COMPRESSION PAR LE COITRE. IS

est refoulé en dehors; souveni, d'auli'c i>iirl, la tumeur s'eng-age sous lui et devient appréciable dans le creux sus-claviculaire.

Par ce développement de la tumeur, la carotide est refoulée en dehors, — exceptionnellement vers la ligne médiane, comme l'ont vu A. Poncet etBoyer('), — mais elle n'est pas englobée dans la masse néoplasique et elle n'est que rarement comprimée; je mentionnerai ici une pièce de Lejars (') où un kyste thyroïdien enflammé a ulcéré la carotide primitive. Les vaisseaux thyroïdiens acquièrent un volume parfois énorme et, d'autre part, les inférieurs surtout subissent dans le goitre ordinaire des modifications importantes de rapports ; la tumeur passe devant eux, les cache, et c'est là, comme nous le vei'rons plus loin, une cause possible de difficultés opératoires notables. Quant aux autres artères, elles ne sont en rapport qu'avec les goitres développés dans des corps thyroïdes anatomiquement anormaux; c'est ainsi que les goitres intra-lhoraciques sont au contact de la crosse aortique, entourent et même enserrent le tronc artériel brachio-céphalique on la sous-clavière.

Pour les veines, j'en dirai autant : le goitre ordinaire ne comprime guère la jugulaire; les goitres anormaux rencontrent dans le médiastin les troncs brachio-céphaliques et la veine cave. Dans une i)ièce présentée par Lamy (^) à la Société anatomique, un noyau intra-!horaci([ue avait comprimé le tronc veineux brachio-céphalique gauche, d'où un œdème du membre supérieur correspondant. Les veines superficielles, celles du corps thyroïde lui-même sont toujours volumineuses, (pielquefois énormes.

Les compressions nerveuses ne sont pas rares. Les lésions du laryngé supérieur et externe ne sont pas importantes, mais il en est tout autrement de celles du laryngé inférieur, qui peut être, dans les vieux goitres, luxé en arrière (plus rarement en avant et dedans), adhérent à la capsule et enflammé. On a signalé, mais à titre de rareté, la compression ou l'adhérence du pneumogastrique (Bniberger, Pinner, Chibret), de l'hypoglosse (Rôtter, Maas, Billroth), du spinal (Heinecke), du plexus cervical (Reverdin) et du phrénique (Wôlfler). Quant à la compression du grand sympathique, on sait quel rôle on lui fait jouer dans la genèse des faux goitres exophtalmiques.

Je ne ferai que signaler la compression de l'œsophage par les goitres rétroœsophagiens, les perforations de l'œsophage ou de la trachée par des kystes, et j'en viens aux lésions de l'arbre respiratoire.

Parmi ces lésions, les plus importantes sont celles de la trac/tce, qui très souvent est déformée et compriiiiée. Un des premiers mémoires consacrés à l'étude de ce point, fort intéressant pour le chirurgien, est celui que Bonnet (de Lyon) a inspiré à son élève Philipeaux (*). Depuis ce moment, et en particulier après la description de Demme, on sait bien que l'on peut observer : 1° l'aplatissement aniéro-laléral, rare, produit par les goitres plongeants et exceptionnellement par des tumeurs qui, insinuées entre le rachis et l'œsophage, refoulent la trachée contre le sternum; 2° le déjeltement latéral, avec plus ou moins d'aplatissement et avçc formation d'un angle entre le larynx et la trachée: cela a lieu dans les goitres unilatéraux; 5° la compression bilatérale, plus ou moins symétrique, par les goitres bilatéraux, d'où des trachées en prismes, en gouttière,

(') BoYER, Thèse de doct. de Lyon, 188J-1.SX'», n° 200,

(*) Lkjars, Bull, de la Soc. annt., Paris, 1880, p. OU.

(') Lamy, Bull, de la Soc. anal., Paris, 1891, p. 181.

(») PiiiLiPEALX, Gaz. méd. de Paris, 1851, p. 752, 770, 783, 709.

iOS MALAI)Ii;S DU COItl'S Tll VliOlDi:.

CM rDiiiTcaii de sabre. Je iiicnlioiincrai encoi-e la sténose circulairi' par le g-oitre conslrieleiir propremcnl ilil. Ojs formes extérieures de la Iracliée ont été étudiées à maintes reprises, eu Allemagne surtout. Mais d'après E. Rose (') il faut moins tenir eompte de ccscoudures mécaniques que du rnrnoUissenient provoqué dans la paroi traciiéale, par ti'ansformaliou graisseuse et fibroïde de ses cerceaux cartilagineux. Cela étant, le goitre, nuisible puisqu'il comprime, devient utile cependant puisqu'il forme soutien autour du tube, que sans cela la pression atmosphérifpie aplatirait lors de l'inspiration; et Rose prétend qu'en effet cet alVaissemcnl se produit au cours de la thyroïdectomie, d'où l'indication de la Irachéoloniie préliminaire. On le voit, il était bon d'insister sur un fait analomique qui a conduit à une semblable pratique chirurgicale. L'opinion de Rose a donné lieu à de nombreuses controverses. Les chirurgiens ont vite constaté que la trachéotomie, loin d'améliorer le pronostic, l'aggrave ; et, soumettant alors au contrôle les assertions de Rose, ni Miller et Bruns ni Kocher (-) n'ont pu saisir de modiflcations appréciables dans la structure des cerceaux cartilagineux; et, par contre, Demme a observé la calcification des anneaux de la trachée sous-jacents au goitre. Mais d'après des examens de Demme, d'Eppinger, de Bérard, le ramollissement est réel, quoique rare. Dans quelques cas même, la trachée peut être perforée : cela explique les goitres aériens et, pour Paltauf, la plupart des goitres intra-laryngés.

Je ne dirai que quelques mots sur le reste de l'appareil respiratoire : le catarrhe Irachéo-bronchique et l'œdème pulmonaire sont fréquents chez les goitreux; de même l'emphysème, dû sans doute à la gène de l'expiration. Et c'est probablement par retentissement du poumon sur le cœur qu'il faut expliquer les lésions cardiaques souvent constatées, la dilatation du cœur droit en particulier, quoiciue Schranz(^), en raison de leur fréquence, veuille en conclure à l'intervention d'une cause vaso-motrice dans l'étiologie du goitre.

Étiologie. — Dans l'étude étiologique, le goitre doit être divisé en sporatlique, endémique et épidémique. Il semble cependant qu'entre ces trois variétés il y ait des contacts assez intimes et que celle classification soit à bien des égards artificielle. Mais elle est commode pour la description didactique, et je la conserverai, étudiant avec le goitre dit sporadique les conditions diverses d'âge, de sexe, etc., et gardant pour le g'oitre endémique les relations avec le crétinisme.

Le goitre sporadique peut délniler à tous les âges. D'assez nombreux auteurs ont olaservé, par exemple, le goitre congénital (*). D'autre part, on l'a vu commencer chez des sujets âgés. Mais, d'après Krishaber, c'est le plus souvent de

(') E. Rose. Arch. f. ktin. Cliii:, Berlin, 1X7.S, l. XXII, p. I, et t. XXIII. p. .■>">;).

C) MiLi.Eii, Mittli. ans derchir. Klin. :u Tiibingen, 1883-1884, t. I, p. -J?!. — KociiEii, Centralblall fur Cliir., Leipzig, 1883, p. 049.

(') J. Sciiiî.^NZ, Arcli. f. klin. Cldr., Berlin, 1886, t. XXXIV, p. '.l'2.

(■») Le goitre congénital peut être relativement énorme; il pe^.iil IH'J ijiammes sur un enfant de .j kiloi^rammes, vu par Demme et mort asphyxié en lri'iiti-M\ l^'urcs: flans un cas de Danyau il a été une cause de dyslocie. Sa nature anatoniiiinc c■^l li.'s variable. Ce serait assez souvent une hyperlro;'hie simple (Spiesjelljerg. Frobclein, \Voinei). On olisei-ve aussi le goitre lélangiectasUquc (Mondini, Cammeror. Eulenburg), par persistance anormale de la circulation lacunaire fœtale (Wôlller). Le goitre kystique a été vu par Friedi'cich, Boucher, Redner, Ilubbaucr, L5hlein, Adclmann, Demme; le colloïde, par Virchow, Demme, Wôlfler; le fibreux, par Demme. — Consulter un travail récent de Rock, Journal of the Amer. med. Assoc., Chicago, 17 mars 1894, t. XXII. p. 38'2.

ÉTIOLOr.lE DU GOITRE. im

sept à dix ans que la tumeur thyroïdienne se met à croître, et, passé quarante ans, on en est à peu près à l'abri. Wôlfler nous apprend que les deux tiers des pièces soumises à son examen ont été obtenues par thyroïdcclomie sur des sujets âgés de quinze à trente ans, et en outre cette statistique met en évidence une prédominance nette dans le sexe féminin. Au reste, celle influence du sexe est classique depuis longtemps, et, si Ton désire des chiffres, on peut rappeler qu'en Ecosse, Laycok n'a compté que 26 hommes sur 55t cas de goitre. Aussi bien chez la femme y a-t-il un lien évident entre les fonctions sexuelles et le développement de la tumeur thyroïdienne, que l'on voit débuter ou s'accroître au moment de la puberté, des règles, des grossesses, des accouchements. J'ai dit précédemment les relations de ces fonctions avec la congestion thyroïdienne, et je n'aurais ici qu'à me répéter. Ces congestions ont-elles un rôle causal localisant ou mettent-elles en évidence un goitre constitué sans leur secours, mais latent jusqu'à leur intervention? C'est une question encore inconnue. En tout cas, les congestions répétées sont cliniquement importantes, et si parmi elles les congestions sexuelles sont les plus usuelles, si les efforts de l'accouchement sont ceux qui retentissent le plus sur le corps thyroïde, ces causes génitales ne doivent pas être seules invoquées. Le goitre était fréquent, dit-on, chez les coureurs; Guillaume, nous apprend Virchow, a vu le goitre atteindre des écoliers travaillant le cou tendu; de même le général Morin, chez deux officiers travaillant toute la journée à lever des plans. L'attitude est la même chez les dentellières, et Hahn a fait savoir en 1869 à l'Académie des sciences que les femmes de Luzarchcs n'étaient plus goitreuses depuis qu'elles ne faisaient plus de dentelles; mais je ferai remarquer, après avoir longtemps habité le pays, que : 1° le goitre n'y est encore pas rare; 2" la population s'abreuve maintenant pour une bonne part avec de l'eau venant d'une source située hors du village; 5" on ne fait plus guère de dentelle dite de Chantilly, mais on travaille toujours beaucoup à la passemenlerie, ce qui nécessite à peu'près la même attitude.

Quelquefois on invoque d'autres causes déterminantes locales, pour lesquelles, il est vrai, il s'agit peut-être souvent de congestion. Ainsi, pour le rôle local du froid, on cite une observation de Cros, où une femme se faisait venir à volonté une tuméfaction thyroïdienne en buvant quelques verres d'eau froide.

On a parlé de certaines influences générales, dont plusieurs sont douteuses. Par exemple, en 1880, la Société de médecine de Metz a mis au concours la question suivante : Pourquoi la femme juive est-elle exempte de goitre? Mais cette immunité est loin d'être démontrée. Barton a prétendu que l'impaludisme joue un rôle éliologique, qu'il amène dans le corps thyroïde, comme dans la rate, des congestions, peu à peu suivies d'hypertrophie définitive; j'ai dit plus haut que la congestion paludique existe incontestablement; mais elle est rare, et si elle peut dégénérer en goitre, le fait est certainement exceptionnel. On a discuté, enfin, sur les relations avec le lymphatisme et la scrofule ; il y a affinité d'après Boyer, Bazin; antagonisme d'après Virchow. N'y aurait-il pas surtout indifférence? Cependant, d'après des statistiques récentes et étendues, avec nom breuscs a\ilopsies, Morin (de Colombier), Girard (de Berne) admelleiit l'antagonisme chez les goitreux suisses (').

Dans tout cela, donc, rien n'est démontré. Il est probable, cependant, que les congestions et les causes locales dont il vient d'être question n'agissent efficace-

(') RéuiiiDii gcn. des niéd. suisses, mai I89.J. Semaine incd., Paris, p. '206.

470 !\iAi,Anii:s nu c.oisi's tiiviîoiih:.

moni que chez les sujets préilisposôs. Ainsi, (huis h' tîoilrr dil sporadiquo, riicrédilé n'esl pas aussi vulgaire que pour le goitre en(i(''ini(iiie, mais elle est loin (IV'^lre exceptionnelle. En outre, par un interrogatoire piécis on apprend souvent que ces sujets sont originaires fl'nn pays à goitres; et dès lors, quoique la tumeur ait débuté lorsque le malade était en pays non goitrigène, il est juste d'en faire un goitre endémique, latent jusque-là. De la sorte, la fréquence du goitre sporadique se restreint notalilement au profit du goitre endémique.

Le goitre endémique (') est surtout intéressant, en clinique, par ses relations avec le crétinisme, relations notées depuis longtemps, — les Béotiens, paraît-il, étaient goitreux, — mais sur lesquelles les premières notions scientifiques <hitent du commencement de notre siècle, avec Fodéré, Malacarne, Ackermann, Clayton, et ont été poursuivies par les enquêtes de deux grandes commissions, l'une italienne (commission du Piémont, 1848), et l'autre française (rapport de Baillarger à l'Académie de médecine, 1864-1875).

Dans tous les pays du monde, dans tous les climats, dans toutes les races, on observe des régions où le crétinisme règne endémiquement et toujours il est associé à l'endémie goitreuse. Ce lien intime, affirmé par Fodéré, a été il est vrai contesté jusqu'à un certain point par Ferrus, par la commission du Piémont, mais aujourd'hui il est à peu près unanimement admis : 80 pour 100 des crétins sont nés de parents goitreux, a constaté la commission française; le crétinisme n'existe guère qu'à l'état endémique, et quand on le rencontre à l'état sporadique, c'est presque toujours à la limite de zones goitrigènes, ou bien dans des familles de goitreux; et il faut remarquer en outre que peu à peu on est arrivé à établir quelques types cliniques parmi les états qualifiés de crétinisme sporadique. Par exemple, on commence à bien connaître le myxœdème, chez les adultes aussi bien que chez les enfants; et, chose digne de mention, cet étal crétinoïde, analogue à certains égards au crétinisme endémique, coïncide avec l'atrophie ou l'absence du corps thyroïde.

Nous admettons donc un lien indissoluble entre l'endémie crélineuse et l'endémie goitreuse, et tout ce qui va suivre concerne cette endémie crétinogoitreuse. Il est exact de dire, avec Krishaber et Baillarger : « Le goitre est le degré initial d'une dégénérescence dont le crétinisme complet constitue le dernier échelon. » Aussi voit-on le goitre, clans ces pays, être vulgaire chez des sujets non crétins, mais cependant atteints d'une légère dégradation physique et mentale. Est-ce à dire cependant que le goitre soit constant chez les crétins? Non, mais il faut distinguer deux degrés parmi ces sujets : les crétineux et les crétins proprement dits. Le goitre est constant chez les crétineux, mais il est nul ou léger chez les crétins complets, et de cela voici la cause. Le goitre endémique, comme le goitre sporadi(jue, subit une poussée au moment de la puberté; souvent il est jusque-là nul ou peu apparent, puis il se développe assez vite pour devenir bientôt stationnaire et dur. Or, chez le crétin complet, la puberté ne s'établit pas, les fonctions génésiques sont nulles et la stérilité est absolue. Dans les pays où l'endémie est faible, la pi-édominance du goitre chez la femme est

(') B.A.iLL.^.RGER et Krishaber, art. Crétinisme du Dirt. encyct. des se. jncd., Paris, I8TJ. — LoNGCET (R.), Arch. de méd. et de pharin. inilU., Paris, 188i, t. III, p. 07. — Parmi les Iravaux récents sur la réiiartiliuii i^rnirraphique do l'endéniie goitreuse, consultez ceux de : Sloan, Edinb.med. Jourmil. is:i:, isul. l. XXXl.X, p. lOOi (Ecosse). — Jacçues, Thèse de doct. de Lyon, 18i)4-1895, n"'.n:. i II.iiilr-.-Ali)es). —Von Zoeoe-Manteuffel, Deutsche Zeilscli.riftf.Chir., Leipzig, 1894, t. XXXIX ([iniviMces balticpies).

ETIOLOGIE DU GOITRE. 471

nette; elle s'eflacc dans les régions où l'endémie est forte. Le crétinisme pur, au contraire, serait plus fréquent chez l'homme, d'après Baillarger et Krishaber. Chez les crélineuses, les poussées menstruelles et gravidiques sont semblables à celles du goitre dit sporadique.

L'influence de l'hérédité est considérable : 80 pour 100 des crétins naissent, je l'ai déjà dit, de parents goitreux. Fodéré affirme, et semble avoir raison, qu'en pays où sévit l'endémie le mariage entre deux goitreux procrée fatalement des crétins; le rejeton est encore toujours dégénéré lorsqu'un des conjoints étant sain, l'autre est crétineux; le danger est moindre, mais le goitre au moins n'est guère'évité dans la descendance, lorsqu'un goitreux s'allie à un sujet sain. Si on joint à cela la possibilité de retours ataviques, on conçoit qu'au nom de la science Fodéré ait réclamé une loi interdisant le mariage entre goitreux; mais dans les pays où presque tout le monde est au moins goitreux, ce serait en pratique d'une application difficile.

La répartition géographique de l'endémie crétino-goitreuse prouve immédiatement que la race n'a rien à voir dans son étiologie. Mais dans ces pays — où les animaux eux-mêmes sont souvent goitreux et intellectuellement dégradés — n'y a-t-il pas des conditions lelluriques communes? Certes oui, et, par exemple, toutes ces régions sont plus ou moins montagneuses. En France, les pays le.s plus goitreux sont la Savoie et les Hautes-Alpes. Mais on ne tarde pas à se convaincre que l'endémie ne frappe pas proportionnellement aux altitudes. On a incriminé la constitution géologique du sol et l'on a fait voir ici des terrains argilo-calcaires, là des terrains calcaires, là des terrains magnésiens. En réalité, rien ne ressort nettement de ces recherches. La commission du Piémont a soutenu ((ue l'endémie relève de causes multiples : il y aurait trois groupes principaux de causes, inhérentes aux localités infestées, à la manière de vivre de la population, aux individus. Dans tout cela, les causes principales seraient l'air humide ou vicié, la mauvaise qualité de l'eau, des aliments. Mais de ces causes multiples la commission française n'en a retenu qu'une : l'eau. La nuisance de certaines eaux n'est d'ailleurs pas une idée nouvelle. Elle était admise dans l'antiquité par la croyance populaire, et c'était le fleuve Asopos qu'on rendait responsable des Béotiens; dans certaines régions, et de nos jours encore, les conscrits désireux d'être réformés vont, et paraît-il parfois avec succès, boire aux sources goitrigènes. On ne connaît d'ailleurs pas les caractères physiques ou chimiques permettant de déterminer si une eau est ou non dangereuse, mais il est des faits qui ont la valeur de preuves absolues. A maintes reprises, dans les pays infestés, on voit le goitre paraître ou disparaître après qu'on a changé une prise d'eau.

Je viens de dire ([ue l'analyse chimique des eaux n'a pas donné la solution du problème. On a accusé des substances diverses : leur inconstance a dû faire renoncer à ces explications. Lorsque les bons effets de la médication iodée ont été prouvés, on a cru que l'eau était nuisible parce qu'elle ne contenait pas assez d'iode, et des analyses ont semblé donner d'abord raison à celte théorie : mais les faits conti'adictoires n'ont pas tardé à dominer (').

(') Boussingaull a inci-iminé la désoxygénalion de l'eau; Iphofcn, l'absence d'acide carbonique; Demorlain et Eulenberg, l'absence des cblorures; Chatin, le défaut d'iode et des iodures.

Par contre, Crighton, Grange, ont accusé la présence des sels magnésiens: Manniené, celle des fluorures; Saint-Léger, celle des sulfures.

472 MAi.Ai)ii:s m; cdiii^s Tiivituiiu:.

AcIiiellciiH'iil, une nuire opinion se lait jonr. Le goilre serai! une maladie inl'eelieuse, el le parasite sérail véhiculé par Feau : mais ee parasile es! eiieorc inconnu. A. Lusiig cl A. Carie (') onl bien conslalé en 181)0 que, an milieu île hacléries nombreuses, Teau des pays à goilre conlient conslammcnl un bacilh; spécial el, depuis, quelques recherches analogues onl élé enlreprises(*); mais ces recherches sonl encore incomplèlcs, el en parliculier on ne sail pas encore si l'eau débarrassée de lous ses microbes conserve son pouvoir goiirigène.

Ce qu'on sail l'orl bien, c'est qu'un individu sain, un enl'anl surloul, Iransporlé en pays goitreux, y conlracle le goilre, puis peu à peu dégénère et peut même devenii' crétin. Ainsi, la tumeur Ihyroïdienne précède l'oblusion intellectuelle; et l'on sail d'ailleurs que chez les crélineux originaires du pays il en est de même. Ici, deux hypothèses peuvent intervenir : ou bien l'agent infectieux est pour un temps arrêté dans la thyroïde, puis la franchit et infeide l'organisme entier; ou bien, le corps thyroïde étant incapable de fonctionner, il en résidle des troubles de nuti'ition généraux. Nous retrouverons ces deux hypothèses quand nous parlerons de la cachexie slrumiprive : pour le moment, il suffit île les signaler. Au reste, ce qui importe au clinicien, c'est la notion du début par le goilre; car autant la thérapeutique est désarmée contre le crétinisme constitué, autant elle est puissante contre le goitre commençant.

Le goitre épidêmiqice s'observe dans les agglomérations, dans les pensions, les prisons, les casernes surtout. Mais il survient presque exclusivement dans les pays à goitre, et, d'après les relevés de Costa, les contingents frappés sont volontiers originaires de pays goitrigènes : on arrive ainsi à considérer que le goitre épidémiquc n'est tju'une variété du goitre endémique. Sur oi épidémies étudiées en France de 1780 à 1873, on en compte 12 à Briançon, 8 à Clermont et presque toutes les autres en Auvergne ou dans les Alpes. Presque tous les sujets atteints sont jeunes : dans les pensionnats, les professeurs sont épargnés. L'épidémie peut naître en toute saison, mais presque toujours c'est en été ou en automne qu'elle survient. On en a conclu au rôle éliologique des refroidissements brusques le corps étant en sueur; on a dit que les jeunes soldats sont atteints parce qu'ils enlèvent volontiers le col auquel ils ne sont pas habitués et ainsi se refroidissent le cou; Viry et Richard ont parlé de contagion, d'infection, mais se sont heurtés à une expérience contradictoire de Czernicki (^). En réalité, les causes qu'on a invoquées, si elles agissent, ne sont que secondes, et des observations nombreuses prouvent que l'eau est ici encore l'origine du mal : et, par exemple, l'épidémie de 1822 au collège de Clermont cessa après qu'on eut fait fermer la fontaine de la cour de récréation (').

(I) A. LusTir; cl A. Carli-, Oiorii. di R. Arful. di med. di Toritio, aoiïl 1S90. p. 0S!1.

(*) Rivière (Thèse de doct. de Lyon, 18'.l'2-lWi, n° 81 i), a fail des essais inlï-uclucnx de culture et d'inoculation.

(5) Gaz. hebd. de méd. et de chir., Paris, 1881, p. 4à7, 480 et 610.

(') Je ne décrirai dans les symptômes (lue le goilre commim, pour ne pas donner une description complexe. Je vais donc résumer ici les caractères principaux du goitre épidémique. L'anatomie pallioln^iiiiir est peu connue; cependant dans deux autopsies de Collin et de Lebert, on a trouvi- le- h'^imis du goilre ordinaire. L'évolution est insidieuse, indolente en général. Le premier smii|iI(iimc est la difficulté à boutonner le col; quelquefois il y a un peu de douleur à la iiressiim. Le gonflement est total ou partiel, et dans ce dernier cas porterait surtout sur le lobe droit. Quelquefois on note des variations de volume du malin au soir, el alors la tumeur est ordinairement plus grosse le soir. Quelques légers signes de compression sonl possibles : voix rauque, respiration bruyante, dysphagie, rougeur de la l'ace, battements exagérés des carotides, exoplilalmie. Dourif, Gérard, ont conslalé des engorgements ganglionnaires cervicaux. Ai)rc-s une période d'augment, le goitre reste sta-

SYMPTOMES DU GOITRE. «ri

Toutes les variétés étiologiqucs et anatomiques que je viens de nommer sontelles la même maladie, ou bien des causes analog:ues, mais un peu difl'érenles, produisent-elles des lésions dilTérentes? Ainsi Hahn se demande — et cela a de l'importance ])our le chirurgien — si le goitre nucléaire n'est pas plus fréquent à Bàle ([u'à Berlin. Le fait esl-il exact, et, si oui, quelle est sa cause? C'est une question que Ton peut poser mais dont la solution n'est même pas ébauchée. Il est fort admissible, en principe, si le goitre est d'origine parasitaire, que dans les eaux goitrigénes les germes soient de même famille, mais non identiques, et produisent dans le corps thyroïde des lésions elles aussi de même famille, mais non idonti(pies.

Symptômes. — Le goitre cause des symptômes pliysiques et fonctionnels, et cette symptomnfologie est très complexe. Cela se conçoit sans peine si l'on veut réfléchir aux dilïérences de siège, de structure, de nature, sur lesquelles il a été insisté dans les pages précédentes. La forme, les sensations de palper ne se ressembleront en rien dans le goitre kystique et dans le petit goitre fibreux. Les symptômes fonctionnels qui — le crétinisme mis à part — sont tous des signes de compression, seront très différents dans le goitre ordinaire et dans le goitre qui atteint un corps thyroïde anatomiquement anormal. Mais ces troubles fonctionnels ne sont importants à considérer que lorsqu'ils deviennent de véritables complications; leur intérêt alors est capital, et d'eux dérivent la phipart des indications chirurgicales. Cela étant, ils méritent qu'on les isole en un paragraphe spécial, et la descriptionactuellevaêtrelimitée àcelledes signesphysiques. Encore parmi ces signes ne m'occuperai-je que des signes communs à tous les goitres, je devrais dire à toutes les tumeurs thyroïdiennes, réservant pour la discussion diagnostique ceux qui sont particuliers à certaines espèces de goitre.

De ces signes, un est immédiatement apprécié par l'inspection : une déformation de la région cervicale antérieure. Lor.sque le goHre envahit toute la thyroïde, la tumeur, qui occupe d'abord et surtout la région cervicale inférieure, prend la forme d'un fer à cheval à concavité supérieure. Peu à peu, à mesure que le goitre grossit, les cornes latérales remontent, atteignent même les apophyses mastoïdes, entourant alors la mâchoire d'un épais collier, en même temps que la convexité inférieure, de moins en moins distante du sternum, pend sur le thorax, sur l'abdomen même, et certains sujets peuvent rejeter par-dessus leur épaule leur goitre monstrueux.

Si l'hypertrophie thyroïdienne était régulière et diffuse, la tumeur sérail symétrique, et cela s'observe, ou à peu près, pour certains goitres de médiocre volume. Mais presque toujours — et toujours quand la tumeur est grosse — celle symétrie n'existe pas. La forme générale rappelle celle de la glande normale, mais avec des bosselures irrégulières échappant à toute description : en peut-il être autrement, puisque le goitre peut subir en un point la rétraction fibreuse, en un autre une distension kystique énorme? A plus forte raison est-il impossible de tracer un tableau général pour les bosselures capricieuses des goitri's partiels, et, mieux encore, des goitres aberrants.

tionnnii'c. puis décroît, ot sa riiU'L'e varie, suivant les i-pidt'iuics, de 7 à 8 Jours (Nivet) à 69 joui's (Goujel). La guérison est la règle, mais on a vu le goitre persister. L,'épidémie dure de '2 ù r» mois, quelquefois de 5 à 0. Le traitement consiste à changer l'eau, à administrer l'iode, et au besoin à faire changer de garnison. — Les documents relatifs à celte question viennent dcirc réunis yav S. Cost.4. Thèse de dort, de Lyon, ISOOISO?, 2' série, n> 67.

47i MALADIES DU C.OHI'S TII VliOÏDi:.

Le volunic vai'ic dans des liinil(>s considérahlos, cl un poinl sur I(H|ih'1 il laut imniédialcmcnt insister csl l'absence de proportion entre le volume de la lunicur et l'intensité des signes de compression : tel goitre énorme pousse au dehors et ne comprime rien, tandis qu'une tumeur intra-thoracique assez petite cause des accidents graves et qu'une petite virole de goitre constricteur devient aisément redoutable.

Un fait évid(>ul à l'inspeclion la plus superliiielle est rexistence <le veines serpentines et très volumineuses sillonnant la peau au-devant du goitre et autour de lui. Si l'on regarde plus attentivement, on voit que la tumeur suit l'ascension du larynx pendant les mouvements de déglulition : c'esl là un phénomène d'une imporlance diagnostique considérable.

Si l'on pratique la palpation, on constate que la peau est mobile sur la tumeur, que d'autre part celle-ci, prise en masse, se laisse mouvoir transversalement, pourvu qu'elle ne soit pas trop volumineuse, tandis qu'elle est immobile dans le sens vertical. Dans ces déplacements transversaux, on remarque que le larynx et la trachée suivent la masse morbide. Lorsque la tumeur n'est pas symétrique, plus encore lorsqu'elle est unilatérale, le tube aérien est rel'oulé de côté, si bien que l'encoche du cartilage thyroïde peut être chassée sous l'aplomb de l'angle de la mâchoire.

La palpation ne doit pas s'en tenir à ces constatations grossières. Son rôle est encore de déterminer avec précision quelles sont les limites du goitre. Aussi dcvra-t-on explorer avec soin le creux sus-claviculaire, car il n'est pas rare (pie la tumeur, engagée sous le sterno-mastoïdien (qu'il faut faire relâcher en inclinant la tète en avant et du côté examiné), vienne y faire saillie. De plus, contre le bord postérieur on cherchera si l'on peul isoler la carotide et la sentir battre.

Telles sont les données générales fournies par la palpation; les variations de consistance d'une tumeur à l'autre, ou d'un point à un autre d'une même tumeur, seront indiquées au moment où j'étudierai le diagnostic des variétés. Un point sur lequel je veux insister, avant de terminer ce rapide exposé, est la nécessité de palper toute la glande, même lorsque la dégénérescence semble partielle. Il est fréquent alors qu'on sente dans les parties en apparence saines des indurations disséminées, comme égrenées, dures et arrondies, qu'on prend volontiers pour des ganglions.

Troubles fonctionnels et complications. — Dans un grand nombre de cas, le goitre ne cause que peu ou pas de troubles fonctionnels : on ne s'en plaint que ])arce qu'il crée à la région cervicale antérieure une saillie disgracieuse. Et encore dans les pays à goitre fait-on souvent bon marché de cette dilTormité, dont à peu près tout le monde est altciiil, si liien même qu'autrefois, nous apprend Ferrus, à Saint-Jean-de-Maurienne un goitre modérément volumineux passait pour un « agrément ».

Mais cette évolution bénigne n'est pas constante, tant s'en faut, et trop souvent la compression des organes cervicaux entraîne des accidents sérieux, mortels même.

L'invasion de ces trouliles l'onclionnels graves es! (pichiuel'ois progressive, survient sans être provoquée par une modification anatomique brusque. Mais ailleurs les symptômes menaçants éclatent à peu près sans signes prémonitoires : leur cause est alors dans une augmentation rapide du >olume de la

COMPLICATIONS DU GOITHE. 475

tumoiir à la suite soil duno hémorragio, soil d'une poussée congeslive ou inflammatoire.

L'hémorragie est ou spontanée ou due a un choc, à un elTort. Dans la description analomo-pathologique, j'ai déjà dit qu'elle pouvait être interstitielle ou intra-kystique. Dans un cas comme dans l'autre, si elle est abondante, elle se traduit par un accroissement brusque de volume, par une douleur vive, localisée, exagérée par la pression, par un accès de dyspnée, quelquefois même par une suffocation immédiatement mortelle. Puis peu à peu, si le sujet survit, le sang se résorbe, les choses rentrent dans l'ordre, et quelquefois à partir de ce moment le goitre évolue dans le sens de la sclérose.

Quant aux poussées congestives et inflammatoires, je ne ferai que les nommer ici : elles sont étudiées tout au long dans des chapitres spéciaux, où déjà j'ai étudié leurs causes, et où j'ai dit leur fréquence et leur gravité toutes spéciales lorsqu'elles atteignent un corps thyroïde préalablement goitreux. Comme points un peu particuliers à la thyroïdite goitreuse, il me reste à signaler les suivants : après résolution, il peut s'installer une rétraction quelquefois favorable, mais quelquefois origine d'un goitre constricteur; la suppuration est plus grave dans le goitre parenchymateux où le pus est plutôt infiltré, mais elle est plus fréquente dans le goitre icyslique. Après ouverture du kyste suppuré il peut, surtout si la paroi est partiellement calcifiée, rester une fistule rebelle.

Je viens d'énuméi-er, chemin faisant et pour n'y plus revenir, quelques signes physiques de ces deux complications : l'hémorragie, l'inflammation. Mais c'est surtout en raison des symptômes fonctionnels graves qu'elles provo([uent (pi'ellcs doivent être étudiées.

Que ces symptômes soient progressifs ou bien (|u'ils s'installent dramali(iuement à l'occasion d'une complication, les troubles de Vappareil respinUoire doivent parmi eux être mis au premier rang. C'est d'abord, à un léger degré, une certaine faiblesse de la voix, avec quelque raucité, par congestion habituelle de la muqueuse des cordes vocales; à cette voix goitreuse se joint une dysjjnée modérée, dans les etïorts, les courses rapides, l'acte de monter les escaliers; puis peu à peu ces accidents s'aggravent, s'accompagnent de toux quinteuse, la voix devient très faible, la dyspnée est continue et sérieuse, s'accompagne de cornage, et sur elle se grelTent des accès de suffocation, capables un jour d'entraîner la mort. Dans cette forme, donc, les allures sont celles des rétrécissements de la trachée. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et, môme sans hémorragie et sans thyroïdite, quelquefois la dyspnée survient avec une rapidité remarquable : on trouvera dans le mémoire de Seitz(') des exemples où le chirurgien, mandé en toute hâte pour une trachéotomie d'urgence que rien ne faisait prévoir quelques heures auparavant, n'est arrivé que pour constater un décès.

Ces morts subites, où la syncope cardiaque joue parfois un rôle, seraient dues surtout, d'après Seitz, à la paralysie bilatérale des récurrents comprimés. Krishaber pense, il est vrai, que cette paralysie bilatérale, dont il admet d'ailleurs la possibilité, n'a jamais été directement constatée, mais la compression unilatérale, révélée par la raucité souvent précoce do la voix, a été démontrée par la

(') Seitz, Arch. f. klin. lliir., Ber'.in, 1885, l. XXIX, p. 146 et 205; 1884, t. XXX, p. 64. — Discussion à la Soc. di- im-il. t\o Zurirh. Corrcspondenzblalt fiir selrw. Aerzle, Basel, IS'JÔ, p. 334. — Kro.vlein. Bcilraij,' ztir l;li». rii.li:. Tiibinsiio. I8'.l'2, t. IX. fasc. 3, p. 577.

.470 MALAl)li;s m: COUPS ■111 VUOÏDE.

pai'iilysie, vue au laryngoscope, (l'une des cordes vocales('). Assez souvent, comme Font montré Jaboulay, Roux (do Lausanne), la mort est due à une poussée congestive qui vionl Ijrusfpiement gonfler la muqueuse laryngo-bronchique, chroniquement hypertrophiée. La cause initiale des accidents respiratoires sérieux est, d'ailleurs, la com[)ression de la trachée, sur laquelle j"ai sulfisamment insisté dans la description analomo-pathologique pour n'avoir pas à revenir ici sur les goitres constricteurs, sur les goitres plongeants; pour n'avoir pas à dire de nouveau qu'il n'y a pas corrélation entre le volume apparent de la tumeur et les dangers qu'elle fait courir au malade. 11 faut, en clinique, se souvenir des goitres plongeants dont une partie est accessible au cou, car ceuxlà peuvent être, selon le conseil de Bonnet, relevés avec la main, et l'on |)are quelquefois ainsi, à bien peu de frais, h une crise dyspnéique ([ui seml)lail devoir conduire à la trachéotomie.

De ces compressions trachéales cl de la dyspnée habiluell • résill'Mit encore, comme complications secondaires, l'emphysème pulmonaire, ht bi'onchile chronique et, comme conséquence ultime, la dilatation du cœur droit.

Mais est-ce là la seule cause des nrràs /TanystoJio quelquefois observés chez les goitreux? Il semble que non, et, chez quelques malades, l'asyslolie survient avec le complexus symptomatique du goitre exophtalmique: en particulier j'ai observé une dame chez laquelle un goitre ancien se compliqua, à l'occasion d'une poussée thyroïdienne, de palpitations cardiaques avec léger œdème des jambes et avec le tremblement caractéristique de la maladie de Basedow, sans exophtalmie il est vrai(-); Trélat, P. Bergerp), ont parlé d'un goitreux chez qui se déclara une exophtalmie secondaire. La pathogénie exacte de ces goitres secondairement exophtalmiques est pour le moment peu connue, et l'on peut discuter, sans arriver à une solution ferme, sur le rôle des compressions du grand sympathique, du pneumo-gastrique, des récurrents, sur la suppression ou l'exagération de la fonction thyroïdienne et ses effets généraux ('). J'aurai à y revenir quand j'étudierai le traitement chirurgical du goitre exophtalmique.

Les autres compressions que le goitre peut produire au cou sont moins importantes. Il me suffira d'énumérer celle du plexus brachial, avec ses douleurs et ses paralysies; celle du phrénique, avec la paralysie du diaphragme (Bonnet). La compression des carotides se traduit par des symptômes d'anémie cérébrale; celle des jugulaires, par des dilatations veineuses, une couleur violacée de la face, de la somnolence. Quant à l'œsophage, enfin, son aplatissement entraîne de la dysphagie, fréquente à un léger degré lorsque la tumeur est volumineuse, mais n'attirant l'attention, comme symptôme de premier plan, que dans les goitres rétro-œsophagiens. Gooch, Lebert ont vu des kystes se vider dans l'œsophage ulcéré.

Diagnostic. — Lorsqu'on est en présence d'une tumeur de la réi>ion antérieure du cou, le diagnostic doit résoudre les points suivants :

(') L'examen larynsoscopiciuc a souvenl olé pralKjué chez les suili'fi'''- Tiirek a vu une saillie l'épondant au point rétréci de la ti-achéc. On constate souvent une rciui;eur de laryiiijoli'acliéite. Eug. Bœclvel a noté l'œdème ^loltique et susglolliiiuc.

'*) Lamy a publié dans les iîîi»e(«Hs de ta Soriclc an(tloinUiue,^(i mars IStlI. p. ISI, deux observations semblables, recueillies dans le service de Brissnud.

('>) P. BEiiuEr,, Bull, et mcm. de la Sor. de chir., Paris, 18S4, n. s., t. X, p. -l'I.

{*) Lamy a<lmct plutôt un réllexc bulbaire ayant son point de départ dans les nerfs tiiyroldicns.

DIAGNOSTIC. DU GOITKi:;. «7

i" Esl-ce une liimcui' liiyroïiliciiiie?

'i" Si oui, csl-cc un goilre?

o" Quelle esl hi variété exacte de ce goilre et son état anatomique?

1" L.\ TLMEUK EST-ELLE THYROÏDIENNE? — La léponsc à Celle (jucstioii csl presque toujours évidente quand il s'agit d'un i/oilre urdinaire, occupant la glande thyro'ide anatomiquement normale. Le siège do la tumeur, sa mobilité latérale transmise au larynx, son ascension pendant les mouvements de déglutition, sont caractéristiques; quand ces signes sont nets, on ne confondra pas le goitre avec les adénopalhies diverses, avec les kystes congénitaux du cou. On dit, sans doute, qu'une tumeur ganglionnaire, en général tuberculeuse, peut adhérer à l'arbre aérien et dès lors suivre l'ascension du larynx pendant la déglutition : mais alors on sera guidé par la multiplicité des tumeurs, par rempàlemenl, l'adhérence à la peau, les cicatrices concomitantes, l'étal général, l'hérédité, etc. Ouant aux kystes muco'ides et dermoïdcs, uniloculaires, il en est qui, médians et situés entre l'os hyo'ide et l'isthme du corps thyroïde, suivent les mouvements du larynx. Parmi ces kystes, ceux qui sont exactement thyrohyoïdicns forment une variété bien connue; mais ceux qui sont situés plus bas, au-devant du larynx ou au-dessous de lui, sont bien difficiles à diUerencier de certains kystes de la pyramide de Lalouette. D'ailleurs j'ai dit dans une partie précédente de cet ouvrage (') que ces kystes mucoides congénitaux médians sont, en partie au moins, formés aux dépens de l'involution thyroïdienne médiane, celle dont restera précisément la pyramide de Lalouette une fois le développement achevé.

Je mentionnerai le cas spécial du diagnostic du goilre pulsalilc avec l'ané- \rysme carotidicn : pour éviter l'erreur, il suffit d'examiner attentivement la tumeur, d'étudier la pulsation dans les artères temporales.

Les tumeurs aériennes (-), autrefois appelées goitres aériens, sont reconnues à leur sonorité à la percussion.

En somme, donc, le goitre ordinaire sera presque toujours localisé très aisément dans le corps thyroïde. Avec les goitres aberrants commencent les difficultés. Supposons, en elfel, une tumeur, solide ou kystique, développée dans un de ces nodules épars, indépendants de la masse principale ou reliés à elle par un pédicule long et grêle; celte tumeur sera privée du caractère physique essentiel des tumeurs thyroïdiennes, elle ne suivra pas l'ascension du larynx. On aura un élément important de diagnostic si le corps thyroïde classicjue est hypertrophié, môme légèrement. Jlais si cet élément, lui aussi, fait défaut? Dans ces conditions délicates, on précisera par l'interrogatoire l'indolence de la tumeur et sa lenteur d'accroissement, l'âge, le sexe, le lieu d'origine ou d'habitation ordinaire du sujet, l'hérédité possible. En outre, pour les tumeurs cervicales, c'est surtout avec les adénopalhies que sont confondus ces « goitres ganglionnaires », comme les appelait Albers : aussi devra-t-on s'informer avec soin de tout ce qui est capable de révéler une tare tuberculeuse ou syphilitique, un cancer latent du larynx ou surtout de l'œsophage, ou même un cancer d'une région éloignée. On arrivera ainsi à soupçonner que cette lumeur bizarre est un goitre aberrant, mais il ne saurait être question d'un diagnostic ferme p).

(') Vov. t. V, ]). 10 el :.-2.

(-) VoV. t. ^•. !.. 4ÔS.

(•>) Sur ces goitres aberrants et mobiles, outre les faits cites dans les traités d'ensemble.

478 MAI,Alili;s Di; COIil'S TU Vlti lïl )K.

Ces ohsciirilés de diagnostic ilillV-iciilicI lu- soiil |i:is les seules que soulève l'élude des goitres dans le corps IhvroKle anormal, et, par exemple, il n'est pas rare qu'un goitre constricteur soit méconnu jusqu'au jour où, en présence d'une sulTocalion brusque, la palpation attentive du cou révèle une légère hypertrophie thyroïdieniu^ se prolongeant derrière le sternum. Ce n'est pas tout, et quand le chirurgien examine un goitre, il doit, dans la mesure du possible, détei'miner exactement quels sont les rapports de la tumeur. Or c'est malaisé, puisque les rapports de la glande normale sont variables. On trouve une masse de siège classique : mais existe-l-elle seule, ou, si l'on prend le bistouri, n'est-on pas exposé à aller jusque derrière l'œsophage, à descendre plus ou moins loin dans le médiaslin? L'examen physique montre si un goitre cervical est continu avec une tumeur rétro-sternalc : mais celle lumcur peut être indépendante, ou à peu près. La peicussion attentive du thorax, en arrière- surtout, a une importance réelle, mais c'est surtout à l'analyse des symptômes fonctionnels qu'il faut demander la solution du problème, en cherchant minutieusement les signes de compression du côté de l'œsophage, de la trachée, des gros troncs artériels et veineux de la base du cou et du sommet du thorax. On constate, en outre, (pie le larynx est abaissé et remonte mal pendant la dégluti tion-(').

2" La tumeur thyroïdienne est-elle u.\ goitre? — Lorsque le siège Ihyroïilien d'une tumeur est bien détei'miné, il faut poser le diagnostic différentiel entre les diver.ses tumeurs du corps thyroïde, établir nettement qu'il s'agit d'un goitre. Le cancer sera étudié à part dans un instant, et je dirai à ce moment quelles sont ses analogies et ses différences avec le goitre. Les tumeurs rares, telles que les kystes hydatiques, les fibromes, les tubercules, ne seront presque jamais diagnostiquées : on croira presque invariablement à un goitre sporadique bien localisé. La congestion thyroïdienne, avec sa brusquerie, son étiologie assez spéciale; la thyroïdite aiguë, avec sa fièvre, sa dysphagie et sa dyspnée précoces, seront aisément reconnues. Mais alors se posera une question : le sujet n'était-il pas goitreux à l'avance? La recherche des anamnesliques donnera à cet égard les renseignements voulus. Cette môme recherche, d'ailleurs, et toutes les notions étiologiques sur lesquelles j'ai insisté à propos des goitres aberrants, ne permettront pas de méconnaître le goitre endémique, même quand le malade a (juitté son pays natal. De même le goitre épidémique a des allures trop caractéristiques pour qu'on s'y trompe. C'est donc, en somme, pour le seul goitre sporadique que le diagnostic diirérentiel sera à débattre.

3° Quelle est l.\ variété du goitre? — Une première variété sera presque immédiatement éliminée dans la grande majorité des cas : le goitre exophlalmiqtic, syndrome pour la |)lupart de temps d'ordre médical et pour lequel l'erreur est à peu près impossible lorsque sa triade symptomatique est au complet. Mais il y a des goitres exophtalmiques frustes, où la différenciation peut être assez difficile avec certains goitres s'accoinpagnanl de palpitations cardiaques, et j'ai

ronsultez : Rf.uter, Munclicner nied. IV'oc/i., I8'.U, p. lô'J. (Tumeur sortant par la toux ilu tliorax, où elle 6tait léductilile par la pression du doisfl). — Wiesner, Ibid., p. 37. — Rivièiie consacre un cliapitre à ces tumeurs dans sa tlièse. Lyon, 1892-189.'ï, n° 814. — Ssalitschf.w, Arch. f. ktin. CIm:, Berlin, 1894, t. XLVIII, p. 452. — Pour les goitres atterrants do la base de la langue et de la paroi postérieure du pharj'nx, on trouvera des renseignements dans MiKi'Licz, Handb. der Laryng. und RhinoL, publié sous la direction de P. Heymann, t. II, p. 363, 370, 453, Vienne, 1897.

{') Consultez sur ce sujet un mémoire très complet de "Wuhrmann, Deutsche. Zeilsrhrift fiir Chir., Leipzig, 1896, t. XLIII, p. I. — Celle c<)mi)lication existerait dans 8 pour 100 des goitres.

UtAdXOSllC DU GOITRE. 47(1

déjà dit ([uau cours du goitre i[U('l([ucs accidonls caidiaques ne sont pas rares. La question sera plus complexe encore lorsqu'on se trouvera en présence d'un de ces goitres secondairement exophtalmiques dont j'ai parlé précédemment. Or cela a de l'importance thérapeutique, puisque dans le goitre exophtalmi(iue proprement dit je ne crois pas que la thyroïdectomie soit de mise, au lieu que; ces accidents, venant compliquer un goitre préexistant, peuvent, au contraire, être une indication opératoire, et il est bien probable que les succès incontestables, obtenus ainsi par tjuelques chirurgiens — parmi lesquels je citerai Tillaux, Dubrneil, Rehn(') — concernent des cas de la seconde catégorie. C'est en tenant compte de l'étiologic qu'on arrivera à faire le départ entre ces deux ordres de faits, et en déterminant avec précision quelles sont l'importance et la date de la tumeur thyroïdienne relativement à l'importance et à la date des palpitations cardiaques et de l'exorbitisme. Cette question sera envisagée dans son ensemble en un paragraphe spécial, à la fin de cet article.

Je me suis déjà suffisamment expliqué sur les variétés éliologir/ia-s du goitre, sporadique, endémique, épiilémique; sur les relations du goitre avec !<■ rrélinisme. Sur ces points, un clinicien instruit ne sera guère induit en erreur; et j'en arrive maintenant au diagnostic de la variété anatorinqitc du goitre. Un goitre est-il total ou partiel, diffus ou nucléaire, parenchymateux, fibreux, colloïde, kystique, vasculaire? C'est l'examen objectif, par la palpation surtout, ([ni fournira les réponses à ces diverses questions.

De ces réponses, quelques-unes sont très aisées à donner. La palpation démontre vite si un des lobes est resté petit et souple. Mais avant de déclarer que ce lobe est sain, il faut le palper attentivement et bien examiner s'il ne contient pas, au milieu de parties souples, des indurations noueuses, lisses et arrondies, insuffisantes pour causer une déformation extérieurement apparente, mais parfaitement appréciables sous les doigts. Ces nouures, je l'ai déjà dit, doivent être soigneusement difïérenciées des engorgements ganglionnaii'es, auxquels elles ressemblent quelque peu. On évitera aisément cette erreur si l'on constate qu'elles sont incluses dans une gangue mollasse. Leur constatation est importante en pratique, non seulement parce qu'elles prouvent une extension des lésions plus grande qu'on ne le croirait au premier abord, mais surtout parce qu'elles sont la preuve, difficile à acquérir dans les parties profondément dégénérées et très volumineuses, que le processus est nucléaire et non diffus. Or, nous le verrons plus loin, la thérapculiiiue doit savoir tirer parti de cette donnée anatomique.

Parmi les goitres diffus, la variété folliculaire se reconnaît à sa consistance égale, molle et pâteuse, à sa forme assez régulière, à son volume en général modéré; les phénomènes de compression y sont assez rares. Lorsque ce goitre vieillit, il est fréquent que par places il devienne kystique, colloïde, fibreux : de là des bosselures, des changements de consistance d'un point à un autre.

Le goitre fibreux est dur, petit, aussi est-il peu gênant par la difformité : mais c'est lui, surtout lorsqu'il est annulaire, qui s'accompagne le plus volontiers de troubles de compression et principalement de troubles dyspnéiques.

Le goitre colloïde, au contraire, est avant tout très déformant; mou, fluctuant, tremblotant, c'est lui qui conslilue les tumeurs les plus volumineuses que l'on connaisse.

(•) BÉNARD, Thèse de doct. de Paris, ISX'i. — REirx, Berliner klia. Woch., 188i, p. 16j. — DcDRL'EiL, Gaz. mcd. de Paris, 1887, p. Ô07.

480 MALADIKS DU COItl'S TIIVHOIDE.

Le ^oilro vnsculaii'c so rccomiait ;'i la varialMlilé de son voIiiiik^ dans les l'ITiiils. dans la llcxiiiii du cou; dans les cas exli-ômes, à sa réduclihililc parliellc. Il esl mon, presipic niuliiaiil. Dans la variété veineuse, on voit exlérieurenienl un développemeni i'eniar([ualjlc du roseau veineux sous-culané. Dans la variété arlériclle, ou anévrysniali(}ue, on entend des bruits de souffle continus (Hi inlermitlenls et l'on sent des pulsations avec expansion; celle expansion esl iniportanl(î pour le diagnostic des battements simplement transmis à un goitre par la carolide, el de plus ces baltcmenls transmis cessent, d'après la remarque de Boyer, quand on l'ail incliner la lèle en avant, la tumeur perdant le contact de l'artère.

Les kystes thyroïdiens ('), lors(|n'ils sont volumineux, sont impossibles à méconnaître, car ils sont alors nettement fluctuants, ils l'ormenl des bosselures qu'on diagnostique presque à la seule inspection. Quelquefois même ils sont transparents. Mais les petits kystes sont arrondis, lisses, réguliers, le liquide y est très tendu, de plus il est très malaisé de bien fixer la tumeur contre le plan résistant sous-jacenl : autant de raisons pour qu'ils soient durs et non fluctuants, en sorte que le diagnostic avec des noyaux solides esl im])ossible. Mais peu importe, car dans les deux cas la thérapeutique est la même. Lorsque, par la fluctuation ou par la ponction exploratrice, on a reconnu l'existence de poches liquides, on peut, par l'analyse minutieuse des sensations tactiles, déterminer si la paroi esl en certains points indurée, calcifiée même; si plusieurs poches communiquent entre elles ou sont indépendantes. De plus, par l'étude de l'évolution on ajiprend si la bosselure kystique a subi un développement brusque et douloureux, en môme temps qu'éclataient des signes de compression trachéale : dans ce cas, on peut diagnosti([uer une hémorragie intra-kystique.

Le diagnostic des autres complications, <te la congestion, de l'inflammation, nous est déjà connu.

Marche et pronostic — Le début du goitre presqui- toujouis est obscur, méconnu, puis la tumeur subit un accroissement en général lent et indolent, accroissement tantôt régulièrement graduel et tantôt marqué, chez la femme, par des poussées successives au moment des grossesses, au moment des périodes menstruelles; accroissement cpielquefois brusque, et alors dû à une hémorragie interstitielle ou intra-kystique. Le volume final est extrêmement variable, suivant les individus, suivant la variété anatomique du goitre. La guérison spontanée est possible, mais rare. Souvent à un moment donné la tumeur devient stationnaire, mais on ne peut jamais être certain que cet arrêt d'évolution sera définitif.

(') On a renconlri'' dans le corps thyroïde des kysles hydaliijues. dont le diagnostic avec le goitre kystique est en général impossible, ce qui n'a pas d'importance, puisque le traitement esl le même. Le diagnostic est établi dans le cas où on observe deux symptômes spéciaux, l'urticaire el la rupture réitérée des kystes. Ces kysles sont très rares, d'autant mieux que les faits de Haen, Bach, RuUier sont douteux. Les cas de Laennec. Lieutaud, Reverdin el Mayor concernent des kysles circum-lhyroïdiens. Mais ceux de Nélaton, Peyrot el Decressac sont bien inlra-lhyroidiens. — Consultez sur ce sujet : Houel, Thèse d'agr. en chir. de Paris, 1860, p. 70. — Dav.\ine, Traité des entozoaires. Paris, 1877, p. iïOÔ. — Kmsn.vnEn, art. GoiTiiE du Dict. encycl. des se. méd., Paris, 1885, p. 575. — L. Oser, Wiener med. Blàller, 1884, t. VII, p. 1570. — Reverdin et M.A.YOR, Revoie méd. de la Suisse rom., Genève, 1885, p. 421. — Decress.vc, Bull, de la Soo. anat., Paris, 1888, p. 084. — C. Nedwill, Lnneet. London, 21 décembre 1895, l. II, p. 1574. — Henle, Arch. fiir klin. Chir., Berlin, 1895, l. XLIX, p. 852. — J. ViTRAC, Revue de chiv., Paris. 1897, p. 421.

SUITES PHÉCOCES DE LA TlIVROÏDECTOMIE. Wl

Ces allures générales sont celles d'une lumeur bénigne, et c'est en réalité, d'une façon générale, dans cette catégorie que doit trouver place le goitre. Avec ([uelqucs réserves cependant. Il est certain, en effet, que le cancer thyroïdien est fréquent surtout dans les pays à goitre, et cela porte à penser que le goitre est susceptible de se transformer en cancer. Mieux encore, il est des goitres rnétaslatiques, d'une malignité considérable, tuant par généralisation, alors que la structure de la tumeur thyroïdienne et des noyaux de généralisation paraît, avec nos moyens actuels d'investigation, identique à celle d'un vulgaire goitre bénin. La cause exacte de ces évolutions malignes nous échappe. Heureusement qu'elles sont rares, et l'on peut dire, en principe, que le goitre est une tumeur bénigne.

C'est même, le plus souvent, une tumeur innocente. Certes, elle est volontiers disgracieuse et, parvenue à un certain volume, ne peut plus être dissimulée sous un col montant. Mais, chez la majorité des sujets, les troubles fonctionnels sont légers ou nuls. Toutefois les accidents sérieux, menaçants même, sont loin d'être rares. C'est par eux que le' goitre peut devenir grave, mortel ; que le chirurgien peut avoir la main forcée à un traitement d'urgence. On conçoit donc que de là vont venir les principales indications thérapeutiques. Mais, avant d'aborder en détail l'étude du traitement, il nous faut décrire les accidents, précoces ou tardifs, consécutifs à la thyroïdectomie totale, car leur connaissance a modifié de fond en comble les idées qu'on s'était faites il y a une dizaine d'années sur le traitement du goitre.

Suites de la thyroïdectomie ('). — Après la thyroïdectomie, on a oljservë des accidents multiples, les uns d'origine seplique, les autres dus à des lésions que l'anatomie de la région fait prévoir : de ces accidents, je n'ai rien à dire ici. Mais il en est d'autres qui sont liés d'une façon toute spéciale à la suppression de la glande thyroïde, à la cessation de ses fonctions, et que les autres opérations sur le cou n'entraaient pas, quelque graves qu'elles soient. Avant de rechercher de quelle interprétation ces faits sont susceptibles, nous commencerons par leur simple exposition. Les phénomènes sont les uns précoces (troubles cérébraux, tétanie), les autres tardifs (cachexie strumiprive). Mais un lien commun unit les deux catégories, et certaines observations conduisent, par degrés insensibles, d'une variété à l'autre.

A. Troubles psychiques immédiats. — Manie aiguë. — Après toutes les grandes opérations, en iiarliculicr ai)rès corlaines opérai ions abdominales (hernie étranglée, ovariotomie), on a noté, à litre d'exception, des symptômes de manie. Mais il faut bien admettre ici quelque chose de particulier quand, sur les treize premières opérations de Borel, on trouve quatre observations de ce genre ; quand des faits analogues, moins exactement relatés, il est vrai, sont dus à Wôlfler, Sick, Kocher, etc. Ces troubles psychiques sont assez variables dans leur forme. Un des opérés de Borel eut pendant huit heures un accès d'aliénation avec agitation et mutisme, pemlant lequel il défit son pansement ; un autre, âgé de

(') Les ai'liclcs fondamentaux sur celle queslion sont ceux de : A. cl J.-L. Reverdin, Revue mcd. de la Suisse rom., Genève, 1884, t. III, p. 16'J, 253, 309. — Jullurd, Reoue de r/iic, Paris, 1883, p. 585. — Kocher, Arch. filr klin. C/iir., Berlin, 1883, t. XXIX, p. 251. — Brun'S, Samml. klin. Vortrâfje, n°24i, Leipzig, 1884. — Hof.meister, Beilr. z. klin. Cliir.. Tubingue, 1894, t. XI, p. 441. — On li-ouvera la bibliographie des premières éludes expérimentales dans A". Broc.\, art. Thyroïdecto.mie du Dicl. encycl. des se. inéd., Paris, 1887. — Depuis, on trouvera une longue série de noies, dues i\ divers auteurs, à Glcy surtout, dans les Bulletins de lu Soriclc de biologie.

TR.4.ITÉ DÉ CniRURGIE, 2" édil. — V. 31

[A BfiOCA ]

.18'2 MALADIES DU C.ORI'S TU YliOÏl IK.

(Jix-lluil ans, prcscnla pciidaiil luiil jours lui éUil de mélancolie voisin de la slupeui-; la mélancolie, un peu agitée, dura assez longtemps chez un enl'ant de sept ans. Une iemme, enfin, eut des hallucinalions tout à fait bizarres. Elle se crut chamois et pensait (ju'un coup de feu lui avait enlevé une pai'tie de réi>aulc, parce ([ue le pansement qui lui couvrait le haut du corps l'empêchait de mouvoir les bras; cette idée ne l'abandonna que le jour où elle put se palper le dos. Elle guéi'it d'ailleurs, ainsi que les trois autres. Ces quatre sujets étaient jeunes. Lorsque leur observation fut publiée (1882), la cachexie strumiprive n'était pas encore connue et nous ne savons pas quel a été le résultat tardif. A ces accidents cérébraux aigus nous comparerons le fait suivant, dû à Châtelain : Un homme atteint de démence avec stupeur portait un goitre énorme qui, par la dyspnée et la cyanose, semblait l'avoir amené à un état désespéré, si bien qu'on ne crut môme pas devoir tenter la trachéotomie. Puis peu à peu, en deux ans environ, sans traitement, le malade giiéril, à la fois, et de sa démence et de son goitre.

B. Tétanie. — La tétanie, elle aussi, a des causes multiples, mais on est bien forcé de croire ici à une influence spéciale, quand on la voit, réservée aux Ihyroïdectomies totales, compliquer 7 des opérations tle Billroth, publiées par Wôlfler, quand les 17 thyroïdectomies totales des deux Reverdin en fournissent 5 cas. Les 7 de Mikulicz en donnent jusqu'à 4! Si bien qu'aux 2 premières observations, qui semblent être celles de Schônborn publiées par Falkson en 1881, N.Weissen 1880 en ajoulaitll autres, en 1884 Schramm en additionnait '20, et en 1886, sans avoir la prétention de tout rassembler, j'en réunissais 27, qui se décomposaient ainsi qu'il suit: Billroth, 8; Albert, 2; Schônborn, 2; Nicoladini, 1 (ces 13 observations sont celles de Weiss); Reverdin, 5; Szuman, 1; Mikulicz, 5 (ces 7 observations complètent les 20 de Schramm); Mikulicz, 1; Kocher, 2; Kottmann (in Kocher), 1; Wolkowilsch, I: Hicquet, 1: Zambianchi, 1.

Celle complication a d'abord passé pour l'apanage exclusif du scxp. féminin. C'est l'avis de N. Weiss (15 observations). Mais Kocher a vu un jeune garçon être atteint : deux des faits de Mikulicz concernent des hommes ; de même ceux de Hicquet, de Wolkowilsch : au total, 5 cas chez l'homme. Il est réel toutefois que la fréquence est plus grande chez la femme, jeune surtout. Nous n'avons pas à décrire Vaspect clinique de la tétanie, mais nous avons à signaler quelques particularités au sujet de la répartition et de la marche. La contracture, qui s'accompagne de crampes, de contractures douloureuses, de convulsions épileptiformes (Schramm et Mikulicz), est le plus souvent localisée aux membres supérieurs et parfois à un seul (Reverdin). Aux mains, elle revêt le type classique de flexion. Ailleurs, elle s'empare aussi des pieds, des jambes (Weiss, Kottmann, Schramm), de certains muscles faciaux (Weiss, Wôlfler, Schramm). Peut-être, par envahissement du diaphragme, peut-elle causer la mort par asphyxie. Dans le fait de Kottmann, il y eut chaque soir élévation concomitante de la température.

La tétanie peut apparaître le jour même de l'opération; le plus souvent elh' survient du lendemain au cinquième ou sixième jour, au plus tard le dixième jour (Weiss). Les spasmes, qui peuvent se manifester à l'occasion de certains mouvements, lors du premier pansement, par exemple, durent pendant un temjis variable. Susceptibles de disjiaraître définitivement en huit à quinze jours, ils présentent ailleurs une évolution plus sérieuse. D'autres (ails sont déjà moins

MVX(iKL)i;Mir: (>Pi;i!AT(>ii!i;. «r.

favorables, où les accès l'écitliveiil, s'espaçnni de plus en plus à mesure qu'ils durent moins longtemps et sont moins intenses. Cela continue ainsi pendani quelques mois. Mais aussi au bout de trois ans une des malades de BillroUi n'était point encore guérie; et la mort n'est certes point exceptionnelle, puisque, des lô malades de Weiss, 7 sont mortes, sans que, d'ailleurs, la tétanie ait toujours été la cause dii-ecle du décès. Elle l'aurait été dans '2 cas de Billroth, où la mort arriva au bout de plusieurs mois, au milieu de troubles dyspnéiques graves. Encore j)eul-on se demander s'il n'y a pas une part à faire à d'autres altérations cachectiques de l'individu, et, pour le cas de Wolkowitsch, la réponse doit èlre affirmalive.

C. Hystérie. — Une des observations de J.-L. Reverdin nous montre une jeune fdle, sujette auparavant à des attaques d'hystérie, en être guérie après une Ihyro'ideclomie. Cela est exceptionnel, tandis que l'inverse semble ne point l'être. L'hystérie préexistante fut seulement aggravée chez une malade de PonccI {in th. Boyer). Mais la névrose n'avait encore donné lieu à aucune manifestation chez les opérées de Kocher, de J.-L. Reverdin. Chez cette dernière, quelque temps après l'opération, compliquée de tétanie bien guérie, une vive contrariété pendant la menstruation fut la cause occasionnelle d'un mutisme hystérique qui cessa brusquement quelque temps après sous l'inlluence d'une émotion vive. Depuis, la patience a présenté des crises dyspnéiques suivies de mictions fréquentes et abondantes, et accompagnées quelquefois d'anesthésie d'un bras, de sensibilité d'un ovaire. Cette même femme, pendant les premiers mois après la thyroïdectomie, avait eu une suppression des règles avec anémie. La malade de Zambianchi, elle aussi, asoulTertd'un mélange de lélanie, de troubles nienslruels et de sym})tùmes hystériques.

Nous sommes donc déjà en présence d'accidents nerveux à évolution assez lente, à complexité plus grande qu'on ne serait tenté de le croire au premier abord. Cela se manifeste plus encore chez cet homme, observé par Wolkowitsch. qui devint presque immédiatement anémique et faible; au cinquième jour, il fui pris de tétanie dont il ne guérit jamais bien, puis son corps entier fut envahi d'un eczéma qui avait débuté par les jambes; toute la peau s'épaissit; la parole s'embarrassa et l'intelligence s'affaiblit, et finalement le malade mourut dans une faiblesse complète. Les accidents ont été analogues, mais réellement aigus, chez une opérée de Stokes. Témoin encore cette jeune fille, opérée par Kochei-, qui, quatre mois après, présenta de fortes convulsions, revenant par accès tous les quatre jours et accompagnées de tétanie avec flexion des doigts, des poignets, des pieds ; puis éclatèrent des accès épileptiques, deux fois avec chute et pert(> de connaissance, fort brève il est vrai. Nous voilà conduits, par gradation in.sensible, des accidents précoces aux accidents tardifs, de la tétanie et de l'hystérie à la cachexie striimiprive.

D. Cachexie strumiprive. — Myxœdème opératoire. — Les accidents qui vont nous arrêter à [in'scnt étaient encore inconnus il y a quelques années, et la priorité de leur découverte appartient à J.-L. Reverdin, par une communication, en datedu i5 septembre 1882, à la Société médicale de Genève. Cet auteur insiste déjà sur la fréquence des phénomènes cachectiques après les thyroïdectomies totales et en lire la conclusion que la thyroïdectomie partielle doit seule être pT'atiquée, sauf lorsque des circonstances spéciales imposent l'ablation com-

1S.4 MAL.\nii:s m coiti-s riiviKiini:.

jilrli". Ccllr comiiHiiiiciilioii |ii-<'TC(l,'iil un inruioirc (ju'<'ii ISS." J.-L. Revordin jiiililin avec son cousin Aug. Reverdin ; cinq obscrvalions y étaient recueillies. V'cjs la nièinc époque Kocher, frappé Tannée précédente par une communication orale de J.-L. Reverdin, ouvrit sur les résultats définitifs de ses lliyroïdectomies une enquête dont il fit connaître les documents au Congrès des chirurgiens allemands : la ressemblance était parfaite entre sa description clinique et celle des deux Reverdin. A peu près en môme temps, deux observations étaient publiées dans un travail de Julliard (de Genève). A partir de ce moment, les chirurgiens étaient avertis, et les travaux se succédèrent rapidement, dus à Bruns, à (irundlcr, à Raumgarlner, à Mikulicz, etc., tandis que les physiologistes se nicllaieul à la besogne ])our domier ;i ces faits des interprétations expérimentales. Les observations que nous avions pu réunir en 188G étaient au nombre de M, dues à Kocher (18), les deux Reverdin (.')), Julliard (2), Bruns (5), Baumgartner (4), Gùssenbauer (5), Konig(d), Mikulicz (1), Schmidt (I), Poncet (1), Ruggi (2), Occhini (1), Tassi(l), J. Gordon (I). Elles se sont multipliées depuis, mais assez lentement, car on n'a pas tardé à renoncer à la thyroïdectomie totale.

D'après Kocher, le début a lieu, insidieux, prt)gressif, à i)eu ])rès aussitôt que le malade commence à serétablirdu traumatisme opératoire. A. et J.-L. Reverdin ont bien publié un fait de ce genre, mais ils pensent qu'en général l'état morbide commence au bout de trois à quatre mois; six mois chez une malade de Martin, près d'un an chez une opérée de Reverdin revue par Laskowski. Ces débuts tout à fait tardifs sont exceptionnels; de même l'apparition brusque des accidents pres(pie aussitôt après l'opération, s'enchaînant à partir de ce moment, commençant par la tétanie et arrivant peu à peu à la cachexie (observation de Wolkowitsch sur un opéré de Borhaupt).

Les premiers phénomènes sont la pilleur, la lassitude, la faiblesse, la maladresse et la pesanteur des membres. Le malade se fatigue vite : tel grand marcheur est forcé de se reposer après 2 kilomètres (J.-L. Reverdin). Cela s'accompagne de douleurs dans les bras, moins souvent dans les jambes, dans le cou, dans les épaules, dans tout le corps même. Ces soulïrances sont, à l'ordinaire, modérées, mais elles peuvent devenir très vives et, dans les jambes, simuler des douleurs osseuses. Peu à peu l'anémie augmente, le visage et les extrémités gonflent et se refroidissent. La maladie arrive ainsi à la période d'état.

Alors les membres sont lourds, quelquefois raides, plus rarement agités de quelques spasmes; les tremblements (ibrillaires des muscles y sont fréquents, parfois intenses. Les mouvements sont lents, exécutés comme à regret; cela peut en venir à la paralysie, mais ce n'est certes point la règle. Les muscles, au contraire, restent volumineux, si bien (pTon pourrait croire aune pseudo-hyper- Irophie, si l'on ne voyait le sujel cnpalilc de mouvements assez énergiques lorsque, par un elfort de volonté, il Iriomplic de son engourdissement. Mais la précision de ses actes musculaires (>sl bien diminuée, aux membres supérieurs surtout, et cette maladresse est un phénomène précoce, portant principalement sur les petits mouvements : telle femme qui ne coud plus qu'à grand'pcine ne saurait faire au crochet un ouvrage quelque peu délicat; un coiffeur, opéré par J.-L. Reverdin, laissait, à chaque instant, tomber ses ciseaux. Un autre malade de ce dernier chirurgien perdait aisément l'équilibre dans la station debout.

Cette maladresse augmente quand vient le ijon/lement qui bientôt raidit les doigts. Ce gonflement est d'abord osrillanl. Kocher l'a vu s'établir de plus en

iMVX()i:i)i:Mi'; opératoire. m

plus Idil. par une série de poussées à répoc[ue desquelles survenaient des crises de dyspnée. En hiver surtout, les mains et les pieds, bleus et froids, sujets aux engelures, subissent des infiltrations. Ailleurs, c'est le matin que l'enflure est le plus appréciable, durant d'abord quelques heures, pour augmenter peu à peu et devenir permanente. Ce n'est point un véritable œdème, car sur ce gonflement, assez dur et élastique, la pression du doigt ne produit point la dépression classique. Les mains, les pieds sont envahis, plus rarement les segments supérieurs des membres. Les doigts, volumineux et raides, se fléchissent avec diificullé. Mais c'estau visage qu'il résulte de ces modifications un aspect tout à fait spécial.

A la face, en effet, la pâleur et la bouffissure acquièrent une grande importance. Les paupières sont prises les premières, et cela commence par rinférieure, qui présente un gonflement sacciforme, demi-translucide, qu'on est tout étonné de trouver assez résistant. Puis l'infiltration efface les plis du visage et les traits s'épaississent ; le nez, plus ou moins épaté, surmonte des lèvres gonflées, renversées en dehors, mettant au jour une muqueuse décolorée sur laquelle la salive en vient à s'écouler en bavant. Les yeux se rapetissent sous le développement des paupières. Les traits, devenus grossiers, restent immobiles, ne réagissent plus à l'expression des passions, donnant à ce visage, épais et hébété, l'aspect du crétinisme et de son irupassibilité. Deux fois J.-L. Reverdin a noté un pseudo-lipome sus-claviculaire.

Avec cela cadrent assez bien les phénomènes intellectuels. Car, si un malade de Reverdin a eu un peu de délire des grandeurs, les cas usuels se caractérisent par une diminution de l'activité cérébrale. La pensée est lente; la mémoire, rebelle aux enseignements présents, est bientôt infidèle aux connaissances antérieures. C'est sur les enfants qui fréquentent encore l'école que ces différences s'apprécient le mieux, et là aussi sont mises en relief les modifications du caractère. Les individus les plus enjoués deviennent taciturnes, silencieux, tristes, renfermés en eux-mêmes. S'ils cherchent ainsi à s'isoler, c'est peut-être par conscience de leur infériorité intellectuelle. Cette conscience, il en est chez qui on la prend sur le fait ; au dire de Kocher, une fille cherchait par des efforts redoublés à se maintenir au niveau de sa classe, un autre enfant suppliait sa mère de ne pas l'envoyer à l'école être la risée de ses camarades. C'est que l'état cérébral de ces malades n'est pas le crétinisme vrai. Avec une réflexion soutenue, dont parfois ils s'impatientent, ils trouvent des réponses justes et sensées. La penséa est engourdie, mais non point nulle, et celte lourdeur des conceptions est encore exagérée, en apparence, par la lourdeur des mouvements, de la langue surtout : ces deux causes s'unisseni pour produire une lenteur considérable de la parole.

A cela se joignent d'autres phénomènes cérébraux moins constants : une céphalalgie qui n'est jamais bien intense; des vertiges, des étourdissemenls (jui peuvent aller jusqu'à l'évanouissement.

Tous ces accidents s'accentuent. Le corps entier devient plus épais, et l'on s'en aperçoit vite à la taille des jeunes filles : un ventre gros, où l'ascite est possible (Kocher), est surmonté d'un thorax dont la base s'élargit. Dans un cas des Reverdin, sans qu'il y eût à cela de cause connue, l'épaississement avait envahi la moitié droite de tout le corps avec une prédominance marquée.

La peau infiltrée perd sa souplesse : on n'en peut faire que de larges plis. Elle (^st sèche, jusqu'à perte absolue de la sueur (Reverdin). L'épiderme s'écaille et tombe en lames plus ou moins larges, surtout aux mains et aux pieds. Les

',S(j MAI.ADIKS 1)1 COlil'S TllMiOllii:.

cheveux tfrisonnenl (Schinzinijei'). poiisscnl raides, secs, en l)rosse (Reveidin). Ils tombent parfois, se rédniscnl à nue niaii;ii' eonronne cjui enloure la diMimlalion (lu verlcx.

La peau acquiert, par-dessus loul, une pâleur ntuhniquc tout à l'ait particulière, que la rougeur fréquente des pommettes met s|)écialement en évidence au visage. Ce n'est pas la pâleur vraie de l'anémie, de l'albuminurie. C'est un teint blanc jaunâtre, blafard, terreux, comme celui des crétins. Cette décoloration atteint les muqueuses, doni Bruns, d'ailleurs, au palais, à la langue, a constaté l'épaississement.

Le potih est petit et filil'oi'me. Le cœur n'est [)as agité de palpitations. Les bruits sont faibles, mais clairs. Burckliardt insiste sur cette faiblesse cardiaque. Un souffle anémique avec renforcement du second ton pulmonaire est le seul bruit morl)ide que signale Kocher. Les recherches hématologiques ne révèlent rien de fixe, d'après J.-L. Reverdin. Celles toutefois que Bourquin et Cornaz ont entreprises sur les malades de Kocher ont donné un résultat positif. Les globules n'avaient subi aucune modification qualitative, mais il y avait une diminution numérique fort nette des globules rouges, d'autant plus prononcée, en règle générale, que les troubles généraux étaient plus accentués. Le minimum a été de 2 l()8 000 globules par millimètre cube chez une jeune lille opérée depuis huit mois. Cette oligocythémie est admise par Bruns.

La respiration, presque toujours, est à peu près normale, et c'est à titre d'exception qu'il nous faut signaler la dyspnée intense, avec toux et cyanose, dont fut atteint un patient de Kocher, trachéotomisé, il est vrai, pendant l'opération. Il existe un cas analogue de Baumgartner ; mais, avant la thyro'idectomie, la corde vocale gauche était déjà paralysée. Les poumons restent sains. La voix est faible, aisément enrouée, sans que Kocher ait constaté d'altération du larynx au laryngoscope. D'après Baumgartner, Pietrzikowski, les lésions des récurrents seraient usuelles. Cette opinion, sur laquelle ces auteurs ont fondé une théorie pathogénique, semble cironée, comme nous le verrons dans un instant.

Une légère sensation de constriclion à la gorge dégénère quelquefois en gène de la déglutition, mais la sonde œsophagienne ne rencontre aucun obstacle. Deux fois les Reverdin ont noté la perle de la soif et de la faim. A part cela, les fnnclioits diyestives s'accomplissent bien. Les urines restent presque toujours normales, et les premiers observateurs en ont été étonnés, s'atlendant, vu l'aspect du visage, à y trouver de l'albumine. La rate est normale. La menstruation est souvent diminuée, irrégulière.

Outre les douleurs, qui sont un phénomène de délnit et qui persistent plus ou moins à la période d'état, la sensibilité générale présente quelques troubles. Les faits sont rares où la sensibilité tactile est obnubilée. Mais un des phénomènes les plus remarquables est une sensation de froid à peu près constante, atteignant son maximum aux extrémités, mais n'y étant pas exclusivement limitée.

Les sens spéciaux sont généralement intacts, Toutefois l'ou'ie était diminuée chez un opéré de Borhaupt (observation <le Wolkowitsch); un malade de J.-L. Reverdin avait des hallucinations visuelles et auditives, entendait des gens (|ui l'injuriaient, se croyait entouré de serpents et de squelettes. L^n autre individu a subi une perte du goùl.

Lorsque enfin la thyro'idectomie a été pratiquée pendant la période de déxelop-

MYXOEDKMI-: OPKIiATOIRE. W7

pement, un de ses effets les plus fâcheux est l'arrêt de la cromanreC). Unenfaiil, opéré par P. Sick à l'âge de dix ans, était à vingt-huit ans un crétin haut de 127 centimètres. A un degré moindre, un patient de Julliard, opéré à sept ans, présenta le même phénomène. En 1886, Schmidl a publié une observation dont le sujet n'est guère mieux loti que l'opéré de P. Sick.

La marche de ces accidents est progressive pour Kocher. Ce chirurgien les a toujours vus s'accroître peu à peu ; il n'a été témoin d'aucune amélioration. Celle évolution fatale est possible, fréquente même, surtout chez les jeunes sujets, et aux observations de Kocher on peut en joindre d'autres de P. Sick, de Wolkowitsch. Mais Kocher exagère en la regardant comme constante. L'amélioration a bientôt été évidente chez la plupart des malades observés par les deux Reverdin : aucun d'entre eux, à la vérité, n'a été guéri d'une façon absolue, mais, après avoir passé par un maximum très accentué, ils sont arrivés à ne plus souffrir que d'un peu de faiblesse. La coloration blafarde de la peau est ce qui persiste le plus longtemps. Baumgarlner donne de la cachexie strumiprive une explication que nous aurons à discuter : en tout cas, ses quatre opérés devenus cachectiques ont à peu près recouvré la santé. J.-L. Reverdin, dans sa deuxième communication, cite une observation où les accidents subissent alternativement des améliorations considérables et des récidives.

Il semble, d'autre part, que parfois la maladie soit atténuée. Peut-être est-ce ainsi qu'il faut interpréter cette enflure générale dont fut pris, au bout de quel- ((ues semaines, un garçon de seize ans opéré par Julliard. Cela disparut au boni de peu de temps, et quatre mois après cet homme était en parfait étal.

L'affaiblissement qui accompagne la cachexie strumiprive peut prédisposer à l'invasion de la tuberculose. A l'appui de ce dire, on peut invoquer une observation de Kocher et deux des Reverdin. Une de ces deux dernières malades présentait, il est vrai, des antécédents héréditaires.

Étiologie et pathogénie. — La tlujroïdeclomie totale est à peu près seule exposée à la cachexie .-strumiprive ; Kocher, les Reverdin, disaient même que c'était une condition absolue, el, en somme, c'est à peine si les observations de Tassi, Poncel (ablation partielle), Occhini (destruction d'un goitre par l'électrolyse), infirment cette conclusion. Une restriction est cependant possible. Il n'est pas toujours aisé d'affirmer que l'ablation ait été rigoureusement totale; les accidents légers et temporaires qui ont suivi une thyroïdeclomie partielle de Poncet permettent de se demander si les cachexies à amélioration progressive ne résultent pas, plus souvent qu'on ne le croit, d'ablations partielles considérées à tort comme totales. Une communication de J.-L. Reverdin au Congrès français de chirurgie (8 octobre 1886) a augmenté le nombre des faits sur lesquels nous avions basé cette appréciation dans une revue critique publiée par la Gazelle hebdomadaire (août 1886). Ce chirurgien a vu la thyroïdectomie unilatérale être suivie d'atrophie du lobe opposé et de cachexie. Deux fois les troubles consécutifs ont guéri, el les malades ont présenté un pet il noyau de récidive. Girard (de Berne) a observé des faits analogues.

La même difficulté se retrouve, si on veut chercher quelle est la fréquence relative de la cachexie à la suite de la thyroïdectomie. Sur 34 opérations suivies de succès immédiat, Kocher, en 1885, comptai! 2i cachectiques. Mais déjà ce

(') l'diii- l'iiijliiciice (/<> /" (jliindc Ihyroïde sur le dci'cUipjicment du ■■iijuelclte. vov. C. D.VNIS. Thèse lie doot. de Lyon. lsk;-181i7, n'° '27.

/,S8 MALADIES DU C.Olil'S TIIVIU)ÏDi;.

cliiriirs^if'ii nous iiioiilro des malades rcsirs <'ii Ixnini' sanli'^ cl clic/ lcs(|iicls une pclilc l'ccidivc a prouve (|u'unc parlic de la glande avail clé laissée en place. Même en tenant compte de cette cause d'erreur, il est pi-ohable que la proportion moyenne n'est pas aussi élevée; que dans la statistique de Koclier, cl il est plus viaisemblahle d'adniellre les cliillVes donnés en 1880 par Trombetta au Congrès des chirurgiens italiens : il y aurait cachexie à la suite de 27 pour 100 environ des thyroïdeclomies totales, et certaines rondilion>< rliolni/liiiirs parlkuJières paraissent avoir sur sa production une influence réelle.

Du sexe nous ne dirons rien. Les femmes sont plus nombreuses, mais par la simple raison (|u'elles sont plus souvent goitreuses, partant plus souvent opérées. L"(i//'', au contraire, a un(> importance considérable : peu d'individus ayant sulji la Ihvroïdectomic totale avant l'achèvement de la croissance échappent aux accidents tardifs. Celte conclusion ressort avec netteté de tous les travaux publiés. Tous les sujets opérés avant vingt ans par Kocher ont été atteints: ceux que les deux Reverdin ont revus en bonne santé étaient tous adultes; parmi ceux de Gûssenbauer, au nombre de 9, 0 ont été revus, dont o cachectiques : un garçon de 9 ans, 2 fdles de 10 et 17 ans. Aussi Kocher a-t-il demandé au Congrès des chirurgiens allemands en 188() que la Ihyroïdectomie totale fût proscrite chez les jeunes sujets. A son sens, la cachexie est alors fatale.

D'autres opérateurs, au contraire, ne furent pas d'abord retenus par ces craintes et contestèrent jusqu'à l'existence de la cachexie strumiprive. Parmi les opérés de Billroth, dont Wôlfler a rapporté l'histoire, aucun n'en avail subi les atteintes; Credé avait 14 opérés bien portants, dont un garçon de 16 ans; Bardeleben en avait présenté douze autres. De même, pour Fiorani, 5 thyroïdeclomies totales dont il avait connaissance (o personnelles, dont 1 sur un garçon de 16 ans, 1 de Piccinelli sur 1 garçon de 19 ans, 1 de Munich) ne justifiaient pas ces appréhensions. Rolter s'appuyait sur les faits de ce genre et en concluait que, dans tout cela, il s'agissait simplement d'une cachexie goitreuse continuant d'évoluer après la Ihyroïdectomie, tout comme elle aurait évolué sans elle. Bircher n'a-t-il pas montré que le goitre est une maladie infectieuse chronique, dont le dernier stade, inconstant, est la cachexie avec crélinisme? D'autres n'admirent pas dans leur entier les opinions de Bircher, mais pensèrent qu'il s'agissait surtout d'une influence climatologique, d'une altération Ane k la^ persistance de la cause endémique du goitre; voilà pourquoi les faits se seraient présentés si nombreux à Kocher, à Reverdin, opérant en Suisse, pays à goitres, tandis qu'à Vienne Billroth n'en enregistrait pas.

Il est bien possible que le climat, les influences telluriques, etc., jouent un certain rôle, et que cela explique en partie les divergences des diverses statistiques particulières. Mais il ne s'agit là que de causes accessoires, comparables à rà"'e du sujet, par exemple, et même avec une importance moindre. Les opinions que nous venons de rappoiler sont en elïet passibles de plusieurs ol)jcctions sérieuses.

D'abord, nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit des thyroïdeclomies que l'on croit totales et qui, en réalité, sont partielles. En second lieu, on peut se laisser aller à des enquêtes insuffisantes. Que dire de Kôhlcr qui, pour contester la cachexie strumiprive, présente son opérée, jeune fille de dix-sept ans, au bout de deux mois et demi seulement? Ces observations à longue échéance échappent avec facilité, et James Gordon en a donné la

MVXUKDEMK ( »l'Kl!AT()mE. 480

|ir(Hive avec une jeune lille opérée par Lisler onze ans auparavanl, puis perdue (le vue : or, les accitlenls étaient très intenses, identiques à ceux que Koclier a décrits, cl J. Gordon, répondant aux négations de Billroth et Wolller, a montré <|ue quelques jours avant cette pulilicalion Lister en aurait peut-être dit tout autant. D'ailleurs, il est jusie d"ajoul(T (pu' les opposants n'ont pas tardé à se rallier presque tous.

Un autre argument, que nous n'avons guère vu mis en relief, nous paraît avoir une valeur considérable. S'il n'y avait dans tout cela que la cachexie goi- Ireusc continuant son évolution, la proportion des cachectiques devrait être la même chez les goitreux opérés et non opérés. Or, on n'a jamais montré une slatisti([ueoii un tiers des goitreux fussent cachectiques. Le crélinisme s'associe souvent au goitre, mais dans (,les conditions spéciales: dans les pays où le goitre est endémique, lorsque le sujet est né de parents goitreux, lorsque la maladie a débuté à partir de la première enfance, si même elle n'a pas été congénitale. En dehors de cela, le crétinisme survient rarement au cours du goitre, et l'on se tromperait à prétendre que parmi les sujets opérés, et ne présentant alors aucun symptôme de crélinisme, un tiers fussent destinés à en être atrectés. Serait-ce donc, si l'on admet l'opinion de Bircher sur la nature du goitre, que le parasite, privé du lieu où il est en général retenu, aille dès lors infecter l'organisme entier? C'est entrer dans le domaine de l'hypothèse pure, sans réhabiliter pour cela la thyro'idectomie.

On est ainsi conduit à reconnaître qu'il y a un lioi ivel cnln: la tliyroïdeciomie totale et hi cachexie tardive doni nous avons indiqué les principaux traits. Reste à déterminer quel est ce lien.

Pour les uns, il est indirect, et la nature de la glande enlevée n'entre guère en jeu. Nous ne signalerons que pour mémoire l'opinion de Rapin, qui nous parle de troubles sympathiques dus à l'action locale, inhibitoire, de l'acide phénique sur le sympathique cervical. Pourquoi n'aurait-on jamais rien vu de pareil dans les autres opérations faites sur le cou et s'approchant plus ou moins de ce cordon nerveux? Quant à penser à des troubles réflexes, vaso-moteurs surtout, par lésions étendues ties nombreux filets sympathiques de la thyroïde (Laskowski), par névrite consécutive surtout (de Cérenville), l'innocuité de la Ihyroïdeclomie partielle ne permet pas de s'arrêter à cette théorie.

L'anémie joue certainement un rôle considérable dans la genèse des accidents. Kocher l'a d'abord mise au premier plan et a cru en trouver la source dans des troubles chroniques de l'hématose. Par la thyroïdectomie totale, on prive la trachée des vaisseaux nombreux que lui fournissent les artères thyroïdiennes. Les parois, mal nourries, se ramollissent et s'afl'aissent; l'hématose se fait mal et l'anémie s'installe peu à peu. Admettons un instant ce ramollissement hypothétique. Les cas sont usuels où des malades présentent des lroul)les chroniques de l'hématose et n'ont l'ien qui rappelle, de près ou de loin, la cachexie strumiprive. En outre, on ne xoit pas comment la conservation, parfois involontaire, de la pyramide de Lalouette, d'un lobule thyroïdien errât iipie, ferait préserver la thyroïdienne inférieure et ses branches trachéales. Entin, cpii n'objectera immédiatement à Kocher que presque toujours l'opération a eu pour but de parer à des accidents respiratoires graves, intenses il est vrai, mais souvent anciens? Ils cessent après l'ablation du goitre, et la cachexie coïncide avec l'amélioration de la respiration. Baumgartner a édifié une théorie qui est passible des mêmes objections. La sténose chronique des

iOO MAI.AhIKS 1)1 COlil'S IIIVlîOÏDi:.

voies aérieniips aurait son si(''t;(> au larynx, par siiilc de j)aialysics |)liis ou moins complètes des cordes vocales, dues aux lésions des récinicnls. Des phénomènes laryngés, avec une certaine dyspnée, exislaieni en cncl (iic/. les (piatre malados de Baumgartner et s'amendèrent par l'électrisation en même lemps que la cachexie guérissait. Pietrzikowski, après avoir examiné les opérés de Giissenbauer, incline vers cette opinion, difficile à soutenir néanmoins. Les îiutres observateurs n'ont pas confirmé cette fréquence des lésions des récurrents et ont, au contraire, fourni nombre de cas oii ces lésions ne s'accompagnent d'aucune cachexie. Puis Kônig a eti l'occasion de pratiquer la trachéotomie et de laisser une canule à demeure chez son opéré, devenu crétinoïde et sujet à une dyspnée intense : la respiration n'eut plus à subir aucune entrave et cependant l'état général ne fit c|u'empirer. S'il en faut croire Bidder, même aventure est arrivée depiiis à lîauuigartiicr. Ce d(M'nior auteur maintenait |)ourtant son opinion en 18X1).

Force est donc d'admettre un lien direct. Aucune opération sur le cou, quelque large qu'elle soit, n'entraîne de semblables conséquences, apanage exclusif de la thyroïdeclomie, et surtout de la Ihyroïdectomie totale. Les rapports de la Ihyro'ide avec les voies respiratoires, avec les nerfs sympathiques ou récurrents, ne fournissent que des explications insuffisantes. Il faut en venir à penser que l'origine de la cachexie est dans la suppression des fonrtions de la glande thyroïde. Cette opinion est celle de presque tous les auteurs et Kocher s'y est rallié. La preuve en est donnée et par l'observation sur l'homme, et par l'expérimental ion sur les animaux.

L'étude du crétinisine est une source d'arguments. Les crétins sont souvent goitreux : leur thyroïde ne fonctionne certes pas bien. Inversement, il y a des crétins chez lesquels le corps thyroïde est absent. Le fait a été signalé depuis longtemps par Curling et appuyé par lui sur deux autopsies. Depuis son premier mémoire, Kocher a vérifié cliniquement cette absence de la thyroïde sur plusieurs crétins, mais on peut objecter à cela qu'en pareille matière la palpation est insuffisante. La similitude n'est pas parfaite entre le crétinisme et la cachexie strumiprive, mais les ressemblances sont 'suffisantes pour autoriser un rapprochement.

Il est une autre maladie où le corps thyroïde a été trouvé altéré, atrophié: nous voulons parler du inijxœdème des auteurs anglais, de la rachexie parhyderinirpte de Charcot.

Orla description clinique de cctiealleclion ressemble d'une manière frappante à celle de la cachexie strumiprive, et cette analogie a aussitôt attiré l'attention d'Auguste et J.-L. Reverdin. Que maintenant on se reporte aux autopsies de myxœdème où Ord, Iladden, Cushier, Haie White, etc., ont vu la glande thyroïde réduite à une masse insignifiante, fibreuse ou fibro-kystique, l'analogie augmente encore, et à un état clinic[ue semblable correspond un substralum physiologique comparable, l'insuffisance évidente des fonctions du corps thyroïde. Et, aujourd'hui qu'on explore avec soin le cou des myxœdémateux, le toucher y montre souvent la glande atrophiée, plus souvent encon^ impossible à sentir. L'infiltration, la raideur des tissus, empêchent, il est vrai, de tirer de là des conclusions solides. Ailleurs, le myxœdémateux aura souffert d'un goitre antérieur, et Brayton Bail en a rapporté une observation bien probante; une malade d'Hartmann a présenté, au début, des phénomènes nets de goitre exophtalmique. Il se vérifie donc de plus en plus qu'Auguste et .I.-L. Reverdin

MVXOKDÉME OPÉHAKJIHK. 401

ont PU raison d'appeler mijxœdème opéraloire les aecitlents dont ils ont été témoins, et leur opinion est adoptée par Bruns, Koclier, H. White, etc. Et, à son tour, la cachexie slrumiprive jette une certaine lumière sur la pathogénie du myxœdème spontané. Dans cette dernière maladie, l'atrophie thyroïdienne est-elle la cause des accidents myxœdémateux ou relève-t-elle, au même degré (ju'eux, d'une cause commune supérieure? N'y a-t-il pas là, avant tout, un ensemble de phénomènes sympathiques et vaso-moteurs retentissant sur le corps thyroïde aussi bien que sur le reste de l'économie? On trouve ces discussions soulevées à propos du myxœdème et B. Féris, par exemple, les résout dans le sens des troubles vaso-moteurs primitifs. Aujourd'hui il semble que, quelle que soit l'origine de l'atrophie thyroïdienne, c'est de cette atrophie que résultent les symptômes spéciaux du myxœdème.

Enfin, c'est un véritable mijxœdème de l'eii/hnce qu'ont décrit Bourneville et Bricon sous le nom d'idiotie crétinoïde. Les phénomènes, avec l'arrêt de la croissance physique et intellectuelle, sont identiques à ce qu'on voit chez les jeunes thyroïdectomisés. Il n'y a aucune diirérence sérieuse entre l'opéré de Sick et le Pacha de Bicètre : or, pour les malades de Bourneville et de Bricon, le corps thyroïde est absent ou annihilé dans toutes les autopsies connues (').

Pour aller plus avant dans la question, il faut s'enquérir des résultats fournis I)ar Vcxpérimentatiun >;iir lex animaux. D'après Hofrichter (1820), Cooper aurait vu un chien thyroïdectomisé devenir cachectique. Il y a eu des expériences douteuses de Bapp (I8i0), de Lacauchie. Mais les premières recherches complètes semblent avoir été celles de Schilï, publiées en 1884, à la suite des mémoires des Reverdin et de Kocher. L'ablation d'un seul corps thyroïde est inotïcnsive, mais les chiens que Schifï a privés des deux sont tous morts du i' au 27" jour, ordinairement du t)« au 9", alors que la plaie était cicatrisée ou à peu près. Après l'opération, l'animal devient somnolent, apathique, affaibli; ses mouvements sont lents; ses muscles, animés d'abord de contractions fibrillaires, ne tardent pas à trembler, puis à se raidir de crampes tétaniques, et souvent c'est au milieu de convulsions que la mort arrive. Ailleurs, la paralysie envahit peu à peu les membres postérieurs. La sensibilité s'émousse parfois aux extrémités; une fois Schiff a noté une cécité sans cause matérielle connue. Les troubles vaso-moteurs sont manifestes : à la fin de la vie, survient un grand abaissement de la pression vasculaire; quelquefois des œdèmes se produisent. La croissance d'un jeune chat a subi un arrêt.

Ces résultats ont été confirmés sur le chien, le chat, par la plupart des observateurs, parmi lesquels nous signalerons Zezas, Sanquirico et Canalis, Albertoni et Tizzoni, Colzi, Wagner, Gley, etc. Depuis 10 ans, les travaux expérimentaux se sont singulièrement multipliés et ils prouvent que, à de rares exceptions près, les animaux privés du corps thyroïde ne tardent pas à succomber. Quelques chiens de Schiff (1), de Zezas (i), d'Albertoni et Tizzoni (4), ont sans doute survécu, mais après avoir présenté des accidents graves, et il'ailleurs sur 19 chiens Gley n'a observé qu'un seul cas de survie. En présence

(') Depuis celle époque, Bourneville a continué ses éludes sur ce point et il les a publiées <lans le Progrès médical et ai; Congrès des médecins aliénistes français. Voy. Mercredi méd., ISOO, p. 390. L'analogie de la cachexie slrumiprive avec le myxœdème des adultes a également été admise au Congrès international de Berlin. Voy. Mercredi médical, 1890, p. .îSO, par Ord, Mosler et Hanau. C'est l'opinion actuellement classique. Voy. sur celte question les lapporls tout récents de Gley el Ewald au douzième Congrès international, Moscou, 1897. (6-<j.-. Iidd. de méd. et de cliir.'. 1897, p. 858.)

402 MAI.Alili:S Dr COHI'S 1 II VlidÏDi:.

(lo fos i'ails, les négalions (!<' iiiirl(|ucs aiili'iii-^ <li'\ ifiinriil ilillirilcs ,'i ailiiicllrc. 1,0 cliion iini(jue dont, Bardcichen se prévaul ne s'csl pas rélahli sans peine. Kaul'niann semblait entrer en lice avec une série assez nombreuse de chiens un peu maigres, mais vivant depuis assez longtemps : or il paraît démontré qu'il leur avait enlevé les glandes sous-maxillaires et non les corps thyroïdes (Schifl' cl .I.-L. Reverdin). Il n'y a pas lieu de s'en étonner quand on voit Tauber ne hou ver le corps thyroïde des chiens que o i'ois sur 15, et conclure de là à son inconstance chez les mammifères! Cela est formellement contredit par tous les autres auteurs. Les expériences de Pliilippeaux subsistant seules pour infirmer toutes les autres, on est autorisé à penser, jusqu'à plus ample informé, qu'une cause d'erreur s'y est glissée. Peut-être est-ce, comme le dit Wagner, que chez le chien on laisse aisément échapper un prolongement pré-aortique de la thyroïde.

Nous considérons donc comme établi que, chez le chien et le chat, la thyroïdectomie totale est à peu près toujours mortelle.

Avant les recherches de Gley, tous les physiologistes (SchilT, Tizzoni, Rogowitsch) étaient d'accord pour considérer comme opération inoffensive la thyroïdectomie pratiquée chez le lapin. Sanquirico et Orecchia cherchaient à expliquer cette immunité par la difTérence d'alimentation. Se basant sur quelques expériences négatives qu'ils avaient entreprises sur des agneaux et sur des chèvres, ils avaient supposé que la Ihyroïdectomie, mortelle chez les carnivores, était inoifensive chez les herbivores.

Gley a montré que la thyroïdeclomie est mortelle chez le lapin aussi bien que chez la chèvre et qu'elle provoque les mêmes accidents. Si les physiologistes {[ui l'ont précédé dans ces recherches sont arrivés à des résultats inverses, c'est qu'à côté du corps thyroïde classique du lapin, qu'ils extirpaient bien dans son entier, il existe en outre chez cet animal deux petits lobules dont Gley a démontré l'existence analomique et dont l'importance en physiologie est considérable : le lapin se trouve ainsi posséder une glande thyroïde principale et deux lobules accessoires. Si on enlève la glande thyroïde principale sans toucher aux lobules, aucun accident n'éclate; or quelques mois après, on trouve les glandules parathyroïdes considérablement hypertrophiées et présentant à la place de leur structure embryonnaire une tendance vers le type définitif de la glande thyroïde normale. Si on extirpe les glandules sans toucher à la glande principale, il ne se produit également aucun accident. Et c'est seulement après extirpation totale et de la glande principale et des glandules que surviennent des accidents semblables à ceux des chiens thyroïdectomisés. Les résultats de Gley sont intéressants à un double point de vue: ils montrent que le lapin rentre dans la règle commune et ils fournissent l'explication des cas de survie chez le chien et chez l'homme après la thyroïdeclomie crue totale; une glande accessoire ou une petite portion de la glande normale, laissée en place, a suffi pour empêcher les accidents.

Ainsi, la similitude est à peu près parfaite entre la thyroïdectomie humaine et la thyroïdectomie expérimentale. Chez l'homme, les accidents sont lents, progressifs; ils sont pour ainsi dire aigus chez le chien; mais nous les avons vus chez le chat revêtir une forme intermédiaire. D'ailleurs, les chiens opérés par Herzen, par Fuhr, par Gley, ont présenté parfois des phénomènes un peu plus lents. Inversement, Stokes a observé chez une jeune fille des accidents réellement aigus, complexes et promptement mortels. La durée est sans doute pour

MVXOEDKME OPÉliATOlRE. 493

quelque chose dans les quelques dilTérences symplomali([ues qu'on peul relever. Chez le chien et le lapin, les accidents convulsifs que ron oljserve dés le début sont tellement marqués, que la mort se produit rapidement; les troubles trophi(iues,.dont l'ensemble constitue le myxœdème, n'ont pas le temps de se produire et l'objection cjue le chien, le chat, le lapin n'offrent pas l'aspect myxœ- (lémateux si remarquable chez l'homme, perd ainsi de sa valeur. V. Ilorsloy en a du reste lriom|)hé en opérant sur des singes. Chez ces animaux, les premiers accidents ne lardent pas à se manifester, et c'est vers le cincjuième jour que débutent les contractions fdjrillaires, les tremblements, les spasmes télanoïdes. Les mouvements deviennent lents, puis l'animal prend un air hébété, tandis que la peau, d'une pdleur extrême, subit un gonflement assez dur, d'abord apparent aux paupières. L'anémie est profonde et s'accompagne de leucocythémie. La température de l'animal s'abaisse, le froid extérieur est mal supporté et peu à pe)i la cachexie augmente, pour se terminer par la mort. Morsley a montré l'année suivante que la survie est plus considérable, si l'on a soin de maintenir le singe opéré dans une chambre bien chauifée.

Quelle est cette fonction thyroïdienne dont la suppression engendre de si sérieuses perturbations? La réponse à celte question est loin d'être faite aujouril'hui et nous avons d'ailleurs peu à nous en occuper ici. Il nous suffira de chercher jusqu'à quel point les hypothèses et théories émises cadrent avec ce tiu'enseigne la thyroïdectomie.

L'anémie est attribuée par beaucoup d'auteurs à la suppression de la fonriion héniatopoiéliqitc dont serait pourvue la thyroïde. Sans doute, J.-L. Reverdin pour l'homme, Sanquirico et Canalis, Rogowilsch pour le chien, ne trouvent dans le sang que des modifications inconstantes et légères. La plupart des auteurs, cependant, les regardent comme plus importantes. La diminution des globules rouges est affirmée par Koeher, Bruns, Zezas, liorsley; Albertoni et Tizzoni signalent la désoxygénation du sang artériel. Mais supposons un instant qu'aucune contestation ne soit possible, aurons-ncus pour cela la clef de tous les désordres observés? En aucune façon, et Zezas, Horsley, sont les premiers à le reconnaître. Quand on enlève la rate, l'hypoglobulie avec leucocytose est autrement intense, et pourtant aucune cachexie n'apparaît, le rétablissement est prompt: Crédé a remanjué une fois l'hypertrophie compensatrice du corps thyroïde. Donc, les suppléances ne tardent pas à s'établir pour ramener à la normale le nombre des globules. Pour Zezas, Crédé, contredits, il est vrai, par Tauber, il y a, à ce point de vue, un lien intime entre la rate et le corps thyroïde, et il faut chercher ailleurs la cause des phénomènes spéciaux qui suivent la thyroïdectomie.

Cette fonction indispensable à la vie, Zezas et J. Schranz la trouvent dans la régulation de la rirnilation cérébrale : la cachexie strumiprive serait un mélange d'anémie vraie, par entrave à l'hématopoièse, et d'anémie cérébrale mécanique. Il est possible que ces perturbations circulatoires soient la cause principale des troubles psychiques observés dans les premiers jours qui suivent la thyroïdectomie. Mais de leur attribuer des accidents cjui débutent au bout de quatre mois, nous n'en sommes pas d'avis. Bien moins encore, si l'on réfléchit qu'un opéré de thyroïdectomie partielle est préservé, quand bien même le fragment respecté n'est qu'un morceau de lobe privé de toutes connexions avec le paquet vasculo- nerveux du cou. On s'est donc rabattu sur d'autres hypothèses.

D'après Reverdin, « le corps thyroïde joue par lui-même un rôle important

i'Jl MAI.AI)li;s IlL' COlU'S 1 IIMlolhK.

tlans l'iniuT\;ilion vaso-iiioir-icc. cl la suppression de ccIIl' sorlc île cenlrc iTaciion ncrcfiisc csl la cause des accideiils ». l'oiir Scliill' (I88i), le corps thyroïde a proljaldemeiil une in/lucnrc ,s»/' /(' lui/ri/iiui drx rentres nerveux; peul-ilre élabore-l-il à cet effet une substance indispensable, dette opinion est admise par Sanquirico et Caiialis. SchilT ne la donnait d'ailleurs que comme hypothèse et, d'après Gii-ard, en 18S5, il croyait « que le corps thyroïde sécrète une substance qui détruirait et annihilerait dans l'organisme un poison qui se produirait luimême dans l'organisme et dont l'action néfaste s'exercerait sur tout le système nerveux ». Ilerzen a soutenu récemment tju'il s'agit « d'une alVection cérébrale prohablemcnl corlicale ». Les autopsies humaines trancheront peut-être la question. Pour le momenl, elles ne sont guère qu'au nondjre de trois : une, insuflisanle, de Krunlein: une de Griïndier où l'on a trouvé de la leptoméningile; une de J.-L. Reverdin où il y avait un œdème gélatiniforme de la pie-mère avec congestion cérébrale. Quelques altérations céi-élirales corticales ont été constatées par Rogowitsch sur le chien.

C'est la théorie toxique qui réunit aujourd'hui la majorité des suffrages. Le corps thyroïde est une glande vasculaire sanguine produisant par sécrétion interne une substance qui agit sur les centres nerveux et secondairement sur la nutrition générale. C'est là un fait sur lecjuel tout le monde est d'accord. Pour expliquer la nature de cette fonction, deux hypothèses seulement peuvent être émises : ou bien le licpiide sécrété par la glande est une substance utile à l'économie, ou bien le corps thyroïde a pour fonction de détruire une substance toxique qui s'accumule dans le sang après la thyroïdectomie, d'où auto-intoxication. C'est à cette dernière interprétation que la majorité des auteurs se rallient (Sehiff, Fano, Gley) : le corps thyroïde a une fonction antitoxique.

Quelle est la nature de cette substance toxique? où se forme-t-elle? comment agit-elle? Ces questions sont encore à l'étude. Quelques hypothèses ont été émises.

Notkinc (') a pu extraire du corps thyroïde de divers animaux une substance all)uminoïde qui constitue la majeure partie de la masse colloïde de la glande thyroïde et à laquelle il a donné le nom de tlujroprotéide. L'animal sain supporte impunément l'injection de 1 gramme de Ihyroprotéide par kilogramme du poids du corps; la même dose est toxique pour les animaux privés de la portion principale du corps thyroïde. Le corps thyroïde serait donc un organe antitoxique pour la Ihyroprotéide et celle-ci, accumulée dans l'organisme, produirait le syndrome de la cachexie strumiprive.

On tend à abandonner celte façon de voir et à admettre plutôt l'intei-prétation de Baumann. Supposer que les effets thérapeutiques des injections thyroïdiennes sont dus à la présence d'iode dans le corps thyroïde n'était pas illogique et c'est la question que s'était posée Kocher. Mais les expériences entreprises à son instigation par son élève Tchirch donnèrent des résultats négatifs et c'est à Baumann (^) que revient le mérite d'avoir constaté la présence de l'iode dans le corps thyroïde de l'homme, du mouton et du porc. L'iode se présente uni à un corps organique et constitue la lliijromdine de Baumann. La thyroïodine produirait la même action que l'extrait total et Baumann fait remarquer à ce propos que Chatin, en isr)l,a trouvé de l'iode dans les plantes, l'eau et les tissus

(') NoTKiNE, Wiener klin. Wooh., 489.^, n" 19 et 20.

(-) B.\UM.\NN, Zeit. fiir pliysiol. Chemie, 1896, Bd. XXI, H. 4.

MVXOKDKME OPERATOlHi:. 495

aninuiux cl l'iiil \oir (jik^ le <-réliiiisme cl !<• i^oilrc soni cii(lciiii(|iies dans les conlrécs où l'eau potable csl dépourvue de celle substance. Ainsi se trouverait expliquée l'aclion de l'iode dans le traitement du goitre, l'iode favorisant la formation de thyroïodine dans le corps thyroïde.

Peut-être cette fonction encore disculée est-elle, elle aussi, susceptible de certaines suppléances qui n'ont pas le temps de s'établir lorsque, d'un coup, on la supprime tout entière. Des expériences de ScliifF sont de nature à prouver que l'économie s'habitue bien à la perte graduelle du corps thyroïde. Si, en efl'el, on n'enlève qu'un lobe, au bout d'un certain laps de temps, d'autant plus long que l'animal est plus jeune, l'ablation de la seconde moitié ne cause plus la mort, mais seulement des accidents plus ou moins intenses, nuls même, si l'on a assez attendu. Le lobe respecté a donc paré aux accidents mortels immédials, tandis que d'autres organes, encore inconnus, s'accoutumaient à le soulager en partie de ses fonctions. A propos du goitre exophtalmique. Haie White a étudié jusqu'à quel point le thymus, les amygdales, les plaques de Peyer, peuvent suppléer le corps thyroïde. Dans ses expériences, Rogowitsch signale une hypertrophie constante du corps pituitaire (') ; les expériences pratiquées sur des lapins ont, il est vrai, perdu de leur valeur depuis la connaissance des glanduk's accessoires chez cet animal: mais le fait subsiste ; l'hypertrophie du corps pituitaire. Aussi Gley a-t-il cherché à vérifier l'opinion de Rogowitsch en détruisant l'hypophyse dans des cas de survie après thyroïdectomie. On pratique chez un lapin l'ablation de la glande thyroïde principale; l'animal continue à bien se porter. Deux mois après, destruction du corps pituitaire et mort avec tous les signes du myxœdème. L'autopsie démontre que les glandules thyroïdiennes ne sont pas hypertrophiées ; c'est à partir du moment où l'hypophyse a été lésée que les glandules n'ont pas suffi à leur rôle de suppléance. It est difficile de conclure d'un fait unique, mais il en paraît cependant résulter la réalité des ra|)ports entre les deux organes.

Au reste, point n'est besoin d'un lobe Ihyroïdien entier pour que l'animal reste en vie. Les expérimentateurs sont d'accord pour reconnaître qu'une faible masse glandulaire est suffisante à cet effet. Les expériences de Fulir fixent à un tiers de la glande totale ce reste nécessaire et suffisant. Schiiï' a môme montré qu'on peut transplanter le corps thyroïde sans lui faire perdre pour cela ses fondions. Si l'on introduit dans la cavité péritonéale d'un chien le corps thyroïde d'un autre chien, cette masse glandulaire se greffe sur la surface séreuse, puis se résorbe peu à peu, se réduisant à une tache brunâtre qui finalement disparait. Or, tant que la glande greffée existe, le chien supporte sans encombre la thyroïdectomie totale. Cela ne s'accorderait guère avec la théorie exclusive de la régulation cérébrale (*).

(') Piscnli et Viola {Centndbl. fur die mrd. ll';-.«//.vc//., Berlin, 1890, p. 450 et 481) admettenl ce même rôle de suppléance du corps |iiluil,iirc. Ils ont vu dans cette glande des lésions semblables à celles du goitre chez une i;ijiI]ciim> inoiie de cancer utérin.

(-) Cette conception du rùle de la fonction thyroïdienne dans la genèse du my.xœdème oiiéraloire et spontané, les notions acquises par Schiff et von Eiselsberg sur la grefle thyroïdienne, ont conduit à essayer cette greffe chez l'homme. Bircher et Kocher l'ont tentée dans le myxœdème opératoire et ont eu des améliorations, transitoires il est vrai; Horsley est revenu sur ce sujet, mais sans opération personnelle (British med. Journal, London, 1890, f. I, p. 287, et t. II. p. 201). Lannelonguc et Lcgroux {Comptes rendus de la Soe. de biologie de Paris, 1890. p. 155) ont essayé cette méthode, sans grand succès, dans un cas de myxœdème infantile. Chez l'adulte, enfm, je citerai des améliorations très nettes obtenues par Betteiicourt et Serrano [Progrès méd., Paris, 1890, t. II. p. 170), par Wallher et Merklen (Bull, de la

400 M.\L.\iiii:s m cdiii's iinuoiin:.

Les expcricMiccs prccrdciik's cxiiliquciil pciil iMi-r poiirciiioi, clu'z riKniiiiic. la cachexie n'e.sl pas conslanl.c; après la lliyroïdcctoinic; lolale. On n'enlève pas, en efTel, un corps thyroïde sain, mais une glande dont, les l'onctions onl été graduellement compromises par le goitre et graduellement suppléées par d'autres organes. Il y a toutefois une objection h tirer d'une opération où Stokes a enlevé les deux lobes successivement, à plus de ([ualre mois d'intervalle, sans éviter pour cela la cachexie conséculivc. Xeuf mois n'ont même pas suffi à une opérée de Kocher.

Serait-ce que l'inlervalle n'a pas été assez considéral)le ? Dans l'élal actuel de la science, il ne paraît pas permis d'entreprendre des opérations pour s'en assurer. En effet, une conclusion chirurgicale précise résulte des faits que nous avons cherché à exposer. La tliyroïdectomie totale ii'cst pas une opération plojaiologiquement permise. On ne la pratiquera que contraint et forcé par des accidents qui menaceraient immédiatement la vie: on pourra y être obligé par certains goitres suffocants annulaires. Il faut, lorsqu'on veut opérer, en revenir à la Ihyroïdectomie partielle, dont les divers procédés sont aujourd'hui bien réglés. Cela a d'autant moins d'inconvénient qu'après cette opération le reste de la glande goitreuse subit souvent un retrait notable et laisse le malade en repos. Même fait a été observé par S. Jones, après une simple section de l'isthme, destinée à pallier des accidents dyspnéiques intenses.

C'est donc à perfectionner les opérations partielles qu'a dû s'attacher la chirurgie moderne, séduite d'abord par la facilité et l'efficacité plus grandes de l'ablation totale. Elle ne se fût point engagée dans celte voie, si elle eût été éclairée par des expériences physiologiques précises. Schiff a bien reproché aux opérateurs d'avoir ignoré qu'il y a quelque trente ans il avait vu périr des chiens après l'ablation du corps Ihyro'ide. Mais ces expériences, faites avant l'emploi des pansements antiseptiques, n'étaient pas assez probantes pour que Schiff lui-même se soit cru dispensé d'en recommencer une nouvelle série. Et puis, qui ira reprocher à un chirurgien étudiant la thyroïdeclomie de ne pas puiser ses notions physiologiques dans des Recherches sur la formation du sucre dans le foie?

Traitement. — Le Irailement du goitre est prophylactique, médical et chirurgical.

A. Le THMTiîMENT PROPHYLACTIQUE cst foudé sur ce quc nous a appris l'étude étiologique du goitre endémique. C'est par l'amenée d'eaux salubres qu'on peut lutter contre l'endémie. De plus, lorsque la dégénérescence est médiocre, le dépaysement peut avoir des effets curatifs : on doit donc, d'après Baillarger et Krishaber, prendre pour le service militaire les conscrits légèment goitreux et non crétins.

B. Le TRAITEMENT MÉDICAL, il'uiie efficacité remarquable, dans certains cas tout au moins, était constitué exclusivement, il y a quelques années, par l'emploi de l'iode en solution aqueuse (à l'aide de l'iodurc de potassium) ou à l'étal d'iodoforme (').

Soc. méd. des lidp., Pai'is, 1S90, p. 850). Mais ces greffes sont délicales à réussir; aussi un moyen plus simple consiste-t-il à suppléer à la fonction thyroïdienne en injectant du suc même de la glande thyroide. C'est ce qu'ont fait Vassale et Gley avec succès. Et par ce procédé r,li\. .i\,iRt réussi à éviter chez le lapin, chez le chien, les accidents rapidement mortels. .1 |Hi (l'iiTminer chez ces animaux la cachexie myxcedémateuse.

(') 'i m.iiiiiur-, pour 30 pilules, 2 pilules par jour, a dit A. Reverdin au 5» Congres français de chiriinji'', IWl. p. 639.

TRAITEMENT DU GOITRE. i'M

Dans CCS dernières années, on a remplacé l'iode par la médienlion thyroïdienne ou par ladminislralion de substances chimi<pics retirées du corjis thyroïde.

G. Le TRAITEMENT CHIRURGICAL se divise en palliatif et curalif.

a. Le trailcment palliatif est purement symptomatique, pour parer aux accidents de compression. On a renoncé, pour faire cesser ces accidents, aux grands débridemenls musculo-aponévrotiques par lesquels Dupuylren, Bonnet, Billroth, Gosselin ont cherché à donner du jeu, pour ainsi dire, à la tumeur trop étroitement bridée. La seule opération palliative, quelquefois indiquée d'urgence, est la trachéotomie, assez souvent rendue difficile par les déviations de la trachée, par le volume et la vascularisalion de l'isthme du corps thyroïde. La laryngotomie inter-crico-lhyroïdienne est donc plus facile; mais il faut être averti qu'elle nécessite des canules longues, si l'on veut dépasser avec certitude le point comprimé.

b. Le Iruileincnl ciiratif {') comprend une grande quantité de méthodes et de procédés, dont un assez grand nombre, il est vrai, sont tombés dans une juste désuétude. Ainsi le séton, les flèches caustiques, le broiement sous-cutané de Gaillet (de Reims), la discision sous-cutanée avec des aiguilles de Billroth, qui d'ailleurs, dès 1877, y avait renoncé. J'en dirai presque autant de l'électropuncture, malgré quek[ues tentatives récentes. Cela étant, nous restons en présence de quelques méthodes seulement, qui sont :

1" Les injections interstitielles irritantes;

2" La ligature atrophiante des artères afférentes;

Tt" La thyroïdectomie, avec ses divers procédés : inlra-capsulaire et exlracapsulaire, totale ou partielle; et dans cette dernière se trouve un procédé tout spécial, l'énucléation intra-glandulaire ou slruniectomie.

4" L'exothyropexie.

Quels sont, exactement, ces procédés et leur manuel opératoire? C'est ce que je vais étudier sommairement, en même temps que je vais lâcher d'exposer à ([uclles indications thérapeutiques générales doit obéir un chirurgien appelé auprès d'un goitreux ('■').

Indications thérapeutiques. — Les indications thérapeutiques sont aujourd'hui assez liien précisées, grâce aux études anatomo-pathologiques. Mais elles sont assez complexes, car elles doivent s'adapter aux diverses formes anatomi- (jues sur lesquelles j'ai insisté plus haut.

A peu près dans toutes les variétés de goitre, on tentera d'abord, et avec persévérance, le Irailement médical. Partout sera facile à prescrire la médication iodée, dont Coindet (de Genève) a bien mis en relief, il y a quelque cinquante ans, l'efficacité souvent merveilleuse. Un inconvénient (qui a valu à Coindet quelques

(') Voy. sur ce sujet un arliclc U'ès complet de Van Arsdale, Ami. o/' surgenj, Sainl-Louis, 1800, l. XII, p. ICI.

(-) Il est important de déterminer si l'on doit endormir un goitreux pour l'opérer : l'étlier, on effet, est dangereux en raison do l'in-italion bronchique mal supportée par ces sujets dont l'arbre aérien est compromis; le chloroforme, en raison de la déchéance cardiaque. .\ussi d'assez nombreux auteurs, parmi lesquels Roux (de Lausanne), sont-ils en principe partisans de l'ancsthésie locale à la cocaïne. La plupart, cependant, préfèrent la narcose qui permet mieux une opération complète, bien réglée. Malgré ses préférences habituelles, l'oncet (de Lyon) donne ici le pas, en général, au chloroforme ou à l'éther.

On n'entreprendra jamais ces opérations sans avoir tout préparé pour la trachéolomic.

TOAITÉ DE CHIRURGIE, 2" édlt. — V. ''2