BLESSURES PAR ARMES A FEU

J'ai déjà eu l'occasion de signaler la fréquence des plaies par halles de revolver que nous observons actuellement dans la pratique civile. Les projectiles les plus souvent employés sont ceux de 7 millimètres. Ils n'ont pas une force de pénétration bien considérable, et le plus souvent ils n'arrivent pas à traverser la ]ioilrine de part en part. La balle s'arrête presque toujours dans l'épaisseur du poumon, ou au niveau de la paroi postérieure du thorax. Ici elle est décelée par une douleur en un point limité, ressentie par le malade dans les mouvements respiratoires. Quelquefois la balle a encore assez de force pour traverser une partie de la |iaroi thoracique. Elle s'ari'ète alors dans son épaisseur, souvent sous la peau.

Les plaies par balles de revolver de petit calibre peuvent être comparées aux plaies par instruments piquants et tranchants. Comme ces dernières, elles n(^ produisent pas de lésions osseuses importantes; le plus souvent on ne signale même pas une fracture de côte. L'orifice cutané est \)cu considérable; il ne donne passage qu'à un écoulement sanguin généralement insignifiant. Les phénomènes qui suivent la blessure dépendent entièrement de la i^artie du poumon que le projectile a rencontrée. A la périphérie souvent aucun trouble important, rien qui puisse faire reconnaître sûrement la pénétration. Dans les parties plus rapprochées du bile, tous les accidents ordinaires des plaies pénétrantes : pneumothorax et emphysème sous-cutané, hémoptysie, hémo- Ihorax, accidents secondaires de piu-umonie et de pleurésie séreuse ou piu'u-

PLAIES PÉNÉTRANTES DE EA PLÈVRE ET DU POUMON. 07;i

lente. Le tableau est exactement celui <l<'s plaies de [loilrine l'ermées du cùlé du tégument cutané. La présence du projectile à l'état de corps étranger dans le thorax ne semble pas ajouter une gravité appréciable à ces Ijlcssures paipetit projectile.

Les revolvers d'ordonnance en usage dans la (cavalerie lancent des projectiles beaucoup plus volumineux et doués d'une l'orce de pénétration bien supérieure. Les effets de ces armes sont tout à fait comparables, lorsque surtout le coup est porté d'assez près, à ceux des fusils de guerre.

Les balles des fusils modernes sont peut-être appelées à produire des plaies de j)oitrine moins graves dans leur ensemble que celles des armes anciennes.

Autrel'ois le gros calibre du projectile exposait davantage aux grands fracas osseux avec lesquels la poitrine se trouvait lai'gement ouverte, même du côté de l'orifice d'entrée des projectiles. Les balles volumineuses cl animées d'une vitesse peu considérable entraînaient facilement des corps étrangers, débris d'étoffe, fragments empruntés au fourniment, esquilles osseuses. La plaie pulmonaire courait, dans ces conditions, le risque d'être élargie, déchiquetée, infectée.

Ai-tucllement le calibre des balles ne dépasse guère 9 millimètres dans toutes les armées européennes; ces projectiles sont animés d'une très grande vitesse, si bien, il faut le dire, que le thorax est forcément traversé de part en part à la distance où s'abordent les combattants. L'orifice d'entrée est relativement peu considérable; le canal tracé par la balle dans le poumon est assez étroit. La fréquence des corps étrangers sera moindre. Ce sont là des conditions favorables, mais il est à craindre que les fracas osseux et les déchirures des parties molles soient souvent très considérables du côté de l'orifice de sortie.

Les plaies par balles de fusil resteront de ce fait toujours plus graves que les plaies par instruments tranchants. Une ouverture large, mâchée, traversée de fragments osseux, est presque toujours impropre à la réunion immédiate. Elle prédispose singulièrement à la suppuration.

La plaie pulmonaire elle-même se cicatrise moins bien et s'infecte plus aisément. Les hémorragies secondaires sont de ce fait plus communes que dans les plaies par instruments tranchants.

De l.\ cic.vTRisATio.N DES PL.MES DU POL^io.N. — La i'éunion immédiate des plaies du poumon est démontrée par la marche seule d'un grand nombre de blessures. A la périphérie de l'organe, les instruments piquants et tranchants, les balles de revolver môme passent sans déterminer de troubles durables, quelquefois sans donner lieu presque à un accident quelconque. Il faut bien admettre que la blessure s'est réunie promptement.

Celte rapidité de la cicatrisation a été directement observée chez les blessés qui succombaient peu de temps après avoir été frappés. Le fait souvent reproduit de Nélaton est des plus instructifs.

<r Une malade... succombe, à la suite de nombreuses blessures dont elle avail été atteinte dans un assassinat. Ayant reconnu pendant la vie qu'il y avait une blessure du poumon, nous la cherchâmes à l'autopsie; la mort avait eu lieu cinq jours api-ès la bler^sure. Bien que nous sussions que la lésion existât, nous ne trouvâmes d'abord aucune trace de plaie sur le poumon. Après avoir examiné avec soin le siège probable de la solution de continuité, après avoir raclé avec le dos d'un scalpel la surface de la plèvre pulmonaire, nous finîmes par apercevoir une 1res légère ecchymose du tissu pulmonaire. Nous décollâmes avec un stylet les bords réunis de la plèvre pulmonaire, et nous constalâmes

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080 IM.AIES UK I.A PCHTRINE.

hicnlôl (ju il y avail i-riiiiioii 1res cxaclc des parois ili- la |iiai(" roriiH''!' par le parenchyme du poumon. »

Même dans les plaies par balles on a Ironvé, au lioul d'un lemps assez court, des cicatrices si petites qu'il fallait les eliereher aver soin pour les déconvrir. A un examen un peu rajtide, jtcndant l'aulopsie on aurai! pu les laisser écliappei- (Klcbs, Fischer).

Des constatations semblables ont èié faites souveni sur les animaux par divers expérimentateurs. Rcybard, en 1829 (Mémoire sin' les pluies pénétrantes (le la poitrine, collection in-8°, t. LXIV), s'est attaché un des premiers à voir en combien le temps les blessures du poumon pouvaient se cicatriser; il trouve sur un chien blessé depuis cinq jours les plaies com])lèlemcnt réunies. Après ([uatre jours et trois jours, quelques blessures restaient béantes. Toutes laissaient échapper de l'air et, par conséquent, étaient incomplètement réunies après deux jours. Il s'agissait dans ces expériences de blessures assez larges, et l'on peut supposer que l'opérateur infectait à chaque fois la blessure, car il notait que la plèvre contenait toujours de l'air et des liquides puants. Cette complication a dû altérer quelque peu les résultats de ses expériences.

Les choses se passent autrement lorsque la plaie n'est pas infectée. Les alvéoles, les petites bronches, le tissu cellulaire qui se trouvent dans le voisinage immédiat de la blessure, la blessure elle-même, sont obturés par un caillot sanguin, qui se résorbe très rapidement. A mesure qu'il disparaît, des traclus d'un tissu cellulaire, de nouvelle formation, réunissent les parties divisées et la plaie se trouve cicatrisée au moment où le sang épanché a disparu. Ce travail est très rapide. L'oblitération temporaire par le caillot se fait en quelques minutes poui' les petites plaies, vingt minutes dans un cas cité par Bezard. Il n'est pas nécessaire pour cela que des adhérences s'établissent entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale, au niveau de leurs blessures respectives.

Selon Kœnig [Traité, de patholocjie chirurgicale spéciale, trad. de Comte, p. 22), lorsqu'il existe une perte de substance du poumon, il se fait encore un caillot analogue au précédent, qui comble la perle de substance et se recouvre bientôt d'une membrane fibrineuse. Lorsque le poumon revient au contact de la plèvre par suite du rétablissement de ses fonctions, une adhérence s'établil entre cette membrane fdjrineuse et la plèvre pariétale, puis peu à peu se forment une cicatrice solide du côté du poumon et entre celui-ci et la plèvre pariétale, par transformation de la membrane fibrineuse, un cordon de tissu conjonctif (pii avec le temps, grâce aux mouvements respiratoires, s'allonge, s'amincit de ])lus en plus (^t finit par disparaître entièrement. La cicatrice de la plèvre et du poumon subsiste seule au bout d'un temps assez long.

Par malheur, toutes les plaies pulmonaires ne présentent pas une marche aussi simple. La blessure, nous le savons, est infectée souvent soit par l'introduction d'organismes venus des bronches, soit par des corps étrangers introduils |tar le projectile. Dans cette hypothèse plusieurs cas peuvent se présenter.

Quelquefois un caillot provisoire s'est formé quand même dans le trajet pulmonaire. Le poumon s'est dilaté après avoir subi quekjue temps la rétraction sur son hile. Revenue au contact de la plèvre pariétale, la plèvre pulmonaire prend des adhérences avec elle, par suite du travail inflammatoire qui s'établit dans le trajet infecté, et, en fin de compte, un trajet isolé de la cavité pleurale traverse le poumon de part en part. Ce trajet pourra suppurer, ses parois seront le siège d'une pneumonie localisée à la suite de laquelle seront

élimiiu's par la plaio oxléiiciiro h-s débris du viscère contaminé, et nn cordon rdjrcux le remplacera lorsque le travail d'élimination sera terminé.

Si cependant une grosse bronche était ouverte, il serait possible de voir subsister une fistule bronchique pendant plus ou moins longtemps.

En regard de ces cas encore favorables il faut placer ceux dans les(|uels le poumon dilacéré et infecté par des corps étrangers, par exemple, ne peut pas fournir ce premier effort vers la guérison que constitue l'oblitération provisoire de la blessure par du sang coagulé. Ici nous sommes en présence d'une plaie pulmoiuiire ouverte et suppurant dans une plèvre pleine d'air. Dans ces conditions de graves accidents locaux sont possibles. On a observé souvent une fonte putride généralement limitée, quelquefois une inflammation diffuse et même une gangrène pulmonaire plus ou moins étendue (Paul Gouzien, Des plaies liénélranles de poitrine par coup de feu. Th. inaugurale, Paris, 1887, p. 57). Dans tous les cas, le travail de cicatrisation exige un effort plus considérable, et le malade ne guérit qu'après avoir couru tous les dangers d'une inflammation suppurée de la plèvre.

Enfin un trajet pulmonaire peut suppurer après avoir paru cicatrisé pendant un certain temps, el venir s'ouvrir isolément soit du côté des bronches, soit du roté de la plèvre pariétale.

Les corps étrangers donnent souveid lieu à ce phénomène, ainsi que nous allons le voir.

Des corps étr.\ngers d.vns les pl.mes de poitrine. — Nature, siège, mode d'action. — Il est impossible d'établir, même d'une façon approximative, la fréquence des corps étrangers dans les plaies de poitrine. Tout ce qu'on peut dire, c'est qu'ils ne sont pas rares. Les plus communs de tous s'observent dans les plaies par armes à l'eu, soit que le projectile constitue lui-même le corps étranger, soit qu'il y ait incarcération dans la blessure de débris divers, entraînés par la balle. Mais à côté de ces corps de petit volume il faut citer, à litre exceptionnel il est vrai, des corps allongés de grande dimension, fleuret, épée, lige d'acier ou de bois qui souvent traversent la poitrine de part en pari. Dupuytren rapporte qu'un enfant tomba d'un arbre sur un échalas qui pénétra au nivea\i de l'omoplate gauche, et sortit par la région de l'aine. Manec a montré en 18211, ;\ la Société anatomique, une lame de fer qui traversait le poumon dans toute sa hauteur. Velpeau cite, dans sa Médecine opératoire, tome III, page 250. le cas d'un forçai chez lequel un fragment de fleuret de 85 millimètres de long (Berchen, Gazette hebdomadaire, 1861) occupait le sommet du poumon droit, entre la l"' côte et la tête de la ¥. Velpeau lui-môme raconte le fait d'un officier des gardes nationales de Paris qui fut embroché par une baguette de fusil oI)liquement dirigée de la région dorsale gauche vers la mamelle droite. Ce corps étranger avait 15 pouces de long el il était si bien fixé dans la plaie que des tractions très énergiques faites par des hommes vigoureux ne purent en aucune façon l'ébranler. Kœnig parle d'un soldat qui eut la poitrine transpercée par un bâton pointu, lequel pénétra au niveau de la 7" côte dans la région axillaire pour sortir au niveau de la 5'' côte de la même région du côté opposé. On pourrait trouver un certain nombre de fails analogues dans la littérature médicale.

Les corps volumineux sont ordinairement extraits peu de temps après l'accident, et il est même à remarquer que leur gravité n'est pas aussi considérable t|u'on pourrait le croire. Oiielt[ues-uns. tels que le fragment de fleuret ou la

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(iS2 PLAIES DE LA POITHINE,

laiiio (lo loi', dont nous ]);nli()iis loiil à 1"1m'ihh', oui |iii (''cliap|)(;r ;'i l'examen ol rosier dans la plaie. La loléiance du pomiion pour les corps étrangers non scpli([ues et en particulier pour les corps métalliques n'est pas moindre cpie celle des autres tissus. Pour%Mi qu'ils ne soient ])as infectés au moment de leur iniroduction, ils ne provoquent autour d'eux qu'une inflammalion très limitée, laquelle aboutit à la formation d'une sorte de membrane conjonctive plus ou moins épaisse, susceptible, comme dans le cas de \'elpeau, de s'inlillrer de concrétions calcaires.

Dans les corps étrangers de |ielil v(duiue, les projectiles tiennent le pieniier rang. Avec les armes de guerre modernes cet accident ne se produira pas souvent; la force de pénétration des balles est telle que le thorax sera généralement traversé de part en part. Mais en revanche le revolver, dont nous observons si souvent les effets dans la pratique civile, fournit un contingent de corps étrangers nouveau et très considérable. Animés d'une vitesse médiocre, les projectiles s'arrêtent très souvent dans la poitrine.

Viennent ensuite les esquilles osseuses, entraînées par la balle qui a iiacturé sur un point le squelette du thorax, et les débris de vêtements, d'objets d'équipement, de papiers, de bourres, etc., introduits dans la poitrine par le même mécanisme.

Ces divers objets peuvent, semble-t-il, tomber dans la cavité pleurale après avoir simplement contusionné le poumon, leur force de pénétration se trouvant épuisée après qu'ils ont traversé la paroi Ihoracique. Le plus souvent ils restent logés dans l'épaisseur même du viscère. Quelquefois ils le traversent, sont arrêtés par la paroi postérieure, et là tombent à leur tour dans la cavité pleurale. L'observation a montré de tout temps que les balles restaient souvent à l'état de corps étrangers dans la poitrine, sans que le blessé eût à en souffrir. Ce fait ne saurait nous étonner, étant données nos connaissances modernes de pathologie générale. Comme le dit très bien Kœnig : Le corps étranger liest pas par luimême le point de départ de Vinflammation de mauvaise nature qui l'accompagne trop souve7it. La cause de cet accident réside dans les germes phlogogènes, dans les germes de pulréfaction que ce corps étranger a entraînés avec lui. Une balle peut être aseptique, elle peut n'entraîner avec elle aucun agent infectant, emprunté aux vêlements ou à la surface du corps: elle peut n'ouvrir aucun canal bronchique important. Dans ces conditions le trajet de la blessure restant aseptique, la guérison s'obtient par l'enkystement pur et simple du corps étranger.

Plusieurs chirurgiens militaires alfirment même que parfois des balles ont pu rester libres de toute adhérence et mobiles au fond de la cavité pleurale sans déterminer aucun accident.

Une esquille osseuse, par elle-même, ne dexrait point non plus donner lieu à la suppuration. Elle le fait pourtant toujours dans les plaies ouvertes des armes à feu. C'est qu'elle est plongée là dans un foyer qui peut être contaminé du côté de la paroi, et du côté du poumon tout à la fois. Du côté du viscère en particulier, la dilacération de l'organe par les fragments osseux conduit prescjue l'atalement à la suppuration. Les débris de toute nature, vêtements, objets d'équipement, bourres, etc., entraînés par la balle agissent à plus forte raison de la même manière.

Des corps étrangers logés dans le tissu pulmonaire ne tardent donc pas à occuper le centre d'une cavité putride, pleine de pus fétide et limitée par une zone de tissu pulmonaire nécrosée. Cette cavité communiquant plus ou moins

PLAIES PENETRANTES DE LA PLÉVliE ET DU POUMON. C<x:<

largoment avec la plèvre y déverso son conlemi e( (ioiiiie lieu à une pleurésie |)urulente. Tombé dans la plèvre primilivemcnl ou secondairement, après avoir séjourné quek[ue temps dans l'épaisseur du poumon, le corps infecte lui-même la séreuse d'une façon directe dans bien des cas.

Parfois des adhérences s'opposent à l'extension des phénomènes inllauimaloires et putrides, ce sont des cas heureux. Ainsi on peut voir une pleurésie adhésive maintenir la plaie pulmonaire au contact de la plaie pariétale, si bien qu'après une période inflammatoire plus ou moins longue, le corps étranger vient se présenter de lui-même au niveau de la blessure. On voit encore quelquefois la plaie pulmonaire se refermer sur le corps étranger; celui-ci séjourne un lemps souvent fort long dans l'épaisseur du poumon, au centre d'une cavité suppurante, véritable caverne, et donne lieu à tous les symptômes de la phtisie pulmonaire. Une terminaison heureuse peut s'observer dans les cas de ce genre au bout de plusieurs mois, ou même de plusieurs années, par l'expulsion du corps étranger, soit au milieu d'une vomique, soit à la suile de l'ouverture d'un alicès pariétal.

0. • — PI.AIES DE POITRINE COMPLEXES, INTERESSANT LES DEUX COTES DE LA POITRINE, LES ORGANES DU MÉDIASTIN, l'aBDO.MEN

(I. Au premier rang des plaies complexes on doit placer celles qui intéressent à la fois les deux côtés de la poitrine. Ces lésions ne peuvent se produire sans que le médiaslin lui-môme soit traversé. On comprend que la mort se produise immédiatement par asphyxie, par hémorragie, ou par arrêt du cœur. Et pourtant, même dans des conditions si menaçantes, on a pu noter des exceptions heureuses, tel le cas extraordinaire, cité par Kœnig, d'un soldat qui fut transpercé d'une région axillaire à l'autre, par un Ijâlon pointu et qui guérit en trois semaines, bien que le corps vulnérant n'eût pu être retiré de force qu'au bout d'une heure et demie.

b. Lorsque les organes contenus dans le médiastin se trouvent lésés, la blessure tire ses principaux caractères de cette lésion môme. La plaie du poumon ou de la plèvre passe presque toujours au second plan. Nous indiquerons, à piopos des plaies du médiastin, tout ce qui appartient à la complication pleuro- ])ulmonaire.

r. Les plaies qui intéressent à la fois la poitrine et l'abdomen sont des plus communes. La voûte du diaphragme s'élève à l'intérieur de la cage Ihoracique, comme on sait, jusqu'au niveau de la 5'= ou C"" côte, parfois jusqu'à la A", au moins à gauche (Cruveilhicr); et, sur tout le pourtour du thorax, sauf au niveau <le sa partie tout à fait antérieure, règne une sorte de rigole, cul-de-sac de la l)lèvre, d'autant plus profonde qu'on considère un point plus postérieur.

Une plaie dirigée horizontalement entre deux plans, passant l'un par la .")'■ côte, l'autre par la partie la plus inférieure de la cage thoracique, a donc toute chance pour intéresser à la fois la cavité pleurale et la cavité abdominale. Les coups reçus obliquement en dehors de cette zone comportent d'ailleurs j)arfailement la double pénétration. Une balle reçue au sommet de la poitrine par un homme couché peut avoir son orifice de sortie h la partie inférieure de l'abdomen.

Lorsque la pénétration abdominale est considérable, franche pour ainsi dire.

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est I>I.AIi;S DK LA l'OITKINI::.

le liil)o (ligeslir est géiH'i'.-ilciiicnl ;illciiil, cl los accidciils (|ui sr pi'odiiisonl du <ôl('! de l'abdomen premieid le pas sur les symplùmes llioraciqucs. Mais souvonl rinsli'unieul vuluéranl, l)Ofnanl son aciion aux parties supérieures de l'abdomen, les phénomènes abdominaux sonl. moins importants. La plaie peut d'abord intéresser le diaphragme et aborder des ]>arlies profondes sans toucher le péritoine. C'est ce cpii se produit surtout dans les plaies par instruments piquants et tranchants faites par derrière au niveau de la partie inférieure du Ihorax. Le cul-de-sac de la plèvre avec ou sans le poumon, le diaphragme, l'atmosphère celluleuse du rein cl le rein lui-même peuvent être touchés, le péritoine restant intact. J'ai déjà cilé une observation de plaie semblable avec hernie du poumon rapportée par Démons. Plus rarement, la blessure ipii va frapper le rein se trouve dirigée tout autrement. J'ai observé moi-môme en 1888, à l'hôpital Lariboisière, un malade qui, ayant reçu une balle de revolver à la partie antérieure de la poitrine, au niveau du 7"" espace intercostal, présenta avec tous les signes d'une plaie du poumon, ceux d'une lésion du rein gauche (douleur, hématurie). Il est impossible, avec les faits que nous possédons, d'analyser par le menu les conséquences de blessures semblables. La plaie rénale peut-elle être suivie de l'effusion d'une certaine quantité d'urine dans le trajet, voire dans la cavité pleurale? Oui, sans aucun doute; mais tout dépendra du siège de la blessure rénale; si l'organe est frappé à sa périphérie en plein parenchyme, le résultat sera différent de celui que fournirait une plaie dans laquelle le bassinet serait atteint. Les conséquences du contact de l'urine dépendront elles-mêmes en grande partie de la nature de ce liquide, la plupart du lemps le rein sera sain et l'urine peu irritante. Dans le cas qui m'appartient, le blessé guérit complètement dans l'espace d'un mois et demi, après avoir présenté un épanchement pleural abondant, accompagné d'un état fébrile très marqué, où je pensai voir un moment les signes d'une suppuration de la plèvre.

Dans le cas de Démons, l'écoulement d'une certaine quantité d'urine par la plaie poussa l'opérateur à pratiquer la néphrectomie. Mais nous rentrons ici dans l'étude des plaies des reins.

Les plaies de poitrine s'accompagnent bien plus souvent de lésions du foie II ne semble pas que la blessure de cet organe influe sur l'évolution de la plaie Ihoracique. On trouvera plus loin ce qui la concerne au chapitre des lésions Iraumatiques de l'abdomen.

Un petit nombre de plaies des deux cavités s'accompagne d'un phénomène qui parfois trahit seul la pénétration abdominale, je veux parler de la hernie dune portion plus ou moins considérable de l'épiploon à travers l'ouxerlure Ihoracique.

Ce singulier accident n'a été observé qu'à l'état de rareté. Duplay, dans son traité de Pathologie chirurgicale (Follin et Duplay, I. V, p. 5(111), base sa description sur 4 observations, et nous n'avons pas pu en découvrir de nouvelles.

Dans tous les faits connus, la blessure siégeait à gauche. Du cùlé droit la [jrésence du foie met obstacle à cette hernie.

Celle-ci ne peut évidemment se produire que grâce à l'accolemenl parfait du diaphragme et de la paroi latérale du thorax. L'épiploon enfde les deux ouvertures comme si elles n'en faisaient qu'une. Le moindre écartemenl des parois, sous l'influence par exemple d'un pneumothorax commençant, empêcherait la sortie de la hernie, du moins à l'extérieur. Benj. Anger (Thèse d'agrégation, 1866, p. 76) a observé une hernie épiploïque dans la cavité pleurale seule. La

PLAIES PENETRANTES nE LA PLÈVRE ET DU POUMON. (i8:.

(iniieiir nvait Ijicn franchi la plaie (liaphraginalifiiio, mais n'avait pu s'engager dans l'oini'iliii-e de la panii Ihoraricpie.

Symptômes, marche et diagnostic des plaies pénétrantes de la plèvre et du pomnon. — A. Pnli^'o^^":M;s immédiats. — Un l)on nombre de blessés siiceombenl dans les instants qui suivent le traumatisme. Ils sont emportés par une hémorragie foudroyante, le plus souvent interne, pnr l'asphyxie résultant !Soil de la pression du sang épanché dans la cavité thoracique, soit d'un pneumothorax simple ou double, par des lésions concomitantes du cœur, des gros vaisseaux du médiastin, de la colonne vertébrale et de la moelle, s'il s'agit de blessures par armes à feu. Nous n'avons pas à nous arrêter sur les faits de ce genre.

Les blessés qui survivent et qui sont soumis à l'observation du chirurgien se présentent dans deux conditions très dilTérentes.

Pour les uns la pénétration est visible, évidente, le thorax restant ouvert plus ou moins largement de manière à permettre l'entrée et la sortie de l'air dans la plèvre.

Pour les autres la pénétration a besoin d'être démontrée par la constatation designes.souventforl nets, mais <lans tous les cas moins parlants cjuelc précédent.

a. Plaies ouvertes. — La dyspnée, dès les premiers moments, est ici très marquée. Le retrait du poumon a supprimé la moitié du champ de l'hématose. Chez les individus âgés mal portants, les conséquences de cette suppression peuvent être rapidement mortelles. Chez les autres, l'aspect du malade donne toujours l'idée d'une lésion grave. La respiration est courte, haletante, la voix brève, entrecoupée. Lorsqu'il existe de l'hémoptysie, une toux continuelle, à petits coups, amène à la bouche des crachats sanglants. Le blessé se tient assis ou à demi couché; il immobilise instinctivement le thorax pour diminuer la douleur causée par la blessure. Les battements du cœur sont précipités et petits, une pâleur extrême couvre le visage. La tempéi-jiture centrale du corps s'abaisse ; la tendance à la syncope est permanente.

La blessure, plus ou moins large suivant la nature de l'agent vulnérant et son mode d'action, déchirée, esquilleuse, s'il s'agit surtout d'une plaie par arme à feu avec fracas osseux, présente le phénomène curieux de la trauinalopnée, c'est-à-dire l'entrée et la sortie de l'air à chaque mouvement respiratoire. Lorsque le malade crie, tousse, fait un elTorl (pielconqiie, le gaz contenu dans la poitrine s'échappe avec bruit.

Le courant est assez fort pour être senti a\(V" la main, pour soufller une bougie à une grande distance.

Avec l'air une certaine quantité de sang est presque toujours projetée au dehors, crachée pour ainsi dire. Il sort en éclaboussant les parties avoisinantes. Pendant la respiration tranquille, il s'écoule doucement le long de la paroi thoracique. Celte hémorragie par la blessure est souvent modérée et s'arrête d'elle-même au bout d'un temps assez court ; mais souvent aussi son abondance H sa persistance mettent rapidement le blessé en péril.

Plusieurs questions se posent immédiatement ici dans l'esprit du chirurgien. S'agit-il d'une plaie de poitrine simple? Faut-il craindre en même temps unilésion du cœur, des vaisseaux du médiastin, de l'autre côté de la poitrine, de l'abdomen? En général, pour les plaies dont nous parlons la difficulté n'est pas grande. La plupart d'entre elles ont été causées par des instruments tranchants.

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680 l'LAIES IJK LA POITIUNK.

On peut se rendre compte de la profondeur à laquelle ils ont agi, de la direction ([u'ils ont suivie. Les plaies par balles sont plus largement ouvertes du (;ôté de l'orifice de sortie des projectiles. Le trajet du point d'entrée au point de sortie est facile à reconstituer. D'ailleurs les blessures complexes dans les circonstances HU(; nous considérons présentent une telle gravité (pie le chirurgien n'a |)r(^sc[ue jamais le temps de les examiner.

Le poumon est-il atteint? — Nous savons que dans toute blessure qui ouvre largement la plèvre, — celle des culs-de-sac pleuraux exceptée, — la lésion du poumon est à peu près inévitable. Un signe de certitude, c'est l'hémoptysie qui, selon les vaisseaux atteints, peut être foudroyante, grave, modérée, insignifiante. Dans les plaies ouvertes, ce phénomène est le plus souvent modéré, l'hémorragie pulmonaire tendant à se faire plutôt du côté de la cavité pleurale que dans les bronches. L'hémoptysie manque souvent dans les plaies qui n'intéressent que la périphérie du poumon. On ne pourra donc pas sur l'absence de ce signe conclure à l'intégrité du poumon. Tout au plus peut-on affirmer que la blessure n'a pas atteint des rameaux bronchiques et des vaisseaux pulmonaires importants.

Quelle est la source de Vhémorragie qui se fait par la blessure extérieure? — Lorsque l'e.xamen de la plaie permet de penser qu'elle est restée bornée aux parties périphériques du poumon, lorsqu'il n'y a pas eu d'hémoptysie,, on peut, en présence d'une hémorragie abondante et persistante, penser plutôt à une lésion pariétale. Mais ces conditions se rencontrent rarement. Presque toujours la blessure du poumon est évidente, et il reste à déterminer si le sang rendu par la plaie extérieure vient en majeure partie ou en totalité de cette blessure.

A priori, c'est à la lésion des vaisseaux pulmonaires qu'il faut penser. Celle des artères intercostales de la mammaire interne ou des vaisseaux plus superficiels est relativement peu commune. Cependant une inspection de la blessure est ici de règle pour peu que l'hémorragie soit importante. Le sang qui vient du poumon s'est d'abord épanché dans la plèvre; il vient en bavant ou en éclaboussant, mélangé d'air quelquefois, d'aspect veineux. Celui qui est fourni par les vaisseaux pariétaux peut être vu coulant en jet, rutilant ; senti avec le doigt porté dans la plaie sous la forme d'un petit filet liquide et chaud, arrêté par la pression du doigt sur le vaisseau au niveau d'une côte. On peut le rendre évident, dans quelques cas, par le procédé classique de la carte, qui consiste à porter dans la blessure une carte recourbée en gouttière, dans laquelle pourra s'écouler directement le sang versé par l'artère. En cas de besoin, il ne faudrait [las hésiter, pour éclairer le diagnostic, à recourir au débridement de la plaie. Je me suis bien trouvé de l'avoir fait dans une plaie par coup de couteau reçu en pleine aisselle par un jeune homme que j'ai observé il y a plusieurs années à l'hôpital Laril)oisière. Je trouvai ce blessé baigné dans le sang qui s'écoulait de sa plaie d'une façon continue depuis huit ou dix heures. Il était dans un état d'anémie profonde. Pneumothorax évident; mais pas de signes bien nets de lésion pulmonaire. Soupçonnant une blessure des artères de la paroi, je débride la plaie cutanée qui était étroite, et je trouve d'abord une section de l'artère thoracique longue et de ses veines. Ces vaisseaux saisis dans les mors d'une pince à forcipressure, il me parut qu'un petit jet venait encore plus profondément d'une artère intercostale. Une deuxième pince fut portée à ce niveau et l'hémorragie s'arrêta.

On pensera à la possibililé de corps étrangers retenus dans la blessure lorsqu'il s'agira d'une plaie par balle qui a déterminé des fractures, déchiré les vête-

PLAIES PÉNÉTKANTES DE LA I'LE\ lŒ ET DU POUMON. U8"

mentp, arraclié des pièces du fourniment. Dans les plaies ouvertes dont nous parlons, il y aurait avantage à pratiquer, sous le couvert des précautions antiseptiques ordinaires, toutes les recherches nécessaires. Des instruments mousses et surtout le doigt pourraient être portés dans la blessure, et je ne verrais aucun inconvénient, si l'on avait la certitude que des corps étrangers de cette nature ont été entraînés dans la poitrine, à intervenir par une opération immédiate, comme le débridement de la plaie ou môme la résection d'une côte, de façon à ilécouvrir leur siège et à pratiquer l'ablation.

b. Plaies étroites. — Les instruments piquants, les balles et particulièrement les balles de revolver font des blessures étroites au niveau desquelles ne se produit qu'un écoulement sanguin insignifiant, et qui, dans tous les cas, ne donnent lieu en aucune façon au phénomène de la traumatopnée.

Avec ces petites blessures, l'état général est souvent tout aussi grave cjue dans les grandes plaies ouvertes. Dans les premiers moments, l'émotion causée par l'événement, la douleur, suffisent à provoquer chez le blessé un état de demisyncope qui persiste plus ou moins longtemps et s'accompagne de dyspnée. Mais si la dyspnée devient très considérable et persiste avec grand affaissement général, pâleur du visage, petitesse et fréquence du pouls, vomissements, toux, il est infiniment probable (jue tous ces phénomènes tiennent à des lésions profondes qu'un examen attentif fera reconnaître. Quelques blessés ne présentent au contraire aucun trouble général; ils ne se plaignent point et respirent sans Irop de peine, ne crachent point de sang, si Iiien qu'on pourrait les croire atteints d'une plaie superficielle et non pénétrante, si l'expérience n'avait montré souvent qu'il ne faut pas se fier à ces apparences.

Tout de suite, en effet, se pose dans l'esprit du chirurgien celte première question : La phiic est-elle pénétrante?

L'examen de la blessure et de l'arme ont pu fournir quelquefois des présomptions, en général peu importantes. La connaissance certaine de la direction suivie par l'instrument vulnérant trancherait presque toujours toute difficulté; mais cette donnée manque le plus souvent. Les anciens chirui'giens, dans les cas douteux, exploraient volontiers la plaie au moyen d'instruments métalliques. Aujourd'hui, la sonde de poitrine a disparu de l'arsenal chirurgical, et l'on ne hasarde pas volontiers une intervention qui expose à désunir les plaies en voie de cicatrisation, à détacher des caillots qui arrêteraient une hémorragie et à infecter la cavité séreuse. L'injection d'une certaine quantité d'eau tiède dans le Irajet, injection qui ressortait immédiatement si la plaie était uniquement pariélaie et qui disparaissait au contraire dans la poitrine en cas de plaie pénétrante, constituait encore une manœuvre bai-bare qui n'appartient plus qu'à l'histoire. Dans les cas douteux, il vaut mieux rester dans l'incertitude. Quelquefois, dans les jours qui suivent la blessure, le diagnostic s'éclaire par l'apparition d'une hémoptysie légère ou de quelque signe de pneumonie traumatique. Souvent la guérison s'obtient sans que la question ait pu être tranchée.

Il est rare que les choses se passent aussi simplement. Presque toujours dès le débul, Vhémoptijsie aura démontré que le poumon est atteint, et tout aussitôt l'examen du malade permettra de constater d'autres accidents qui ne laisseront pas de doute sur la pénétration. Par l'inspection et la palpation, nous décou- \ rons Vernphyséini' sous-cutané ; ce phénomène peut manquer, mais il est très commun de l'observer. Nous savons quelle est son origine et sa signification. Le plus souvent, il se rencontre au niveau de la paroi thoraciquc. L'air versé par

(1S8 l'I.AEES DE LA POITRINE.

les hiDiK lies dans la cavilô pleurale vieiii alors sous les téguinciils. S'il se monii'e au niveau de la région eervicale, sa significalion diagnostique n'esl pas moindre. Il s'agit, dans ce cas, d'air infiltré le long du tissu cellulaire inlerbronchique el niédiaslinal.

La simple insi)eiii()ii du liiorax perniel souvent de conslaler la dilalaliou du côté blessé.

La percussion et rauscnllaliim fiml distinguer ensuite si celle dilatation lienl à un épanchemenl gazeux.

Le pneumothorax a des signes propres sur lesquels nous n'avons pas à insister : absence du murmure vésiculaire, souffle et voix amphoriques, tintement métallique à côté d'une sonorité à la percussion exagérée ou non, toujours spéciale. On l'observe dès les premiers moments; mais il peut prendre un véritable accroissement et déterminer une distension de plus en plus grande de la cavité pleurale, dans certains cas dont nous avons parlé : pneumothorax à xoupapc. Il occasionnera par suite une dyspnée croissante et pourra nécessiter une intervention chirurgicale spéciale.

Un épanchement liquide qui envahit en quelques instants ou en quelques heures la cavité thoracique ne peut être qu'un hémothorax. Des signes d'anémie se produisent à mesure que l'hémorragie interne se prononce. Le blessé peut succomber dans une syncope. La dyspnée est proportionnelle à l'abondance de l'épanchement. Parfois elle est extrême. La pression qui s'exerce sur la cloison médiastine repousse le cœur. Je l'ai vu, dans un cas de blessure du côté gauche, battre du côté de l'aisselle droite. En cas de doute sur la nature de l'épanchement, on fera peu de fond sur l'ecchymose lombaire de Valentin, signe célèbre <jue l'on ne voit jamais. Une ponction exploratrice avec la seringue de Pravaz lèvera au contraire tous les doutes. Le pneumothorax et l'hémolliorax coïncident souvent : hémopneumothorux. La zone inférieure de la poitrine est mate ; la zone supérieure tympanique, sans murmure vésic,ulaire. On cherche vainement ici le bruit de succussion hippocratique, sans doute à cause de l'état de demicoagulation du sang. Lorsque le phénomène de la succussion se produit, c'est plus tardivement d'ordinaire el à la suile de l'exsudation d'une certaine quantit('' de sérosité.

Troubles secondaires. — Dans leur première période, les plaies de poitrine s'accusent par des symptômes d'ordre purement mécanique. Les hémorragies, les épanchements sanguins et gazeux de la plèvre, l'emphysème sous-cutané avec les accidents qu'ils déterminent, tout rentre dans cette catégorie. Pour beaucoup de ces blessures, la guérison s'obtient sans l'intervention d'aucun phénomène nouveau par la disparition graduelle des épanchements et la cicatrisation pure et simple des blessures. Ce fait s'observe communément dans les petites plaies, avec lésion insignifiante, non béante dans tous les cas, de la paroi thoracique. 11 est beaucoup plus rare dans les plaies qui restent ouvertes et l'on pose généralement en principe que celles-ci, si elles ne sont pas réunies de bonne heure, sont incapables de guérir aussi simplement. Cette manière de voir ne nous pai-aît ])as exacte, et nous avons déjà expi'imé l'opinion qu'avec un pansement antiseptique bien fait, on pouvait ne faire aucune différence entre les plaies fermées et les plaies ouvertes.

Les phénomènes qu'on observe secondairement chez les blessés sont tous (l'ordre inllammatoire : pour parler plus nettement, ils résultent tous de l'infection de la plaie.

l'I.AIKS l'ÉXETIiAXTF.S HE LA PI.EVISF F.T DU POUMOX. CSit

Los plnics plus ou moins oum'iIcs sdhI. p;u- leur niilurc même, oxposccs plus (pio les aulros ;'i linfoodou.

Le sangcpii les souille cl (pii se répand dans l<'s \ (Memcnls el dans les pièces <run panseiiienl souvent mal l'ail l'ournit une \iiie loule Iracée aux agcnls ordinaires de la suppuration. La plaie pariétale el après elle la plèvre sont envahies. S'il s'agit d'une blessure par arme à l'eu avec deux orilices, fracas osseux, dilacération étendue du poumon, corps étrangers, rinl'eclion rencontre toutes les l'acililés possibles.

Les agonis inl'eclants. une l'oi- inslallé's dans la |ilè\reen sont diriicilcnienL délogés, d'anlaid pins (pu> les cids-de-sar soni prestpn- lonjours remplis de sang, <'oagulé on non. dans le([ncl ils IronvenI un niilieu de culture des plus favorables. La plè\re suppure donc sous celle iniluence, cl les produits de la suppuration mélangés au sang putréfié, aux lambeaux pulmonaires gangrenés, sont ■-oumis à une résorption active. Di' là une septicémie violente, septicémie pleurale sur laquelle j'avais jadis (Thèse inaug., l'aris. 1X7(1) apjjclé l'attention. Ouelques malades succombent rapidement, au milieu d'une fièvre intense; d'autres peuvent présenter les symptômes de la pyoémie ; chez d'autres encore les accidents scnil plus modé-i'és el l'on noie une lièvre hcctiipic sans grands Tracas.

L'évacuation graduelle des produits sécrélés. siu'Ioul lorsqu'elle est favorisée par un traiicmcnt convenable, amène peu à peu la cessation des accidents, et \» guérison s'oblienl comme dans toute pleurésie purulente. De temps en temps comme ilans ces dernières, nue lénnion passagère (\[i pus peut ainenei- une exacerbalion momentanée de la liè\ re.

Moins communs dans les plaies fermées, les phénomènes inllammatoires s'y rencontrent pourtani encore assez souvent. L'agent infectant a été introduit par l'arme elle-même on par qnchpics corps étrangers: il peul aussi provenir du poumon lui-mcnu'.

Son action se révèle pwc la /«éc/v, phénomène intéressant qui, dans toutes les )ilaies de poitrine fermées, doit être suivi le thermomètre à la main. La fièvre manque parfois, même dans les jilaies graves ac(om]iagnées d'un épanchemeul sanguin très abondant; lorsqu'elle se montre, elle ne présente pas toujours le même caractère. Dans la plupart des cas, on voit la température s'élever dans les jours qui suiveni la blessure, atteindre en deux (ni trois jours son maximum i(ui oscille eul rc Ti!! et i(l degrés dans le rectum le soir, tandis que la tempcralure du malin icsle plus basse de 1 degré. Les choses restent dans cet étal pendant assez longtemps, huit, quinze, vingt jours: le chirurgien se demande s'il ne va i)as assister à l'apparition d'une pleurésie purulente ; puis souvent eontre toule nllenb-. la température commence à s'abaisser pour revenir en quelques jours à la normale, et la guérison s'obtient sans autre complication. Il est clair que dans ce cas-là une inl'ei-lion s'esl |irodnile. (pii a pour ainsi dire avorté.

Chez d'auli-cs blessés, la lièvre Iraduil une infection plus active par de grands accès répétés, avec frissons, sueurs, vomissements qui peuvent durer jusqu'à la morl.

L'examen de la poitrine a\ail souveni l'ail recounaîlr(^ dès l'origine chez les

nudades soil nu hémothorax, soil un pneumothorax prinulif. Ultérieurement se

monti-cnt les signes d'un épanchcmcnt séreux qui survient en dehors de tout

<'-|iancliemenl sanguin préalable, on ipii vieni se mélanger à un héniolhorax déjà

TcviTi': m, ( iinu'Rfiu;, 2» édil. — \'. ii

[■' J PEYROT

cm i'i.Aii;s i)i; la i'oitrink.

oxislaiil. Beaucouji de ces pleurésies séreuses guérisseul euioii' jissez simplomeut. Mais la transl'ormalion en pliMjrésic; purnlenlc ciiange Ja l'ace des choses. C/esl alors qu'on voil survenir les t^rands accès fébriles que nous siji^nalions loul à l'heure cl qui téinoifj;'nenl d'une septicémie intense.

La moitié du thorax (pii correspond à la plaie devieui dans ce cas le siéLfe d'une voussure considérable par suite du développement de t;az |)ulrides dans la cavité pleurale. Les mouvements respiratoires du côté sain cl le jeu du cœur sont entravés par cet excès <le pression inlra-thoracique. Dans ces conditions, les malades succombent fatalenienl s'ils ne sont pas secourus.

La pneumonie traumatique n'est pas facile à reconnaître au milieu <les troubles apportés à l'exercice de la respiration par des épanchements gazeux ou liquides. On ne pourra guère que la soupçonner. C'est d'ailleurs une complication relativement peu importante; elle peut pourtant concourii- à produire l'infection de la plèvre en y déversant les minces landjeaux pulmonaires éliminés par le travail inflammatoire.

Pronostic. — Les plaies pénétrantes de poitrine soni loujiMirs des lésions sérieuses; mais il faut s'entendre.

Une l)Iessure qui frappe les parties c(mtrales du |ionmun, ou (|ui atteint en même temps que ce viscère un des organes du médiastiu, ou ({ui ouvre à la fois les deux cavités pleurales, etc., une semblable blessure est rapidement mortelle d'ordinaire, et nous avons déjà énoncé la pro)>ortion «les morts attribuée aux plaies de poitrine sur les champs de bataille.

Lorsque les blessés ont échappé aux premiers dangers de l'Iiéinorragie et de l'asphyxie, ils peuvent encore succomber assurément; mais W. péril n'est pas extrême. Fraser a écrit en grande partie son travail sur les plaies de poitrine pour montrer qu'on exagérait la gravité de ces blessures. Il semble qu'avec le temps et depuis Fraser même cette gravité ait encore diminué.

L'accident unique, ou peu s'en faut, qu'on ait k redouter, c'est l'infection de la plèvre. Toutes les conditions capables de la favoriser assombrissent le pronostic. Les plaies par balles sont plus graves que les plaies par armes blanches parce qu'elles s'accompagnent souvent de lésions du squelette, de pénétration de corps étrangers, parce que le poumon est plus sérieusement atteint, contusionné, déchiré, exposé à la mortification, parce que les plaies d'entrée et de sortie, souvent déchirées et mâchées, se prêtent moins qu'une plaie nette à la réunion immédiate. Mais l'action des balles est variable elle-même suivant le volume du projectile considéré, suivant la vitesse qui l'anime, suivant sa composition qui lui permet ou non de se déformer et de se fragmenter. La mortalité des plaies de poitrine sera donc vraisemblablement moindre dans les guerres futures c[u'elle ne l'a été jusqu'ici (deSanti). Tandis iiu'elle atteignait 80 pour IflU pendant les guerres du premier Empire et même UO pour 100 en Crimée, elle s'était abaissée à 62,5 pour 100 pendant la guerre d'Amérique et à (iO pour 100 dans la guerre de 1870. P. Gouzien, dans sa thèse inaugurale, a rapporté 12 observations de plaies par armes à feu, observées pendant la campagne de Chine, avec seulement 3 cas de mort; mais il s'agit de cas pris un peu au hasarti et non d'une série observée dans un même hôpital. J'ai négligé de tenir compte des plaies par balles de revolver de petit calibre, que Gouzien avait, contre toute raison, confondues avec les plaies par balles do fusil.

Les balles de revolver de petit calibi'o font des blessures comparables à celles

IM.AIES l'ÉiNÉTRANTES UK LA PLÈVRE ET DU l'OL'MON. m]

(les insliunii'iils piquants ou coupants. Lorsqu'elles ne l'ont que traverser les parties périphériques du poumon, elles sont souvent d'une innocuité remarquable. Ce que nous savons du mode d'action des corps étrangers nous permet de comprendre que les projectiles séjournent dans la Ijlessure sans donner lieu à aucun accident. C'e.sl par centaines qu'on pourrait compter maintenant les faits de balles et surtout de balles de revolver abandonnées dans la poitrine. On ne verra donc pas dans cet accident une aggravation du pronostic.

Traitement. — Les blessés doiveni recevoir aussitùl que possible des soin^ médkaitx, dont on ne peut méconnaître l'importance. Il faut les transporter aussi peu que possible, — précaution trop souvent négligée à la suite des duels, — les tenir au lit dans l'immobilité, les réchaufl'er avec soin lorsqu'ils ont perdu beaucoup de sang; on fera des injections sous-cutanées d'éther pour relever l'action du <'œur ou d'une solution de nuirphine pour calnuM' la douleur et la dyspnée.

Mais la première indication à remplir, la plus imporlante dans la grande majorité des cas, consiste à assurer, à maintenir autant que possible l'asepsie de la blessure et de la cavité pleurale. Avec une plaie étroite non béante comme celles que l'ont les instruments piquants et les balles de revolver, rien de plus facile. On lave la petite blessure avec une solution de sublimé ou d'acide phénique. on la saupoudre d'ioiloforine ou de salol et on la couvre d'un pansement occlusif avec un peu d'ouate et de collodion iodoformé.

La plaie est-elle plus large, béante, on lui applique le même traitement et. pour mieux assiu-er l'isolement de la plèvre, on peut, si elle est bien aseptique, la suturer de façon à obtenir la réunion par première intention. Il est bon de faire non seulement une suture superficielle, mais, s'il se peut aussi, une suture |)rofonde, comprenant même les muscles intercostaux. Une suture perdue au catgut disposée par étages conviendrait parfaitement.

Une plaie longue, anfraclueuse, souillée par des corps étrangers, compliquée de fracture avec esquilles, devra être régularisée, puis désinfectée soigneusement, préparée en un mot de façon à remplir les conditions d'une prompte l'éparation. Il ne faudrait pas hésiter à réséquer au besoin une côte si cette intervention était nécessaire au bon nettoyage de la blessure.

Une pareille blessure n'est-elle phis passible de la réunion? Craignons-nous (jne la plèvre ne soit déjà infectée? Alors nous laissons la plaie ouverte, nous introduisons même au besoin un tube à drainage gros et court dans la cavité pleurale et nous appliquons sur toute la moitié correspondante du thorax un large pansement antisep(i(jue et absorbant à la fois : ouate salicylée, ouate de tourbe recouvertes d'une l'euille de gutla-percha laminée ou de mackintosh ; le tout est maintenu par de larges bandes de gaz roulées autour de la poitrine.

Ainsi se trouve remplie l'indication que nos prédécesseurs considéraient comme la principale, dans le traitement des plaies de poitrine : empêcher l'accès exiérieur de l'air dans la poitrine ou du moins n'admettre que de l'air privé de ses germes par sa filtration à travers le pansement antiseptique.

Il est inutile d'aller plus loin i^t de tenter la désinfection préventive de la plèvre par des injections intra-thoraciqiies. Moizard l'a essayé dans un cas de pneumothorax avec ."(I gi'ammes de teinture d'iode (Société méd. des hôpitaux, '27 juillet 1888). On a( tendra toujours, pour intervenir dans ce sens, que des accidents fébriles aieni démontré rexislencc de l'infection pleurale.

[J J PEYROT

ii02 l'i.Aiios 11]': i.A l'oirniNK.

IJhéiiiorraiilc rouniil soinciil iiiic indic:!! imi |ii'cssaiili' (|iril l'aiil rriii|ilir isolémont ou combiner ;i\ci- \;\ Ici'iiicl mi' ilii liioinx. Si i|ncli|iic imliii' priil l'aire pcMlser que le saiii;' esl iDiinii en iiiiijeiirt' pai-lie on en Icihilili' |Kir une arlèro pariétale, — e'esl, pi'es(|ne liniiours une inlercoslale ou la nianunaire iiiLcrne, comme nous le savons, — il esl ralionnel de s'adiesser direelenienl avant tonte chose au vaisseau lui-même. La lésion de rinlercoslale avait heaueonp préoccupé les anciens chirurgiens, ainsi (pi'on peut le voii' dans les Mémoires, de V Académie de chirurgie^ et l'on répète encore le vieux dicton, qu'il V a plus de procédés pour arrêter les hémorragies de celte artère que de cas (connus de sa blessure. L'eflbrl des anciens in\eiileurs portail snrioul sur les moyens de compression. A cet ordre d'idées se rallaclienl le lexier de Lotleri. le jeton de Ouesnay, la machine de Belloccj. les aignilles-croeliets destinées à jeter un fil qui embrassait à la lois Tarière et la cote, ou l'artère sans la côle, etc. Tous ('es appareils sont inférieurs au sim|)le lauq)onnemenl de la plaie, à la façon de Desault : compresse enloneée par sa partie centi'ale dans l'ouverture et bourrée de chaipie. Ce procédé pourrait être encore utilisé de nos jours, à la condition d'employer des pièces de pansemeni bien aseptiques. .Mais il n'est vraiment pas assez chirurgical. La l'ègie générale (|ue loute plaie d'artère doit être autant que possible oblitérée par la ligature trouve ici conune partout son application; on peut seulement la modifier en substituant quel([uefois le pincement du vaisseau à la ligature. C'est dans ce sens qu'il nous paraîl indiqué d'agir, dût-on, comme B. Anger la conseillé, débrider largement la plaie.

Une lésion de la mammaire interne serait traitée de la même façon, soit par la ligature des bouts sectionnés, soit par la ligalui-e à distance, suivant les procédés classiques de la médecine opératoire.

Malheureusement la lésion des artères pariétales esl rarcMuenl soupçonnée; elle n'est presque jamais reconnue autrement qu'à l'autopsie, de même que i-ertaines l)lessures des vaisseaux profonds de la poitrine qui, par grand hasard, oïd. permis nue sur\ ie )ilus ou moins considérable. Tel le cas de Ilcil (Heiikc'f^ Zcilscliri/'t, ISÔT, t. II, ji. i.'idj, dans lecpiel un blessé survécut douze mois à une blessure de l'aorte ascendante, et celui (pic ra))])orle Pcllelan : plaie de laorle descendante avec survie de deux mois (('////. (////■.. 1. 1. p. it'i). Il esl juobable (pie la veine azygos est en cause ])lus souncuI (pion ne le croil. Brescliel (Hépc)'toii'c il'niiat. et de phtjsinL, i8'2C, t. II) cite une oliseixalion dans laquelle la morl survint du fait de la blessure le troisième jour; mais la veine étail lésée près de son abouchement dans la veine cave. Les lésions drs branches guérissent probablement sans trop de peine.

La source de l'hémorragie restant inconnm^ ou (le\aul êlic atliibnéc, coaurie c'est la règle ordinaire, à une blessure du poumon, la conduite du chirurgien est bien délicale. Il est évidemment j)ossible d'aller porter un lil à ligature ou une pince sur le \aisseau lésé. Ce conseil a été donné par ^^'. Koch. Ombi'oni, à Crémone, dans un cas de plaie pulmonaire avec hémorragie iiersislante, a passé en deux points un double fil de catgut à travers le poumon, au delà des [larties lésées, puis lié et résé(pié deux portions de l'organe. Il n'a donc pas l'ail une ligalurede vaisseau, mais une compression à dislance au moyen de la ligature posé(^ sur le poumon. Si l'hémorragie avait eu sa scuirce dans une branche vasciilaii<' importante, ce moyen n'eût probablemeiil |ias siilli. La morl survint à la snile d'accidents sepli([ues au septième jour {Aiiinili miircn^dli di iiii'dir. 0 ili rhir/ir./.. janxier ISX.")). lîeelns. dans sim rap|inil sni- la diinirgie du

l'LAli:S PENETRANTES DE LA PLÈVRE ET DU POUMON. (i!)".

poumon, lu nu ncuvièmo Congrès français de cliirurgio ('iS octobre 18'.l.")), n:i pu recueillir ({u'un seul autre l'ait semblable, le cas de Delorme, communitpK' au (Congrès de 189ô. Il s'agissait d'un officier qui se porta dans la région du cœur quatre coups d'un couteau à amputation. On le transporte exsangue au Val-de-Gràce où l'on pratique rocclusion et l'antisepsie de la plaie. Mais le lendemain (^t le surlendemain l'hémorragie continue et la syncope est inimi nente. Delorme et Robert pratiquent alors « un large volet thoracique cl Irois plaies pidmonaires sont saisies avec des pinces; l'une d'elles est ligaturée par une soie doidjle passée à travers le parenchyme, et le sang et l'air cessent de s'échapper par cet orifice ». Deux autres plaies sont oblitérées sur le péricarde. « Malheureusement, l'anémie dans laquelle était plongé le malade étail si profonde cju'il succomba un quart d'heure après l'opération. »

J'avoue que jo serais assez disposé, dans certains cas, à imiter cetle con- <luite; mais je n'en persiste pas moins à croire que le plus souvent il faut se contenter de l'ancienne pratique : l'occlusion de la plaie, si la blessure est ouverte; l'expectation, s'il s'agit d'un hémothorax avec ouverture exiérieurc insignifiante. L'accumulation du sang dans la cavité pleurale a pour (^ll'el d'élever la tension intra-lhoracique et d'exercer, par conséquent, une pression plus ou moins considérable sur le poumon lésé. Sous cette influence, l'hémostase primitive se fait assez facilement lorsque les vaisseaux lésés sont d'un calibre médiocre ou seulement moyen. Il est vrai qu'avec une lésion des vaisseaux pulmonaires de premier et même de second ordre, on ne peut guèr(^ compter sur cet arrêt de l'hémorragie. Dans ces circonstances, le sang esl fourni en telle quantité dans la cavité pleurale, (pie la mort s'ensuit ra|iidemenl soit par anémie, soil par asphyxie, soit par la combinaison de ces deux accidents. Mais si la plaie restait ouverte, l'issue fatale serait au moins aussi rapide, <lu fait de l'hémorragie extérieure. Entre les cas favorables et les cas en (pielqiie sorte foudroyants se place une série de faits souvent fort embarrassanis. Un blessé présente un hémothorax très abondant; il est affaibli, constamment en imminence de syncope, mais enfin il vit. L'indication est de tenir la poitrine fermée au moins pendant les premiers jours, car ouvrir la poitrine, c'est exposer le malade à une hémorragie nouvelle et probablement mortelle. Chez ce malade pourtant les accidents dyspnéiques peuvent devenir prédominants. La déviation <lu cœur, la compression du médiastin et du poumon sain, mettent un obstacle de plus en plus grand à l'hématose; la face se cyanose, tout indique une mort prochaine par asphyxie. Dans ces conditions, il est indiqué d'entr'ouvrir pour ainsi dire la blessure et de la refermer dès que l'issue d'une quantité de sang, aussi petite que possible, aura procuré un peu de soulagement au blessé. On lâchera de la sorte de gagner du temps, mais il faut avouer que les chances d'amélioration durable sont bien petites.

Nous préférons, dans tous les cas, opérer cette soustraction du sang, non par la plaie même (pi'il vaut mieux laisser tranquille, mais au moyen d'une ponction aspiratrice.

Autant ces manœuvres risquent trètie |)eu ellicaccs, lorsqu'on est pour ainsi dire en pleine hémorragie, autant on peut espérer un bon résullal loisipi'on agit à une époque déjà éloignée de l'accidenl.

Lesdos, dans sa thèse inaugurale, a réuni cinq cas où la thoracentèse fut pratiquée au cours de l'hémothorax pour remédier à des accidents asphyxi([ues menaçants. Dans un seul apparlennnt à Bouilly. la soustraction du sang eu!

[J. J PEl'ROr ]

(iOl l'LAIES DK I.A l'OlTIUNK.

lieu Irois jours jiprès la lilcssuro; il s'af^issail, il es! vi'ai, ikhi irmic |)laic ih^ l)i)ilrinc, ruais d'une rupluro du poumon par contusion. Dans les quatre autres l'ails, l'opération l'ut l'aile le l8<^joMr (Delcns), h; 10'' (Panas), le 1 4'' (profcsseu Mathieu), le ôD» (Dugiiet). J'ai moi-même, après 20 jours, pratiqué avec succès la tlioracentèse chez un homme ((ui entra le 18 décembre 1888 à Lariboisière, après s'être logé la veille deux balles de revolver dans la i-égion préoordiale. Mais peut-être dans un pareil cas — j'excepte celui de Bouilly — a-t-on plutôt alTaire à un hémothorax graduellement accru par un rapport de sérosité pleurale, qu'à un épanchemenl sanguin pur et produit lentement.

Nous n'avons pas signalé jusqu'ici les moyens médicaux ordinairement (^n usage contre les hémorragies : boissons hémostatiques, froides, injections d'ergotine ou d'ergotinine, etc. Ils sont bien peu efficaces. La saignée que les anciens poussaient jusqu'à la syncope avec l'espoir que sous cette influence des caillots sanguins pouvaient amener une hémostase, au moins momentanée, est généralement abandonnée. Il semble irrationnel de faire perdre du sang de deux côtés à la fois à un blessé déjà menacé de mourir d'hémorragie, et, syncope pour syncope, autant vaut attendre celle que provoquera l'hémorragie pulmonaire. Quelques chirurgiens de mérite, parmi lesquels Strnnieyer. ont pourtant encore de nos jours, au dire de Kœnig, défendu la saignée: mais il est douteux que leur exemple soit souvent imité.

Le pneumothorax et Yemphysème '<oiis-culané fournissenl bien rarement une indication thérapeutique.

Pour le premier cependant, il ne faudrait pas hésiter à intervenir si l'on constatait l'existence d'une tension intra-thoraciquc très exagérée. Nous savons, en '■tiet, que dans certaines plaies étroites où s'observe la disposition du pneumotliorax à soupape, celte tension peut devenir dangereuse. Une ponction au moyen du trocarl, avec aspiration ou non, permet d'évacuer une partie de l'air contenu. Sous cette influence, l'équilibre s'établit entre l'air épanclié et la pression atmosphérique, mais il est à craindre que i)ientôl nue nouvelle quanité de gaz soit insufflée dans la plèvre, et que les premiers accidents reparaissent. Une incision de la paroi, la pleurotomie de l'empyème amènera seule en pareil cas une détente définitive; mais, pour arriver à ce résultat, il faut laisser la plèvre ouverte, inconvénient réel qu'il ne faut pourtant pas exagérer, puisque les pansements antiseptiques nous permettent d'échapper à peu près sûrement aux dangers de cette ouvertiu-e. Quelques chirurgiens du commencement du siècle, frappés sans aucun doute par des succès obtenus au moyen de cette intervention, la recommandaient fortement. J'ai cité Boyer, Dupuyiren, Abernethy. Malgaigne, avec l'âpreté qu'il apportait dans toutes les discussions, s'éleva avec vivacité contre cette doctrine qu'il qualifie d'absurde. « Jamais peut-être, dit-il, les chirurgiens n'avaient montré ou une telle ignorance ou un tel mépris des plus simples notions de la physiologie expérimentale. » [Trai/r d'unatomie chirurgicale, t. II, p. 215.) Mais Malgaigne méconnaissait à tort le pneumothorax avec tension exagérée, le seul qui eût frappé d'ailleurs nos devanciers dans un moment où l'on ne se servait pas comme de nos jours de l'auscultation et de la percussion, et autant il serait absurde, pour nous servir de son expression, d'ouvrir un pneumothorax qui n'a rien de menaçanl, autant il serait déraisonnable de ne pas remplir l'indication pressante que nous fournirait une haute tension intra-thoraci(jue. Smith pensait qu'on pouvait, dans les plaies ouvertes, vider l'air conicnu dans la plèvre ri amener le rapide

l'I.AIHS PKNKTRANTES DE LA l'I.KVni-; KT DU POUMU.N. OO:.

iléveloppeiiH'iil ilii |»)imi<)ii loinlié en rollapsiis iiu luovcii (riiiu' ukukimim'c tjymnaslique cimsislanl dans une forte expiration suivie aussitôt de rocclusion de la blessure pariétale. Cette espérance est peu fondée; la manœuvre est difficile et dangereuse. Fille ne doit pas être essayée.

L'emphysème sous-cutané prend rarement une grande importance. Lié, comme nous le savons, au pneumothorax, nu moins dans l'immense majorité des faits, il n'atteindra guère les degrés exti-èmes où il devient dangereux que dans le cas où le pneumothorax est déjà grave par lui-même. La seule intervention à recommander en présence d'accidents menaçants serait l'incision de la paroi cl l'ouverture franche de la cavité pleurale. Aux cas moyens, la compression sur la plaie et peut-être, mais il faut être assez réservé sur ce point, quelques incisions de la peau suffisent parfaitement.

Si l'on se trouvait par hasard en présence d'une hernie du poumon, on chercherait à réduire la partie herniée, par la pression exercée avec les doigts, en débridant au besoin l'espace intercostal, en écartant les côtes, en réséquani même un fragment de ces os. La plaie serait ensuite traitée de la façon ordinaire. Une hernie pulmonaire desséchée, mortifiée, sera laissée au dehors abandonnée à elle-même, ou détruite après ligature à sa base. Les indications fournies primilivement par les corps cHrangers sont celles que nous avons indi- (piées en parlant du nettoyage de la blessure. On enlèvera avec soin tous ceux qui se voient dans une plaie ouverte, qui sont sentis avec les doigts ou les instruments. On n'ira pas à la recherche des projectiles perdus dans l'épaisseur de la poitrine, et généralement inoffensifs.

Le blessé a reçu les soins que nous venons d'indiiiuer. On a autant quipossible paré aux dangers de l'hémorragie et du pneumothorax, s'il y avait lieu de le faire; on a de son mieux pratiqué l'antisepsie de la blessure; les corps étrangers sont enlevés: la hei-nie pulmonaire est réduite: la plaie est suturée, ou simplement pansée anliseplirpiemenl. A ce momenl. le chirurgien n'a qu'à attendre et à observer.

La blessure était étroite ou suturée, sans compliialioii d'iiémothorax ni de pneumothorax: elle guérit sans accident nouveau, comme une plaie superfi cielle. On n'a point à intervenir. Une blessure de même espèce compliquée d'hémothorax, de pneumothorax, d'emphysème, peut guérir tout aussi simplement. Le sang se résorbe peu à peu. L'air épanché dans la plèvre ou infiltré dans le tissu cellulaire disparaît graduellement. Rien à faire encore. Dans les mêmes conditions, un épanchement abondant de sérosité vient se mêler à l'hémothorax. Le thorax est distendu, le cœur rejeté du côté opposé à l'épanchemenl, la fièvre s'allume. Une ponction aspiratrice est indiquée. On évacuera de la sorte une quantité souvent considérable de sang mélangé de sérosité, et le blessé pourra guérir sans nouvel accident.

Mais une fièvre violente s'est produite de bonne heure; le malade a des frissons, de la diarrhée, <les vomissements. Il est en proie à une dyspnée intense. Une ponction aspiratrice fait reconnaître que la plèvre contient des liquides et des gaz infects. Nous sommes en présence d'une pleurésie purulente ou putride. Immédiatement s'impose la pleurotomie qu'il faudra faire large, et qui dans ce cas devra être suivie de grands lavages antiseptiques souvent répétés. On n'hésitera pas en pareil cas. si l'on peut supposer que des corps étrangers ont été entraînés dans la plèvre, à les rechercher soigneusement, dût-on, pour les retrouver plus aisément, ajouter à la pleurotomie une résection costale. L'in-

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cisioM (II' l:i [lanii I iiiir,-ii-i(|iii' sit;i l'.-iili' dans le poiiil le plii-- iIitHm'. sans Iciiir (•(iMi|ili' (le la lilcssiiic.

La cDMiluilc à li'iiir l'sl la mr'iiic dans les |)lai('s de |)iiiliiiic (|iii' nous axons dû laissci- (iinci-lcs sons le coiimtI dnn paiiscnienl anlis('|ili(|nc Si la plrvi-c n'rsl |);is inl'cclrr. loni sr hoiair à uu rcoiilcniiMil <lr s/'iiisilc' pins on nioin'nlioridanl; le |iounion sr dilalc ri s'accoli- pou à pcn à la pami llioiaciipic. cl la gut'l'isDli s'oblicnl, sans «pic rions ayons à ijilcr\cnii-. Mais si la plc\rca ('di' onvallie par dos at>('nls de snppni-alion. nous nous Iroinoiis en pri'scncc dniie ])lo)irési(> piiriilenle à i-cailioii \iolcnlc. eoiilrc la(|iielle Ions les inoxcns Ktcanx (3l généraux (l(>vront èlrc mis imi ri'inrc. La Idcssnre sera agiandic si idie païaîl JnsuCllsanlo. On l'era une conlre-ouverlnre dans un poini pins raNoraMc si i-'es| nécessaire, de façon à |)eiin(dli-c l'évaciialion rapide du sani; cl des li([uidcs pilll'idcs (■onl(^nuS dans la ca\il('' picnrah'; on di'hanassi'ia celle cavilé (les corps élrangors qui avaieni pu y èli'c laissés, on jjnilifjitrru di'^ iiijrcii(in>; anl'isepliquex, on soutiendra les l'orees du malade cl Ion comliallra la liè\re ]iai' la quinine, l'alcool, etc.

La lliérapeulique dos |)laies de poitrine, une fois les premiers dangei's d'iiéinorragi(> passés, réside donc presque loiil iMitièrc dans le liailement préventif d'abord, euratif ensuite de la pleurésie purulente conséculivi' à rinfeetion pleurale. Cette indication est mieux comprise do nos jours ipTelIc \m- la jamais élé. Nous avons les moyens de la mieux remplir. Aussi le pronostic de ces blessures S(>mble-l-il, comme nous l'avons dit, s'être notablement améliori'.