PLAIES DU CŒUR ET DU PÉRICARDE

Les plaies du cœur oïd élé observées de loule aniiipiilé. Flnsi(Mirs des liéros d'Homère succombent à ces blessures. liUes ont été longtemps considéréccomnie constamment mortelles. C'était l'opinion d'Hippoci-ale. Calien, le pic micr, distingua les plaies pénétrantes des ventricules de celles qui s'arrèlenl dans le tissu cardiaque et ipii permeltcnl une survie d'une journée. Ambroise Paré (De vulner. thorac, cap. xxxii, |i. 95, édition Malgaign<-. Paris, ISill) a publié la première observation connue de plaie du cœur non suixie de mori immédiate; mais il ne précise pas le siège de la blessure. Il s'agit d'un gentilhomme qui, après avoir avoir reçu un coup d'épée dans le cœur, put encore se défendre et poursuivre un instant son ennemi. N. Muter, après lui (I(î41), fit la description exacte d'une plaie du ventricule droit qui entraîna la mort au boni de seize jours. Une survie si longue lui paraissait tout à fait remarquable. Poui- (jne personne ne doutât de l'authenticité du fait, il le fit certifier par deux hauts personnages qui avaient assisté à l'autopsie (Sennert, Oiiero. Vi\. 111, pai't. L chap. m, p. 8(ji. Paris, 16-41). — Dans le siècle suivanl, il l'ml cilcr surtoul Senac (ITi'J) et Morgagni qui, en 1762, analyse le mécanisme i\c la mort en admettant par induction la compression du muscle cardiaipic par le sang épanché dans le péricarde. Dans notre siècle, les auteurs IVauçais s'occupeni beaucoup de la question : Larrey, Dupuytren, Sanson. Joberl. Velpean. Elle fait enfin le sujet de la thèse d'agrégation de Jamain (IS,")7| cl surtout d'un

l'LAlKS DU COiaU ET DU PURICAHDE. OO'

iiiipi)il.iiil l'I cniiscicncicux mômoirc ilc G. Fischer, paru en ISCiS dans les Airliiv fiir Idinhche Clàrurgic. De Saiili a donné depuis (1884) une élude (■lini(iue cl ivvpérimenlalc des plaies du r(rui- |)ar armes à feu.

Étiologie. — Les plaies du ((eur soni produites dans l'ininiense majorilé des cas par des iusliiiments piquants piiur la plupart, ou piquants et tranchants, et par dos lialles. Lorgane est blessé plus ou moins directement à travers la paroi Ihoracique.

Dans (pudtpu's cas exceptionnels cl i-iirieu\, \e cceur est abordé par ime loul autre voie. Il a pu èlre alleint à Iraxcrs l'œsophage par la pointe du sabre avalé par uii s:dliud)an<|ue, el surtout iilessé |)ar des corps étrangers retenus dans ce ilernier couduii ; mais il s'agit alors d'uleération du péricarde et du cœur Miccédaul à une ulcération resoj)hagienne plutôt que d'une véritable plaie. Les corps \ ulnéranls sont ici : des aiguilles, une épine de prunier épineux (Kuss uiaul). une arête de poisson, des placpies de dentier, etc.

Les hlessui-es par instruments pitpiants et tranchants à la ibis sont de beaucoup les |)lus communes. Sur 58t) plaies proprement dites relevées par Fischer (uous miMIons à part les écrasements et ruptures), il s'agissait 260 fois de coufeaux, épées, coutelas, sabres, ba'ionnettes, poignards, lances, tranchets de i-ordonuic'r, clc-. Cette énuméralion fait pi-évoir que la plupart de ces plaies sont le i-ésullal de meurtres, de duels ou de suicides. Les aiguilles, épingles, limes Niennenl ensuite. Ces instruments son! souxcnl employés par les aliénés surtout dans un but de suicide.

Fischer a relevé 72 plaies par balles. Les blessures de ce genre s'observent bien plus dans la pratique civile à la suite de tentatives de suicide ou de meurtre, que dans la chirurgie militaire.

Si l'on en ci'oyait les statistiques des chirurgiens d armée, les plaies du cœur par armes à feu seraient extrêmement l'ares. Larrey n'en a publié que 2 cas, lîaudcus (pi'uu seul. Dans les gueri'es de (Crimée, d'Italie, du Schleswigllolslein, il n'eu est pas fait mention. Pirogolf n'en cite qu'un fait, et Otis {Suri/irnl HixtDi-ij of thc war of the Rébellion, t. II) ne réunit sur 2ioOOO plaies par coups de feu que 12 plaies du cœur, chiiVn^ infime. Cette rareté dans les statistiques ne prouve qu'une chose, la gravité extrême de ces blessures qui entraînent le plus souvent la mort subite. Selon de Santi la proportion des plaies du cn-ui- par armes à feu, sur le champ de Ijataille, doit être d'environ (1,7 i)our 1(111.

Anatomie pathologique. — b' Lrxion>i de la paroi lliurarique. — Elles manquent naturellement lorsqu'il s'agit d'une plaie produite par un corps étranger de l'œsophage.

Dans les blessures ordinaiies, ozi trouve une lésion de la peau, de dimension souvent minime, en rapport de forme et d'étendue avec l'instrument vulnérant; <'lle occupe le plus souvent la région ])r("cordiale. mais elle peut sicgei' à une certaine distance.

Paifois, en cas de meurtre et surtout de suicide, les blessures sont multiples. Les aliénés particulièrement se portent de nombreux coups dans la même légion avec les insliumeuts ([ui leur tombent sous la main, souvent des poinçons ou des canifs.

11 est inutile d'insister sur les lésions tics muscles, du sf[uelette, des vaisseaux.

[J J.PEYROT

098 i'i,Aii:s ni: LA iM)iTi!i>ir';.

il(; l:i (i;iriii Ihoraciqiif. Nous ne |>oiin'i(>iis t\uc r(''|)iMrr ci- i|iii' mnis .-imuis iiidi ([lié clans les plaies do poitrine.

2° Lésions du péncarde. — 1-e péricarde est parfois allcinl isnIiMiienl. On pouvait, penser (pi'nne blessure de ce genre doit être rare, étani doum'c l'accolement constant de cette membrane à la surface du cœur: il n'en est rien pourtant. Sur Ô76 cas rassemblés par Fischer de plaies dn cœur, par insti'uments divers, on l'a notée 42 fois. Il s'agissait 7 lois, dans la statistique de Fischer, de coups de feu. Otis el de Santi en ont rassemblé -i nouveaux exemples avec autopsie. On peut s'expliquer ces lésions du péricarde si l'on considère (pic ce sac fibro-séreux, à (;ause de ses adhérences en haut avec les aponévroses du cou et les organes dn médiasiin, en bas avec le <;enlre phrénique, se trouve souvent lendn, résistant et dans tons les cas moins mol)ile que le cœur.

La blessure du péricarde acconi])ag'ne dans le plus grand nombre des (ras celle du cœur lui-même. La forme et l'ét(Midue de la solution de coiil iniiiU' sont généralement en rapport avec cette dernière

On a noté quelquefois des blessures multiples du péricarde, et dans un cas (Pommer) cetle membrane présentait 4 déchirures distinctes, quoique le blessé ne se fût porté que deux coups de grattoir dans la région péricardicine. Dans le cas de Delorme, en même temps que la plaie du poumon exislaieid deux plaies (lu péricarde.

3" Lésions du myoranle. — Il faut ciler tout de snile à lilre exceptionnel quelques plaies du cœur dans lesquelles le péricarde reste intact. A vrai dire, il s'agit ici plutôt d'une rupture |iar contusion que d'une véritable plaie. Ces lésions sont produites par des balles arrivées au terme de leur course, qui usent ce qui leur reste d'énergie en perforant la paroi thoracique, et en contusionnant le cœur à travers le péricarde déprimé en doigt de gant, mais intact. Les balles ont été trouvées, dans ce cas, dans la plèvre ou sous la peau, ou même hors de la plaie dans les vêtements du blessé. Fischer a réuni trois observations de ce genre, et de Santi en a relevé quatre autres. Comme transition de ces blessures aux véritables contusions du cœur, on peut citer le fait rapporté par les historiens du siège d'Anvers, dans lequel le cœur fut trouvé déchiré avec péricarde et léguments intacts, mais conlusion violente des muscles intercostaux.

Les ventricules sont atteints beaucou|» plus souvent que les oreillettes, 6 fois contre une, et des ventricules, le droit, par le fait de sa position, est deux fois plus exposé que le gauche.

Les blessures du myocarde sont pénétrantes ou non.

Les plaies non pénétranies sont surtout produites par des instruments piquants et tranchants, dont la pointe s'arrête dans l'épaisseur même du muscle cardiaque; on ne les observe gnèi-e qu'au niveau des ventricules. Les oreillettes sont trop minces pour n'être pas traversées d'emblée la plupart dn temps. Le fait le plus connu est celui de La Tour d'Auvergne, qui fut atteint d'un coup de lance à Neustadt. Le ventricule gauche vers sa pointe présentait une plaie non pénétrante, de deux lignes de profondeur.

II peut arriver que le péricarde viscéral soit seul atteint: lorsque la paroi musculaire est entamée, elle peut l'être plus ou moins profondémenl. Quelquefois il reste à peine quelques fibres musculaires avec l'endocarde, si bien qu'un(^ rupture secondaire semble possible. Hoyer croil en avoir observé un cas. La

l'LAIES DU C01:LI! ET DU PERICARDI-. (i!i!i

cloison inteivcnliiciilnirc peut cli'c alloiiilc isolémeiil (cas d'ilorslius). On il cilr linéiques cas de plaies non pénétrantes avec lésion d'une artère ctuonaiic. Celte complioalion donne tout de suite à la blessure un caractère de liante ifravité.

Les balles, l(irs(|u elles abordent K' cn'iir laugeulielleinenl. peuvent l'el'lleurer seulement, ou creuser un sillon plus ou moins profond à sa surface, sans l'ouvrir. Une balle de très petit calibre traversera la paroi, vers la pointe du cœur en y faisani un séton. Les fails de ce genre sont encore tout à fait exceplionnels.

Les plaies péiiélnntles du cœur sont beaucoup plus communes que les autres. '2."S5 sur 283 (Fischer). Leurs caractères varient nécessairement beaucoup selon les instruments qui les ont produites. Les simples piqîires donnent lieu à d'étroits canaux qu'on trouve toujours remplis d'un caillot fibrineux: les plaies par instruments tranidiants peuvent être béantes.

Souvent elles sont beaucoup moins larges, et rédiiit('s à une ]ielile fenle du <ùlé de l'endocarde. Un caillot d'aspect variable suivant son ancienneté les oblitère plus ou moins complètement. Des piliers, des cordages, des valvules peuvent être atteints. L'instrument vulnérant dépasse parfois la cavité du cœur atteinte la première. Les deux ventricules sont successivement perforés, ou un ventricule et une oreilleite. La pointe du cœur a été trouvée détachée loul entière. Des plaies multiples parallèles ou entre-croisées, les unes pénétrantes, les autres non pénétrantes, ont donné lieu aux lésions les plus variées.

Les balles creusent le plus souvent à travers le cœur un canal qu'on trouve, à l'autopsie, noirAtre, comme brûlé, rempli par un caillot, contenant quelquefois des corps étrangers : fragments de côtes, bourres de papier, débris de vêtements. La balle comme les instruments tranchants peut traverser plusieurs cavités et créer plusieurs orifices. Elle peut aussi s'arrêter après avoir traversé une |)aroi auriculaire ou ventriculaire et rester dans le cœur ou le péricarde.

Les dégâts produits par les balles sont d'ailleurs bien différents siiivanl ([lu' ci'lles-ci proviennent d'un revolver ou d'un fusil de guerre.

Plus petites, animées d'une vitesse beaucoup moindre, les premières se bornent à perforer le cœur. L'orifice d'entrée et l'orifice fie sortie arrondis tous les deux ont à peu près le môme diamètre.

Avec les fusils de guerre, il ne s'agit plus il'une simple iterforalion, mais d'un véritable éclatement, dès que la blessure est produite à une distance telle que le projectile soit encore animé d'une vitesse assez considérable. Busch et Kocher (de Berne) ont fait voir que, sous une vitesse de 200 mètres à la seconde, les lit(uidcs contenus dans les tissus cl dans les cavités, se trouvant brusquement comprimés, faisaient éclater, même ;\ distance, les parois qui les retenaient. Avec les armes modernes, cette vitesse existe encore à plus de 1000 mètres. Les expériimces do Santi, faites à des distances variables sur des cœurs pleins ou vides, ont confirmé les vues de Busch et de Kocher sur la pression hydrauli(|ue, et montré que la gravité des lésions était proportionnelle à la vitesse du projectile. Lue balle de fusil Gras re^ue de près, à une distance inférieure à 100 mètres par exemple, produit un orifice d'entrée étroit, rond, à peine fissuré sur ses bords ; mais les cloisons aiiriculo-venlriculaires et interventriculaires sont détruiles ou déchirées, et la face postérieure du ventricule gauche est enlevée tout entière. Quatre ou cinq déchirures se prolongent dans tous les sens sur les oreilleltes cl le ventricule droit. Le cœur esl en bouillie. A une dislance plus grande, les

IJ J. PEYROT

700 l'I.AIKS D1-: I.A POlTIilM:.

lisions ^()nl iiii i)rii iiHiindi'i's, mais lonjoiirs (•(nisiil('i'al)l('s. cl rdrilice ilc sorlii' csl oiicoiT laii^i', (l(''clii(|ii('l('' auLour des fissures.

Les coiiiis ili' feu lires à plombs flonncnl parlois un sou! orilicc» : coups <lc l'en à l>Oul poilaiil : CM i^ctK'ral il< eu cri'-cnl iiiusicurs: le c(ciii- pciil èlre i-riMi'' comme le ji('ri<'ai-ile.

i" £c.s/o)(.s '/(■ riji.'iiiii((/r. — Dans rimmense inajoiili'' îles cas. la plèvro ci le poumon sonl liiessés eu même temps (pie le cceiir. La disposilion connue des deux euls-de-sac antérieurs de la plèvre qui recouvrent presque complètemeul le cœur c\j)li((ue hien ipie cetl(! com])lication soil pour ainsi dire forcée.

La plèvre gauche est plus souvent allcinle que la droile; mais celle-ci l'esl

encore assez fréquemment soit isolénicul. soil ci •uic leuips que sa voisine.

Le poumon peut échapper à riusirunieni vulnéranl. surtout si le coup est poiltpendant l'expiration. A ce uiouieni, il s'éloigne du fond tlu sinus antérieur el laisse les feuillets costal et médiastin de la plèvre s'accoler sur une certaine (■■tendue. Il est pourtant blessé souvent . Cette lésion de la plèvre et du poumon influe singulièrement sur la symptomalologie, la marche et le pronostic des plaies (lu cœur. Nous ne ferons (pie signaler les blessures concomitantes des gros \aisseaux de la poitrine : aorle. veine cave, vaisseaux pulmonaires, arygos, etc., celle de l'œsophage, et celles du diaphiagme el des divers organes de la cavité abdominale: foie, estomac, côlon, elc.

o" Corps ctran<icrx. — Les blessures du cœur l'ournissenl relaliveiuenl un nombre considérable de corps étrangers. Fischer en avait réuni 47 observations.

Ils occupent quekpiefois la cavité péricarditiue, soit qu'ils y arrivent direclement. soit (ju'ils y tombent pour ainsi dire après avoir produit une lésion (\\[ myocarde. A la première catégorie appartiennent surtout les aiguilles, arêtes, plaques de dentiers, épines venant de l'œsophage. Les autres sont des balles ou des clievrolines i'(''siillanl de blessures par coa[)s de feu. Le plus souvent les cor|)s étrangers sont logés dans le cœur môme. On les trouve dans l'épaisseur il(^ la paroi, complètement recouverts par elle ou saillants, tant(')l dans la cavité p(''ricar(li([ue, tant(Jl dans une des cavités cardiaques, tantôt des deux côtés à la lois. On les ]-encontre aussi dans les cavités mêmes, enchevêtrés au milieu des pilieis cl des valvules venlriculaires ou tout à fait libres. On a trouvé dans un cas célèbre trois chevrotines dans le ventricule droil cl deux aulres dans l'oreillette (Randall et Huspeth).

Les projectiles ainsi introduits dans le cœur peuvent en sortir et passer dans les gros vaisseaux. Dans un cas de Simmons, cité par (IrossC), une balle de pistolet, qui avait pénétré dans le ventricule droit à sa partie supérieure, tomba dans la veine cave inférieure et ne fut retrouvée à l'autopsie qu'à l'origine des veines iliaques. On a vu des grains de plomb qui avaient fait des plaies pénétrantes de l'oreillette et du ventricule gauches dis|)araîlre si bien qu'il a ét('' impossible de les retrouver à l'autopsie.

6" Lorsque la mort survient un certain temps après la lilessure, on observe lies lésions ronsécvtivrs, dont il sera facile de se faire une idée dans le chapiire suivanl.

Physiologie pathologique. I" Le ronolionucun^nl i\\\ c(eur peut èlre

complèlenieul cin|)èchi'' par suile de la section des piliers on des \al\ules. jiar la

{') Syslcm of nmjcnj, 'J'édil., l. II. p. 150.

PLAIES Dr CŒUR ET DU PÉItlCAKDi:. 701

création d'mi diilicc imoruinl riilro les \(>nlriciilop ou ciilrc los \ onl riciil(>s cl les nrcilloltcs, par des dcsliiulioiis clciidiics des parois cardia(HU's.

2" En dehors dr loiih' alh-ralion mécaniciue, en Tabseiicc même i\r loule liémorragie dans le pc'iicaide ou la plèvre, des j)laies non pénélranles, insii>nilîanles en apparemc, |tio(liiisenl souveni la morl immédiate, par syncope. La syncope ri'sulle d<' l'excilation directe des ganglions nerveux du cœur, excitation très \ ive (pii provof[ue l'arrêt cardiaque soit pai' rinleiinédiaire du système nerveux ceulral (comme c'i^st le cas dans les syncopes |)ar choc violent sur l'épigastre). soi( par action dircile sur la libre cardiaque. L'expérimentation sur les animaux montre en elfel la [)ossi|ii|ilé de ces arrêts, aloi's même que les \ oies de conductions nerveuses sont coupées (Franc. Franck). Peut-èh-c dailhnirs l'émotion très violenle liée à nu traumatisme portant sur le cn'ur roncourl-elle à produire ce même résullal : l'arrêl cardiaque.

T)" La blessiM'c du cieiu- a [lonr conséijuencc presque néeessaire une Ihmiioiragie dans le péricarde: héniopéricarde. Le sang provieni (h's i a\ iU's inème^ du cœur, ou des vaisseaux pariétaux. Une artère coronaire jienl le luuruir directement. 11 s('Tiiule eu \erlu de la pression «pTil siip|)oile dans les cavités <ardiaques on dans les \aisseanx: il esl aussi aliiré dajis la (•avit(' |)(''ricardiqiie par l'aspiration thoraciipie. La quantité qui se déverse de la soile n'est parfois i|ue de quelques grammes; elle peut atteindre I kilogramme el plus. k)rsque l'ouverture du p(''ricardi' esl disposi-e de IcUe ^ny\r cpie le sang n'en puisse pas sortir aisémenl. Dans res i-ondilions, le co-iir seiioiivc conqirinic' au poiid de cesser de battre.

La compression d\i cœur par les é[ianchemenls |)éri«ardi(pies, admise par .Moi'gagni {De scdih. el causis morb.. LXIX), (pii avait observé plusieurs l'aits de moi't subite, a élé bien étudiée par le professeur Fr. P^ranck {Travaux du laboratoire de Mareij, 1877), et son élève Lagrolet (Thèse de Paris, 1878). Ils ont observé expérimentalement que les plaies des parois du cœur ou des artères coronaires produisaient un épanchement sanguin considérable; si l'on empêchail ce sang de sortir du péricarde on voyait les oreillettes céder rapidemeni à la compression qui s'exerçait sur elles. Bientôt elles ne se contractaient plus; tout afflux sanguin cessait dans le cœur ; dès lors la pression artérielle tombait i-apidemcnt et toute ondée ventriculaire élait supprimée. Si, au contraire, on [lermettail au sang de s'épancher hors du péricarde, le danger immédiat de compression était (-vile et la gravih- de blessure ne résidail plus que dans l'abondance de l'hémoi-ragic.

i" Le passage du sang dans la jjlèvic largement ouverte jiar la même blessure qui a frappé le cœtir met souveni. comme dans les expériences, les blessés à l'abri de la compression cardiaque: mais la mort par anémie est tout aussi a craindre dans ce cas que si l'hémorragie se faisait à l'extérieur. L'hémolhorax peut atteindre en efl'el un degré extrême. Du sang, fourni par une plaie pulnui naire, peut s'ajouter à celui qui provient du cœur.

.")" Un pneumo-péricarde succède souvent à la blessure simullanée du poumon cl du cœur. Le niécanisnu' le plus ordinaire est le sui\anl : l'air versé dans la cavité pleurale par le poumon blessé passe dans le |)i''ricaiile. grâce à l'aspi- [■alion thoracique.

Dans certaines blessures très directes et assez largement ouvertes, l'air peul venir directement de l'cxléiieur à travers la paroi thoracique. A litre très exceptionnel, on a cili- l'inlillration des gaz de l'estomac à travers une perfo

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