A. — ATROPHIE

Dans l'atrophie des mamelles, h^ mamelon est normalement conformé, et l'on ne remarque rien de spécial pendant l'enfance. Mais au moment de la puberté le sein ne se développe pas. Toutefois, on ne peut considérer l'atrophie comme complète que si aucune poussée congestive ne se produit du côté de cet organe pendant la grossesse, et si la sécrétion lactée ne s'établit pas. L'atrophie complète est assez rare; mais l'état rudimentaire est très fréquent. Nombre de femmes sont dans l'impossibilité de nourrir; comme l'allaitement est la fonction de la glande mammaire, toutes les fois que cet allaitement est impossible, on est en droit de dire que le développement de l'organe est incomplet. L'anomalie porte tantôt sur les deux glandes, tantôt sur une seule. Puech cite un exemple d'étal rudimentaire unilatéral, Engstrom (*) en rapporte deux.

Les causes de cet arrêt de développement sont multiples. Il est parfaitement établi qu'une inflammation frappant la mamelle pendant l'enfance et surtout dans les premiers jours de la vie peut entraîner une destruction plus ou moins complète du tissu glandulaire. La mastite des nouveau-nés est donc une des causes de l'atrophie des mamelles, et c'est pour cela que son pronostic n'est pas indifférent.

Parfois l'atrophie des mamelles est liée à un développement incomplet des organes génitaux. D'après Puech, elle serait presque constante quand l'utérus reste à l'état fœtal ou infantile ("'). Au contraire, l'état rudimentaire des glandes mammaires est exceptionnel quand l'utérus reste à l'état embryonnaire. Celte

(') M.viiTiN, Aivh. filr klin. Chir., 1893, t. XL\'. p. 880. (*) Engstrom, Annales de t/i/nécologie, février 1889, p. 81.

(^) Il y a cependant des exceptions, que Puech signale lui-même. Dans les trois cas do Négrier, Vircliow et Rokilansky, l'utérus était infantile et les mamelles volumineuses.

[P. delbet:\

conliadiclion s'oxpliquorait, d'après Scanzoni, par ce fait (juc les ovaires sont liabitiU'Uemenl normaux lorsque rntérus est embryonnaire.

Mais on observe aussi l'atrophie des mamelles chez des femmes d'ailleurs bien conformées. On accuse alors la chlorose, la syphilis héréditaire ('), la tuberculose, le crétinisme. Cette atrophie fait partie de l'ensemble de symptômes qui caractérise les dégénérés et les infantiles. Celte anomalie peut se transmettre héréditairement : Puech en cite un exemple. Il n'est pas Irrationnel de supposer (|ue, dans les familles où l'habitude de l'allaitement mercenaire est depuis longtemps établi, la suppression fonctionnelle de l'organe puisse amener son atrophie et peut-être, dans un avenir éloigné, sa disparition. , '

li. — iiyi'Einnoi'iiiE

L'hypertrophie des mamelles s'observe soit chez la femme, soit chez l'homme, où elle a reçu le nom de gynécomastie. Il est nécessaire d'en scinder l'étude, car les causes et la marche de l'atTection diflèrenlde l'un à l'autre sexe.

Uypertro'phie chez la femme. — Celte affection, qu'on a appelée encore hypertrophie générale, hypertrophie glandulaire, fibrome éléphantiasique, fibrome diffus, adéno-fibrome diffus de la mamelle, est décrite par les auteurs classiques dans le chapitre des tumeurs. J'ai cru devoir l'en séparer, car elle ne présente pas les caractères des néoplasmes. Au début, elle ne forme jamais une tumeur circonscrite; elle frappe toujours la glande dans son ensemble. Macroscopiquement et microscopiquemenl, volume mis à part, elle modifie peu la structure de la mamelle. Enfin, en l'étudiant de près, on voit qu'elle est intimement liée au développement physiologique de l'organe. Si l'affection diffère des néoplasmes, elle ne diffère pas moins de l'éléphantiasis, dont on a voulu la rapprocher. Il s'agit, en somme, d'une augmentation de volume, du même ordre que celles qu'on observe de loin en loin sur un membre ou sur un segment de membre, d'une hypertrophie véritable; c'est pour cela que j'ai rangé l'affection dans la classe des anomalies.

Connue depuis Gallien, l'hypertrophie des mamelles est fort rare. Velpeau n'en a observé que 5 cas; en 1880, Billroth (*) s'estimait privilégié pour en avoir rencontré deux exemples; Labarraque ('), auteur du meilleur travail d'ensemble sur ce sujet, n'a pu en réunir que oô observations, auxquelles il faut ajouter les faits plus récents de Benoît el Monteils ('), de Monod ("), de Klippcl C'), de Billroth (2 cas), de Barton C), de Richter ('), de Schussler cl de Liholzky (»).

Anatomie pathologique. — Le volume des seins est si variable, qu'on pourrait être tenté de se demander où commence l'hypertrophie. En réalité, la

(') Voy. pour ce sujet le chapitre consacré à la Sijphilis. C) Billroth, Deutsche Chir., Lief. XLI, p. 69. p) Ladabb.^oue, Thèse de Paris, 1875.

(*) Benoît el Monteils, Montpellier médical, juin 1877.

(5) Monod, Bull, et inéin. de la Soc. de chic, 10 aoùl 1881, p. 738. Observation complétée en partie dans la thèse de Roniec. Paris, 1881. («) Klippel, Soc. anat.. 29 avril 1887. (') Barton, Philad. med. Times, 25 juin 1887. («) Richter, Centralblatt fur Chir., 1888, n" 5, p. 94. C) Schussler et Lihotzky, Mercredi médical, 1891, p. 259.

niiiicho de lan'cction est si paiiiculièrc, son évolulion si rapide, que sou caractère patliologique s'affirme nettement, et ([u'on ne saurait en pratique éprouver aucun embarras à ce sujet.

Le volume des mamelles hypertrophiées atteint parfois des dimensions presque incroyables. On en a vu qui mesuraient plus de 1 mètre de circonférence, et dont le poids dépassait 50 livres. Durston (') a même publié un fait étrange, sur lequel je reviendrai, où les seins avaient atteint un poids encore plus considérable. La mamelle gauche, enlevée après la mort, pesait 64 livres anglaises, ce qui ferait, au dire de Labarraque, 50''", 200. Dans le tableau dressé par Puech (*) on voit que le poids moyen des mamelles hypertrophiques oscille entre i et 15 kilogrammes.

La forme dilTère suivant la période du mal. Au début, le sein est arrondi et saillant; plus tard, il s'atïaisse et tend à se pédiculiser. Le pédicule s'allonge de plus en plus, au point que la tumeur dépasse l'ombilic, l'épine iliaque, atteint le pubis et même les cuisses.

La peau ne présente pas d'altérations : simplement distendue, ses pores sont comme élargis. Elle n'est ni épaissie, ni adhérente aux parties profondes.

Sur une coupe, on trouve le tissu cellulaire sous-cutané normal. Au début de l'affection, il est encore plus ou moins chargé de graisse; dans les périodes ultimes, les pelotons adipeux disparaissent complètement; il devient lAche et lamclleux. L'état de la glande elle-même est fort variable, suivant que des complications sont ou non survenues, suivant aussi que l'examen est fait pendant la grossesse ou en dehors d'elle.

En dehors de la grossesse, la coupe est grise, parfois dure et sèche, ordinairement molle et succulente. Souvent la masse est divisée en lobes, cinq à six, séparés les uns des autres par un tissu cellulaire plus lâche et quelquefois graisseux. Les veines sont visiblement élargies, tandis que les artères seraient normales, d'après Labarraque. Cependant on voit dans une observation de Bouycr ("') qu'on a trouvé deux artères du volume d'une plume d'oie. Quelquefois on observe de petits kystes contenant soit des masses de caséum, soit des matières grasses, soit un liquide séro-muqueux. Dans le cas de Manec, les canaux galactophores étaient si élargis qu'on pouvait y introduire le petit doigt.

Velpeau (') pense qu' «; il existe plusieurs sortes d'hypertrophie : l'épaississement peut ne porter que sur l'élément adipeux, ou bien sur l'élément glanduleux, comme aussi sur la trame fd^ro-cellulaire de l'organe. Dans d'autres cas, l'hypertrophie comprend à la fois les trois tissus. » Cette distinction est tout à fait artificielle. L'augmentation de volume des parois due à l'accumulation de graisse n'a rien à faire avec l'hypertrophie. Quant à la proportion relative de l'élément glanduleux et de l'élément fibreux, elle varie suivant la période du mal, suivant qu'on l'examine pendant ou en dehors de l'état de grossesse et de lactation. En somme, les variétés qu'a voulu établir Velpeau ne représentent que les diverses phases évolutives d'une seule et même affection.

Au microscope, on trouve surtout des lames de tissu fibreux, irrégulièrement enchevêtrées, contenant dans certains cas et en certains points des masses de vésicules adipeuses. Ce tissu fibreux est souvent infiltré de suc, qui parfois

(') Durston, Pliilosoph. Transact., n' 52, t. II, p. 1047-1008, 1069.

C) PuEcii, loco cilato, p. 96.

(^) BouYEB, Arch. gèn. de méd., i' série, t. XXVI, p. 851.

(') Velpeau, Traité des maladies du sein, p. 252.

dissocie ses faisceaux cl forme de |)eli(cs vacuoles inlerstiliellci». Par |ilace, on trouve des culs-de-sac glandulaires ou même des acini bien nets a\('i- leur épilhélium normal. Plus tard, les culs-de-sac glandulaires et même les canaux galaclophores peuvent se distendre et foi-mer de véritables kystes. Duplay, en s'appuyant sur la prédominance babilnelle du tissu conjonclif, déclare que le terme d'hypertrophie « est aussi impropre que possible, puisque l'élément glandulaire, loin d'être hypertrophié, subit une altération profonde qui a pour effet d'abolir ses fonctions (') ». Labarraque avait écrit dans sa thèse : « Nous ne savons encore sur la lactation qu'une seule chose, c'est qu'elle a maïupujusqu'ici chez les accouchées atteintes d'hypertrophie mammaire (^). » C'est sans doute sur cette phrase que Duplay s'est appuyé pour dire que l'hypertrophie abolissait les fonctions de la mamelle. Mais le fait avancé par Labarraque n'est pas exact. Les malades atteintes d'hypertrophie qui deviennent enceintes sont rares. Mais il y en a et elles ont du lait. L'une, la malade de Billrolh, avorta au cinquième mois de sa grossesse, ses mamelles étaient gorgées de lait; j'y reviendrai. L'autre, observée par Lotzbeck (■'), avait une hypertrophie unilatérale. Le volume du sein affecté atteint pendant la seconde grossesse des propoi'tions énormes; ce qui n'empêche pas cette femme de nourrir avec ses deux seins; bien plus, quand elle veut sevrer son enfant, rien ne peut tarir la sécrétion de ce sein hvpertrophié : il s'établit une galactorrhée incoercible jusqu'au moment de l'amputation. J'ai observé une malade atteinte d'hypertrophie à l'âge de treize ans, qui vient d'avoir un enfant à dix-huit ans, elle a une quantité de lait considérable. Dans quelques cas, on a tenté d'établir artificiellement la sécrétion dans un but curatif, et l'on y a facilement réussi (*). Enfin, lorsque l'hypertrophie débute pendant la grossesse, la sécrétion s'établit souvent avant l'accouchement, toujoui'S après, et si le volume des seins et l'effacement du mamelon s'opposent à la lactation, il n'en est pas moins vrai que la sécrétion est d'ordinaire très abondante. La malade qui a été observée autrefois par Monod et que j'ai pu retrouver récemment est des plus intéressantes. L'hypertrophie qui ne s'est produite qu'à la troisième grossesse, atteignait alors une proportion monstrueuse. La sécrétion lactée devint si abondante que le lait s'écoulait spontanément en quantité considérable. « Quand j'étais assise cinq minutes, me disait la malade, il fallait éponger par terre autour de moi. » Cet écoulement spontané dura dixhuit mois, bien que la malade n'ait pu nourrir à cause de l'étalement du mamelon. Une nouvelle grossesse amena encore une hypersécrétion lactée énorme, mais qui ne dura que trois semaines. Mon collègue Bonnaire a bien voulu me communiquer une observation d'hypertrophie de la grossesse où la sécrétion a été également très abondante. Ce qui donne un grand intérêt à cette observalion, c'est que l'analyse chimique du lait a été très soigneusement faite. En voici le résultat : « La densité et le résidu sec de ce lait sont sensiblement normaux; mais la quantité de beurre et surtout celle de sucre sont faibles. Par contre, les substances protéiques dosées par différence sont en proportion élevée. » On voit donc que l'hypertrophie, bien loin de détruire la fonction comme on l'a prétendu à tort, l'exagère.

Pourquoi s'étonner si l'on trouve surtout du tissu fibreux dans ces mamelles

(') FoLLiN et DuPL.w, Traité de palhoUigie externe, t. V, p. 619.

(*) Lab,\rr.\que, Tlièse de Paris, 1X75, p. 67.

{') Lotzbeck, Schmidl's Jahrh., 1860, t. CVL p. 51.

(•) FiNGEBiii'T, ,1it/i. (/en. de méd., 1857, 5" série, t. II, p. 446.

hypcrtropliicos? L'iiyportropliic, quand elle ne commence pas au moment de la grossesse, débute presque toujours au moment de la puberté. Or, comment est constitué le sein d'une jeune fille ou d'une femme qui n'a jamais eu d'enfant'? Le tissu fibreux y prédomine : la partie glandulaire, ainsi que l'ont montré Langer et Cadiat, est réduite à quelques canaux galactophores ramifiés et terminés en cul-de-sac, sans acini véritables. Ces cléments se multiplient en gardant leurs proportions réciproques; et s'il ne s'agit pas d'une hypertrophie glandulaire pure, il s'agit bien réellement d'une hypertrophie de la mamelle, organe dans lequel l'élément glandulaire est peu développé en dehors de la gestation et de la lactation. Cela est si vrai que, lorsqu'une grossesse survient, la mamelle hypertrophiée subit les mêmes modifications qu'une mamelle normale. Lotzbeck a constaté le fait dans le cas que je viens de citer. Billroth (') a fait l'examen des mamelles de cette' femme, chez qui l'hypertrophie avait débuté à dix-neuf ans et qui est morte à vingt-trois à la suite d'un avorlement de cinq mois. Par place, il y avait hypertrophie pure et simple de l'élément glandulaire, caractérisé par la multiplicité et les grandes dimensions des acini ; en d'autres points, il s'agissait d'une hypertrophie mixte, si l'on peut ainsi parler, portant à la fois sur le tissu fibreux et sur l'élément glandulaire. Ces derniers points formaient des noyaux dont l'auteur compare l'aspect aux corps fibreux de l'utérus. Mais les éléments glandulaires inclus dans ces noyaux fibreux avaient conservé leurs fonctions physiologiques et étaient comme les autres remplis de colostrum.

On ne peut donc nier qu'il s'agisse dans tous ces faits d'une hypertrophie véritable. En dehors de la gestation, en dehors de la lactation, l'élément fibreux prédomine parce qu'il en est ainsi dans une mamelle saine. Au contraire, pendant la gestation, l'élément glandulaire reprend le dessus, èomme cela arrive dans les conditions physiologiques normales.

Mais diverses modifications peuvent survenir dans ces mamelles hypertrophiées. Il s'y forme parfois des nodules fibreux en grand nombre, c{ui donnent à la coupe l'aspect d'un utérus bourré de fibromes. Dans d'autres cas, ce sont des kystes qui se développent, kystes petits et multiples, ou bien plus rares et volumineux, pouvant contenir plusieurs centaines de grammes de liquide. II arrive aussi que des portions de l'énorme masse s'abcèdent. Les collections suppurées s'ouvrent, laissant des fistules, des ulcérations. Chez une malheureuse femme observée par Grœhs ('), des abcès se succédèrent d'une façon presque incessante pendant dix-huit ans. Enfin, dans un cas de Huston (^), on a vu survenir la gangrène à la suite d'une contusion.

Étiologie. — On a invoqué bien des causes pour expliquer l'hypertrophie mauiniaire. C'est ainsi qu'on trouve citées pêle-mêle l'apparition trop précoce et l'apparition trop tardive des règles, l'aménorrhée et les ménorragies, le célibat et les excès de coït, l'onanisme, la grossesse et la stérilité, la chlorose, le lymphatisme, la scrofule et même les traumatismes.

II y a une condition qui à mon sens prime toutes les autres dans le développement de l'hypertrophie mammaire, c'est l'Age. Labarraque arrive à cette conclusion que « c'est principalement entre 20 et 26 ans qu'on l'observe le plus

(') Billroth, Deutsche Chir., Lief. XLI, p. 70-7Ô.

(-) Groeiis, Sehmidl's Jahrb., 1865, t. CVIII, p. 44.

i"') Huston, Amer. Journal of mcd. se, 1834, l. XIV, p. Ô74.

TR.^ITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit. — V. 40

[P DELBET ]

ANOMAMES.

ICilU

ordiiKiiiTinciil, (') ». Conclusion ('■Iningc, car si l'on consullc le laiili donne, on voit que IT) lois raiïeclion a débuté entre li et 20 ans et G seulement enlie iil et 26 ans. Ce qui achève d'enlever toute valeur à sa conclusion, c'est qu'il n'a pas pris soin de distinguer les cas où l'afTection a commencé pendant la grossesse de ceux où elle a commencé en dehors d'elle. Or, il importe au plus haut degré, ainsi que je le montrerai, tant au point de vue de l'étiologie qu'au point de vue de l'évolution el du ]ironoslie, de l'aire cette distinction.

Sur 27 cas d'hypertrophie non liée à la grossesse, j'en trouve 25 qui ont débuté avant 20 ans et 2 qui ont débuté l'un à 23 ans, l'autre à 42 ans. Dans ce dernier cas, qui est de Velpeau (^), l'hypertrophie portait seulement sur le sein gauche. Dans l'autre, qui est de Durston, l'hypertrophie s'est développée en une nuit et a entraîné la mort en quatre mois. Si nous ne pouvons pas rejeter ce cas, nous avons le droit de le considérer comme une rare exception. En poussant plus loin l'analyse des faits, on voit que sur ces 25 cas, 11 ont débuté entre 14 el 15 ans. A ces faits que j'avais collectés en 1891, j'en puis ajouter deux autres que j'ai observés depuis, où l'hypertrophie s'est développée au moment où les règles se sont établies. Il me semble résulter clairement de ces chiffres qu'il y a une relation directe entre la puberté et l'hypertrophie des mamelles. Quant au rapport de cette hypertrophie avec la menstruation, il ne présente rien de précis. L'excès de développement mammaire commence, soit avant, soit après l'apparition des règles. Quelquefois la menstruation ne s'établit pas, ou bien elle cesse rapidement, mais elle peut se continuer d'une manière à peu près régulière. Quoi qu'il eu soit, le fait fondamental, le rapport entre l'excès de développement et la puberté, persiste. Ce rapport est si net, si précis, qu'on peut considérer l'hypertrophie comme une simple exagération du travail physiologique dont les seins sont normalement le siège au moment de la puberté, et dire qu'il existe une hyperirophie mammaire de la puberté.

A côté de cette première variété, l'hypertrophie de la puberté, qui est la plus fréquente, il faut ranger Vliijpertruphie de la grossesse, Yhypcrtrophie yravidique. J'ai réuni 15 cas de cette seconde variété. Nous verrons en quoi elle diffère de la précédente.

Symptômes. — Le début de l'affection est ordinairement insidieux. Dans deux cas elle a eu un début absolument aigu. Une jeune fille se couche en bonne santé et dort aussi tranquillement que de coutume. Le matin, à son réveil, elle ne peut se retourner dans son lit et s'aperçoit que ses seins ont pris un tel développement qu'elle en est épouvantée (^). Les choses se sont passées de la même façon chez la malade qui a été soignée par Quénu à l'hôpital Cochin, il y a cinq ans, et que j'ai pu retrouver récemment. A treize ans au moment de la seconde période menstruelle, sans que son sommeil ait été troublé, elle s'est réveillée en sentant un poids énorme qui la gênait pour respirer. Ses seins avaient pris un volume effrayant. Ils étaient turgides et rosés, mais non sensibles. Ordinairement le début de l'affection passe maperçu. Sans qu'il y ait aucune douleur, sans que la santé générale soit altérée, les seins augmentent

(') L.\BARRAQUE, Thèse de Paris, 1875, \). 2'J.

(S) Velpeau, p. 259.

(^) Durston, Philosoph. Tninsacl., 16G9, n° 5'2, l. II, p. 1047.

ANOMALIES ACOUISES.

de volume. La remine croit qu'elle prend de la gorge, suivant l'expression de Velpeau.

Mais toujours l'alleelion a une marche rapide. Si la malade se réjouissail de prendre de la gorge, elle s'effraye d'en prendre trop : bientôt elle ne peut plus se faire d'illusion, elle est devenue dillbrme.

Au début, l'un des seins, peut-être est-ce alors plus souvent le gauche ('), ordinairement les deux, sont saillants et fermes. Ils sont élastiques, rénilents. La peau a sa couleur normale :

« On croirait de prime abord, ditVelpeau, avoir sous les yeux un de ces magnifiques hémisphèi-es, si souvent figurés par les artistes ou par les poètes de l'antiquité (^). »

Mais bientôt l'aspect change. Les « magnifiques hémisphères » se déforment, s'affaissent, deviennent pendants.

La masse globuleuse, dont le volume et le poids augmentent sans cesse, s'affaisse de plus en plus ; elle n'est reliée au thorax que par un pédicule qui va s'amincissant. L'aréole s'étale, le mamelon semble diminué. Quelquefois il s'invagine. La peau distendue présente des porcs élargis. La masse difforme retombe sur l'abdomen, dépasse le pubis, atteint les cuisses ; latérale- ommaoc/

ment elle déborde le tronc ; les ''"^- ''"'■

bras y marquent leur empreinte

sous forme de deux .sillons profonds. Sous la peau distendue, on voit se dessiner des veines bleuâtres, le mamelon est complètement effacé : l'aspect de ces deux énormes besaces pendantes est horriblement difforme.

Ces seins, fermes et résistants au début, sont devenus mous. Une secousse les fait trembloter comme une masse de gelée. Parfois ils donnent une sensation de fluctuation si trompeuse, que des médecins n'ont pas hésité à y plonger le bistouri, croyant y trouver une collection liquide.

Souvent, surtout dans les périodes ultimes, la consistance varie de place en place ; à côté des points ramollis, on sent des noyaux fibreux, dui's, ou bien de véritables kystes.

Ces mamelles si protiigieusement déformées sont d'ordinaire lout à fait indolentes. C'est tout au plus si elles délermincnt quelques tiraillcnicnts, quekjues

(') Cependant, dans la slalislicjue de Barlon {Philad. med. Times, 25 juin 1887), sur l'2 cas d'hypertrophie unilatérale, la mamelle droite était 7 fois atteinte, et la gauche seulement 5 fois.

(-) V£LPE.\u, locu citato, p. 23'2.

[P. DELBET.}

772 ANOMALII-S.

picoLeiueiits. 11 y a inriuc des cas où la sensihililc esl éinoussée : des ponctions au bistouri onl élé à peine senties. Cependant , il arrive parfois (pi'elles deviennent le siège de douleurs assez vives : élancements, sensations de pincement, de brûlures, de piqûres.

L'alîection ne peut guère atteindre ses degrés ultimes sans retentir sur l'état général. Les troubles de la menstruation sont fréquents, mais ne présentent rien de caractéristique. On a signalé des modifications de la voix, qui prendrait un timbre rauque spécial, surtout au moment des règles, ou à leur é|)oque présumée lorsqu'elles ont disparu. La nutrition s'altère, les digestions se troublent, l'appétit se perd, l'amaigrissement survient.

Il faut ajouter la gêne mécanique causée par ces masses énormes, dont le poids a pu dans certains cas égaler et même dépasser celui du reste du corps. Si au début les malades peuvent encore les soutenir par quelque bandage plus ou moins ingénieux passant autour du cou, bientôt aucun moyen ne permet plus de les contenir. La respiration est gênée par la compression du thorax et de l'abdomen. Tout travail devient impossible. La colonne vertébrale s'incline en avant et parfois le poids est tel que les malades ne peuvent plus le porter. Elles sont obligées de rester assises, les seins appuyés sur les genoux, ou de vivre couchées sur le côté.

Marche. — Terminaison. — L'hypertrophie des mamelles a presque toujours une marche rapide. En deux, trois ou cjuatre mois, elle atteint un volume considérable. Parfois elle marche plus lentement et il faut une ou deux années pour que l'état d'infirmité soit atteint. Dans l'hypertrophie gravidique, la marche est toujours rapide.

La terminaison et par suite le pronostic ditïèrent notablement, suivant qu'il s'agit de l'hypertrophie de la puberté ou de celle de la grossesse.

Sur 29 cas d'hypertrophie de la puberté, je n'en connais que deux qui se soient terminés par la guérison, c'est-à-dire par le retour des mamelles à un volume à peu près normal. C'est le cas de Benoît et Monteils('). L'hypertrophie avait débuté à cjualorze ans et demi. A seize ans, la circonférence du sein droit mesurait 94 centimètres et celle du sein gauche 1",5. L'état reste stationnaire jusqu'à vingt-quatre ans, époque où la malade se marie. A partir du mariage, les mamelles diminuent de volume, el après trois grossesses elles ont perdu leur apparence ditrorme et peuvent être facilement contenues dans un corset. L'autre cas est celui de la malade dont j'ai précédemment parlé. Depuis sa grossesse les seins ont diminué. Ce sont des besaces informes, mais d'un volume modéré. Dans les autres cas où la malade est devenue enceinte, et ils sont rares, car les troubles menstruels qui accompagnent si fréquemment l'hypertrophie semblent être un obstacle à la conception, la grossesse a eu sur la malade une influence néfaste. Les seins ont encore augmenté de volume ; l'une des deux malades a succombé {'■) ; chez l'autre il a persisté une galactorrhée abondante et il a fallu en venir à l'amputation (^). Ces laits ont une grande importance, car Velpeau professait une opinion diamétralement o})posée et conseillait le mariage comme moyen de traitement.

L'hypertrophie, après avoir atteint un certain degré, peut rester stationnaire.

(') Benoit el Monteils, Montpellier médical, juin 1S77. (') Cas de Billrolh, cité plus liaut.

p) Cas de Lolzbeck, également cité.

ANOMALIES ACOUISES. 775

C'est colle lerminaison que Fingerliul (') appelle gut'rison, mol louf à fail impropre, puisque jamais, sauf clans les deux cas que je viens de ciler, les seins ne sonl revenus à un volume normal et que les femmes sont toujours restées presque infirmes ou du moins tout à l'ait difl'ormes. II est dilTicile de savoir le degré de fiéquence de celle terminaison. Si l'on s'en référait aux observations publiées, il faudrait la considérer comme très rare, mais il est bien probable que beaucoup de faits de ce genre sont passés inaperçus, tandis que presque tous les cas ayant nécessité des amputations ou terminés par la mort ont dû être puldiés.

C'est qu'en effet cette afi'ection peut entraîner la mort. Tantôt la malade s'amaigrit, s'affaiblit, succombe à une maladie intercurrente ou finit par s'éteindre dans une sorte de cachexie, sans que jamais les ganglions soient envahis. Celle sorte de cachexie ne peut être attribuée qu'à la loi de balancement organique. Tantôt ce sont des complications inflammatoires, abcès vastes et multiples, ou bien le sphacèle de la masse déterminé par un traumatisme insignifiant qui entraîne la term.inaison fatale.

Le pronostic de l'hypertrophie de la puberté est donc grave, puisqu'il fait des malades qui en sont atteintes de véritables infirmes et qu'il menace môme leur existence.

Il en est tout autremenl de l'hypertrophie gravidique. Elle débute pendani l("s premiers mois de la gestation, et sa marche est rapide. Mais ce (pii lui donne un caractère spécial, ce qui fait qu'on doit la distinguer de l'hyperlropliie de la puberté, c'est que souvenl l'hypertrophie, quelque énorme qu'elle ait été, rétrocède après l'avortement ou l'accouchement. Sur la cas d'hypertrophie gravidique que j'ai pu relever ou observer, 5 ont été publiés avant la fin de la grossesse et ne peuvent entrer en ligne de compte. Des 10 autres, 7 se sont terminés par la régression, et cela même après deux ou trois grossesses. Deux fois l'amputation est devenue nécessaire et un dernier cas s'est terminé par la mort sans intervention. La terminaison fatale est survenue seulement quatre ans après la grossesse. En somme, l'hypertrophie de la grossesse ne menace pas la vie de la malade pendant la gestation; aussi il ne semble pas qu'il y ail lieu, h moins d'indications spéciales, de recourir à l'accouchement prématuré, qui a été proposé par Eslerle, par Porro et pratiqué par Chiara (-). Dans plus de la moitié des cas, elle se termine par la guérison. Le pronostic de l'hyperlropliie gravidique est donc beaucoup moins grave que celui de l'hypertrophie de la puberté. Toutefois, d'après Tarnier et Budin (^), le fœtus se ressentirait des conditions défavorables au milieu desquelles évolue la grossesse. « Le fœtus peut succomber dans la cavité utérine. Le plus souvenl, il y a accouchement prématuré. Enfin, la grossesse peut aller à terme, mais habituellement les enfants sont alors petits et chétifs. En résumé, le pronostic est plus grave pour l'enfant que pour la mère. »

Le diagnostic de l'hypertrophie des mamelles ne présente en général aucune difficulté. Si, au début, on avait quelque hésitation, l'évolution de la maladie ne tarderait pas à les dissiper.

Traitement. — Dans l'hypertrophie gravidique, il faut se contenter de moyens palliatifs anodins : soutenir les seins, les comprimer légèrement, s'ef-

(') KiMCF.RilUT, Archives rjcncr. de méd., 1857, ô* sorio, t. II, p. ilC>.

(-) Ciii.viiA, L'Osservatm-c, 10 aoùl ISSd. n" ô'2.

('') Tahnier el Budin. Traité de iarl dea accouchements, t. XI, p. 185.

[P DELDET ]

77t ANOMALIES.

forcer de conduire la l'einiiie sans accidents jiis(|ir;'i i'accôuclienienl, (|iii amènera peut-être la guérison.

Dans riiyperlrophie de la pulterlé, la néccssilé <lu Irailenu'ut s'impose dès le début. Malheureusement, nous n'en connaissons pas qni soit réellement efficace, yuclques-uns doivent être tout à fait proscrits, tels les révulsifs locaux, les saignées répétées. Velpeau, je l'ai déjcà dit, « suppose que la grossesse amènerait des résultats heureux ». J'ai cité deux ras qui sont en faveur de cette manière devoir. Dans les antres, la grossesse a aggravé le mal jilulôl (ju'elle ne l'a amélioré.

Fingerhut avait pensé obtenir de bons effets en provoquant artificiellement la lactation. Il rapporte deux cas dans lesquels il a eu recours à ce mode de traitement. Les malades n'ont pas été assez longtemps suivies pour qu'on puisse juger de son efficacité. Monod y a eu recours sans succès dans un cas d'hypertrophie gravidique ('). Quant aux incisions cl aux scarifications, elles n'ont guère que des inconvénients. L'iode, préconisé par Coindct, a été essayé, mais sans grand résultat. « Il faut bien reconnaître, dit Labarraque, que, le plus souvent, riode échoue dans le traitement de l'hypertrophie mammaire. »

Au début de la maladie, il faut s'efforcer de régulariser la menstruation si elle est troublée et agir localement par une compression bien faite. La bande de caoutchouc appliquée par-dessus un pansement ouaté remplit l'indication. On peut joindre à cela quelques purgatifs et l'iode à l'intérieur, bien que son efficacité ne soit pas démontrée. Peut-être à cette période l'électricité pourraitelle rendre des services, mais je ne sache pas qu'elle ait été employée.

Lorsque l'affection a progressé, que le volume des seins est devenu considérable, il n'y a plus d'autre ressource que l'intervention sanglante. On peut y recourir sur la demande des malades qui sont trop gênées; elle s'impose lorsque la santé générale est atteinte, que l'amaigrissement fait des progrès rapides et encore lorsqu'il survient quelque complication locale, inflammation, abcès, sphacèle. On commence par enlever le sein le plus volumineux. Parfois le sein laissé en place diminue après l'opération ; ainsi chez la malade de Hey (^).Mais, dans la plupart des cas, l'ablation d'une mamelle n'exerce aucune influence sur l'autre, et l'on est obligé de recourir à une seconde amputation. Lorsqu'on a affaire à une mamelle très volumineuse et à une malade très affaiblie, il est bon, comme l'a fait Staplcton (^), de soulever quelque temps la tumeur avant de l'enlever, afin de la vider du sang qu'elle contient. Dans les cas où, sans altérer la santé, les seins conservent un volume énorme et déterminent des douleurs de tiraillement par amincissement du pédicule, on pourrait, à l'exemple de Pousson(*), faire une mastopexie.

Hypertrophie chez l'homme. — Gijnêcomastie. — Paul d'Égine avail observé l'hypertrophie des mamelles chez l'homme, et il lui a donné le nom de gynécomastie, qu'elle a conservé. Il conseillait d'opérer celte difformité parce qu'elle donne l'air efféminé. Mais les observations précises sur ce sujet ne datent que de l'extrême fin du dernier siècle. En 1797, Renaudin publie la première, puis viennent les faits de Bedor (^), l'article de Villeneuve dans le Dkiionnaire en

(») Ro.MEc, Thèse de Paris, 18S1.

(-) Hey, Pracl. observ. in Surgery. London, 1810, p. 500.

(') Observation de Macswiney. (Dublin quarterly Journal of mcd. se, 1809, p. 500.)

(*) PoussON, Soc. de chir., 30 juin 1.S07.

('') Bedor, Journal de méil. de Bnijer, INI'i, et Gti--. inéd. de Parin, 1830.

6(1 volumes, les thèses de concours de Nélalon (1859), d'Horteloup (1872), le mémoire de Lereboullet ('), et enfin deux thèses dont les auteurs, Olphan (^) et Laurent (''), ont soutenu des opinions diamétralement opposées.

La gynécomastie est assez rare : Pucch eslime qu'on la rencoiitro une fois sur 15000 conscrits.

L'hypertrophie peut ne frapper qu'un seul sein (^). Habituellement elle porte sur les deux; 55 l'ois sur i5 cas dans la statistique de Gruber. Le volume du sein hypertrophié est d'ordinaire peu considérable : c'est celui d'une orange, celui du poing. Dans les observations, on voit souvent comparer les seins des gynécomastcs à ceux d'une jeune fille. Exceptionnellement, le volume peut devenir beaucoup plus considérable. Un homme de Pavie, dit Petrequin ("), avait des seins pendants longs de 18 pouces, et il était tellemenl gêné par leur volume cl leur poids qu'il se décida à les faire amputer.

La structure de ces seins hypertrophiés est assez mal connue. Les quelques examens qui ont été pratiqués ont donné des résultats fort variables. Cloquet (") a fait l'autopsie d'un infirmier de Saint-Louis, âgé de soixante ans, qui avait dos mamelles aussi développées que celles d'une femme. Il n'y trouva qu'un amas de graisse. Rémy ('), dans un examen histologique, a constaté qu'il s'agissait surtout du développement de l'élément fibreux du sein. De même P.aillel (') a trouvé un tissu fibreux adulte renfermant très peu d'éléments cellulaires jeunes avec quelques culs-de-sac glandulaires. Au contraire, Gaillet^), dans deux cas, a trouvé une hypertrophie surtout glandujaire. Schuchardt et Gruber ont constaté que l'élément glandulaire, relativement assez développé chez les jeunes gynécomastcs, tend à s'atrophier chez les vieux où il est remplacé par du tissu fibreux. Faut-il admettre que l'hypertrophie du sein chez l'homme puisse être différente de nature, qu'il existe une hypertrophie graisseuse, une hypertrophie fibreuse, une hypertrophie glandulaire. Je ne le pense pas. Dans le cas de Cloquet, l'homme avait soixante ans; à l'œil nu, on n'a pas distingué d'éléments glandulaires; on n'en aurait pas distingué davantage dans la mamelle d'une femme du même âge. Rémy et Raillet ont trouvé surtout du tissu fibreux. C'est aussi ce tissu qui domine dans le sein des jeunes filles et même des femmes en dehors de la gestation et de la lactation. On ne peut vraiment pas demander que l'élément glandulaire soit plus développé dans la mamelle d'un gynécomaste que dans celle d'une femme. Quant à l'existence même du tissu glandulaire, elle est prouvée, et par l'examen histologique, et par les faits assez nombreux où les mamelles hypertrophiées sont devenues le siège d'une sécrétion lactée parfois assez abondante. En somme, les proportions relatives du tissu fibreux, du tissu graisseux, de l'élément glandulaire, sont au moins aussi variables dans les seins des femmes que dans ceux des gynécomastcs. Aussi je ne pense pas qu'il y ait lieu d'établir des variétés en s'ap|)uyant

(') Leredoullet, Bulletins de la Société méd. des hôpitaux cl Gazette heidoin., aoùl 1877, p. 553-542.

(^) OLPH.4.N, Thèse de Paris, 1880.

(') Laurent, Thèse de Paris. 1888.

(») M. Ilorleloup ne considère comme gynécomnstes que les individus qui ont deux seins hyperU'ophiès; et décrit dans un chapitre différent l'hypertrophie d'un seul sein.

(») Petreouin, ylnat. méd.-chir.. p. '251.

C^) CloouÈt, Bihl. méd., 1828, t. I,'p. 420.

(') Remy, Thèse le Velpeau. Paris, 1880, p. 55.

(«) Baillet, Bull, de la Soe. anal., déc. 1890, p. 5.52.

p) G.ULLET, Soc. de biol., 1850. Gazette méd., 1876.

77(i ANOMAI.IKS.

sur <:i~s (liHV-ifiicos plus apparciili^s i[uv réi-Ucs. Dans loulc mamelle, surtout eu dehors (le la laeLalion, il y a toujours deux éléments, un disque fibreux plus ou moins chargé de graisse et des canaux glandulaires. Ces deux éléments font l'un et l'autre partie intégrante de ce qu'on appelle la mamelle. Aussi je crois qu'il faut considérer comme gynécomasle tout individu mule dont les seins hyi)ertrophiés rappellent par leur forme ceux d'une femme. Il importe seulement de ne pas confondre la gynécomastie avec le simple engraissement. Les hommes obèses ont parfois la région pectorale très saillante. Mais licu n'est plus facile que de distinguer cette saillie adipeuse de l'hyperlrophie ilu sein. L'aspect est fort différent. La saillie pecîlorale de l'homme obèse se continue sans transition avec les parties voisines; la mamelle du gynécomaste fait une saillie arrondie, nettement limitée, surtout par en lias.

Le point le plus intéressant de cette alfection, c'est son étiologie.

Au commencement de ce siècle, on semble croire que la gynécomastie est forcément liée à une atrophie des organes génitaux. Pour Bedor, il est du devoir du médecin de détourner les gynécomastes du mariage. Plus récemment, au dire de ses élèves, Gubler, lorsqu'il trouvait un sein hypertrophié, affirmait, sans l'avoir vu. que le testicule correspondant était atrophié. Horleloup trouve avec raison que le conseil donné par Bedor est trop absolu, et Olphan, prenant le contre-pied de l'opinion ancienne, consacre sa thèse à démontrer que la gynécomastie peut coexister avec l'intégrité absolue des organes génitaux, et»que l'atrophie tcsticulaire, quand elle existe, ne va jamais jusqu'à l'impuissance. Au contraire, Laurent revient aux idées d'autrefois. Pour lui, « le gynécomaste a le plus souvent subi un arrêt de développement des organes génitaux, et présente souvent les caractères du féminisme ». Ces deux dernières opinions contiennent une part de vérité et n'ont d'autre tort que celui d'être exagérées.

Les faits d'hypertrophie du sein peuvent être rangés en deux catégories. Tantôt la gynécomastie se rencontre chez des individus parfaitement bien constitués; on pourrait dire qu'il s'agit alors de gynécomastie primitive ou essentielle. Tantôt la gynécomastie est manifestement liée à des modifications des organes génitaux : c'est la gynécomastie secondaire, consécutive à des altéralions des testicules.

La gynécomastie primitive, en règle générale, débute au moment ou aux environs de la puberté. Villeneuve cite un fait où l'hypertrophie aurait débuté vers cinquante ans; Thomson ('), un autre où le début ne se serait manifesté qu'à soixante ans; enfin, dans une observation rapportée par Olphan, les seins auraient grossi dès l'âge de quatre ans. Ces trois faits doivent être tenus pour de rares exceptions; l'un, au moins, celui de Thomson, est douteux, puisque le développement exagéré a nettement commencé à la suite d'une chute violente sur la poitrine.

Celte forme de gynécomastie, c'est là son caractère, apparaît chez des individus dont les testicules sont parfaitement en place, normalement développés et qui ont tous les attributs et toutes les apparences de la virilité.

On ne sait rien des causes de cette anomalie, et si l'on veut l'expliquer, ce ne peut être que par des hypothèses. Darwin, étonné de l'existence de mamelles rudimentaires mais constantes chez l'homme, a supposé qui\ autrefois, les

(') Tno.MSON,.\Vesliiiinster mcd. Soc. Laurel, 1857.

ANOMALIES ACOUISES. 777

mamelles élaient égalemcnl développées dans les deux sexes, et que, dans un passé lointain, les mAles comme les femelles allaitaient les petits. Si l'on admet cette hypothèse, on peut supposer que la g-ynéeomastie n'est qu'une anomalie réversive.

La çnjnécomnstie secomhdrc so développe consécutivement à des altérations des testicules. Ces altérations sont très variables, et quant à leur origine, et quant à leur degré. Certaines malformations congénitales qui entraînent un arrêt de développement plus ou moins complet des testicules peuvent s'accompagner de gvnécomastie. Ainsi l'hypertrophie des seins est à peu près constante chez les hermaphrodites mâles. L'ectopie testiculaire amène parfois aussi l'hypertrophie des seins, mais c'est beaucoup plus rare. Dans sa thèse sur les anomalies du testicule, Ledentu a signalé une o])servalion d'ectopie du testicule gauche avec hypertrophie mammaire du côté correspondant. Mais d'autres fois l'atrophie des testicules n'est engendrée par aucune cause anatomique saisissable. Il s'agit de ces individus débiles, grêles, chez qui la puberté semble avorter. Les formes restent arrondies par insuffisance du développement musculaire. Le système pileux se développe peu ou pas; la voix garde une tonalité inquiétante. Faneau de la Cour (') a insisté dans sa thèse sur la fréquence de la gynécomastie chez ces dégénérés frappés de féminisme, d'infantilisme, et qui deviennent souvent tuberculeux. Ce sont eux sans doute qui avaient fait admettre autrefois que l'hypertrophie des seins se rencontrait surtout chez les lymphatiques et les scrofuleux.

L'atrophie testiculaire peut encore être de cause morliide. L'orchite traumatique, la syphilis, peuvent, après avoir détruit le testicule, provoquer l'hypertrophie des seins. Mais de toutes les orchites, celle qui est le plus souvent suivie de cette complication, c'est l'orchite ourlienne. Lereboullet en 1877 (-), Girard en 1878, en ont publié des observations; Charvol en montrait récemment un bel exemple à la Société de chirurgie ('). Hassler et Schmidt en ont publié chacun un autre. Au contraire, l'orchite tuberculeuse et l'orchite blennorragique n'entraînent presque jamais d'hypertrophie mammaire. Il est digne de remarque que ces dernières affections frappent plutôt l'épididyme que le testicule lui-même.

Enfin il reste à signaler que c'est parfois la suppression du testicule par un traumatisme ou par une castration chirurgicale qui a été l'origine de la gynécomastie. Ainsi, par exemple, dans les cas de Martin ('). Deux soldats vigou' reux, bien portants, normalement conformés, sont mutilés par des éclats d'obus. Peu après la disparition des testicules, ils voient leurs seins s'hypertrophier.

Ces atropines ou destructions du Icsticulc, quand elles sont de cause morbide ou traumatique, ne semblent avoir d'action sur le développement des seins que si elles surviennent chez des individus jeunes mais ayant dépassé la puberté. Après vingt-cinq ou vingt-huit ans, elles perdent toute influence, et il en est peut-être de même avant douze ou quatorze ans. On dirait que la suppression du testicule qui a déjà fonctionné est seide capable d'agir. C'est sans

(') F.\NE.\u DE L\ Cour, Tlièse de Paris, 1871.

(-) Lereboulet, Gazelle hebdomadaire, aoùl 1877, p. t") et :

(') Cn.\RVOT, Soc. de chir., 11 mars 1801.

(') Martin, Gazelle hebdomadaire, 1877. \\. ô'il.

77X ANOMAMKK.

doulo pour celle raison que les eiinii([ues orienlaux, caslrés dans leur pclile cni'ance, ne sont pas alleinls de gynécomaslie (').

Quant à rinlerprélalion de ces faits, elle esl singulièrcmenl diriii-ii(>, et la relalion qui unit l'alrophie lesliculairc h l'hypertrophie des mamelles esl l'orl obscure. La loi de balancement des organes formulée par J. Geoffroy Sainl- Hilaire est une simple conslatalion de fait, non une explication. Si elle peut donner une certaine satisfaction à l'esprit quand il s'agit de deux organes symétriques à fonctions semblables, comme les deux reins, elle n'a môme pas cet avantage dans le cas qui nous occupe. Comment parler de balancement entre les organes génitaux internes et les mamelles, quand on voit la suppression des ovaires amener l'atrophie des seins et la suppression des testicules avoir l'effet exactement inverse? Dans certains cas, lorsque l'atrophie tesliculaire s'accompagne de modifications de la voix, de changements dans l'habitus extérieur, il semble qu'elle agit, non pas exclusivement ni directement sur les seins, mais bien sur l'ensemble de l'organisme. On se demande si le testicule ne serait pas comme tant d'autres glandes, si à côté des spermatozoïdes il ne sécréterait pas quelque produit résorbé par le sang qui serait nécessaire pour entretenir l'équilibre de l'organisme. Mais, d'autre part, quand on voit l'atrophie d'un seul testicule s'accompagner de l'hypertrophie du sein correspondant, on ne peut songer à une influence générale. Il y a bien évidemment une action directe, et l'on ne comprend pas qu'elle puisse se transmettre autrement que par le système nerveux. En somme, il n'existe aucune explication satisfaisante de cette singulière sympathie, comme on disait, qui unit le testicule à la mamelle, et le mieux est de reconnaître notre profonde ignorance sur ce point.

On a signalé des cas de gynécomaslie dus à des contusions répétées. Il est projjable qu'il s'agissait plutôt alors de mammite chronique.

La gynécomaslie est une aflection sans gravité par elle-même, mais elle ne laisse pas que d'être fort gênante. La saillie formée par les globes mammaires esl exposée aux frollements. Elle rend difficile el douloureux le port de l'uniforme militaire et constitue une cause de réforme. Il esl fort rare qu'elle réclame ■une intervention chirurgicale. Il suffit d'ordinaire de protéger la poitrine avec une ceinture ou même avec un corset. « C'est le seul cas, dit Villeneuve, où les hommes puissent porter sans honte cette espèce de vêlement. » Mais si un gynécomasle était suffisamment gêné par le volume ou le poids de ses mamelles pour en demander l'ablation, il n'y aurait aucune raison de lui refuser une opération que faisait déjà Paul d'Égine.