MOYENS D'EXPLORATION DU LAR\NX ET DE LA TRACHÉE

sidérons la lumière réfléchie comme la plus ulile parc(> (|u'elle peut êlre ulilisée dans tous les cas et nécessite un moindre appareil. Pour la capter, le miroir avec bandeau frontal de Kramer est celui que nous conseillons. Il peut être plan si on emploie la lumière du soleil, il doit êlre concave si on emploie la lumière du jour ou celle d'une source lumineuse artificielle quelconque.

Son diamèlre doit être de 10 à 14 centimètres. Il n'est pas indifférent qu'il ait telle ou telle courbure : les miroirs concaves avec une distance focale de 1.") j'i 20 cenlimèlrcs étant les plus convenables et ceux qui donnent liiéoriqueincnt i(^ maximum de lumière lorsqu'on se place à la dislance voulue (li centimètres de la bouche du malade).

Une lampe quelconque peut servira éclairer, la ([uanlilé île lumière élaiil moins imporlantc que la manière de la recevoir et dv la réfléchir.

Pour examiner un larvnx, on se place en général dans un endroit peu éclairé;

FiG. Il"2. — l'osilion (lu oliinirgicn t-l Un malatlc pour l'examen larynyoscopkiue.

le malade et l'examinateur sont assis en face l'un de l'autre, aussi rapprochés que possible. La source lumineuse est placée un peu en arrière du malade, et du côté droit, presque à toucher son oreille de façon à ce que les rayons incidents tombent sur le miroir d'une façon plus directe et soient aussi plus directement réfléchis. On accommode alors son éclairage de façon à trouver le maximum d'intensité avant de commencer l'examen. Le patient ouvre la bouche et le jet de lumière est projeté sur le voile du palais. On profite de ce temps pour inspecter la bouche, les dents, la langue, les amygdales et le pharynx. Cet examen peut fournir d'utiles éléments pour le diagnostic ultérieur e( peut, pour ainsi dire, guider les recherches que l'on va faire.

Quand -on s'est ainsi assuré que l'éclairage est suffisant, on se prépare à introduire le miroir. On le chauffe légèrement de façon à ce qu'il ne soit pas terni par l'haleine du patient; mais avant de l'introduire, on s'assure qu'il n'est

[H. HARTMANN

MALADIES DU LAHVNX ET DE l.A TliACIlÉE.

pas poiié ;i une Irop haulc I ;'in|M'r;il iirc cl (in'iui nr lirùlera pas les poirils oii il sera appliciué. Cela fait, on l'ail liicr liuis dr la Ijouehe la langue du malade el on la saisit entre le pouce et l'index de la main gauche, garantie par un linge, grilcc auquel la langue est bien saisie et ne peut glisser au premier mouvement réflexe tendant à la retirer dans la bouche. On doit se souvenir qu'il faut simplement maintenir la langue sans tirer trop fort sur elle, qu'il faut souvcul proléger sa face inférieure par un coin du linge introduit entre celle-ci et les dents, afin qu'elle ne soit pas déchirée pendant les mouvements de défense instinctive (|ni peuvent survenir. Si ceux-ci se produisent, on engage le malade ù seialmer, (Ml alliruiant que l'examen n'est pas douloureux, et on cherche à le fair(> lespirer IculeiiKMil cl régtdièrement ; de la régularité de la respiration dépend souvent le succès (le l'entreprise. Lorsque la bouche est bien ouverte, la langue molle et bien fixée, on introduit le miroir tenu comme une plume à cciire, la face réfléchissante parallèle à la langue, mais en évitant de la toucher pour ne pas mouillei' et ternir le miroir, de façon à venir sur le voile du palais, un peu au-dessus de la luette et faisant environ un angle de 45 degrés avec le plan horizontal du corps. Il faut éviter de loucher la luette qui est en général beaucoup plus sensible que le voile du palais sur lequel on peut s'appuyer et qu'on peut même déprimer sans produire la nausée. Si le malade est sensible et que ce

réilexe soil à craindre, on peut pulvériser sur le fond du pharynx une solution de coca'inc à 1/100 ou 1/50.

La pulvcrisalion est mieux supportée, et de plus d'elVel (jne le badigeonnage au pinceau.

On voit alors la base de la langue et la luette qui recouvre une partie de l'orifice supérieur du larynx. On incline légèrement le miroir en avant cl l'œil pénètre dans le larynx.

Comme point de repère, on cherche les cordes vocales, el pour les mieux voir, on dil au malade d'émellre, saits effort, le son é. On voit deux cordons blancs ve qui paraissent se délacher des parois du larynx et l'iG. 113. - Appiicaiion du laryngoscope. - La bouciiu viennent s'accoler l'une à l'aulre sur

est largement ouverte, la langue maintenue tirije hors j^. ^^^■^^■^^^^^ Jg l'image. Le SOU émis et (le la bouche. "

non tenu elles reprennent leur place primitive. Enire elles on voit un espace triangulaire qui est la glotte; un peu au-dessus et de chaque C(ité une bande rouge, anléro-postérieure, plus ou moins volumineuse, qui est la bande ventriculaire ou corde vocale supérieure v. Entre les deux cordes vocales supérieure et inférieure, une ligne parallèle, qui e.=.t l'orifice des ventricules. Au-dessus des bandes ventriculaires le larynx s'élargit pour former le vestibule limité en haut, par un repli circulaire ae, qui va des cartilages aryténo'ides en arrière à l'épiglotte et à la base de la langue en avant. Pour bien voir tous ces détails, il faut que le malade respire largement el lentement en émettant de tiMups en lenqis le son <•, (pii rapproche les cordes vocales. Si l'on a alTaire à un individu peu exercé, il \aul mieux

MOVEXS D'KXPLOIiATIoX DU LAUV.W KT DE LA TRACHÉE. 375

intcrroni|M-e cl reprendre ]ilusieiu's fois rexanien, de fai'oii à m- pas le faliguer el siirloiil à ne pas provoquer de phénomènes réflexes du cô(é de son pliarynx, phénomènes qui sont toujours difficiles à calmer lorsqu'ils sont survenus. Nous ne saurions Irop le répéler. une respiration régulière el l'assurance que le malade doit a\(>ir de l'innocuilé de l'opération sont les deux points qui faci-

pendant la rcs|iiraUoM cl la pliorialion.

lilent le j)las l'examen. Si le malade se raidit, s'il respire mal, en relenanl son souffle, il arrive fatalement un moment où il iiei'd haleine (>t a des nausées. Il faut suspendre l'examen et ne le reprendre que lorsqu'il est calmé.

Outre cette difliculté de faire respirer régulièrement, il en est d'autres qui rendent l'observation plus difficile : l'épaisseur de la langue qui forme dans la l)Ouche un dôme au-dessus duquel il est difficile d'introduire le miroir, el, qui arrête les rayons visuels. On vient à bout de cet inconvénient en exerçant le malade, en déprimant la langue avec le doigt, avec l'abaisse-langue et surtout, "lous ne craignons pas de le répéter, en le faisant respirer convenablement. La longueur du voile et de la luette sont souvent un obstacle, la luette descendant trop bas se projette dans le miroir et empêche de voir ce qui est au-dessous. On plice le miroir un peu plus bas que de coutume, on l'incline davantage en avmt, tout en faisant pencher la tète très en arrière. On se sert aussi de très graids miroirs. La susceptibilité trop grande du voile du palais et du pharynx s:*ra combattue par les pulvérisations de cocaïne. On rendra le fond de la gorge plus tolérant en faisant gargariser pendant cpielques jours avec un gargarisme iodé.

Lesamygdales sont quelquefois tellement rapprochées qu'elles ne periuettent pas l'iitroduction du miroir. On peut être obligé de les enlever, de les réduire ; le plussouvent on parvient à son but en employant un miroir plus petit, ovale, et en àtendanl que le relâchement musculaire complet donne au fond de la gorge 11 plus d'ampleur possible.

La poùlion de l'épiglotle est souvent un obstacle plus grand. Cet organe peut être replé sur lui-même transversalement (épiglotte en m) ou bien retomber en arrière sir l'orifice du larynx si bien qu'elle coupe le rayon lumineux. On essaye de tourne- la difficulté en faisant pencher la tête en arrière, en se tenant soimême delout et en examinant le malade de haut en bas. On cherche à faire soulever r(percule par des expirations rapides et profondes ou en faisant pousser très haut h son h ou le son i. On peut être amené à soulever l'épiglotte à l'aide d'un crochil .

Tels sonlles moyens à emjdoyer pour pratiquer la laryngoscopie. Grâce à eux on peut arri'er à voir convenablement tous les larynx pour peu qu'on y mette la patience nécessaire, surtout aujourd'hui que la cocaïne est venue faciliter les recherches ai li>s rendant moins pénibles à supporter.

MALADIES DU LARYNX ET DE LA TliACIIÉE.

LÉSIONS TRAUMATiaUES DES VOIES :AÉRIENNES

Certaines lésions Iraumaliques toutes spéciales ne nous arrêteront pas .et nous nous contenterons d'une simple mention pour la déchirure des cordes vocales que pourraient déterminer chez l'enfant des cris exagérés (') et pour la rupture de la trachée produite par de violents efforts respiratoires et par des secousses de toux. Nous nous Ijornorons ici à étudier les contusioiif:, les plaies, et les fractures.

A. — COMMOTION ET CONTUSION DU /..!/i)'A'A'

La rommolion du larynx a été décrite par Liston, Neudôrfer, G. Fischer, Witte; elle pourrait amener la mort par suite d'une action spasmodique réflexe sur la glotte. En réalité, comme le fait très justement observer M. Panas (*), son existence est loin d'être prouvée. Rien ne dit que, dans les cas semblables à celui de Liston, d'une jeune fdle tombant sur une pierre, prise d'asphyxie et guérissant après trachéotomie, il n'y a pas eu un épanchement sanguin. Les résultats d'examens laryngoscopiques, faits dans des cas analogues par P. Gûterbœck, P. Koch, ont du reste établi nettement l'existence d'infiltrations sanguines des cordes vocales ou des replis aryléno-épiglottiqucs.

ha conliision du larynx est, au contraire, indiscutable; elle peut être légère et limiter ses effets à quelques ruptures sous-cutanées ou sous-muqueusei; souvent elle se complique de fractures des cartilages p), d'autant plus à craindre que l'individu est plus âgé, de luxations de ces mêmes cartilages, en particulier des aryténoïdes, de ruptures des vaisseaux, des nerfs et de l'appfreil ligamenteux.

Elle résulte de chocs, de tentatives de sirangnialion, rarement de pendaison, la corde glissant entre le larynx et le maxillaire.

La contusion du larynx se traduit par la perle de la voix et par une gène respiratoire qui peut aller jusqu'à déterminer la mort. Dans les cas légeis tous les symptômes se calment graduellement, et le blessé revient peu à peu ■< l'état normal. Gleitsmann a signalé l'hémoptysie par fissure de la muqueuse, iccompagnant un hématome sous-muqueux ('•).

Les plaies du larynx et de la trachée sont souvent comprises duis la des-

(') H. Beigel, Ein Fall von Abreissung beider Stimmbander von ihrer Inserlioi mit gleicli zeiligcr Zerreissung des linken Slinimbandes in Folgc vielem sclireicn. Berlinerklin. Woch., 1886,'^ p. 394.

(*) Panas, Plaies du larynx. Ann. des mal. de l'oreille et du larynx, Paris, 187', I. IV, p. 1. — Consulter encore Koch (P.), Note sur la commotion laryngienne. Ibid., 1877. . III, p. 'JIO.

(') Voy. plus loin, p. 383.

(*) Gleitsmann, Traumatic lid'matonia of the larynx. New York Med. Rec, 1S7, t. XXXII, n» 18, p. ô83 (bibl.).

LESIONS TRAUMATIOUES DES VOIES AÉRIENNES. 577

criplion générale des plaies du cou. Souvent, en effet, la cause qui les produit, agit en même temps sur les gros vaisseaux du cou, et la mort rapide survient par hémorragie; mais quelquefois la lésion est, pour ainsi dire, limitée à l'arbre aérien et mérite une description spéciale. Il est même remarquable de voir que, même dans des plaies larges par instrument Iranchanl, les lésions sont pour ainsi dire exclusivement laryngées, les gros vaisseaux s'élant en quelque sorte dérobés latéralement sous la pression du couteau.

Nous conformant à l'usage, nous décrirons ici les plaies de la membrane thyro-hyoïdienne, bien qu'au point de vue anatomique il s'agisse là de plaies pharyngées. Leurs causes, leurs symptômes, leur marche et leur traitement les rapprochent des plaies du larynx qui, du reste, est souvent atteint par l'instrument vulnérant dans une de ses parties, l'épiglotle par exenqile.

Velpeau, Sur les plaies transversales du cou. Moniteur des hàpil., Paris, 18."ii, ii. 218. — JuHEL, Considérations médico légales sur les plaies du cou. Thèse de Strasbourg, 1868, 5" s6ric, n" 99. — IIoiiTELOUP, Plaies du larynx, de la trachée et de l'œsophage. Thèse d'agr. en chir. de Paris, 1809. — Delens (E ), Seclion des deux valves du cartilage thyroïde par un coup de gouge. Ann. des mal. de l'oreille et du larynx, Paris, 1877, t. III, p. 18. — Witte, Ueber d!c Verwundung des Kehikopfes und ihre Behandiung, und bcsonders liber die Bedeutung der prophylactischen Trachéotomie bei denselben. Arch. f. klin. Chir., Berlin, 1877, t. XXI, p. 182, 391, 479. — Panas, Plaies du larynx. Ann. des mal. de l'oreille, 1878, t. IV, p. 1. — FisciiEn, Verletzungen des Halses. Deutsche Chir. von Billroth und Lûcke, Stuttgart, 1880, ."4= livr. — Raoul (H.), Plaies du larynx, leur gravité, leur traitement. Thèse de Paris, 1880, n° 1. — DiAz, Considérations sur certaines plaies de la région antérieure du cou chez les suicidés. Tlièsc de Paris, 188Ô, n» 1.52. — Koenig, Traité de pathologie spéciale, trad. franc., Paris, 1888, t. I, p. 022. -^ Petit (Ch.), Des plaies par armes à feu du larynx et de la portion cervicale de la trachée. Thèse de Paris, 1888-1889, n° 57.^. — Platt (J.-E.), thc treatnient of wounds of the air-passage. Brit. mcd. Journal, 1897, t. I, p. 1149.

Étiologie. — Nous nous contenterons de mentionner les plaies produite.^ de dedans en dehors, par le passage d'un corps étranger, ou par une opération chirurgicale endolaryngéo; le seul point à noter, à la suite de ces déchirures do la muqueuse, est la possibilité de tuméfactions inflammatoires et d'hémorragies. Les \Aaic?, produites de dehors en dedans, les seules que nous étudierons ici, sont chirurgicales ou accidentelles. Ces dernières sont relativement rares en temps de guerre; elles ne comptaient que pour les o/lÛOOO des plaies dans les relevés de la guerre de Sécession. On les observe, au contraire, assez fréquemment dans la pratique civile. Elles résultent alors le plus ordinairement de tentatives de suicide (') ou d'homicide, et sont produites par des couteaux, des canifs, des rasoirs, des Iranchets, des haches. On a même vu des fous user sur une pierre le manche de leur cuiller et s'en servir comme d'un couteau (Legouest); aussi s'explique-t-on que ces plaies soient souvent mûchonnées. Exceptionnellement elles résultent de l'action d'un instrument piquant (une aiguille, une pique, etc.), ou de celle d'une arme à feu.

Anatomie pathologique. — Les plaies sont surtout fréciuentes dans la moitié inférieure du conduit laryngo-trachéal. Horteloup relève 12 plaies de la membrane hyo-thyroïdienne, 10 du cartilage thyroïde, 15 de la membrane cricothyroïdienne, 1 de la memltrane crico-lrachéale, 22 de la trachée (-). Elles sont,

(') Sur 459.-) suicides, Brière de Boisniont en relève 121 par seclion du cou.

(^) Durham, qui a réuni 158 ras de plaies du cou, noie 11 plaies au-dessus de l'os hyoïde, 45 de la membrane thyro-hyoïdienne, 35 du thyroïde, 20 de la membrane crico-thyroïdienne ou du cricoïde, 41 de la trachée (cité par Fischer).

[H HARTMANN

.'7S MALADIES Di: I.ARVW KT DK I.A ïliAC.IIKE.

à \i:\v[ 1rs cliiriiryic'ilcs, [ircs(|ui' louiiiiirs Iraiisvoi'sjili's (jh nii [icii (il)li(|ii('s (').

Il ])cul t'xisler (les (lillV'i'cnL'cs (■(iiisii|i''i;ilil('s iImiis les dimensions rclalixcs (\c la plaie des téguments cl de icllc du rondnil aérien, une plaie étendue des parties molles pouvant coïncider a\('c une plaie insignifiante des conduits aériens, el l'éeiprocpiement une plaie exiérienre insignifiante pouvant accompagner un délabrement profond; d'où la division en plaief; largex el en plaies pelhi'A. Ces dernières présentent des conditions favorables au dévc^loppemenl de phénomènes d'étranglement et de compression, aussi la distinelion anatomique, établie par Ilorteloup mérile-l-ellc d'être conservée au point do vue clinique.

Ces plaies peuvent s'accompagner de lésion du corps thyroïde, du pharynx, de l'œsophage, de branches de la jugulaire ou de la carotide externe, rarement des nerfs récurrents, très rarement du tronc même des carotides, que l'on trouve •[uehpiefois à nu dans l'angle de la plaie. Ouelquefois on voit des fragments multiples du cartilage thyroïde ballotter dans la plaie, appendus à des lambeaux de muqueuse.

D'après G. Fischer, les cartilages du larynx se répareraient par une cicatrice linéaire, fibro-celluleuse, qui peu à peu devient cartilagineuse.

On n'a que très rarement observé des plaies incomplètes, laissant la muqueuse inlacle, ce qui s'explique par le peu d'épaisseur du conduit aérien. DieU'enbach a cependant rapporté un cas de section incomplète du cartilage thyroïde .

Les plaies par armes à l'eu sont en général irrégulières; exceptionnellement on a vu un éclat d'obus sectionner le cricoïde aussi nettement que l'aurait fait un couteau (G. Fischer). Les lésions produites par les balles sont, du reste, des plus variables, depuis le simple sillon et la perforation de part en part jusqu'à la destruction d'une étendue plus ou moins grande de l'organe.

■Symptômes. — Les pluies hinjes s'accompagnent d'un écarlemeni notable de leurs lèvres, surtout au niveau de la trachée où, lorsque la section est complète, les deux bouts peuvent s'écarter d'une largeur égale à celle de la main. Cet écartement augmente par l'extension de la tète cl aussi par l'inspiration qui abaisse le segment inférieur. Chez un malade de Richet, dont la plaie siégeait assez bas, le segment inférieur disparaissait d:ins le thorax à chaque inspiration.

L'hémorragie, même en l'absence de toute lésion des gros vaisseaux du cou, est ordinairement assez sérieuse, vu la vascularité du larynx; elle est dangereuse par suite de la chute du sang dans les voies aériennes.

La respiration s'accompagne d'un bruit de sifflement et l'expiration détermine la projection au dehors de sang spumeux ou de mucosités aérées. La voix est plus ou moins perdue en raison de la lésion des cordes vocales, des nerfs récurrents, du siège inférieur de la plaie el, plus tard, de l'œdème consécutif. La déglutition, gênée et douloureuse dans les plaies du thyroïde, s'accompagne de la chute des aliments dans le larynx, lors de plaie de la membrane thyrohyoïdienne. La soif est vive en général, que l'œsophage soit ou non lésé (Witte).

Dans les plaies petites^ par suite du défaut fréquent de parallélisme entre la plaie cutanée el celle du canal aérien, l'air ne passe plus aussi facilement au dehors; il y a de l'emphysème, môme en l'absence de toute suture des légu-

(') I^es plaies soraient ol)li((ues on bas el à droite dans les lenlalivcs de suicide, en liaiil et à droite dans celles de niciulce (G. Fischer).

LKSIONS THAUMATIOUES DES VOIES AÉIUE.WES. 570

menls, cl dos épanclicmeiils sanguins sous-cutanés: aussi l'asphyxie osl-cUe beaucoup plus fréquente et plus rapide que dans les plaies larges. La. dyspnée peut, du reste, résulter, dans les deux variétés de plaie, du passage du sang dans les voies aériennes, de la chute dans le larynx d'un cartilage en partie détaché, l'épiglotlc le plus souvent, du rétrécissement causé par le déplacement des frag'uienls, etc.

Marche. — Terminaisons. — Ces plaies peuvent cire immédialemiMil mortelles par suite de l'hémorragie et de l'asphyxie qui les accompagnent. Mais, le plus souvent, leur gravité vient de la fréquence des complications inflammatoires, des fusées purulentes qui se font surtout dans les plaies peliles des nécroses, des chutes de fragments détachés, des proliférations de bourgeons charnus, des hémorragies secondaires, des Irachéo-bronchiles, des pleurésies, des broncho-pneumonies, toutes complications difficiles à éviter par suite de la difficulté où l'on est de maintenir aseptique le foyer Iraumatique et d'empêcher la chute de parcelles infectées dans les parties sous-jacentes de l'arbre respiratoire.

La mort, si le blessé échappe aux accidents immédiats, survient en général du huitième au quatorzième jour.

La guérison se fait en trente ou quarante jours; la réunion par première intention, f[ue Reiz a obtenue expérimentalement, n'a guère été observée chez l'homme. On cite cependant le cas, dû à Béclère, d'un vieillard de soixantedouze ans, dont la plaie transversale de 15 centimètres avec division de la trachée ossifiée, fui réunie et guérit par première intention en douze jours.

Souvent, la guérison ne s'accompagne pas d'un retour parfait à l'élat antérieur; la voix reste défectueuse, quelquefois même il existe une réelle infirmité, un rétrécissement du larynx, une fistule trachéale (').

Pronostic. — Le pronostic est grave : sur 88 plaies larges, Ilorteloup relève -*1 morts, soit 20,8 pour 100; sur 21 petites, il morts, soit 52,5 pour 100. Witte, résumant les statistiques de Lotzbeck, d'Olis, etc., réunit 12i observations de plaies par armes à feu cl compte oô morts, soit 42,71 pour 100.

Diagnostic. — Le diagnostic ne présente aucune difficulté dans les plaies larges; lorsque la plaie cutanée est petite, on no peut affirmer la lésion des voies aériennes que si des bulles d'air sortent par la solution de continuité ou s'il y a de l'emiihysème sous-cutané.

Traitement. — Le traitement a une grande importance dans la cure des plaies du conduit laryngo-trachéal; aussi, bien loin de répéter avec A. Paré, que « les plaies de la trachée ne guérissent que de temps à autre par la grâce de Dieu et que l'art n'y peut rien », nous dirons que souvent une iulcrvcntion active est nécessaire si l'on veut sauver le blessé.

Certes il suffit, dans quelques plaies larges et régulières, de se contcnler d'un nettoyage antiseptique et d'un pansement approprié; mais, le plus souvent, on a à arrêter l'hémorragie el à combaUre l'asphyxie. On aspirera le sang tombé dans les voies aériennes, on enlèvera les lambeaux flottants, on cherchera le boul inférieur de la trachée rétractée et l'on y placera une canule, on remplira, en un mol. toutes les indications que présentera immédiatement l'étal du blessé.

L'asphyxie et même l'hémorragie peuvent conduire à l'aire la trac!iéotom;e.

(') ^ i-'.V' \>\u< loin ces alïcclior.s, p. i">0.

[H HARTMANN

L'hémoslase est en effet loin crèlre toujours facile; elle est même impossiijle directement dans les cas où le sang vient des petits vaisseaux de la muqueuse turgide par le fait de l'asphyxie; dans ces cas la trackéotomic, suivie de l'emploi de la canule-tampon devient absolument nécessaire. Les indications de la trachéotomie doivent même être étendues au delà de ces cas. Les chirurgiens allemands, Fischer, Neudôrfer, Kônig, Beck, Witte, etc., conseillent la trachéotomie jwéventive, même en l'absence d'accidents graves immédiats, lorsque le blessé ne peut être placé sous la surveillance directe d'un médecin, pratique que nous conseillons pour peu qu'on ait à craindre la chute de lambeaux flottants dans le canal aérien ou une infiltration oedémateuse tle la glotte. Au reste, il ne s'agit pas toujours d'une opération régulière Quelquefois il suffit d'introduire une canule ou une grosse sonde dans la plaie élargie; d'autres fois, lors (le plaie du larynx par instrument tranchant, comme un rétrécissement est toujours à craindre, le mieux est, d'après G. Fischer, de faire la thyrolomic pour assurer la cicatrisation en bonne position.

Quand on ne fait pas la trachéotomie, faut-il suturer? rs'élalon, (josselin conseillaient de placer quelques points de suture sur la trachée, ce qui faciliterait la respiration; Jobert voulait qu'on fit une suture complète. Aujourd'hui on se contenle en général de rapprocher les lèvres de la plaie par une attitude appropriée et l'on ne suture que les plaies transversales complètes de la trachée avec écartement, de manière à rapprocher les deux bouts. Quant à la suture des téguments elle est à peu près universellement rejetée; elle ne sert qu'à favoriser l'emphysème, les épanchemenls sanguins profonds, et, par suite, les suppurations graves dans une région dont l'asepsie est à peu près impossible. C'est tout au plus s'il y a lieu de rétrécir un peu les angles de la plaie extérieure.

Celte pratique classique a l'inconvénient de laisser quelquefois des rétrécissements cicatriciels, des fistules trachéales. Nous croyons qu'il vaut mieux procéder autrement : bien désinfecter les parties, régulariser la plaie s'il y a lieu, puis réunir la section du conduit aérien par une série de points de sutures, ne pénétrant pas la muqueuse mais comprenant la plus grande partie des tissus fibro-cartilagineux. Dans les cas où l'on a à craindre l'asphyxie (plaie de la région glotlique, de la base de l'épiglotte), on se mettra à l'abri de tout accident non pas en plaçant une canule dans la plaie, mais en faisant une trachéotomie régulière un peu plus bas. La plaie des parties molles sera traitée comme dans toute autre région et drainée.

S'il existe une plaie œsophagienne concomitante, on a re(Xiurs à la sonde à demeure ou au cathétérisme répété; si la plaie est facilement abordable on peut en tenter la suture; mais on n'insistera pas sur ces pratiques pour peu qu'elles semblent présenter des difficultés spéciales, l'expérience ayant appris que ces plaies peuvent guérir spontanément (Horteloup).

La recherche et l'extraction des projectiles et des corps étrangers seront faites lorsqu'on en soupçonnera l'existence; leur ablation précoce peut prévenir l'asphyxie et facilite la désinfection de la plaie; leur extraction tardive suffit quelquefois pour tarir des fistules ou rétablir le libre passage des voies aériennes.

On combattra l'emphysème léger par une compression douce, l'emphysème intense par de larges débridements de la plaie.

Nous verrons plus loin le Irailement des accidents conséculifs (').

(') \'oy. Trailcmenl des rclrérixuemen/s, p. iT:'}, et Des /htiiles du larynx et de la trachée, p. iri(i.

LÉSIONS TRAUMATIOUKS DES VOIES AERIENNES.