. Saint-Louis, 1890, t, II, p. 321. — Hacker (R. von), Ueber die riach Veratzungen cntstehenden Speisercihri'nA'cn'ri^ci iiiii^iMi. Wien, 1890. — Hermann, Études sur les rétrécissements de l'œsophage d'nrnjinc s v,,/,;////,y ,<,-. Thèse de Paris, 1890-1891, n° 24. — H.\cker (R. von), Zur Stalistik und l'roiiiiiiM- (Icr \ eriilzungen des Œsophagus und der im Gefolge dersclben cntstehenden Stricturen. Arch. fiir clin. Chir., 1893, t. XLV, p. 605. — Buss (O.), Zur .'Etiologie der OEsophagusstricluren, zugleich ein Beitrag zur Entstehung des Pneumothorax durch innerliches Trauma. Deutsche med. Woch., 6 juin 1895. — Gastreich (R.), Zur Behandlung der narbigen Speiserohrenverengerang. Inaug. Dissert. Kiel, 1896. — Bozzi (Ernesto), Die Plastik der cardia bei Marbenstcikturen. Beitra(je z. klin. Chir., Tubingen, 1897, t. XVIII, p, 417.

Étiologie. — Les rétrécissements de l'œsophage sont presque toujours cùyitricieU et consécutifs à une destruction plus ou moins étendue des tissus. Ils peuvent succéder soit à des plaies, particulièrement à des plaies par armes à feu, ce qui est rare, soit à des ulcérations déterminées par la présence de corps étrangers, soit à des déchirures produites pendant l'extraction de ceux-ci. Le

[H. HARTHIANN }

plus iKiliilucllciiicnl , ils sont la consé([uenfo de la cicalrisalion des lésions que produit l'ingeslion de liquides bouillants ou caustiques.

On a incriminé certains médicaments, l'iode, le mercure, mais ces sul)stanccs n'agissent que par l'intemiédiaire d'une cautérisation, lors{(u'ils sont ingérés à l'état de teinture d'iode ou de sublimé corrosif par exemple. Le tartre slibié a cependant une action spéciale, il cause une pusiulalion particulière de l'œsophage, qui a été bien décrite par Laboulbéne.

La diphtérie, la variole n'amènent de rétrécissement cpic par l'intermédiaire d'une ulcération. Le rétrécissement i-este donc dans tous ces cas, le résultat d'un processus cicatriciel ('). Aussi la marche de l'an'ection esl-elle rapide comme dans tous les rétrécissements cicatriciels, et voit-on le rétrécissement atteindre un degré excessif, devenir infranchissable en un temps relativement assez court de dix jours à six mois. A peine le malade a-l-il échappé aux premiers dangers de la lésion initiale que le rétrécissement s'établit.

Récemment, Debovc a décrit des rétrécissements consécutifs à des ulcères simples de l'œsophage. Il dislingue dans l'évolution de ces rétrécissements, qu'il appelle à tort primitifs, deux périodes. La première, qui répond à l'existence d'une ulcération, est caractérisée par de la douleur et des hémalémèses; la deuxième, qui en réalité est la seule répondant au rétrécissement constitué, ne se traduit par des manifestations symptomatiques que plusieurs années après; la dysphagie est alors le symptôme prédominant (-).

Dans quelques cas plus rares, le rétrécissement semble d'origine inftammatoire; il n'est alors que le résultat d'une œsophagite chronique dont on est obligé d'admettre le rôle pathogénique, lorsque le temps écoulé entre l'accident primitif et l'apparition des premiers symptômes de rétrécissement est trop long pour cju'on puisse supposer qu'il s'agit d'un rétrécissement cicatriciel. Tel par exemple un cas de Langenbeck, où les premiers symptômes de rétrécissement se montrèrent neuf mois après l'ingurgitation d'un liquide trop chaud; tel un autre de Trendelenburg, où le rétrécissement n'apparut que douze ans après une diphtérie. Quelquefois enfin il s'agit d'œsophagites primitivement chroniques, de processus cirrhotiques chez des alcooliques, comme l'a dit Verneuil.

La syphilis enfin peut être incriminée dans la genèse de certains rétrécissements œsophagiens. Son action, niée autrefois par Follin, est aujourd'hui généralement admise ('').

Anatomie pathologique. — Les rétrécissements occupent, dit-on, le plus souvent la partie moyenne de l'œsophage ; cette assertion n'est vraie que pour les rétrécissements qui succèdent à la présence de corps étrangers, elle est inexacte pour ceux qui résultent de l'ingestion de liquides caustiques. Ces derniers, le plus souvent multiples, peuvent occuper toute la longueur de l'œsophage (voy. fig. 95); assez souvent ils siègent immédiatement au-dessus du cardia ou à la fois à la partie supérieure et à la partie inférieure de l'œso-

(') Trcndelonburg a toiilofois observé un rétrécisscnicnt conséculif à la (liplilriio (jui avail mis douze ans à évoluer. La lenleui' du jji'ocessus dans ce cas semble contredire l'hypoUif'sc d'une cicatrice; il faudrait donc admettre la possibilité, dans certaines circonstances exceptionnelles, de rétrécissements inflammatoires chroniques à la suite de la diphtérie.

(-) Debove, De l'ulcère simple de l'œsophage et du rétrécissement consécutif de cet organe. Soc. méd. des hùp., Paris, 0 avril 1883, 9 octobre 1885, 12 août 1887. — Ces rétrécissements ont été étudiés à l'étranger jiar Albert, Virchow. Rokilansky, Quincke.

P) Voy. plus haut : Syithitis de l'œsopharje, p. .".Jô.

lïKTRÉCISSEMENTS DE L'OESOPHAGE.

cyliiidre jiliis ou moins irrc-

QL

phagc, ce qui esl peul-èlre en rapport avec ce fait aujourd'luii démontré que lors de dés'lulilions successives, le liquide ne progresse pas par suite de mou vcmenls péristalti(iues, mais est bruscpiemenl projeté de l'exlrémilé inférieun du pharynx au cardia.

La forme de ces rétrécissements est celle d'un gulier, plus ou moins étendu. Leur orifice peut être excentrique, parfois très étroit, mais on n'a guère observé l'oblitération complète.

Au niveau du rétrécissement, les parois de Fcesophage sont épaissies; la tunique muqueuse a un aspect cicatriciel; la celluleuse est indurée, la musculeuse est quelquefois hypertrophiée, à tel point que Follin voyait dans cette hypertrophie la cause habituelle des rétrécissements ; son opinion, généralement rejetée aujourd'hui, vient d'être tout récemment reprise par Poncet (de Lyon) et par son élève Audry, qui ont décrit des rétrécissements par hyperplasie musculaire (').

Au microscope, on constate l'existence de tissu cicatriciel, disséminé sous forme de tractus irréguliers dans l'épaisseur des parois œsophagiennes. On a enfin signalé des dégénérescences secondaires cartilagineuses et môme osseuses (jui demanderaient, pour être admises définitivement, de nouveaux faits confirmatil's avec examen histologique.

Au-dessous du rétrécissement principal, on peut observer des rétrécissements secondaires qui dépendent de la même cause et ont une grande importance au point de vue des indications thérapeutiques, une opération exclusivement dirigée contre un rétrécissement haut placé, pouvant être insuffisante dans un grand nombre de cas.

Au-dessus du rétrécissement, les dilatations sont rares ; Béhier faisait même à cet égard une opposition entre la rareté des dilatations dans les rétrécissements et leur fréquence dans le cancer; en réalité, dans ce dernier, il s'agit de destructions bien plus que de dilatations. West, .Nicoladoni, etc., ont toutefois constaté l'existence de dilatations dans les rétrécissements. La muqueuse est enflammée et quelquefois ulcérée par suite de l'irritation locale qu'engendre le contact prolongé des aliments.

(le r

Réil-éciss îsophage.

iir cette pièce, tlèposée par M. Le Dentu au musée Dupuytren, on constate ta diffusion des lésions si commune dans les réirécissements.

(') AuDRV, Sur les rétrécissements de l'œsopliage par liyperplasie musculaire. Bull, méd., l'aris, 1888, p. 451. — Dans les deux cas qui font l'objet de son mémoire, il s'agissait d'un anneau voisin du cardia à peu près infranchissable. La muqueuse était à peu près saine, l'examen histologique montra que l'anneau était constitué par un mélange de tissu fdjreux et de tissu musculaire.

[H HABTMANN ]

542 MALADIKS DE L'UKSOPIIAGK.

En mênn' IcmpB que ces diverses lésions œsopliagiennes, on observe (juclquefois l'exislence de lésions dans les parties voisines, lésions dues à des périœsop/!.«9«"i!es. Celles-ci arrivent souvent à suppuration et donnent lieu à des collections purulentes qui s'ouvrent dans l'œsophage, la plèvre, le poumon, ou fusent dans le médiastin.

Symptômes. — Béhier, dont la descriplion a élé reproduite par hon nombre d'auteurs, divisait les sympUimes des rétrécissements œsophagiens en primitifs et secondaires.

Les accidents primitifs appartiennent à l'histoire des coi*i3s étrangers, des brûlures, des œsophagites ('), etc. ; ils ne sont pas plus les symptômes d'un rétrécissement œsophagien que la blennorragie n'est le symptôme d'un rétrécissement urétral. Seuls les accidents, dits par Béhier secondaires, répondent à l'existence d'un rétrécissement.

Ces accidents se développent au bout d'un temps vnrialde, suivant ([u'il s'agit d'un rétrécissement cicatriciel ou d'un rétrécissement inflammaloii'e. de dix jours à des mois et même des années.

Le symptôme le plus important esl la dysphagie. Celle-ci peut apparaître brusquement, disparaître pour reparaître de nouveau et ne s'établir définitivement qu'au bout d'un temps très variable; cette marche exceptionnelle résulte de l'adjonction à la lésion organique de phénomènes congestifs et spasmodiques qui la compliquent souvent et troublent son évolution. Ordinairement la dysphagie suit une marche progressive; elle n'existe tout d'abord que pour les solides; les malades ont la sensation d'un arrêt en un point du conduit œsophagien, ils apportent de grandes précautions à la mastication et à l'insalivation des aliments, n'en avalent que très peu à la fois et activent leur passage en buvant une certaine quantité de liquide, en faisant des efforts violents et prolongés avec les muscles du pharynx. Ces manœuvres amènent quelquefois de véritables accès de suffocation. Les liquides finissent eux-mêmes par être difficilement avalés.

Tôt ou tard surviennent des vomissements dits pseudo-vomissements œsophagiens, soit immédiatement après l'ingurgitation des aliments, soit un temps plus ou moins long après elle; les aliments sont alors ramenés non altérés; parfois la régurgitation est incomplète, les aliments reprennent leur marche descendante et franchissent la portion rétrécie.

La douleur est loin d'être constante; elle n'existe guère en l'absence de périœsophagite et ne se montre que pendant la déglutition.

Marche. — Complications. — Terminaisons. — La marche du rétrécissement de l'œsophage est essenliellemenl progressive et la dysphagie finit par devenir absolue; aussi l'inanition est-elle rapide. Le malade esl en proie à toutes les sensations pénibles de la faim qui est progressive et à celles encore plus terribles de la soif, qui éclate le plus souvent avec brusquerie. Aussi la mort est-elle fatale si le malade n'est pas secouru.

Celte issue funeste peut être hâtée par l'apparition d'une complication, soit une inflammation de voisinage, quelquefois suivie de perforation du conduit; soit une lésion pulmonaire, la gangrène, signalée par Béhier, et surtout la tuber-

(') ^'oy. ces diverses affections.

RETRECISSEMENTS DE LOESOPIIAGE. 543

ruioso, rivc[iicnte chez les inakuK's inaniliés par un rétrécissemenl œsophagien, coninie l'ont montré Peler et son élève Porchaire.

Diagnostic. — Le diagnostic repose en grande partie sur Fétude des signes l)h\si(iues; toutefois, avant de recourir à l'examen direct, on aura soin de faire une enquête étiologique aussi complète que possible ; on étudiera la marche, la durée de l'affection; on recherchera les divers signes des complications c[u'on est exposé à rencontrer. Le plus souvent alors, déjà en possession du diagnostic, on n'aura qu'à le parfaire en explorant directement rœsophage.

L'auscultation, préconisée par Hamburger, qui insiste sur les modifications des bruits œsophagiens, ne donne guère de résultats. Le ralentissement dans la descente du bol alimentaire, qui met de dix à quatorze secondes au lieu de quatre pour descendre dans l'estomac, serait plus important pour Ogston ('). Ces divers signes n'ont toutefois qu'une importance secondaire, et c'est au cathétérisme qu'il faut avoir recours. On le fait avec un explorateur à boule olivaire, qu'on prend volumineux d'abord pour déterminer le siège du rétrécissement le plus élevé; puis on se sert de boules graduellement décroissantes, jusqu'à ce qu'on puisse pénétrer dans l'estomac; au retour, les ressauts qu'éprouve le talon de la boule donnent des notions importantes sur la saillie des parties rétrécies. U. Trélat, pour préciser le siège des brides, avait recours à des explorateurs à boule unilatérale, dont l'emploi ne s'est pas généralisé.

Cette exploration permet d'éliminer les dijspliagies par paralysie et Va^iopha- (jisine ; elle établit le siège et l'étendue du ou des rétrécissements.

Malheureusement elle expose à quelques erreurs; la boule de l'exploraleur pouvant être arrêtée par des obstacles extérieurs au canal et le comprimant. C'est ainsi que Travers, Wernher ont signalé l'arrêt produit par la sniUie du cricoïde ossifié chez le vieillard; il suffit de penser à cette erreur pour l'éviter. Une autre bien plus importante est celle qui consiste à prendre pour un rétrécissement œsophagien sa compression par une tumeur du niédiastin. C'est un examen minutieux de la poitrine par la percussion, l'auscultation, etc., qui fera éviter cette erreur.

Nous verrons plus loin les signes qui permettent de distinguer les dilatations, le cancer, Vœsophagisine (-). En pratique, les difficultés ne se présentent guère que pour les cas où le commémoratif étiologique du rétrécissement (brûlure, corps étranger, etc.) manque, comme le fait arrive en pai-ticulier dans les rétrécissements des alcooliques et des syphilitiques.

Pronostic. — Le pronostic est sérieux, car le rétrécissement, abandonné à lui-même, finit tôt ou tard par entraîner la mort par inanition. Celle-ci est plus ou moins rapide suivant les cas, certains rétrécissements, ceux consécutifs à l'ingestion de liquides caustiques, par exemple, évoluant avec une rapidité beaucoup plus grande que les autres.

Ce qui augmente encore la gravité du pronostic, c'est que le traitement, long et pénible, expose à des accidents et que les malades deviennent rapidement

(') Alexandcr Ogston {Med. Clironicle, janvier 1K87, l. V, p. i) allribue à ce signe une réelle valeur. Le moment où le bol quitte la bouche est marqué par le soulèvement de la pomme d'Adam; l'entrée dans l'estomac, par un glouglou amphorique perceptible en appliquant l'oreille à trois travers de doigt au-dessous de l'angle de l'omoplate, en arriére et à gauche du thorax.

(-) Voy. plus loin p. 305.

[H HARTMANN

MALADIES DE L'()I:S()I'IIA(;E.

phlisiqups par suite des conditions défeclueuses de ralimentation, ([iii |iii''|kuciiI un terrain l'avorable à l'évolution du bacille tuberculeux.

Traitement. — A. Traitement luéilirnl. — Le trailemenl inéilinil n';i pas d'action sur les rétrécissements, même sur les sypbilitiques, la lésion étant alors arrivée à la période de sclérose et ne subissant plus l'action des médicaments spécifiques. 11 consiste surtout dans l'emploi des remètles propres ;'t calmei' la douleur, à tromper la soif et la faim, enfin à soutenir les forces par des lavements nutritifs, des injections sous-cutanées de sérum. C'est un adjuvant utile de certains traitements chirurgicaux; tous les agents qui diminuent la sensiltilité et les phénomènes spasmodiques (belladone, chloral, morphine, etc.), facilitent la déglutition et permettent quelquefois un calJii''t('risnic jusqu'alors impossible.

B. Traitement chirurgical. — Le trailemenl chiniryical comprend de nom breux procédés sur la valeur desquels on n'est pas encore exactement lixi'. 1° La dilatation est la méthode la plus communément employée. a. Elle peut être progressive temporaire et faite de diverses façons. Bretonneau et Trousseau se contentaient de franchir le rétrécissement avec une simple éponge fixée au bout d'une lige de baleine, et exécutaient a\ec elle des mouvements de va-et-vient au niveau iln rétrécissement; d'autres ont

eu recours au passage répété d'explorateurs à boule ; afin d'éviter le ressaut que flonne au retour le passage de la boule au niveau <hi rétrécissement, i\l. Dug'uel a fait construire une tige qui se renfle graduellement en base de cône et dont le renflement correspond à la largeur de la partie supérieure de l'olive, si bien que la lige se continue avec l'olive en aug- Ê\ I mi i mentant régulièrement de cali-

ez A I ijffl ' lire ('). Pour éviter le change-

ai Fm OTw; nient des olives, et la réintro-

WJ W i W; (ludion successive de plusieurs

»| Il B/ instruments, 'Velpeau plaçait

I Jl \i sur une même lige plusieurs

. Â ^Êi 11 rendements allant en augmen-

^ S'il J^; il lîiid de volume, depuis le plus

iid'érieur jusqu'au plus élevé (voy. fig. 95). Dans le même Init, Verneuil en France, Mac- Cormac en Angleterre ont eu recours à des boules de dimensions variées, percées d'un trou et conduites sur une lige conductrice mince, préalablement introduite dans le rétrécissement (voy. lig. 90).

(') C.hnssagny (Du calliétérisme œsopliagicn. Bidl. de la Soc. dechir. Paris, 1877, nouv. sorie, I. Ul, ji. '288) a préconisé l'emploi d'olives aplaties et flexibles.

Fie. 91. Fie. \>:,. FiG. or,. FiG. «17

Fie. '.i-i. — Olives de Diigiiel pour la tlilalolion île l'œsopluigc, Fig. 05. — Cathéter de Velpeau.

FiG. 06. — Dilatateur œsophagien de Verneuil. Fig. 97. — Bougie de Bouchard pour la dilalalion de l'œso

phagc.

RKTRKr.ISSKMEXTS DE LOESOPIIAGE. Ô45

Tous cos modes do dilatalion, niali>i'é leurs poi-feclionnemcnts successifs, avaient rinconvénienl d'agir l)rulalcmcnt sur le rétrécissement dilaté avec violence pendant le seul moment précis du passage de la boule. Aussi les abandonne-t-on de plus en plus aujourd'hui. Richet et Trélat, ne faisant en somme qu'applicpier à l'œsophage ce qui est do pratique courante pour l'urètre, ont cherché à rendre la dilatation plus douce, plus lente, plus prolongée, et par là même plus efficace, en se servant de bougies cylindro-coniques. Cette méthode a été surtout bien étudiée par le professeur Bouchard qui a fait construire une série de bougies cylindro-coniques de dimensions appropriées au conduit œsophagien (voy. fig. 97). Comme dans les rétrécissements bas et étroits, la bougie a tendance à se ployer, M. Bouchard conseille, pour ces cas particuliers, d'employer des bougies remplies de grenailh^ de plomb.

Dans cette méthode on doit agir par contact, ne pas dilater beaucoup en une séance, tous les deux jours monter un peu, procédant par séances courtes et espacées. On arrive ainsi à d'excellents résultats. Chez les enfants de trois ou quatre ans, les bougies urétrales, d'un maniement facile, d'une longueur suffisante, peuvent être utilisées. L'emploi de l'anesthésie et d'un ouvre-bouche sont (pielquefois nécessaires chez les jeunes sujets qui se débattent.

D'après Lesbini ('), élève de Bouchard, la bougie œsophagienne doil être laissée en place durant cinq à huit minutes au plus, en ayant la précaution de faire pencher la tète du malade en avant, afin que la salive et les mucosités, dont la sécrétion est momentanément augmentée, puissent s'écouler au dehors par la bouche sans tomber dans le larynx.

Les bougies, employées dans l'ordre de progression de leur diamètre, ne doivent être introduites que tous les deux ou trois jours, et le même numéio doit être passé trois ou quatre fois de suite avant de passer à un numéro supérieu r.

D'après les mesures prises par Lesbini, la dilatation ne devrait pas être portée au delà de it» à î9 millimètres pour les enfants de deux à cjuinze ans; de 20 à 22 millimètres chez les adultes.

Une fois la dilatation suffisante obtenue, il ne faut pas suspendre complètement tout traitement; la sonde doil être introduite au moins une fois par mois. C'est le seul moyen de rester à l'abri des récidives.

b. La dilatalion brusque, dont Flechter paraît avoir eu l'idée, est une méthode dangereuse. Elle peut être faite soit avec des dilatateurs variés qui agissent sur la partie supposée rétrécie, soit avec des instruments qui agissent sur la plus grande partie de l'œsophage : ce sont les moins mauvais, les rétrécissements étant souvent multiples (-).

(') Lesbini, Traitement des rctrccissementa œsophagiens par la dilatation temporaire progressive d'après la mctiiode de Ch. Bouchard. Tlitse de Paris, tS7."), n= 401.

C) Loreta (de Bologne) (De la divulsion digitale du pylore el de la divulsion instrumentale de l'œsophage. Arch. géii. de méd., Paris, septembre 1885, p. .518) ouvre l'estomac- suivant son grand axe entre les deu.x courbures, le fait maintenir par un aide el, sur l'index gauclie introduit dans le cardia, glisse .sa pince dilatatrice. Celle-ci ressemble à la pince à dilatalion pérint'îalc de Dupuylrcn, mais ses proportions sont très dilTérenles : les branclies sont longues de 24 centimètres du point articulaire à leur extrémité antérieure; les nianclies sont plus arqués el faits de telle manière que les branches ne peuvent s'écarter l'une de l'autre que de 5 centimètres au plus. Après avoir pénétré à travers le rétrécissement, il fait écarter les branches de la pince qu'il relire de haut en bas. La même manoeuvre est répétée plusieurs fois de suite et la dilatation est obtenue. La pince est alors retirée, l'estomac suturé cl la plaie abdominale refermée. Chez trois malades, l'opération fui suivie d'excellents résul-

[H HARTMANN

546 MALADIES DE L'dllSOlMIAdE.

r. La ilikttaiion imrncdiatc progressive, préconisée par Le Fort, est faite siiivaiil un mode semblable à celle des rélrécissemenls de rurètre('). Pour la j)i'aliquer, on se sert d'une bougie conductrice, sur laquelle se vissent des calhétcrs coniques dont le diamètre au niveau de la pointe est égal à celui de la bougie conductrice.

(/. La dilatation progressive pcrmaiœnte a été, tout d'abord, pratitjuée ))ar Mauchard, qui employait des boules d'ivoire de dilîérents calibres, fixées à des tiges de baleine. Plus fard on a fait usage de sondes œsophagiennes en gomme dont Boycr faisait ressortir l'extrémité par la narine.

Aujourd'hui cette méthode n'est plus guère employée. On pourra toutefois y avoir recours, comme on le fait pour les rétrécissements de l'urètre, dans les cas de rétrécissements très serrés, que l'on a eu du mal à franchir. Dans ces cas, la bougie, laissée à demeure pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, crée un chemin qui permet, dans la suite, la dilatation immédiate progressive.

2° h'électrolyse a permis à E. Bœckel de franchir un rétrécissement dans deux cas. Pour lui, ce n'est pas un moyen de destruction, c'est un moyen de modifier les tissus, de les congestionner, de les rendre plus mous, plus succulents, selon son expression ('^). Il croit cependant peu à l'électrolyse pure et pense qu'elle s'accompagne toujours de galvanocaustie chimique; aussi place-t-il dans l'œsophage le rhéophore négatif, les eschares des alcalis passant pour plus molles que celles des acides. Stroem admet que non seulement l'électrolyse rend perméables des rétrécissements qui ne l'étaient pas, mais il pense qu'elle peut h elle seule rétablir le canal et pi-oduire iiii i'i''snllal durniilc.

o" La caulérisalio)i, imaginée par Exerard lluinc, employée par .Alundièro, Trousseau, Bretonneau, préconisée par Gendron, a eu successivement pour but de détruire ou de modifier simplement le rétrécissement; c'est un procédé dangereux, aujourd'hui abandonné.

4° Ufi'sophagotomie interne pratiquée tout d'abord par ■Maisonneu\e ('•) et presque en même temps par Lannelongue (de Bordeaux) (*) peut être laite de haut en bas ou de bas en haut.

Maisonneuve a copié son urétrotome; il coupe le rétrécissement de haut en lias en faisant courir sur un conducteur deux lames latérales triangulaires de 12 millimètres de diamètre, à angle saillant mousse, à tranchant limité au tiers antérieur.

Dolbcau sectionnait, au contraire, le rétrécissement de bas en haut avec un instrument terminé par une olive au-dessus de huiuelle il faisait saillir une lame ovalaire. L'olive étant placée au-dessous du rétrécissement, on la retirait en faisant saillir la lame {').

U. Trélat avait imaginé pour cette opération un véritable instrument de préci-

lals. Lorcla ne croit toutefois pas à la guéi'ison radicale après la simple divulsion instrumentale de l'œsophage; il conseille de passer de temps à autre la sonde œsophagienne, comme cela se pratique dans le cas de rétrécissement de l'urètre.

(') F. JouiN, De la dilatation immédiate et progressive. Thèse de Paris, 1883, n° 08.

(*) Le professeur Guyon fait remarquer dans ses cours que c'est là une action comparable à celle du cathétérisme appuyé. Il pense que, dans bon nombre de cas, c'est la pression de • l'instrument plus que l'électrolyse qui agit.

(^) Maisonneuve, Clinique cfiir., Paris, 1864, l. II. p. -iOlt.

{*) L.\NNELONGUE, Mém. de la Soe. de chir., Paris, 18()r). t. VI. p. 5't7.

(^) DoLBEAU, Deux observations d'œsophagolomic interne. Bitll. df la Sor. de chir.. Paris, 16 mars 1870.

lŒTKEClSSEMENTS DE L'OESOPHAGE. 347

sion ('). Son œsopliagotome (fig. 98) se compose d'une tige graduée à grande courbure, présentant vers son extrémité terminale un renflement destiné à butter au-dessus de l'obstacle. La portion de la tige, située au-dessous de ce rentlement et devant pénétrer à travers le rétrécissement, renferme deux lames B, que l'on peut faire saillir à l'aide d'une vis A, placée à l'extrémité manuelle de l'instrument; l'écartement des lames est indiqué par un petit curseur a, placé près de la vis. Pour se servir de l'instrument, il faut d'abord avoir déterminé avec précision le siège du rétrécissement; puis, l'instrument étant introduit, on constate sur la tige graduée que l'on est bien parvenu au point rétréci. Il suffit alors de faire saillir les lames, de tirer à soi l'espace de quelques centimètres, puis de faire rentrer les lames et de retirer l'instrument.

Malheureusement il y a des cas où le rétrécissement, quoique franchissable, est trop serré pour admettre la tige conductrice de l'œsophagotome de Trélat, et trop étendu pour que les lames cachées dans celte tige conductrice puissent l'inciser dans toute sa hauteur. M. Le Dentu a modifié pour ces cas l'œsophagotome à lame double de Maisonneuve. Pour éviter les sections dangereuses de ses lames trop lai'ges, il a fait construire une série de lames de largeur graduée, au moyen desquelles on peut pratiquer le nombre de scarifications reconnues nécessaires pour faciliter la dilatation (^).

Cette opération est, au premier abord, séduisante; elle permet la dilatation, ne constitue qu'une intervention en somme minime et ne laisse pas de cicatrice extérieure. Mais elle n'est praticable que si l'on peut tout au moins passer une bougie conductrice; de plus il arrive souvent que les bandes cicatricielles, trop épaisses, ne se laissent pas couper ou ne s'écartent pas après avoir été sectionnées. Enfin l'opération est quelquefois suivie d'accidents : de phlegmons périœsophagiens et d'hémorragies, celles-ci peuvent même être telles qu'elles entraînent la mort (=).

Sur \ 1 malades œsophagotomisés pour rétrécissement cicatriciel, M. Mackenzie relève 3 morts, soit 27,28 pour 100. Il est vrai que cette proportion devrait être réduite si l'on comptait non plus le nombre des œsophagotomisés, mais le nombre des œsophagotomies faites. Plusieurs de ces malades avaient subi des œsophagotomies multiples, si bien que les 3 morts correspondent à 19 œsophagotomies, ce qui donne pour l'opération une mortalité de 15,7 pour 100.

5" h'o'sopltaijotumie externe peut être divisée en œsophagotomie faite au-

FiG. 98. — Œsophagotome de Trélat.

(') U. Tbélat, Sur l'œsooliagotomie interne. Bull, de thérap., Paris, 50 mars 1870, cl Leçons de clin, chir., Paris, 1891.

(-) Le Dentu, Note sur l'resophagotomie interne à temps espacés au moyen de l'instrumenl (le Maisonneuve modifié. Bull, de VAcad. de mcd., 22 juin 1887, et Gaz. hebd. de incd. et de rhir., Paris, 1887^ p. 061.

(^) ScHiLZ. Corres/intidriiz-lllntt des arzll. Vereins im Rheinlande, awil 1877, n" l'J, p. 10. — 1! conseille, en cas d'IiniKn r,iL:ii\ de tamponner avec une grosse sonde et de donner des boissons glacées. — Trd.il. |M-ns,\iil que les hémorragies viennent de la muqueuse, veut qu'on incise uniiiuemenl la cicaliice après avoir déterminé le coté où elle siège.

[H HARTMANN

ôiS MALADIES DE E'OI'.SOI'IIACK.

dessus, œsophagotomio l'iiili" ;ni niveau, (esoiiliag'olouiic (aile au-(less(jiis du rélr(';cissemenl (').

a. , l»-r/('s.v/rs- (lu frlri'cissemenl, (dlo a ])()Ui' liul de facililci le 1 1 ailemenl. du léirécisseineul silué plus bas. Waldenliurj^, Mikulicz oui ]ir()lil('' de la plaie cervieale iioui- y passer îles cesopliaf^oscopes, d'une efficacilé lieanroup plus grande (pie lorscpiOu les inl loduil, j)ar la bouche. Ils ont ainsi pu voir roi'ifiee

d'un rétrécissement jusque-là inrraueliissable el y insinuer iiir<clc ni une

bougie fine el courte, facile A guider.

Récemment Gussenbauer (*), mettant en pratique une idée émise autrefois théori(|iu'nH'nt par M. l"'. Terrier (''), a fait Vd'soplKKjolomie combinée:, par la plaie de l'œsopliagotomie exicrue. il a introduit dans le bout inférieur de l'oesophage un bistoui'i boutonne' cl a pu ainsi sectionner directement les points rétrécis.

1). Au niveau du rétrériiixrmrui, rcesopli.igolouiie exlerne a pour |ii l'-lriilion de sectionner les parties rélrécies. Praliipiée [)ar W'alson, elle ne trouve ipie bien rarement son indication à cause de l'étenihu^ habituelle des rétrécisseuiciils.

c. Au-dessous du rélrécissemenl, l'œsopliagotomie a pour unique but de periiielli-e l'alimentation du malade; c'est une oisophagoslomie. Imaginée par Slolïel (*), elle fut certainement pratiquée dés le xvui'' siècle, comme le prouve le fait, relaté par Tarenget ('■), d'une religieuse; ipi'on alimenta pendant 16 mois par une plaie œsophagienne faite au-dessous du point rétréci. C'est une opéralion qu'on ne pratique guère; elle n'est possible que pour les rétrécissements situés très haut; de plus, elle est difficile, l'œsoiihage étant quelquefois profondément fixé aux parties environnantes; elle établit à la région cervicale une fistule disgracieuse; enfin son i-ésullal es! le plus souvent aléatoire, car on ne |icul a\(iir la certitude qu'il u'exisie pa^ de n'Irécissement plus l)as.

Cl" La (jaslrosLomie ou bouche slouiacalc, proposée el décrile eu IS.'T |par un chirurgien noi-végien du nom d'MgcbcrI, jiratiepiée par Sédillot, a éb' |)our la première! fois dirigée; contre un rétrécisse-ment cie;alriciel par Cooper I'\)slcr; le malade' e)|)éié par ce dernier est mort de péritonite, el il faut aller juseju'en IS7() j)e)ur voir une première gastrostomie, faite par Verneuil et suivie de- succès. lJej)uis eudle époque les guérisf)ns se sont midlipliécs, cl en 1885, M. Cohen (") réunissait 5.1 opérations avec 2i guérisons. Plus récemment Zézas f), j)ubliant 'il gastrostomies pour rétrécissement, comptait? guérisons définitives, 10 succès eipéraloires. Aussi le elomaine ele; la gastrostomie s'esl-il considérableuiicnt étendu. C'est une opération facile; et elout le-s i'ise|iH's sont actuellement me)dérés. Elle établit d'une manière certaine une fistule au-dessous du rétrécissement, assure ainsi des survies indéfinie-s e-l peut nu'Mne' permellre la dilatation secon-

(') Imii.mn, Iléln'rhsements de rrr.iop/i,!//,'. l'nris, IX."i.". ~ SfiiiMUiT, iJcuIsrIic /.risrhr. fiir Chir., l. X.XXI.X.

(*) GlissKNl>.\ei;n, l'ebcr coinljinirlc ()i:s<i|iliMi,'<il<iriiii'. /rl/srliri/t fiir IlfiUnnidc, I'ivif,'uc, 1X80, t. IV, p. .IJ.

(■') F. Tiamucn, /,oc. cit., p. T,.

(*) D'après Morgagni, cilé p;ir !•'. 'riaiiiii-.ii, I.or. ril., p. 17.

C) Taiikncet, Journal de riu'd. et de pliimii., 17X11, |. I.XVIII, p. 'i.'.O. — Il liviilc celle opération (le diiiKjereux artifice.

(") M. CoiiEN, De la riastrostomie dans: len rélri'i-is^iciiienls iimi eiiiin'reii.r de riesiijdiai/r. 'Ilièse (le l'ai-is, 1XX4-18t<.\ n°'l()5.

(') Zl-ZAS, Die G;isli(isl(iiiiie iimiI ilirc liesiillale. An-/iiv fiir kli,i. Clùrnrijie, IXSî;, t. X.XXII, [1. IXX et 270.

DILATATIONS DE LŒSOPHAGE. 54!)

daire du rélrécissemenl el la fermeture ultérieure de la fistule stomacale (').

En résumé, si le rétrécissement est franchissable el dilatable, on aura recours à la dilatation, que l'on fera le plus souvent prog-ressive temporaire, suivant la méthode de Bouchard. S'il est franchissable et indilatable, lœsophagotomie interne est indiquée: on la fera superficielle et on complétera ses effets en la faisant suivre de la dilatation progressive temporaire qu'on commencera cinq à six jours après l'opération, n'oubliant pas qu'ici comme à l'urètre la section interne n'est qu'un adjuvant de la dilatation. Enfin, si le rétrécissement est infranchissable, on fera la gaslrostomic ou l'on aura recours à l'œsophagotomie externe combinée.

Dans tous les cas, on se hâtera de rétablir une voie à l'alimentation, n'oubliant pas que chez de pareils malades l'intervention précoce, suivie d'un traitement approprié et persévérant, peut seule arriver à donner de bons résultats.