CONGESTION

La vascularisation considéralile de la glande thyroïde nous permet de concevoir lout de suite que les congestions y soient fréquentes. Malgré cela, elles ne sont étudiées en détail que par les auteurs modernes. Certains faits sont signalés depuis fort longtemps, mais la question n'a guère été envisagée avec soin que depuis les mémoires de Maignien, de Bach, de F. Guyon.

L'hyperémie précède l'inflammation; elle précède aussi le goitre. Nous nous occuperons un instant du rôle de la congestion dans la production du goitre, mais nous avons en vue ici la congestion simple de la glande thyroïde. Une dernière distinction, enfin, n'est pas toujours facile à établir, mais est cependant utile, suivant que la congeslioii allcinl un(> iliyroïde saine ou déjà affectée de goitre.

ViRCHow, Palliolosicdes tumeurs, liml. I'. .\ronsolin, Paris, 1871, t. III, p. 215. — \V. Freu.nd, Die Bezieliuniî dcr Scliilddrûse zu don woiblirhen Geschleclitsorganen. Deutsrhe Zeilschrift l'iir Chir., Lci[izig, 1885, t. XVIII. p. '21-". — Ciiaiîvot, Des goitres aigus. Hevuc de rhir., Paris, 1890, p. 701.

Étiologie . — Les causes de la congestion tiiyroïdienne peuvent être divisées en phijdolofjlqitcs ci patholoijiqiw^.

Parmi les causes physiologiques, il faut mettre au premier rang un lien manifeste avec les fnnctions sexuelles de la femme, si bien que Meckel n"a pas hésité à considérer la thyroïde comme la répétition de la matrice au cou. Certes, c'est exagéré, mais cela correspond à des faits réels. Lors de la première menstruation, il n'est pas rare de voir le cou se gonfler quelque peu; ce goitre antémenstruel, le plus souvent passager, est signalé par Heidenreich; il a été confirmé par les observations de Schonlein, de Friedreich. Puis, l'afflux sanguin périodique dans le corps thyroïde n'est pas exceptionnel aux époques suivantes,

(') Fischer, dont l'assertion a été reproduite, prétend que dans un cas Gooch a arrêté rhémorragie par la compression digitale dans la plaie, prolongée pendant huit jours. D'après Boyer (Thèse de Lyon, 18£.'5-1884), c'est contre une hémorragie consécutive à une thyroïdectomie que Gooch a eu recours à cette manœuvre. Puisque nous parlons de l'hémorragie, nous ferons remarquer encore que Lïicke attribue h Legouest une ei-reur gratuite en lui faisant dire que l'écoulement sanguin est abondant dans les plaies d'armes à feu même lorsque les gros vaisseaux sont respectés. Legouest (Traité de chirurgie d'armée, 1863, p. 41-4) parle des seules « blessures du corps thyroïde par les armes blanches «.

■m MAI.ADIIJS DU COlil'S TU VIIOII ii:.

niiiis (lil, NN'oU'aiii;' Freuiid, ou loi's d'une suppression ljiLis(|ue des r('f>'les. Ainsi SIeinher;; a \u une jeune fille de seize ans eliez iatjuelle, à la suil<' d'un relVoidissenienl, un arrêt des règles fut suivi d'un doveloppenienl rapide du coriis lliyi'oïde; en deux mois ce gonllenienl cessa sous rinlluencc du traitement iiidiipn^, les règles jusqu'alors suspendues reparurent, et il ne fut ])lus rpieslion d(> goitre. De cela nous rapprocherons les observations nombreuses de Ileidenrcich, Roll, Worlz, Pflug, Emory, Rudolph Wagner, .Muhlibach, qui ont démontré la congestion thyroïdienne chez les animaux en iiit, sur le chien, le chat, le mouton, la chèvre, le cerf (').

Au reste, ccgonflement du cou serait d'observation populaire ancienne, s'il faut en croire une épigramme où Gœthc l'ail dire par une mère i\ une fillellc dont le cou grossit : « Tranquillise-toi, mon enfant, Vénus t'a touchée de la main et t'avertit doucement que bientôt ton petit corps va se transformer. » Croyance populaire encore, affirmée par Catulle, que Vinflucnca du premier coït, et c'était une antique coutume que de mesurer le cou des nouvelles mariées pour s'assurer de leur virginité préalable. Ici les faits sont peut-être moins évidents, quoique Heidenreich les admette, et en note autant chez l'homme au début des relations sexuelles. Bach incrimine encore la masliirbaiion.

La congestion thyroïdienne des femmes enceintes {^) est au contraire bien démontrée, et j)cu d'auteurs la passent aujourd'hui sous silence. Démocrite déjà donnait le gonflement du cou comme un signe de conception. Ferrus rapporte des observations de P. Dubois. Depuis, N. Guillot a étudié « l'hypertrophie de la glande thyroïde des femmes enceintes » sans voir, il est \ rai, qu'il s'agit de congestion. Plus récemment, cela a été confirmé par F. Guyon, Tarnier, A. OUivier, Lawson Tait, Pastriol. Wolfang Freund a trouvé cette augmentation de la glande thyroïde d'une façon manifeste iS fois sur 50 femmes enceintes. Puis cela persiste, pour les unes, pendant la lactation, tandis que, d'après Wolfang Freund, il n'y a rien de fixe à cet égard. Auparavant, la congestion thyroïdienne avait subi un accroissement constant au moment de V accouchement. Mais là intervient un second facteur dont Guyon a bien mis l'importance en relief : nous voulons parler de Ye/fort.

Maignien, vérifiant des expériences de Lalouette, avait déjà constaté ()ue, sur les chiens forcés à la course, le corps thyroïde est toujours accru d'un bon tiers, si l'on sacrifie l'animal immédiatement, à l'aide d'une goutte d'acide prussique, tandis que son volume est normal, si on laisse la respiration reprendre son rythme naturel. Il en est de même pour tout effort prolongé : c'est le cas pour l'accouchement (Bach, Guyon), et cela s'exagère dans l'éclampsie (Bach). C'est par les eflTorts et les cris accompagnant la chute que Guyon ('') explique la congestion thyroïdienne vue par lui sur un homme tombé d'un lieu élevé. Le môme état a été observé dans les convulsions; dans une migraine accompagnée de vomissements (Blachez). Le mode d'action est identique pour le gonflement

(') Voy. Wagxer, Handvvôrlcrbucli der Pliysiologie. Braunscliwcig, ISj.J, l. IV. p. 113. — B.MLL.\RGER, Gtiz.. Iielid. de méd. et dechir., Paris, 1862, p. 017.

(-) N. Guillot, BuU. de la Soc. méd. des hâp., Paris, 1860, l. IV, p. 5ii cl Arcli. rjéa. de méd., Paris, 1800, 5» série, t. XVI, p. 515. — F. Guyon, Arch. de phys. norm. et patli., Paris, 1808, l. I, p. 50. — A. Ollivier, Arch. gén. de méd., Paris, 1873, 0° série, t. I, p. 5, 421, 508. — Lawson Tait, Edinb. med. Journal, 1875, t. XX, 2» partie, p. 993. — Pastriot, Thèse de doct. de Paris, 1870, n» 449. — Porcher, Thèse de doct. de Paris, 1880, n« 64. — Plet, Thèse de doct. de Paris, 1881, n° 207. — Mangin, Thèse de doct. de Paris, 1893-1804, n- 245.

p) Guyon, Arcli. de pliys. nunn. et paLli., Paris, 1870, l. 111, ji. 107.

CONGESTION THYROÏDIENNE. Ub

Ihyroïdien des emphysémateux (Leberl), des chanteurs, des individus qui commandent en plein air et à haute voix: pour rinfluence de l'extension forcée du cou, vérifiée récemment encore par Meuli. Dans tous ces cas, il y a gêne de la circulaiion veineuse du cou, et le corps thyroïde, véritable éponge veineuse, se distend. De même chez les fœtus venus au monde plus ou moins aspliyxiés pendant un travail laborieux.

Les causes patholoi/iques sont moins importantes que les causes physiologiques. G. Marchant y signale les maladies infectieuses telles que la variole, la fièvre typhoïde. Mieux vaut, croyons-nous, faire rentrer ces faits dans l'étude de la Ihyroïtiite. Il est cependant une maladie générale dont l'action semble démontrée : pendant un accès de fi.èvre intermittente, le corps thyroïde peut, comme la rate, subir un gonflement brusque. Aux faits déjà connus de Riebuyck et de Francesco Greco, Zezas a ajouté deux observations. Il en fait, il est vrai, delà thyroïdite; nous croyons plus rationnel de penser qu'il s'agit en général de congestion. C'est d'ailleurs l'opinion de F. Greco (').

Un des patients de Zezas avait un goitre antérieur. Aussi bien toutes les causes précédemment énumérées se manifestent-elles avec plus d'intensité et de fréquence lorsque la glande est déjà malade. On en reste convaincu quand on lit les observations rapportées par les auteurs dont nous venons de citer les travaux. Et, lorsque le corps thyroïde paraît sain, Lawson Tait se demande si l'on ne doit pas tenir compte néanmoins des influences endémiques : il a rencontré à Wakefield, pays où le goitre est endémique, beaucoup de gonflements gravidiques et fort peu à Birmingham. « C'est peut-être pour cela, dit-il, que cette aireclion est considérée comme fréquente par Holmes; comme rare au contraire par Simpson. »

Cela nous amènerait à parler du rdle de la congestion répétée dans Vétiologie du goitre, tant endémique que sporadique; à étudier, par exemple, l'influence de la menstruation et de la grossesse sur le développement et l'accroissement de la tumeur. .Mais cette question sera traitée plus loin.

Anatomie pathologique. — Nous n'avons pas grand'chose à dire sur les lésions produites par la congestion du corps thyroïde, car les autopsies ne sont pas fréquentes. Quelques examens nécroscopiques ont toutefois été faits, par Bach, en particulier, sur un nouveau-né accouché au forceps après un travail prolongé, sur une femme morte en travail, avec éclampsie. Au premier degré, la glande, gorgée de sang, est violet foncé; sa consistance est un peu augmentée. Sa structure n'est pas altérée. A un degré plus avancé, des ruptures se font et le sang s'infiltre ou se rassemble en foyers qu'on a appelés apoplexies thyroïdiennes. Il est vrai que les extravasations, en foyer surtout, sont rares lorsque le tissu glandulaire n'est pas déjà altéré par un goitre.

Symptômes. — Le gonflement est à peu près le seul symptôme observé dans la majorité des cas. Il est ordinairement bilatéral; pas toujours cependant, et un seul lobe était pris dans l'observation déjà citée de Guyon (chute du 2° étage). La tumeur, recouverte par une peau saine, est indolente, souple, molle, bien limitée; s& forme est celle de la thyroïde; elle suit le larynx dans les mouvements de déglutition.

(') F. Greco, // Mnrgnrjni. Noi)les. 1872, t. XIV, j). 65Ci. — Zezas, CentraWl. f. Chir., Leipzic-, 1885, p. à-,-2.

iiO MALADIES DU (HtlU'S TIIYIUJÏDE.

Lorsque la cause est un cfîort assez brusque, il se passe du c(Mc de la circulation carolidienne des phénomènes spéciaux, bien étudiés par Guyon pendant l'accouchement surtout. Si l'on examine le pouls de la faciale, de la coronaire labiale, de la temporale superficielle (et c'est à celte dernière que la facilité d'examen fait donner de préférence), on constate que les battements deviennent plus rapides et plus faibles, puis nuls, pour reparaître, après des modifications semblables, lorsque l'effort a cessé. Ces variations ne sont pas brusques, mais progressives. Elles sont dues à la compression de la carotide par les lobes latéraux gonflés de sang et développés en arrière, bridés qu'ils sont en avant et sur les côtés par une gaine musculo-aponévrotique, tendue elle-même lors de l'effort.

En dehors de l'effort, celle tension n'existe pas, et la circulation carolidienne n'est pas interrompue, mais on peut être inquiété par quelques phénomènes de compression lorsque l'hyperémie est rapide et intense. Dans la malaria, F. Greco a noté un peu de dyspnée ; Blachez ('), à la suite de vomissements, un peu de gène de la respiration et de la déglutition. Mais cela n'est guère alarmant que lorsqu'il s'est formé des foyers hémorragiques, ou lorsque la congestion envahit un goitre préexistant, ou à la fin de la grossesse. Pour que la dyspnée dégénère en suffocation revenant par accès, voire en asphyxie mortelle, il faut, en général, un concours spécial de circonstances fâcheuses : dans une observation de Bach, l'éclampsie se surajoutait à l'accouchement; dans celles de N. Guillot, sur un goitre antérieur venait se grefl'er la congestion gravidique. Mais la terminaison brusque et fatale n'est pas toujours ainsi justifiée: deux observations de Leberl en font foi, sur un garçon de dix-sept et une fille de dix-huit ans.

Dans les cas simples, toutefois, le pruiioslic esl des plus bénins et la marche rapide. La cause disparue, en quelques jours le gonflement thyroïdien se dissipe sans laisser de traces. Si cette cause a été chronique, et c'est le cas pour la grossesse, que terminent en outre les efforts de la parturition, la décroissance est moins rapide, et Chailly, Ollivier, Wolfang Freund comptent de quelques semaines à quelques mois, pendant los([uels la lactation n'a pas une influence fixe, quoi qu'on en ait dit.

La congestion persistante ou souvent renouvelée (grossesse, altitude, profession, etc.) a été considérée par quelques auteurs comme susceptible de faire naître un yoitre parenchymateux, d'autant plus dangereux qu'il est exposé, lui aussi, à des poussées congestives : d'où, par exemple, la fréquence relative des accidents respiratoires graves au cours des goitres gravidiques. .J. Schrantz a insisté, en l'exagérant, sur le rôle des troubles vaso-moteurs dans la produclion du goitre (^).

Diagnostic. — Le diagnostic est facile. La forme de la tuméfaction, sa situation, ses mouvements, démontrent qu'elle siège dans le corps thyroïde. L'absence d'ecchymose prouve qu'un Irmtma n'en est pas la cause (F. Guyon). La consistance, l'indolence, les notions étiologiques, la rapidité d'apparition, empochent de s'arrêter à l'idée d'un néoplasme. Reste donc la thymïdite : l'apyrexie et l'indolence ne laissent guère place à l'erreur. Il y a cependant des cas intermédiaires où des auteurs prudents ont hésité; Briquet, qui semble

(') Blachez, Gaz. des hôp., Paris, 18C6, p. UT.

(*) J. SciiR.\NZ, Arek. fiir klin. Cliir., Berlin, ISSO, t. .XX.XIV. \<. 9-2.

TIIVROÏDITE. iiV

avoir eu raison, croyait à une congestion là où Richard et Blachez admettaient une thyroïdilc. Dans la malaria, Zezas, Ricklin, parlent dinflammation et F. Greco de congestion. Au reste, les manifestations pulmonaires d'origine palustre prêtent à la même discussion.

Traitement. — Hors île la y rosscsse l'expectation pure suffît presque toujours. Une suffocation intense (ce qui est rare) pourra nécessiter la trachéotomie. Dans un cas moins extrême, Blachez s'est bien trouvé de soulever la tumeur thyroïdienne pour faciliter la respiration. Contre les congestions répétées qui font craindre un goitre au début, J. Meuli conseille des mouvements spéciaux, des massages, une véritable gymnastique thyroïdienne. L'influence palustre est combattue avec un succès rapide par le sulfate de quinine.

Si, pendant la grossesse, la suffocation devient grave, au lieu de faire la trachéotomie, qui n'a pas sauvé une des malades de N. Guillot, il peut être urgent de débarrasser au plus vite l'utérus du produit de la conception, d'autant qu'on évitera ainsi un accouchement dont les efforts exposeraient à un désastre. Au huitième mois, Howitz a fait une opération césarienne qui n'a pas empêché la malade de mourir asphyxiée au bout de quelques jours. On l'imitera, si la mère est morte ; sans cela, mieux vaut provofjuer l'accouchement, ou même l'a vertement prématuré. Une malade de Tarnier a péri quelques heures après, mais H. W. Freund a communiqué à Wolfang Freund deux observations heureuses, une au troisième mois et une au huitième.

INFLAMMATION (THYROÏDITE)

Synonymie. — Divisions. — Linllammation du corps thyroïde a souvent été appelée goitre inflammatoire; P. Frank la désigne sous le nom de llnjreophyma aculum; Bauchet, propose, lui aussi, le terme de goitre aigu, et trouve rationnel d'appliquer le nom générique de goitre à toutes les maladies du corps thyroïde. Malgré quelques auteurs modernes, ces dénominations n'ont point prévalu : elles ont le défaut d'exagérer des confusions qui n'existent déjà que trop entre la thyroïdite et le goitre enflammé. Il est certain cependant que la distmclion est parfois malaisée et nous aurons à examiner ce point à propos de l'étiologie. Nous constaterons alors qu'il nous est impossible d'éliminer de cet article la strinnite ou goitre enflammé.

La thyroïdite est, d'après la division classique, aiguë ou chronique. Je n'aurai point en vue ici la forme chronique. Son étude rentre, en effet, dans celle du goitre fdjreux, et une observation récente de Jeannel (') ne suffit pas à lever les doutes sur cette lésion.

Historique. — Lorsqu'on 1857 Bauchet publia sur la thyroïdite un mémoire, important, à vrai dire, il sembla croire qu'auparavant il n'existait guère de travaux sur ce sujet et ne cita, en effet, que les quelques lignes insignifiantes de

(') T.viLiiEFER, Gaz. hebd. de inéd. et de cliir., 1807, p. \i'^.

.44S MALADIES 01' C.OIU'S T1IYIU)11>E.

Sacclii, (le ^'illal, de Cruveilliier. Mais, (pioi ([u'il en dise, Hacli (IS')-')) connaîl rinflammalion el non la seule congestion, el, les ailleurs antérieurs ne sont pas aussi muets qu'il le prétend; cela est facile à prouver sans remonter au delà du siècle dernier. Et nous n'entendons point parler ici des observations de Monteggia (1789), Zipp (1807), Baillie (1812), Lûdicke (1859), Kern (18W), Cruveiliiier (1849), Riberi (1855). Nousfaisons allusion à des descriptions véritables : V. Frank s'occupe du Ihyreophyma aciilum ; dans son traité du goitre, Walthcr ra]iporte avec soin trois observations de thyroïdite vraie (1817); la thèse de llu[)(-den (1825) a pour titre : De affeciionihus inflammalorns glaiidulœ thyroïdiav. En 182-4, Gonvudi publie une Commentatio de Cynanche tityroïdea. Plusieurs observations sont réunies par Schôninger et Michel (1842). En dSiS, Weisenweber fait un mémoire Ueber die Entziindunf/ (1er Sclnldd.ru:<e et le base sur 11 observations; le même titre est pris par Grôtzner (1847), (jui s'occupe surtout des symptômes dus aux connexions avec l'appareil respiratoire. Lcbert, cntîn, auquel nous avons emprunté la plupart de ces documents historiques, puisés à des sources qu'il nous eût été difficile de vérifier, faisait soutenir à Zurich en 1856, par son élève Baumanii, une thèse sur la suppuration de la thyroïde.

Si donc Bauchet a eu le mérite de grouper des observations inédites et convaincantes, il n'en reste pas moins vrai qu'il avait été précédé dans cette voie. Depuis, des faits importants ont été publiés par Werner (1858), Eulenburg (1859), et avec tout cela Lcbert a écrit en 18()2 un chapitre fort complet, basé sur 50 observations. Aujourd'hui les ouvrages classiques traitent avec détails de la thyroïdite (Duplay, Liïcke, G. Marchant); dans ces dernières années, des thèses assez nombreuses ont été soutenues par Rœllinger (1877), Pinchaud (1881), Simon (1881), Galtier (1881), Zouiowilch (1884-1885). L'étiologie surtout a été ainsi bien élucidée. Elle constitue, d'ailleurs, un des points les plus intéressants de cette étude, et c'est par elle que nous allons commencer.

B.\UM.\NN, Ueber Vereiterung der Schilddiuse. Tlièse de Zurich, 1856. — Bauchet, De la Ihyroïdile (goilre aigu) et du goitre enflammé. Gas. hebd. de mcd. et de cliir., Paris, 1857, p. 19, b-i, lo, 92. — M.\RTiNACHE, De l'inllammation aiguë du corps thyroïde. Thèse de doct. de Paris, 1801, n» 85. — G. Marchant, art. Thyroïde, du Nouv. Dicl. de méd. et de rhir. pral., Paris, 1885. — Jeamselme, Des thyroïdites infectieuses. Arch. gén. de méd., juillet 1895, t. II. p. '20. (Consulter en outre la bibliograpliie de la congestion.)

Étiologie. — Liïcke divise les thyroïdites en traumatiques, spontanées et métaslatiques. Mieux vaut n'admettre que deux variétés éliologiques, de cause externe et de cflMse interne.

La cause externe par excellence est le trauinatlsine, auquel, pour la thyroïdite suppurée tout au moins, doit se joindre Vinfcction. Dans l'espèce, il n'a pas une influence fréquente. Qu'il s'agisse de plaies ou surtout de contusions, la thyroïdite consécutive est mentionnée, sans commentaires, par Ghelius, Nélaton. Cette étiologie a été évidente chez une malade de Schôninger, fdlette de trois ans qu'on a voulu étrangler; au dire de Rœllinger, Tillaux a observé, sur un adulte, un fait analogue. Le foyer s'enflamme surtout, d'après Duplay, lor.sque le trauma a causé un épanchemcnt sanguin intra-glandulaire, sans aller jusqu'à penser, comme Lûcke, qu'alors la suppuration est la règle.

C'est peut-être après production d'un épanchemcnt sanguin que Veffort engendre une thyroïdite. Le fait est rare, mais semble évident, par exemple, chez une jeune fille que Schôninger a trouvée atteinte de thyroïdite après un

TIIYRUIDITE. 44;i

cllbrl pour se iiietliv sur la liHc un t'aidcau pesant, eilbii penilanl lequel elle avait ressenti une brusque douleur sous-hyoïdienne.

Le refroidissement est encore une cause externe, et ici les faits abondent. Lebert l'a trouvé noté 9 fois dans les 50 observations de toute nature (pi'il a rassemblées. Tous les auteurs sont d'accord sur sa nocivité possible, surtout dans les cas considérés comme Ihyroïdite rhumatismale.

h'iu/ïuence rhumatismale, en elVel, est une des plus fréquemment incriminées parmi les causes internes. Walther croyait déjà à son action, que de nos jours nous trouvons affirmée par Kocher, Vulpian, Raymond, et ces faits ont été résumés dans la thèse récente de Zouiowilch. L'inflammation thyroïdienne, dont la marche, la thérapeutique, permettent d'affirmer la nature rluimalismale en dehors de tout symptôme articulaire, survient parfois pendant qu'il existe des lésions des jointures, en pleine attaque aiguë (Raymond), ou à son décours (D. Mollière) ('), ou durant des manifestations subaigués grefl'ées sur un état chronique (Raymond). Une femme observée par Zouiowitch avait déjà eu le cou douloureux lors d'atteintes rhumatismales antérieures. Etant donné que, pour toutes les manifestations de cette maladie, le refroidissement joue un rôle important, on peut se demander si le froid aurait été suivi d'accidents sur un organisme non prédisposé. La thyroïdite a frigore serait donc plutôt une thyroïdile de cause interne. En effet, le refroidi .sèment a existé dans d'autres observations où la cause interne doit être mise au premier plan.

Nous faisons là allusion aux diverses maladies infectieuses, au cours desquelles la thyroïdite se déclare. Aussi bien, pour la plupart des auteurs modernes, le rhumatisme articulaire aigu est-il une maladie infectieuse. En tout cas, on ne contestera pas cette appellation à la pijohémic, au cours de laquelle les abcès thyroïdiens ont été constatés par Guthrie, Kocher, Bogehold ('), "W^ôlfler, G. Marchant. Liïcke les signale comme complication des lésions utérines avec sécrétions infectieuses. Pour des patientes de Stromeyer (cité par Bach), de Laure, de Kummer (^), ïinfection puerpérale est en cause, et chez une accouchée de Fochier la thyroïdite fut, pendant quelques jours, la seule manifestation de la puerpéralité(*).

Nous énumérerons encore les diverses infections médicales telles que la diphtérie (Zwicke)(^), la variole (Liouville), la pneumonie (Nauvverck), les oreillons (Servier), la grippe (Duguet) ("). Nous pourrions parler du choléra, mais dans le seul fait que nous ayons rencontré, la thyroïdite survint six semaines après que le malade eut été renvoyé guéri, si bien que Cruveilhier mit plutôt en avant l'influence rhumatismale. La Ihyroïdite est surtout fréquente pendant la convalescence de la fièvre ty})hoïde, et nous rappellerons les observations de Lebert, Kocher ('), Liebermeister (cité par Ziemssen). Cette question a été résumée dans la thèse de Pinchaud à propos d'un fait de Veil.

(') D. Mollière, Comptes rendus de la Soc. méd. de Lyon, 1873, t. XIII, p..2'2.

(-) Bogehold, Deutsche med. Woeh., Leipzig, 1880, t. VI, p. 140.

{') KuMJiER, Bull, et mém. de la Soc. de chir., Paris, 1891, t. XVII, p. 368.

(*) Laure, Fochier, Comptes rendus de la Soc. des se. méd. de Lyon, 1875, t. XIII, p. 22.

(8) ZwicKiî, Charité-Annalen, 1882, t. IX, p. 389 (Berlin, 1884). — N.^uvverck, Deutsche ArcU. f. klin. Med., 1881, t. XXLX-, obs. 16, p. 35. — Cruveilhier, Gaz. des hûp., Paris, 1849, p. 220.

(«) Basso, Thèse de doct. de Paris, 1892-1893, n» 14.

(") Kocher, Deutsche Zeitsrhrift f. Chir., Leipzig, 1873-1874,1. IV, p. 439. Arch. fur klin. Chir., Berlin, 1878, t. XXIII, p. 101. — Plus récemment (Correspondenzblatt fiir schw. Aerzte, 1892, p. 522) Kocher a publié un cas où la thyroïdile a éclaté non point pendant la convalescence, mais dès le Iroisième jour d'une fièvre typhoïde.

TRAITÉ DE .chirurgie, 2' édit. — V. 29

«0 MALADIES DU C.OHl'S TIIVROÏDr:.

A côlc fie ces grands processus l'éhi-ilos, nous arrivons enfin à des élals généraux moins bien définis : quatre malades de Koeher présenlaicnl auparavant de Vfiiihdrras gastrique. N'y a-l-il pas quelque chose d'analogue pour les Ihyroïdiles, nombreuses, où la cause est dite inconnue?

Donc la thyroïdite dite spontanée semble être bien souvent de nature inl'eclieuse. Cette idée a été développée par Kochcr dans un mémoire où il met cette inflammation en parallèle avec l'ostéomyélite aigué. Elle a élé, depuis, reprise jiar ^^'ôlfler, qui a le premier trouvé des microbes dans le pus d'abcès thyroïdiens. Les causes déterminantes externes sont dès lors reléguées au second rang. Nous l'avons déjà dit pour le refroidissement joint au rhumatisme. Nous le répéterons pour le refroidissement joint à la fièvre puerpérale (obs. de Chan- Ireuil). Un malade de Martinache s'est refroidi, mais depuis (pielques jours déjà il était souffrant, et, s'il s'est refroidi, c'est sur son lit. où il s'était endormi en sueur pour se réveiller avec un frisson une demi-heure plus lard.

Toutes ces causes seront favorisées par certaines jvédisjMsitions, parmi lesquelles Koeher a raison de mettre au premier rang la préexistence d'un yoitre. r.ette affection fait de la thyroïde un lieu de moindre résistance. Les causes de cette strumite (si l'on veut employer ce nom pour éviter la confusion avec la thyroïdite vraie) sont exactement celles que nous venons d'énumérer. Peut-être faut-il leur en joindre d'autres, congestionnant le corps thyroïde sain, mais capables de l'enflammer, s'il est déjà malade. Ainsi, dans 5 observations de gonflement thyroïdien consécutif à la malaria, il n'y a eu qu'une fois des phénomènes phlegmasiques, et dans ce cas il y avait un goitre antérieur (Zezas). Il y a bien un fait analogue de Huguier, mais, dès le début des accès fébriles, on avait administré un émétique et on ne saurait refuser quehiue influence aux elTorts (le vomissement.

Quelle est la proportion relative exacte de la thyroïdite vraie et de la strumite? Nous ne croyons pas cju'il y ait à cette question une réponse précise, et nous avons renoncé à établir une statistique où les causes d'erreur seraient multiples. Lebert a réuni 50 observations : dans 22 seulement un goitre a été remarqué auparavant. Mais ce chiffre n'est-il pas au-dessous de la vérité et peut-on, même s'il est exact, en conclure, avec Rœllinger, que le goitre n'est pas une prédisposition à la thyroïdite? Ainsi, quelques années auparavant un goitre a paru guéri (Lebert, Virchow), et on range ces faits dans les thyroïdites vraies. Lebert a fait la remarque judicieuse qu'il n'a pas eu à soigner de thyroïdites typhoïdiques à Breslau et cju'il en a eu quatre sous les yeux à Zurich, où le goitre est endémique. Tels autres ne parlent pas du goitre antérieur, mais les malades sont originaires d'un pays à goitre. Est-on sûr, alors, que le corps thyroïde fût indemne de toute dégénérescence? Aussi ne doit-on pas nier Vin/hience du climat, de l'alimentation, de Vhéréditc, tout en reconnaissant que Bauchet l'admet sans trop de preuves. De même pour les professions pénibles : elles exposent à des congestions répétées, et alors où commence le goitre? Donc, entre la thyroïdite typique, dont l'existence est indéniable, assez fréquente même, et la strumite, il y a des cas qui échappent aisément à l'analyse et c'est là la cause, à notre sens, de certaines divergences.

La plupart des auteurs admettent la prédisposition du sexe féminin et quelques-uns l'exagèrent : tel Bauchet, parce que sur 5 observations il ne compte qu'un homme. Mais, sur des chiffres plus étendus, Lebert, avec 50 cas, trouve 27 femmes, 21 hommes et 2 sujets de sexe inconnu. Une distinction est utile

TIIYROÏDITE. 451

poiu' apprécier ces relevés. Il semlilc, en efl'et, que, le goitre étant sans conteste plus fréquent chez la femme, la slrumite acquière dans ce sexe une fréquence accrue encore par la puerpéralité possible; que pour la thyroïclite vraie cette prédominance s'eflace. Simon a cherché à ne réunir que des inflammations de la thyroïde saine et a réussi à peu d'exceptions près : ses 22 observations se répartissent entre 10 hommes et 12 femmes. La preuve est surtout évidente, si on prend la thèse de Martinache : 18 observations concernent II femmes et 7 hommes, mais sur les 7 hommes il n'y a que 3 strumiles; il y en a 8 parmi les femmes. Au total, la femme conserve encore une certaine prédominance et peut-être la doit-elle aux causes sexuelles de congestion sur lesquelles nous avons insisté dans le chapitre précédent. On voit, en ellet, quelques thyroïdites succéder à un arrêt des règles causé par un refroidissement (Parnct).

Si l'on veut, enfin, se rendre compte de l'influence de Vàge, la même distinction est utile. Pour la thyroïdite vraie, les sujets ont le plus souvent de vingt à trente ans. Pour les goiti-es enllammés, ils sont en moyenne plus âgés (Martinache).

Quelle que soit sa variété étiologique, la thyroïdite suppurce est toujours une lésion microbienne, et j'ai déjà dit que dès 1883 Wôlfler avait coloré des microbes dans le pus. Depuis, on a cherché à spécifier la nature exacte de ces parasites et l'on a confirmé pour les abcès du corps thyroïde ce qu'on sait sur les divers abcès primitifs et secondaires. Tantôt, en effet, on a trouvé les microbes pyogèncs ordinaires, et cela quelquefois dans les thyroïdites secondaires; tantôt on a trouvé le microbe de l'infection initiale, pur ou associé aux agents pyogènes vulgaires. Ainsi dans une thyroïdite typhoïdique Spirig (') a démontré l'association du sUiphylococcus albua au bacille d'Eberth. Chez une malade de Kummer, Tavel (-) a trouvé le bacille d'Eberth à l'état de pureté : et ce fut d'aulanlplus intéressanlquesans cette constatation l'infection initiale eût été prise pour un simple embarras gastrique fébrile. Gérard Marchant ("') a vu, à la suite d'une pneumonie, le pneumocoque pur faire suppurer le corps thyroïde. D'autres cas de thyroïdite à pneumocoques sont dus à Durante, à Lion et Bensaude{'). Heddaeus(°) rapporte un cas de thyroïdite due au diplocoque deFrankel, mais avec pneumonie métastalique secondaire : un malade était porteur d'un goitre ; à la suite d'une ponction, il se produit une thyroïdite ; l'on extirpe le goitre enflammé et, consécutivement, apparaissent tous les signes d'une pneumonie.

Dans un cas de Brunner (''), le baclcriiun coli a fait suppurer un goitre kystique hémorragiciue.

Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique de la thyroïdite est encore obscure en certains points. Lebert a été un des premiers à réunir sur ce sujet les matériaux épars ; ses recherches ont surtout été complétées par 'Virchow, D. Mollière, Wôlfler.

La glande, dans la majorité des cas, n'est pas envahie en totalité. L'inflammation se borne à un des lobes latéraux; on a dit au lobe droit surtout, ce qui

(') Spuiig, Correspondc'izblalt f. schw. Aerzte, Bâle, 1891, n" ô, p. 74.

{-) KuMSiER el Tavel, Bull, et rnérn. de la Soc. de chir., Paris, 1891, t- XIII, \i. .jOS.

(') G. March.\nt, Cinquième Congrès franc, de rhir., Paris, 1891, p. 268.

(*) DuKANTE, Bull, de la Soc. anal., 1894, p. 548. — Lion et Bensaude, Ibid., p. 434.

(^) Heddaeus, Miinch. med. Woch., 1896, n» 21, p. 492.

(") Brunner, Correspondenzblalt /'. schw. Acmle, Bascl, 1892, p. 298.