LÉSIONS INFLAMIVIATOIRES DES VOIES AÉRIENNES

Les lésions inflammatoires des voies aériennes sont, pour la plupart, d'ordre médical ; telles les laryngites, les trachéites, les bronchites ; nous n'avons pas à nous en occuper; nous dirons toutefois un mot de la laryngite œdémateuse, qui nécessite si souvent la trachéotomie, et nous décrirons les périchondriles qui sont du ressort du chirurgien.

A. — LARYNGITE ŒDÉMATEUSE

On décrit sous le nom de laryngite œdémateu&e, d'angine laryngée œdémateuse, cVœdème du larynx, iVœdéinc de la glotte, de laryngite phlegmoneuse, l'infiltration séreuse, séro-purulente ou purulente du tissu cellulaire sous-muqueux du larynx.

SiiSTiKR. Traité de l'nngine laryngée œdémateuse, Paris, 18ô'2. — Maisonnave, De la tracliéotomie dans l'œdème de la glotte. Thèse de Paris, 18.')4, n" 263. — DoussiN, Considérations sur l'œdème de la ç/lotte consécutif à l'érysipèle. Thèse de Paris, 1876, n° 48. — Goix, Contribution à Tétude de la laryngite phlegmoneuse aiguë. Thèse de Paris, 1882, n» 32. — Ciiarazac (J.), Élude sur l'œdème du larynx. Thèse de Bordeaux, 1884-188.^, n" .33 (bibl.). — Ziem, Zur Enlstehung dcr Peritonsillitis. Moiiatssclir. f. Ohrenheilk., Berlin, seplembre 1888, p. 233. — Monod (Ch.), OEdènie aigu du larynx. Bull, et mém. de la 6'op. de chir., Paris, 1888, t. XIV, p. 2m. — Chau- VEL, Sur trois observations d'œdème aigu du larynx. Ibid., p. 846. — Consulter, en outre, la bibliographie des Périchondriles, p. 536.

Étiologie. — L'œdème de la glotte est trois fois plus fréquent chez l'homme que chez la femme; d'après les travaux de Scsticr, il ne s'observerait guère que chez les malades de dix-huit à cinquante ans.

(') A.NNANDALE, Tvvo cases of foreign bodies in the air-passages. .Mcd. Times and Gaz., t. I, y. 22.5, London, 27 février 1875.

(-) VoLTOLiM„Eine Nussschale zehn Monale in dor Luftrohrc. Berliner klin. Woch., 8 février 1875, p. 71.

{') BoNNUs, Corps étranger de la trachée enlevé par le tubage, Bull, et Mém. de la Soc. mcd. des hôpitaux, 1897, p. 1214.

[H HARTMANN

r.'.»S MALADII'S DU LARYNX ET DE LA THACIIÉE.

En réalih'-, il ne s'aj^ll pas, dans l'imnionse majorilc des cas, d Un œdèino vrai; le plus sonvent on a aU'aire à un œdème inllanmialoire ; aussi rairecUon mérile-t-elle presque toujours le nom de laryngite œdémateuse, qui indique à la fois Tcxlension des lésions, rareuKMil limitées à l'orifiee gjolticpie, et leur caractère inflammatoire.

Uœdème vrai, très rare, comme nous venons de le dire, peut être d'onlrn mécanique, lié à une compression des veines du cou; il est alors localisé; il peut être d'ordre dyscrafiiqtie, sous la dépendance d'une néj)hrite (mal de Brighl, néphrite scarlalineuse, etc.), ou d'un état cachectique; c'est alors un épiphénomène de l'anasarque g-énéralisée, qui ne doit pas nous occuper.

L'œdème infînminatoire est pi-imitif ou secondaire.

h'œdèjiie inflammatoire aigu primitif, bien étudié par M. Charazac, peu! dépendre de causes nombreuses. Quelquefois il résulte d'une lésion traumatique locale, telle qu'une fracture, une brûlure, un corps étranger, etc.; d'autres fois il se développe à la suite de l'ingestion d'iodure de potassium, il'un empoisonnement par les moules, ou même simplement après une impression de froid, une fatigue considérable de l'organe vocal. Ces diverses causes agissent en déterminant du côté du larynx une poussée fluxionnaire intense ([ui s'accompagne d'exlravasation de liquides dans le tissu cellulaire sous-muqueux.

L'œdème secondaire du larynx survient à la suite de l'inilnnimation d'une région voisine (phlegmon ou cancer de la base de la langue, amygdalite simple ou suppurée, anthrax et phlegmon du cou, etc.), de la localisation laryngée d'une maladie infectieuse aiguë (variole, érysipèle, fièvre typhoïde, etc.). Enfin il succède, et c'est là sa cause de beaucoup la plus fréquente, à une maladie chronique du larynx, en général une périchondrite ou une ulcération liée à la tuberculose, à la syphilis, au cancer.

Anatomie pathologique. — On a distingué dans la laryngite œdémateuse

des variétés suivant le point du larynx qu'elle occupe, et l'on a décrit un œdème

sus-glottique, un œdème glottique, un œdème sous-

gloltique ; ce dernier, très rare, est lié aux altérations

du cricoïde.

Le plus souvent, linliUralion est sus-glottique; elle occupe les replis aryépiglottiques dont le tissu cellulaire lâche se laisse facilement infiltrer. Ces replis, normalement minces, presque tranchants, se tuméfient; ils se présentent sous la forme de bourrelets épais et peuvent acquérir une épaisseur considérable ; Morel-Lavallée parle d'un cas où ils atteignaient le volume du doigt. L'épiglotte est raccourcie et déformée; elle prend un aspect globuleux, parfois recourbée en arc ou repliée en cornet, elle reste toujours rigide et immobile. L'ouverture supérieure du larynx, de triangulaire qu'elle est ù l'état normal, revêt l'apparence d'une fente linéaire ou d'un orifice rétréci, et quelquefois si petit qu'on ne pourrait y introduire qu'une plume de corbeau ou une tète d'épingle.

Seslier, dont les travaux ont pendant longtemps fait loi dans la question de l'œdème laryngé, voyait, dans l'inflltiation de cet orifice supérieur du larynx, la

■lie a'demaleiise.

LÉSIONS INFLAMMATOIRES DKS VOIES AÉRIENNES. Ô9rt

cause à pou près unique de la gène respiratoire. La suffocation, siiivanl lui, pouvait se produire alors même que le rétrécissement de l'orifice n'était pas très considérable, l'appel de l'air dans l'inspiration suffisant pour produire une occlusion complète, par aspiration et application l'une contre l'autre des deux lèvres latérales qui tombent déjà vers la cavité par leur propre poids. Celle opinion est contestée par M. (iouguenheim, ijui pense que l'infiltration limitée aux replis supérieurs est généralement insuffisante pour provoquer des accidents graves, et que, contrairement à l'opinion de Sestier, les replis aryténoépigloltiques, alors même qu'ils sont infiltrés, s'écartent au moment de l'inspiration. Il faut, d'après lui, pour que des troubles éclatent, une infillralion interne du larynx ou des troubles nerveux graves concomitants.

A l'incision, le liquide qui s'écoule est visqueux, tenace, s'écoulani difficilement, même par une pression prolongée; d'autres fois on trouve de la sérosité purulente ou sanguinolente; rarement on ouvre de petits abcès, le liquide restant infiltré dans les tissus. Dans l'œdème inflammatoire à marche lente, il se fait une sclérose progressive ; dans quelques cas, ce qu'on prend pour de l'œdème n'est, comme l'ont montré les examens de Doléris, qu'une infiltration par une poussée d'éléments tuberculeux.

En même temps que ces diverses lésions constituées par l'infiltration sousmuqueuse, on constate l'existence des lésions causales : ulcérations de la nuH[ueuse, altération des cartilages, etc.

Symptômes. — Le symptôme prédominant est la dyspnée. Celle-ci, peu marquée au début, s'accompagne d'une sensation de gène, de corps étranger à la partie supérieure du larynx, quelquefois d'une véritable douleur. La voix, rauque ou faible, finit par s'éteindre; la toux est peu fréquente, étouffée; la déglutition est presque toujours troublée, soit à cause de l'œdème pharyngien concomitant, soit à cause de la gène des mouvements d'élévation du larynx.

Les symptômes s'aggravent progressivement et le plus souvent des accès de suH'ocalion surviennent. M. S. Duplay en distingue deux sortes suivant leur degré d'intensité. Les uns, qu'on désigne sous le nom de petits accès, s'observent le malin et pendant la journée; ils ne durent que quelques secondes, une minute au plus, et consistent en une respiration haletante, pénible, sifflante, avec gène de la circulation et menace d'asphyxie.

D'autres, beaucoup plus graves, surviennent surtout le soir et la nuit; Trousseau en a tracé une description saisissante qu'on trouve partout reproduite : « Le patient, la face livide, la bouche ouverte, les narines béantes, l'œil humide et saillant, la peau ruisselante de sueur, se lève précipitamment, marche dans l'apparlement, s'accrochant de temps en temps aux meubles, au cliambranle de la cheminée, à l'espagnolette des croisées, cherchant partout un point d'appui pour respirer plus aisément; tantôt la tète basse et le visage tourné vers la terre, tantôt, et le plus souvent, le cou tendu et la tête renversée en arrière; puis, accablé de fatigue, il s'assied pour se relever !)ientôt ; vous le voyez dans un état d'agitation excessive, rejetant les vêtements qui couvrent sa tôte, qui entourent son cou et sa poitrine, ouvrir les fenêtres avec une sorte de rage pour humer l'air frais du dehors, se prendre le cou avec les mains comme pour en arracher un corps étranger qui l'étrangle. »

En déprimant la langue, on peut quelquefois apercevoir l'épiglolte arrondie et tiunéfiée; c'est là un signe exceptionnel; on ne doit toutefois pas négliger

/m MALADIES DU LARYNX ET DE LA TRACIIKI-.

roxiinicii (lirccl de rarriorc-gorgc qui pcul l'aire conslaler l'oxislcnco d'im «rdi-ino (le la région.

L'exploration digitale de l'orifici» siipérieui' du larynx, très pratiquée autrefois, se l'ail de la manière sviivante : On lléchit la tète en avauL cl l'on pénètre d'un coup à la base de la langue; le mouvement de déglutition qui suit celle manœuvre amène le larynx au conlact du doigt, qui sent deux bourrelets indurés comparables, dit Krishaber, à deux amygdales. Cette constatation serait palhognomonique pour Sestier.

Aujourd'hui on recourt beaucoup plus volontiers au laryngoscope ipii permet, dans le plus grand nombre des cas, de voir nettement les lésions.

Ces diverses recherches, facilitées dans ces dernières années par l'emploi de la coca'ine, ne peuvent cependant être faites que dans des cas à évolution lente, leur emploi pouvant porter l'angoisse jusqu'à la suffocation.

La palpation du cou n'est, le plus souvent, d'aucun secours; quelquefois elle permet de constater son infdtration, la présence d'une tumeur comprimant les vaisseaux, etc. L'existence de vibrations perceptibles à la main n'a rien de caractéristique et s'observe de même dans les polypes, les corps étrangers, etc. Il en est de même du bruit de frôlement, de drapeau.

Les symptômes généraux varient suivant la cause; ils manquent à peu près complètement dans certains œdèmes à marche chronique et atteignent, au contraire, leur maximum dans la laryngite œdémateuse aiguë primitive qui peut s'accompagner d'une fièvre vive et môme de délire lorsque l'infiltration sousmuqueuse devient purulente.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — La marche est des plus variables; aussi a-t-on distingué tles formes aiguës et des formes chroniques. Les formes aiguës se subdivisent elles-mêmes en suraiguës, aiguës et subaiguës; les chroniques en chroniques à accidents continus et progressifs, et chroniques à accidents intermittents et ii-réguliers. Ces variations s'expliquent facilement par la diversité des lésions qui déterminent l'explosion des accidents dits d'œdème de la glotte. La mort est la terminaison la plus fréquente. Elle survient par asphyxie subite, dans un accès do suffocation, ou par asphyxie lente. La guérison complète ne peut guère être espérée ([ue dans l'œdème inflammatoire aigu ; elle peut avoir lieu même lors d'abcès inlra-laryngé, comme le montre un fait de Trousseau qui a vu la guérison par ouverture spontanée de la collection dans les voies aériennes. Lors d'ulcération, de nécrose, la trachéotomie peut faire cesser les accidents, mais elle n'a aucune action sur l'œdème qui révèle sa présence chaque fois qu'on veut retirer la canule.

Diagnostic. — Le diagnostic doit être fait avec les diverses causes de dyspnée. En pratique, on y arrive facilement grâce à l'examen direct intra-laryngé, soit immédiat lorsque l'atreclion est subaiguë ou chronique, soit consécutif à la trachéotomie, lorsque l'intensité de la dyspnée laryngée a conduit à l'opération d'urgence en l'absence de tout diagnostic précis.

Au dire de M. Gouguenheim, on aurait fréquemment pris, chez des tuberculeux, pour des œdèmes glottiques, des accidents dyspnéiques liés à la paralysie du récurrent comprimé par des masses ganglionnaires.

Pronostic. — Le pronostic est grave (158 morts sur '213 cas, Sestier); toutefois il serait moins grave dans les œdèmes franchement inflammatoires que

LÉSIONS INFLAMMATOIRES DES VOIES AÉRIENNES. iOl

dans ceux liés à une nécrose, flans la dolhiénenléric que dans la luberculose, dans la iuhcrculose que dans le cancer-

Traitement. — Le traitement médical n'a qu'une efficacité médiocre ; on a préconisé les pulvérisations astringentes avec le tannin, l'alun, les badigeonnages avec une solution de nitrate d'argenl. la révulsion cutanée, les vomitifs et les purgatifs, etc.

Le plus souvent, ces moyens échouent, el l'aggravation de la dyspnée oblige h recourir aux moyens cliirurgicaux; les scarifications du laryn.x, conseillées par Lisfranc, par Semond et les ponctions sont plus nuisibles qu'utiles, les tissus ne se dégorgeant pas facilement : aussi doit-on, après avoir tenté l'usage des aniiphlogisliques ou immédiatement lors d'accidents pressants, faire la Irachéolouiie, qui est indi(juéc d'une manière absolue dès le premier accès de suffocation. Lors d'œdème primitif, elle peut guérir le malade d'une manière définitive, et lors d'œdèmes secondaires, elle donne le temps de combattre par des moyens appropriés la maladie qui a causé l'œdème.

B. — PËniilIoyDR/TKS

On décrit sous le nom de périrliomlriles, l'inflammation du périchondre et des cartilages du larynx, inflammation conduisant le plus souvent à ce qu'on appelle la carie ou la nécrose de ces cartilages.

Tbousse.vu el Belloc, Traité de la phlixie larynç/éc, Paris, [S7^1. — Ziemssen, Porichondrilis laryngia. Handb. der spec. Path. und Thenip., Leipzig, 1870, t. I, p. 552. — Ch.vu.mel, ConlributUin à l'élude des complications laryngées -de ta fièvre typhoïde. Thèse de Paris, 1877, 11° 544. — J.^MCOT, Contribution à l'étude des abcès du, larynx. Thèse de Paris, 1879, n" 150. — WisSEM.^N'S, Contribution à l'étude de la laryngite ulcéro-nécrosanle dothiénentérique. Thèse de Paris, 1879, n» 156. — Cotoni, Contribution à l'élude des abcès du cou consécutifs aux altérations du larynx. Thèse de Paris, 1880, n" 20. — Tissier (P.), Les complications laryngées de la fièvre typhoïde. Annales des maladies de Voreilte et du larynx. Paris, 1887, t. XIII, p. 541. — WoLFENDEN, Peiichondritis of the larynx. British med. Journal, London, 14 avril 1888, l. I, p. 790. — GouGUENHEiM (A.) cl TissiER (P.), Phtisie laryngée, Paris, 1889, p. 83. — Sw.viN (H.-L.), A discussion on perichondrilis of the larynx. British med. Journal, London, 1889, t. Il, p. 588. — Consulter en outre les traités généraux de maladies dit larynx, en particulier ceux de Ruiile et de Morell-M.vckenzie.

Étiologie. — La périchondrite du larynx s'observe surtout de vingt à trente ans; elle atteint plus souvent riiommc que la femme, 16 hommes pour 4 femmes, d'après les relevés de Restlag.

Presque toujours elle est secondaire à des lésions soit primitivement périchondriques, soit primitivement muqueuses. Il s'agit à l'ordinaire d'ulcérations tuberculeuses, dothiénentériques, syphilitiques ou cancéreuses : la périchondrite peut aussi survenir après des Iraumatismes, des calhétérismes œsophagiens. Dans tous ces cas l'inflammation s'explique par l'apport le plus souvent direct, quelquefois par l'intermédiaire de la circulation, de germes infectieux.

La périchondrite primitive, résultat d'un simple catarrhe, d'un abus de la voix ou de toute autre cause mal définie, est des plus rares, son existence est admise par Tiirk, Schrôtter, Zierassen, Havilland-Hall, etc. Signalons enfin une variété de périchondrite qui nous semble problématique et que Dittrich attribue à la pression, pendant le décubilus prolongé, du cricoïde ossifié sur les tissus prévertébraux.

TRAITÉ DE CllIRL'IlGIE, 2« cdit. — \". '20

[H H.inTMAtlTI ]

iO'i MAI.AlilKS DU LAlîYNX KT l)K I,A TIÎAClIKi:.

Anatomie pathologique. Les cfirlila^es cricoïdo ol nnlénoïdc soiivciil pris on luôino loinps, soiil de Ijoaucoiip les j)liis rn-queiiiniciil allciiils cl ils le sont à peu près dans les mêmes proportions : 2i périchondriles de rarylénoïde, 21 du eriroïd(> pour 5 du thyroïde (Morcll-Mackenzie).

Lorscpie la péric-hondrile est déterminée par l'extension en profondeur d'une uleéralion, on trouve au fond de l'ulcération de la muqueuse épaissie, iufdtrée, dure, un Ijourgeon rougeAtre qui recouvre le cartilage ; celui-ci, séparé de son périchondre par une nap])e purulente, est ossifié, carié ou nécrosé. Dans certains cas à marche rapide, le cartilage est ramolli, morcelé en débris jaunâtres ou brunâtres qui s'éliminent par des perluis fistuleux; Ziemssen, Gouguenheim ont môme vu un arylénoïde être totalement ("X|iulsé et la guérison se faire par accolemenl des parois du foyer.

Dans la périchondrite précoce, au contraire, quand il semble que l'infection tuberculeuse typhoïdique ou syphilitique s'est faite par la voie circulatoire, il y a, dit Gouguenheim, un pseudo-œdème souvent considérable qui donne lieu à des tuméfactions proéminant à la fois vers le larynx et le pharynx pour l'arylénoïde, vers la face interne du chaton pour le cricoïde, vers la face cutanée pour le cartilage thyroïde.

Les lésions ai'liculaires, en général un peu laissées dans l'ombre, sont impor tantes parce qu'elles expliquent certaines sténoses par rapprochement des cordes, dont l'existence est aujourd'hui bien établie (Gouguenheim).

Symptômes. — Le début est, en général, peu apparent, l'affection causale masquant les signes de la périchondrite. De plus, les premiers symptômes n'ont pas de signification bien précise; c'est une sensibilité circonscrite d'un cartilage, exagérée par la pression locale, par la déglutition, par la parole. Plus lard surviennent la toux, l'enrouement, l'engorgement des ganglions cervicaux. La dyspnée, qui est fréquente, dépend de causes variées : de l'œdème concomitant, de l'immobilité de l'une ou des deux cordes vocales, d'un abcès intra-laryngé, de l'engagement dans la glotte d'un fragment de cartilage nécrosé, etc.

Dans la périchondrite de la fièvre typhoïde, les symptômes sont peu marqués, ce qui s'explique par l'état de stupeur du malade. Alors même qu'il existe une diminution notable du calibre de l'arbre aérien, les symptômes peuvent être des plus légers, la somnolence masquant la dyspnée ; aussi faut-il tenir grand compte de la cyanose en l'absence de lésions pulmonaires capables de l'expliquer.

L'examen laryngoscopique permet quelquefois de constater l'existence d'une ulcération, au fond de laquelle le stylet trouve un cartilage dénudé; le plus souvent il ne fait voir qu'un gonflement inflammatoire qui n'a rien de spécial dans son aspect, mais qui est intéressant par sa localisation.

Les résultats de l'examen direct diffèrent suivant le siège de l'affection.

La périchondrite de l'aryténoïde, le plus souvent tuberculeuse, donne lieu à une tuméfaction limitée à la région latérale et postérieure de l'orifice supérieur du larynx et à une immobilité de la corde vocale correspondante par paralysie nuisculaire ou par ankylose.

L'inflammation du cricoïde, qui occupe presque toujours la partie postérieure, large de ce cartilage, atteint en général en même temps l'aryténoïde. Lorsque la lésion occupe la face postérieure du chaton, il existe une dys|)hagic