TRAITEMENT DE LA FISSURE PALATINE. ÔJ

chirurgien s'assied derrière sa lèle et, à l'aide d'un bûillon, éearle les arcades dentaires ; la pose régulière du ]);\illon est toujours délicate. On a inventé une grande quantité de bâillons plus ou moins complexes, avec abaisse-langue : je me sers toujours, sans aucune gène, du simple ouvre-bouche à crémaillère.

La slnphijJorraphie convient aux divisions limitées au voile du palais. Elle peut consister en un simple avivement suivi de suture. L'avivement, assez aisé, se l'ait au bistouri plutôt qu'aux ciseaux; il doit être bien complet. On a eu de la sorte quelques succès pour de très petites divisions, mais presque toujours, si l'on se bornait, après cela, à suturer directement, la suture serait soumise à des tiraillements qui compromettraient le succès. Aussi, dès les premières tentatives, Dielïenbach, Roux ont-ils recommandé de faire latéralement des incisions libératrices; Fergusson a conseillé de sectionner les muscles péristaphylins internes, et Sédillot a prescrit de toujours couper : 1° les péristaphylins par une incision située de chaque côté à l centimètre en dehors et audessus de la base de la luette; 2° les piliers antérieurs et postérieurs. Le mieux est de libérer plus hardiment encore, à l'aide de deux longues incisions latérales par lesquelles, avec la rugine, on l'ait contre l'apophyse ptérygoïde un décollement semblable à celui de l'uranoplastie. Les deux moitiés du voile deviennent de la sorte flottantes et aisées à rapprocher par la suture. Cette suture est semblable à celle de l'uranoplastie.

L'uranoplastie en double pont est toujours, lorsqu'elle est appliquée aux fissures congénitales, une urano-staphtjlorraphie (').

L'avivement est semblable à celui de la staphylorraphie. Il lui est même identique pour les divisions n'entamant que la partie postérieure de la voûte osseuse. Il nécessite seulement des précautions et des instruments spéciaux lorsque la fissure arrive juste derrière le bord alvéolaire. Alors il est très difficile de l)ien aviver l'angle antérieur, peu accessible à la vue et aux instruments.

L'avivement une fois terminé, on trace de chaque côté une incision libératrice qui longe le rebord alvéolaire, tout contre le rebord gingival : de la sorte, on ne coupe pas l'artère palatine postérieure. On a soin, en outre, de faire commencer l'incision aussi en arrière que possible, en contournant la dernière molaire, et de lui faire dépasser en avant l'extrémité antérieure de la fissure. En arrière, la pointe du bistouri doit èlro envoyée bien à fond, contre l'apophyse ptérygoïde. L'incision une fois tracée, on décolle complètement, à l'aide d'une rugine courbe spéciale, la face supérieure du lambeau reclangulain; ainsi circonscrit, en insistant avec soin sur la libération en arrière. Les lambeaux sont, à diverses reprises, approchés l'un de l'autre sur la ligne médiane : quand ils se touchent sans tension aucune, on cesse la libération et on place les points de suture.

Pour celte suture, on a inventé toute une série de chasse-fils, d'aiguilles spéciales. L'aiguille de Trélat est incontestablement la plus simple et la plus commode. Le mieux est d'employer des fils d'argent pour le palais et pour le voile; quelques chirurgiens mettent deux points de fil de soie sur la luette, mais le fil d'argent y est très bon. Pour tordre les fils d'argent, on a inventé un instrument spécial, le tord-fih. Avec de l'habitude, on arrive à les tortlre presque tous sans cela, simplement avec les doigts.

(') Les rosiiU.'ils clf ma pralii[uc. d'après mes '2'.) promières observations (sur '25 malades), ont été puljliés dans la Reoue de sluinatuldiju', W^'^, n- 11.

5li AHMKTS DE DÉVKLOl'PEMEM DE I.A l'ACI-: ET D|: COI'.

Au cours (le l'opéralion riiémorragie esl iioLaltlc, surluul au UKtnieul îles incisions lil)éralrices. La compression bien exercée eu \ieiil toujours à bout, même quand raiière palatine est coupée.

J'ai décrit jusqu'à présent l'opération pratiquée en une seule séance. Certains chirurgitMis ont conseillé, autrefois surtout, d'opérer en deux séances, de réparer le palais d'abord, puis le voile. Cette conduite n'a pas prévalu. J'en dirai autant <le celle qui consiste à pratiquer en une première séance le décollement des lambeaux, puis, quel(|ues jours plus tard, l'avivement et lasuture; d'après ma pratique et celle de tous les chirurgiens réellement exercés k l'urano-staphylorraphie, c'est une complication inutile. Elle n'a sa raison d'être que si, comme J. ■Wolir(de Berlin), on veut opérer les enfants tout jeunes ; ce chirurgien conseille même, si l'enfant est très jeune, de libérer chaque laml^eau en une séance spéciale, à un jour d'intervalle; l'avivement et la suture sont faits cinq jours plus tard.

Le prori'di' (le Lannclun/^/uc consiste à tailler sur la cloison nasale un lambeau rectangulaire, adhérent par son bord inférieur autour duquel on lui fait décrire un quart de cercle. De la sorte il devient horizontal, face cruentée en haut, et son bord esl suturé à la lèvre externe, avivée, de la fissure. Ce procédé, ((ui a donné à Lannelongue trois succès, peut être quelquefois utile contre les fissures unilatérales où la lame palatine fendue est trop étroite pour fournir au procédé en double pont un lambeau assez étofl'é, et il sera sans doute applicable à certaines perforations bilatérales, sans cela inopérables ('), maisje n'ai jamais eu besoin d'y recourir.

b. Soins consécutifs. — Le pansement, cela va sans dire, est nul. Mais les soins consécutifs ont une grande importance dans la réussite. L'opéré doit garder un silence absolu, ne se nourrir d'abord que de boissons, puis de bouillies. Mais pour obtenir un succès certain, il faudrait être en mesure d'assurer l'antisepsie buccale. Sans cela on est toujours exposé à voir la suture échouer en totalité ou en partie, ou les incisions libératrices suppurer abondamment et rester fistuleuses, ou môme les lambeaux se sphacéler. La désunion partielle laisse après elle une perforation qui presque toujours se comble d'elle-même par réunion secondaire et en tout cas est toujours opérable : la nécessité des opérations successives ne nuit pas au succès définitif.La désunion totale laisse le champ libre à une seconde intervention, mais la gangrène oblige à recourir à la seule prothèse. Elle est rai'e, sans doute, et presque toujours la septicité ne se traduit cjue par un liséré diphtéro'ide et ulcéreux de la ligne suturée; mais elle est encore trop fréquente. Or, et cela se conçoit de reste pour qui sait combien de microbes habitent la bouche et les fosses nasales, les lavages avec des solutions de naphtol, d'acide borique, de chloral ne sont pas toujours maîtres de cette infection; quand apparaît l'exsudat diphtéroïde, on ne l'enraye guère en touchant la ligne blanchâtre avec un antiseptique, le naphtol camphré par exemple. Peut-être la désinfection préalable et prolongée des fosses nasales — chez ces sujets où le coryza est si fréquent — jouerait-elle un rôle important.

Plusieurs fois j'ai vu par la fissure des paquets de végétations adénoïdes recouverts de muco-pus et j'ai eu soin de les couper quelques semaines avant de réparer le palais. D'autre part, j'ai coutume de faire extraire à l'avance les dents atteintes de carie pénétrante.

(') L.\NNELONGUE, DiiU. dc la Soc. de rhir., Paris, 18T2, "" série, l. I, p. 107 et .'-(iti.

TRAITEMENT DE LA FISSURE PALATINE. r.7

c. Bésiillatft. — Il n'y a pa:^ longtemps encore, rurano-slaplivlonaphie ne réussissait qu'entre les mains tic certains opérateurs parliculièremenL adroits, cl encore était-elle toujours aléatoire. Aujourd'hui son manuel esl bien réglé, et presque tous les chirurgiens sont habitués au succès. Ce succès opératoire donne déjà aux patients un bénéfice immédiat considérable : le cloaque naso- Duccal est supprimé, la déglutition, la mastication, la succion deviennent normales. Mais ce n'est pas assez pour l'opéré et pour son entourage : ils ne sont réellement satisfaits que si la phonation redevient distincte. Or, à cet égard il ne faut pas se laisser entraîner à des promesses trop optimistes; il faut savoir que souvent la phonation reste défectueuse, que toujours même elle le restera si l'enfant ne s'astreint à une éducation post-opératoire minutieuse. On a émis bien des théories pour expliquer celle imperfection persistante de la pi'ononciation; une de celles qui ont eu le plus de vogue est celle de Passavant ('). D'après cet auteur, tout tient à la iirièveté anormale du voile du palais, incapable de venir au contact de la paroi postérieure du pharynx : et Passavant propose une staphylo-pharyngorraphic, pour suturer au pharynx le bord postérieur du voile. Mais II. Paul (de Breslau) a répondu à cette proposition que les adhérences du voile suffisent, à elles seules, pour produire le nasillement.En réalité, la persistance du vice de prononciation provient de la conformation vicieuse de tout l'appareil de résonance, du palais et du naso-pharynx, de la bouche et des fosses nasales. On supprime un des éléments, le principal il est vrai, la fissure palatine, mais on ne restitue pas aux cavités \oisines une configuration normale. Néanmoins si, par des exercices bien dirigés, ou apprend au sujet à se bien servir de cet outil défectueux, on oljtiendra des résultats remarquables, et Chervin ajoute qu'en moyenne ces résultats sont meilleurs après l'opération qu'après la prothèse (-).

d. Age où il convient cropérer. — Avant l'emploi de la méthode antiseptique, à l'époque où,' de plus, on ne savait pas opérer tête pendante, où l'on n'était pas habitué à bien maîtriser l'hémorragie par la compression, les enfants en bas âge succombaient très souvent — soit en quelques jours, soit par débilitation progressive — lorsqu'on les soumettait à l'urano-slaphylorraphie. Aussi l'opération était-elle à peu près universellement proscrite avant l'âge de trois ou quatre ans. .Mais aujourd'hui le danger de mort a beaucoup diminué, et à Berlin, par exemple, Julius Wolff ("') recommande d'intervenir, si on a le choix, lorsque l'enfanta de six à dix mois. Moins radical, Ehrmann (de Mulhouse) ('•) opère vers la troisième année. U. Trélat, enfin, reculait l'acte chirurgical jusque vers six ou sept ans.

L'argument principal des opérateurs précoces est le suivant. Le vice de pi'ononciation est dû au vice de conformation du palais : laissez le sujet s habituer à parler de la sorte, puis oblitérez la fissure palatine, et le résultat phonétique sera nul, l'habitude étant devenue comme une seconde nature. II faut ilonc,

(') P.\ssAv.\NT, Arrh. f.+lin. Chir., t. XI, p. ôô.ï, Iraduil par S. Duplay, Arrh. gcn. de incd.: 18fw, 0- série, t. \', p. 54. — H. P.\ul, Mémoire traduit par Vcrneuil, Ibid., l. \l, p. 'l'i'i.

(*) CiiKRViN, Quatrième Congrès frnnr. de chir.. Paris. 1S80, p. 655.

(5) J. NVoLFF. ylcf/i. f. klin. Cliir., 1888, t. XXXVI, p. Uôi; 180i, t. LI, p. S'21.

(') Ehrmann a' publié sur l'uranoplastic plusieurs mémoires importants. Le iloriiicr a elc conimuni(pié au Troisième Congrès franc, de Chir., Paris, 1888, p. 462. el tiré à part, avo<additions, Paris, 1889. Depuis il a étudié devant l'Académie de médecine a807, t. XX.X\TI,p. 651) les listulcs latéra'es qui, raromcnl d'ailleurs, peuvent persister dans les incisions libératrices.