CICATRICES DIFFORMES ET VICIEUSES

(léfoiivcrio: vicieuses^ elles enlraînenl des troubles fonclionnels qui nécessiieiit souvenl une inlcrvenlion opératoire.

Étiologie. — Toutes les cicatrices du cou, quelle que soit leur cause, plaie contuse avec perte de substance étendue, plaies opératoires, abcès, anthrax, ulcérations diverses, etc., peuvent devenir difl'ormes et quelquel'ois vicieuses. Les cicatrices vicieuses succèdent beaucoup plus souvent à des brûlures étendues, brûlures par le feu, les charbons ardents, les liquides bouillants; aussi les observe-t-ôn d'ordinaire chez les enfants, les épileptiques, les alcooliques. La projection de liquides caustiques, d'acide sulfurique surtout, est devenue, depuis quelques années, une cause fréquente de brûlures étendues de la face et du cou.

Symptômes. — Nous n'avons rien à dire des cicatrices difformes qui ont

déjà été étudiées dans cet ouvrage (voy. t. l, p. 288); seules les cicatrices vicieuses doivent nous arrêter, parce que les accidents qu'elles provoquent sont particuliers à la région.

Rarement, une seule bride cicatricielle, de largeur variable, s'étend sur une plus ou moins grande liauteur : ordinairement plusieurs brides saillantes sont groupées irrégulièrement en un faisceau saillant, ou bien se dessinent à la surface d'une large nappe de tissu cicalriciel.

Rien n'est évidemment plus variable que le siège et l'étendue de ces lésions ; toute la partie antérieure du cou peut être ainsi transformée en une large

cicatrice; d'autres fois les cicatrices n'occupent qu'un côté du cou, produisant

alors un torticolis spécial.

Un point important pour le traitement est que, très souvenl, les Ijrûlures ne

sont pas limitées au cou, que les cicatrices empiètent plus ou moins loin sur la

face ou le thorax.

Cicatrice vicieuse à la suite d'une brCilnrc. (D'après Gillette.)

de dennalol., 1889, 11° % ]>. 110. — Tripu;ii, Drpression cinilricieUc en forme d'amphore de la fusseile sus-slernale. Observalion recueillie et publiée par Dalard et Tellier. Progrès médical, 1889, n" 15, p. 229. — Cropt, Opérations plastiques sur le cou et les bras pour difformités cicatricielles par brûlures. Med. Times Transact-, 1889, t. LXXII, p. 049. — Berger, Sur un procédé nutoplastique destiné à remédier aux ciratrires vicieuses du cou (autoplastie en cravate). Bull, de la Soc. de chir., 1890, t. XVI, p. 170.

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Les brides qui siègent sur la partie antérieure du cou provoquent souvent des désordres très accentués. La tète est fléchie en avant, la saillie du menton plus ou moins elTacée, la lèvre inférieure, attirée en bas et renversée, découvre les dents qui s'altèrent; il résulte de ces déformations un écoulement incessant de la salive, une grande gène dans les mouvements de mastication, de déglutition, dans la parole; la limitation des mouvements de la mâchoire intérieure peut être assez prononcée pour entraver ralimenlation.

Lorsque les brûlures, plus profondes, ont en partie détruit des muscles, des nerfs, etc., on observe des troubles particuliers de l'innervation, de la circulation, etc. (Gross). Les adhérences à l'os hyoïde, au cartilage thyroïde, à la trachée, qu'on rencontre parfois dans ces cicatrices de brûlures profondes, provoquent des troubles plus ou moins graves de la phonation et de la respiration.

La situation vicieuse permanente de la tète entraîne, chez les enfants, des atrophies, des déformations secondaires de la face, variables suivant le sens de l'inclinaison et analogues à celles qui surviennent dans le torticolis musculaire.

Traitement. — Le traitement peut être préventif ou curalif.

Le traitement pj-t'ccH^//" a ici la plus grande importance. Le chirurgien doit toujours avoir présent à l'esprit que toute cicatrice du cou peut devenir difforme ; aussi devra-t-on toujours, à moins d'indications pressantes, et cela surtout chez les femmes, chercher le procédé qui laisse la cicatrice la plus petite ; pour les abcès par exemple, éviter l'ouverture spontanée, faire de petites incisions, une simple ponction même; dans les larges incisions pour ablation de tumeurs faire avec le plus grand soin la réunion pour obtenir une simple cicatrice linéaire, etc. Nous avons déjà vu que, dans le traitement du torticolis musculaire, cette seule crainte de la cicatrice faisait préférer, par beaucoup de chirurgiens, la ténotomie sous-cutanée à la ténotomie à ciel ouvert, au moins chez les fdles.

Bien plus important encore est le traitement pi-évenlif des cicatrices vicieuses. Par le soin qu'on apportera dans les pansements des vastes brûlures du cou, par l'immobilisation de la tète dans une bonne position pendant toute la durée de la cicatrisation, par l'application de greffes épidermiques, ou de grelfes cutanées, etc , on pourra éviter, au moins en partie, les accidents dus à la rétraction.

Traitement curalif. — Le traitement des cicatrices en général a été complètement exposé dans le premier volume. Les cicatrices difformes ne présentent au cou aucune indication thérapeuli([ue spéciale.

Le traitement des cicatrices vicieuses mérite au contraire quelques détails ; non pas que nous voulions revenir ici sur l'étude des différentes méthodes si clairement décrites par Reclus, mais nous devons montrer dans quelles conditions ces méthodes sont applicables aux cicatrices du cou.

Lorsque les cicatrices sont récentes, en voie de rétraction, l'emploi d'appareils redresseurs, de minerves, pourra rendre de grands services. Les frictions, les massages, les douches aideront en même temps à combattre la rétraction. Ce traitement devra être très longtemps prolongé et la tète sera maintenue en bonne position jusqu'à ce que la rétractilité de la cicatrice soit épuisée.

Lorsque les cicatrices sont anciennes, dures, fibreuses, complètement rétractées, le redressement n'est plus d'aucune utilité et la difl'ormité ne peut être corrigée que par une opération.

[C WALTHER

nos c.ir.ATiucRs diitoiîmes ft vicieuses.

L'incision simple, applicable aux brides peu élcntlues, ne duniie de ivsullul que si la tèle est maintenue ensuite par un appareil extenseur. Les incisions mulliples, employées quelquerois dans les cicatrices plus larges, n'ont guère donné de succès et elles exposent à la formation de cicatrices plus vici(îuses encore (Gross).

Les coupes ondulées (Décès, Skey), incisions en zigzag de la bride, doivent ôtre suivies de la suture des bords de la plaie, après allongement do la cicatrice.

Ucxcision a surtout été employée pour les brides, isolées; après l'excision de la bride, les deux lèvres de la plaie sont suturées. L'application des grelTes dermo-épidermiques par la niétbode de Thiersh-Ollier permet aujourd'hui d'exciser des cicatrices plus larges, la perte de substance pouvant être comblée par ces grefl'es. Mais si les lésions sont très éh-ndues, c'est à l'auloplastic qu'on aura recours.

Vautoplastie a été appliquée dans ses difï'érentes formes à cette réparation.

La méthode par glissement, qui consiste simplement à circonscrire la cicatrice par une incision et à mobiliser le lambeau ainsi tracé, a donné quelques beaux résultats. La forme, la disposition des incisions ont varié, de façon à

FiG. liO. — Cicoirk-e vicieuse. — Opéralion. (D'oprès Rynd.)

tailler un lambeau arrondi, carré, triangulaire, etc. Duplay en rapporte un très bel exemple emprunté à Rynd('). Mais, dans certains cas, on n'a pu éviter la récidive, malgré l'usage de l'extension.

Aussi est-il d'un usage général de combler la large perle de substance qui résulte de la dissection des cicatrices étendues, avec un lambeau emprunté aux régions voisines, soit au thorax, comme l'a fait Teale(*) dans plusieurs cas, soit aux parties latérales du cou, procédé employé pour la première fois parCarden('), soit même à la face(''). Enfin la peau peut être prise encore plus loin, au bras par exemple.

(M Rynd, 77/e Duhlia quart. Juurnal. ISOli, L X.XII. {*) Te.\le, Med. Times add Gaz., 1857, p. 561.

(=) C.\RDEN (de Worcesler), Opérations des cicatrices du cou. Trunswt. of Ihe pruciacal med. and surrj. Assoc. vol. XII, 1850 (Cilé pnr Mpi'le).

(*) Un cas lie Richel cité [uir Gillrlli-. luco ritntn, p. TiCG.

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Berger a récemment présenté à la Société de chirui'gie(') les remarquables résultats que lui a donnés l'emprunt d'un lambeau à la partie postérieure du cou. Dans ce procédé, les brides cicatricielles sont divisées transversalement à la partie moyenne du cou par une incision demi-circulaire; puis chaque lèvre de l'incision est soigneusement et lentement disséquée jusqu'aux tissus normaux sur lesquels empiète la dissection; la mobilisation, la dissection de ces deux valves de la cicatrice a été facilitée par deux petits débridements perpendiculaires aux extrémités (incision en H). On taille alors un vaste lambeau quadrilatère, allongé, partant de la nucjue et descendant obliquement en bas et en dehors sur la région scapulaire. Ce lambeau, disséqué et maintenu seulement par le pédicule que forme son extrémité postéro-supérieure, est ramené en manière de demi-cravate sur la perte de substance à combler, auloplaMie en cravate. Lorsque ce lambeau n'est pas suffisant, Berger lui ajoute d'autres lambeaux empruntés au thorax ou au bras. L'irrégularité de la surface et la mobilité de la région nécessitent une application très minutieuse du lambeau et un pansement très bien fait, car il faut absolument rechercher et obtenir l'adhésion en surface encore plus que la réunion des bords (Berger).

Mut(er('), dans les cas de flexion très prononcée de la tète, faisait une incision du tissu de cicatrice près du sternum, puis coupait les muscles sternomastoïdiens jusqu'au redressement complet de la tête. La large perte de substance due à l'écartement des tissus était comblée par un lambeau thoracique. Malgré le succès qu'il a donné à Hancock(^), ce procédé est aujourd'hui abandonné et la dissection large de toute la nappe cicatricielle permet presque toujours le redressement sans qu'il soit besoin de couper de muscle; si cela était nécessaire, en cas de cicatrices profondes, les muscles seraient divisés après dissection des couches superficielles.

Enfin, dans certains cas, des brides adhérentes remontant à la face peuvent avoir immobilisé le maxillaire inférieur et nécessiter une opération particulière pour cette complication.

Cil \ M TUE VI ANEVRYSMES