ANOMALIES PHYSIOLOGIQUES

Je serai bref sur les anomalies de la fonction mammaire, c'est-à-dire de la lactation, car le sujet ne présente presque aucun intérêt chirurgical. Ces anomalies sont d'ordres divers. J'étudierai successivement : 1° l'absence de sécré-

(') Sevaslopoulo, qui a examiné un grand nombre d'eunuques, affirme qu'aucun ne présente rien qui ressemljle à l'iiypci-trophie glandulaire des seins. Martin confirme ce fait. (Olphan, Thèse de Paris, 1880, p. 37.)

ANOMALIES PHYSIOLOGIOUES. 7T.t

lion; 2" l'excès de sécrélion; 5° les? sécrétions anormales par l'époque de leur apparition ou hétérochrones; 4° la lactation chez l'iioinine.

1° Absence de sécrétion lactée. — Agalnctie. — Si l'insurfisance de la sécrétion lactée est un phénomène très commun, l'agalactie proprement dite est au contraire fort rare. Il arrive cependant parfois que chez des femmes bien constituées, les seins, quoique suffisamment développés, ne sécrètent pas une seule f^outle de lait. Cette anomalie s'annonce déjà pendant la grossesse par l'absence de colostrum. Après l'accouchement, la poussée congestive, ce qu'on appelle la montée du lait, ne se fait pas, et les seins, qui s'étaient développés au début de la gestation, se flétrissent sans rien sécréter. Puech, qui rapporte un bel exemple personnel de cette anomalie, en cite quelques autres. Le plus remarquable est celui de cette femme qui eut 15 enfants sans jamais sécréter une goutte de lait. Ses seins étaient du reste normalement conformés. Sa mère avait eu 55 enfants, et à aucun de ses nombreux accouchements la sécrétion lactée ne s'était établie ('). Un fait étrange, c'est que l'absenee de sécrétion peut ne porter que sur un seul sein sans qu'on trouve à celle bizarrerie aucune raison analomique. Je ne ferai que mentionner l'agalactie secondaire, c'est-à-dire la suppression de la lactation qui se produit d'une manière accidentelle plus ou moins longtemps après l'accouchement.

2" Hypersécrétion. — Certaines femmes sécrètent une énorme quantité de lait, jusqu'à 1800 grammes par jour, sans que le lait soit altéré, sans (jue la santé générale ait à souffrir de celte hypersécrétion. Ce sont des cas depolygnlie simple, qui ne relèvent pas de la pathologie. Dans d'autres cas, le lait devient séreux, et la quanlilé sécrétée atteint des proportions extraordinaires. « Une malade perdait 1 litre de lait toutes les six heures, une autre remplissait une cuvette en quelques instants (-). » G. de Mussy parle d'une femme qui perdait 7 litres de lait par jour. Une telle hypersécrétion ne peut aller sans altération de la santé : elle est véritablement pathologique cl doit être traitée comme telle. Il faut employer les toniques pour relever l'état général. Contre l'hypersécrétion, on utilisera l'iode intvs et extra, l'iodure de potassium, l'agaric blanc préconisé par Joulin. Si ces moyens échouent, il faut avoir recours au sevrage, qui d'ailleurs ne suffit pas toujours.

En effet, dans certains cas, la sécrétion se continue bien au delà des limites ordinaires. C'est peut-être dans cette forme de galactorrhée qu'on trouve les faits les plus extraordinaires. Depaul a vu la sécrétion persister quatre ans après l'accouchement, Charrier sept ans, Puech dix ans, Bœrhave douze ans. « Celte femme, dit Bœrhave, finit par être atteinte d'un diabète laiteux, de sorte que toute la nourriture qu'elle prenait s'échappait de ses mamelles sous forme de lait, sans aucune succion ('). » Il y a des faits plus extraordinaires encore. Puech cite, d'après Horace Green, l'observation suivante : « Une lady de quarante-sept ans, de constitution puissante, réglée et de bonne santé, était, quatorze ans auparavant, accouchée de son quatrième et dernier enfant (le premier avait été conçu à vingt ans), et depuis elle avait conservé le lait au sein. Cette sécrétion persisin alors qu'elle devint veuve, et, en sa qualité de grand'mère, elle put concdiirir |(our un temps à l'allaitement de son petit-fils. » Cazeaux a vu une femme qui, pendant les quarante-sept années qui suivirent

(') Harlau, Med.-rhir. Review, juillet I8Ô0.

(') Puech, Loco cilalo. p. 38.

(') Bœrhave, Prielectiones arademiae. t. III. p. 'J(tri.

la naissaïu'cdc son pi'Ciiiicr oiilaiil, cul une s(''cirli(iii di' lail l.'llrmciil aiioiidaiilc rni'cUe put nourrir six enfants lui appartenant el linil ('-Iransi^ers. Elle lui loujours régiiliènîment menstruée pendiuit rallaiteincnl, cl à (pialre-vingtiin ans elle avait encore du lait. Cette f^alaclorrhée peu! se laiic |iai- un seul sein, comme dans le cas de Gibljons('). Le sein droit se laril, mais le sein gauche continua à donner 600 grammes de lait par jour pendant onze mois.

r>° Lactation hétérochrone. — Depuis les recherches de Scanzoni(-), de Natalis (juillot("'), de Gubler('), de De Sinely('^), on sait que chez les nouveau-nés il y a d'une manière à peu près constante production d'une petite quantité de lait. Toute sécrétion lactée qui se produit après la naissance el en dehors de la gestation mérite le nom de sécrétion hétérochrone. Ces sécrétions anormales ont été l'objet de plusieurs monogra[)hies. Je citerai surtout celles de Capron(') et de Duval('). De la naissance à la puberté, les faits de sécrétion lactée sont rares. On cite toujours les 2 cas de Baudelocque et de Pauli. Le premier est le plus remarquable : il s'agit d'une petite fdle qui allaita un enfant de quelques mois alors que la mère était empêchée de le faire par des crevasses. Au moment de la puberté, il n'est pas rare de voir les seins fournir quelques gouttes de liquide; mais ce n'est pas là <lu lait véi-itable. Entre la puberté et la ménopause, et même au delà de la ménopause, il y a d'assez nombreux exemples de femmes vierges, nuUipares ou multipares, qui ont présenté, en dehors de la grossesse, une sécrétion lactée plus ou moins abondante. C'est là un chapitre qu'il serait facile d'égayer de nombreuses anecdotes. Il est plus intéressant de chercher quelle peut être la cause de ces sécrétions hétérochrones. Dans un grand nombre de cas, la sécrétion est le résultat direct d'une excitation mécanique portée sur le sein ou sur le mamelon. Une jeune fdle, une jeune femme donne le sein à un nourrisson pour l'apaiser, et bientôt ce sein se remplit. La possibilité d'établir la sécrétion du lait par l'excitation mécanique est bien connue. Cl. Bernard (*) la signale; elle est industriellement employée pour les femelles laitières, particulièrement pour les chèvres. Quand la sécrétion hétérochrone survient sans excitation mécanique, elle est plus difficile à expliquer. Dans certains cas, elle a paru liée à des altérations des organes génitaux, utérus ou ovaires, mais on ne peut affirmer qu'il en soit toujours ainsi. Je ne parlerai naturellement pas ici de la sécrétion minime qui marque le début de certaines tumeurs.

4" Lactation chez Vliomme. — J'ai déjà dit que chez les nouveau-nés, à quelque sexe qu'ils appartiennent, les mamelles sont le siège d'une poussée congestive, qui amène la production d'une petite quantité de lait véritable. Hors ce fait, l'histoire de la lactation chez l'homme n'est qu'un cha]iilre de la gynécomastie. On en a rapporté un assez grand nombre d'exemples (') qui n'ont guère qu'un intérêt anecdotique. Elle peut se produire à tous les âges. Schacher l'a observée chez un sexagénaire et chez un enfant de neuf ans. Toutefois, il ne faudrait pas croire que la lactation soit forcément liée à la gynécomastie.

(') Gibbons, Obslr. Soc. of London, février liS87.

{^) Sc.VNZONi, Verhandt. (1er phys.-med. Gesell. zu Wnrzbiin/. I. II. il' 1'.', |i. X'-ti. (') M. GuiLLOT, Arch. gén. de méd.

(') GuDLER, Mém. de la Soe. de bioL, 2" série, t. II. (^) De Sinety, Arch. de physiol., 1875. H Capron, Thèse de Paris, 1877.

O Duv.\L, Thèse de Paris, 1S8I.

(') Claude Bernard, Levons S!(c /es propriétés physiologiques et les altérations pathologiques des liquides de l'organisme.

(") Quelques-uns même ont été recueillis chez les aiiinuuix niàlcs.

LKSIUNS TPvALMATlOUES. 781

Cliquel (') a lente, chez unsoldat dont les seins s'étaient liyperlropliiés à la suite d'une orchile traumalique, de déterminer la sécrétion par des eHorts de succion répétés, toutes ses tentatives échouèrent. Par contre, si l'on en croit certains récits d'un caractère un peu légendaire, la succion pourrait déterminer la production de lait et le gonflement de la glande, chez des individus qui n'étaient pas antérieurement gynécomastes. llumhold(-) raconte qu'un homme, ayant donné plusieurs fois le sein à son enfant pour le calmer pendant que sa mère était malade, vit survenir une sécrétion assez abondante et assez riche pour suffire à l'alimentation de l'enfant.

CIlAriTIÎE II LÉSIONS TRAUMATIQUES

CONTUSIONS

Les contusions du sein sont fréquentes. La situation, la saillie, le volume de l'organe, l'exposent tout particulièrement aux violences extérieures. 11 n'est pas de femme qui ne se soit heurté le sein ou qui n'y ait reçu quelque coup. Dans l'immense majorité des cas, ces contusions n'ont aucune conséquence fâcheuse. Une douleur vive au début, qui va s'allénuant pour disparaître bientôt, et c'est tout. Les femmes gardent cet incident enfoui dans leur mémoire pour l'en sortir avec complaisance si ultérieurement quelque affection leur survient à la mamelle. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Les contusions peuvent altérer immédiatement l'organe, rompre quelques vaisseaux ou canaux glandulaires, ou bien déterminer des processus phlegmasiques insidieux, à évolution lente, qui présentent un grantl intérêt, mais qui sont très mal connus. Il faut donc distinguer les suites immédiates des contusions et leurs suites éloignées.

Les contusions au premier degré produisent la rupture de quelques petits vaisseaux. S'il s'agit de vaisseaux sous-cutanés, une ecchymose ne tarde pas à apparaître, dont les caractères ne présentent rien de particulier. S'il s'agit de vaisseaux profonds, l'ecchj'mosc est plus lente à se montrer. Le sang s'infiltre dans la glande, et ce n'est qu'au bout de quelques jours qu'il arrive sous la peau et révèle sa présence par la coloration habituelle. Dans ce cas, il a plus de tendance à cheminer en arrière de la glande qu'à la traverser d'arrière en avant; il arrive alors sous la peau non pas au voisinage du mamelon, mais à la périphérie du sein, généralement dans sa demi-circonférence inférieure, et l'ecchymose prend la forme d'un croissant à concavité supérieure, qui encadre le segment inférieur de la glande. Parfois(^), le sang s'accumulerait dans le tissu cellulaire lâche et séreux qui sépare la mamelle de la paroi thoracique en quantité assez

(') Cliquet, Tribune médicale, i nov. 1877.

(-) HuMDOLDT, Voyage aux régions équinoxiales du nouveau continent.

{!■) NÉLATON, t. IV, p. 4. Paris, 1857.

78'2 ■ I.KSIONS TIÎAIJMA'IIUUES.

coiisi(l(''ral)le pour ^oulovcr la glande loul criliorc. (j'csl ce que Nrlalmi aappclc la cunUision .so«s-*/ifl//(//(«/re. Elle serait duc à un couj) oliliiinc l'aisaiil glisser la luainelle en lolalilé sur le grand pecloi'ai.

Lorsque la mamelle est en pleine laclalion, chez les nourrices, les contusions peuvent j)roduire un broiement du tissu glandulaire ou une déchirure des canaux galactophores et le lait s'épanche dans le tissu conjonctif.

Eu raison de la mobilité de la mamelle, de la laxité de son tissu, du coussin qu'elle se forme à elle-même, il est rare que la contusion atteigne le second degré et que le sang se collecte de manière à former une bosse sanguine. II y en a cependant des exemples. L'évolution de ces bosses sanguines ne présente rien là de particulier : tantôt elles se résorbent en quelques jours, en quelques semaines; tantôt elles persistent ])lus longtemps, deux mois dans un cas de Velpeau ('), formant des tumeurs dures, dans lesquelles la fluctuation est difficile ou impossible à sentir et qui, n'étaient les commémoratifs, pourraient dérouter le diagnostic. S'il survient quchiuc infection secondaire, les hématomes s'enflamment et suppurent. Celle terminaison s'observe surtout chez les nourrices, lorsque par suite de la rupture des canaux glandulaires le lait s'est mêlé au sang.

Quant à l'organisation de ces hématomes et à leur transformaticju directe en tumeur, elle n'a plus c[u'un intérêt historique. Personne ne l'admet aujourd'hui.

Parmi les suites éloignées de la contusion, il faut signaler les douleurs persistantes. Velpeau insiste sur ces faits. « On rencontre des femmes qui, ayant reçu un coup, continuent de soufl'rir et de se plaindre des mois entiers après disparition de toute trace matérielle de contusion. » Ces faits s'observent surtout chez les femmes névropathes et rentrent dans l'étude des mastodynies.

Les autres suites éloignées, qu'on observe parfois après les contusions les plus légères, et aussi après les contusions chroniques, présentent beaucoup plus d'intérêt. Ce sont des phénomènes inflammatoires, à peine accentués, très insidieux, très lents, tout à fait chroniques même, que Velpeau désigne sous le nom d'engorgement simple, d'engorgement partiel, et qui rentrent dans la classe aussi intéressante que mal connue des mastitcs chroniques. Tantôt il s'agit d'un coup même très peu violent, tantôt de pressions répétées, comme celles qui sont dues à un corset mal fait. Les douleurs persistent après le choc, et, au bout d'un temps variable, le malade constate l'existence d'une grosseur dans son sein. A l'examen, on trouve un ou plusieurs noyaux durs, ou bien un gâteau aplati, une plaque résistante, et cela plusieurs mois, plus d'une année même, après le traumatisme. On pourrait croire à une tumeur, et cependant il suffit de la compression pour que tout disparaisse. Je signale ici ces faits, j'y reviendrai en étudiant les mastitcs chroniques.

A côté des ecchymoses traumatiques, on observe aussi dans le sein des ecchymoses spontanées.

Ecchymoses spontanées. — Ces ecchymoses surviennent, comme leur nom l'indique, sans aucune cause traumatique appréciable. Elles sont rares, exceptionnelles, et des chirurgiens expérimentés ont pu fournir une longue carrière sans en rencontrer. Ceci n'est pas pour mettre en doute leur existence, elles ont été trop bien décrites par Cooper(*) pour que personne ait le droit de les nier.

(') Velpeau, Loco cilalo, p. 204.

(*) CooPEB, Œuvres chirurgicales. Traduites par Chassaignac et Richelot. Paris, 1SÔ7, p. 535.

CONTUSIONS. 785

Vclpcau (lil eu avoir vu el les compare aux ecchymoses sous-conjonclivales, mais il n'en cile qu'une observation oxplicile.

D'après Cooper, «; elles surviennent ordinairement chez des jeunes filles qui sont, dans la plupart des cas, au-dessous de vingt-deux ans ». Velpeau les croit plus fréquentes « vers l'âge de retour, chez les femmes à menstruation pénible ou irrégulière ».

C'est au moment des règles qu'elles apparaissent, et elles peuvent se reproduire à plusieurs menstruations successives. Leur apparition se fait suivant deux modes très différenls. Tantôt elle est précédée de vives douleurs dans la mamelle avec irradiation dans le bras. Je renvoie pour ces faits au chapitre consacré à la mastodynie. Le sein se gonfle, se tend, et la tache sanguine apparaît un peu avant ou au moment même des règles. Tantôt l'ecchymose se produit d'une manière tout à fait indolente, et c'est par hasard qu'on la remarque. Ainsi, dans le cas de Deville rapporté par Velpeau, la femme n'avait ressenti aucune douleur. « Sa poitrine ayant été découverte par hasard, on aperçut une ecchymose d'un jaune verdâtre à la partie supérieure et interne du sein gauche. »

La production des ecchymoses spontanées est toujours en relation directe avec la menstruation. Mais tantôt les règles apparaissent et la rupture vasculaire qui amène l'infiltration du sang parait n'être qu'une simple exagération du travail congestif qui se produit dans les seins de beaucoup de femmes à cette époque, tantôt au contraire les règles n'avaient pas encore paru, ou bien encore elles venaient de s'arrêter brusquement lorsque l'ecchymose s'est développée. Il semble alors qu'il s'agisse d'une sorte de menstruation vicarianle. Le mécanisme de ces poussées congcslives qui se produisent dans les seins en rapport avec la menstruation normale ou troublée est tout à fait inconnu ; on ne sait pas davantage comment elles peuvent entraîner des luptures vasculaircs.

La tache ecchymolique apparaît en un point quelconque de la mamelle. Souvent autour d'une tache plus largement développée et plus sombre on en trouve d'autres plus petites, moins prononcées. Leur couleur est plus ou moins sombre, rappelant « l'ecchymose qui succède à l'application des sangsues », ou bien « la tache résultant de l'extravasation sanguine sous-cutanée qui survient quelquefois à la suite de la saignée ».

La partie ecchymoséc est toujours très sensible au loucher. Mais, ainsi que je l'ai déjà dit, tantôt elle est indolente spontanément, tantôt elle s'accompagne de douleurs qui s'irradient dans le bras et jusque dans le petit doigt.

L'afTeclion ne présente aucune gravité. Le sang infiltré dans le tissu cellulaire subit les modifications habituelles, et la tache disparaît en un temps plus ou moins long après avoir passé par diverses nuances ou colorations successives. Velpeau fait quelques réserves sur le pronostic, mais elles sont fort timides : « Il ne serait pourtant pas impossible, dit-il, que les ecchymoses devinssent le point de départ, l'origine de certaines maladies sérieuses. » Tripier (') va plus loin, el pense qu'on doit toujours porter un pronostic réservé. Il appuie son opinion sur une observation de Cooper. Celte observation, Cooper l'a bien publiée dans son petit mémoire sur l'ecchymose du sein (*), mais c'est en quelque

(') Tripier, Dictionnaire encyclop. des sciences mcd., 2' série, t. IV, p. 582. (-) Cooper, Loco citalo, p. 556, obs. 492.

784 KKSIONS TBALIMATIOUES.

soric [lar iiirgarde, car il n'y csl pas (lucslidii d'cccliyniosc, mais hirii (i'('r,oulenu'iil (le sang par le mamelon, écoulemenl ipii l'iil, comme eela aiiivc parfois, le premier symptôme d'une tumeur. Nous pouvons dire de ICrcliymose spontanée du sein ce que (^.oopcr en disail lui-même : « Cette alleclion est loul à fait exempte de danger. »

Quant au traitement, il doil (Mre tort simple. Les sangsues qu'on employait libéralement autrefois sont au moins inutiles. Quehjues onctions calmantes, s'il y a de la douleur, un peu de compression pour favoriser la résorption du sang, et cela suffit. Mais il ne faut pas manquer de renfonter à la (;ause du mal, d'examiner les organes génitaux ; et c'est le plus souvent de ce côté que le véritable liailement devra être dirigé.