SYPHILIS DU LARYNX

La syphilis du larynx ne rentie dans le domaine du chirurgien que par ses complications (périchondrites), ou ses conséquences éloignées (rétrécissements) qui sont déjà étudiées ou le seront plus loin.

(') S.\jous, Universat médical sciences, Pliiladelpliie, 1880, t. III, p. 50}. (-) Voy. plus loin, Des rétrécissements du larynx, p. i'29.

(') Voy. plus haut, De la laryngite œdémateuse, p. Ô97, et Les périclwndrites, p. 401. (*) Stoerk (C), Ein Beitrag zur operaliven Behandlungder Larynx-tuberculose. Wioi. mal. Woch., 16 et 23 janvier 1892.

TUMEinS DU LARYNX.

ACTINOMYCOSE DU LARYNX

L'aclinomycose exclusivement localisée au larynx est encore peu connue. Mïmiller (') en a. cependant publié 5 observations provenant de la clinique de Czerny- Les lésions ressemblaient soit à une tumeur de la région aryténoïdienne, soit à une périchondrite caséense. On fut mis sur la voie du diagnostic par la constatation dans le pus de grains jaunes de soufre, où l'examen miçroscopi([ue révéla la présence du champignon de l'actinomycose.

A. — TUMEUrtS DU LARYXX

Le larynx peut être le siège de tumeurs développées primitivement aux dépens des tissus qui le constituent ou nées dans les organes voisins et ne l'ayant envahi que secondairement. Les premières seules méritent bien réellement le nom de tumeurs du larynx. On les divise en :

A. Tumeurs bénignes, encore appelées po/i/7Jes.

B. Tumeurs malignes ou cancers.

La distinction entre ces deux catégories de tumeurs n'est pas toujours tranchée et il est des formes dont la place exacte est difficile à déterminer.

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[H HARTMANN

iOC, MALADIES DU LARYNX KT DE LA THACUÉE.

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A. TUMEURS IÎENIGNE.S

L'histoire des polypes du larynx a pass6 par des phases successives cpie nous pouvons rappeler en quelques mots. Leur existence fut établie en l(M)7 par les constatations anatomiques de Lieutaud ; mais leur élude clinique ne commence qu'avec les interventions opératoires d'Ehrmann, de Middeldorpf et de Breslau, ([ui les enlevèrent après thyrolomie préliminaire. Depuis cette époque, les polypes du larynx onl été l'objet de nombreux travaux, grAce à la découverte du laryngoscope, qui a permis leur cure endolaryngée el grâce aux progrès de rhislologie pathologique qui a établi définitivement leur structure. La thèse d'agrégation de Schwartz constitue encore ailuellemenl le travail le plus complet sur la question.

Anatomie pathologique. — On réserve le nom de polypes aux tumeurs du larynx ([ui n'ont rien de commun avec la tuberculose, la syphilis el le cancer, écartant de leur cadre les productions qu'on rencontre dans ces trois allections, bien qu'elles puissent revèlir, pendant une certaine période, quelques-uns des caractères extérieurs des véritables polypes (Fauvel).

A proprement parler, la dénomination de polype est loin d'être toujours exacte, les tumeurs qu'on décrit sous ce nom n'étant pas toujours pédiculées. Aussi avons-nous adopté la dénomination générique de tumeurs bénignes, plus juste que celle de polypes, encore employée par un très grand nombre d'auteurs.

Ces tumeurs siègenl le plus souvent sur les cordes vocales, 856 fois sur 1100, d'après une statistique de Bruns ; viennent ensuite par ordre de iVécpience les

Papill

FiG. 117.

inie murifoniie.

Papillon

tumeurs de la région sus-glollique, enfin celles de la région sous-glolli([ue, qui sont relativement très rares (9 sur 7)00 tumeurs bénignes, Fauvel).

Les tumeurs intra-glottiques naissent ordinairement du tiers antérieur du bord libre des cordes vocales; les sus-glottiques de l'épiglotte et des replis aryépiglottiques, les sous-glottiques de la face inférieure des cordes vocales et de la face interne du cricoïde. Leur forme, leur volume, leur couleur et leur consistance varient suivant leur structure. Aussi est-il nécessaire de décrire séparément chacune de leurs variétés anatomiques.

1" Papillomes. — Les papillomes forment à eux seuls plus de la moitié des tumeurs bénignes du larynx. Ils se développent sur les cordes vocales inférieures, en particulier sur les parties antérieure et moyenne de ces cordes. Leur développement s'explique par ce fait qu'il existe sur les cordes vocales inférieures des papilles signalées dès 18C7 par Luschka, bien décrites en 1H74 par Coyne ('). Ces papilles, certainement vasculaires et probablement nerveuses, sont beaucoup plus développées dans la moitié antérieure de la corde vocale que dans la postérieure, fait analomique en rapport avec le siège pathologique lia]>ituel des papillomes.

Ceux-ci se présentent sous forme de tumeurs d'un rose blanchâtre, grenues, ressemblant à des choux-fleurs ou à des grains de raisin en miniature. Quelquefois pédicules, ils sont le plus souvent sessiles. Leur consistance peu considérable permet de les arracher avec la plus grande facilité; l'écoulement de sang artériel qui suit cet arrachement est toujonrs peu abondant et jamais inquiétant (Fauvel). Quelquefois ils ont une couleur grisâtre par suite de la présence de mucosités à leur surface; leur volume varie d'un grain de millet à un marron ; Jurasz en a obsei'vé un qui ressemblait à une véritable corne (-').

La tumeur est généralement unique; quelquefois cependant, particulièrement chez l'enfant, on voit, comme l'a bien montré Causil, des productions multiples et même diffuses, remplir presque totalement la cavité du larynx (^).

Ces papillomes peuvent être délacliés par les elTorls de toux ou déiruils par la suppuration.

Histologiquement, on retrouve ici la structure habituelle des papillomes des muqueuses. Ce sont des papilles normales dont tous les éléments, et en particulier l'épilhélium, sont considérablement hypertrophiés. La variété la plus fréquente serait la variété cornée, c'est-à-dire ceile dans laquelle l'épilhélium est amoncelé en couches nombreuses et revêt la forme pavimenteuse (Fauvel).

Le centre de la papille est occupé par des vaisseaux plus ou moins abondants plongés dans du tissu lamineux qui n'est que la continuation du tissu fibreux dermique. Dans un cas de Stoerk, ce tissu a continué à proliférer après l'arrachement du papillome et a donné un fibrome.

(') CoY\E, Dcclierriies sur t'analdtnie normale de hi miiqueuxe lunjngée. Thf"se de Paris, 18" 4. (-) JCRASZ, Ein verhoi-ntcs Papillom des Kehlkopfs. Derliner klin. Woch., 1886, n° 5. ('■) U.\L'siT (A.), Elude sur les polypes du larynx chez l'enfunt, cl en particulier sur les potyjtcs rongcnilaiix. TliC-se de Paris, 1807, n''218.

[H HARTMANN

Fiii. 11?.

Fit>romc pédicule

Fie. 12().

Fibrome scssile.

Oïl ,1 Ix'aucoup (lisculé la qiicslion de savoii' si ces papillomes pouvaient se (raiislorinor en épilhéliomas. Slocrk, Fauvcl, M. Mackenzie, P. Bruns l'admctloiit ; un fait de Beschorner semble le prouver, rablalion de récidives successives ayant donné des tumeurs ([ui se rapprochaient de plus en plus de l'épitliélioma. Rien n'est toutefois établi, le diagnostic de papillome n'étant fait cpie d'après l'examen de fragments e.xcisés au niveau de la partie saillante d'une tumeurqui, dansla profondeur, peut iirésenter tous les caractères de l'épithélioma.

2" Fibromes. — Les fibromes représenteraient, au dire de Krishaber, le quart des tumeurs laryngées bénignes; ils seraient plus rares encore d'après les relevés de Fauvel, qui n'a observé que 11 fibromes sur 509 tumeurs bénignes. Comme les papillomes, ils siègent surtout sur les cordes vocales inférieures. Le plus

souvent la tumeur est unique, mais le fait n'est pas absolu ; Solis Cohen a constaté 6 fibromes chez le même malade.

La tumeur est ordinairement sessile, arrondie, ou lobulée à gros lobe, grisâtre, en général ferme , quekjuefois œdémateuse {M. ;\Iackenzie). Son volume, qui dépasse rarement celui d'un grain de raisin, peut aller jusqu'à celui d'un aliricot. Dans quelques cas, le fibrome marque son empreinte sur la corde vocale du côté opposé, où il creuse une dépression persistante.

Hislologiquement, le néoplasme est constitué par une masse de tissu fibreux, (|uelquefois mélangé de tissu myxomateux, le tout recouvert d'une couche d'épithélium pavimenteux, alors même qu'au niveau du point d'implantation, l'épithélium était cylindrique vibratile (Ehrmann, M. Mackenzie, Cornil).

5° Myxomes. — Les myxomes purs sont d'une grande rareté, mais existent cependant, comme le prouvent des faits de Wagner, d'Eeman, etc. Ce qu'on observe le plus souvent, c'est un mélange de tissu myxomateux et de tissu fibreux. Les myxomes kystiques constitueraient les polypes vésiculeux (Krishaber) (').

4° Adénomes. — Les adénomes, dont l'existence est contestée par Ziemssen, sont très rares. Mackenzie, Bruns, J. Bœckel les décrivent comme des tumeurs sessiles, de forme hémisphérique, à surface unie, quelquefois bosselée (-).

5» Angiomes. — Les angiomes, bien étudiés par Elsberg, Glascow et Bremer ('), se développent chez des hommes adultes atteints de catarrhe laryngé, au niveau ou tout près de la commissure antérieure des cordes vocales.

C Lipomes. — Les lipomes sont très rares ; Bruns, Jones, Schrœtter en ont observé au niveau de l'orifice supérieur du larynx ; M' Bride en a signalé à l'intérieur même de celui-ci (').

(') Consulter sur les myxomes : Thiéu.\ult (J.), Contribution à l'étude des myxomes du larynx. Thèse de Paris, 1890-1891, n° 39.

(*) L'hypertrophie des glandes, qui se remplissent de cellules épithéliales, pouvant subir la dégénéi'cscence graisseuse ou colloïde, est fréquente au cours des laryngites, mais l'adénome vrai est rare.

(5) Gl.\s(:o\v (W. C.) et Bremer (L.), Cavernous angioma of Ihe larynx. Amer. Journal ofmed. sciences, Philadelphie, 1889, t. XCVII, p. 360.

(*) M' Bride, Clinical notes on fatty tumours of the larynx. Edinhurfjh ined. Journal, février 1880. p. 703.

l:;l. - polype ■

cul.iue. 0 iicliow.)

TUMEURS nu LARYNX. 403

7" Kijiitc^. — Les kyslcs, bien i'Liulk''s par Moure ('j, soûl cxlra-laryngés ou intra-laryngés. Les premiers, plus volumineux que les autres, pouvant dépasser les dimensions d'une cerise, sont épiglotliques; les autres, plus petits, ne dépassant pas, en général, un gros pois, siègent ordinairement sur les cordes vocales, rarement ils occupent le fond des ventricules. Ces divers kystes sont remarquables par leur l'orme sphéri([ue, leur apparence brillante, ti-anspareute; ils sont sessiles ou pédicules. Leur contenu varie ; il peut être séreux, jaunâtre et transparent, ou épais, visqueux, colloïde; Johnson a trouve dans un cas un liquide presque sanguin; enfin Blanc a décrit une sorte d(^ bouillie athéromateuse dans un kyste (pi'il regarde comme d'origine congénitale.

La poche qui constitue ces kystes est le plus souvent mince et revêtue d'une muqueuse hypertrophiée, sa membrane interne est formée par un épithéliuni à cellules polyédriques et aplaties. On admet

généralement qu'il s'agit d'une dilatation kystique des culs-de-sac glandulaires par suite du rétrécissement et de l'oblitération de leur canal excréteur. Cette palhogénie rend compte de leur siège habituel sur l'épiglolte et les cordes vocales qui sont richement pourvues de glandes.

8» hJccIiomlroses. — Les tumeurs, dépendant de la charpente du larynx sont encore mal connues, bien qu'elles aient fait l'objet d'un certain nombre de travaux de Bertoye, d'Elirendorfer et de Ferruccio Putelli ('-).

Elles peuvent revêtir toutes les formes, depuis l'ecchondrose jusqu'à l'exostose ; on a vu aussi des fibro-chondromes, des chondro-sarcomes, des myxo-chondromes. Le cartilage le plus souvent atteint est le cricoïde: il est rare que les autres cartilages du larynx soi(Mit affectés.

9° Nous signalerons enfin une variété toute spéciale de tumeurs intralaryngées; ce sont des néoplasmes présentant la structure du corps thyroïde. Ziemssen et Bruns admettent qu'il s'agit là de tumeurs développées aux dépens

de corpx tlii/ro'nlci aberrants.

Étiologie. — Les tumeurs bénignes du larynx se développent surtout de trente à cinquante ans, mais on peut les observer à tout âge. Schiffers a vu un polype papillane chez un homme de quatre-vingt-deux ans, Causit a réuni un certain nombre de ces tumeurs chez des enfants où l'on observerait surtout la forme papillairc diffuse. Barker, Lewin. Causil, Bruns, Johnson, etc., en ont même signalé des cas congénitaux.

Trois fois sur quatre, il s'agit de malades du sexe masculin.

(') Mour.E. tOtiulc sur les kystes du larynx. Revue mens, de lanjni)., Bordcau.v, 1880-1881, l. I, p. Ib. m, l-î-, li7, 171, 203 et Ibid., 1882, 't. H, p. 225. — Consull'ei-'aussi : JuR.vsz, Zur Lehre von don Kchlkopfkysten. Deutsche med. Woch., Berlin, 1884, t. X, p. 625. — Garel, Kystes du larynx, .inn. des twil. de l'oreille et du larynx, Paris, 1887, p. 239 et 289.

(^) Bertove, Aperçu sur les ecchondroscs et les exostoses du larynx. Annales des mal. de l'oreille el (lu larynx, Paris, 1886. p. 125. — Feruccio Putelli, Ueber Knorpelgeschwulstc des Larynx, Wiener med. .Jahrb., 1888, fasc. 7.

[H HARTMANN

ilO MAI.AI)li:S Dr I.AliVW KT IH: l,A TliACIlKi:.

L'iirrcdito lie sciiililc j)iis avoir t;raii(l(' iiii|>(iilaiic(' iiialfj;|-r (iiicliiiirs lails de Poycl. On a copondant signalé certains états diaihésiques, où il existerait une véritable disposition non seulement à produire des polypes du larynx, mais encore des tumeurs analogues dans le reste de récononiic; en même temps que des tumeurs du larynx on observerait d'autres papillomes de la peau el des muqueuses (Schwaitz).

Les professions (jui exigent de grands ellurls de voix, (jui e\|)osenl à de fréquents changements de température, à la respiration de vapeurs irritantes ou de |)oussiéres, l'abus du tabac el de l'alcool, la rougeole, la coqueluche, etc., ont eerlainemenl une influence sur le développement de ces tumeurs, ee qu'on s'ex- ]ili(|ue par la rontjcstion rlironique qui existe dans ces diverses circonstances.

Symptômes. — Les symptômes dépen(h'nl di> la silualiiin de la liimcur, de ses dimensions, de sa l'orme, pédiculée ou non, enfin de sa naUire el de l'âge du sujet qui la jjorle (Scli\vai-t/.).

A. Symptémes fonciionitcls. — Les altérations de la voix sont presque constantes et se rencontrent dans 92 pour 100 des cas (M. Mackenzie). Elles s'établissent peu à peu, le plus généralement ci la suite d'un rhume ou d'un effort de voix prolongé; elles vont du simple enrouement à l'aphonie complète et sont surtout marquées dans les néoplasmes qui occupent le bord môme des cordes vocales. Certains polypes à pédicule assez long s'accompagnent quelquefois de disparition puis de retour brusque des accidents, le même fait s'observe dans certaines tumeurs vasculaires qui, au moment de poussées congestives, s'accompagnent de dysphonie ou d'aphonie intermittente.

La dyspnée, relativement rare chez l'adulte, est au contraire très habituelle chez l'enfant, ce qui s'explique par la petitesse du larynx de ce dernier. En général plus marquée la nuit que le jour, accompagnée de sifflement laryngé et quelquefois de cornage, elle est déterminée par l'obstacle mécanique dû à la présence du polype, par les phénomènes intlammatoires et l'œdème de la muqueuse, par le spasme de la glotte concomitant. Elle varie de la simple gène resj)ii-atoire à l'asphyxie; on cite quelques cas d'apnée subite suivie de mort (Lieutaud, Desault, Schultze, etc.). Les caractères de la dyspnée varient, dans une certaine mesure, avec le siège de la tumeur. Les polypes sus-glol tiques s'accompagnent d'une inspiration bruyante et sifflante, d'une expiration facile, les sous-glottiques de phénomènes inverses. Souvent les malades prennent instinctivement une position plus favorable à la liberté de la respiration; Poyet raconte, à cet égard, l'histoire d'un paysan porteur d'un polype sus-glottique, qui, ne se trouvant bien que lorsqu'il penchait la tèle en avant, resta dans cette attitude pendant deux ans et demi à trois ans.

La toux, assez rare chez l'adulte, est plus frécpiente chez l'enfant: ses caractères varient : elle est, suivant les cas, sèche, croupale ou éteinte; elle apparaît par quintes et s'accompagne quelquefois d'hémoptysies.

La dysphagie n'a été que très rarement oliservée et exclusivenicnl dans des polypes volumineux de l'orifice supérieur du Iprynx.

La douleur mancjue presque toujours, et c'est tout au plus si. dans quelques cas, il y a une sensation de gène au niveau du larynx.

L'intensité de ces divers troubles fonctionnels varie du reste suivant la nature de la tumeur; surtout marqués dans les papillomes et particulièrement dans la forme dilfuse, ils manquent à peu ]irès tolalemcnl dans l(>s kystes (Schwartz).

TUMEUnS DU LARYNX. 411

B. Sir/nus pht/^iiijui s. — Les sif^nos physiques sont l'ouniis par rex|)loralion directe du larynx.

L'abaissement l'oi'cé de la langue ne donne de renseignements que dans les cas où la tumeur siège sur le bord libre de répiglolle et a atteint de grandes dimensions.

Le loucher digital, surtout utile chez les enfants qui ne veulent pas se prêter à l'examen laryngoscopique, ne donne que des renseignemen's assez vagues; il a toutefois permis, dans (juelques cas, de déceler l'existence de tumeurs occupant l'orifice supérieur du larynx. On ne doit y recourir qu'en l'absence de dyspnée, de peur de refouler un polype et de déterminer un spasme glottique mortel.

L'auscultation du lai-ynx donne des résultats variables, et le plus souvent sans utilité au point de vue du diagnostic. Tantôt on entend un souffle râpeux, tantôt des sifflements, des ronchus ou des bruits de soupape, de drapeau. Ce dernier bruit, signalé par Dupuytren, aurait seul de la valeur et dénoterait, au dire de Fauvel, la présence d'un polype pédicule.

L'étude des matières expectorées a, au contraire, une importance capitale, lorsqu'elle fait constater l'existence de parcelles de tumeurs. C'est elle qui guida Ehrmann dans sa première intervention. Malheureusement ce signe est rare et l'on ne peut guère compter sur lui pour faire le diagnostic.

Celui-ci repose, à peu près uniquement, sur les résultats de l'examen laryngoscopique qui permet de voir le polype et d'en apprécier les divers caractères, la dimension, la forme, la couleur, l'implantation, etc. Schwartz fait toutefois remarquer que certaines régions du larynx ne sont que difficilement accessibles au miroir, surtout lorsque l'épiglolte est pointue et longue, ou encore lorsqu'elle affecte la forme d'un chapeau de gendarme, ]iour employer l'expression consacrée.

C. Symptômes (jcnérrnix. — Les tumeurs bénignes du larynx n'ont guère de retentissement sur la santé générale en dehors des troubles qu'elles apportent à la respiration et à la déglutition. Ceux-ci suffisent quelquefois pour amener, chez l'enfant, rnmnigrissement et l'anémie.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — La marche des polypes laryngiens est généralement très lente, et c'est par années que se chilTre la durée de l'affection. Elle varie avec la nature de la tumeur. Tandis que certains fibromes restent à peu près slationnaircs et n'augmentent en plusieurs années que d'une façon peu appréciable, les papillomes s'accroissent quelquefois considérablement en un court laps de temps. Ces poussées surviennent en particulier dans les papillomes irrités, soit par des excisions incomplètes, soit par des affections inflammatoires intercurrentes, soit par un usage immodéré de la voix.

La durée est, on le comprend par ce que nous venons de dire, essentiellement variable. Certains polypes, absolument stationnaires, durent autant que le malade (Fauvel). Les papillomes, au contraire, déterminent au bout d'un temps souvent assez court des phénomènes dyspnéiques. Ceu.x-ci surtout marqués chez l'enfant, dont la glotte est étroite, sont d'abord intermittents, puis deviennent continus; la mort survient à la suite de phénomènes asphyxiques qui tuent le malade brusquement ou en quelques minutes, plus rarement en quehpu's jours. Dans ce dernier cas, il s'agit probablement d'ccdèuie surajouté.

',1-2 M.\I,AI>IKS DU I.AliVNX lOT \>K LA TIîACIIi:!;.

On a vu la t;iu''i'is()ii s|)()iilaiH''e par délaclieinciiL cl icjel d'iiii ])olv|)0 à ]»t5diciilc iiiiiicc ou frialik'C); la disparition sponlanéo a inômo été notée, soil que le polype d(Hacli('' ail été avalé, soil (pTon ail eu all'aire à un kysle (pii s'est résorbé après ruj>liire.

Après une guérison ap|)arenle, (piclquel'ois d'assez longue durée, la tumeur reparaît, alors même qu'il ne s'agit pas d'un papillonic. Tel le eas d'un jeune officier opéré par Coupard qui, deux ans plus tard, eut un nouveau kyste au même point (*).

Exceptionnellement, la marche revêt des allures différentes, le polype donnant lieu à des hémoptysies répétées avec aphonie, faisant croire à de la tuberculose. Le fait a été noté chez un malade d'Oppolzer qui guérit radicalement après ablation par Stœrk d'un fibrome ulcéré. Dans un cas de Sommerbrodt, des attaques d'épilcpsie disparurent après l'ablation d'un fibrome mou de la corde vocale.

Pronostic. — Le pronostic des tumeurs bénignes du larynx varie suivant l'Age (lu malade et les conditions anatomiques de la tumeur.

II est beaucoup moins sérieux chez l'adulte que chez l'enfant, par suite de l'impossibilité où l'on est de faire, chez ce dernier, la cure endo-laryngée, et aussi de cet autre fait que, chez lui, c'est la variété papillome qui est la plus fréquente. Or, de toutes les variétés anatomiques, la plus grave est le papillome dilîus; bien que la transformation en épithélioma n'ait pas été démontrée (^), les récidives en sont fréquentes, alors qu'au contraire les fibromes, les myxomcs, les adénomes, les lipomes, les angiomes, etc., ne récidivent presque jamais.

Les tumeurs cartilagineuses ou osseuses n'offrent de gravité que par suite de la difficulté qu'on a à les extirper.

Diagnostic et traitement. — Voy. plus loin, p. il<S.

lî. — TUMEinS M.M.IGNICS

Les premières observations de tumeurs malignes du larynx seraient, au dire de Morgagni, dues à Valsalva. Louis, Trousseau et Belloc, etc., publièrent quelques faits isolés; Regnoli, A. Gooper, Horace Green firent des tentatives d'extirpation par la bouche; Gordon Buck, en 1851, excisa un cancer après crico-thyrolomic; mais, comme pour les tumeurs bénignes, les travaux ne se multiplièrent qu'après l'introduction du laryngoscope dans la pratique.

Enfin, depuis I87r), époque où Billroth fit la première extirpation de larynx cancéreux chez l'homme, les essais d'opération curative se sont multipliés à l'étranger d'abord, puis en France dans ces dernières années.

Anatomie pathologique. — On divise les tumeurs malignes du larynx en pi'imilivcg et gecondaireg; les premières naissent dans l'organe, les autres se développent tout d'abord dans les parties voisines (pharynx, œsophage, langue,

(') Si l'on en croyait Boinet et Kiener, le détachement de polypes serait dû à l'action ulcérative de certains agents microbiens pénétrant le tissu de la tumeur. — Édou.vrd Boinet, Rôle des microbes dans le développement et l'élimination spontanée de trois gros polypes sus-glottiques. Ann. des mal. de l'oreille et du larynx. Paris, 1890, t. XVI, p. 767.

(-) Cité par Scmwartz. lor. cil.

(3) Voy. p. 408.

corps thyruïde, Irachée), et n'allcit^iionl le larynx que par suite de leur extension. Ce ne sont pas à proprement |)arler des tumeurs du larynx: aussi les laisserons-nous de côté et ne traiterons-nous ici que des tumeurs du larynx proprement dites, de celles qui sont d'emblée laryngées. Il est utile encore d'élaljlir parmi ces dernières des distinctions, suivant qu'elles débutent dans la cavité laryngienne {cancers intrinsèque!;) ou qu'elles se développent tout d'abord au niveau de l'orifice laryngien (cancers extnnsèques, cancers pharyngo-laryngiens d'Isaml>ert).

Le cancer du larynx est souvent unilatéial, l'ait important au [loint de vue du diagnostic et aussi à celui de rinlervenlioii cliirurgicale. Sur 3(5 cas, Fauvel trouve !2() lois la lésion à gauche el 7 l'ois à ilroile; 5 fois seulement le larynx entier était pris.

Au point de vue histologique, on trouve dans les tumeurs malignes deux variélés très dilîérentes : des sarcomes et des épilhéiiomas. Nous rangeons avec Schwartz les sarcomes parmi les tumeurs malignes, parce qu'ils ont une marche rapide, envahissante, attaquant les cartilages et les membranes fibreuses, parce que, enlevés, ils récidivent très souvent et que, s'ils sont peut-être moins graves que les épithéliomas, ils sont loin d'être bénins comme les polypes en général.

1" Sarcomes. — Les sarcomes se développent le plus souvent à l'intérieur même du larynx, 21 fois sur 27 d'après les relevés de Schwartz. Ils débutent presque toujours par les vraies cordes vocales, quelquefois par les fausses. La tumeur est unie ou légèrement lobulée; dans deux cas d'Ed. Fournie, sa surface était cependant papillaire. En général circonscrite, le plus souvent sessile, elle est recouverte par une muqueuse décolorée qui rarement s'ulcère. Lorsque le sarcome est envahissant, il détruit les cartilages, se répand dans les muscles et les régions voisines, simulant alors absolument un carcinome vrai. Seul l'examen microscopique permet alors la distinction en montrant qu'il s'agit d'un sarcome à cellules rondes. Cette variété n'est toutefois pas habituelle et le plus souvent la tumeur, dont la marche est plus lente, est constituée par un sarcome fascicule. Signalons encore, comme des exceptions, le sarcome alvéolaire décrit par David Newmann, le lyinphosarcome noté par Czerny, et enfin un mi/xo-sarcotue télangiectasique ob.^ervé par Ethelbert-Caroll Morgan.

2° Epithéliomas. — L'épithélioma semble se développer de préférence dans les points les plus irrités, soit par les mouvements de la déglutition, soit par ceux de la phonation et de la respiration (Schwartz). C'est dire qu'on observera le plus souvent au niveau de l'épiglotte les cancers extrinsèques ou marginaux; au niveau des cordes vocales inférieures, puis des supérieures, les intrinsèques ou cavitaires.

La tumeur se présente au début sous des aspects variables : petite tumeur saillante, à aspect papillaire (cancer polypo'ide d'Isambert); tumeur bien cir-

FiG. 123.

Sarcome du laryux.

FiG. 1-25.

Saicome fascicule de lepigloUe.

[H HARTMANN'i

41', MAI.AI»Ii;s IH! LAHVW KT Di: I.A Tl! ACIIKi:.

consci'ilc, s.ullanlo ; inlillr;ili(iii dilTiisc. A ce momciil, le diagnostic csL des l)liis diniciles; mais toujours, à une certaine période de son dévcloppenienl, la tumeur prend les caractères généraux des néoplasmes malins et envahissants. La muqueuse est alors ulcérée, fongueuse, Ijourgeonnanle. recouverte de pus sanieux.

Le reste de la mu([ueuse est enflammé; quelquel'ois il existe une infiltralion

FiG. 124. — Èpilhélioma intra-laryngù. (Ruaull.)

œdémateuse sous-muqueuse. Les cartilages sonl envahis par le néoplasme, ou loul au moins enflammés, ossifiés dans son voisinage; ils sonl épaissis, élargis, déformés, donnant au larynx un aspect spécial, comparé par Isambert à celui d'une carapace de homard. L'infiltration peut s'étendre aux organes voisins. Dans un cas de Thiersch, les lésions étaient telles que les corps de cinq ou six vertèbres cervicales étaient en grande partie transformés en une masse cancéreuse. Les vaisseaux eux-mêmes ne sont pas indemnes ; nous n'en voulons pour preuve que l'observation de Dreyfous, qui nous montre une hémorragie mortelle par ulcération de la laryngée supérieure, une autre de Desnos où la

TUMEURS DU I.ARVNX.

rarotido i)rimilive élait pcrlbréc. Los nerfs du cou, en particulier les récurrents, sont souvent englobés dans ces néoplasmes envahissants.

Il n'est pas rare, lorsque le cancer devient superficiel, de voir survenir de véritables phénomènes inflammatoires avec abcès consécutifs qui s'ouvrent d'eux-mêmes ou sont ouverts par le chirurgien et donnent issue à de l'ichor ou à du pus sanieux et plus tard à des bourgeons cancéreux qui végètent au dehors; c'est assez souvent le cas, lorsqu'on a fait une trachéotomie très près du niveau inférieur du mal (Schwarlz).

L'envahissement ganglionnaire, constant dans le cancer extrinsèque, n'existerait pas dans le cancer intrin- -.

sèquc, si l'on en croit Kiishabei Celte formule, trop absolue d api es Butilin et Schwartz, est cepend.uit vraie d'une façon générale 1 in feclion ganglionnaire étant im on stante et tardive dans les tanccis intrinsèques. Lorsqu'elle a heu, ce sont en général les ganglions si tués sous le bord anlérieui du st( i no-mastoïdien qui se pienneni M. F. Terrier a, dans un cas \u l'envahissement des ganglions sus claviculaires. Celte adénopalhie ordinairement unilatérale est en général peu prononcée. Elle peut suppurer, ce cjui s'explicjue fa( île menl par l'absorption d'agents in feclieux au niveau de l'ulcération laryngée. Quand le cancer a franchi le larynx, l'engorgement ganglionnaire est constant.

La généralisation est rare, mais existe. Une opérée de Sands est morte, vingt-deux mois après une thyrotomie, d'un cancer des capsules surrénales, des reins et des uretères. Chez un malade de Desnos, porteur d'un épithélioma du repli ary-épiglottique, on trouva à l'autopsie un noyau cancéreux dans le foie. Dans un cas de Schiffers et dans un autre de Thiersch, les poumons étaient parsemés de noyaux secondaires. Nous signalerons enfin un fait curieux de Poncel (de Lyon), où la généralisation s'était faite dans les os du crâne.

La variété histologique la plus fréquente est l'épithélioma pavimenleux lobule ; Kosinsky, Maydl, Lépine et Malassez ont cependant publié quelques cas d'épithéliomas à cellules cylindriques; enfin on a décrit des carcinomes encéphaloïdes, rarement des squirrhes.

!j. Frankel rapproche des épithéliomas la pachijdcrmia lurijiiijée de Virchow. (A^te alfection serait caractérisée par un étal un peu comparable aux verrues, bien que différant de celui des papillomes par la présence de rhagades, d'ulcérations, par un étal bosselé de la région inler-arylénoïdienne, etc. Anatpmiquemenl, les lésions seraient fort analogues à celles de la leucoplasie buccale.

Cancer du laryn.x. (M. Mackenzie.)

4|(; MALAliIi:s Dl' LAHY.W KT \)K I.A THACIIi:!':.

Ètiologie ■ — Lo cancer du larynx se (lévelo])i»e surl(jul à un âge assez avancé, de quarante à soixanlc-dix ans dans 84 pour 100 des cas (Sciudziak); on l'a cepcnlianl vu aux autres âges de la vie: Rclin l'a observé chez un enfant de trois ans. dont l'alTection remontait à deux ans environ; Preisendorl'l'er. chez un homme de quatre-vingt-deux ans. D'une manière géTiérale, il semble qur le sarcome se <léveloppe de vingt à soixante ans, chez des malades plus jeunes (juc ceux pointeurs d'un épilhélioma, qui rarement ont moins de quarante ans.

L'homme est beaucoup plus souvent atteint que la femme: sur 17!) cancéreux, Schvvai'tz trouve 1')") hommes et 20 femmes seulement: Sendziak, 418 hommes et (58 femmes.

Les irritations locales d'une pari, la prédisposition créée par l'hérédité et l'arthritisme, etc., d'autre part, ont été invoquées ici comme pour les autres cancers. Lépine et Krishaber ont noti- la co'incidence de la tuberculose et du cancer.

Symptômes. — Les symptômes des tumeurs malignes du larynx peuvent être divisés en symptômes subjectifs et symptômes objectifs.

A. Symptilmc» ^iubjectif^i. — La voix est voilée, rauquc, enrouée sans être aphone; avec quelques eiTorts, le malade arrive, comme le dit Fauvel, à faire entendre des sons rauques, il est vrai, mais qui peuvent être perçus à une certaine distance; cette dysphonie est un signe presque constant du cancer. Cependant si la tumeur n'a pas envahi la glotte, s'il n'y a pas de catarrhe ou d'œdème concomitant, la voix peut être conservée à peu près intacte (Mac Burney, Schwartz). Quelquefois la voix est bitonale par paralysie d'un récurrent (M. Mackenzie). Après expulsion par la toux d'une partie de la tumeur comme après destruction par une intervention, la voix revient souvent en partie. Le même phénomène se produit lorsque l'alTection n'étant pas très avancée, le malade est trachéotomisé. Le repos de l'organe amène un dégorgement tel des parties œdématiées et tuméfiées, que souvent dix ou (juinzc jours après l'opération, le malade peut parler avec une canule fenètrée, ce qui hii donne un espoir, malheureusement toujours déçu, de guérison prochaine (Kauvel).

La toux, fréquente au début, est rauque; elle diminue à mesure (pie la maladie évolue; elle est souvent provoquée par de mauvaises déglutitions.

La gène respiratoire s'installe lentement : intermittente d'abord, ne se montrant qu'à l'occasion d'elTorts, de fatigues de parole, elle devient continue, s'accompagne d'un cornage un peu spécial à timbre dur (Fauvel), et peut amener la mort, soit dans un accès de suffocation, soit par asphyxie lente. Celte dvspnée n'est pas en rapport seulement avec le volume de la tumeur, mais aussi avec les lésions du récurrent, la destruction de fibres musculaires, les ankyloses des articulations crico-aryténoïdiennes.

La déglutition est gênée, quelquefois douloureuse, surtout dans les cancers de l'orifice supérieur du larynx, tellement que l'alimentation devient impossible.

Les douleurs, à peu près nulles au début, vont croissant ; elles sont d'abord sourdes, puis lancinantes, et s'accompagnent d'irradiations dans l'oreille, la face, dans un côté de la tête; elles atteignent leur maximum lorsque le cancer est ulcéré, ou lorsqu'il a envahi la région pharyngienne.

La salivation est, en général, assez marquée et fatigue beaucoup le malade; Fexpectoration, spumeuse au début, devient puiulente, sanieusc. sanguino-

TUMELliS liL" LARYNX. 417

lente: elle osl ordiiiairriiicnl ielidcM'l |)('ul coiilciiii' dos rraginciils de liiniciir Dans certains cas, la salivation devient excessive; le malade ne peut rester nn moment sans cracher, la ilégliitilion de celte salive étant extrômement donlonreuse: il se réveille la nuit en sursaut pour cracher et trouve le malin ses oreillers imprégnés d'un véritable irhor cancéreux (Fauvel).

L'haleine est fétide. 11 est fréquent de voir de petites hémorragies qui se répètent, l'organisation du caillot se faisant difficilement sur une surface qu'agitent constamment les (>lTorls de toux (!t les mouvements imposés par la respiration; les grandes hémorragies amenant la mort rapide sont rai'es mais ont été notées à la suite de rulcc'-ralion d'une artère par le néoplasme.

B. Syniplomes oùjerlif<. — L(> palper extérieur du cou ne donne souveul aucun renseignemeul; quelquefois cependant il permet de constater une augmentation de volume du larynx, un épaississcment de ses cartilages, l'existence d'une sorte de gangue inllammatoire péri-laryngienne, la présence d'une adénopathie sous-sterno-niastoïdien- ,,,,,. . . ,

1 l'ic. ïii>. — Aspect laryngoscopique

ne, qui, très rarement précoce, peut atteindre un dj cancer, représenté figure i'>5. volume considérable et même suppurer.

Le toucher n'est utile que pour les tumeurs de l'orifice supérieur du larynx; aussi faul-il toujours recourir au laryngoscope qui seul permet d'apprécier le siège, l'étendue, le volume et les connexions de la tumeur.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — Dans une première période qui dure ordinairement de deux à trois ans, mais qui peut être très longue ('), les symptômes sont ceux d'une laryngite catarrhale chronicpie.

La deuxième période est caractérisée par l'existence de Irouliles respiratoires dépendant du rétrécissement du conduit ; l'état général reste encore relativement bon si l'on pare aux troubles respiratoires.

Dans la troisième période, la cachexie s'installe rapidement, peu après les troubles de la déglutition ; elle peut, si la trachéotomie a été faite, amener la mort par épuisement lent, ou être brusquement interrompue par un accès de suffocation subite, au moment d'un changement de canule en particulier, par une inllammation pleurale ou pulmonaire (Schluckpneumonie), par une syncope, par tinc^ hémorragie, etc. Le plus souvent le malade, déjà cachectisé, meurt d'inaiiilion par suite des troubles de la déglutition.

Pronostic. — Le pronostic des tumeurs malignes est très grave ; abandonnées à elles-mêmes, elles amènent constamment la mort; toutefois leur degré de malignité varie suivant leur nature, la récidive après ablation étant beaucoup moins rapide dans les sarcomes durs que dans les autres variétés.

Ce pronostic s'est amélioré depuis que la chirurgie intervient d'une manière plus active, et l'on peut dès aujourd'hui dire que par une laryngectomie partielle

(') Krisliaber dit avoir vi un liomme enroué pendant vingt ans avant d'avoir de la gcînc respiratoire; Gussenbauer fil l'ablation du laryn.\ d'un malade qui souffrait depuis dix-liuit ans et auquel on avait enlevé à deux reprises des polypes. Nous pensons que, dans ces cas, il ne s'agissait pas, dès le début, de tumeurs de mauvaise nature, et nous croyons qu'on s'est trouvé en présence de cancers développés dans des larynx déjh malades, véritables lori minoris resislenliœ chez des malades prédisposés.

TRAITÉ DE cninuRGiE, 2' édit. — V. 27

[H HARTMANN.I

/,18 MAl.ADIKS DU LARYNX KT lli; I.A IliACIli:!:.

011 lolalc, i'nilc ;'i lemps, on pool cspci-cr olilciiir lo ciii'c radicule de celle redoulîd)le oll'eelion. Nous verrons plus loin les résultais de ces inlervcnlions (').

Diagnostic des tumeurs du larynx. — Le diagnostic d'une tumeur du larynx comprend les poiids suis an ts : 1" Y a-l-il tumeur? 2" Quelle est sa variété? Afin de mettre un peu d'ordre dans la question, nous étudierons successivement ces deux points pour les tumeurs bénignes et pour les tumeurs malignes.

A. Tumeurs hénignca. — 1" Le diagnostic est surtout diriicilc en l'absence d'examen laryngoscopique. Aussi, chez l'enfant qui ne supporte guère l'application du miroir, on a fait des erreurs nombreuses avec diverses affections du larynx : croup, corps étranger, adénopalliie Irachéo-bronchique, etc. On se l'ondera sur l'existence d'une aphonie de longue durée, sur la gène respiratoire, sur le sifflement laryngé, pour soupçonner l'existence de polypes (Causit). Mais le diagnostic n'est le plus souvent posé qu'après une trachéotomie faite d'urgence pour remédier à des accidents asphyxiques, soit que l'on ait eu recours ultérieurement, avec ou sans anesthésie, à l'examen laryngoscopique, soit que l'on ait aperçu le néoplasme par la plaie de trachéotomie, soil enfin (jue des morceaux de la tumeur aient été rejelés par le malade.

L'examen laryngoscopique peut lui-même être insuffisant, lorsque le polype est petit et situé dans le ventricule (il faut alors faire tousser le malade), ou encore lorsqu'il est caché dans la portion sous-glottique. En général, il est cependant possible de faire assez facilement le diagnostic des tumeurs bénignes.

Les bourgeons charnus, granulomes, développés sur une ulcération simple (au contact d'un corps étranger) ou diathésique (tuberculeuse, syphilitique) peuvent en imposer, mais, comme cliniquement leur traitement est identique à celui des polypes, l'erreur n'a qu'une importance relative.

L'ét^ersî'on de la muqueuse des ventricules, signalée par Moxon, Lefl'erls, Elsberg, Solis Cohen, se distingue des polypes par l'absence de démarcation entre la bande veniriculaire et le ventricule; de plus la pression avec la sonde permet de faire rentrer la partie herniée.

Stôrk a pris pour un polype une simple Injperlrophie de la muqueuse. Les lésions syphilitiques tuberculeuses, les néoplasies malignes, prêtent aussi à la confusion (*). Mais dans aucun de ces cas on ne constate ces contours nettement limités qui sont l'apanage des polypes (Fauvel).

2° Lorsqu'on a diagnostiqué un polype dans le larynx, il faut en déterminer la nature afin de pouvoir poser en connaissance de cause le pronostic et les indications thérapeutiques. En règle générale, c'est à un papillome que l'on a affaire, celte variété de tumeurs étant de beaucoup la plus fréquente. On les reconnaît à leur siège (angle et partie antérieure du bord libre des cordes vocales inférieures), à leur coloration, aux inégalités de leur surface qui est mamelonnée ou chagrinée. Œrtel, Bruns en décrivent trois formes distinctes : a, tumeur rose ou rouge foncée, inégale ou mamelonnée ; b, tumeur grisâtre à texture papillaire nette; c, chou-fleur mou.

Les fibromes se développent sur les deux tiers antérieurs des cordes; ils sont

(') Voy. ]!. 42i.

(-) Voy. plus loin, \i. 419.

TUMEURS DU LAIÎVN'X. 419

blanchâtres, quolqucrois roses, à siirlacc lisse, quelquefois lobulée (Fauvel). Lorsqu'ils sont développés sur le bord libre d'une corde vocale, la corde ojiposée est irritée, rouge par suite du contact de ce corps étranger.

Les mijxomes sont souvent pédicules; leur surface est lisse, la muqueuse qui les couvre a sa coloration normale.

Les angiomes sont glolndeux, rouges, luisants, quelquefois noirâtres; les kystes, fort rares, siègent en général sur l'épiglotte ; leur forme globuleuse, leur aspect vésiculeux et transparent appellent immédiatement le diagnostic.

5" Lorsque l'on a ainsi posé le diagnostic de la tumeur, il faut déterminer le point et le mode de son implantation ; c'est généralement facile grâce à l'examen laryngoscopique: ce peut être impossible pour les tumeurs volumineuses, qui, par leur masse, cachent le pédicule.

B. Tumeurs maligne.-i. — Le diagnostic des tun>eurs malignes est entouré de difficultés.

Dans certains cas d'infdtration dilluse, avant l'apparition de l'ulcération, on a pu croire aune laryngite hypertrophiqiie; dans celle-ci les lésions ne sont pas localisées comme dans le cancer; la coloration générale de la muqueuse est rouge vif et non vineuse, violacée; il n'existe pas de douleur et souvent le malade n'a pas atteint quarante-cinq à cinquante ans, âge avant lequel on n'observe guère de tumeurs malignes du lai'vnx. L'existence de douleurs à la pression, dès le début de rafîeclion, a pu faire croire à une périrliowlrite primitive.

Mais ce ne sont là, en somme, que des causes d'erreur rares, et c'est surtout a\ec les lésions sypihilitiques, tuberculeicses et a\cc certaines variétés de linncurs bénignes que l'on fait le plus souvent confusion.

On a donné comme signes ditrérentiels : l'engorgement ganglionnaire, l'existence de douleurs irradiées. Mais l'adénopathie est rare : la constatation de douleurs irradiées dans la face et dans l'oreille, très caractéristique pour Ziemssen, serait insuffisante, d'après Schwarlz, qui admet leur existence au cours de lésions syphilitiques ou tubercideuses ; aussi est-ce à l'examen objectif qu'il faut surtout se fier.

Les lésions sypliililiqnes occupent l'épiglotte ou son voisinage ; souvent elles sont consécutives à des lésions pharyngées, et sont caractérisées par des ulcérations taillées à pic, nettement circonscrites, entourées d'une muqueuse rouge foncé, souvent œdémateuse ; fréquemment elles sont symétriques ; alors que l'ulcération cancéreuse augmente sans cesse, l'ulcération syphilitique diminue par élimination de masses gommeuses, et quelquefois même guérit partiellement, montrant alors, à côté d'elle, une cicatrice pathognomonique. Dans les cas douteux, on peut avoir recours à un traitement antisyphililique énergique, Bfiais on le fera court, car il aggrave le cancer ; aussi vaut-il mieux recourir à l'examen microscopique de parties enlevées.

Le^ lésions tubercideuses siègent de préférence sur la paroi postérieure du larynx et la région inter-aryténoïdienne ; elles surviennent chez des individus relativement jeunes et sont le plus souvent secondaires à des lésions pulmonaires. Elles sont constituées par îles ulcérations à fond jaunâtre ; il existe un étal anémique de la muqueuse laryngée avec gonflement œdémateux et rougeur de la région nryténoïdienne. Ce qui cause quelquefois l'erreur, c'est qu'il n'est pas rare de voir sur les ulcérations tuberculeuses pousser de volumineux Itour-

[H. HARTMANN

t'20 1\IAI.. VOIES Dl l.AliV.NX HT DE EA THACIIÉi;.

fjfcons c\ iiirmc de V(''ril:il)l('s liimciii's coiiinie l'oiil sit-nnlr Scliiiil/.lcr, Goiif>'UonlieiiM, l'If. Dans ces ras (in aiiia recoins à l'cxanion microscopique de IVagnienls cnlcxcs sons le conlrùlc du larvnt;()sr(i|i(' ; mais icla m(^nic peut être insuffisaul, el l'on Ironvc [larloul ndali'' un l'ail de ( insscnlianci-, oi'i même a[)rès l'cxlirpaliou lolalc dr rort;aiu' on avail cru à un cancci- alors (|u'il ne s'agissait que de tubercido^c laryngée comme le montra un dcnxièmc examen histologique refait sur la pièce conservée après que le malade l'ut mort de tuberculose pulmonaire.

Le lu2)iis du larynx est excessivement rare, il se développe chez des jeunes gens et ressemble à une plaie en voie d'évolution recouverte de bourgeons charnus un peu exubérants, donnant une sécrétion très minime, ne s'accompagnant ni de douleur, ni d'œdème périphérique.

C'est surtout avec certaines formes de papUloine» que le diagnostic de cancer présente des difficultés. Les papillomes se développent chez des individus plus jeunes et sont ordinairement multiples, mous, plus longs que les végétations papillomateuses du cancer (B. Fraenkel). Malheureusement ces caractères ne sont pas toujours suffisamment tranchés pour permettre d'affirmer le diagnostic. Aussi est-il souvent nécessaire de recourir à l'examen microscopique de fragments enlevés avec la pince coupante. On aura soin de faire les coupes hislologiqiies perpendiculaires à la surface libre, les papillomes donnant sur des coupes parallèles à cette surface des boyaux épithéliaux entourés de tissu conjonctif ; une autre cause d'erreur consiste à prendre pour des amas épithéliaux prolifères des formations glandulaires de la corde vocale, englobées dans la tumeur. Un peu d'attention permet de reconnaître les glandes à la régularité du revêtement épithélial. L'erreur inverse, consistant à prendre un épithéliome pour un simple papillome est possible lorsque l'examen est fait sur des fragments enlevés à la superficie de la tumeur, le tissu caractéristique n'existant qu'à une certaine profondeur. Bien pratiqué, ce mode d'examen donnerait, au dire de B. Fraenkel, des résultats caractéristiques.

Les sarcomes se distinguent des épithéliomes, parce qu'ils se développent chez des individus plus jeunes et forment des tumeurs circonscrites, dures, sessiles, lisses ou lobulées, quelquefois villeuses. Ils ne s'ulcèrent pas aussi rapidement et ne s'accompagnent pas d'engorgement ganglionnaire ; leur marche lente au début devient rapide à une certaine période de leur évolution ; grâce à cet ensemble de caractères on peut, dans bon nombre de cas, faire le diagnostic ; celui-ci n'est cependant pas toujours possible et certains sarcomes simulent à s'y méprendre les épithéliomes les plus avancés.

Traitement des tumeurs du larynx. — Le traitement des tumeurs du larynx peiil être purement jinllialif, destiné à remédier aux accidents respiratoires (trachéotomie); il peut être curatif ci comprend alors un certain nombre de méthodes de traitement qui peuvent être classées sous trois chefs principaux : 1° cure endolaryngée ; 2° cure après laryngotomie préliminaire ; .")» laryngeclomie. Nous laissons de côté la laryngopiincture de Rossbach, qui enfonce, au niveau de la partie la plus inférieure de l'échancrure supérieure du cartilage thyroïde, un petit couteau dont il dirige ensuite les mouvements à l'aide du laryngoscope.

]" Métliode cnilolari/ni/rc. — Après cocaïnisation du larynx, on va, guidé par le laryngoscope, détruire la lumeur à l'aide de moyens très divers.

Varvarliemcnl elVccr/iscmeut se font avec des pinces spéciales, varianl suivant l'opérateur ; le grattage, surtout préconisé par Voltolini, serait suivi, même lorsque le néoplasme n'est pas détruit en totalité, d'une inflammation suppuralive qui en lail dispamilre les restes (Schwariz) (?). L'inrision scia\[ à l'aide de

Pince h polype.

couteaux ou de ciseaux ad lioc. L'cxcisio)t, praticable avec les mêmes instruments ou avec des polypotomes spéciaux, l'est aussi avec des serre-nœuds, ou mieux encore avec le galvano-cautère que l'on peut aussi employer pour pra-

FiG. 1-2S,

Polypotome à tranchant oblique (1), à anneau tranchant (2), en de kystitoine d'Isamberl (4), porle-caustique (3).

tiquer la cautérisation de la tumeur. Celle-ci a été aussi faite avec des caustiques chimiques (nitrate d'argent, chlorure de zinc, acide chromique). Uélectrolyse, préconisée par Ficher, n'est guère employée,

2° Laryngotomie. — La laryngotomie, conseillée |par Desault, exécutée par Brauers (de Louvain) et par Ehrmann (de Strasbourg) a été aujourd'hui pratiquée un grand nombre de fois ('). Elle peut être totale ou partielle.

A l'exemple de P. Bruns (^), nous rapprocherons de la laryngotomie totale ou laryngopssure la thyrotomic, le grand point étant la section ou l'intégrité du cartilage thyroïde au niveau de l'insertion des cordes vocales. Cette opération consiste en une fente verticale du larynx, faite sur la ligne médiane antérieure,

(') Planciiom (Ch.), Faits cliniques (te laryngolomie. Thfese de Paris, 1860.

(*) P. Bruns, Die Laryngotomie zuv Enlfernung inlra-laryngealer XerihUdunnen. Berlin, 187S.

[H. HARTMANN.J

i2'2 MALADIES DU LARYNX ET DE LA TRACHÉE.

porlanl soit sur Ip thyroïde seulcnicnl, soit à la fois sur le tiiyroïdc, sur los ineinhraiies fiijrL-uses sus ou sous-jacentes et sur le cricoïïle. C.ulter, Balassa, Serres (de Montpellier) ont fait la laryngofissure sans trachéolomie préalable, mais leur jiraticpie n'a généralement pas été suivie, et le plus souvent on fait précéder la laryngofissure d'une trachéotomie pratiquée soit dans la même séance, soit quelques jours auparavant. Pour éviter, pendant la laryngotomie, la chute du sang dans les voies aériennes, on s'est servi de canules-tampons ou l'on a eu recours à la position déclive de la tète.

La mortalité, consécutive à la thyrotomie, est d'environ h pour 100, les troubles respiratoires consécutifs sont très rares; au contraire, les troubles de la phonation, variant de l'enrouement à l'aphonie complète, sont fréquents. .

La laryngotomie partielle peut être pratiquée, soit au-dessous du cartilage thyroïde, laryngotomie intercriro-thijroïdicnne, opération simple, sans gravité, bonne pour les tumeurs sous-glolliques ; soit au-dessus du cartilage thyroïde, laryngotomie soiis-liyoïdienne de Malgaigne, que Prat, Follin et Debrou ont faite sans trachéotomie préliminaire et que Langeuheck a fait précéder de la trachéotomie et du tamponnement du larynx.

T)" Laryugectoniie. — La laryngectomie, tentée tout d'abord chez des chiens par Albers (de Bonn), puis par Czerny, pratiquée chez l'homme par Patrick, Héron 'Watsou (d'Edimbourg), pour une sténose syphilitique, a été, pour la première fois, faite dans un cas de cancer par Billroth. Elle peut être totale ou partielle, c'est-à-dire unilatérale (').

La laryugectonric totale a été généralement précédée d'une trachéotomie préliminaire, faite (juinze jours à trois semaines avant l'opération. Cette trachéotomie

doit être faite au'^^i bas que possible, de façon à conserver intact le champ opératoire nécessaire pour une opération radicale. Pour empêcher la chute du sang dans les voies aériennes, on a conseillé de mettre la tête en bas, suivant la pratique préconisée par Rose; on s'est encore servi de la canule-tampon de Trendelenburg, sorte de canule à trachéotomie, dont la partie inférieure intra- Irachéale est enveloppée d'un manchon en baudruche ou en caoutchouc capable d'être distendu, de façon à ce que sa paroi externe vienne se mettre en contact avec la paroi interne de la trachée et obture ainsi ce conduit. Czerny, Gussenbauer ont placé au-dessus de la canule trachéale une éponge destinée à arrêter les liquides. Toutes ces pratiques sont passibles d'objections multiples. La position déclive de la tète rend le champ opératoire moins accessible pour l'opérateur et la chloroformisation moins facile. La canule-tampon, alors même qu'on

(') Herm.vntikr, De l'extirpation Iniiilr ihi Int-ijnx. Thèse de Paris, IS7(i, n" 41."). — H.\h.\, Ucber Kehlkopfexstirpalion. SaDunl. klin. J'ortràge. Leipzig, 188S, ii" 'M). — S.\lomoni (A.), Delta esportazione lotatc dctln titrynyc, Creniona, l8Xti. — A. PiNf:oN.\.\T, De l'extirpation du larynx. Tlièsc de Paris, 1889-1890, ir 282. — Nucolai M. Voskresenky, Extirpation du larynx pour cancer. Thèse de Sainl-Pétersl)ourg, 1890, n" -43. — Iv.\N A. Pn.\xix, l.aryntjeclomie partielle. Thoso de Saint-Pétci-sbourg, 1890, ""n" 70.

FiG. 120.

Canulo de Trendelenburg.

y injecte, comme le recommande Michaël ('), du liquide au lieu d air, présente des inconvénients. Elle nécessite une accoutumance préalable, elle laisse au-dessus d'elle un espace dans lequel s'accumulent les liquides tombés des voies supérieures et, malgré la gaze iodoformée que l'on place à ce niveau, n'as sure qu'une asepsie incomplèle.

Fil.. 151'. — Liiryngeclomie. (Périer.)

Aussi, pour simpliTier le manuel opératoire, M. Périer a rejeté la trachéotomie

Fir.. loi. — Laryni,'(;rUimie. {l'Oricr.)

préliniinain\ Après avoir isolé le sqiiclclli' larvngolrachéal, il fit une section (') Micii-VLL. Die permanente Tamii<)nailcdoi'Tim-liea..br/i./'.W;,i.aa'i'., Bd. X.VXVIII, II.".

[H, HARTMANN

MAI.AIillJS 1)1' I.AIiVNX 1:T \)\: \.\ TliACIIIŒ.

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Icmonl

l'ijinclic mire l;i li-ricliéo cl le l;u\nx cl |iiil riicil(>iiiciil ciilcxcr i avoir alliié la lra(lir<' en avnni ('). II Ici'mina ropéralioii par la Irachéc à la peau, j)rali(|iK' déjà cmployéo par iM. F. Terrier.

Celle manière de faire, excellenlc lorsque l'abialion lolale est form indiquée, ne nous semble lonleTois pas applicable à la majoiihdes cas.

Les lésions épiihélionialeuses seul son\cnl uiiilaiérales cl, dans ces conditions, la laryngectomie partirllc^ moins meurtrière (-), ,'

donnant des résultats aussi bons au point de vue de la récidive, / meilleurs au point de vue du rétablissement de la fonction, est manifestement 'préférable (^). Aussi, croyons nous que, dans

tous les cas où

l'extension des lésions ne semble pas Irojt grande, il fani, après trachéotomie préliminaire et tamponnement préala- ^"■• ble de la trachée

suivre la ligne de conduite indiquée par IIahn('') : sectionner le cartilage thyroïde, inspecter de vigu la cavité laryngée et, si Taljlalion unilatérale est suffisante, s'en contenter.

Dans tous les cas, on cherchera à aseptiser autant que possil>le la cavité buccale, la chute dans la plaie des liquides septiques qu'elle contient, étant la cause la plus fréquente des accidents consécutifs à la laryngectomie, inflammations du tissu cellulaire, Schlïick-pnenmonie des Allemands, elc.(°).

Aspect des iiarties une fois r;iljUiUon tcrniinte. (Pirier.)

(') Voici comment M. Périer {Bull, et mém. de la Soc. de chir., Paris, 1800, p. 24'2) décrit ce lemps do l'opéralion : « Je passai de chaque côté de la trachée au moyen d'une aiguille courbe un fil de soie solide ne traversant qu'une partie de l'épaisseur de la paroi. Chaque fil fut noué en anse. Un aide tenant une anse de fil dans chaque main put ainsi se lenir prêt à ramener en avant la trachée dès qu'elle aurait été séparée du larynx.

•■J'incisai franchement en travers entre la trachée et le larynx, un ;iiclc ■-i>ulr\a le larynx au moyen d'un tenaculum, et la section jusqu'à la paroi antérieure de rir^,.|.|i,iL;i' se fit presque d'un seul coup. Aussitôt j'introduisis dans la trachée ime canule ii.iiHinr ipii la boucha complètement.

•• Cette canule portait sur sa coinoxilé un pclil laquot sur lequel furent enroulés les fils préalablement passés dans la Irachée. Ce bouchage fut ainsi maintenu hermétique; canule et trachée étant solidarisées, on continua facilement l'anesthésie par l'intermédiaire de la canule, muni à cet efTet d'un tube de caoutchouc à large calibre, terminé à son extrémité par un entonnoir. •>

La laryngectomie a, de même, été faite sans trachéotomie préliminaire par Billroth, Bruns, Novaro, Lloyd. Dupont (de Lausanne), Hayes Agnew, Gardncr.

(-) Bien que les résultats de l'extirpation du larynx se soient déjà considérablement améliorés, comme le montrent les relevés de Ludlinski (Ueber Kehlkopfskrebs. Derliner klin. Wochenschrijt, 1886, n" 8 et 10), l'ablation totale du larynx reste une opération grave. A. PiNçoNN.vT (loc. cit.) réunit 49 laryngectomies partielles avec 4 morts, 171 lai'yngectomies totales avec 69 morts.

(') ScH\v.\RTZ, Bull, et mém. de la Soc. de chir., Paris, 1890, p. 262.

(*) Haun, Berliner klin. Woch., 16 juillet 1884. — Le même conseil est donné par Gerning et par Mn;uLicz.

(^) B.\nnENUEUER, Deutsche med. Woch., 1890, n° 21 . — La mort s'observerait encore quelquefois par suite d'accidents cardiaques qu'expliquent les anastomoses des nerfs laryngés et

TUMEURS DU LARVNX.

Arrachement d un polype du lorynx à r;;ido du laryngoscope.

Los diverses méthodes, que nous venons d'étudier, présenleni rharuiie leur indication.

La cure cndola njngée convient à l'uiimense majoiite dts luuuui-^ Ixniynes lorsqu'elles siègent au niveau ou au-dessus des coule-, \()( aie--, loisqu elles ont une base d'implantation peu conside rable, que leur volume n'est pas tel qu'elles remplissent complètement le la rynx et puissent donner lieu d'un mo ment à l'autre à un accès de suffocalmn mortel, lorsqu'elles sont uniques ou du moins peu nombreuses, lorsqu'enfin ou a affaire à un adulte (Schwartz).

Suivant la nature anatomique de li tumeur on aura recours à tel ou tel mode opératoire, utilisant l'incision simple pour les kystes, le raclage pour les pe tiles tumeurs disséminées, les instiu menls à anse (serre-nœuds par exemple) pour les tumeurs pédiculées, l'anse gai vanique pour celles à large base, etc.

Cette méthode a rendu aussi des si i vices assez considérables dans des cas de sarcomes se laissant pédiculiser et sie géant en un point facilement accessible du larynx ('). Elle a même produit des

améliorations considérables, bien que passagères, dans certains épithéliomas,

au dire de Krisha- Ijer et de B. Fraenkel.

C'est une méthode inoUensive, n'amenant pas de troubles de la phonation et ne causant que rarement des accidents (périchondriles, hémorragies, spasmes de la glotte). Aussi doit-on tou jours l'essayer d'abord, tout au moins pour les tumeurs bénignes, à moins que des accidents de sulTocalion n'aient obligé à pratiquer d'urgence la trachéotomie et que le néoplasme suit plus accessilde par la plaie trachéale que par les voies naturelles.

La lafyiKjotonda trouve son indication dans les cas de tumeurs bénignes où le traitement endolaryngé s'est montré inefficace, dans certains papillomes diffus qu'on peut ainsi extirper plus complètement, dans les tumeurs sous-glottiques, ventriculaires, de la commissure, de l'insertion de l'épiglotte ou encore lorsque le jeune âge s'oppose à l'emploi des méthodes endolaryngées. Elle a permis

des nerfs cardiaques. — Max Almngeiî, Aiialomisclic Sludie uber das gegenseilige Vei-hallen der Vagiis und Sympalhicusœste im Gebiete des Kehlkopfes. Ardi. fur klin. Chir.. 1890, l. XL. p.^TOI.

(') TCRK. (lOTTSTEIN. NaVRATIL, M. MaCKENZIE, SCIIECII, FaL VEL, CoUPABD, B. Fr.TÎNKEL.

FlG. 131. — Polypolom.

[H HARTMANN

iH) MAI.AniES DU LABYNX ET DE LA ïnACIIÉE.

aussi l'alilalion large de eeilains sarcomes Ijien limilés ((i. Biirek, Laroyenne, Hiirow), mais n'a donné aiiciiii limi résullal dans les éj)ilhéliomas (Bruns).

En règle générale, elle ne doit être entreprise que s'il y a impossibilité d'enlever la tumeur par les voies naturelles et, comme la thyrotomie laisse souvent après elle des troubles fonctionnels irrémédiables, il faut ne fendre le cartilage thyroïde que si la section des autres parties du larynx est réellement insuffisante. Bruns pense <pn' les papillomes multiples et, parmi les papillomes solitaires, ceux qui sont implantés au-dessus de la glotte, c'est-à-dire les papillomes venfriculaires, sont du domaine de la thyrotomie, tandis que les tumeurs pédiculées des cordes vocales, ainsi que celles situées plus bas, peuvent être enlevées par une simple ouverture du segment inférieur du larynx.

Dans tons les cas, on ne se résoudra à la thyrotomie que lors d'accidents, n'oubliant pas que certains petits polypes des cordes vocales, ne troublant qiu> la phonation et ne gênant pas la respiration, demeurent souvent stalionnaires.

Il y a quelques années, la htrijngecloinie était encore une opération disculée. Un grand nombre de chirurgiens, parmi lesquels Le Fort, Tillaux, Verneuil, Richet, lui préféraient la trachéotomie palliative comme donnant une moyenne de survie plus considéi'able('). Aujourd'hui la question ne nous semble plus pouvoir être discutée. Si, en France, l'esprit rétrograde de bon nombre de spécialistes s'oppose encore k la pratique des extirpations de cancers laryngés, il n'en est pas de même à l'étranger, en particulier en Allemagne. Les tentatives opératoires contre le cancer du larynx se sont multipliées; eu même temps qu'elles se multipliaient, les interventions devenaient plus précoces, partant meilleures dans leurs résultats et aujourd'hui l'on peut dire qu'en présence d'un cancer l'opération radicale est indiquée au même titre que dans les cancers des autres régions. La grande cause des morts immédiates est la pneumonie de déglutition. A ce point de vue, il est utile, si l'on en croit Bardenheuer, Mikulicz, Kocher, Trendelenburg, etc., de fermer le pharynx.

Si l'on envisage les résultats définitifs, il semble qu'ils soient assez bons dans les cancers intrinsèques. Bullin(-), réunissant 102 opérations de cancei's intrinsèques, arrive aux résultats suivants : 27 malades ont été opérés de leur épithélioma après laryngotomie préliminaire; ô sont morts de l'opération, 15 ont eu une récidive, 8 sont encore actuellement bien portants, mais le temps écoulé n'est pas encore suffisant pour qu'on puisse affirmer la guérison définitive ; 7) peuvent être regardés comme guéris ('•).

25 ont subi la laryngectomie partielle; 7 sont morts de l'opération; 6 ont eu une récidive; 5 sont actuellement bien portants, mais il ne s'est pas encore écoulé trois ans depuis l'opération ; i étaient bien portants trois ans et demi, quatre ans, cinq ans après.

51 ont été traités par la laryngectomie totale; 16 sont morts; 17 ont eu une récidive: 4 sont guéris, mais depuis un temps encore court; 6 sont morts de causes variables (2 de pneumonie et 2 d'apoplexie, peut-être d'asphyxie, au bout

(') AUGIÉRAS (L.-G.), Sur la Irarhéutomic ihins le ninn-r du lan/nr. Thèso do Paris, 1880, n" 127. Consullei- aussi les IJiUl. de fArad. de i„M. ,le l'.irh. 18X7.

(-) BuTLiN (Ilcnry T.), On radical operalii)ns for thc cure ol' tlie iuU'insic cai'cinoma of tho larynx. Brit. med. Journal, Ta aoùl 1890, l. Il, p. iiO.

(^) BuTLiN ne regarde comme guéris ([ue les malades revus sans récidive au moins trois ans après l'opération.

de ([uel(|nes mois; 1 après viiigl mois d'accidents alcoolicjues; 1 après deux ans d'inanition sans récidive cancéreuse); 8 revus après trois à neuf ans sans récidive peuvent être regardés comme guéris.

Ce sont là des résultats bien plus encourageants que ceux qui suivent les opérations des cancers du testicule, de la langue, etc. Il n'en est plus de même lorsqu'on prend en bloc les opérations de cancers du larynx, qu'ils soient intrinsèques ou extrinsèques. Tandis que pour les intrinsèques, nous voyons 74 laryngectomies, partielles ou totales, donner 12 guérisons qu'on peut déjà regarder comme définitives, 108 cancers, pris en bloc, ne donnent de même que 12 guérisons radicales (Melville ^^'assermann)(').

La conclusion qui découle de ces chifl'res est d'opérer les cancers intrinsèques, dont l'évolution est en général plus lente, moins maligne que celle des cancers extrinsèques, fait en rapport avec l'histoire clinique tracée autrefois par Krishaber, qui nous disait que les cancers cavitaires du larynx ne s'accompagnaient pas d'engorgement ganglionnaire. S'ensuit-il qu'il ne faut jamais opérer les cancers extrinsèques? Nullement; mais on doit ici établir des distinctions suivant la marche, et si l'on veut avoir des chances d'obtenir une cure radicale, il faut, à moins que l'on ail la main forcée par des phénomènes douloureux, limiter ses interventions aux cancers à marche lente, n'atteignant encore que peu ou pas les ganglions avoisinants. L'envahissement des ganglions cervicaux ou du pharynx, l'état cachectique, les complications du côté d'autres organes, surtout du poumon, sont autant de contre-indications à l'opération radicale.

On aura alors recours à la trachéotomie palliative. Celle-ci peut être imposée d'urgence pour des accidents dyspnéiques; on aura alors soin de la faire aussi bas que possible pour se mettre dans les conditions les plus favorables à une intervention radicale s'il y a lieu. Enfin, chez certains malades, l'envahissement néoplasique peut être tel que les canules ordinaires deviennent trop courtes; on emploiera alors avec avantage des canules larges et rigides dans leur partie externe, flexibles dans leurs deux tiers internes, comme cela a été conseillé par M. Gouguenheini.

B. — rUMEVnS DE LA THACHËE

Les tumeurs de la trachée se divisent en tumeurs lirnii/nc^ et liuneurs malù/nes.

ScuiiOiiTTEi!, BcilraiiC zuv laryngoskopischcn Cliifuriçic. Wiejicr med. Jalirh., 1!S0S, l'asc. 1, p. 64. — Kocii, Ai-rk. fiir klin. Chir.. Berlin, 1877, Bd. X.X, p. 54'2. — Petel, Des polypes de la inwlice. Thèse de Paris, 1879, n° 497. — Solis-Cohen, Tumeurs de la trachée. Encycl. inlern. de chir., Paris, 1880, t. \T, p. P2() (bihl.). — Zemaxn, Sarcome de la trachée. Semaine méd., Paris, 1887, p. 487. — Cleiîmo.nt, Néoplasmes de la trachée. Dict. encycl. des se. méd., Paris, 1887, 5° série, I. -Wll, p. 780. — KiîAK.vuEii, Tracheostenose nach Trachéotomie. Deutsche med. Woch., 1887, n" 5, p. 94. — STOEnii, Ueljer die Verhinderung der Granulombildung nach dcr Trachéotomie. Wiener med. Woch.. 1887. t. XLll, p. 1, 55 et 57. — Puech, Cancer de la trachée et tuberculose pulmonaire. Montpellier med., P' juillet 1888. — Zem.vnn, Ein Fall von Angiosarcom der Trachea. Wiener med. Presse, 20 mai 1888, n° 21, p. 757. — Kôstlin (Th.), Zur Beliandlung der liranulalion der Trachea nach Trachéotomie. Beitrdge ziir klin. Chir., Tubingue, 18Si)i t. IV, l'asc. -1.

(') Cité par Bitlin, qui, d'après ses relevés iicrsonncls incomplets, n'arriverait luônie pas h cette inovcnnc.

[H HARTMANN

TUMEURS BENIGNES

Los himcui's li(''ni!4n('s oui ciiic^iucniis l'-lr drcrilcs sous le nom de jitili/])en de la traclicc.

A part quelques observations exceptionnelles de kyates nou^-muqueux, d'enrhondromcs multiples, (Vostéomes, ce sont presque toujours des fibromeii ou des papUlomes.

On rapproch(» ordinairement des tumeurs bénignes de la trarliéc les diverses [iroduclions végétantes qui se développent après la trachéotomie, soit pendant le port de la canule, soil une fois la plaie cicatrisée. Ces végétations ne sont cependant nullement néoplasiques, leur structure étant, comme l'a montré M. Ranvier, identique à celle des bourgeons charnus qui se développent autour des tubes à drainage et des sélons.

Les troubles respiratoires qu'ils délerminent obligent ([ueltiuerois ;'i r(juvrir la plaie Iracliéalc pour placer de nouveau une canule.

Le traitement consiste dans l'extirpation de la tumeur; Fauvel, Poyet l'ont faite par les voies naturelles ; en général on se crée une voie par l'incision directe

de la trachée et l'on procède h l'ablation avec une curette, une pince, le doigt, etc. Pendant ces diverses manœuvres, il faut avoir soin de renverser la tète en bas et en arrière pour éviter la chute du sangdans les bronches.