M MALADIES DU CORPS THYROÏDE

Virchow). AJais, l'ii règle générale, ils ne devicniicnl sécieux que lorscpie la liivroïdile siijii>ur(>, ou lors(|irr!le l'ail giiufler un goitre préexislaul.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — La Ihyroïdile, à pari les cas exceplionnels où elle eulraîne la niorl pres(|ue immédiate, se termine par résolution, induration, suppuration, gangrène.

1" Bauclict a donné de la ré.'ioliilioii une deseription restée classicjue. La tumeur, apparue vers le 2' jour, « grossit du .''■ au 5'' ou fi'' jour; puis elle diminue à partir de ee momenl el disparait du 15'' au 20' jour à peu près. Pendant la première période, les symptômes vont en s'aggravanl; ils restent stationnaires pendant un jour ou deux, puis ils disparaissent plus ou moins vite suivant les sujets, suivant le traitement qui a été mis en usage. » La résolution est souvent assez brusque, sans phénomènes eritiques toutefois (Leberl). Ailleurs, elle est plus lente, ou ne s'étaldit franeheinent (ju'après quelques rémissions temporaires.

2" Même après la résolution, quelijues auteurs se demandent si la glande revient tout à fait à l'état normal. Parfois de petits noyaux iuilu7'és persistent pendant longtemps et cela nous conduit aux cas, sujets à discussion, où l'inflammation passe à l'étal chronique, devient goitre fdjreux.

5° La suppuration ne tarde pas à s'annoncer par des symptômes rationnels qui n'ont ici rien de spécial. Les douleurs sont plus profondes, plus pulsatives; la fièvre augmente avec de petits frissons irréguliers. Le gonflement œdémateux gagne la peau el le tissu sous-cutané, s'étend sur le haut de la poitrine, ainsi que vers la région sus-hyoïdienne. Il faut tenir grand compte de ce symplôme, car la lenteur possible de la /hictuation ferait parfois trop relarder l'incision. Les causes de cette lenteur sont multiples : le pus est long à se collecter; en outre, une fois le foyer fermé, la fixation de la poche sur les parties profondes est difficile. La lluctualion échappe aisément dans un kyste thyroïdien : que sera-ce lorsque la moindre pression sera douloureuse ou causera un accès de suffocation? Aussi Leberl conseille-t-il de ne pas trop s'y fier et d'assurer la précocité de l'incision par une ponction exploratrice, faite dès qu'on soupçonnera la présence du pus. C'est qu'à celte période il ne faut pas attendre. Les phénomènes de compression sont au maximum, la dyspnée sin-tout; P. Frank, alors âgé de sept ans, asphyxiait lorsque, d'urgence, un barbier lui incisa son abcès thyroïdien. De plus, si le pus tend, en général, à marcher vers la peau, on doit toujours redouter néanmoins qu'il n'aille causer, dans la profondeur, des désordres considérables.

La migration vers la peau cause d'abord la rougeur et l'empalement de cette membrane, puis son amincissement el sa perforation. Le pus qui s'écoule est ordinairement louable, d'après Leberl; souvent au contraire sanglant, fétide, d'après Bauchet, dont l'assertion ne s'appuie, il est vrai, que sur une seule observation; quelquefois mélangé de gaz, dus, pour Bauchet, au voisinage de l'arbre aérien. Cela est peu probable, el il faut reconnaître que la présence des gaz est en général liée à la gangrène. Une fois le pus évacué, la guérison est rapide ; elle est plus lente s'il y a élimination de fragments glandulaires mortifiés (Ihyroïdile disséquante), ou si des abcès successifs s'emparent de lobules isolés. Elle est lente surtout, si on laisse l'ouverture se faire spontanément; elle traîne alors pendant des semaines el peut laisser une fistule comme celle que P. Frank a portée de sept à seize ans.

TIIYROÏDITE. 4&ri

Dans un abcès ainsi ouvorl à la peau, Grùlznor a vu le cartilage Ihyroïde, dénudé au fond de la plaie, s'exfolier ensuite et le malade guérir. Si la lésion s'accentue davantage, les cartilages du larynx ou de la trachée sont détruits ci le pus fait irruption dans les imcs aériennes (Monteggia, Baillie). Cette ouverture est grave, mais non toujours mortelle, et Riberi l'a vue se terminer trois fois par guérison ('). Elle est précédée par des accès de suffocation plus aigus encore lorsque, dans une quinte de toux, le pus est expulsé.

L'ouverture dans Vasophage est plus rare ; elle se fait pendant un effort dt' vomissement (Schôninger, Eulenburg). Ce qui est grave surtout, c'est la diffusion de l'inflammation autour de la thyroïde et de là dans le médiaslin antérieur ou postérieur. La mort est alors à peu près constante; elle a terminé les observations de Monteggia, de Bruns. Elle est plus fatale encore lorsque la plèvre est perforée (Lebert). Nous signalerons ici, à cause de sa rareté, une observation présentée par Lejars à la Société anatomique (29 octobre 188C) : un kyste thyroïdien suppuré a ulcéré la carotide i)rimilive et la jugulaire interne cl le malade est mort d'hémorragie.

L'abondance des veines a fait dire à Cruveilhier que les suppurations thyroïdiennes sont prédisposées à la septicité et à l'infection purulente.

¥ La (jangrène n'est qu'un épiphénomène dans la Ihyroïdile disséquante. Mais, dans d'autres circonstances, elle est étendue et mérite une mention spéciale. Les observations de Zipp, Lôwenhardl ('), Kern, Knuppcl, Eulenburg, Middeldorpf (2 obs.), démontrent qu'elle n'est pas d'une rareté extrême. Elle survient au cours de la deuxième semaine. La peau est d'une rougeur livide, violacée; elle est distendue par des gaz dont la crépitation rend la présence évidente ; l'étal général est grave, adynamique. Puis, après ouverture, on voit, au milieu d'un pus infect, la thyroïde sphacélée tout entière ou à peu près. Après élimination, il reste une vaste plaie bourgeonnante au fond de laquelle sont la trachée, l'œsophage, avec les carotides qui battent et même la crosse de l'aorte. Il est remai-quable que les malades guérissent encore assez souvent, malgré ces délabrements énormes. Sur 7 observations, Lebert enregistre •4 guérisons et constate que la destruction totale de la glande n'a pas été suivie lie troubles ultérieurs de l'économie. Une observation semblable, plus récente, est due à Gascoyen (').

Formes. — Pronostic. — Nous venons de tracer un tableau général de la Ihyroïdile et de ses terminaisons possibles. Mais il serait insuffisant de prendre, par exemple, le relevé fait par Lebert sur 50 cas et de dire que la résolution a été comptée 15 fois (20 pour 100), la suppuration 52 fois (Ci pour 100) ; deux fois seulement la mort a eu lieu sans suppuration; sur les 52 cas suppures. Il ont été mortels (22 pour 100). Au total, la Ihyroïdile lue environ dans un quart des cas. Ce pronostic, fait en bloc, devient inexact pourlcs cas particuliers. Un jugement précis n'est possible que si l'on tient compte : a, de la cause; /*, de l'élat antérieur de la glande.

a. ]'u)'iétés èliologiques. — Les différences que nous avons à marquer, lorsque

(') RiDERi, Rapport de Lcgoucst à la Société de chirurgie, 1857, t. VI, p. 4ô6. — Le rapport de Legoucst mentionne trois autres cas dans lesquels l'origine thyroïdienne est douteuse; d'autre part, leur issue définitive n'est pas indiipiée. Nous n'avons donc pas cru devpir en tenir compte.

(*) LùwENHAnDT, d'après Arch. cjcn. de luM.. isi4, 4' série, t. V, p. '2K").

(') G.^scoYEN, Dritish med. Journal, London, 1876, t. I, p. 192.

«n MALADIES DU CORPS THYROÏDE.

la glande csl saine auparavant, tiennent anx li'oublcs préalables de l'état général. Lorsque le sujet est pris en pleine santé, ou à peu près, la réaction initiale est vive et franche. C'est ce qui a lieu pour la Ihyroïdilc a frigore. Il y a invasion, avec douleur intense, d'une maladie aiguë. Mais aussi la marche est rapide et presque toujours ces cas sont le type de la résolution telle que nous l'avons décrite. Nous avons déjà dit qu'on peut alors se demander s'il n'y a pas là une influence rlnimatismale. La question doit être résolue par l'affirmative lorsque la marche de l'afi'eclion est celle des fluxions de nature rhumatismale : ainsi le malade d'Eulenburg chez lequel, à plusieurs reprises, il y a eu balancement inverse entre une tliyroïdite et une orchite ; ainsi les cas où, avec la thyroïdite, ou avant elle, on observe des douleurs articulaires, parfois un rhumatisme articulaire aigu; et dans le cas de Mollière la courbe thermique de la thyroïdite fut semblable à celle de la polyarthrite aiguë dont le malade avait souffert quel- ([ues jours auparavant. Ici encore la résolution est presque constante, le pronostic est tout à fait bénin en général.

Mais si le sujet a souffert auparavant d'une maladie générale grave, la question change de face. La réaction est alors bien moins vive, les douleurs sont plus légères, nulles même, et chez une femme morte de mal de Bright avec pleuropneumonie double, Lebert a découvert à l'autopsie une thyroïdite suppurée, disséquante, méconnue pendant la vie. La suppuration est la règle, tenant avant tout à la nature de l'infection causale, et nous rappellerons les microbes dont Wôlfler a constaté l'existence dans le pus. Elle est très fréquente dans la fièvre typhoïde, sans que cependant le pronostic soit bien grave. Elle est presque constante et très grave dans la pyohémie, dans l'infection puerpérale. Même alors, toutefois, la résolution est possible. Bach l'a observée pour une infection légère consécutive à une saignée au bras, Chantreuil (') pour une fièvre puerpérale bénigne.

b. Variétés tenant à Fétat antérieur de la glande. — Lorsque le corps thyroïde est auparavant affecté de goitre, il est hors de doute que la suppuration y est plus fréquente. L'inflammation dite idiopathique s'y termine assez souvent par suppuration et, si la fièvre intermittente provoque la congestion simple de la glande saine, Zezas l'a vue faire suppurer un goitre. Encore est-il qu'on ne doit pas désespérer de la résolution, dont les anciennes observations de Carron, par exemple, démontrent la possibilité. C'est surtout par l'aggravation des phénomènes de compression que l'existence antérieure d'un goitre est défavorable. C'est presque toujours dans ces conditions qu'on a observé les thyroïdiles amenant une mort rapide par sufïocalion. Si le sujet échappe à ces accidents, il en retire parfois quelque bénéfice : après suppuration, le retrait cicatriciel est un des modes de guérison spontanée du goitre.

Diagnostic. — Nous nous contenterons d'énumérer brièvement les principales causes d'erreur. La congestion se reconnaîtra surtout à l'absence de fièvre. De même les névralgies cervicales et cervico-brachiales, puis, plus tard, s'il y a thyroïdite, l'apparition de la tumeur lèvera tous les doutes. Ce dernier symptôme serait encore suffisant pour ne pas croire à une anf/ine aiguë, à laquelle dès l'abord la douleur à la déglutition peut faire penser, si l'on n'avait eu soin de constater tout de suite l'absence de rougeur de la gorge. Les adénite'^ aiguës se

Chantreuil, Gaz. des Iwp., Paris, 1800, p. iO"i.

(listingupnl surloiil i>:ir leur siège, par rcnipàlemenl rapide des tissus voisins cl de la peau, par l'exislcnce d'une lésion cutanée ou muqueuse sur le territoire correspondant. Le siège encore est diirérent dans les myosites du slerno-mastoïdien. Dans \q phlegmon lari/e du cou, Tinflammation est plus superficielle, la peau plus rouge, rempâtement plus diffus, la déglutition moins pénible. L'erreur est moins facile à éviter avec la laryngocliondritc : elle avait été commise dans un cas publié par Gaucher, où au lieu d'une thyroïdite on trouva une nécrose partielle du caiiilagc thyroïde ; il n'y avait pas d'ascension de la tumeur pendant les mouvements de la déglutition. Il semble bizarre, enfin, de parler ici du sarcome de la thyroïde; mais un jour Billroth (d'après Wôlfler) a incisé une tumeur de cette nature. Cela prouve que l'erreur est parfois excusable.

Une fois Vexistence d'une thyroïdite reconnue, il faut en déterminer la naliin' et la cause; nous ne croyons pas avoir à revenir sur les détails qui permettent de le faire. Il faut savoir s'il y avait ou non un i/oitre anléneiir : pour cela on a les commémoratifs, la nationalité, l'état du lobe opposé, si l'inflammation est unilatérale. Un kyste enflammé, en particulier, se reconnaîtra vite à sa forme arrondie, à sa fluctuation immédiate. Il faut, enfin, guetter avec soin la formation du pus : nous avons déjà assez insisté sur les signes qui doivent alors guider le cliirnrgion.

Traitement. — Le traitement interne a de l'importance. Au début d'une inflammation franche, un purgatif salin sera souvent utile. Le salicylate de soude a une action efficace sur la thyroïdite rhumatismale (N'ulpian, Raymond), le sulfate de quinine sur la thyroïdite palustre.

Le traitement local consiste d'abord à immobiliser autant que possible la région; les applications de sangsues in loco dolenti semblent avoir contribué au succès dans les observations un peu anciennes et l'on y renonce peut-être trop de nos jours. Le.s larges onctions d'onguent napolitain belladone, les applications de compresses humides antiseptiques, favorisent la résolution.

Si malgré cela la suppuration se produit, il faut inciser aussi vite que possible. Kocher préconise la ponction suivie d'injection antiseptique. On doit préférer l'incision franche, dirigée de façon à éviter les veines : cela est rendu facile par leur turgescence habituelle. Le drainage sera soigné; le pansement bien antiseptique. On aura ainsi des guérisons rapides et sans délabrement sérieux.

La tuberculose du corps thyroïde est rare. Il n'y a pas de fait bien probant où elle ail été nettement primitive ; c'est tout au plus si l'on peut citer à cet égard une observation possilile de Weigert, terminée par tuberculose généralisée, et une de Bruns où l'on a guéri le malade par extirpation du foyer. Quant à la tuberculose secondaire, Chiari l'a constatée 7 fois sur 100 autopsies de tuberculeux; cl il est à remarquer que ces chiffres se divisent en 4 fois sur 1)6 tuberculoses chroniques et 5 sur 4 tuberculoses aiguës. Wôlfler a vérifié cette fréquence dans la tuberculose aiguë.

a» MALADIES DU COUPS THYROÏDE.

Presque toujours ces Irouvailles (rautopsic n'inléressenl guère le cliiruigiiMi. D'après Ki'ishaber cependant, Nélaton signale des cas chirurgicaux où un abcès tVoid s'ouvre à l'extérieur et reste fisluleux. Je mentionnerai une oliservation do Grasset el Estor où, chez une femme atteinte d'un mal de Pott méconnu, une tuberculose thyroïdienne causa une tumeur prise pour unethyroïdite; une autre, de H. Barth, où une tbyroïdile caséeuse afïecta la forme du goitre sulfocant. De véritables noyaux caséeux, ou même des abcès, ont encore été observés par Bruns, Schwartz. L'abcès étudié par Ilolleston s'est ouvert dans l'œsopliageC).

SYPHILIS

Il n'existe pas de description précise de la syphilis thyroïdienne. Wôlfler, dans son travail si complet, se borne à citer pour la syphilis acquise une observation — douteuse car il n'y a pas d'examen histologique — où Navratil aurait vu une gomme thyroïdienne grosse comme le poing. Pour la syphilis héréditaire, il nous apprend que 5 fois Demme a trouvé des gommes du corps thyroïde à l'autopsie d'enfants atteints de syphilis viscérale.

TUMEURS

Pendant longtemps, l'usage a été d'appeler goitre toutes les tuméfactions thyroïdiennes. Ainsi, j'ai déjà dit que la thyroïdite a souvent été décrite sous le nom de goitre aigu. Il y a là un langage vicieux, excusable sans doute par ce fait que l'inflammation s'attaque surtout aux glandes réellement goitreuses à l'avance. Mais, de nos jours, on tend de plus en plus à réserver le nom de goitre aux tumeurs proprement dites, el encore parmi ces tumeurs l'attribue-l-on plus particulièrement à une variété spéciale de tumeurs épithéliales : il y a, en effet, dans le corps thyroïde, des tumeurs épithéliales el des tumeur.'^ conjonctives, ces dernières étant d'ailleurs de beaucoup les moins importantes. Notre division initiale va donc être celle en tumeurs épithéliales et tumeurs conjonctives.

A. — TUMEURS EPITHELIALES

Il faut comprendre sous le nom de tumeurs épithéliales tous les néoplasmes où la prolifération de l'élément glandulaire est le fait initial, même quand,

(') Outre les articles de Wolflei! (p. 826) et de Krishaber (p. 52'2), consulter Cobnil cl Ranvier, Manuel d'histologie normale et pathologique. Paris, 1884, t. 1, p. 240 et t. II. p. 515. - Jardet, BuIL de la Soc. nnat., Paris, 1884, p. 592 — H. Barth, France mcd., Paris, 1884, t. I, p. 549. — Grasset et Estor, Revue de mcd., Paris, 1887, p. 115. — Brcns, Beilrage zur klin. Chir., Tubingue, 1893. t. X, p. 1. — E. Schwartz, Journal des pral., Paris, 1894, p. 585. — Rolleston, Lancet. London. 1896, t. II, p. I.3O8.

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autour tlps masses ('pilliélialcs, les éléments conjonclil' et vasculairo deviennent importants, voire prédominants, ainsi ijue cela s'observe dans certaines variétés de goitre.

Anatomi([uement, on divise les tumeurs thyroïdiennes épitliéliales en : 1" hypcrfropliies et adénomes; 2» épitliéliomes et carcinomes; ce qui répond à peu près à la division clinique en tumeurs bénignes et malignes.

Mais il l'aul reconnaître que nous sommes encore loin de pouvoir superposer exactement nos connaissances cliniques à nos connaissances analomi([ues, et jusqu'à nouvel ordre le mieux est de diviser ces tumeurs en deux groupes, le goitre et le cancer, sans se préoccuper trop, en clinique, des subdivisions établies par l'élude histologique.

Définition. — On aiipelle goitre une tumeur thyroïdienne d'origine épilhéliale, bénigne de son essence et remarquable par des particularités étiologiques spéciales, par ses relations avec le crélinisme surtout. La cause première, efficiente, nous est encore inconnue, et dès lors il faut s'en tenir à cette définition clinique.

IIouEL, Des tumeurs du corps Uiyroïile. Thèse d'agi', en chir. de Paris, 1800. — Parchappe, Étuiles sur le goitre et le crélinisme. Paris, 1874. — BnscuEit (H.), Der endeniischc Kropf und seine Beziehungen zur Taubslummheit und Cretinismus. Bàle, 1883. — BocnsiER, Traitement des tumeurs du corps thyroïde. Thèse d'agrég. en chir. de Paris, 1885. — Rodinson (W.), Endémie goitre or thyreocele. Londres, 188"). — L. Bérard, Thérap. chirurgicale du goitre. Thèse de doct. de Lyon, 18!I6-I897 (bibliographie très complète). — Consulter en outre les articles (\i-\h cités de Virchow, de Krishaber, de Wciltler.

Historique. — Si je voulais citer même une l'aible partie des travaux qui ont été consacrés à l'étude du goitre, il faudrait un volume entier. C'est que cette lésion, extérieurement très visible, remarquable par une tendance frappante au développement endémique, a, depuis bien des siècles, attiré l'attention des observateurs. Les auteurs anciens distinguaient même, avec quelque confusion sans doute, les tumeurs thyroïdiennes, ou bronchocèles, des tumeurs ganglionnaires ou strumes. Mais vers la fin du moyen âge, en Allemagne surtout, des confusions se sont établies entre toutes les tumeurs de la région antéro-latérale du cou; toutes ont été appelées stnimœ, cl de nos jours encore tilnima est le nom courant en Allemagne pour désigner le goitre; les confusions ont cessé, mais le terme vicieux qu'elles avaient engendré persiste.

C'est depuis la fin du xviii'^ siècle, depuis Kortum et Fodéré, que l'on a pris soin de bien déterminer cliniquement les tumeurs thyroïdiennes. Peu à peu. au xix« siècle, Ph. von Walther (1817), Iledenius (1822), Beck (1850), Rust (1855), Heidenrcich ont donné des descriptions systématiques du goitre et de ses principales variétés. Maunoir (de Genève) avait montré dès 1815 que, parmi les kystes ou « hydrocèles » du cou, une bonne partie, chez l'adulte, avait pour siège la glande thyroïde. Les éludes cliniques n'en étaient pas restées là. En même temps, grâce surtout à Fodéré, on avait fait des enquêtes pour déterminer avec soin les relations du goitre et du crélinisme, et l'on avait de la sorte élucidé en partie un problème éliologiquc important.

En soinme, donc, depuis une soixantaine d'années, la connaissance clinique