PLAIES DU SEIN — BRULURES

Lorsque l'instrument v.ulnérant qui frappe la mamelle li'averse la paroi tlioracique, ouvre la plèvre, pénètre dans le poumon, la lésion de la glande passe au second plan : c'est d'une plaie pénétrante de poitrine qu'il s'agit. Je laisse ces faits complètement de côté. Quant aux plaies limitées à la mamelle, elles ne présentent pas grand intérêt en dehors de la lactation. L'hémorragie est généralement peu considérable, et elle ne pourrait devenir embarrassante que si elle avait pour origine une plaie très profonde et très étroite.

Pendant la lactation, les plaies du sein présentent un peu plus d'intérêt : d'une part, parce qu'elles s'infectent plus facilement; d'autre part, parce qu'elles s'accompagnent fatalement, pour peu qu'elles soient profondes, de l'ouverture des canaux lactifères. L'ouverture des culs-de-sac glandulaires ou des canaux de petite dimension n'a généralement aucune suite fâcheuse. Les nombreuses incisions d'abcès du sein qui se cicatrisent sans incident sont là pour le démontrer. Mais l'ouverture des canaux excréteurs plus volumineux peut être suivie de l'établissement d'une fhtule lactée. Au début, le lait s'écoule par l'orifice, il ne larde pas à être mêlé de pus, puis il devient plus ou moins séreux, comme si l'existence même de la fistule modifiait la sécrétion. Ces fistules sont fort gênantes pour les femmes qui allaitent. Le liquide qui en sort, et dont la quantité augmente au moment où l'enfant tette, les mouille constamment. Il est parfois difficile d'en obtenir la guérison tant que la sécrétion persiste. Chez les nourrices, il faut se défier des injections modificatrices et caustiques. Le liquide injecté pourrait pénétrer dans les canaux lactifères origine de la fistule et de là dans la bouche de l'enfant. Aussi est-on souvent obligé d'attendre ou de jjrovoquer la fin de la lactation pour obtenir la guérison de la fistule. Mais d'ordinaire, dès que la sécrétion a cessé, la fistule se tarit et se ferme, ou bien il suffit de moyens très simples pour l'oblitérer. J'étudierai plus loin les fistules purulentes et les procédés thérapeutiques qui s'y adressent.

La facilité avec laquelle s'infectent les plaies du sein pendant la laclaliou est connue depuis longtemps. Les érysipèles étaient autrefois fréquents et graves. Gosselin les trouvait si redoutables qu'il avait renoncé à inciser les abcès du sein, et beaucoup de chirurgiens avaient proscrit la réunion par première

PLAŒS DU SEIX. — BRULURES. 7S;,

inlenlion dans les plaies île cet organe. Il ne resle plus rien aujourd'hui de ces terreurs passées, et les plaies du sein sont soumises aux mêmes règles que celles de toute autre région. Si elles sont aseptiques, il ne faut pas hésiter à les réunir complètement. Si l'on a quelque doute, il vaut mieux les drainer; si elles sont infectées, il faut les laisser ouvertes et panser à plat, quitte à faire une réunion secondaire après les avoir désinfectées.

Les bnllurcs du sein ne sont pas très rares. Elles sont produites, soit par des liquides bouillants répandus sur la poitrine, soit par la combustion des vêtements. Le mamelon, point culminant, est particulièrement exposé, et lorsqu'il a été détruit, la cicatrice qui le remplace oblitère les canaux galaclophores. Ou'arrivera-l-il dans cette glande dont les voies d'excrétion sont supprimées, si une grossesse survient? Billrolh est réduit sur ce point à des suppositions. Il pense que la glande se développerait comme d'habitude pendant la grossesse, puis que, l'excrétion ne pouvant se faire, ou bien elle diminuerait de volume pour s'atrophier ensuite, ou bien il se formerait de nombreux abcès. Tripier cherche à détruire par de simples raisonnements les hypothèses de Billroth, mais il ne cite aucun fait à l'appui de ses idées. Voici une observation de mon père, le docteur E. Delbet('), qui prouve que la brûlure du mamelon suivie de l'oblitération des canaux galactophores peut avoir des conséquences sérieuses. Une enfant de dix à douze ans subit une brûlure du sein gauche qui porte sur le mamelon, laréole et les parties immédiatement voisines. Le mamelon est détruit et remplacé par une cicatrice. Au moment de la puberté, le sein du côté brûlé se développe un peu moins que celui du côté droit. Mais cependant il se développe d'une manière suffisante pour montrer que la glande n'a pas été détruite. Vers vingt ans, cette femme devient enceinte. Pendant la grossesse, le sein augmente un peu, mais il ne se passe rien d'anormal. Après l'accouchement, au moment de la montée du lait, il survient des douleurs extrêmement vives. La glande se gonlle, elle forme des saillies irrégulières tout autour de la cicatrice centrale. Sur la peau distendue, au voisinage de la cicatrice, apparaissent des plaques de sphacèle. Les eschares se détachent, et par les plaies qu'elles laissent en tombant le lait s'écoule en abondance. Les plaies granulenl et les fistules lactées se tarissent, bien que la femme n'ait pas cessé d'allaiter son enfant avec le sein du côté opposé. Celte femme a eu ultérieurement deux autres enfants ; il ne s'est plus rien produit d'anormal du côté du sein brûlé. La glande avait sans doute été complètement détruite par l'inflammation première.

Contre ces accidents, la chirurgie est à peu près désarmée. Lorsque le mamelon a été détruit par une brûlure, les soins les plus attentifs ne peuvent empêcher l'oblitération des conduits galaclophores. Au moment de la montée du lait, on pourrait sans doute par des débridements diminuer les soullVances des malades et éviter le sphacèle, mais je ne sais pas s'il serait possible de rétablir les voies d'excrétion de manière à permettre l'allaitement.

(') E. Deldet, Communicalion orale.

TIÎ.VITÉ DE CIllnURGIE, 2' éclil. — V. 50

[P DELBLT.i

ArTECTIONS INFLAMMATOIIU-S.

ciiAPiTHi': m

Les allcclions innainnialoires de la inaniello poricnl k- nom de rixifilitcs ou mammiles .

Elles doivent être divisées en tlcux grandes classes : les inilamnialions aiguës el les inflammations chroniques. Sans doute, l'étiologie de ces doux formes présente beaucoup de points communs, mais leur évolution clini([ue diffère du tout au tout. Les formes subaiguës ou chroniques ressemblent souvent plus par leurs symptômes aux afleclions néoplasiques qu'aux alTections inflammatoires. Elles donnent lieu à de fréquentes erreurs de diagnostic qui, pour être souvent inévitables, n'en sont pas moins très fâcheuses.

INFLAMMATIONS AIGUbS

Depuis Velpeau et Chassaignac, on divise les inflammations aiguës du sein en inflammations péri-glandulaires et inflammations glandulaires proprement dites. Les inllammalions péri-glandulaires, péri-mammaires, les paramastiles (Billroth), siègent soit en avant de la mamelle dans la peau ou le tissu cellulaire sous-cutané (phlegmons superficiels, supramastites) (') soit en arrière dans le tissu cellulaire qui sépare la mamelle de la paroi Ihoracique (phlegmon rétromammaire, sous-adénoïdien, inframastile). Les véritables mastites portent sur la glande elle-même. A ces variétés, il faut ajouter le phlegmon total, sorte de phlegmon dilïus, de panmastite, qui frappe l'organe dans son ensemble.

Voici, résumée sous forme de tableau, la classification un peu compliquée de ces inflammations, avec les principales dénominations qu'elles ont reçues.

INFL.V.MM.VTION .\K1L Ë DE L.\ M.V.MKLLK

/■ Phlegmons du mamelon et t Phlegmons superficiels. ) île l'aréole.

. , , , . \ Supramastites ) Phlegmons du tissu cellu-

Phjegmonspen-mammMnos. ) ( ,3i,.^ sous-cutané.

Phlegmons rétro- ou posléro-mammaires.

Sous-adénoïdiens. Inl'ramastiles.

ParamasUtes.

Phlcsmons inlra ou inléro-mammaires. Mastites proprement dites. Abcès canaliculairos.

Phlegmon total. Panmastite.

^>) Il.vnnis, Amer. Journal uf obst., 1885, t. XVIII, p. I.

INFLAMMATIONS AIGUÏ-i:

A. — /.Y/--/..L1/.U.1770.VS SUI'h'RFICIEf.LES

Avaiil (InlionJor réluile des pIiK'tfiiioiis el abcès superficiels, je dois parler de ces lésions du mamelon et de l'aréole, fissures, gerçures, crevasses, qui jouent un si grand rôle chez les nourrices et qui sont une condition étiologique importante des phlegmons el abcès de la manudle.

1° ÉKOSIONS, FISSURES, GERÇURES, CREVASSES DU MAMELON ET DE l'aRÉOLE, MUGUET

Velpeau pense que les crevasses du sein peuvent se développer chez les femmes qui ne sont ni enceintes ni nourrices, et il cite une observation à l'appui de son dire. On peut très bien concevoir que les mêmes causes qui déterminent des crevasses chez les nourrices en amènent la formation chez les femmes qui ne le sont pas; mais ce ne peut être que très exceptionnellement, et les érosions, gerçures, crevasses du mamelon et de l'aréole constituent avant tout un accident de l'allaitement.

Les gerçures sont très fréquentes, puisque ^^'inckel (') lésa notées 72 fois sur loO accouchées. On pense généralement qu'elles sont plus fréquentes chez les primipares; mais le même Winckel les a rencontrées à peu près aussi souvent chez les multipares que chez les primipares.

La délicatesse de la peau, les vices de conformation du mamelon, en obligeant l'enfant à faire des efforts plus considérables, y prédisposent. La véritable cause déterminante, c'est la macération de l'épiderme due à l'action de la salive de l'enfant, au lait qui s'écoule el à l'infection consécutive. La macération amène la chute de l'épiderme, la mise à nu du corps de Malpighi, qui, macéré à son tour, se détache en partie ou bien est entraîné par les efforts de succion. La petite plaie ainsi produite s'infecte et s'étend au lieu de guérir. Il y a donc deux ordres de causes qui agissent successivement : les causes mécaniques qui préparent le terrain el l'infection qui en profite. Rossi (-) a insisté sur l'action nocive de la salive de certains enfants atteints de stomatite. Pour lui, les aphtes de l'enfant seraient à peu près la seule cause des gerçures du sein. 'Velpeau se demande au contraire si ce n'est pas l'élat morbide du mamelon qui produit les aphtes au lieu d'en être la conséquence. Les deux opinions peuvent se soutenir, et sont sans doute également vraies. Tantôt c'est le mamelon qui infecte la bouche, tantôt c'est la bouche qui infecte le mamelon.

Au début de l'allaitement, le plus souvent dans la première semaine, l'épiderme ramolli s'exfolie, laissant une érosion du derme. « La simple érosion devient bientôt une exconalion, par suite de l'action continue des mêmes causes, el le derme mis à nu saigne à chaque effort de succion. Puis cette excoriation se creuse de plus en plus, s'allonge en général sous forme de fente et prend le nom de /iss2(>-e, de gerçure ou de crevasse, suivant son étendue et sa profondeur ('). »

Les fissures ou crevasses siègent tantôt sur l'aréole, tantôt sur le mamelon.

(') Winckel, Die Pnlh. iind Therap. de-, ]Vi)i-kcn'ielle.s. 1S(VJ. {') Rossi, Gazelle mcd. de Paris, '20 sept. 1845. Ç') DUPL.VY, l. V, p. 587.

[P. DELBET ]

788 AFFFXTIONS INFLAMMATOIRKS.

niicl(iurriiis iini(]iics, elles sont plus souvent niulliples; on 1)(miI en conipler jusqu'à ([unlre ou cincj. Celles qui siègent sur l'aréole sont de forme irrégulière : longues habituellement de quelques millimètres, elles peuvent atteindre jusqu'à 1 et même 2 centinièlres. Sur le sommet du mamelon, elles sont situées entre les papilles qu'on y observe normalement et ont une direction radiaire. A la hnsidu mamelon, elles prennent une forme demi-circulaire et même circulaire complète. Parfois elles gagnent en profondeur, cl l'on a vu le mamelon, ainsi disséqué à sa base, tomber tout d'une pièce au moment d'un effort de succion. Bouchut a signalé un autre accident des crevasses de la base du mamelon. Elles pourraient en creusant déterminer l'ouverture de plusieurs canaux galaclophores. Ceux-ci, se réunissant au fond du cloaque formé par la fissure, verseraient sous l'influence de la succion une trop grantle quantité de lait, qui pourrait asphyxier l'enfant. Je n'ai pas besoin de dire que c'est là un accident absolument exceptionnel. Il arrive plus souvent que les crevasses profondes donnent au moment de la succion une certaine quantité de sang. L'enfant avale ce sang dont une partie est évacuée par des vomissements, tandis que l'autre est rejetée avec les selles sous forme de mélsena. Ce fait mérite d'être connu, sans quoi on pourrait faire de grossières erreurs et croire à une hémorragie gastrique ou intestinale. D'autre part, ces hémorragies répétées sont parfois assez abondantes pour affaiblir la mère. A côté de ces accidents, le symptôme constant, fondamental des crevasses, c'est la douleur, une douleur horrible, d'une extrême acuité. « On a peine, dit 'V^elpeau, à se figurer les angoisses que cause aux femmes une pareille maladie. Obligée de présenter le sein 8, 10 à 15 fois par jour, la malheureuse mère reste dans un éréthisme douloureux tel, qu'elle en perd l'aiipélil, que la sécrétion laiteuse en est bientùl troublée ('). »

Le traitement de cette affection doit être avant tout prophylactique. En réglant bien l'heure des tétées, en évitant de donner le sein trop souvent, et surtout de laisser le mamelon humide, enjoignant à ces précautions quelques lotions légèrement astringentes si la peau est trop délicate, on pourra souvent éviter la formation des excoriations. Si celles-ci paraissent, il faut immédiatement protéger le mamelon contre la bouche de l'enfant soit avec un bout de sein, soit avec un morceau de baudruche gommée taillée exprès, qui se moule sur le mamelon, l'emboîte exactement et y adhère. Ces appareils protecteurs constituent encore le moyen de traitement le plus efficace lorsque les fissures sont formées. Dans l'intervalle des tétées, il faut bien se garder d'appliquer des pansements humides. La macération qu'ils produisent entretient la lésion. Après un lavage à l'eau boriquée, il faut assécher toute la région avec des tampons de colon hydrophile stérilisé, et faire un pansement sec par-dessus une couche de pommade destinée à empêcher l'adhérence. La vaseline ou la lanoline boriquées conviennent très bien pour cet usage. On a préconisé l'aristol en pommade, à la dose de i grammes pour 20 grammes de vaseline (^). Quand les douleurs sont vives, on peut employer la vaseline cocaïnée. Cependant Ouénel a signalé un cas de suppression de la sécrétion mammaire à la suite de lotions sur le mamelon avec une solution de chlorhydrate de coca'ine(''). Si la plaie n'a ])as de tendance à se cicatriser, il faut recourir aux cautérisations par le nitrate d'argent. Quand

(') Velpe.\u, Traité des malaiics du sein. p. [i.

(*) ViNAY, Lyon médical, 5 oct. 1X00.

(') OuENEL, Soc. mid. de Nantes. Mercrjdi médical, 20 sopU '.8 ">, p. 't( 5.

tous ces moyens échouenl, on est oblige de suspendre l'allailemenl du côté malade. Tout ce traitement doit être dirigé avec beaucoup de soin, avec une propreté méticuleuse, non seulement pour obtenir la guérison des fissures, mais encore pour éviter les complications : lymphangite, érysipéle, phlegmons, dont elles sont souvent l'origine.

Muyitct. — Tout le monde sait que le champignon du muguet, VOïdlum albican^, peut ètic transporté d'un enfant à l'autre par le mamelon de la nourrice. Mais la question est de savoir si le mamelon sert simplement de support, de moyen de. transport, ou bien si le parasite peut s'y développer. Billard, Valleix, Blache, Guersanl, Grisolle, Serin, ne croient pas que le mamelon puisse servir de terrain de culture à VOïiliiiin albicans. Cependant Lelut, Gubler, Haussmann ('), l'ont vu s'y développer particulièrement au niveau des fissures. Les constatations de Giïbler et d'Haussmann ne laissent pas de place au doute. Mais comme d'un autre côté on ne peut tenir en suspicion l'affirmation des nombreux auteurs que j'ai cités, comme Parrot (-) qui n'avait jamais vu le muguet du mamelon, il faut admettre cpie son iléveloppement y est pos.sible, mais qu'il est extrêmement l'are.

Les phlegmons et abcès superficiels présentent des caractères différents, suivant qu'ils siègent au niveau du mamelon et de l'aréole, ou bien dans le tissu cellulaire sous-culané.

i" PULEGJIONS ET ABCES DU MAMELON ET DE L AREOLE

Velpeau et Cha>saignnc distinguent deux formes de ces abcès, l'une qui a pour siège les conduits galaclophores, abcès canaliculaires, l'autre qui occupe le tissu conjonctif, abcès parenchymateux. Ces abcès canaliculaires « consistent, dit Chassaignac {'), dans de petits foyers purulents assez bénins, que la succion ou de simples pressions suffisent quelquefois pour évacuer et qui contiennent un pus bleuâtre ou lactescent ». Nous verrons que les mastites canaliculaires sont très fréquentes; mais il n'est pas démontré que l'inflammation des conduits galactophores puisse se limiter à leur portion mamelonnaire et aréolaire, et par suite cette forme d'abcès est un peu douteuse.

On n'observe guère au niveau du mamelon et de l'aréole que deux variétés d'inflammations : des lymphangites et des abcès tubéreux. Les lymphangites, ([ui prennent naissance, chez les nourrices, au niveau des fissures, des gerçures ou des crevasses, et en dehors de la lactation dans des érosions souvent presque imperceptibles déterminées par le frottement des vêtements, produisent parfois une sorte d'oedème inflammatoire qui reste localisé et disparaît au bout de quelques jours. Souvent ces lymphangites, nées au niveau de l'aréole, dépassent ses limites et ne présentent plus alors rien de spécial.

Les abcès tubéreux sont la forme la plus fréquente des inflammations limitées au mamelon et à laiéole. Ils ont pour siège, soit les glandes sébacées si développées de la région, soit les petites glandes mammaires accessoires qui s'ouvrent sur l'aréole et ne dilîèrent guère des glandes sébacées. Ce sont donc de

(') Hacssmaxx, Traité de pathologie, t. II, [). SO. (Cité par Kœnig.)

{*) Parrot, Progrès médical, 1874.

(') Chassaig.nac, Traité de la suppuraliun, l. II, p. 257.

700 AFFECTIONS IM'I.AMMATOIHES.

\(''rilal)l('s ruroiiclos, loul à l'jiil coniiiMnildcs à ceux ([u'on oliservc diiiis raissollc (111 à la marge de l'anus. Los abcès lubércux sont surtout fréquents chez les nourrices, mais on les observe aussi en dehors de la lactation. Ils se manifestent sous forme de petites bosselures, souvent multiples, toujours très douloureuses, (|ui dépassent rarement le volume d'une noix. Quand le pus s'est formé, il a Icndance à se faire jour à l'extcrienr. Le petit foyer s'ouvre de lui-même au lioul de (pielcpies jours, si un coup de pointe n'a pas déjà favorisé son évacuation.

Velpeau dit qu'il a vu confondre des abcès tubéreux avec les inégalités naturelles de la région, ou avec les replis et bourrelets que laisse parfois à sa suite un allaitement trop prolongé. Cette erreur est facile à éviter; il suffit d'un peu d'altenlion. Pour reconnaître la lluctualion, il conseille d'immobiliser le sein avec une main et d'explorer la bosselure d'avant en arrière avec l'index de l'autre. Si du pus existe dans la tumeur, on la trouve dépressil)l(\ cl, sous l'influence (le la pression, elle prend une teinte livide. Cet artifice, couramment ein[)loyé aujourd'hui, peut rendre des services au début; mais ces sortes de petits abcès ayant tendance à se faire jour au dehors, la présence du pus ne tarde pas à devenir évidente.

L'affection ne présente aucune gravité : cependant, il peut arriver ([ue plusieurs petits abcès voisins se réunissent, en formant des décollements souscutanés. C'est pour cela qu'il vaut mieux les ouvrir dès que le pus est formé. Comme pour toutes les inflammations du sein, la question de rallailcment doit se poser. Pour Velpeau et Chassaignac, on peut continuer à donner le sein malade, s'il ne s'agit pas d'abcès canaliculaires. J'ai déjà dit que l'abcès canaliculaire des canaux galactophores, limité à la région du mamelon et de l'aréole, n'est pas démontré. En général, l'embarras n'est pas grand. Comme le fait remarquer Duplay, la question se tranche habituellement d'une manière fort simple. « La femme atteinte d'abcès du mamelon cesse d'allaiter du côlé malade, avant tout, à cause de la douleur. »