PLAIES DU CŒUR ET DU PÉRICARDE

complètes ou incomplèles limitées à un seiij membre; de là surtout les ganii^rènes par oblitération qui survienneul rapidement sur un seul membre, supérieur ou inférieur, ou sur les deux membres inférieurs à la fois (Dupuytren, Letenneur, Laugier).

Marche. — Terminaison. — Les vastes tableaux de Fischer en donnent une excellente idée. Sur ."Tti plaies du cœur, 76, soit 20 pour 100, ont donné lieu à la mort immédiate en moins de deux ou trois minutes. Tout considérable que soit ce chiffre, il nous éloigne beaucoup de l'idée des anciens, que toute plaie du ctcur est subitement mortelle. Dans ce cas, la terminaison funeste peut être imputée bien rarement à l'hémorragie, surtout à l'hémorragie externe. En «lehors des destructions étendues qu'on a observées surtout dans les plaies par balles et qui arrêtent instantanément tout fonctionnement du cœur, c'est la svncope ou la compression par un épanchemenf intra-péricardique, qu'il faut généralement incriminer.

La mort est arrivée plus tardivement dans un temps qui varie entre une heure et neuf mois chez 178 blessés; mais il faut établir ici une division : tantôt la mort est précoce, tantôt elle est tardive (Picqué, Biclionnaire encyclopédique). La mort précoce dépend le plus souvent d'une syncope, d'une hémorragie secondaire, de la compression du cœur par l'épanchement sanguin intrapéricardique. La mort tardive relève surtout des complications inflammatoires qui peuvent se produire du côté du cœur, du péricarde, de la plèvre, du poumon, du médiastin. On peut y ajouter les ramollissements cérébraux par embolie, les gangrènes des membres, etc.

La guérison définitive a été obtenue 65 fois. Le cœur était lui-même en cause M fois sur ces 03 guérisons ; le péricarde était lésé seul dans les 18 autres faits. Or, sur les ô76 cas de Fischer, oôi se rapportaient à des plaies du myocarde et i'2 à des plaies du péricarde seul. La guérison s'observerait donc dans la proportion de \'i pour 100 environ pour les premières et de 45 pour 100 pour les secondes.

Chez les nuiladcs guéris persistent trop souvent des lésions organiques très gênantes, capables même de causer la mort à une époque plus ou moins éloignée. On a noté des rétrécissements ou des insuffisances des orifices cardiaques à la suite de lésions frappant sur les valvules, l'élargissement de l'artère pulmonaire et l'insuffisance de ses valvules consécutive à la perforation de la cloison interventriculaire et au passage du sang du cœur gauche dans le cœur droit. On rencontre encore l'hypertrophie cardiaque, la symphyse avec atrophie consécutive, des anévrysmes. Chez quelques malades persistent des palpitations qu'on ne peut rapporter à aucune lésion organique.

Diagnostic. — La plaie du cœur s'accompagne parfois de troubles cardiaques subits et nets : bruits spéciaux, matité péricardique; mais dans la grande majorité des cas, ces phénomènes manquent ou ne peuvent être observés. Le siège de la blessure, l'examen attentif de l'instrument lorsqu'on peut se le faire présenter, les renseignements fournis sur la direction qu'il a suivie, l'hémorragie extérieure peuvent avoir une grande importance. L'obscurité des bruits cardiaques, l'inégalité du pouls, une syncope prolongée fournissent encore de fortes présomptions en faveur d'une plaie du cœur. Mais la plupart du temps, la lésion n'est que soupçonnée, surtout dans les premiers temps. Un peu plus tard, l'ap-

TR.\ITÉ DE CHIRURGIE, i' édit. — V. ib

[J J. PEl'fiOT.]

700 Pl-AŒS DE I.A l'OlTHlXi:.

|)arili<)n des signes de j)(''ric;inlil(' on irciuliicnrclilc vicndioiil coiifirmi'i- ius(|u';'t un cerlnin point le diagiioslic

On manquo absolument de sif<nes qui |ieinicttênl de distinifuer nue plaie non pénétranle d'une plaie pénétrante, et à plus l'oi-lc^ raison do déterminer le siège sur tel ou tel point du cœur. L'exploration, avee le doigt ou le stylet, d'une plaie qu'on snjipose avoir alleiul le erenr. nous parait devoii' être rigonreusemenl inlerdile.

Pronostic — Nous avons déjà indiqnt' la gra\ilé relative des plaies t\}] pi'i i carde seul et de celles du myocarde; les blessures du cœur droit scndilenl un peu moins graves que celles du cœurgauclu': celles des oreillettes sont pins sérieuses que celles des ventricules: une blessure de l'artère coronaire est toujours mortelle. Ces difTérenles données ne sont pas susceptibles d'être utilisées an point de vue du pronostic ; il est en elVet impossible de se rendre compte de la lésion anatomique dont il s'agil.

La nature de l'instrument vnlnéianl influe nainrellemcnl b(^aucon]) sur le pronostic.

Les blessures par armes à feu sont évidemment beaucoup plus graves que les autres. Si l'on s'en rapportait aux tableaux de Fischer, on pourrait croire le contraire. Nous trouvons en elïet dans son mémoire 72 observations de plaies par armes à fen avec 12 guérisons, et il ne faut pas croire que cette proportion favorable tienne à ce que les blessures étaient faites par des armes de petit <ialibre comme nos revolvers. La plupart des faits de Fischer sont anciens et se rapportent à des blessures par armes de guerre. Il est clair que les observateurs ont plutôt relaté les cas de guérison que les autres.

On ne peut en réalité tirer aucun profil de ces statistiques, même au poini de vue de la gravité comparée des diverses blessures. Il est probable que les piqûres sont moins graves que les sections, el que les plaies par armes à feu, même de petit calibre, sont les plus sérieuses de toutes ; mais la gravité dépend tellement du point où a porté la lésion, du mode d'incidence de l'instrument vulnérant, des complications de voisinage, que toute conclusion générale est à peu près impossible. Il faut retenir simplement que le pronostic des plaies du creur, malgré quehpies guérisons enregistrées de temps en temps, reste 1res sombre, la plupart des malades succombant immédiatement au bout d'un temps assez court, el ceux qui échappent conservant des lésions organiques de nature à meînacer la vie dans un avenir en général assez rapproché.

Traitement. — Le traitement des plaies du cœur ne dilfère pas sensiblement de celui des plaies de poitrine en général. Tous les auteurs sont d'avis qu'il faut fermer la plaie le plus tôt possible après l'avoir rendue aseptique.

On s'efforcera de ralentir la circulation afin de modérer l'écoulement du sang hors du cœur et de favoriser la formation d'un caillot. La digitale à l'intérieur, les applications de glace sur la poitrine, le repos absolu dans le décubitus dorsal répondent à cette indication. Il n'est pas probable qu'on trouve l'occasion de rouvrir la plaie pour diminuer la compression du cœur par une grande hémorragie intra-péricardique, ainsi que le conseillent quelques anciens chirurgiens.

Les expériences de Block démontrant que la suture d'une plaie du cœur peut être faite rapidement et avec succès chez les animaux, tout intéressantes qu'elles sont, ne paraissent guère applicables à l'homme, étant données la gravité d'une

PLAIES DU MKDIASTIN. 707

semblable intervention et l'incertitude du diagnostic au point de vue de la variété des lésions à laquelle on a alTaiic.

Les auteurs se refusent à donner lui conseil pour le cas de corps étranger. 11 est certain que leur extraction a été quelquefois suivie d'une mort subite. D'autre part, des malades ont survécu avec des corps étrangers de grande dimension, tels que des aiguilles, qu'on n'avait pas pu retirer et qui, pénétrant peu à peu et de plus en plus dans la poitrine, ont fini par disparaître. Nous pensons pourtant que l'abandon de cor[)s étrangers étroits et longs est tout aussi dangereux pour le moins que leur extraction. A notre avis, l'abstention n'est pas ici de règle absolue. Pour tous les autres, il est plus sûr de ne pas intervenir.

Les accidents inflammatoires qui se produisent trop souvent du côté du péricarde et du cœur recevront leur traitement ordinaire par les révulsifs, le repos prolongé, les calmants habituellement employés contre la douleur. C(^s moyens sont malheureusement d'une efficacité douteuse.

PLAIES DU MÉDIASTIN

A lélat de plaie simple, c'est-à-dire en dehors des cas où elle complique une plaie pénétrante de la plèvre ou du cœur, la blessure du médiastin est absolument exceptionnelle. Pourtant des instruments piquants et tranchants ont pu réaliser ces conditions et surtout des projectiles de guerre sont venus, après avoir fracturé l'os de la poitrine, pénétrer dans le tissu cellulaire de la cloison du médiastin.

Ces lésions sont intéressantes par l'épanchement abondant (hémo-médiastin) qui les accompagne. L'origine du sang est multiple. Ce sont quelqiiefois les gros vaisseaux de la base du cœur qui sont atteints ; mais il s'agit alors de cas rapidement mortels. L'artère mammaire peut être en cause. Quelquefois ce sont des branches moins importantes. Une condition physiologique bien connue facilite singulièrement la production de l'hémo-médiastin ; c'est l'aspiration thoracique qui s'exerce d'une façon très active dans l'espace interpleural aussi bien que dans toutes les autres parties du thorax.

Ces plaies sont souvent compliquées de corps étrangers : balles ayant pénétré à travers le sternum, esquilles osseuses, pointes d'instruments fichées dans le sternum, etc.

En face d'un hémo-médiastin, la prudence commande de s'abstenir. Faire l'occlusion de la plaie, attendre les événements est encore le plus sïlr. Intervenir prématurément serait s'exposer à des hémorragies graves. La présence même d'un corps étranger ne change rien à cette règle. Sauf pour les pointes d'armes jjlanches ou les balles engagées dans le sternum, qui doivent toujours être extraites, on n'intervient que si l'épanchement sanguin tend à se transformer en abcès du médiastin.

Dans ce cas, le foyer peut être évacué en élargissant l'orifice de la plaie et par la trépanation du sternum si c'est nécessaire, désinfecté et drainé. Les corps étrangers seront souvent, après cette intervention, facilement découverts et extraits. S'ils étaient trop éloignés, il vaudrait mieux attendre qu'ils vinssent se

[J J PEYROTJ

7(IS l'IiACTUIÎl'S ET LUXATIONS DU STERNUM ET DES COTES.

piésciilcr (reux-niômcs à rorificc, (luc t\o s'exposer par des icclieiclies ineonsi- «lérées à les pousser plus loin ou à provoquer des héniorraf^iies secondaires.

On peut regarder comme des cas exceplionnellemcnt heureux (|uel([ues l'ails dans lesquels le médiastin a été traversé de part en part sans qu'on ait observé de lésion grave des organes qui le remplissent. Nous avons cilé ])lus haut un cas dans lequel un bâton pointu parcourut la poitrine d'une aisselle à l'autn; sans amener la mort. Servier (article Médiastin du Dictionnaire enajclopédique) dit ([u'à Wœrth, un médecin militaire a reçu en pleine poitrine une balle qui, perlorant le sternum, est venue sortir près de lomoplate gauche. Le blessé est aujourd'hui parfaitement guéri de cette terrible blessure. Ce sont là des hasards heureux (pion cile à cause de leur rareté.