ARRÊTS DE DÉVELOPPKMENT DE I.A FACE ET DU COU

La coïKliiilc à lenir est à peu ]irrs la môme pour le ùcc-de-Iièvre coiiijih'.rr iinilntéidl : le plus simple semble être <le l'aire sauter au bord alvéolaire la saillie fie la lèvre interne. Cependant, craignant qu'il ne restât là une trop large brèche, S. Duplay (') a montré tout le parti qu'on pouvait tirer du promontoire pour le combler : il a avivé les deux lèvres de la fente osseuse, a riaclnn- le promontoire et l'a refoulé en arrière, dans la fente, où il l'a maintenu par la suture osseuse, s'en servant ainsi pour reconstituer l'arcade dentaire. Le Denlu a insisté récemment sur l'utilité de cette opération ostéoplastique. Pour restaurer les parties molles, le procédé de Cléniot est parfois recommandé, maiscrlui de Mirault m'a toujours suffi.

Pour le bec-ile-lièvre complexe bUaléi-ol, avec saillie du tubercule osseux, l'opération est infiniment plus difficile, et du côté de l'os, et du côté des parties molles.

Le premier temps de l'opération doit toujours consister à faire disparailrc la saillie du tubercule osseux. A cet effet, deux procédés sont possibles : l'ablation du tubercule ou son refoulement en arrière. L'ablation pure et simple, jadis préconisée par Franco, a été pendant longtemps seule usitée. JMais on a dit ([ue la suture de la lèvre, privée de soutien, manque souvent et surtout le résultat plastique définitif est fort laid. Depuis la fin du siècle dernier, on s'est donc proposé comme but le refoulement du tubercule osseux, et Desault a d'abord recommandé d'exercer sur lui une compression lente avec un appareil spécial. Les essais de ce genre n'ont cependant pas été bien heureux, et Gensoul a conseillé de fracturer brutalement le i)édicule os seux, en sorte que le tubercule, dès lors bien mobile, puisse être séance tenante remis en place. Mais cette fracture ne pourrait-elle pas dépasser le degré désiré, irradier jusqu'à l'ethmoïde? Aussi Vallet, Blandin ont-ils, derrière le tubercule, sur la cloison, réséqué méthodiquement un fragment triangulaire à base inférieure, ce qui permet le refoulement; Chassaignac, A. Guérin ont préconisé la résection sous-périostée. Mais, dans ce procédé, l'artère nasopalatine a donné, entre les mains de P. Broca, de Verneuil, des hémorragies inquiétantes; pour les éviter, Richet a imaginé de couper l'os avec une pince-écraseur spéciale, mais une simple paire de ciseaux suffit; Lund ménage l'artère en donnant une très grande obliquité à la section osseuse. En réalité, avec la section osseuse sous-périostée, je n'ai jamais eu d'hémorragie. Le tubercule une fois refoulé dans la fente, pendant longtemps on s'en est tenu là, et même Blandin n'avivait pas les bords muqueux de la fissure. Le tubercule médian restait donc mobile et fort gênant. L'avivement simple n'a pas suffi entre les mains de Debrou : le tubercule est encore resté mobile. P. Broca a donc proposé et exécuté la suture osseuse : il n'a pas tardé à être imité, et cette pratique est aujourd'hui classique (■).

(») S. Dl'I'L.w, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1873, J" série, l. II, p. ô7ô.

(') Bl.\ndin, Journal de chir. de Malgaigne, 1843, t. I. p. 33. ^Costilhes. Bull, de la Soc. anal., 18i4, p. 179. — Debrou, Journal de chir. de Malgaigne, I84i, l. II, p. 28. — P. Broca, Bull, de la Soc. de chir., 1868, 2° série, t. IX, p. 147. — G. Petl^u, Thèse de doct. de Paris, 1873, n" 93. — Lund, Norsk. Mag.f. Lagevid., 1878, t. VIII, p. 8, d'après Cenlralblnll fiir Chir., 1879, p. 29. — Berger, Bull, et mcm. de la Soc. de chir., 1884, nouv. série, t. X, p. 888.

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cule obseux

TRAITEMENT DE LA FISSUHE ALVÉOLAIRE. .V.

Oiu'liinefiiis lo IuIkm-cuIo osseux est Irop voliiinineux pourèlre refoulé dans la lenle. On a donc conseillé de le rétrécir en résécjuant ses parties latérales. Ou ouvre ainsi forcément les alvéoles des incisives latérales supplémentaires, placées de champ, dont l'existence est constante dans ces tubercules hypertrophiés.

Le tubercule charnu doit toujours, lui aussi, être conservé dans son entier. S'il est en position normale, il servira ù reconstituer la lèvre; s'il est appendu au bout du nez, on l'emploiera à reconstituer la sous-cloison, en le dédoublant au besoin s'il est trop court. Quelquefois, malheureusement, le tubercule charnu est à peu près nul : la restauration de la lèvre tievient une véritable cheiloplastie.

On a discuté pour savoir s'il fallait pratiquer en une seule séance le redressement osseux et la suture labiale. Dupuytren, puis A. Verneuil se sont prononcés en faveur de l'intervention en deux temps, qui nt' s(>mble plus compter aujourd'hui beaucoup de partisans.

b. Accidents. — Age où il faut intervenir. — Verneuil a publié une observation curieuse où la suffocation a fait périr l'enfant quelques heures après l'opération. C'est là un fait exceptionnel, et on peut dire que toute la gravité de l'intervention tient, chez les jeunes enfants, à l'hémorragie. C'est ici surtout qu'ont surgi les discussions sur l'ilge où il convient d'opérer. Certains auteurs ont conseillé d'intervenir chez l'enfant à la mamelle, âgé de quelques semaines seulement, de quelques jours môme, et il est incontestable qu'on peut obtenir ainsi de brillants succès. Mais celte conduite ne saurait prévaloir contre les relevés statisti(|ues et, à lire les mémoires récents de Eigenbrodt, Holfa, (lotlhelf, on voit combien la doctrine de la temporisation a fait de progrès parmi les chirurgiens allemands, naguère partisans de l'opération précoce. Dans les relevés de Hofl'a, les enfants Agés de moins d'un an opérés de la sorte donnent 59 pour 100 de mortalité, par décès immédiats ou retardés, incapables qu'ils sont, de par l'anémie traumatique persistante, de résister aux agressions morbides ultérieures, aux fièvres éruptives, aux entérites, à la coqueluche('). Quoi qu'on en ait dit, il nous semble ([ue l'opération est, pour une bonne pari au moins, la cause indirecte de ces morts tardives, et dès lors l'âge d'élection va se trouver compris de un à deux ans pour les enfanta hospitalisés. Après avoir été opérés, en effet, s'ils sont mis dans la salle commune ils succombent en grand nombre à la broncho-pneumonie. Mais pour les enfants non hospitalisés, soignés individuellement par leur mère ou leur nourrice, l'expérience m'a nettement démontré que l'opération complexe peut sans danger être entreprise à partir de trois à quatre mois.

Il ne faudra pas attendre passé deux ans, sauf indication spéciale et débilité extrême du sujet, car la réparation rapide de la fissure labio-alvéolaire a incontestablement une influence heureuse pour rétrécir progressivement la fente palatine. Lafaye, Richerand ont même prétendu qu'il en pouvait résulter l'oblitération spontanée, ce qui semble erroné.

."' Restauration de la voûte palatine et du voile du palais. — Autrefois, on ne tentait même pas la restauration opératoire du palais et du voile du palais : les premiers essais de .staphylorraphie ne datent que du commencement de ce siècle, entre les mains de Lemonnier, de de Grajfe, de Roux; plus tard, on s'est attaqué aux divisions du palais osseux. Mais, au début, les échecs étaient à peu près constants, si bien que, pour Maisonneuve, pour Nélaton, il valait

(') Voyez le relevé des slalistiques allemandes dans un article fort com|)lct de Foiîîjue, .1 (jucl àrjc fanl-U opérer le bec-dc-liàrrc? Gaz. Iiebd. de méd. cl de cliir., ISUO. n' 11, p. l'it.

TliAITÉ DE CHIRURGIE, '2° édil. — V. ."

A1U\1-:TS de développement de la face et du COI'.

mieux s'en tenir à la prollièsc. Grâce aux edorls de Baizeau, de Laiii^enljcck, d'U. Trélat, ('), d'Ehrmann, rurano-slaphylorraphie est devenue une opéi'alion bien réglée, qui donne dans la très grande majorité des cas d'excellents résultats. Elle a donc pris définitivement le pas sur la protlièse.

Il reste toutefois des cas où la prothèse est indi(pu''e. Il existe, en eiï'el, des divisions trop larges pour être comblées, et en particulier il en est assez souvent ainsi pour les fissures bilatérales complètes; de même, on sera trop heureux de se rabattre sur la prothèse quand l'opération aura totalement échoué, avec gangrène des lambeaux. Il faut reconnaître que, dans ces conditions, on pourra obtenir de la prothèse des résultats remarquables, et que depuis une vingtaine d'années, la construction des appareils a l'ail de grands progrès. Les pièces que l'on fabrique actuellement, et dont la description est vraiment trop spéciale pour être donnée ici, tiennent bien en place, n'ulcèrent pas la perforation, n'ébranlent pas les dents, sont munis d'un voile du palais artificiel souple et mobile, permettent une phonation parfois étonnamment correcte. Mais néanmoins ils gardent des inconvénients sérieux : ils sont une servitude des plus ennuyeuses, de temps à autre on en voit tomber dans les voies aériennes ou dans l'œsophage; enfin il est incontestable qu'en moyenne leur résultat phonétique est inférieur à celui de l'urano-staphylorraphie. C'est donc l'opériilion sanglante qui est la méthode de choix.

a. Procédés opératoires. — Je me Ijornerai à mentionner, à litre puremeni historique, les procédés par décollement et par renversement: ils conduisent à peu près constamment à l'échec. Le seul procédé aujourd'hui employé est

celui qui, indiqué par Dielïenbach, par Avery, a été régularisé et vulgarisé par Baizeau, parLangenbeck, par U. Trélat. C'est le procédé en double pont, que seul je vais décrire, sommairement d'ailleurs. J'ajoutei'ai quelques mots sur le procédé où Lannelongue a imaginé de prendre un lambeau sur la cloison nasale (^).

Pour pratiquer l'urano-slaphylorra- |)hie, on chloroformise constamment le sujet; pendant longtemps, on l'opérait assis, et par conséquent éveillé; mais, depuis quelques années, on a pris l'habitude de le mettre dans le décubitus dorsal, la tète pendante hors du bord de la table. De la sorte, on peut l'endormir, on est à l'aise pour opérer et pour arrêter l'hémorragie; d'autre part, le sang ne passe qu'en petite (luantilé dans l'œsophage et dans la trachée (•'). Le sujet étant ainsi placé, le

(') Baizeau, Btdt. de la Suc. de dur., 18Ô7-1S&8, l. VIII, \t. Jlô. — Lange.nbeck, Arc.h. f. klin. Cliir., 18G1, t. II, p. 205; 1864, t. V, p. 951. — U. Trél.\t, Bull, de la Soc. de c/iir., 1860, 2" série, t. VII, p. 426; 1877, nouv. série, t. III, p. 440. Revue de chir., 1885, p. 97; 1886, p. 89.

(-J Je signalerai seulement le lambeau osléoplasUque de Fergusson. Cet auteur mobilise au ciseau la lame palatine osseuse. Voy. Lannelongue, Bull, de la Soc. de cliir., Paris, 1877, nouv. série, t. III, p. 467.

(') Rose, .-Irc/i. /'. klin. Chir., Berlin, 1879, t. XXIV, p. i'29.

Posilion du bâillon ouvre-bouche.