III. — DU TORTICOLIS INTEBMITTENT

La déviation passagère de la tète et du cou est le caractère commun aux accidents variés que l'on a réunis sous le nom de Lorlicolis intermittent, de torticolis; spasmodique.

Les faits de torticolis intermittent se rapportent en effet, tantôt à de véritables convulsions épileptiformcs, tantôt à des spasmes cloniques, tics convulsifs, quelquefois périodiques, tantôt à des sjjasmes toniques. Enfin, dans une variété plus rare, que Vulpian (') appelait torticolis fonctionnel, et à laquelle Tillaux (') donne le nom de torticolis par action chjnamique, la déviation semble être le résultat d'un défaut de synergie musculaire.

Nous laisserons de côté les faits qui n'appartiennent qu'à la pathologie médicale, pour nous occuper seulement de ceux dans lesquels on peut cire conduit à intervenir chirurgicalement.

La forme habituelle, celle qu'on retrouve décrite dans la plupart des observations de torticolis spasmodique, consiste dans l'existence de spasmes cloniques, revenant par accès plus ou moins fréquents, suivis parfois d'une contracture qui dure plus ou moins longtemps et peut arriver à occuper tout l'intervalle des accès, à devenir en réalité permanente. L'affection arrivée à ce degré constitue le torticolis appelé quelquefois tonico-clonique (').

La forme de l'accès est très variable suivant les cas; tantôt il y a un véritable spasme, une contraction régulière, graduelle, persistant plus ou moins longtemps, tantôt plusieurs secousses répétées coup sur coup et s'accompagnant d'une douleur fort vive.

Le spasme est, dans certains cas, limité au sterno-mastoïdien; d'autres fois le trapèze, plus rarement le splénius ou d'autres muscles participent à la convulsion ou à la contracture.

Rien n'est plus variable que la manière dont apparaissent les accès (tantôt à heure fixe, tantôt à l'occasion d'un mouvement déterminé, d'une position particulière, d'une émotion, etc.), ou que la durée et la forme de ces accès chez les différents malades.

Le torticolis par action (/t/nainiqiie a une physionomie toute spéciale. Nous

(') Vulpian, cité par Tillaux, Bull, de la Sor. de-rhir., IXSO, l. XII, p. 810. (*) TiLL.\ux, Traité de chirurgie clinii/ue, l. I, fasc. 2, p. MO.

(■•) BENEDUiT, Torticolis toniro-clonique. Coll. méd. de Vienne. Semaine médicale. 1S88, n' 48, p. 435.

ne pouvons mieux faire que de reproduire la description donnée par Tillaux, d'après le cas qu'il a observé : « Voici comment se produisent les phénomènes chez un sujet type. Le malade est, je suppose, couché, et la tète repose à plat sur l'oreiller; il n'existe alors aucune déviation; Vient-il à s'asseoir de telle sorte (jue la tète ne soit plus soutenue, celle-ci perd aussitôt son équilibre; on la voit d'abord s'incliner latéralement et se porter ensuite en rotation. Ces mouvements s'exécutent d'une manière lente et graduelle, sans secousse. L'attitude vicieuse persiste tant que la tète n'est pas ramenée à sa position normale, et on l'y ramène facilement, sans efTorl, pour la voir retomber aussitôt qu'on l'abandonne. Il s'agit donc bien là d'un défaut de synergie musculaire. »

L'étude de la pathogénie de ces diverses formes de torticolis intermittents appartient tout entière à la neuropalhologie et ne doit pas nous arrêter ici. Dans une excellente thèse, Camille Isidor {') a étudié avec beaucoup de soin les formes cliniques diverses du torticolis spasmodique et a bien montré l'hésitation des théories pathogéniques s'adressani successivement aux muscles, aux nerfs, aux centres nerveux, puis enfin à une véritable psychose.

Beaucoup plus importante pour nous est la question du traitement, car, depuis quelques années, des intervenlions chirurgicales ont été praticjuées, souvent avec succès, dans ces cas.

Le IraHemenl doit consister tout d'abord dans l'administration des antispasmodiques, des altérants, des hyposthénisants, dans l'emploi de l'électricité, du massage, d'appareils. Il doit être varié suivant la cause jîrésumée de l'afi'ection. Si tous les moj'ens employés restent impuissants, l'intervention est indiquée et on peut faire alors soit Vélongation, soit la résection du nerf sjnnal, soit la résection des branches postérieures des nerfs cervicaux, soit enfin la section des muscles atteints, opération autrefois proposée par J. Guérin pour le sternomastoïdien, puis abandonnée et aujourd'hui défendue par Kocher.

Campbell de !\Iorgan (*) est regardé comme ayant fait le premier, en 1861, la résection du spinal. L'opération, répétée à de rares intervalles à l'étranger, fut pratiquée pour la première fois en France en 1882, par Tillaux (^), qui donna, à ce sujet, un manuel opératoire devenu classique (').

Schwartz {'), dans un intéressant mémoire, réunissait en 1886 les 9 faits connus d'élongation ou de résection du spinal ('). Sur ces 9 faits, 5 résections

(') Camille IsiDon, Elude du tortirolis spasmodique et de son traitement cliivuryical. Thèse (le Paris. 18',I5, n« 18'2.

(-) Isidor, cependant, rapporte, d'après Slronieyer, un cas de section des spinaux iiraliquéo en 1854 par Bujalski.

(^J TiLL.\ux, Torticolis fonctionnel, résection du nerf spinal. Bulletin de l'Acad. de médecine, 51 janv. 188-2, p. 84.

(*) Voici le manuel opératoire conseillé par Tillaux : faire le long du bord postérieur du sterno-masloïdien une incision de 6 centimètres environ, comprise entre deux lignes horizontales passant l'une par l'angle de la mâchoire, l'autre par le boi-d supérieur du cartilage thyroïde; après section de la peau, du peaucier et de la gaine du slerno-mastoïdien, dégager et soulever le bord postérieur du muscle; le spinal alors mis à nu doit être coupé le plus haut possible, afin qu'on puisse être certain d'atteindre la branche du trapèze.

Chipault, après avoir passé en revue les différents procédés emi)loyés pour atteindre le spinal, donne la préférence à la voie prémastoïdienne, c'est-à-dire à l'incision faite sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien. {Chirurgie opératoire du système nerveuœ, t. Il, p. 294.)

(^) Schwartz, De Vélongation combinée à la résection du nerf spinal appliquée au traitement du torticolis spasmodique. Bull, de la Soc. de chir., 1880, t. XII, p. 811.

(^) Voici les observations rapportées par Schwartz : Morgan, British and Foreign medicochirurg. Review, juillet 1861, et Lancet, 5 août 1807 (2 cas). — Rivington, Lancet, 1879, vol. I, p. 215. — An-Vandale, Lancet, 1879, vol. I, p. 550. — Mosetig MooRnOF, Wiener med. Presse.

traité de chirurgie, 2" édit. — V. 58

[C. WALTHERJ

du nerf fournirenl 2 gucrisons et ô anirlioralioiis; "2 élongalions donnèrent 1 ^uérison el i insuccès complet; enfin la réseclion fut prali(]uce '2 fois après rélongation, dans un cas avec un succès complet, dans l'autre avec une très notable amélioration.

Nous ajoutions en 1891 à la slalislique de Scliwarlz : (i cas de résection (Sands ('), Ballance ('), Soutliam) {'), avec 5 succès, 1 cas d'élongalion (Benedikt) (*), avec amélioration; ensuite guérison par l'éleclrisation; enfin 1 cas de ligature (Collier) (=) qui donna aussi un bon résultai.

Isidor C), en 1895, a pu réunir 42 casdc réseclion simple du nerf spinal avec 6 guérisons, ii améliorations et 22 insuccès (7 de ces derniers malades ont été plus lard opérés par la section des branches postérieures des nerfs cervicaux). Dans () autres cas, la réseclion fut faite en môme temps que Télongation; il y eut 2 guérisons, 5 améliorations et 1 insuccès.

Il est du resle difficile d'apprécier dans une slalislique les résultats de ces opérations, car ce n'est souvent qu'après un temps assez long que se manifeste une réelle amélioration, tandis que des malades d'abord considérés comme guéris ont eu une récidive à plus ou moins longue échéance.

La récidive après la réseclion du spinal a conduit les chirurgiens à s'attaquer à d'autres nerfs. Déjà Terrillon (') avait sectionné, pour compléter l'opération, le filet du facial qui se distribue au premier; il avait même eu rinlenlion de couper les branches du plexus cervical profond, mais y renonça devant la difficulté de découvrir les troncs nerveux.

Kccn (*), le premier, conseilla la section des branches postérieures cervicales. Gardner et Gilles (") pratiquèrent cette opération dont ils ne firent connaître que plus tard les résultats : Keen, Smith, Barker, Powers, publièrent bientôt des cas analogues et Isidor a rassemblé 8 observations de cette opération. Comme le fait très justement observer Chipaull ('"), il n'y a pas ici de description possible d'un manuel opératoire précis. C'est par une véritable dissection de la région profonde de la nuque qu'on peut arriver à découvrir et à réséquer les branches postérieures des 5 premières paires cervicales. Il est facile de comprendre l'extrême complexilé de celte opération. Les résultats obtenus ont élé 2 guérisons, 2 améliorations, 2 insuccès, 1 résultai douteux, 1 cas non suivi (Isidor).

1881, n° 27, p. 853. — Till.^^ux, Bull, de l'Arad. de méd., 5i janvier 1882, p. 84. — Nicoladoni, Wiener med. Presse, 1882, n° 29, p. 921. — Terrillon, cas inédit. — Scnw.\RTz, observation poi'sonnelle.

(') Sands, Résection du spinal pour lortirolis. Annals af nnul. and svrg., vol. VIII, ISS,"), p. 27('>. 2 cas, 1 succès.

(-) Ball.\nce, Torticolis spasmodique. Résection du uerf spinal accessoire. Saint-Thomas hosp. reports, XIV, p. 95.

(') SouTUAM, Traitement du torticolis spasmodiquc par la section du spinal. BriUsh med. Journal, 51 janvier 1891, p. 222. — 3 cas, 2 succès complets confirmés, 1 succès encore trop récent pour pouvoir être affirmé.

(') Benedikt, Patholoyie et traitement du torticolis. Wiener med. Presse, 1889, n° 4, p. 129. — 1 cas d'élongalion.

(") Collier, Torticolis spasmodique traité par la ligature du nerf; (juérimii. Ijincet. 21 juin 1890, p. 1354.

(^) Isidor, loco citato, p. 61.

(') Terrillon, Observation citée par Scliwarlz. Loco citato.

(') Keen, Nouvelle opération pour te torticolis spasmodique. Journal of thc ncrv. nnd ment, dis., décembre 1889.

(^) G.VRDNER et Gilles, Neurectomic dans le torticolis spasmodique. Austral. nieJ. Journal, 1892, t. XIV, p. 613, et 1893, t. XV, j.. ii>.

('") Chipault, Chirurgie opératoire du système nerveux, l. II, \i. ."95.

r.ir.ATKICES DIFFORMES ET VICIEUSES. ô9j

Je ne ferai que mentionner ici l'exolhyropexie proposée par Pauly (') pour des malades alteinls de goitre avec torticolis spasmodique.

La trépanation proposée par Dercum (-) pour atteindre le centre de la rotation de la tète n'a pas été pratiquée.

Au lieu de réséquer les nerfs, Kocher s'est attaqué aux muscles atteints de spasme et de Ouervain (^) dans une intéressante revue a fait récemment connaître les résultats de cette pratique. Les myotomies portent soit sur le sternomastoïdien, soit sur les muscles postérieurs : trapèze, splénius, grand complexus, petit complexus (en ayant bien soin de ménager le grand nerf occipital), oblique inférieur.

Les diverses myotomies sont associées suivant la forme de la déviation spasmodi(jue. C'est ainsi que dans le torticolis rolatoire typique, Kocher coupe le sterno-mastoïdien d'un côté et les muscles postérieurs du côté opposé. Si l'inclinaison latérale prédomine, la section porte sur tous les muscles du même côté. Si enfin il s'agit de spasme des muscles postérieurs [rclrocoUs spa>mi), il faut couper les muscles cervicaux des deux côtés.

Sur 12 opérations de myotomies pratiquées par Kocher, de Ouervain note : 7 guérisons, 3 améliorations, 2 insuccès; mais dans ces deux derniers cas, le traitement était encore incomplet, la section n'ayant porté dans un cas que sur les rotateurs postérieurs seuls, dans l'autre. que sur le sterno-mastoïdien seul.

Celte opération est beaucoup moins pénible, beaucoup moins grave cjue l'opération de Keen, elle n'entraîne pas comme cette dernière de paralysie incurable, et de Quervain la recommande comme méthode de choix dans le traitement du torticolis spasmodique, après éche du traitement orthopédique.