A. — TORTICOLIS PERMANENT PAR RETRACTION

Étiologie. — Le torticolis esl surtout observé dans l'enfance, rare dans l'adolescence, exceptionnel à l'âge adulte. Il est plus fréquent chez les filles que chez les garçons; on a rarement noté que l'afTection fiU héréditaire; Guyon n'en a relevé que deux observations ('); Jeannel en rapporte un autre exemple ('). Dielî'enbach (^) a observé cinq frères et sœurs atteints de torticolis congénital, mais ne donne pas de renseignements sur les parents.

Le torlicolis étant souvent constaté peu de temps après la naissance, il était naturel d'admettre la congénilalilé de la lésion dans ces cas; et il est classique de distinguer, d'après l'origine de l'affection, un torticolis congénital et un torticolis acquis.

L'existence du torlicolis congénital a été mise en doute par nombre d'auteurs, qui, avec Stromeyer (*), pensent que l'alfection n'est pas le résultai d'une lésion intra-utérine, d'un véritable vice de conformation analogue au pied bot par exemple, mais qu'elle est due à un traumatisme subi pendant les manœuvres de l'accouchement [torticolis obstétrical).

Il est certain que, le plus souvent, les petits malades ne sont observés qu'à un âge plus ou moins avancé et que la notion de congénilalilé ne s'appuie que sur les renseignements fournis par les parents. De plus, comme le fait remarquer Guyon, dans les relevés de Chaussier, à la Maternité, relevés qui portent sur cinq années et comprennent 2329") enfants, on ne trouve pas signalé un seul cas de torticolis.

Cependant le torticolis congénital existe réellement. Petersen (') en rapporte

(') Guvo.N', art. Torticolis du Dict. encycl. des se. méd., 5" série, t. .WII, p. 070.

(') Jeannel, Encycl. inlern. de rhir., l. V, p. 777.

(") DiEFFENB.\CH, Berliner klin. Zeitung, 1858, n° 27, traduit par Bouvier, Ejcpérîence, 1838, p. 272.

(') Stromeyer, Opérai, orthop. chir., t. II, p. 425.

(') Petersen, Caput obslipum (."Etiol. und Behandluii!?). Arch. fiir klin. Chir., 1884, t. XXX, p. 781.

doux observations au moment même de raccoucliemenl ; Meinhardt Schmidt (') a récemment observé un cas fort intéressant de torticolis avec atrophie faciale; rhérédité signalée dans quelques cas, ainsi que l'existence d'autres vices de conformation (Fischer) (-) plaident encore en faveur de la congénitalité. Si la constatation directe n'en est pas faite plus souvent, c'est que peut-être l'affection, très peu accentuée au moment de la naissance, passe inaperçue.

Pour expliquer la cause première de la maladie, nous retrouvons ici les théories pathogéniques communes aux autres vices de conformation :

1° Théorie mécanique, position normale du fœtus ou pressions subies par le fœtus dans l'utérus, théorie à laquelle s'attachent les noms d'IIippocrate, d'Ambroise Paré, de Cruveilhier, de Malgaigne, de Diell'enbach, etc.;

2" Théorie musculaire ou musculo-nerveuse. Etal pathologique des muscles dû le plus souvent à des lésions des centres nerveux (théorie soutenue par Rudolphe, Béclard et surtout .J. Guérin, plus récemment par Golding Bird) (^);

5" Théorie de l'arrêt de développement de Bouvier; un côté de la face et de la tète se serait arrêté à un moment donné dans son évolution.

Quoi qu'il en soit, l'accord est loin d'être fait sur l'origine du torticolis des enfants et l'influence du traumatisme obstétrical semble devoir être, sinon toujours, comme le veulent la plupart des chirurgiens allemands (*), du moins très souvent admise.

Dieffenbach croyait à une lésion musculaire produite par une branche de forceps; Stromeyer invoquait l'attrition des nerfs du muscle dans les mêmes conditions; mais le forceps ne porte pas sur le cou ainsi que le fait observer de Saint-(jermain. Blachcz ('), Volkmann, Billrolh incriminent d'autre part les tractions effectuées sur le slerno-masloïdien pendant le dégagement de la tête dans l'accouchement par le siège.

On ne peut invoquer dans ces cas la rupture complète du sterno-mastoïdien qui aboutirait à l'allongement et non à la rétraction du muscle suivant la remarque de Petersen (") et de Jeannel C).

Les contusions et les ruptures partielles qui se traduisent par la trachélhématome guérissent le plus souvent sans provoquer de rétraction musculaire ; mais Volkmann (') cite deux observations dans lesquelles il a pu suivre l'évolution de l'hématome du sterno-mastoidien au torticolis. D'Arcy Power (") a vu succéder à l'hématome du sterno-mastoïdien des contractures légères, mais aussi des torticolis graves nécessitant la ténotomie.

On doit donc admettre que dans certains cas l'attrition ou la rupture partielle

(') Mein'H.\rdt Schmidt, Pathogénie du torticolis congénital. Centralblatt fiir Gynœk., 1890, n» 30, p. 570. — Voici le résumé de cette observation : fille née en présentation du siège, première position. Pas de trace d'hématome du sterno-mastoïdien: torticolis droit avec atrophie crânienne du même côté. Torticolis et atrophie ont guéri spontanément. Analysé in Gaz. hebd., 1890, n'-lS, p. 591.

(-) Fischer, Capul obslipum. Deutsche Chir., 1880, Lief. 34.

{') Golding Bird, Torticolis congénital. Guy's hosp. Reports, 1800, t. XLVII, p. 252.

(*) Stromeyer, lac. cit. — Volkmann, in Pitlm et Billroth, Bd. II, Abt. ii, H. 11, 1872. — DiEFFENB.vcH, Durchschneidung der Sehnen und Muskeln, p. 23. — BoiiN, Deutsche Klinik, 1864, !>. 267 et 5C7.

(^) Bl.vciiez, Gaz. hebdom., 17 mai 1876, et Dtill. de la Soc. méd. des hâp., 1884, p. 358.

(*) Petersen, Caput obstipum. Loc. cit.

(') JE.4.NNEL, Torticolis. Encycl. intern. de chir., t. V, p. 777.

(^) VoLKM.\NN, Das sogenannte angeborene Caput obstipum und die ojfene Durchsdineidung des musculus slerno-cleido-mastoides. Centralbl. fiir Chir., 1885, n° 14, p. 233.

(^) D'Arcy Power, Belations qui existent entre le torticolis et l'hématome du sterno-mastoïdien . Medic.-chir. trans., 1894, t. LXXVI, p. 137. Analyse de 15 observations personnelles.

[C. WALTHER

du muscle produit une myosile (jui aboutit à la rétraction ; le fait a été constaté non seulement pour le sterno-mastoïdicn, mais pour les muscles de l'avant-hras ou de la jambe. Volkmann et Kirmisson (') en citent des exemples incontestables. Certains faits, observés à un âge plus avancé, dans lescjucls un torticolis permanent succéaa nettement h un etfort violent (Amussat (-), Eiselsberg ('), confirment cette théorie.

La rétraction du muscle dans le torticolis acquis proprement dit, peut être due à une myosile suppurée consécutive à un abcès de la gaine du stcrnomastoïdien (Dolbeau) (*) ou à la fonte de ganglions tubercideux (de Saint- Germain) (') à des gommes du slerno-mastoïdien (Ricord).

Nous avons déjà vu que le torticolis aigu rhumatismal peut aboutir aussi à la rétraction. Il en est de même de (luchpies contractures réflexes provoquées par une angine, une arthrite vertébrale, une otite, une petite plaie, une simple piqûre de sangsue dans un cas rapporté par Guérin.

Une simple mention suffit aux contractures du sterno-mastoïdien rarement

observées dans les affections du système nerveux central ou des nerfs du muscle.

Le torticolis par rétraction peut succéder, dans certains cas, à des attitudes

vicieuses habituelles volontaires ou involontaires, que quelques auteurs ont

désignées du nom de torticolis pliysiolo(ji(jiies.

Le type du torticolis volontaire est l'attitude inclinée de la tète, connu sous le nom de torticolis des petits maîtres.

Les positions vicieuses inrolonf aires dont l'influence a été surtout invoquée par Andry (*) n'ont pas toutes la même valeur. La façon de porter les enfants, de les placer dans leur berceau, ne semble guère avoir l'importance que lui attribue Andry.

Mellet (') raconte qu'à l'âge de neuf ans, il avait pris instinctivement l'habitude d'incliner la tète vers l'épaule droite, par suite d'une céphalalgie violente qui n'était calmée que par cette attitude vicieuse. Au bout de deux ans, quand les maux de tète diminuèrent, cette position anormale était devenue permanente et il fallut un traitement de longue durée pour obtenir le redressement.

Certaines affections oculaires, la diplopie, l'astigmatisme, l'amblyopie peuvent, par l'attitude vicieuse de la tète qu'elles nécessitent, amener la rétraction définitive du sterno-mastoïdien. Cuignet (') a groupé ces faits sous le nom de torticolis oculaire ("), et Maubrac a bien montré les relations qui existent entre les mouvements des yeux et ceux du sterno-mastoïdien ('").

(') Kirmisson, Leçons clinii/ues sur les maladies de l'appareil locomoteur du torticolis, p. 241.

{^) .\mussat, Gaz. méd^, 1854, p. 829, cité par Guyon.

("') EisELSBERG, Torticolis traumatic/ue. Société império-royale des médecins de Vienne, 10 février 1888. Semaine médicale, 1888, p. 58. — Une jeune fille de douze ans portait sur la tête un tonneau qu'elle empêcha de tomber en faisant un effort brusque. Elle éiirouva une vive douleur dans le sterno-mastoïdien droit. Le lendemain il y avait un léger gonflement qui cédait, de même que la douleur, au bout de quelques jours. Dans le cours des deux années suivantes, on vil survenir une inclinaison vicieuse de la tête sur l'épaule droite et une asymétrie du visage.

(*) Dolbeau, Gazette des hôpitaux, 1860, cité par Guyon.

(°) De Saint-Germ.^in, Cliirurgie ortfiopédique, 188.3, p. 203.

(^) Andry, L'ortfiopédie, t. l, p. 83.

(') Mellet, Manuel pratique d'orthopédie. Paris, 1844, cité par Weiss, art. Torticolis du Dict. de méd. et de chir. prat., t. XXV, p. 645.

(*) Cuignet (de Lille), Des attitudes dans tes maladies des yeux et du torticolis oculaire. Rec. d'ophtalmologie, 2« série, avril 1874, p. 190.

{") Landolt, Torticolis oculaire. Bull, méd., 1890, p. 573. — Bbadfort, Torticolis par insu/'/lsance de la vue. Transact. of arner. orthop. Assoc., 1889, p. 46.

('") Maubrac, Ana(omie et physiologie du muscle sterno-mastoïdien. Thèse de Bordeaux, 1885.

Anatomie pathologique. — Les examens anatomiques de torticolis sont extrêmement rares. Fischer cite 2 faits, l'un de Bundell ('), l'autre de Heusinger («), dans lesquels, chez des nouveau-nés, le muscle sterno-mastoïdien était raccourci et transformé en tissu d'apparence tendineuse.

Bouvier a disséqué le muscle chez une jeune fille de vingt-deux ans affectée de torticolis depuis son enfance ("') ; Robert (*), Marchessaux p), Conte.sse et Guyon (^) ont pu recueillir des pièces analogues chez des sujets très i\gés dont l'affection remontait à l'enfance.

Mais, depuis quelques années, la résection de fragments du sterno-mastoïdien dans la section à ciel ouvert par le procédé de Volkmann et surtout la résection totale du muscle par le procédé de Mikulicz ont fourni un certain nombre d'intéressants documents : Volkmann le premier (') a fait connaître les résultats de ces recherches. Plus récemment Vollert ('), Petersen ("), "VitzelC"), Kôster ("'), Gliick (") ont apporté des examens anatomiques plus détaillés.

Les lésions du sterno-mastoïdien seules ont été étudiées, soit dans les rares autopsies que nous avons mentionnées, soit dans les résections de fragments de muscle au cours de la ténotomie à ciel ouvert.

Dans tous les cas, le muscle sterno-mastoïdien est raccourci. Bouvier a trouvé 3 pouces de différence entre le muscle du côté sain et le muscle malade. Ciuyon et Confesse n'ont eu à leur disposition que le muscle droit malade; il mesurait 9 centimètres de l'apophyse mastoïde au sternum, 8 du même point à la clavicule, ce qui équivaut à une diminution de longueur de moitié environ. En même temps, on trouve noté un rétrécissement, un amincissement du corps musculaire qui n'a rien perdu pourtant de sa résistance.

Il est au contraire plus ferme et parfois induré, d'apparence fibreuse ou tendineuse.

Cette altération, celte transformation fibreuse, peut porter sur toute l'étendue du muscle, comme dans le cas de Guyon et Confesse; sur les deux fiers ou les trois quarts inférieurs (observations de Robert et de Marchessaux). Les examens de Volkmann sur le vivant lui ont montré, le plus souvent, que l'induration se présente sous forme d'un noyau allongé, d'une hauteur variable. .Mikulicz (") a trouvé plusieurs fois le muscle complètement transformé en tissu fibreux sur toute sa hauteur.

La gaine aponévrolique est aussi épaissie et réfractée, et la môme induration, la même sclérose peuvent exister jusque sur la gaine des vaisseaux.

Dans les cas où se rencontrent ces noyaux scléreux, l'examen histologique a

(') Bu.NDELL, Vûycl's neue med. Bibl., HOi, V, p. 189.

(-) Heusinoeb, Berichl von der anlhrop. Anstall. Wùrtzliiirfç, 1820, p. 42.

p) Bouvier, Académie de médecine, 1836, cité par Guyon.

(*) Robert, Gazelle des hôpilaux, 1846, p. 174.

(') Cité par Fleury, Arch. gén. de méd., 1838, 3° série, t. II, p. 78.

(«) Contesse, BuH. de la Soc. anat., 4= série, 1862, t. \II, p. i.

(') VoLKM.\NN, toc. cit.

(*j Vollert, Zur Opération und palhotogisrlicn Anatomie des liongeuilalcn Capul obsliniun Centralhl. fiir CItir., 1890, n- 38, p. 713.

(^) Peteusen, Du torticolis musculaire congétiital. Arch. fiir klin. Chir., t. XLII, p. 4.

(10) Witzel, De l'origine du torticolis congénital. Arch. fiir Gynsekol., t. XLl, p. 1 et 2.

(") KosTER, Sur te torticolis musculaire. Deutsche med. Woch., 1895, n° 8, p. 117.

('*) Gluck, Traitement chirurgical d'un torticolis congénital. Bert. klin. Woch., 26 août 1810. p. 747.

("; Mikulicz, .Sur l'extirpation du sterno-mastoïdien dans le torticolis musculaire. Centralblalt fur Chir., 1895, n" 1.

[C. WALTHER

57(i MALADIES DES MUSCLES.

rôvélé des lésions graves de myosile fibreuse. La substance musculaire, étoufTée par les faisceaux fibreux, peut faire complètement défaut à la partie moyenne (le l'induration. Petersen, Kôsler, Glïick considèrent celte dég:énérescence fibreuse comme une véritable dystrophie et ne croient pas rpTelle succède à une lésion traumatique du muscle.

Les lésions sont parfois plus dilluses et moins accentuées. Enfin, dans certains cas, il n'existe aucune altération du muscle ni des tissus environnants ; ce sont peut-être là des exemples de véritable torticolis congénital (Jeannel).

Jamais Volkmann ni Vollert n'ont rencontré de trace de dégénérescence graisseuse des fibres musculaires, dans aucune des formes de l'aHection.

Des deux sterno-mastoidiens, le droit est, de beaucoup, le plus fréquemment atteint; 44 fois sur 60 cas, d'après Dieffenbach, 18 fois sur 27 d'après Bouvier. Cette prédilection de l'affection pour le côté droit a été attribuée tantôt à la congénitalilé, puisque c'est à droite que siègent le plus souvent les lésions congénitales proprement dites, tantôt, avec Philips ('), à la position la plus ordinaire de la lètc pendant raccouchcment ; la première position, en effet, expose plus particulièrement le côté droit aux violences extérieures (Guyon).

Un autre fait important est l'inégale distribution des lésions dans les deux faisceaux du sterno-mastoidien. Le faisceau sternal serait seul dans la pluralité des cas, disent les classiques ; Richter (') le premier signala le fait et émit l'idée que la section de ce seul faisceau permettrait le redressement de la tète; plus tard, Stromeyer, Dieffenbach, Bouvier et surtout J. Guérin ('') insistèrent sur cette fréquence de la rétraction du faisceau sternal qui, 5 fois sur 4, serait seul atteint. Sans doute, cette proportion est exagérée et il est aujourd'hui démontré que le faisceau claviculaire est aussi raccourci, dans bon nombre de cas; mais, lorsque les deux faisceaux sont atteints, le sternal est toujours, ou presque toujours, le plus fortement rétracté. S'agit-il là d'un simple raccourcissement d'adaptation du faisceau claviculaire? Le fait est possible mais non constant, car la sclérose de ce faisceau a été analomiquement constatée (Guyon et Contesse) et, de plus, la section des deux faisceaux est souvent nécessaire pour obtenir le redressement de la tête, tandis que le raccourcissement d'adaptation des autres muscles congénères cède, assez facilement, aux manœuvres de redressement faite après la ténotomic du sterno-mastoïdien

Des exemples de rétraction primitive du seul faisceau claviculaire ont été cités par Malgaigne ('), Bouvier, Philips, J. Guérin (^), etc. Mais ce sont là des cas exceptionnels et il est légitime d'accepter la conclusion de Guyon que « la rétraction isolée d'un faisceau est l'exception et non la règle pour le chef sternal comme pour le chef claviculaire ».

La position anormale permanente, maintenue par la rétraction du sternomastoïdien, entraîne des déformations du squelette et des parties molles du cou et de la face.

On ne possède que peu de renseignements anatomiques précis sur l'état des vertèbres cervicales et des articulations qui les unissent. Dans l'autopsie célèbre de Bouvier, que nous avons déjà citée, cet auteur ne trouva comme lésions

(') Philips, De la ténotomie smis-rutanée. Paris, 18iL p. 100.

(-) Richter, Anfangsgriinde der Wiindarzneikunst, vol. l\, ch. ii, p. '271.

(=) J. Guérin, Gazette médicale, 18.ï8, p. 209.

(*) Malgaigne, Gazette médicale, 1832, p. 827.

(^) J. Guérin, Gazette médicale, 1841, p. •'57.

osseuses qu'un amincissemenl du corps de l'axis, el le lorlicolis dalail de vingldeux ans. Il n'existait pas non plus de lésions osseuses dans les cas ilc Robert et de Marchessaux.

II est donc démontré que malgré une fort longue durée de l'affection, les vertèbres peuvent être intactes et les résultais fournis par le redressement, après la lénolomie, en sont la preuve clinique. Cependant, on sait que la courbure de la colonne cervicale et la courbure de compensation dorsale, qui existe dans les déviations très accentuées, ne disparaissent pas brusquement après la li'uotomie et qu'un traitement orthopédique est nécessaire pour amener, dans ces cas, le redressement complet. Mais ces déviations secondaires sont-elles dues à des lésions osseuses ou articulaires, déformation des corps vertébraux, raccourcissement des ligaments, ou simplement au raccourcissement d'adaptation des muscles du côté malade? Il est très vraisemblable que ces deux dernières causes combinent leurs effets pour maintenir une légère déviation, qui cède assez rapidement au traitement orthopédiijue.

D'autre part, il existe, dans quelques cas, des lésions osseuses très accentuées. Contessc et (îuyon ont rencontré une ankylose des vertèbres cervicales ; Bouvier a trouvé, dans un cas de torticolis ancien, une soudure complète des lames gauches de l'axis et des trois vertèbres cervicales sous-jacentes, par une production osseuse irrégulière qiii envoyait un prolongement vers l'apophyse transverse de la troisième cervicale, disposition qui rendait impossibles les mouvements de rotation de la tête.

Dubrueil cherchait à expliquer la dissemblance de ces lésions vertébrales par la position variable des vertèbres cervicales. Dans certains cas, en etl'et, la colonne cervicale garde sa rectitude ; dans d'autres, elle est plus ou moins incurvée et cette incurvation amènerait la déformation des corps vertébraux et l'ankylose. Mais comme le fait remarquer Weiss ('), il faut peut-être faire intervenir ici un autre facteur, une inflammation des articulations cervicales, analogue à ces arthrites occipito-atloïdiennes décrites par Daily (*), qui reproduisent, à s'y méprendre, le type du torticolis musculaire et aboutissent rapidement au glissement de l'occipital sur l'atlas et à l'ankylose en position vicieuse.

En efTet, le redressement obtenu plus ou moins rapidement après la lénolomie alors même que la courbure de la colonne cervicale est très accentuée, serait impossible s'il existait des lésions osseuses ou articulaires avancées. Gross(^) cite même un cas dans lequel la tête était inclinée à 45 degrés sur l'épaule droite el absolument fixe dans cette position. La colonne cervicale formait une courbure très accentuée à concavité droite, la colonne dorsale une scoliose de compensation à concavité gauche. Après la ténotomie et l'extension continue, pratiquée pendant un mois, la tête et le rachis étaient parfaitement et définitivement redressés.

On peut donc dire que, dans le torticolis musculaire, les lésions du squelette sont absolument exceptionnelles.

Il est très fréquent d'observer une atrophie de la face et du crâne du côté malade; cette asymétrie faciale et crânienne, décrite par Dieffenbach, signalée

(') Weiss, art. Torticolis du Dicl. de méd. et de chir. prat., t. XXXV, p. 6i9. (^) Dallv, Du tortirolis occipito-nlloïdien. Bull. gén. de Ihérap., 1875, t. LX.XXI.V, ]>. .".ji. (■>) Gross, Ténotomie sous-cutanée et ténotomie à ciel ouvert pour torticolis musculaire. Sent, médicale, 1800, n" 42. p. Ô5ô.

TR.\ITÉ DE CHIRURGIE, 2' édit. — IV. 57

[C WALTHER

r.ls MALADIES DES MUSCLES.

par luiis les oliscrvalr-iirs cl bien éliidiée par Broca, Bouvier, J. Guériii (';, a élé allrihiiée : I" à la courbure et à la compression de la carotide par la flexion latérale du lou: !2"au dévcloppemcnl inégal des deux carotides (Bouvier) ; â" à la traction exercée sur l'apophyse mastoïde qui aurait pour elVet de diminuer la courbure de l'hémisphère correspondant du crâne (Greffié) (^) ; 4" à l'hyperexlension des muscles du côté sain (Witzel) (') ; 5° à la contraction active permanente des muscles du côté sain (Falkenberg) (*); 6° à une lésion centrale. Golding Bird(') croit que l'hémiatrophie faciale ne résulte pas du torticolis; elle serait comme lui d'origine centrale. Le torticolis congénital serait imputable, non pas à une névrite périphérique, mais bien à une lésion de riiéuiisphère et serait le résultat dune polio-encéphalite aiguë.

De toutes ces hypothèses, la plus généralement acceptée est celle de l'insuffisance de la nutrition, par suite delà déviation ou de la diminution de calibre de la carotide, lésions constatées à l'autopsie. Bouvier (") a montré, en ell'et, que l'asymétrie peut succéder, et assez rapidement, à des inclinaisons permanentes dues à une autre cause qu'à la contracture musculaire ou à la rétraction. Nous avons déjà vu que, d'après les examens anatomiques de Volkmann, la gaine des vaisseaux peut être épaissie, sclérosée; c'est encore là, peut-être, une cause de compression de la carotide dans certains cas.

L'asymétrie crânio-faciale existe dans le torticolis acquis, aussi bien que dans le torticolis congénital ; c'est donc bien une lésion secondaire, un trouble de nutrition. Cependant elle peut être véritablement congénitale et due alors, comme le toilicolis lui-même, à un arrêt de développement d'un côté du cou et delà face; nous avons déjà cité l'observation de JMeinhardt Schmidt, qui put constater chez un enfant, au moment même de la naissance, un torticolis avec atrophie du crâne et de la face.

L'atrophie de l'hémisphère cérébral correspondant a été indiquée par Broca.

Nous venons de décrire les lésions observées dans le type classique du torticolis, torticolis par rétraction du sterno-mastoïdien.

Dans quelques cas exceptionnels, d'autres muscles peuvent être lésés, de façon à reproduire l'attitude du torticolis. On connaît des torticolis par contracture du trapèze C), du splénius('), de l'angulaire de l'omoplate, des scalènes ("), du peaucier ('").

Delore (") a décrit, sous le nom de toriicolis postérieur, la rétraction des

(M J. GuÉiilN, Déformiitiuns de la face et du crâne dans le lorlicolis ancien. Bull, de l'Acad. de méd., i' série, t. \X, 1880, n" 5, p. 27.

(-) Greffié, Torticolis et asymétrie du crâne et de la face. Montpellier nicdical, IS'.Ml. ir' 10, p. 453.

(3) WiTZEL, Contrihutùfii à l'cliidc r/cs niûdifii-'iliolix !<ç<-ii/nl<nrcs des parties molles et du squelette dans les ras de torlir.,!,- ,„„n. /,/,,;,■,■ liruHrhr /rii^rhrift fiir Chir.. t. XVIII, 1883, p. 554.

(') Falkenberg, Ètwh: des r./i/.sc.v des dc/'m-ni^iiinns scmiidaires dans le torticolis musculaire. Deutsche Zeilschrifl fiir Chir., ISSb, l. Xl.X, p. 53S.

('') Golding Bird, Torticolis congénital. Guy's hosp. Reports, 1890, t. XL^"II, p. 252.

C) Bouvier, Bull, de l'Acad. de méd., 1852, et Leçons sur l'appareil locomoteur, p. 78.

(') Duchenne, Electric, local., p. 889. — Duv.\L, Mémoire sur le torticolis ancien. Revue des spécialités, 1843, p. 5.

(^) Duchenne, Deux cas de contracture du splénius et de V angulaire . Loc. cit.

C) DuBREUiL, Torticolis dû à la rétraction des scalénes. Gaz. hehdom. des sciences méd. de Montpellier, 1886, n» 39, p. 457.

('") GoocH, Cases and pratieal remarks ou surgery, t. H, p. 83. — Gourdan, art. Torticolis du Dict, des sciences méd. — Dieffenb.\ch, Thèse d'agrég. de Depaul, p. 25, 1844.

(") Delore,/)» torticolis postérieur. Bull, de la Soc. des sciences méd. de Lyon, 30 déc. 1877. ]). 052, et Ga:-. hehdom., 15 mars 1878.

muscles de la nuque: cette forme serait, d'après cet auteur, beaucoup plus fréquente que la forme classique, car elle a été constatée 18 fois sur 22 observations. Mais il s'agit, sans doute, dans nombre de ces cas, de contractures d'origine rhumatismale, de torticolis réflexes, ou peut-être d'arthrites vertébrales rhumatismales.

Symptômes. — L'attitude de la tète et du cou constitue la partie essentielle et caractéristique des signes du torticolis musculaire.

Ici encore, nous prendrons pour type le torticolis par rétraction du slernomastoïdien, nous réservant d'indiquer ensuite les diverses variétés cliniques, qui peuvent résulter de la lésion d'autres muscles.

La tête est d'ordinaire inclinée à droite, la face plus ou moins tournée à gauche. Au début, l'inclinaison de la tète est légère, les mouvements sont à peine gênés; progressivement, l'inclinaison augmente, la torsion se produit et ces deux déviations s'accentuent simultanément; l'oreille droite tend à se rapprocher de l'épaule correspondante, le menton se dirige en sens inverse.

FiG. 1i-2. — AUitude de la lOle et du cou dans le lorlicolis. (D'après Duplay.)

dépasse la ligne médiane et tend à regarder l'épaule gauche, en même temps que le mouvement de bascule de la tète le porte en avant. La déformation peut arriver à ce point que la tète vienne se mettre en contact avec l'épaule droite.

A droite, le cou est raccourci, la peau forme des plis transversaux très accentués; la moitié gauche du cou est au contraire saillante, tendue et semble allongée.

L'épaule droite est élevée; l'épaule gauche abaissée semble plus courte, la base du cou étant rejetée de son côté. Le thorax bombe en arrière du côté gauche, en avant du côté droit.

La colonne vertébrale est déformée par une ou par plusieurs déviations latérales; la colonne cervicale peut être seule déviée; mais si le torticolis est accentué, une courbure de compensation s'établit à la région cervico-dorsale et, à un degré plus avancé, la région dorso-lombaire elle-même peut subir une inflexion corrélative.

L'examen du cou et de la face révèle les signes les plus importants. Le

[C WALTHER

slcrno-masloRlieta rcHiaclc fait d'ordinaii'c saillie sous les légumenls el scniblo porté en avant. La palpalioii montre le muscle dur et tendu, et cette tension et cette dureté semblent augmenter encore quand on cherche à redresser la tète. Le faisceau sternal seul fait le plus souvent un relief très accusé. D'ai)rès Volkmann, on pourrait assez souvent sentir un épaississemenl localisé, une sorte de « callosité », qui répond à ce noyau qui a été décrit, nous l'avons vu, comme le centre des lésions de sclérose du muscle. Parfois les deux faisceaux sont également saillants, l'interne épais et arrondi, l'externe étalé en nappe et séparé du précédent par une dépression plus ou moins accentuée en forme de V renversé. Enfin dans quelques cas exceptionnels, le chef claviculaire parait seul raccourci.

Mais il ne faudrait pas conclure des résultats de cet examen clinique à la localisation exacte des lésions. Ainsi que l'a fait très justement remarquer J. Guérin, la rétraction très accentuée d'un faisceau peut masquer une rétraction moindre du faisceau voisin, et ce n'est qu'après la section du faisceau le plus tendu que devient évidente le tension du second.

Enfin Duval a pu constater que, malgré la rétraction de ses deux faisceaux, le muscle peut ne faire aucun relief et ne devenir saillant que si l'on cherche à redresser la tète.

La réaction électrique du muscle est diminuée, d'après Fischer.

Les autres muscles du côté atteint sont souvent raccourcis, un peu tendus, mais aucun d'eux n'offre la dureté et la tension du sterno-mastoïdien.

Les muscles du côté sain semblent, au contraire, allongés et le sternomastoïdien notamment, porté en arrière, est étalé et élargi.

Les déformations de la face, que J. Guérin a décrites avec beaucoup de détails, tiennent à l'atrophie de la moitié de la face et du crAne du côté lésé, et, en même temps, à l'abaissement, à une sorte de tiraillement, suivant une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Ainsi, dans le torticolis droit, la déformation est caractérisée par l'aplatissement de la moitié droite du front et de la pommette correspondante, le raccourcissement de la joue, l'abaissement et quelquefois l'obliquité accentuée du sourcil, le tiraillement de la commissure labiale ; le nez est souvent dévié et décrit une courbe à convexité gauche. L'œil est abaissé lui aussi, mais l'angle externe tend à se redresser au lieu de s'incliner obliquement comme les autres organes, de sorte que les axes transversaux des deux yeux restent parallèles; mais ils sont à des hauteurs différentes « en escalier • (J. Guérin).

Il y a souvent du strabisme et des troubles de la vision; ces accidents consécutifs doivent être distingués de ceux qui provoquent, comme nous l'avons vu, le torticolis oculaire décrit par Cuignet.

La déformation du crûne consiste en un aplatissement de la région pariétale, d'où résulte, comme l'a dit Dubreuil, une forme oblique ovalaire, analogue à celle du bassin du même nom. La diminution de l'intelligence, consécutive à l'atrophie du crâne et de l'hémisphère correspondant, a été signalée par Broca, et quelquefois notée par de Saint-Germain.

C'est à cette atrophie crànio-cérébrale et à l'inégale nutrition des deux moitiés du cou et de la face qu'il faut attribuer les résultats fournis par l'exploration de la température locale. La température du côté malade est, de quatre dixièmes de degré environ, inférieure à celle du côté sain (Weiss).

Les symptômes fonctionnels sont, en général, peu accusés. La douleur

n'cxislc pas au repos cl n'a jamais existé à aucune période de l'évolution de la maladie; on ne la retrouve, dans les commémoratifs, que si le torticolis permanent a succédé à une contracture rhumatismale ou à une contracture réflexe. Elle ne se manifeste que dans les mouvements spontanés ou provoqués qui tendent à corriger la déformation.

Le redressement de la tète est en effet impossible, on ne peut corriger ni l'inclinaison, ni la rotation. Il est au contraire facile d'exagérer la position vicieuse, preuve que l'obstacle siège en dehors des articulations vertébrales et que la déviation est bien maintenue par la rétraction musculaire. De même les mouvements de flexion et d'extension de la tète sont conservés.

Quand le torticolis est très accentué, la déglutition peut être gênée, les mouvements du larynx sont très limités, ce qui provoque des troubles dans les grands etTorts de la voix et dans le chant (').

Variétés cliniques. — Nous avons déjà parlé de la rétraction isolée du faisceau claviculaire. Malgaigne (') pense qu'en pareil cas, l'inclinaison simple de la tète et l'élévation de l'épaule constitueraient la seule déformation possible, le faisceau slernal seul pouvant entraîner le mouvement de rotation.

Cependant J. Guérin, Bouvier, Philips avaient cité des exemples de lésion limitée au faisceau claviculaire avec rotation de la face du côté opposé à l'inclinaison; et Philips par la section de ce faisceau claviculaire seul obtint le redressement complet. Ciuyon(''), pour expliquer ces cas, pense que la rotation, mouvement de compensation, deviendrait nécessaire par le seul fait de l'inclinaison de la tète vers l'une ou l'autre épaule; de sorte que l'inclinaison latérale simple n'existerait presque jamais.

L'opinion de Malgaigne reposait tout entière sur la physiologie des deux faisceaux du slerno-mastoïdien. Or, Maubrac (') a bien montré que le faisceau claviculaire, non seulement incline la tète, mais contribue aussi au mouvement de rotation, surtout par sa portion superficielle (chef cléido-occipital).

La rétraction simultanée des deux sterno-mastoïdiens, signalée par Guérin et Bouvier, est absolument exceptionnelle. Dans les trois cas de torticolis antérieur rapportés par Bouvier, l'existence d'arthrites cervicales ou la possibilité de redresser la tète avec les mains éloignent l'idée de rétraction musculaire. Dans un cas de Guérin, la lésion existait des deux côtés, mais prédominait à gauche, de sorte que la difformité ne présentait aucun caractère spécial.

La contracture ou la rétraction du peaucier, le plus souvent associée à la lésion d'autres muscles, se traduit par l'inflexion de la tête avec légère rotation de la face du côté atteint; le muscle forme sous la peau une série de brides saillantes superficielles. Celte variété est aussi extrêmement rare.

Plus fréquents sont les torticolis dus à des lésions des muscles do la nuque.

Nous avons déjà signalé les lésions isolées du trapèze. La contracture porte ordinairement sur la portion claviculaire du trapèze ei détermine une inclinaison

^') CouiLLARD-L.\BON-NOTTE, Tlit'se cilée.

(') Malgaigne, Leçons d'orthopédie.

(') Gl-von, lor. cit., p. 680.

(') Maubrac, Action des deux portions du faisceau claviculaire. Thèse citée, p. 4"i. — ■■ Le cléklo-niastoïdien détermine un mouvement de rotation moins accentué que celui du slcrnomaslDïdien cl un mouvement d'inclinaison liitérale très prononcé. Quant au cléido-occipital (poilion superficielle du faisceau claviculaire) il agit comme rotateur en même temps qu'il incline latéralement la tête. •

[C WALTHERl

(le la UHe du ccMé malade, avec l'otation de la l'ace du côté opposé, mais, de [)liis, avec un renversement marqué de la tôte en arrière (Duchenne). Parl'ois le trapèze est atteint en même temps que le sterno-masloïdien du même côté. Duval, enfin, a cité un cas de rétraction de la moitié supérieure des deux trapèzes, avec un renversement complet de la tète en arriére.

On observe (pielquefois la rigidité simultanée du trapèze et de ïariijulaire ou du rhomboïde.

La rétraction du spléiiius, qui aurait pour effet d'incliner la tête de son côté et de tourner la face du même côté, n'existe pas isolément, car c'est là une déviation qui ne se rencontre pas dans le torticolis. Mais les lésions des muscles de la nuque (splénius, angulaire, etc.), qui constituent le torticolis postérieur ('), s'accompagnent toujours d'une contracture du sterno-masloïdien qui imprime à la déviation les caractères du torticolis classique par raccourcissement du sterno-mastoïdien. L'examen pendant le sommeil anesthésique permet de constater que la résistance du sterno-mastoïdien a cédé, tandis que les muscles postérieurs sont encore durs et tendus.

B. TOnxICOLIS PERMANENT PAR PARALYSIE

L'étude du torticolis paralytique ne mérite pas de nous arrêter longtemps. Son existence même, admise par de Saint-Germain, est très contestée par d'autres auteurs (Guyon, Duplay).

L'observation de Winslow ('), qui a servi à étayer la description clinique, n'est lien moins cjue probante, ainsi que le montre Guyon {') ; il en est de même des faits de Boolius et de Rivière, cités par Winslow.

On ne saurait regarder comme un véritable torticolis l'inclinaison du cou du côté opposé à la paralysie, chez les hémiplégiques, accident assez peu fréquent du reste, et dont trois cas ont été observés par Duval. Le sterno-mastoïdien du côté sain entraîne alors la tête et lui imprime, par sa seule tonicité, la déviation du torticolis habituel; mais il n'existe pas de rétraction ni de contracture du muscle, et il est facile de redresser complètement la tête qui retombe aussitôt qu'elle est abandonnée à elle-même. La position vicieuse pourrait à la longue cependant amener la rétraction du sterno-mastoïdien du côté sain et déterminer, par suite, un véritable torticolis.

Diagnostic du torticolis permanent. — Le diagnostic du torticolis musculaire permanent comprend trois points; il s'agit en effet de déterminer :

1" Si le torticolis est bien dCi à une lésion du muscle;

2» Quelle est la variété ou la nature de ce torticolis musculaire:

5" Quel muscle est atteint.

Nous examinerons donc successivement ces différentes questions, nécessaires à résoudre pour arriver à un diagnostic précis.

1" Le torticolis est-il produit par le raccourcissement d'un muscle'i II est facile

(-) Delore, hir. rit. — BoDiciioN, Du torticolis postérieur d'origine museulaire. Thèse (le doct. de Lyon, 18X0, 1" série, n°.'519.

(-) Winslow, Sdc une rontorsinn involontaire du rou. Hist. de l'Aead. roy. des sciences, 17.35, p. 299.

(») Guyon, Ioc. cit., p. 685.

de reconnaître, à première vue, le torticolis produit par la rétraction de Lride.s cicatricielles ou encore par la présence d'une tumeur volumineuse, péri-[)liaryngienne, vertébrale ou autre.

Les commémoratifs suffisent à éliminer aussi toutes les variétés de torticolis aigu, torticolis rhumatismal, réflexe, etc. Ils fourniront parfois un précieux élément de diagnostic, en révélant, par exemple, que le torticolis chronique a succédé à une ou à plusieurs attaques de torticolis aigu, ou bien à un traumatisme, ou encore, le plus souvent, que l'alTection remonte à la première eni'ance.

Après la facile élimination des dilïormités cicatricielles et des torticolis aigus, il faut ditrérencier le torticolis permanent musculaire du torticolis osseux ou articulaire, diagnostic qui ne peut être établi parfois qu'après l'exploration la plus minutieuse.

Toutes les variétés d'arthrites ou d'ostéo-arthrites cervicales peuvent prêter à la confusion.

Uosléo-artkrite tubcrculeusi', le mal nuu^-ocripital, entraine rarement une déformation analogue à celle du torticolis muscidairc. La tête est ordinairement portée directement soit en avant, soit en arrièr(>, et, dans ces cas, on ne pourrait guère songer qu'à ces très rares variétés de torticolis par rétraction des deux trapèzes ou des deux sterno-mastoïdiens; il serait, du reste, facile de les éliminer, en cherchant les autres déformations du mal sous-occipital, qui ne manquent pas alors, déplacement de l'atlas sur l'axis appréciable dans le pharynx et à la nuque, etc. Lorsque le mal sous-occipital s'accompagne d'inclinaison latérale de la tête, cette inclinaison est assez souvent directe ou accompagnée d'un mouvement de rotation de la face du même côté. Cependant, des observations incontestables ont montré que, dans certains cas, l'inclinaison de la tète peut s'accompagner de rotation de la face du côté opposé et simuler d'autant mieux le torticolis musculaire que le sterno-mastoidien est, en même temps, contracture. Ce sont précisément ces formes qui nous intéressent ici.

Or, lorsqu'il est complètement développé, le mal sous-occipital est caractérisé par un certain nombre de signes qui ne permettent guère l'hésitation : tuméfaction de la partie supérieure de la colonne cervicale, douleur vive, spontanée ou à la pression, signes de pachyméningite, de compression ou d'irritation des racines rachidiennes correspondantes, etc.

La confusion ne peut donc être faite qu'au début ou liien à une période beaucoup plus avancée, alors que les lésions vertébrales sont en voie de réparation ou même complètement guéries.

Au début, la localisation, soigneusement recherchée, de la douleur sur les premières vertèbres, permettra de ditTérencierle mal sous-occipital d'un torticolis musculaire aigu, simulé par la contracture réflexe du sterno-mastoïdien.

Mais, lorsque les lésions vertébrales sont guéries, lors jue la douleur à la pression et la tuméfaction ont disparu, et qu'une véritable rétraction a succédé à la contracture prolongée du sterno-mastoïdien, alors le diagnostic présente les plus grandes difficultés. C'est à un cas de ce genre que se rapporte la célèbre observation de Bou\ier('), partout citée comme preuve de l'obscurité du diagnostic ; l'enfant observée par Bouvier avait huit ans et demi; l'alTection remontait à l'âge de cinq mois et présentait tous les caractères d'un torticolis par

(') Bouvier, Observation cilcic dans la Ihèse do Dopaul, p. 54. Pièce déposée au Must-e Dupuytren, n» 014 a.

[C IVALTHER}

J8i MALADIES DES MUSCLES.

réirnclioli ilii storno-masloïilicn <lroil, avec r(jlalion de la lace à gaticho; Bouvier s'apprêtait, à faire la lénotomie, lorsque l'enfaul lut atteinte de fièvre typhoïde et mourut,. L'autopsie montra que les premières vertèbres étaient ankylosées et, eu paitie, détruites, le condyle droit de l'atlas avait glissé en avant de l'axis, de manière à imprimer à la tète un mouvement de rotation de 25 degrés.

Dans de pareils cas, le diagnostic devra s'appuyer sur Y exaine n attentif des mouvements communiqués et sur Vexploration des premières vertèbres cervicales. Dans le torticolis musculaire, nous l'avons dit, la mobilité des vertèbres cervicales est limitée, mais conservée. On ne peut corriger la déformation, mais il est facile de l'accentuer; non seulement les mouvements de flexion et d'extension sont conservés, mais on peut accentuer l'inclinaison latérale, et, signe capital, accentuer la rotation elle-même. Cette conservation des mouvements de rotation suffit pour faire rejeter tout soupçon d'ancienne arthrite occipito-vertébrale, car, dans les cas où la lésion guérie peut simuler le torticolis, les articulations de la tète avec le rachis sont immobilisées par une ankylose définitive.

L'exploration des premières vertèbres, toujours difficile, fera quelquefois découvrir un changement de rapports entre les saillies osseuses. Le doigt introduit dans le pharynx permettra d'apprécier les changements de rapports entre les vertèbres. Il faudra aussi rechercher, avec grand soin, la position de l'apophyse épineuse de l'axis par rapport à la protubérance occipitale.

Les mêmes règles serviront à distinguer les autres variétés d'arthrite cervicale, et notamment le torticolis occipito-atloïdien, décrit par Daily; dans cette dernière variété, qui semble être de nature rhumatismale, la déformation est celle du torticolis musculaire; elle est produite par une subluxation de l'occipital sur l'atlas, rapidement suivie d'ankylose dans cette position vicieuse. Les muscles cervicaux subissent un raccourcissement d'adaptation très prononcé.

C'est encore la détermination des rapports des saillies osseuses et l'exploration des mouvements qui permettront d'établir ici le diagnostic. Dans les cas douteux, d'examen très difficile, on pourra, pendant le sommeil chloroformique, se rendre exactement compte de la mobilité des articulations vertébrales. Nous reviendrons, du reste, dans un instant sur l'utilité de ce mode d'exploration.

L'examen ayant permis d'établir l'existence d'un torticolis musculaire, il est nécessaire de rechercher les deux derniers points :

2° Quelle est la variété ou la nature de ce torticolis musculaire? 5° Quel muscle est atteint ?

La forme de la déviation, la rigidité particulière des muscles atteints permettent de répondre à la dernière question ; nous avons suffisamment insisté sur les signes fournis par les lésions des divers muscles ou groupes musculaires, pour n'avoir plus à y revenir ici. Il faudra toujours se rappeler « que souvent la difformité est produite par l'action synergique de plusieurs muscles et que, d'autre part, les muscles profonds peuvent être atteints, sans que nos moyens d'exploration nous permettent de le reconnaître » (Weiss).

La détermination de la variété du torticolis se fera d'après l'étude de l'état du muscle. Le muscle contracture conserve sa forme et sa contractilité ; la consistance seule est exagérée; mais elle n'atteint pas la dureté particulière du muscle rétracté qui semble ramassé en un seul faisceau tendineux.

Il est cependant très difficile, dans beaucoup de cas, de distinguer la contracture de la rétraction; ici encore c'est l'anesthésie chloroformique qui décidera : aussi peut-on dire, avec de Saint-Germain, que le chloroforme est le

TOHTICOLIS. 585

meilleur moyen de diagnostic entre les diverses variétés de torticolis : le redressement facile sous le chloroforme caractérise la contracture ; la persistance d'une corde musculaire tendue et dure répond à la rétraction; l'immobilité absolue do la léte sur la colonne vertébrale établit l'existence de lésions articulaires; enfin, si la tète, après avoir été redressée, retombait immédiatement, il s'agirait d'un torticolis paralytique.

Il nous suffii-a de signaler le torticolis ><i>niih', facile à reconnaître à la contraction simultanée des deux sterno-niastoïdiens.

La cause même, la nature du torticolis seront recherchées par l'étude attentive des commémoratifs et de la marche de l'affection.

Pronostic. — Le pronostic du torticolis musculaire est absolument bénin. Mais la difl'ormité tend toujours à s'accentuer; elle finit par entraîner des déviations A'ertébrales, des déformations thoraciques, enfin l'hémiatrophie du crâne et de la face.

Il ne faudra donc jamais abandonner l'affection à elle-même, bien qu'elle ne menace pas directement la vie. L'opération est inolîensive et elle est d'autant plus efficace, le traitement consécutif est d'autant moins long que l'on intervient plus tôt.

Traitement. — Tout traitement du torticolis comprend deux indications :

1" Redresser la tète et la placer dans sa position normale;

2° Maintenir le redressement; ce second résultat, qui mérite toute l'attention du chirurgien, est souvent plus difficile à obtenir que le premier.

Le mode de traitement varie suivant la forme du torticolis, et il est bien évident que les indications thérapeutiques sont absolument différentes suivant que l'on est en présence d'une paralysie musculaire, ou d'une contracture ou enfin d'une véritable rétraction.

1° Dans le torticolis pnrahj tique, les seuls moyens à essayer consistent dans des frictions excitantes, dans l'emploi de courants électriques soit continus, soit interrompus; si ces moyens restent sans résultats, il ne reste qu'à appliquer un appareil de soutien et d'immobilisation dans une bonne position. La rétraction, très rare mais possible des muscles antagonistes peut rendre nécessaire la ténotomie pour arriver à redresser complètement la tète, avant d'appliquer l'appareil.

2° Le torticolis par contracture musculaire doit nous arrêter plus longtemps. Nous avons déjà rapidement indiqué le traitement du torticolis aigu, passager. Mais la contracture peut persister, devenir permanente et présenter, nous l'avons vu, tous les caractères du véritable torticolis par rétraction. Il est pourtant nécessaire d'établir ici un diagnostic précis, car le torticolis par contracture guérit d'ordinaire sans opération, tandis que la ténotomie est presque toujours indispensable dans le traitement du torticolis par rétraction.

La chloroformisation est ici le plus sûr et quelquefois le seul moyen de diagnostic; elle est, en même temps, un élément important du traitement. Sous l'influerice du sommeil anesihésique poussé jusqu'à résolution complète, les muscles contractures se relâchent peu à peu, et il est facile, par une traction douce et régulière, d'arriver à redresser complètement la tête.

La tète redressée, il faut la maintenir; nous indiquerons plus loin les divers appareils employés après le redressement par la ténotomie.

Dans le cas de contracture, il est possible encore d'agir sur le muscle luimême par d'autres moyens tels que le massage, l'électricité.

[C WALTHERl

58(i MALADIES DES MUSCLES.

L'élcclricilc pinil rtrc omployée, soit sous forme de couriuits inlcrionipus appliqués sur les muscles antagonistes (méthode de Duchenne de Boulogne), soil sous forme de courants continus; il faut alors se servir de courants descendants (le pôle positif placé sur la colonne vertébrale, le pôle négatif sur le muscle), méthode recommandée par Hamilton (') (|ui en a obtenu d'excellents résultats (').

Dans les contractures qui durent depuis longtemps ou ilans certaines formes telles que le torticolis postérieur, le sommeil chloroformique ne suffit pas à redresser la tête; soit qu'il y ait réellement un commencement de rétraction des muscles profonds de la nuque, soit que des brides fibreuses péri-articulaires ou que des raideurs des articulations maintiennent la déformation, on ne peut, par des manœuvres de douceur, ramener la tète dans sa position normale. C'est, dans ces cas, au massage forcé que Delore a eu recours. L'opérateur, d'après la description que Delore a donnée de son procédé, doit faire exécuter doucement et progressivement à la tète des mouvements de rotation cl d'inclinaison en sens invei'se de la déviation. Des craquements indiquent la rupture des brides fibreuses; il faut en général de cinq à dix minutes, pour obtenir le redressement complet; un appareil silicate doit être immédiatement appliqué pour maintenir le redressement. Cette mélhode a donné à Delore 16 succès sur 16 cas, et Bradford en a obtenu aussi de bons résultats {'). Elle est cependant loin d'être acceptée par tous les chirurgiens, à cause des dangers que semble entraîner celle mobilisation forcée qui agit un peu à l'aveugle sur les articulations aussi bien que sur les muscles ou les ligaments.

Il est donc, en général, assez facile, dans la simple contracture des muscles, d'obtenir le redressement. Toute la difficulté consiste à maintenir la tète en bonne position et à vaincre la contracture, soit par des appareils appliqués d'une façon permanente, soil par l'extension continue, soit par des colliers ou des minerves enlevés chaque jour pour permettre l'emploi des massages, de l'électricité, etc.

7)" Lorsque l'irréductibililé de la déviation, avec persistance de la corde musculaire dure et tendue pendant le sommeil chloroformique, a montré qu'il s'agissait bien d'une rélraciion, on ne peut songer à redresser la tète que par la lénotomie. Toutes les tentatives, même longtemps prolongées, faites à l'aide d'appareils variés pour redresser le torticolis par rétraction, n'ont jamais donné de résultat et n'ont même jamais pu enrayer la marche progressive de la maladie.

La lénotomie (') au contraire, procédé simple, efficace et inofl'ensif, permet

(') M.\c L.\NE Hamilton, Trai.lcinciH du torlirolis par rélectrifilé yalvaniijue. .\cw-Vork med. Journal, février 1880, p. liO.

(*) BouLAND, Torticolis articulaire avec contracture du trapèze et de l'angulaire droits. Guérison. France méd., 1879, p. 066. (Frictions, massages, courants descendants, appareil de soutien.)

(') Bradford, Torticolis postérieur traité avec succès pur ta méthode de Delore. New-York med. Journal, janvier 1880, p. '2i.

('•) L'histoire de la ténolomie du sterno-masloïdien constitue un des chapitres les jikis iiilércssants de l'étude du torticolis.

Nous ne pouvons mieux faire que de reproduire ici les lignes suivantes que Guyon {loc. cit., p. 689) a consacrées à la première partie de cet historique :

" Le plus ancien exemple connu de section du sterno-mastoïdien est celui qui nous a été transmis par Tulpius (Obs. méd., 6« éd., p. 378). Il semble qu'elle fût dès lors complètement entrée dans la pratique chirurgicale, car, d'après le dire de Tul])ius, elle avait été déjà faite avec succès par Isaac Minnius. C'est l'extrémité inférieure du sterno-cléido-mastoïdien qui était divisée tout entière au-dessus de la clavicule; c'était toujours à travers une large plaie

TUirnCOLlS. r)87

d'obtenir immcdiatcmenl d'ordinaire le redressement de la tète, même dans les cas de torticolis très ancien. En tout cas si le redressement n'est pas complet du premier coup, il devient facile d'agir par le massage, les manœuvres progressives de réduction, l'extension continue, les appareils, etc.

La ténotomie n'est faite que sur le sterno-mastoïdien ; dans des cas tout à fait exceptionnels, on a coupé le trapèze, le pcaucier, mais nous n'avons pas à nous occuper ici de ces opérations aujourd'hui abandonnées et qui ne répondraient, du reste, qu'à des indications toutes spéciales.

On peut couper le seul faisceau sternal du muscle, ou bien attaquer immédiatement ou consécutivement le chef claviculaire. Ici les indications varient naturellement suivant l'état de ce chef claviculaire. Souvent, comme nous l'avons vu, sa rétraction ne peut être mise en évidence qu'après la section du chef sternal.

Si la ténotomie est la méthode par excellence dans les rétractions du seul muscle sterno-mastoïdien, elle peut encore rendre de grands services dans les torticolis postérieurs; les muscles de la nuque, en effet, n'étant plus soutenus par le sterno-mastoïdien raccourci, cèdent plus facilement aux tentatives de redressement (de Saint-Germain).

Enfin, dans certains cas de torticolis invétéré avec transformation fibreuse totale du muscle, on peut, à l'exemple de Mikulicz, pratiquer Yextirpation

faite soit avec le bistouri, soil avec le caustique, que les fibres musculaires étaient coupc'cs avec précaution. On se servait ordinairement du bistouri dans ce dernier temps de l'opération, d'autres fois des ciseau.x, comme Flur-ianus. Déjà d'ailleurs, Tulpius avait conseillé d'abandonner le caustique et de faire l'opération tout entière en une seule séance; il insistait sur les jjrécaulions à prendre pour inciser le muscle. C'était donner à cette méthode à peu près tous les perfectionnements dont elle était susceptible; sauf quelques variantes dans l'exécution, ils furent définitivement acquis à l'opération. Il semble d'ailleurs que le traitement consécutif ait été négligé par les chirurgiens hollandais. R<M)ihuysen veut, il est vrai, que Ion cherche à obtenir une cicatrice aussi large que possible, mais il compte pour cela sur l'huile d'hypericum ou le baume de copahu et n'indique pas l'application d'un bandage contentif ou redresseur de la télé, sur la nécessité duquel nous voyons plus tard Heister insister avec raison.

« Telle était la méthode opératoire exclusivement suivie au xvii* et au xvur siècle; elle fut seule employée jusqu'en 1821, époque à laquelle Dujmytrcn y eut encore recours; mais dès l'année suivante le célèbre chirurgien y substituait une opération entièrement nouvelle. Ayant à opérer une jeune fille, il fit, tout près du bord interne et de l'attache inférieure du sterno-mastoïdien, une ponction à travers laquelle il introduisit, à plat sur la face postérieure du muscle, un bistouri boutonné, dont il conduisit l'extrémité jusqu'au delà du bord externe du faisceau cléido-masto'idien, puis tournant le tranchant de l'instrument vers le muscle, il le coupa d'arrière en avant sans diviser la peau. Le muscle tout entier avait donc clé coupé par l'incision sous-cutanée. La tête put reprendre aussitôt sa position naturelle. Un bandage fut appliqué pendant treize jours et la malade sortit guérie le vingt-troisième jour. ..

Ammon puis Froriep et Michaëlis firent connaître ce fait en Allemagne, Avevibe le publia en Angleterre. Cependant Aimissat (1834), Bou.r et Magendie (1837) faisaient encore la section à ciel ouvert. Bouvier (1830) et J. Gucrin (1837) reprirent et réhabilitèrent en France l'opération de Dupuytren qui avait été déjà adoptée et régularisée à l'étranger par Stromeyer et Diejfcnbach (1824 à 183G) et' par Syme (1853).

La section du faisceau sternal seul (J. Guérin) fut nombi-e de fois pratiquée en France; les résultais n'ayant pas toujours été suffisants, on y ajouta la section du l^aisceau claviculaire, préconisée par Dieffe.ibach et Malgaigne. Les difficultés de redressement dans certains cas amenèrent à faire la section du corps même du muscle (Bonnet), ou d'autres muscles cervicaux, trapèze (Stromeyer), peaucier (Dieffenbach).

Peu à peu il fut enfin démontré que la ténotomie ne peut souvent, à- elle seule, suffire à amener le redressement complet et qu'il faut y joindre l'emploi d'appareils, l'usage du massage, de l'extension, etc.

La ténotomie sous-cutanée, partout acceptée cl largement pratiquée, est donc devenue la méthode classique de traitement du torticolis jiar rétraction.

[C WALTHEH]

588 MALADIIlS DES MUSCLKS.

complète du slerno-masloïdien, pour éviter la réciflive prescjuc conslanlc en l)areil cas.

Manuel opératoire de la ténotomie. — Deux méthodes sont acluellement employées : 1" la ténoiomie sous-culanée, méthode classique; 2» la ténotomie à ciel ouvert.

1° Ténotomie sous-cutanée. — Pour faire la seclion du faisceau -sternal, le malade étant couché sur le dos, le cou soigneusement désinfecté, la tète maintenue par un aide de façon à bien faire saillir le muscle, on détermine le point d'élection, situé à 15 ou 20 millimètres au-dessus du sternum, et on cherche à reconnaître le siège de la jugulaire antérieure et de la jugulaire externe.

La section du tendon peut être faite de la superficie vers la profondeur (méthode sus-tendineuse préconisée par J. Guérin), ou bien au contraire de la profondeur vers la superficie (méthode sous-tendineuse recommandée par Duval).

Pour couper le tendon d'avant en arrière, au côté externe du tendon on fait à la peau un pli vertical à la base duquel est introduit un ténotome pointu; l'instrument est introduit à plat au-devant du tendon jusqu'au bord interne, puis retourné à angle droit, le tranchant en arrière; le muscle est alors coupé par de petits mouvements de scie bien limités, de façon à éviter toute échappée. La section se traduit par un bruit caractéristique (cri de l'étain), puis par le redressement brusque de la tète toujours maintenue par l'aide. Le ténotome retiré, une petite dépression de la peau indique l'écartemenl des deux bouts. Si le redressement n'est pas complet, il faut imprimer à la tète un mouvement en sens inverse de la rotation (ce que Duval appelait le coup du malin) pour rompre les tractus fibreux et la gaine épaissie et rétractée. La tète redressée, on éponge les gouttelettes de sang qui suintent à l'orifice de la ponction et l'on fait l'occlusion avec du coliodion iodoformé ou salolé.

Au lieu de pratiquer toute l'opération avec le même instrument, on peut faire la ponction avec un ténotome pointu et la section avec un ténotome mousse.

La méthode sous-tendineuse de Duval consiste à pincer et à soulever de la main gauche le tendon, puis à passer l'instrument au-dessous et à couper d'arrière en avant.

Ce procédé, plus brillant, garantit mieux contre la blessure des parties profondes, mais expose à sectionner la peau si l'elïort n'est pas bien mesuré.

Les deux procédés précédents sont applicables à la section du chef claviculaire; mais la section d'avant en arrière permet d'éviter plus sûrement la blessure de la jugulaire externe (Dubreuil).

2» Ténotomie à ciel ouvert ('). — La section du sterno-mastoïdien à ciel ouvert

(') Volkmann, mécontent des résultats que lui avait fournis dans certains cas la ténotomie sous-cutanée, mit à nu le sterno-mastoïdien par une large incision, réséqua la portion la plus indurée du muscle, sectionna la gaine épaissie; en six ans il fit une douzaine de ces opérations ; les résultats opératoires et tliérapeutiques furent toujours excellents [Centratbl. fiir Chirurgie, 1885, Xll, p. '2.Î3). Billrolh, Lorenz {Allgem. Wiener med. Zeitung, 1886, XXXI, p. .'554), Heinelie, Bradford [Boston med. and surg. Journal, 1888. vol. r.XVIll, n" 12, p. 285), Keetley, adoptèrent la méthode de Volkmann qui est aujourd'hui prescjue exclusivement employée par les chirurgiens allemands. En France, Levrat, Lannelongue, Kirmisson, Lucas-Championnière, bientôt suivis par d'autres opérateurs, firent la seclion à ciel ouvert et les résultats furent assez remarquables pour que, dans une récente discussion à la Société de chirurgie (25 juin et 2 juillet 1890), Kirmisson soutint que cette méthode est un véritable progrès, et que LucasCliampionnière pût conseiller de l'employer d'une façon systématique dans tout torticolis où la section de l'un ou l'autre des chefs du sterno-mastoïdien, ou des deux chefs à la fois est indiquée.

n'a point de manuel opératoire spécial. On peut mettre le muscle à découvert par une incision longitudinale pratiquée sur son bord interne, comme l'a fait Volkmann. Il est alors facile, en faisant écarter la lèvre externe de l'incision, non seulement de sectionner le muscle, mais encore d'en réséquer une partie; c'est ainsi que Volkmann avait coutume d'enlever toute la portion le plus indurée, « la callosité ».

Une incision horizontale, à un travers de doigt au-dessus de la clavicule, permet de mettre largement à nu et de couper sous ses yeux toute la portion sternale et la portion claviculairc. C'est cette dernière incision qui est la plus ordinairement employée aujourd'hui.

Tout récemment, Lorenz (') a préconisé une incision placée entre les deux chefs du muscle; il suffit de faire bâiller les deux lèvres pour couper facilement les deux chefs, et surtout la cicatrice ainsi placée est moins apparente.

La ténotomie à ciel ouvert a pour avantages (') d'élre plus facile et d'exposer à moins d'accidents que la lénotomie sous-cutanée; la section des brides fibreuses de la gaine épaissie est pratiquée très aisément, d'une façon plus large, plus efficace, de sorte que le redressement peut être fait presque immédiatement dans des cas où il n'aurait pu être obtenu que par un long traitement orthopédique, après la section sous-cutanée.

L'immense avantage de la méthotle sous-culanée (") était autrefois de mettre, presque sûrement, à l'abri des complications dues à l'infection de la plaie opératoire; l'emploi de l'antisepsie lui a enlevé ce privilège. Il ne peut donc aujourd'hui entrer en ligne de compte dans un parallèle entre les deux méthodes.

Les veines peuvent être blessées par l'incision sous-cutanée. Robert coupa la jugulaire externe, Volkmann blessa la jugulaire interne. Il est évident que ces accidents sont moins à redouter dans la section à ciel ouvert, conduite avec précaution. Pendant la section des brides fibreuses profondes, il faut faire grande attention pour ne pas intéresser les veines; mais, si pareil accident se produisait, il serait beaucoup plus facile que dans l'incision sous-cutanée d'arrêter immédiatement l'hémorragie.

Tout semble donc plaider en faveur de cette dernière méthode et de fait il semble aujourd'hui qu'elle serait partout acceptée si elle n'exposait pas à un inconvénient important, la cicatrice. Cette cicatrice toujours visible, môme après la réunion parfaite, peut, chez certains sujets, devenir exubérante ('), chéloïdienne. Aussi Volkmann lui-même n'employa-t-il sa méthode que chez des garçons.

On doit donc conserver '{^) la ténotomie sous-cutanée, au moins pour le chef slernal; elle offre plus de dangers pour le chef claviculairc qui présente des expansions aponévroliques mal connues, et qui s'opposent souvent A une correction complète de la déviation (").

(') Lorenz, Pathologie et traitement du torticolis musculaire. Société des méd. de Vienne, 20 fév. 1891. Mercredi médical, 1891, n° 9, p. 112.

(') DucuRTiL, De la ténotomie à ciel ouvert comme traitement du torticolis musculaire chronique, consécutif à une rétrcction du sterno-mastoidien. Thèse de doct. de Paris, 1889, n" 143. — KiRMissoN, Maladies de l'appareil locomoteur, p. 257, et Bull, de la Soc. de chir., 1889, t. XV, p. 171. — Lf.vbat, Province médicale, 1888, n" 43, p. (i09.

{^) \'Ei!Ni;i!iL, De la méthode sous-cutanée. Mémoires de chir., t. I, p. 511.

(') Jal.'^oi'IER, Ténotomie chez une petite fille de quinze mois, cicatrice légèrement exubérante. Bull, de la Soc. de chir., 1890, t. XVI, p. 495.

(') Gross, Ténotomie sous-cutanée et ténotomie à ciel ouvert pour torticolis musculaire. Sem. méd., 1890, n° 42, p. 355.

C') Verneuil, BitU. de la Soc. de chir., séance du 2.") juin, 1890, t. XVI, p. 483.

[C WALTHER 1

:m MALADIES DES MUSCLES.

Si, au cours de lopcralion, on craint, de blesser une veine irrcyulièremenl placée (cas de Jalaguier), ou bien si des brides fibreuses résistantes empêchent la réduction après la section du tendon, il ne faut pas hésiter à inciser la peau et à débrider à ciel oiiverl les couches fibreuses.

Traitement consécutif. — Le redressement obtenu doit être maintenu ou achevé par un traitemeiil orthopédique consécutif. On a souvent conseillé de ne faire le redressement qu'au bout de quelques jours et d'attendre la cicatrisation de la petite plaie opératoire avant d'appliquer l'appareil. Depuis longtemps, Tillaux a préconisé l'application immédiate de l'appareil ('), et celte pratique est aujourd'hui généralement adoptée.

On peut employer pour maintenir le redressement, des colliers en cuir moulés; mais ils sont souvent insuffisants et mal supportés. Les minerves, composées d'une portion pelvienne et thoracique destinée à servir de point

FiG. Ilô. — Appareil fie Sayre.

Fio. Ut. — Appareil de Kirmisson.

d'appui, et d'une portion céphalique qui emljoîte la tète, permettent d'agir plus efficacement, surtout sur la rotation, toujours difficile à corriger.

Depuis quelques années, beaucoup de chirurgiens ont adopté, comme appareil de choix, l'appareil de Sayre ('), très simple et très efficace : ■■ On commence, dit l'auteur, par placer sur le front une large bande de diachylon pour prévenir tout glissement. A chaque bout, on coud une bande de mousseline qui entoure la tête, et on fixe à ce bandeau, du côté sain, une courroie élastique en anse dont le plein répond à l'aisselle. La longueur de cette courroie doit être juste suffisante pour retenir la tête dans son attitude normale. »

Kirmisson a encore simplifié cet appareil en entourant la tête et le thorax de deux larges bandes de diachylon; ces bandes sont rapprochées à l'aide d'un tube de caoutchouc qui maintient la tète constamment inclinée sur le côté opposé à la difformité.

(') TrLL.\ux, Bull, de la Sor. de cidr., 1890, t. XVI, p. 48.".

(*) S.4VRE, Lcroni rltuirpics sur In chinirr/ie ovlhnpcdiijtic, trnducllon Thorens. Paris, 1887, p. 468.

TORTICOLIS. t.Ol

La méthode de rextension continue ('), préconisée par Volkmann et la plupart des cliirurgiens allemands, donne aussi d'excellents résultats. L'extension est maintenue complète pendant dix à quinze jours en moyenne; après ce temps, on permet aux opérés de s'asseoir pour prendre leurs repas: plus tard on n'applique plus l'appareil que pendant la nuit.

Gross (de Nancy) rapporte un cas de torticolis congénital extrêmement prononcé (tète inclinée à 45 degrés sur l'épaule) qui fut guéri en un mois par ce traitement, après section sous-cutanée des deux chefs du slerno-mastoïdien.

Le massage, la gymnastique peuvent très utilement aider l'extension continue dans les cas où la colonne vertébrale présente des courbures accentuées et difficiles à redresser (Lorenz).

Extirpation du sternoinastoïdien. — Dans cette opération, préconisée par Mikulicz ('). le sterno-mastoïdien est enlevé en totalité ou en partie suivant le degré et l'étendue de la transformation fibreuse de son corps charnu.

Voici le manuel opératoire conseillé et couramment employé par Mikulicz : Incision de 3 ou 4 centimètres, longitudinale entre les deux chefs inférieurs du muscle; décollement de ces d(>ux faisceaux avec le doigt ou la spatule, pour éviter toute blessure de la jugulaire; section des insertions au sternum et à la clavicule; traction sur les deux chefs solidement saisis chacun par une forte pince: cette traction permet, en inclinant progressivement la tète, de dégager peu à peu le muscle jusqu'à son extrémité supérieure et de le réséquer en totalité, en évitant avec soin de blesser le nerf spinal — suture de la peau sans drainage, légère compression.

Le dégagement des deux chefs du muscle comme premier temps de l'opération, permet de s'assurer du degré des lésions; si un faisceau musculaire parait intact, il est facile de le conserver. Mikulicz a fait 17 fois cette opération (3 fois extirpation partielle, 9 fois extirpation totale) sans aucun accident. Gluck (^), Hendrix (') en ont aussi obtenu de bons résultats.

La résection totale du sterno-mastoïdien est une précieuse ressource dans les cas où la dégénérescence fibreuse continue h s'étendre après la ténotomie. Dans

{') Nous ne pouvons indiquer ici tous les appareils à extension continue, à suspension, qui ont été préconisés dans le traitement consécutif du torticolis. Voici la méthode recommandée par Gross dans le travail que nous avons cité plus haut :

" Pour notre part nous préférons avoir recours h l'extension continue, d'après la méthode de '\ ulUniann. et voici l'appareil que nous employons : l'opéré est couché dans son lit, un petit Cl. Hier en cuir moulé, dit fronde de Glisson. emboîte le menton et est fermé à la nuque ou mieux sur le côté, au moyen d'une boucle. Ace collier se trouvent fixéesde chaque côté deux petites lanières en cuir, réunies à leur extrémilé libre par un anneau. Les anneauT qui. à droite et à gauche, terminent ces lanières, s'accrochent aux extrémités d'un petit arc en fer qui les maintient écartés et les empêche ainsi de comprimer les oreilles et les côtés de la tète. En son milieu l'arc métallique porte un troisième crochet auquel esl attachée une corde passant sur une poulie fixée à la tête du lit. ,\ l'extrémité de la corde se trouvent fixés les poids extenseurs. La force extensive varie de 500 grammes à 1 kilogramme pour les enfants, de l k 3 kilogrammes chez les jeunes gens et les adultes. La contre-extension est obtenue par le poids du corps. Pour cela il suffit de relever les pieds de tête du lit dune hauteur de .30 à 40 centimètres. L'appareil ainsi disposé est parfaitement supporté même par les enlants; les opérés auxquels nous l'avons appliqué, n'en ont jamais éprouvé d'inconvénients. »

(-) MiKiLii:z, C'eber die Extirpatioiulcf: KaopfknU-kers beiin musculosum :^clii/pi<ilse. Centrulhl. fiir Chii:, 1805. n' 1.

{') GlCck, Traitement chirurgical d'un torticolis congénital. Berl. klin. Wocli., 20 août 1S05

('1 IIkndivix, Torticolis invétéré. Résection du sterno-mastoïdien. Ann. de la Soc. belge de cliir.. 15 mars 1X00.

[C WALTHER

ri92 MAI.ADIKS DES MUSCLES.

un l'clovc de '22 cas de lorlicolis opérés à la clinique de Garré en quinze ans, Ilarlniann rapporte les résultats suivants : après ténotomie sous-cutanée ou section à ciel ouvert du sterno-raastoïdien, 7 malades ont été absolument guéris, 7) presque complètement; 9 gardent encore un léger torticolis; 5 ont une déviation plus accentuée qu'avant l'opération. C'est à ces derniers cas que Hartmann restreint l'indication de l'opération de Mikulicz.

Il peut arriver que, même après la résection totale du muscle, la dévialion ne soit pas entièrement corrigée. Dans les cas de Hendrix le résultai lui incomplet par suite d'un certain degré de .scoliose cervicale.

Après l'opération de Mikulicz, le traitement oilliopédique doit être fait comme après la ténotomie.