HISTOLOGIE DU GOITRE

qucnt aussi au cours de la grossesse, cl d'aulie pari Lûcke signale sa nalure volontiers t'pidciniquc. Il faut subdiviser ces goitres vasculaires en deux variétés : dans l'une, l'hyperplasie porte sur les veines; dans l'autre, sur les artères. Le goitre veineux ou variqueux, bien étudié par de Haen, Fodéré, Portai, Bruns, est caractérisé par des veines périthyroïdicnnes grosses, flexueuses, à dilatations anipullaires ; et dans la glande même les veines sont dilatées en ampoules, en sacs, en chapelet; leur paroi amincie perd ses fdjres musculaires. Dans le goitre artériel ou anévrysmalique , sur lequel Ph. von Walther surtout a insisté, les troncs artériels volumineux, tlexueux, forment de véritables pelotes hors du corps thyroïde ; dans la glande ils sont souvent moins énormes, mais ils restent gros encore. Au milieu de ces goitres A-asculaires, les hémorragies interstitielles ne sont pas rares, mais elles ne sont pas leur apanage exclusif; et même, affirme Wôlfler, elles sont surtout fréquentes dans la variété dite fœtale, où est développée une très riche circulation capillaire et lacunaire; mais c'est là, à vrai dire, une variété de goitre vasculaire.

J'ai signalé les hémorragies intra-kystiques ; je parle maintenant d'hémorragies interstitielles : c'est que les ruptures vasculaires, spontanées ou provoquées par un eiïort, par un coup, ne sont pas rares dans le goitre. En cas d'hémorragie interstitielle, le sang pourrait s'enkyster, ce qui pourtant n'est pas une origine usuelle des kystes. En général il se résorbe, et c'est là un point de départ fréquent de la transformation fibreuse, par irritation du stroma autour de l'hématome.

J'en arrive maintenant à des variétés d'importance médiocre.

La calcification partielle est possible, atteignant soit un ou 'plusieurs noyaux fibreux, soit une paroi kystique ; cl Gosselin a trouvé libre dans le liquide d'un kyste une lame calcaire venant de la paroi; dans un cas de Daake, il y avait plusieurs calculs dans un kyste ; dans un autre, dû à Michaux (de Louvain), la poche contenait une bouillie crayeuse.

Autrefois, Parsoons a parlé de goitres osseux: Albers, Lebowicz, de goitres cartilagineux : ces faits restent douteux.

Le goitre cireux ou amyloïde, décrit par Fi-iedreich, Beckmann, Laycock, Virchow, est une forme rare due à une altération spéciale des vaisseaux. Le tissu folliculaire a d'ordinaire disparu en grande partie et est remplacé par un lacis vasculaire très riche avec une l'ailjle quantité d'un tissu vaguement fibril laire. Par l'action de la teinture fl'iode, la coupe prend la couleur rouge vineuse caracléristique.

Je viens de passer en revue les formes élémentaires du goitre et, pour la clarté de la description, je les ai montrées isolées. Mais je dois dire que généralement elles ne le sont pas. Certes, une variété prédomine le plus souvent dans un goitre, mais souvent aussi les autres ne sont pas exclues. De là des diversités d'aspect impossibles à décrire.

Enfin il est un point, que j'ai signalé à propos du goitre fibreux, mais que je veux mettre en relief : le processus néoplasiquc est tantôt diffus et tantôt circonscrit. Dans ce dernier cas, il aboutit à la formation de noyaux, fibreux ou kystiques, énucléables, et c'est là, on le conçoit, une particularité opérai oirement d'une importance extrême. Les hyperplasics diffuses, générales, revêtent surtout la forme folliculaire ou colloïde.

B. Histologie. — Les éléments glanihdaires du goitre apparaissent, soit sous

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l'orini' dninas crlliilaires cl de cordons pleins, soit sous rurnic de l'ollicules crc\i\ cl <lc liilics. Les amas cellidairps sonl conslilucs par des cellules très variables de forme, ressemblant sonvcnl à celles du corps Ihyroïde fœlal ; ils peuvent, se creuser en vésicules et eu lulics de formes et de dimensions beaucoup plus diverses que dans le corps thyroïde normal et tapissés d'un épithélinm 1res changeant, ici mince, presque pavimenleux, là épais, cylindi-i(pie même. Ces vésicules n'ont pas de paroi propre, et les capillaires, normaux ou élargis, reposent directement sur les cellules épilhéliales; quelquefois même entre ces cellules a lieu une circulation lacunaire, normale d'ailleurs à une époque déterminée de la vie fœtale.

Dans ces cavités s'accumule souvent de la inaticrc colloïde, duc exclusivement, pour Virchow, à la sécrétion des cellules glandulaires, et non è leur dégénérescence, comme l'avaient prétendu avant lui Frerichs, Ecker, Rokitansky. Mais il y a quelques années Gutknecht(') a repris la question, et il a adopté l'opinion de ces derniers auteurs. Il pense même que cette transformation colloïde peut avoir lieu aux dépens d'éléments non épithéliaux, par une dégénérescence spéciale du tissu conjonctif, des parois vasculaires, et du sang contenu dans les vaisseaux ou extravasé.

Ainsi, les kystes du goitre ne seraient pas tous d'origine folliculaire : il y aurait des kystes par ramollissement, dus à la dégénérescence hyaline du stroma ou des amas hémorragiques. Mais, en tout cas, les kystes folliculaires, ou par dilatation, semblent les plus fréquents. Ils sont caractérisés par la présence d'un revêtement épithélial, fort irrégulier d'ailleurs et souvent incomplet. Les végétations, dont j'ai signalé plus haut la présence sur la paroi, sont tantôt à nu dans le liquide, tantôt tapissées d'épithélium. Mais dans un cas comme dans l'autre, afiirme Wôlflcr, elles sont dues à des proliférations glandulaires extrakystiques, refoulant la paroi ou la perforant.

Je ne reviendrai pas sur la transformation fdjreuse ou calcaire du stroma; sur le développement vasculaire toujours grand, quelquefois énorme, sur les variétés en présence desquelles on se trouve selon la prédominance de tel ou tel élément.

Un point est très important dans la structure des goitres nucléaires. Les noyaux dont j'ai décrit déjà l'asjiect macroscopique sont entourés d'une coque formée de tissu thyroïdien condensé, comprimé : pour arriver sur eux le bistouri doit fendre, outre la capsule fibreuse d'enveloppe, cette coque glandulaire.

C. Histogenèse et variétés. — J'ai décrit, d'après l'aspect macroscopique, des formes multiples; je viens de dire que l'histologie vérifie jusqu'à un certain point ces données en montrant la prédominance des amas épithéliaux, des masses fibreuses, des kystes, etc. Pendant très longtemps, on a ainsi admis que ces formes correspondaient en effet à des variétés réellement distinctes. Les choses en étaient là, lorsque Virchow a fait une sorte de synthèse. « Pour le goitre proprement dit, nous enseigne-t-il, on a pensé pendant longtemps qu'il embrasse une série d'espèces particulières (goitres lymphatique, cystique, osseux, etc.), qui pouvaient très bien se produire indépendamment l'une de l'autre. C'est là une erreur. Toutes ces espèces ne sonl rien autre chose que le mode difierent de développement d'une production originellement iden-

(') GuTKNECiiT, Arcli. f. palli. Anat. und Phijs., Berlin, 1885, t. XCIX, p. ôli el il'.t.

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tique. EIK'S répuiidenl on iirandc |iarlio à des l'ormcs diverses de terminaison, de métamorphose, et elles peuvent se continuer entre elles dans la même tumeur, ce qui donne à la slruclure de ces tumeurs une gi-ande el singulière variété. »

Voilà donc la doctrine générale : l'origine de toutes ces variélés esl une, elle est épithéliale. La l'orme primordiale, c'est le goitre folliculaire. Ouant aux évolutions collo'ide, fibreuse, kystique, anévrysmatique, modilicalions secondaires que tout cela.

Au fur et à mesure que la technique hislologique s'est perfectionnée, cette doctrine a été confirmée dans ses grandes lignes. Mais ce qui est mis en discussion, c'est le point de départ exact de la prolifération épithéliale.

Pour Virchow, tout dérive du tissu thyro'idien normal, adulte. Il y a une hypertrophie glandulaire, hypertrophie qui peut être identique au processus de développement normal de la glande — d'oi^i le goitre folliculaire pur — mais qui peut aussi porter en quantités inégales sur les divers tissus constituants, d'où les goitres fibreux, vasculaires. En outre, des modifications secondaires sont dues aux hémorragies, aux poussées inflammatoires. Ou bien, sans intervention de ces éléments, étrangers en quelque sorte, les vésicules se remplissent de masses colloïdes ou deviennent kystiques; et je ne reviendrai pas sur ce Cjue j'ai dit de la genèse de ces kystes et amas colloïdes.

Tel est le résumé succinct de la doctrine de Virchow : tout provient du tissu thyro'idien adulte préexistant. Virchow a pendant longtemps triomphé sans conteste, car il s'attaquait à une opinion de nos jours insoutenable. Avant lui, en effet, Frerichs, HeschI, tout en admettant la nature épithéliale de la tumeur, avaient prétendu que des bourgeons èpithéliaux pouvaient naître dans le tissu conjonctif interstitiel. C'est inadmissible, d'après tout ce que nous savons aujourd'hui sur l'origine embryonnaire des épithéliums.

Mais Frerichs, Ileschl, avaient-ils eu absolument fort quand ils disaient avoir vu des amas èpithéliaux indépendants des vésicules thyroïdiennes adultes? Peut-être pas, et ceci m'amène à l'exposé de la doctrine de Wolfler.

"Wôlfler ne nie pas la participation des vésicules adultes au processus. Mais, à son sens, c'est là un point accessoire. Dans le corps thyroïde normal, dit-il, entre les vésicviles adultes, au milieu du stroma, l'invagination épithéliale originelle laisse des amas cellulaires qui dans l'état normal sommeillent, ou tout au moins n'évoluent que lentement pour constituer des vésicules adultes, de remplacement pour ainsi dire. C'est à peu près exclusivement sur ces amas, jusqu'alors indifférents, que la cause morbide exerce son influence. C'est eux qui se mettent à proliférer et vont constituer la masse néoplasique.

Et maintenant, dans quel sens exactement vont évoluer ces masses embryonnaires inter-acineuses? Ici encore Wolfler est en désaccord avec Virchow. Certes, il admet leur évolution dans le sens du tissu thyroïdien normal et adulte, d'oii une tumeur reproduisant, ou à peu près, la structure du corps thyroïde normal, C'est là ce qui caractérise l'hypertrophie vraie; et encore devrait-on en nier l'existence s'il fallait pour la prouver rencontrer un goitre où fussent normaux et normalement proportionnés les éléments glandulaires, conjonctifs et vasculaires du corps thyroïde normal. Mais contentons-nous des seuls éléments glandulaires et de leur évolution dans le sens du tissu thyroïdien adulte, avec sa vascularisation typique : l'hypertrophie ainsi entendue existe, mais déjà elle est rare. Wolfler n'en a pu examiner que cinq pièces et ^il se

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domaiiilc si soiivciil, sinon nirnic lonjonrs, cili' n'npiiarlicnl [las an goilro congéiiilal. Dans l'immense majorilL- des cas, l'évolntion est. loni, autre. En certains points tout au moins de cette prétendue liyperlropliie les amas épithéliaux en sont restés à l'état fœtal, avec leurs irrégularités et leur vascularisation caractéristiques. On ne saurait donc parler d'hypertrophie, et Wolfler qualifie celte tumeur d'adénome. Il définit ces adénomes thyroïdiens « des tumeurs épithéliales qui se développent aux dépens de formations glandulaires embryonnaires, à vascularisation atypique, qui peuvent, soit persister à cet étal, soit passera l'étal de tissu thyroïdien fœtal ». On le voit, c'est une définition de l'adénome qui ne ressemble pas i\ celle de Waldeyer('); mais peu nous importe la doctrine générale : il ne s'agit ici que d'exposer l'opinion de Wolfler spécialement pour le corps thyroïde.

Cette opinion, il est vrai, n'est pas admise sans conteste, et Gutknecht doule de son exactitude absolue. Il doute surtout des diverses variétés d'adénomes que Wolfler établit; et certes, après avoir lu altenlivemenl le mémoire de Wolfler, on ne saisit pas des distinctions nettes entre ce que l'auteur appelle adénome fœtal et adénome gélatineux, ce dernier, qui répond au goitre colloïde ordinaire, se subdivisant en adénome inter-acineux et cysto-adénome. Mais du travail de Wolfler il restera la mise eu évidence du rôle des amas silencieux interacineux, et cela étant, on comprend bien comment peuvent se constituer les goitres nucléaires, que nous verrons si importants au point de vue opératoire.

Cependant Ilitzig (^) est revenu, avec cjuelques modifications sur le mode de prolifération, à l'opinion de Virchow, et il fait tout provenir du tissu thyroïdien normal. L'adénome fœtal de Wolfler serait simplement constitué de petites nodosités goitreuses en voie de développement.

S'il fallait s'en rapporter à ce que nous savons sur les adénomes et les épithéliomes en général, il faudrait faire des réserves sur la bénignité de ces adénomes fœ'laux et atypiques. Et cependant l'expérience nous prouve que le goitre est une tumeur bénigne. Mais elle nous enseigne aussi qu'histologiquement la démarcation n'est pas toujours r.eltcmenl tranchée entre les adénomes thyroïdiens et l'épithéliome ou le carcinome; que d'autre part, dans des observations de Liicke, Mûller, Cohnheim, Runge, Ebeith, des goitres dont la structure semblait n'avoir rien de spécial se sont généralisés, ont envoyé dans les os et dans les viscères, dans les poumons surtout, des foyers mélastatiques reproduisant la structure du corps thyroïde. Jusqu'à nouvel ordre il faut confesser notre ignorance et reconnaître que même au microscope on ne peut prédire la malignité de ces goitres iiiétastatiques.

2° État des parties voisines. — Lorsque le goitre est petit, les modifications des parties voisines sont à peu près nulles. Elles deviennent importantes, au contraire, dans les goitres volumineux.

Au début, les muscles sont hypertrophiés, et à leur résistance Krônlein attribue une part dans la mort subite des goitreux, par compression de la trachée; mais quoi qu'en dise Socin, celte hypertrophie n'est pas définitive. Bientôt les aponévroses s'étalent en de minces feuillets où sont inclus les musles amincis, élargis, jaunâtres et en dégénérescence graisseuse. Le sterno-mastoïdien

(') Voy. t. I. p. .j.42.

(2) Hitzk;, Arch. f. kliri. Chir., 1894, l. XLVII, fasc. 2, p. -464.