PHLEGMONS ET ABCES DU TISSU CELLULAIRE SOUS-CUT.\NE

Les phlegmons du tissu cellulaire sous-cutané ont été souvent confondus avec les abcès des lobes superficiels de la glande. On a coutume de les diviser en deux formes, le phlegmon circonscrit et le phlegmon difTus. Ce dernier, qui du reste est rare, ne se limite jamais au tissu cellulaire superficiel : il étend constamment ses ravages dans la profondeur et en outre il n'est pas démontré qu'il débute par la couche sous-cutanée. Ces raisons me semblent suffisantes pour rejeter le phlegmon diffus hors de ce chapitre.

Les phlegmons sous-cutanés sont peut-être ceux qu'on observe le plus souvent en dehors des trois grandes conditions qui engendent les inflammations du sein, les premiers jours de la naissance, la puberté, la lactation. Ils se développent à la suite de traumatismes, petites plaies infectées, à la suite d'altérations de la peau, érythème, eczéma, et, comme dans toute autre région, ils peuvent succéder à l'érysipèle.

D'après Velpeau, les femmes ([ui ont des mamelles volumineuses, lourdes, pendantes, mal soutenues, y seraient particulièrement exposées. On les oliscrverail alors le plus souvent dans la moitié externe et inférieure de la mamelle, plus rarement en haut et en dedans.

INFLAMMATIONS AIGUKS. 791

Pendant la laolalion, ils sont le plus souvent consécutirsà îles lymphangites, qui, elles-mêmes, prennent naissanec au niveau des excoriations, fissures, gerçures ou crevasses du mamelon et de l'aréole.

Ces abcès sont, en général, uniques. Il n'y a d'exception que pour ceux qui succèdent à l'érysipèle et qui là comme ailleurs sont très souvent multiples. D'après Velpean, « dans l'état de couches, l'abcès sous-cutané est quelquefois multiple, » mais il ajoute : « parce qu'il n'est souvent alors que la terminaison d'une inllammalion parenchymateuse ». Il y a là une confusion évidente : l'abcès qui résulte de la propagation de l'inflammation parenchymateuse n'est devenu superficiel que secondairement; ii ne doit pas être rangé dans la classe des abcès sous-cutanés. Aussi, sans nier qu'on puisse rencontrer quelquefois des abcès sous-cutanés multiples, il faut bien dire que, hors les cas d'érysipèle, ils sont presque toujours uniques.

Le caractère le plus important des phlegmons sous-cutanés, au point de vue des symptômes et du pronostic, c'est qu'ils ont tendance à se porter vers la peau plutôt que vers la profondeur. Velpcau admet le contraire, mais c'est, ainsi que je l'ai dit, parce qu'il ne fait pas nettement la distinction des phlegmons primitivement sous-cutanés et de ceux qui le de^iennent secondairement.

Je ne m'occuperai pas ici des abcès consécutifs à l'érysipèle, (pii ne dillerent en rien de ce qu'on observe ailleurs.

Le début des phlegmons sou.s-cutanés est marqué tantôt par des symptômes locaux, tantôt par des symptômes généraux. Ces derniers consistent, comme dans toute affection inflammatoire, en malaise, frissons, ou plutôt frissonnements. La peau est chaude, le pouls rapide : la température s'élève légèrement.

Les symptômes locaux dilfèrenl suivant ([ue la lymphangite cjui engendre l'abcès est à la fois superficielle et profonde ou seulement profonde. Lorsqu'elle est superficielle et envahit le réseau dermique, on constate les symptômes habituels de la lymphangite réliculaire ou tronculaire : plaques rouges, peu ou pas saillantes, à bords irrégulièrement découpés, ou bien traînées rougeàtres se dirigeant vers le creux de l'aisselle. C'est le phlegmon angioleucitique de Chassaignac. Si la lymphagite est seulement profonde (phlegmon sous-cutané simple de Chassaignac), ces signes font défaut au début. Mais, même dans ces cas, les ganglions axillaires sont rapidement engorgés, et la peau ne tarde pas à rougir, à présenter elle-même des traces d'inflammation. Ce sont là des signes importants des phlegmons sous-cutanés. Ils manquent dans les innammalions de la glande elle-même, dans les mastites proprement dites.

Bientôt apparaît une tuméfaction qui est nettement superficielle. Elle soulève la peau, elle forme une bosselure surajoutée à la glande, très difl'érente en cela de la tuméfaction profonde, véritablement intra-glandulaire, qu'on observe dans les mastites vraies. Sur cette bosselure la peau est chaude, rouge, tendue, les ganglions sont engorgés.

Dans les premiers jours, on peut espérer la résolution, mais c'est une terminaison rare; la suppuration est la règle. Les douleurs deviennent plus aiguës, elles prennent un caractère lancinant; la peau est plus rouge, plus lisse, plus tendue, la tuméfaction augmente et en même temps se ramollit; le pus est formé. Si l'on explore la tumeur, on la trouve régulièrement circonscrite, indépendante de la glande, avec une base peu indurée. La fluctuation est superficielle, facile à sentir; toutefois, il faut savoir la chercher. Dans toutes les inflammations de la mamelle, il faut, pour rechercher la présence du pus, prendre certaines

702 AI-rECTIONS IXFLAMMATOim:s.

précaiilions, car réloignciiKMil du |ilan ivsislanl profond cl la iiujhililc dp l'organe peuvent tromper. Il y a plusieurs moyens de se mettre à l'abri de ces causes d'erreur et il faut les connaître tous pour les utiliser dans les cas difficiles. J'y reviendrai à l'occasion des maslites vraies où les difficultés sont plus considérables. Dans les cas simples, et les abcès superficiels sont du nombre, le meilleur procédé est le suivant. On saisit le sein en totalilé avec les deux mains en plaçant les pouces d'un côté et les trois derniers doigts de chariue main de l'aulre côlé de la tuméfaclion. Ainsi on immobilise la glande; en la comprimant on en l'ail un point d'ap])ui solide; en outre, on tend la région qu'on doit explorer, el Ion conserve les deux index libres pour celte exploration. Il suffit alors de les appliquer sur les deux extrémités de la tuméfaction et, l'un restant passif et attentif pendant que l'autre presse, on recueille la sensation de soulèvement comme partout ailleurs.

Lorsque la collection s'est acuminée et est devenue tout à fait superficielle, on peut saisir avec une main toute la région malade, el avec un ou deux doigts de l'autre main déprimer le point culminant. Si le pus est collecté, on trouve la tumeur dépressible, tandis cjue si le pus n'est pas formé ou n'est pas collecté, on a « la sensation d'une éponge ou d'un corps solide plus ou moins résistant ■«.

Si l'on abandonne l'aflection à elle-même, le pus ne tarde pas à se faire jour au dehors. La tumeur s'acumine davantage, les téguments s'amincissent, prennent une couleur livide, et, au bout de douze à quinze jovu's, finissent par se perforer.

Mais il faut savoir qu'il n'en est pas toujours ainsi. Au lieu de se faire jour, le phlegmon peut s'étendre en nappe et, décollant la peau, faire presque tout le tour du sein. Il existe même une forme de phlegmon superficiel où l'extension en surface se fait dès le début. C'est une forme assez rare que Schrœder a décrite sous le nom d'érysipèle phlegmoneux et que Velpeau avait déjà parfaitement observée. Ce phlegmon prend son origine au niveau des fissures el crevasses. Il se développe avec une extrême rapidité et s'accompagne, comme l'érysipèle, d'une rougeur intense avec infiltration delà peau, qui en un ou deux jours couvre toute la surface du sein. Sous celte peau rouge et tuméfiée on sent comme un empâtement, une masse œdémateuse, spongieuse, à contours diffus, qui se ramollit rapidement. La fluctuation paraît, il s'est formé un vaste abcès dans le pus duquel on trouve des streptocoques. Ce sont là des espèces de formes mixtes, qui tiennent le milieu entre le phlegmon diffus, la lymphangite et l'érysipèle, qui ont été observées et étudiées autrefois dans toutes les régions el qui s'expliquent très facilement depuis qu'on sait que le micro-organisme qui engendre l'érysipèle n'est cju'une modalité du streptocoque pyogène.

Enfin, il faut ajouter que les phlegmons sous-cutanés de la mamelle peuvent dépasser les limites de l'organe, fuser vers l'aisselle et même quelquefois, dit Chassaignac, vers l'hypochondre et l'épigastre. Mais ils restent toujours souscutanés. Il n'est pas démontré qu'ils puissent contourner la glande pour envahir le tissu cellulaire situé en arrière d'elle. Dans les cas de ce genre ijui ont été décrits, il s'agissait très probablement de phlegmons glandulaires s'étant fait jour à la fois en avant el en arrière de la glande.

En général, le diagnostic des phlegmons superficiels est facile. Il faut d'abord constater l'exislence du phlegmon el ensuite le distinguer des phlegmons profonds. Reconnaître l'abcès est d'ordinaire chose simple; ces abcès superficiels sont évidents. C'est seulement en cas d'érysipèle qu'il faut les chercher. Lorsque la peau est tuméfiée par un érysipèle, les collections purulentes qui se déve-

INFLAMMATIONS AIGUËS. 7nr.

lopponl au-dessous d'elle sont en partie masquées et peuvent passer inapei-Ques. Dans les autres cas, l'attention est forcément attirée par la tumeur, la chaleur, la rougeur. Distinguer ces abcès des abcès glandulaires est parfois difficile, car ces derniers peuvent occuper des lobes superficiels de la glande. Je reviendrai sur les signes qui permettent de faire le diagnostic après avoir étudié les mastites vraies.

B. — l'ULtd.MOXS ET ABCll'S SOU.'i-M.lMMAlRES

Les phlegmons sous, postéro, rélro-nianiniatrcs, sous-aikhioïdiens, phlegmons profonds, infra mastites sont divisés par Velpeau en idiopathiques et symplomatiques. Chassaignac les divise en phlegmons dilfus, phlegmons circonscrits et phlegmons hygromatiques. Les formes diffuses seraient, d'après lui, toujours consécutives aux phlegmasies de la mamelle ou des parois Ihoraciques. Les deux autres formes, circonscrites et hygromatiques, seraient primitives. Mais il est aisé de voir que les observations qu'il donne de phlegmons postéro-mammaircs circonscrits ne visent que des phlegmons glandulaires ayant frappé des lobes profonds de la glande. Que dire des phlegmons hygromatiques? On sait i[ue Chassaignac a décrit (') une bourse séreuse située en arrière de la mamelle, entre celle-ci et la paroi thoracique. Il convient lui-même que cette bourse n'existe pas à l'étal normal, mais il ajoute qu' « elle se produit accidentellement sous l'influence de causes analogues à celles qui déterminent la formation des bourses séreuses accidentelles dans les autres parties du corps »; et, au nombre de ces causes, il range " l'état de puerpéralilé et particulièrement la lactation, qui amène un développement plus ou moins considérable du sein (-) ». On rencontre quelquefois cette bourse séreuse à divers degrés de développement, mais son existence est exceptionnelle. Je ne crois pas que l'augmentation de volume due à la lactation suffise à la produire. Chez deux femmes mortes en pleine lactation, je ne l'ai pas trouvée. Quant aux abcès primitivement développés dans cette bourse séreuse ou dans le tissu cellulaire lâche qui lient sa place, je n'en connais pas de cas neltemenl observé. Tout au plus pourrait-on admettre avec Lannelongue {') que les abcès sous-mammaires se développent à la suite de maladies générales, ou encore qu'ils résultent de l'infection secondaire d'ecchymoses ou de bosses sanguines d'origine Iraumatique. En tous cas, les abcès primitifs de cette région sont, s'ils existent, de véritables raretés. Ce qu'on observe habituellement, c'est une propagation de l'inflammation primitivement développée dans un des lobes profonds de la glande. Ces abcès, trop éloignés de la peau pour se faire facilement jour de son côté, se développent en arrière, et, trouvant là un tissu cellulaire lâche et séreux, ils s'y étendent rapidement, formant de véritables phlegmons par diffusion. Aussi, bien qu'ils ne soient pas primitifs, ils n'en méritent pas moins d'être décrits, car ils constituent une forme clinique très spéciale.

A côté de ces phlegmons sous-mammaires ayant pour origine les inflammations de la glande, il en est d'autres qui sont consécutifs aux alléi'ations de la paroi thoracique. Velpeau en a vu un i déterminé par l'inflammation et la sup-

(') Chass.vignac, Société de chirurgie, 1" juin \Ki7>.

(*) Ch.\ss.\ic>ac, Traité de In nuppuralion. l. II, ji. jUr>.

{') Lannelomgce, A'oKi'. Dicl. de méd. et de ch.ir. prat., t. X.XI, p. 531.

7!)i AFI"i;CTIONS INFLAMMATOIRES.

puralioii (lu iirriclioiidrc d'iiii rarlilagc slerno-coslal ljris(''(') ». Clicz une loiilc d'autres malades, dil-il, l'abcès avait, pour cause une alléralion aueienix' des côtes sous-jacentes. « La phtisie pulmonaire en est une source rpi'il imporle de ne point ouhliei' et dont j'ai vu de nonducux exemples », el il pailc d'un alicés qui communiquait avec les lironelies.

Les phlegmons sous-mammaires piniiiaiciil donc résuller <les lésions des parois lhoracif[ucs, particulièrement du scpielelte di' ces parois, et de lésions pleui'ales ou pulmonaires. Tous ces faits sont très intéressants, l'cjrl curieux, mais, au point de vue anatomicpu", ils maïupient de précision et sont insuflisamment connus. Les côtes, et à plus forte raison la plèvre et les poumons, ne sont pas en rapport direct avec la glande mammaire. Tous ces organes en sont séparés par des plans musculaires, grand et petit pectoral, grand dentelé, grand oblique. Il faut donc que les abcès venant de ces organes traversent ces plans musculaires pour arriver dans le tissu conjonctif rétro-mammaire. Comment les traversent-ils? La poche principale est-elle réellement sous-mammaire, n'est-clle pas souvent sous-musculaire? Les observations ne le disent pas suffisamment ('•'). Les abcès sous-mammaires d'origine costale ou pleuro-pulmonaire sont donc insuffisamment connus. Ce sont, en tout cas, des abcès froids. Je m'occuperai

surtout ici des abcès aigus ayant leur ori- ~" gine dans la glantle mammaire.

Lorsque l'inflammation envahit le tissu cellulaire lâche situé sous la mamelle, elle s'y étend rapidement. La rapidité de la

\ marche est un caractère de ce phlegmon. En quelques jours, il se développe un gonflement général de toute la région. Le sein est soulevé en masse, projeté en avant sans altération de sa forme propre. La peau est chaude, mais elle n'est pas rouge, elle est - ^___„ - , ,/ seulement sillonnée de traînées bleuâtres

^ ""^^ "^^ - ' ^ formées par les veines superficielles disten-

-''~ ^< dues. Bientôt la circonférence de la base

P„ ,.- ,, . • ,n , , de la mamelle s'enlonn» d'un bourrelet

riG. loi. — Ahces soiis-mammoiro. (Bryoïil.)

d'œdème. C'est une preuve que la suppuration s'est produite, il faut rechercher la fluctuation. Toute la glande est soulevée par le pus, elle nage sur le pus, suivant l'expression de I3umm (•'). Si l'on cherche à la refouler en arrière, on éprouve une résistance élastique : on dirait, suivant la comparaison de Vclpeau, ([ue la mamelle repose sur une éponge. Ces signes ont une grande valeur, mais la fluctuation elle-même est difficile à sentir. Si l'on cherche à la percevoir directement, suivant la méthode ordinaire, avec deux doigts appliqués sur la mamelle, on ne recueille que des sensations obtuses. Les doigts sont en effet séparés de la collection par l'épaisseur de la glande, et d'autre part toute la masse de celte glande oscille sur la nappe purulente. Pour percevoir la sensation de fluctuation, il faut

(') Velpe.iu, Traite des maludies du sein, p. lOi.

(«) Dons une olisoi\,ilicui de Poan (Clin, ehir., I875-I876, p. 612), la collection était sous le grand pectoral. Il s.iuls-,\il d'un homme.

(') BuMM, Uebei- die lùilziindiingen der loeibliclien BrusUlriisen. Samml. Iclin. Vorlrâge von R. V. }'ulkiiiaiin,iv"2i<'l, l.SSO, p. 1}.

IM'LAMMATIONS AIGUËS. 7'.)5

placer une main à la péripliéne de la glande, et avec Faulre repousser tout, le sein en arrière. Le liquide refoulé fuit excentriqiiement et vient soulever la main qui l'attend au pourtour de la base de l'organe. En l'absence deflueluation nette, le bourrelet d'œdènie, dont j'ai parlé, a une importance considérable.

La fièvre est intense et l'état général est toujours séi'ieux.

Si on laisse la maladie évoluer sans traitement, les choses peuvent se jinsser de diverses façons. Ou bien le pus tend à se faire jour à l'extérieur, ou bien il fuse dans diverses directions. S'il se fait jour au dehors, la peau rougit en un point de la périphérie de la glande, presque toujours en bas et en dehors : elle s'amincit, s'ulcère, et il s'échappe une quantité de pus considérable, jusqu'à 1 litre, ditVelpeau. Cette terminaison est la plus heureuse, mais il faut bien savoir que les phlegmons sous-mammaires ont une tendance remarquable à s'étendre. A cela rien d'étonnant, puisqu'ils sont presque toujours eux-mêmes des phlegmons par dilTusion. Le pus fuse sous la peau des régions voisines, produisant des décollements étendus. On l'a môme vu ulcérer, perforer un espace intercostal et faire irruption dans la plèvre. Cette terminaison est exceptionnelle; mais ce qui n'est pas rare, c'est que la plèvre s'enflamme et qu'il se développe une pleurésie de voisinage. Ces phlegmons constituent donc une affection grave à marche rapide, envahissante. II faut les reconnaître dès le début et les traiter énergiquemenl.

Velpeau admet que les phlegmons sous-mammaires peuvent suivre d'arrièie en avant les cloisons conjonctives qui séparent les lobes de la glande et ai-river jusque sous la peau. Comme le fait très justement remarquer Lannelongue ('), « ceci ne s'observe que dans les cas où la glande est elle-même le point de départ de l'inflammation ». Ce n'est pas le itlilegmon profond qui traverse la glande de part en part pour venir s'étaler sous la peau, c'est le phlegmon glandulaire qui se propage à la fois en avant et en arrière, sous la peau et sous la glande ; mais le résultat est le même : c'est la formation de deux cavernes purulentes situées l'une dans le tissu conjonctif rétro-mammaire, l'autre dans le tissu cellulaire sous-cutané et communiquant l'une avec l'autre par un long trajet rétréci ; c'est le véritable abcès en boulon de chemise.

Ces phlegmons rétro-mammaires onl pour caractère la rapidité de leur marche et leur tendance envahissante. C'en est assez pour montrer l'impérieuse nécessité d'un diagnostic précoce et d'une intervention hâtive et large. Dès qu'on a reconnu l'existence de la collection sous-mammaire, il faut l'évacuer. Vouloir traverser de part en part la glande tout entière serait folie. C'est à la périphérie, sur la circonférence de la glande, qu'il faut inciser, et là où le pus se fait jour le plus ordinairement, en bas et en dehors. L'incision doit être large pour que l'évacuation soit complète. Il est presque toujours nécessaire de drainer, et il faut, pour éviter la formation d'une fistule, immobiliser la glande cl la comprimer contre la paroi thoracique par un pansement bien fait.

Les phlegmons et abcès t/Iionlulnircs, intra ou inlcru-mammaires, abcès caiia- Uculaires, (/alacloplioriles, masliles proprement dites, ont été observés à tout âge et dans les deux sexes. Ils peuvent succéder aux traumatismes et aux héma-

(') Lannelongue, Ioco citnlo, p. ôri'2.

lomcs iiiUa-glaiuliilaires, mais on no los observe avec quclciiu- IVt'-ijncnco (ju'à trois é|)oques de la vie : dans les lucmiers jours qui suivent la naissance, au moment de la puberté et ]ir'nd:inl la grossesse ou la lactation. Leur grande cause, c'est la puerpéralilé. Sur !25U cas, rassemblés parBryant, Nunn et Billrotii, 185 s'étaient développés pendant la lactation, 15 pendant la grossesse et 54 seulement en dehors de ces deux conditions. Encore faut-il remarquer que, dans ces statistiques, on a compté tous les cas de phlegmons du sein; si l'on avait pris soin de séparer les mastites vraies des paramastites, on aurait trouvé une proportion encore plus élevée de phlegmons puerpéraux. Tant par sa fréquence que par sa gravité, c'est donc la mastite puerpérale qui offre le plus d'intérêt. Avant d'en aborder l'étude, je dirai quelques mots de la mastite des nouveaunés et de la mastite de la puberté.

1" iM.vsxrrE DES nouveau-nes

On sait que, chez les nouveau-nés de l'un et de l'autre sexe, les mamelles se tuméfient dans les deux ou trois jours qui suivent la naissance et sécrètent une petite quantité de lait véritable. Le fait est très anciennement connu, puisque, si l'on en croit Jourda ('), on trouverait dans Van Swieten cette opinion émise que pendant la vie intra-utérine le fœtus, pour se nourrir, tetle ses propres mamelles. Quelques faits de lactation chez les nouveau-nés sont rapportés par Barricellus et Morgagni, qui les considèrent du reste comme des exceptions. Duguès (') indique que cette sécrétion lactée peut devenir l'origine d'abcès. Scanzoni (1852) constate qu'elle est presque constante. Depuis, cette question a été reprise par Natalis Guillot (1855), par Gubler (1850), par de Sinety et Variot, etc. Il résulte de tous ces travaux que la sécrétion qui se produit chez les nouveau-nés est constituée par du lait véritable, qu'elle s'établit du quatrième au dixième jour, qu'elle dure en moyenne un mois, mais quelquefois bien davantage, deux mois et plus. Cet engorgement physiologique explique que la glande puisse s'infecter chez le nouveau-né comme chez les nourrices.

En général la mastite des nouveau-nés est tout à fait bénigne. L'une des mamelles, quelquefois les deux, deviennent chaudes, saillantes et rouges. Mais la tuméfaction reste légère, et très souvent la terminaison se fait par résolution. C'est à peine si l'on peut dire qu'il y a eu une mastite : on dirait une simple exagération du travail congestif normal. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Au lieu de la résolution, on constate un accroissement des phénomènes inflammatoires. La peau devient plus rouge, plus tendue. Par la palpation, on sent dans la mamelle des irrégularités, des nodosités dues à la consistance variable des divers lobes. Bientôt la fluctuation paraît en un ou plusieurs points; le pus se fait jour à travers la peau et la guérison survient en quelques jours. Toutefois, la suppuration peut franchir les limites de la glande, envahir les régions voisines, et provoquer de larges décollements. On a même prétendu que la mastite purulente des nouveau-nés avait plus que les autres tendance à diffuser. Les symptômes généraux deviennent graves, et ces sortes de phlegmons diffus entraînent parfois la mort. Mais c'est là une terminaison tout à fait exceptionnelle : la guérison est la règle, surtout si l'on a soin d'ouvrir l'abcès dès que la

f) JouiiDA, Tfièse de Paris, 1889.

(-) DuGuts, Thèse de Paris, 18'2I.

suppuration se manifeste. Malgré cela, le pronostic ilc cette affection n'est pas indifférent. En elïet, ainsi que Depaul l'a signalé, elle peut entraîner un retrait consécutif du mamelon, qui persiste toute la vie et rend l'allaitement impossible. En outre, dans certains cas, cette mastite détruit complètement l'élément glandulaire. Alors la mamelle, au lieu de se développer au moment de la puberté, reste atrophique. Th. Kolliker a signalé la possibilité du fait et Scanzoni en a observé un très remarquable exemple.

Les causes de la mastite des nouveau-nés n'ont pas été très étudiées. Plusieurs auteurs admettent que le traumatisme joue un rôle important et surtout les manœuvres parfois brutales qu'exercent les sages-femmes ou les gardes pour vider la glande du lait qu'elle sécrète. William Stephen (') fait remarquer que cette coutume n'existe pas en Ecosse et que les abcès du sein chez les nouveau-nés y sont particulièrement rares. Ces manœuvres agissent de deux laçons : en produisant une contusion, une attrilion de ces tissus délicats lorsqu'elles sont brutales, ou en apportant les germes infectieux. Par où se fait l'infection? On ne le sait pas exactement. Mais il est très vraisemblable, étant données l'intégrité de la peau au début et l'atrophie qui peut résulter de l'inflammation, que la glande elle-même est le siège primitif du mal.

2° M.VSTITE DE L.\ PUBERTÉ

La mastite de la puberté ressemble singulièrement à celle des nouveau-nés. Elle est liée au phénomène physiologique dont les mamelles sont le siège à cette époque de la vie. On observe fréquemment cliez les jeunes garçons aussi bien que chez les jeunes fdles une tuméfaction légère du sein qui s'accompagne d'un peu de chaleur et de rougeur. Les douleurs sont obtuses, la pression des vêtements détermine de la gêne plutôt que de la .souiTrance. Parfois on voit "sourdre par le mamelon un peu de liquide séreux. Au bout de quelques jours, ces phénomènes inflammatoires s'éteignent et l'affection se termine par résolution. C'est la règle. Il est exceptionnel que cette mastite suppure. Quand cela arrive, l'abcès qui se forme est généralement de petites dimensions, et, incisé, il guérit rapidement.

ô» M.VSTITE PUERPERALE

De toutes les formes d'inflammation du sein, c'est la plus fréquente. J'ai déjà rappelé les statistiques de Bryant, de Nunn, de Billrolh; on peut y ajouter celle d'Ed. Martin et de Winckel. Le premier, sur 130 cas de mastite, n'en compte que 8 ou 10 en dehors de la lactation; le second, 1 seulement sur 50. Ce n'est pas seulement la plus fréquente, c'est aussi la plus grave.

Le degré de fréquence de la mastite puerpérale est très difficile à a|iprécier. Winckel ('), en 1878, l'estimait à C pour 100 des femmes accouchées. Kœhler (^) trouva, en 1882, à peu près la même proportion, mais Deiss ('), sur 1600 femmes

(') WlLUi.\M Stephen, Dritish med. Jourmil, 19 sej)!. 1S74, p. ."'.10.

(*) Winckel, Path. und Therap. des W'uchenb., 1878.

(') KoEiiLER, Zur Slatistik der Maslitis piterperalis. Thèse de Bàle, 1882.

f) Deiss, Tlièse de Heidelberg, 1889.

7!)S Al'FKCTIONS li\l'I.AMMAT()|l!i:S.

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(le près de moitit', ri l'Ili- n'a rien de surprcnanl, car il n'est pas douteux, disais-je en 181M , que |>ai' des soins rationnels on puisse arriver sinon à supprimer, du moins à diminuer grandement le nombre des maslites |)uerpéi'ales. Cette j)révision s'est réalisée et au delà, car du I'' juin 1891 au 10 juin IKDl, M. Tarnier, h la cliniiiue d'accou<-lienieid , n'a pas observé nn seul abcès sur plus de 4000 accouchées.

On s'est beaucoup préoccupé autrefois de savoir si les femmes qui ne nourrissent pas sont plus exposées aux inflammations du sein que celles qui nourrissent. On a admis longtemps qu'il en était ainsi. Mais c'était sous l'empire d'idées préconçues, d'ordre moral, et Rousseau a singulièrement contribué à répandre cette erreur. Il est aujourd'hui parfaitement démontré que la grande majorité des abcès du sein se développent chez les femmes qui allaitent. On a soutenu que les femmes qui cessent d'allaiter, après avoir donné le sein pendant quelques jours, y sont particulièrement exposées. Là l'interprétation est difficile, car bien souvent ce sont les accidents en rapport direct avec l'inflammation, tels que les gerçures ou crevasses, ou le début même de cette inflammation, qui obligent les femmes à suspendre l'allaitement. Mais, d'autre part, il est possible, ainsi que nous le verrons, que la suspension de l'allaitement favorise le développement d'un abcès canaliculaire.

On admet en général que les maslites puerpérales sont plus fréquentes chez les primipares. Bumm estime que ces dernières sont frappées deux fois plus souvent que les multipares. Kœhler trouve 55,87 pour 100 de primipares, e( Deiss à peu près la même proportion, 50,84 pour 100. Mais dans ces statistiques les secondipares comptent encore pour une proportion considérable (25,02 pour 100; 55,90 pour 100), et ce n'est qu'à partir du quatrième accouchement que les abcès deviennent tout à fait rares (de i à 1,54 pour 100). Ces résultais statistiques sont trompeurs. Les abcès y sont comparés entre eux, tandis qu'il aurait fallu rapporter le nombre des abcès à celui des accouchements. Nous voyons bien le nombre des mastiics diminuer du premier au quatrième accouchement, mais nous ne savons pas si le nombre des accouchements n'a pas diminué dans la même proportion.

Velpeau a établi le premier que la grande majorité des mastiles puerpérales se développent pendant les quatre premières semaines qui .suivent l'accouchement. D'après Bryant, Bumm, Winckel, ce serait surtout pendant la troisième et la quatrième semaine qu'on les verrait débuter; Kœhler pense au contraire ([u'ils apparaissent fréquemment dans les deux premières semaines. Deiss arrive au même résultat, avec une grande prédominance du huitième au dixième jour.

Relativement au côté atteint, les diverses statistiques donnent des résultats contradictoires. Winckel et Kœhler trouvent que la mamelle gauche est plus souvent prise. Deiss relève au contraire un plus grand nombre de cas du côté droit. Ces résultats prouvent au moins qu'il n'y a pas de prédominance notable d'un côté sur l'autre. Un fait important, c'est qu'il n'est pas rare que les deux côtés soient simultanément ou successivement atteints. En additionnant les statistiques de Hennig, Winckel, Bryant, Clintok et Deiss, on arrive à un total de 559 mastites, dont 97 bilatérales.

La pathogénie des maslites puerpérales a donné lieu à de nombreuses dis-

eussions. El cependant les premiers auteurs qui les ont étudiées spécialement sont arrivés aux idées qui, après avoir été battues en brèche, rallient aujourd'hui la majorité des chirurgiens et gynécologues. Velpeau les appelle abcè^ (jlawhilaircs, il les considère comme la suite de Vadénile mammaire, et déclare qu'ils prennent naissance dans Varbre excréteur. Chassaignac les divise en abcès lymphatiques et abcès canaliculaircs. L'origine glandulaire des mastites puerpérales a toujours été défendue par les auteurs les plus autorisés : Duplav, Lannelongue, Tripier ('), Spiegelberg (*), etc.; et cependant il est incontestable que l'opinion s'était accréditée que ces abcès avaient le plus souvent une origine lymphatique. C'est Nélaton et ses élèves qui ont répandu cette idée et particulièrement A. Richard, qui déclare que 9 fois sur 10 ces abcès sont d'origine angioleucitique. Giraldès (^) défend la même opinion et cherche à expliquer la forme de ces abcès par la disposition du tissu conjonctif. A l'étranger, Billroth, "Winckel admettent le processus conjonctif et l'origine lymphatique a été soutenue dans diverses thèses, parmi lesquelles il suffit de citer celles de "Vergeade (*), de Bennezon (°), de Reissein ("). Depuis, aux arguments péremptoires qu'avait déjà donnés Chassaignac en laveur de l'origine canaliculaire, sont venues se joiniR-e les recherches bactériologiques de Bumm ('), d'Escherich (•*), de Fiante (»), de Mme Merritt('"), etc.

En prenant la question de la pathogénie des mastites à un point de vue très général, on ne saurait imaginer que trois voies capables d'amener les germes infectieux jusque dans les parties profondes de la glande mammaire; ce sont : les vaisseaux sanguins, les vaisseaux lymphatiques, les conduits galactophores("). Étudions-les successivement. Peut-être la mastite des oreillons est-elle due au transport par le sang de micro-organismes pathogènes, mais nous ne savons rien de précis sur ce sujet. Chez les femmes atteintes de pyohémie puerpérale ou d'autres maladies infectieuses, les micro-organismes transportés par le sang peuvent s'arrêter dans les mamelles, y coloniser et produire des abcès métastatiques. On a mentionné des faits de ce genre, et Hennig a observé un abcès métastatique du sein à la suite de la fièvre typho'ide, mais ce sont des exceptions, et d'un intérêt médiocre, car alors l'abcès mammaire n'est qu'un incident et la gravité de l'état général prime la scène. Cependant celte question présente un certain intérêt, depuis qu'Escherich a montré par ses expériences sur les animaux que les micro-organismes charriés par le sang peuvent être éliminés au niveau de la mamelle par le lait, comme ils le sont au niveau du rein par l'urine. S'il s'agit de microbes pyogènes, il suffira de bien peu de chose pour qu'ils s'arrêtent dans les mamelles et qu'au lieu d'être éliminés ils déterminent de véritables mastites parenchymateuses. Toutefois, comme le dit Bumm, si séduisante que soit cette théorie, il faut de nouvelles recherches pour la confirmer.

(') TiîiPiER, Dictionnaire encyclop. des science.-< mcd., 2° série, t. W. (*) SprEGELBERG, Lehrbucli der Geburtahiilfe, 1882. (') Giraldès, Gazette des hôpitaux, 1854. {*) Verge.'.de, Thèse de Paris, 1881.

(=) Bennezon, Thèse de Paris, 1885-1884. C) Ressein, Thèse de Paris, 188ô-188i.

(') Bumm, Arch. fiir Gijnec, 1884, l. XXIV, p. 342, et Samml. klin. Vortrârje, 1886, n» 282. (') Escherich, FoHschrifl der Medicin, 1885, n°' 3 el 8. n Piante, Thèse de Lyon, 1885.

('") E. Merritt, Thèse de Paris, 1886-1887.

(") Je laisse de côté les cas exceptionnels où un corps élran^çer est l'oris^inc de l'abcès. Velpeau on a vu un qui s'est développé autour d'une aiguille (obs. XVI, p. 7y).

Jusqu'à plus ample inforim'-, nous il(>vons considcror co modo (rinfcclioii ((uiinu' possible, mais exceplionncl.

Pour ce qui est des lympliali(|ui>s, il csl liors de doute qu'ils jouciil un nMc prépondérant dans les inflammations superficielles de la mamelle, dans les jjaramastites. D'un autre côté, personne ne peut affirmer qu'ils ne sont jamais l'origine des abcès intra-mammaires. Alais il s'agit de savoir si la maslite puerpérale vulgaire, commune, est babituellemenl due à une lymphangite ou si elle résulte d'un autre mode d'inlection. Contre l'origine lymphatique, M. Duplay formule deux objections très puissantes : « la première, c'est que, contrairement à ce qu'on observe dans les lymphangites, les ganglions de l'aisselle restent souvent indemnes dans les phlegmons glandulaires de la mamelle; la seconde, c'est que l'infiammation se propagerait en sens inverse du cours de la lymphe, ce qui est absolument contraire à la marche habituelle des lymphangites ('). » A ces arguments, il faut ajouter que les vraies mastites sc)nt souvent localisées à un lobe de la glande; elles sont nettement lobaires. Comment expliquer ce phénomène, si l'on admet l'infection par les lymphatiques, puisque tous les lymphatiques de la mamelle communiquent largement les uns avec les autres? Et puis, on sait combien il est fréquent dans les mastites devoir des abcès multiples qui se succèdent tout en restant indépendants les uns des autres; l'un frappant un lobe de la glande, le suivant, un autre lobe très éloigné, sans qu'il y ail aucun rapport de continuité ou de contiguïté entre les deux. Sans doute, dans les lymphangites on observe des abcès multiples, mais ils ne sont pas aussi volumineux que les abcès du sein; au lieu d'être fiisséminés au hasard, ils sont régulièrement échelonnés le long d'un tronc lymphatique, et, pour le répéter encore une fois, ils s'accompagnent constamment d'engorgement ganglionnaire, tandis que dans les mastites les ganglions sont rarement pris. Sur 11 mastites, Chassaignac ne compte que 2 adénites.

Au contraire, l'infection par les conduits galactophores explique très bien et la forme lobaire de ces phlegmons, et la succession de plusieurs abcès isolés les uns des autres, puisque chaque lobe de la glande vient s'ouvrir par un conduit galactophore spécial au sommet du mamelon. En faveur de l'origine glandulaire des mastites puerpérales, Chassaignac avait déjà fourni deux arguments d'inégale valeur, mais dont l'un est à l'abri de toute discussion. Le premier, c'est que, lorsqu'on incise les abcès du sein ou même lorsqu'ils s'ouvrent spontanément, le lait s'écoule en même temps que le pus. La valeur de cet argument n'est pas très grande, car on pourrait soutenir que les conduits qui laissent sortir le lait ont été ouverts par le bistouri en même temps cpie l'abcès, ou bien qu'ils ont été ulcérés secondairement par le pus. Mais l'autre argument est péremptoire et il a été repris récemment par Budin (') et par ses élèves Cataliotti (=) et Arbel ('); c'est que dès le début de l'affection, en pressant sur la glande, on fait sortir par le mamelon, c'est-à-dire par les conduits galactophores, le pus en même temps que le lait. C'est la preuve manifeste que les conduits galactophores sont le siège primitif de l'inflammation, d'où le nom de galaclophorile que lui a donné M. Budin, nom assurément très expressif, mais qui a

(') Duplay, t. VI, p. 595.

(*) Budin, Académie de médecine. 10 avril 1880, cl Leçons de rlinique obstrlrioile. Paris, 1889, p. 458.

('■) Cataliotti, Thèse de Paris, 1888-18S0. («) Arbel, Thèse de Paris, 1890-1891.

peul-êtrc le torl de laisser croire que les lésions onl leur siège exclusil' ou principal au niveau des conduits galaclophores, tandis que c'est dans les parties profondes de la glande, dans les acini, qu'elles atteignent leur maximum. Du reste, les recherches bactériologiques étaient venues depuis plusieurs années déjà confirmer ce que Chassaignac avait si solidement établi sur des preuves cliniques. En 1884, Bunim avait trouvé des micro-organismes dans le lait des femmes atteintes de mastite puerpérale ('); puis sont venues les recherches de Plante, de Kohn, d'Escherich, de Merrilt et les très remarquables expériences de Nocard (*).

On peut donc considérer comme démontré que la mastile puerpérale est une inflammation glandulaire, canaliculaire, due à une infection par les canaux galactophores. Il serait intéressant de montrer, si c'était ici le lieu, que la propagation par les canaux excréteurs est le mode habituel de l'infection des glandes tant pour la parotide (Chassaignac, Duplay) (^), pour la glande sous-maxillaire (Pilliel), pour le foie, pour le rein, que pour la mamelle, et que la mastite puerpérale rentre dans la loi générale des inflammations glandulaires.

Est-ce à dire que les lymphatiques ne jouent jamais aucun rôle dans les inflammations du sein? En aucune façon. Les phlegmons superficiels d'origine lymphatique peuvent, bien qu'exceptionnellement, envahir les parties profondes. Dans d'autres cas, les lymphatiques sont envahis avec les canaux galactophores simultanément ou secondairement, et il se développe des mastites totales auxquelles je consacrerai ({uelques mois plus loin et qui sont d'assez rares exceptions.

S'il est établi que la mastite puerpérale vulgaire a son origine dans la glande même, conduits, canalicules et acini, la pathogénie de celte inflammation canaliculaire peut être elle-même diversement interprétée. Dans l'opinion ancienne, le lait jouait le rôle de corps étranger, et c'était son accumulation dans les canaux glandulaires qui causait l'inflammation. On admettait que le lait se divisait en deux parties, l'une liquide qui était résorbée, l'autre à demi solide, sorte de coagulum qui oblitérait le conduit. En arrière de ce f oagulum obturateur, la sécrétion persistante distendait le canal. « Tant que celte sécrétion n'agit que mécaniquement, dit Velpeau, il n'y a qu'engorgement; mais, ainsi distendus, les conduits lactés peuvent perdre patience; alors l'irritation gagne la glande et prend le caractère de l'inHammalion parenchymateuse. » C'est la doctrine de Vengorgement laiteux ou de la stase laiteicse. D'autres ont admis que les conduits lactés pouvaient se rompre et que c'était le lait v'-pandu qui causait l'inflammation.

Il est incontestable que l'engorgement laiteux existe; il est même fréquent dans les jours qui suivent l'accouchement, plus fréquent peut-être chez les femmes qui cessent brusquement d'allaiter. La mamelle se tuméfie, devient chaude et douloureuse, mais il n'y a pas de fièvre, et au bout de quelques jours tout rentre dans l'ordre. C'est cet engorgement qu'on appelait poil par suite d'une absurde croyance qui date d'Aristote et qui faisait admettre que les conduits excréteurs étaient oblitérés par un poil avalé: c'est ce que Gosselin a

(') BillroUi el Ehrlich avaient déjà trouvé les conduits glandulaires bourrés de microorganismes chez une femme atteinte d'hypertrophie mammaire et morte d'érysipèle. (Arcli. fur ktin. Cliir., vol. XX, p. 418.

(') NocARD, Annales de l'Institut Pasteur, 1887, p. 417. — Noc.\rd et MoLLEltE.\u, Annales de l'Institut Pasteur, 1887, p. 109.

("') Duplay, Gazette hebdom. de méd. et de chir., 1891, n" 5, p. .V2.

TRAITÉ DE CHIRCROIE, 2= édil. — V. 51

[P DELBET ]

appelé la maniiiiite fidsl-jjnerjjrriile non sujipuranlc ('), cl l'iimni la iiuniiniite jjarenchymateuse simple non infectieuse {^). L'engorgement laiteux existe, mais il s'agit de savoir s'il peut à lui seul déterminer une intlammation, si la stase peut engendrer une mammite. Lœhlein ('') l'admet, et Otto Kûslner (') également, bien qu'il considère la chose comme exceptionnelle. Sur ce point l'expérimentation peut renseigner, car il est très facile de produire la stase du lait. Kehrer (') a obturé chez des lapins les orifices des canaux galactophores avec du collodion. Aucune inflammation ne s'est produite. J'ai procédé autrement. Sur plusieurs mamelles d'une chienne, j'ai fait la ligature sous-cutanée des canaux galactophores, mais j'ai pris soin de ne pas les lier tous. Un certain nombre de canaux laissés libres versaient encore du lail à la surface du mamelon, et les petits continuaient, en tétant ces mamelles, à produire l'excitation qui entretient la sécrétion; malgré cela, il ne s'est produit aucune inflammation. D'autre part, dans les cas de mastite inflammatoire, on trouve toujours des micro-organismes dans le lait. On peut donc considérer comme démontré que la stase à elle seule est incapable de produire l'inflammation du sein, qu'il n'y a pas de mastite par stase, qu'entre l'engorgement laiteux et l'inflammation véritable il existe une barrière et que cette barrière ne peut être franchie que sous l'influence de l'infection, de la pénétration des micro-organismes.

Comment se fait cette infection? Il faut remarquer que la glande mammaire présente deux conditions qvii la distinguent de toutes les glandes volumineuses de l'organisme. Ses conduits excréteurs s'ouvrent directement à l'extérieur et de plus elle est incapable d'évacuer elle-même son contenu. S'il arrive bien que le lait s'écoule spontanément lorsque la glande est par trop distendue, cet écoulement est dû à l'élasticité des parties voisines et non à un appareil excréteur spécial. C'est un simple regorgement qui ne suffit jamais à vider la glande. Il faut, pour amener l'évacuation régulière du lait, l'intervention d'une force extérieure, et cette force c'est la succion exercée par la bouche de l'enfant. Or cette bouche est un milieu septique, ainsi que l'ont montré les recherches de Kehrer, qui ont porté sur 60 nouveau-nés. On peut donc dire que la mamelle, par sa disposition anatomique et par sa fonction même, est particulièrement exposée à l'infection. Si la bouche de l'enfant est normalement septique, elle le devient encore davantage dans certaines circonstances : ainsi chez cet enfant dont Legry (^) rapporte l'histoire, enfant atteint d'un phlegmon parotidien qui s'ouvrit dans la bouche. Peu de jours après, sa mère avait des abcès canaliculaires dans chaque sein. Ce n'est pas seulement par sa bouche que l'enfant peut infecter sa nourrice. Chez ceux qui sont atteints d'ophtalmie purulente, le pus coule sur les joues et vient souiller le mamelon; le fait est très net dans une autre observation de Legry. C'est ainsi que l'ophtalmie purulente joue un rôle important dans l'étiologie des masliles et doit être l'objet de soins spéciaux. Enfin, la mère elle-même peut être la source de l'infection. Les lochies contiennent fréquemment des microbes pathogènes, ainsi que Doleris l'a

(') GossELiN, Clinique chir., 5° édition, 1. Il, p. '279. {■*) BuMM, Sammlung klin. Vortrage, n" 282, 1886, p. 3.

P) Lœhlein, Zeitschrift ftir Geburlshiilfe uiid Gynakot., 1879, t. IV, n» 208, et 1883, t. XI, p. 440.

.(«) Otto KCstner, Arch. fiir Gynâkol., 188 i, t. XXII, p. 291. Y) Kehrer, cité par Deiss. Thèse de Heidelberg, 1889, p. 8. ('') Legry, Progrès médical, 27 août 1887, n» 55, p. 153.

démonlré. Los mains, les liiiyes peuvent transporter ces niicro-organisnies sur le mamelon.

Les germes pathogènes sont donc apportés principalement par trois voies : la bouche et les yeux de l'enfant, les mains de la mère. S'il est vrai que le lait contient normalement des microbes pathogènes, le simple réveil de leur virulence pourrait engendrer des mastites. Mais cela est encore douteux. Palleski, Ringel, Honigmann, Urbain Monnier, Damourette, Etllinger, Thiercelin, Marlan ont trouvé des microbes dans le lait des femmes bien portantes. Genoud (') s'est efforcé de montrer que quand on aseptise complètement le mamelon, on ne retrouve plus de microbes dans le lait. Cela prouverait, ce qui est très vraisemblable, que le lait se contamine en sortant et qu'il est aseptique dans la glande. Cependant Charrin soutient que le staphylocoque blanc existe souvent dans le lait des nourrices saines et Kœstlin (-) l'a retrouvé dans la proportion de 75 à 91 pour 100 des cas.

Etant donnée la multiplicité des sources infectieuses, il est bien probable qu'on doit Irciuver dans les abcès du sein des micro-organismes variés. En effet, on a trouvé d(;s streptocoques, des staphylocoques blancs et dorés. Bumm (') a constaté l'existence d'un microcoque semblable au gonocoque. Dans Létat actuel de nos connaissances, il faut admettre que tous les microbes pyogènes peuvent causer les mastites et qu'il n'y a pas d'agent microbien spécial de cette infection. Il n'en est peut-être pas de même chez les animaux, car Nocard a. trouvé dans la mammite contagieuse des vaches laitières et dans celle des brebis laitières des micro-organismes particuliers dont il a démontré expérimentalement la virulence.

Il y a une condition étiologique importante des niammites dont je n'ai pas parlé jusqu'ici, ce sont les crevasses et gerçures C'est en s'appuyant sur leur existence fréquente qu'on a attribué une origine lymphatique à toutes les inflammations du sein, et Kûstner fait remarquer que si l'on admet l'infection par les canaux galactophores, on n'explique pas comment les crevasses favorisent le développement des mastites. Tout d'abord, il faut constater que les fissures ou crevasses ne sont pas aussi fréquentes qu'on a voulu le dire. Tout le monde a vu des mastites sans fissure. Deiss, dans sa statistique déjà citée, montre que 49, o pour 100 des mastites, c'est-à-dire à peu près la moitié, se sont développées sans aucune espèce d'excoriation préexistante du mamelon ou de l'aréole. On ne peut donc pas admettre que ces fissures soient la condition constaute ni nécessaire des mastites. Cependant il est impossible de nier que, dans ui^ certaine mesure, elles favorisent leur développement, mais il n'y a rien là d'inexplicable. Les divers micro-organismes apportés sur le mamelon trouvent dans les petites plaies dont il est le siège un milieu de culture favorable; ils s'y développent, s'y embusquent, prêts à gagner les canaux galactophores si l'occasion se présente; les fissures constituent ainsi une ét;ipe inteimédiairc entre les sources des micro-organismes et l'appareil glandulaire, un réservoir sans cesse préparé à verser l'infection. En outre, les fissures obligent souvent à suspendre l'allaitement. Or, il est bien certain que le cheminement des micro-organismes le long des canaux galactophores est plus facile quand le lait stagne que lorsqu'il est régulicreinont extrait. C'est ainsi que la stase

(') Genoud, Tliose de Lvon, IW»i.

n Kor.sTLiN-, Arr!,. fiir (lynakot., 1807, (. LUI, \i. '201.

(') BiM.M, Arch. fur Gijaakol., IS.S't, t. X.YIV, p. VTl.

lailcuse, iiictipiiljle (le produire à clli' seule l'inflammaliou <le la glande, y prédispose dans une certaine mesure en rendant plus farilc la propagalion de rinl'eclion. Ce qui prouve bien ce loie de la stase, c'est que les abcès sont beaucoup plus fréquents dans les lobes inférieurs de la glan(I(\ donl le lait sort moins aisément que des lobes supérieurs.

En résumé, la mastite puerpérale est, dans la grande majorité des cas, une inflammation canaliculaire. Les micro-organismes, apportés soit par la bouche ou les yeux de l'enfant, soit par les mains de la mère, sont déposés sur le mamelon. S'ils y trouvent des crevasses, ils ont plus de chance de vivre et de se multiplier. De là, ils pénètrent dans les canaux galaclophores, et, plus ou moins favorisés par la stase laiteuse, ils remontent jusque dans les acini, où les lésions qu'ils déteiminent atleignenl Icni' maximum.

Anatomie pathologique. — La mamelle n'est jamais prise dans sa totalité Il se forme au délnit un ou |ilusieurs foyers inflammatoires distincts, qui correspondent à un ou plusieurs lobes de la glande. Tous les lobes ne sont pas indifféremment frappés. Les lobes externes et inférieurs sont beaucoup plus souvent pris que les supérieurs et internes. Il arrive souvent que plusieurs lobes sont envahis les uns après les autres, et il se forme des abcès successifs dont le nombre peut être considérable. Velpeau en a observé jusqu'à 52 sur le môme sein. Il est bien évident qu'il n'y a pas 52 lobes dans la mamelle. Aussi on est conduit à se demander si certains de ces abcès ne frappent pas seulement quelques lobules d'un lobe, ou bien si, dans ces mamelles profondément infectées, il ne se développe pas des abcès à la fois dans les acini et dans le tissu cellulaire.

L'anatomie pathologique de la mastite puerpéi-alc n'a pas été souvent étudiée surtout dans ses premiers stades. Klob(') en a donné une description macroscopique qui a été souvent répétée. Billroth(^) a étudié microscopiqucment le sein d'une femme atteinte de mastite qui avait succombé à la pyohémie puerpérale. Il a été très frappé de la localisation de l'infdtralion embryonnaire au pourtour des acini. II a en outre expérimentalement produit une mastite chez une chienne. Mais l'étude de ce cas n'a pour nous aucun intérêt, car l'inflammation avait été produite par l'introduction d'un corps étranger dans le tissu cellulaire. La meilleure étude anatomique de la mastite puerpérale a été faite par Bumm (•'■) qui s'est servi de petits fragments de mamelles excisés à diverses périodes de la maladie. Voici ce qu'il a constaté :

La prolifération rapide des micro-organismes dans l'intérieur des acini détermine une fermentation du lait, donl le sucre est transformé en acide lactique et en acide butyrique La caséine se coagule. Les culs-de-sac glandulaires dilatés sont remplis d'un réseau de caséine coagulée, qui emprisonne les colonies bactériennes. Dans la paroi des acini se produit une vive réaction inflammatoire. Les cellules épilhéliales se gonflent, se desquament et disparaissent. En même temps le tissu conjonctif inter-acineux est envahi par un grand nombre de globules blancs, qui pénètrent jusque dans les culs-de-sac glandulaires. Les microbes pénètrent inversement dans le tissu conjonclif, le

(') Klod, Palhol. Anal, des weibl. Sexualorganeii. Wicn, 1864, p. 511.

(") BiLLROTH, Medicin Jahrb., vol. XVIII, el Zeitschrift dcv k. k. GcseUschaft dcr Aerztc in Wien, 25 Jahrgang, 1869.

('') Bumm, Sammlung klin. ]'ortràge, n" 282, p. Ul cl 11.

(It'lruisciil, ci, à lu jilacc {liui lobule glandulaire, se forme un fojer purulent miliaire. Les pelils loyers voisins se réunissent les uns aux autres, et tout un lobe est détruit et transformé en une caverne purulente. Cette caverne est irrégulière, avec des diverticules, des culs-de-sac partiellement séparés par des cloisons incomplètes. Des lambeaux de tissu conjonctif, reste des cloisons interlobulaires, flottent dans le pus et donnent à la caverne l'aspect d'une éponge. Ses parois sont formées d'une épaisse membrane granuleuse qui arrèle les microbes et oppose une barrière à l'inflammation. Au point de vue thérapeutique, ce qui importe le plus, c'est la forme irrégulière de ces abcès, la présence des cloisons et des diverticules dans lesquels le pus peut séjourner. Dans l'évolution ultérieure, toutes ces cloisons sont détruites par le pus, qui tend à se faire jour, suivant son siège primitif, tanlôt vers la peau, tantôt vers les parties profondes. Le plus souvent, il se forme une sorte de barrière inflammatoire, qui empêche la diiï'usion du pus; la peau s'ulcère et l'abcès se vide. Mais, dans d'autres cas, le pus se répand dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans le tissu conjonctif rétro-mammaire, produisant de larges décollements. Quelquefois il s'étale à la fois en avant et en arrière, sous la peau et sous la glande, constiluanl un abcès en bouton de chemise.

Symptômes . — La marche du phlegmon glandulaire est sensiblement moins rapide (jue celle des phlegmons sous-cutanés. Le début en est souvent obscur, et la Iransilion entre l'engorgement laiteux et la mastite vraie peut être difficile à saisir. Il est souvent précédé ou accompagné de malaises, de frissons, d'un peu de fièvre. La mamelle est le siège d'une sensation de pesanteur et de lourdeur. Mais bientôt la température s'élève à 58''5, 59°, 59"5, et même à 40 degrés. En même temps, la douleur devient extrêmement vive. Les moindres pressions, les mouvements du tronc, surtout ceux du bras, les augmentent encore; et les malheureuses femmes, dont le visage altéré exprime une vive angoisse, sont sans cesse préoccupées de protéger leur poitrine de toute secousse et de tout contact.

Pendant ce temps la mamelle s'est tuméfiée ; un peu déformée si l'inflammation occupe un lobe superficiel, déjetée du côté opposé si elle occupe un lobe profond. Mais, fait important, la peau n'est pas rouge, elle a son aspect normal; les ganglions axillaires ne sont pas engorgés.

La palpalion permet de reconnaître au début, dans un lobe de la glande, le plus souvent en dehors et en bas, une rénitence diffuse; bientôt on distingue une sorte de nodosité formée par la réunion d'une série de petits grains, puis une véritable tumeur due à leur confluence plus intime. La tumeur ainsi constituée est globuleuse, du volume d'une noix, d'un petit œuf, d'une mandarine; elle est très dovdoureuse spontanément et à la pression; sa surface est mamelonnée, ses contours peu nets, comme diffus; elle n'adhère pas à la peau, mais elle est enchâssée dans la glande et l'on ne peut la mouvoir sans elle.

Dès le début, si l'on exerce des pressions sur la tumeur, on fait sourdre par le mamelon, en même temps que du lait, du pus véritable. Celui-ci s'écoule moins facilement, il colle au mamelon : il est plus gris que le lait, moins jaune, moins opaque que lui. Malgré ces difféi-ences d'aspect, on peut avoir quelque peine à le reconnaître. Il faut alors recourir à l'artifice recommandé par Budin. On recueille ce qui sort du mamelon sur un morceau de toile ou sur un tampon de coton hydi'ophile. Le lait imljilie rapidement le tissu, tandis que le pus reste

XOIJ AFFECTIONS INFLAMMATOIliES.

à la siii-rnic. L:i quaiililé de | lis ([n'on (''vaciic ainsi csl très \aiialilc. Taiitôl elle esl si faible qu'on ne peut guère rapprécier en clinique, lanliM elle csl assez considérable pour remplir une ou deux cuillers à soupe.

Si l'on abandonne la maladie à elle-même, le pus se collccie, cl l'on peut sentir la fluclualion. Elle esl d abord liés profonde, très difficile à percevoir, il faut recourir à tous les artifices que j'ai déjà signalés. Puis, plus ou moins lentement suivant le degré de profondeur de son siège initial, mais toujours lentement, la collection se rapproclie de la superficie, la fluctuation devient plus facile à sentir. La peau est envahie à son tour, elle adhère, devient rouge, puis violacée, s'amincit et se perfore. Le [)us s'écoule, et quelquefois en même temps il sort une certaine quantité de lait, plus ou moins altéré, d'une odeur ûcre fort désagréable. Il est probable que ce lait vient, non pas des lobules primitivement envahis qui sont détruits et incapables de sécréter, mais de quelques conduits secondairement ulcérés. Cette terminaison est la plus fréquente, et aussi la plus heureuse.

Mais il arrive quelquefois que l'abcès, au lieu de s'ouviir directement, s'étale sous la peau, formant une poche superficielle plus ou moins vaste. Il peut encore envahir le tissu cellulaire sous-mammaire. La glande esl alors soulevée en masse, repoussée en avant, et l'on constate tous les signes du phlegmon rétro-mammaire.

Dans quelques circonstances rares, le juis devient fétide et se mélange de gaz. Ce phénomène peut se produire sans que la cavité purulente communique ni avec l'air, ni avec les voies respiratoires.

M. Verneuil(')- a fait remarquer qu'on observe fréquemment la lactosurie chez les nourrices atteintes d'abcès du sein. Après s'être demandé s'il y a coïncidence pure et simple entre les deux phénomènes, ou bien si la glycosurie est la cause de l'abcès, il tend plutôt à croire que c'est l'abcès qui amène la glycosurie. De Sinety a montré qu'on peut à volonté produire la glycosurie chez les nourrices en entravant l'excrétion du lait. Or l'abcès empêche l'allaitement, et ainsi « il amène la glycosurie médiatement, en créant d'abord la rétention lactée ».

Marche. — La marche des mastiles puerpérales esl très irrégulière. Entre les formes aiguës et les formes subaiguès, presque chroniques, sur lesquelles je reviendrai plus loin, il y a tous les intermédiaires. Mais, même dans les formes aiguës, la marche n'est jamais très rapide.

Un fait important, qu'il faut bien connaître, c'est que la mastite puerpérale peut s'arrêter ou être arrêtée aux premiers stades de son évolution, alors que la suppuration est encore intracanaliculaire. Chassaignac avait déjà montré, avec un fait à l'appui, qu'en faisant sortir par expression le pus des canaux galactophores, on pouvait obtenir la guérison de la mastite puerpérale à son début. Budin et Cataliotli sont revenus sur ces faits oubliés, dont l'importance pratique est considérable.

Une fois que l'abcès est formé, l'évacuation qu'on peut obtenir par les canaux galactophores est insuffisante, il faut que le pus se fasse jour directement à l'extérieur. J'ai déjà indiqué les complications qui peuvent survenir, soit parce que l'inflammation s'étend sous la peau, soit parce qu'elle envahit le tissu cel-

(') ViîRNEUiL, Union médicale, 10 août 1K8'2, l. .XXXIV, p. 277 et 301,

lulaire situé sous la tjlaiide. La complication la plus fréquente est assurément celle qui est due à la multiplicité des abcès. Quelquefois deux ou trois lobes de la glande sont pris simultanément : les collections, d'abord tout à fait distinctes, finissent par se réunir, et il en résulte de vastes clapiers irréguliers, avec de nombreux diverticules communiquant mal par des trajets, des goulots rétrécis. Dans d'autres cas les divers abcès restent indépendants les uns des autres, el viennent s'ouvrir séparément à la peau. Ces abcès multiples ne sont pas toujours simultanés. Ils se développent parfois successivement, à intervalles assez longs, éternisant la maladie. Si un second abcès se développe alors que le premier est encore fistuleux, on voit, au dire de Nélaton, la sécrétion du premier s'altérer. Au lieu d'un pus franchement phlegmoncux, il produit un mélange de pus et de sang. Ce signe, d'après Nélaton ('), ne ferait jamais défaut et permettrait d'affirmer le développement d'un second abcès. Ces abcès, plus ou moins subintrants, peuvent se succéder en grand nombre, 10, 20, 50 et davantage : les uns confluent et se réunissent, les autres s'ouvrent séparément. La mamelle bosselée, déformée, marbrée de taches rouges, violettes, livides, au centre desquelles se voient des orifices ulcéreux, à bords amincis et déchiquetés, est percée comme une pomme d'arrosoir; elle est creusée de cavernes anfraclueuses, de galeries irrégulières, transformée en éponge purulente; la glande est complètement détruite. Les trajets fistuleux persistent, et la guérison définitive est difficile. Même en dehors de ces cas graves, il peut s'établir des fistules, qui persistent un temps plus ou moins long et résistent au traitement. Enfin, lorsque la suppuration s'est étalée sous la peau ou dans le tissu conjonctif rétro-mammaire, elle peut dépasser les limites de la mamelle' et envahir les régions voisines, se propager à la plèvre, accidents pour lesquels je renvoie à l'étude des phlegmons sous-cutanés et des phlegmons sous-mammaires.

Les maslites, môme lorsqu'elles guérissent bien, laissent à leur suite des noyaux indurés, qui peuvent persister fort longtemps, et en imposer pour des tumeurs. Le mamelon reste parfois déformé, rétracté par les processus cicatriciels; si une partie notable de la glande a été détruite par la suppuration, la quantité de lait sécrété peut être fort diminuée, et la mamelle devient impropre à la lactation pour les accouchements ultérieurs. Enfin, d'après plusieurs statistiques, la mastite puerpérale prédisposerait dans une certaine mesure au développement ultérieur du cancer.

Diagnostic. — Au début, on peut être embarrassé pour distinguer le simple engorgement laiteux de la mastite. C'est la fièvre qui doit faire le diagnostic. Quoi qu'on en ait dit, il n'est pas démontré que l'engorgement laiteux puisse déterminer de la fièvre; et lorsque la température s'élève à 58°, -5 ou au delà, en dehors de toute autre complication, il faut admettre que la mastite a commencé. Lorsqu'on assiste au début de l'afl'ection, il est presque toujours facile de distinguer la mastite vraie, des lymphangites, phlegmons ou abcès souscutanés. La rougeur de la peau, le gonflement superficiel, l'adénite axillaire, la rapidité de la marclie, caractérisent ces derniers. Au contraire, dans la mastite vraie on observe des bosselures profondes, enchâssées dans la glande, sans modifications de la peau, sans adénite. Ces signes permettent de faire le diagnostic, même lorsque l'inflammation a frappé un lobe superficiel. S'il

(') NÉL.\TON, Mém. depathùl. dur. Paris, ISJ7, t. IV, p. '2J.

s"afj:ii, au conlrairo, d'un lolx' iirofoiid, la iiiaincll(> osl on partie sonlcvéo, on pounail cioiro à un plilci^mon sous-mamniaire, mais on scnl dans la glande même une niasse empûléc et adhérente. Du reste, si Ton éprouve ((uelque emttarras, il esl un signe sur lequel j'ai déjà insislé, et (]u'il ne faut pas man(|uer de chercher, c'est le sii/ne <li' Clii(fixini/)iiii\ récouleuieiil du pus par le mamelon.

Plus lard, lorsque rinllammalion a envahi le (issu conjonetif superficiel, le diagncslic devient plus diliicile; mais là encore les commémoralifs qui indiquent le déhut profond, l'intégrité primitive delà peau, la lenteur de la marche, permettent de le faire. Et l'on pourrait presque dire que, quand on hésite, c'est (pi'il s'agit d'une mastite véritable et non d'un phlegmon superficiel. L'invasion du tissu conjonetif profond se reconnaît aux signes habituels très caractéristiques du phlegmon rétro-mammaire.

Traitement. — Le traitement des phlegmons du sein doit être avant tout prophylactique. Le mamelon d'une nourrice devrait être presque traité comme une plaie sans cesse exposée à s'infecter : propreté méticuleuse, lavages boriques après chaque tétée. Ce n'est pas seulement le mamelon qu'il faut surveiller, mais tout ce qui peut venir à son contact, les linges, les mains, et surtout la bouche et les yeux de l'enfant. S'il survient une excoriation, une gerçure, irfaut redoubler de précautions. Il est hors de doute qu'avec des soins minutieux on peut éviter un'grand nombre de mastites.

Quand l'inflammation est survenue, il faut bien savoir que l'abcès peut être conjuré, et que la suppuration peut être tarie alors qu'elle est encore intracanaliculaire. Mais, pour cela, il faut renoncera la compression et avoir recours au traitement qui a été entrevu par Chassaignac et conseillé presque simultanément par Marsh(') et par Budin(*). La mamelle doit être immobilisée et soutenue, mais non pas comprimée, et ce qui importe par-dessus tout, c'est de l'évacuer. Chassaignac avait obtenu des succès par des pressions exercées sur la glande, mais il ne croyait pas beaucoup à l'efficacité de ce moyen, et il conseillait seulement d'employer la ventouse aspiratrice pour dégorger la mamelle ("'). C'est insuffisant. Il faut, par des pressions exercées de la racine de l'organe vers le mamelon dans la direction des conduits galactophores, exprimer le contenu de la glande, le pus avec le lait. Celte expression doit être renouvelée à plusieurs reprises, jusqu'à ce qu'il ne sorte plus de matière purulente. Sur 9 cas, ce traitement a donné à Budin 8 succès.

Lorsque le traitement par expression n'a pas été employé ou qu'il a échoué, quand l'abcès est formé, il faut évacuer le pus. GosseIin(*), etfrayé de la fréquence et de la gravité de l'érysipèle à la suite de l'incision des mastites puerpérales, avait érigé la temporisation en méthode. Il a soutenu qu'il fallait laisser ces abcès s'ouvrir spontanément. Aujourd'hui, on ne craint plus l'érysipèle, et comme d'autre part la temporisation excessive expose à des accidents, à des décollements étendus, à des fistules, qu'elle prolonge inutilement les douleurs souvent fort vives des malades, il faut l'abandonner. Comment doit-on évacuer

(') MAiisii, Neio Yoï'k mecl. Journal, 9 mars 1889, p. 2r)8.

(2) BuDiN, Thèse de Cataliotli, 22 mars 1889. Acad. de mc-d., 10 avril 1889, cl Lerons de clin, obslétr., 1889, p. 458.

{') Ch.\ssaign.\c, Traité de la suppuration, t. II, p. 201. (*) GossELiN, Gazette des hôpitaux, 4 sept. 1877, p. 809, et Clinique chir., ô- édit., t. II, p. 285.

le pus? Chassaignac (') avait conseillé de l'aire de petites incisions, tle « purger les abcès de la matière purulente aussi complètement que possible et par des moyens variés, ventouses, lavages, pressions expulsives, et. de les réunir par première intention toutes les fois que cela est possible ». On a essaye aussi de les vider par des ponctions aspiratrices, suivies ou non d'injections modificatrices. Mais les abcès de la mastite vraie sont si anfractueux, que par ces moyens on n'obtient qu'une évacuation incomplète, la réunion échoue souvent, et il peut rester des fistules. Il vaut donc mieux recourir à l'incision large, suivie du drainage, et d'un pansement à la fois immobilisateur et compressif. On évite ainsi, surtout si l'on raccourcit et supprime rapidement le drain, la formation de fistules.

On a proposé plusieurs modifications à l'incision simple. Marmaduke Sheild conseille un procédé qui parait surtout applicable aux abcès en bouton de chemise. Il consiste à faire d'abord une incision juste suffisante pour laisser passer le doigt. Par celle incision, l'index pénètre dans l'abcès et déprime sa cavité jusqu'au sillon Ihoraco-mammaire où l'on pratique une seconde incision plus large dont la cicatrice sera ainsi dissimulée.

Félizet incise au thermo-cautère, de préférence dans les plis sous-mammaires et flambe la cavilé de l'abcès au chalumeau.

Weber fait autant d'incisions radiées qu'il y a d'abcès et enlève tous les tissus nécrosés à la curette tranchante.

Jules Bœckel (^) a proposé une méthode de traitement plus radicale, « l'évidement méthodique du sein dans la maslile parenchymateuse aiguë. » Sa communication à l'Académie n'a point encore été publiée, mais voici les renseignements qu'il a bien voulu me communiquer à ce sujet. Je commence par le procédé opératoire : « Incision elliptique circonscrivant les fistules lorsqu'il y a lieu, ou bien la partie saillante du phlegmon lorsqu'il n'est pas ouvert, en respectant toutefois le mamelon si la chose est possible. Dissection rapide des deux lèvres de la plaie et extirpation avec pince et bistouri de toutes les portions malades, en allant au besoin jusque sur les côtes. Désinfection au sublimé. Réunion de la plaie par des sutures profondes alternant avec des sutures superficielles sans drainage. Pansement oualo-iodoformé, laissé huit jours en place. » Bœckel a opéré six fois de celle façon; il a toujours obtenu la guérison sous un seul pansement; le lail n'a pas empêché la réunion par première intention. Cette méthode est incontestablement intéressante; et elle a pour elle, lorsqu'elle réussit, l'extrême rapidité de la guérison. II y aurait cependant quelques objections à faire, si l'on voulait l'ériger en méthode générale de traitement des mastiles. D'abord, je ne dis pas la gravité, mais l'étendue de l'opération est peut-être disproportionnée avec la gravité de l'affection. En outre, celte intervention entraine des dégâts notables, el il parait difficile qu'elle ne laisse pas de cicatrices, de déformations plus considérables que celles qui résultent de la simple incision. Enfin, il faut toujours tenir compte, lorsqu'il s'agit de mastiles puerpérales, de la possibilité, de la fréquence même des abcès multiples siégeant en des points difïérents de la mamelle. Faudrait-il les extirper tous successivement, ou bien, après avoir extirpé le premier, se contenter d'inciser les autres? Je crois donc que cette méthode doit être réservée aux cas où la maladie

(') Chassaign.vc, Galette mcd. de J^aris, 18ôo, p. 40. [-) BCECKEL, Acad. (le mcd., ÔO avril 1889.

tP DELBET ]

810 AFl'KCTIOXS IMl.AMMATlMliKS.

a proiliiil (les (Irlal)r('iU('iils (Hciidus, et pai'lifulièreiiK'iil à ceux oii il existe des fisUiles multiples et intarissables.

Les fisliilcs purulentes qui succèflent aux mastites scjnt parfois fort rebelles, surtout lorsqu'elles viennent d'abcès profonds. Souvent ces fistules mal soignées s'enflamment, deviennent l'origine d'accidents cutanés, érylhème, lymphangite. Dans CCS cas, M. Verneuil(') recommandait les pulvérisations antisepliipies prolongées. Hcy avait conseillé, pour les fistules qui ont résisté aux méthodes ordinaires de traitement, de fendre la mamelle d'outre en outre, sur toute l'étendue du clapier. Roux s'était bien trouvé de cette méthode, etVelpeau pensait qu'elle devrait être adoptée généralement. Pille nous semble aujourd'hui presque barbare. Il serait certainement préférable, si une fistule avait résisté aux injections modificatrices, à la cautérisation, à la compression, aux débridements, de faire l'extirpation du trajet, ou l'évidement d'après le procédé de Bœckel.

Doit-on, en cas de mastite puerpérale, continuer ou suspendre Fallaitement? Celte question, qui a été longtemps disculée, esl aujourd'hui résolue. Il ne faut pas donner à l'enfanl le sein malade. Comme la maladie est primitivement glandulaire, la sécrétion, le lait est altéré ; en outre il contient du pus, et son absorption pourrait être préjudiciable à la santé de l'enfant. Mme Henry, dit Budin. a remarqué qu'il se formait souvent des abcès multiples chez les enfants qui déglutissaient ainsi du pus. Damourette(') a montré que des alTections plus graves pouvaient survenir, stomatites, broncho-pneumonies, gastro-entérites. Mais, pour la mère, la stase laiteuse peut avoir des inconvénients, puisqu'elle favorise le cheminement des microbes et qu'elle entretient un état congestif favorable à leur développement. C'est pour cela qu'il est indiqué d'évacuer le lait qui distend la glande.

D. — MASTITE TOTALE. — PIILEGMOX DIFFUS

Le phlegmon diffus est une forme rare d'inflammation du sein. Il est difficile de dire par où il commence, car il a l'air de frapper dès le début la glande dans sa totalité. Nocard (^) a étudié une mammite contagieuse qui se développe chez les brebis laitières et qui ressemble par bien des points au phlegmon dill'us. Elle affecte souvent une forme gangreneuse, et évolue avec une telle rapidité qu'elle peut entraîner la mort en quarante-huit et même vingt-quatre heures. Elle est due à un microcoque de très petite taille, qu'on trouve dans le lait et aussi dans le liquide de l'œdème. Il franchit rapidement les parois des canaux galactophores, pénètre dans le tissu conjonctif interstitiel et s'y multiplie avec une effroyable rapidité. Nocard a démontré expérimentalement que c'est bien là sa marche, et que l'infection se fait par les canaux galactophores. En est-il de même chez la femme? Cela est possible, mais nous ne le savons pas. Toujours est-il que la mamelle est frappée dans sa totalité. Le tissu cellulaire est envahi aussi bien dans la profondeur qu'à la surface. La suppuration est rapide : des ouvertures spontanées multiples se font en divers points ; avec le pus s'éliminent des bourbillons de tissu sphacélé.

(*) Verxeuil, Bull, de la Soc. de chir., 1800, p. '2.37.

(*) D.vMouRETTE, Tliëse de Paris, 1893.

P) Nuc.\nD, .Annales de l'Inslilul Pasteur, sept. 1887, p. il7.

La maladie s'annonce par des douleurs tensives, extrêmement vives, qui donnent la sensation d'une constriction violente exercée sur la mamelle. Le sein se tuméfie en masse; il est volumineux, lourd, dur, très douloureux à la moindre pression. En même temps la peau présente une rougeur intense, tantôt vive, éclatante comme dans l'érysipèle, tantôt sombre et violacée. L'état général est grave dès le début : frissons, fièvre vive, soif ardente, adynamie profonde, état septicémique redoutaLle.

Rapidement la suppuration s'établit : la mamelle se ramollit, donne la sensation d'une éponge pleine de pus. Des phlyctènes apparaissent sur la peau, qui devient livide et s'ulcère; ou bien des plaques gangreneuses la détruisent. Par les orifices ainsi créés s'écoule un pus séreux, sanieux, infect, mêlé de sang, parfois de lait aigri. Puis viennent des lambeaux jaunâtres de tissu cellulaire inorlifié, qui s'éliminent successivement, laissant l'organe vidé, comme disséqué. Les accidents septiques entraînent quelquefois une mort rapide; dans d'autres cas ce sont des complications de voisinage, pleurales ou pulmonaires, qui amènent la terminaison fatale. Si la maladie guérit, elle laisse un organe informe, ratatiné, couturé de cicatrices, impropre ultérieurement à la lactation.

Dès que le phlegmon dilîus est reconnu, il faut intervenir chirurgicalemenL Il n'y a pas à s'attarder au.x atermoiements médicaux, car, comme le dit Chassaignac, « on ne doit jamais espérer la résolution ». Il faut que le traitement soit prompt et énergique. « Aussitôt que la nature de l'affection est reconnue, les incisions longues et multipliées divisant non seulement la peau, mais toute la couche celluleuse infiltrée de produits morbides, constituent la seule médication réellement efficace. » Dans ces incisions, on fait pénétrer les liquides antiseptiques, et l'on applique un large pansenientliumide fréquemment i-enouvelé. En même temps on s'efforce de soutenir l'état général.

« Les infiammations subaiguës el chroniques de la mamelle présentent au point de vue clinique un intérêt de premier ordre. Malheureusement elles sont insuffisamment connues. Il est probable que la description que je vais essayer d'en donner devra être revisée avant peu. J'ai soigneusement étudié les rares mémoires qui ont été écrits sur ce sujet, et surtout les observations publiées. Ce qui fait le plus défaut, ce sont les examens anatomiques macroscopiques et microscopiques et les recherches bactériologiques. Il en résulte que nous manquons de la base analomique et étiologique nécessaire à toute étude vraiment scientifique. » Telle est la phrase par laquelle je commençais l'étude des inflammations chroniques dans la première édition de ce traité. Sept années se sont écoulées depuis lors, pendant lesquelles les examens microscopiques et les recherches bactériologiques que je réclamais ont confirmé les hypothèses que j'avais émises, si bien qu'il rn'est permis aujourd'hui de donner à ce chapitre une allure plus affirmative.

On sait que la tuberculose et la syphilis frappent parfois la mamelle, y déterminant des lésions de nature infiammatoire à marche chronique. On pourrait

812 AFFECTIONS IMT, AMMAT< MliFS.

donc décrire dans ce cliapilrc la liilicniilosc cl la syphilis du sein. Ccpcnihiiil il ne sera pas question ici de ces alTeclious. Leur éliologie, Icuir évoluliûu, leur pronoslic, leur donnent un caractère particulier qui juslifie une description spéciale.

Les inflammations chroni(iues de la mamelle, tuLerculose et syphilis mises à part, présentent des modalités diverses, et il est nécessaire de les diviser pour les étudier. J'en distinguerai deux grandes classes. Les unes, qui se terminent assez souvent par suppuration, ne frappent qu'un segment de la glande. Elles forment des tumeurs arrondies, ou bien des gàleaux d'induration plus ou moins mal limités. Ce sont des sortes de phlegmons chroniques, qui correspondent à peu près à ce que Velpeau appelait l'engorgement partiel. Je les appellerai mastites chroniques partielles. Je rangerai dans ce groupe non seulement les abcès subaigiis ou chroniques, mais aussi le galadocèle. Les autres, par contre, frappent la glande en plusieurs points et souvent dans sa totalité. Ce sont des mastites diffuses ou totales. Suivant leur évolution kystique ou fdjreuse, elles se manifestent cliniquement par le syndrome décrit par Reclus sous le nom de maladie kystique ou par celui décrit par Tillaux et Phocas sous le nom de maladie noueuse.

A. — MASTITES riinONIQUES PARTIELLES

i" Phlegmons chroniques. — Rien n'est plus variable que ces mastites chroniques. Entre l'abcès subaigu dans lequel la fluctuation apparaît en cinq ou six semaines, l'abcès tiède, comme dit Tillaux ('), et le noyau induré qui, après avoir persisté des mois et même plus d'une année, se résout complètement sans suppurer, il y a une foule d'intermédiaires.

Les symptômes sont aussi varialdes que les formes sont multiples, et il est d'autant plus difficile d'en donner une descriplion d'ensemble qu'ils sont mal connus.

C'est tantôt pendant la lactation, tantôt à la fin, au moment du sevrage, ou bien encore en dehors de l'allaitement, à la suite d'un coup, d'une contusion chronique, que les malades ressentent quelques douleurs vagues et sont ainsi amenées à examiner leur sein. Elles y trouvent ou bien un noyau induré du volume d'une noisette, d'une noix, mobile sous la peau, légèrement sensible à la pression, ou bien un empâtement diffus dans un segment de la glande. La petite tumeur ainsi constatée reste quelquefois absolument stationnaire; d'ordinaire elle augmente de volume progressivement mais lentement; quelquefois elle grossit vite, au point d'acquérir en deux ou trois mois le volume du poing ou même d'une tête d'enfant. Les douleurs sont aussi variables que la marche de la tumeur. Ordinairement légères, elles sont parfois presque nulles. Par contre, elles atteignent dans certains cas une intensité considérable, s'irradiant à toute la mamelle et jusque dans le bras correspondant. C'est l'exceplion.

Quand la malade se décide à consulter, parfois on rencontre une tumeur volumineuse, irrégulière, à bosselures finctuantes. Reclus (-) a publié un fait de ce genre où plusieurs chirurgiens ont fait le diagnostic de cyslo-sarcome. Mais dans la grande majorité des cas, le volume de la tumeur ne dépasse guère celui

(') TiLLAU.x, Semaine médicale, 1888, p. 286. (-) Reclus, Clinique chirurgirale, p. 429.

INFLAMMATIO.NS CHROMOUES. 815

d'un œuf ou dune petite pomme. Tantôt elle est parfaitement ronde dans son ensemble, présentant seulement à sa surface de petits mamelons grenus formés par les lobules sains de la glande refoulée. Caslex(') a publié une observation où cette forme arrondie était très accusée, et c'est même sur cette parfaite rondeur que Reclus s'est appuyé pour faire le diagnostic. Pliocas (*) insiste sur celte forme arrondie, mais je la crois exceptionnelle. Tantôt la tumeur a la forme d'un gâteau irrégulier, d'une plaque dure sans limites précises. Ce n'est pas qu'elle envoie des prolongements ranieux dans le reste de la glande comme fait le cancer, mais il est difficile de sentir où elle commence et où elle finit. La consistance est ferme, ordinairement moins dure que celle du cancer, un peu élastique, mais quelquefois d'une dureté ligneuse, squirrheuse.

Un signe d'r.ne importance capitale, c'est la douleur à la pression. Dans quelques observations, il est dit que la tumeur était parfaitement indolente, mais c'est rexcei)tion. Le plus souvent, la palpalion réveille une douleur, non pas une douleur d'une extrême acuité, comme celle qu'on observe dans les processus phlegrnasiques aigus, mais une sensation douloureuse nettement perçue, qui ne se rencontre guère dans les néoplasmes. On sait en etfet que la palpation modérée ne réveille, quand il s'agit de néoplasmes, surtout au début de leur évolution, aucune sensation anormale. La douleur provoquée par la pression est quelquefois plus vive au centre de la tumeur : c'est lorsqu'elle est sur le point de suppurer. Souvent c'est à la périphérie que celte douleur s'accuse au maximum, dans les points où l'inflammalion tend à progresser.

La tumeur est mobile avec le reste de la glande, sur les parties profondes, sur le grand pectoral contracté. Ses connexions avec la peau sont très variables. Au début, et quelquefois pendant toute son évolution, elle en est complètement indépendante et la peau reste saine. Mais cette dernière peut être le siège d'altérations diverses. Quand on la plisse, elle présente parfois cet état particulier qu'on caractérise du nom de peau d'orange. Castex rapporte un fait où ce signe était très manifeste, et dit que Verneuil l'a observé dans un cas qui s'esl terminé par résolution. Enfin la peau est c[uelquefois adhérente et le mamelon rétracté. Phocas fait remarquer avec raison que les adhérences dilïèrenl de celles qu'on observe dans le cancer. Ce n'est pas un capitonnage dû à des travées fibreuses qui montent de la profondeur vers le derme, c'est une adhérence inflammatoire qui se fait en surface. Mais ce sont là des nuances très délicates et fort difficiles à saisir.

Il est un autre signe d'une haute importance, c'est l'engorgement des ganglions axillaires. Cet engorgement n'est pas constant, mais il est fréquent, et il faut toujours le chercher. Parfois il est oscillant : les ganglions augmentent et diminuent alternativement. C'est surtout au moment des règles qu'ils se tuméfient et deviennent douloureux. Cette adénite n'a pas toujours un caractère nettement intlanimaloire, il s'en faut de beaucoup. Souvent les ganglions sont de volume médiocre; ils sont durs, mobiles, et on les prendrait facilement pour des ganglions cancéreux. Mais ils sont un peu douloureux à la pression, et bien que de dimensions médiocres, ils sont cependant plus gros et plus nombreux que ne le comporterait une tumeur maligne du même âge et du même volume ([ue la tumeur inilammatoire. Tous ces signes sont d'une appréciation évidemment délicate, mais ils ont une extrême importance pour le diagnostic.

(') Castex, Revue de chirurgie, \n\\\c[, 1887. (5) Phoc.^s, Tlièse de Paris, 1880.

814 AFFECTIONS INFLAMMATOIBFS.

L'évolution et la lerminaison de cos plilcf^inons clironiquos sont Irc-s vnriables. Diiplay (") et son élève l'^aii (-) (lisliiiguenl, d'après la terminaison, trois formes de mastites subaiguës ou (■hroni([ues : la forme suppurée, la forme résolutive et la forme indurée.

Dans la forme suppurée, les adhérences à la peau deviennent de plus en plus intimes. On perçoit une lluctualion d'abord obscure et profonde qui devient nette et superficielle. Si l'on n'intervient pas, la peau s'ulcère et la collection se fait jour en dehors. J.-L. Championnière(") a observé une évolution bien plus curieuse. La mammite s'est terminée par résolution : les ganglions seuls ont suppuré.

La durée de cette forme suppurée est extrêmement variable. Dans certains cas, il s'agit presque d'abcès ordinaires, dont la suppuration est seulement un peu retardée : ainsi dans le cas que Tillaux a qualifié d'abcès tiède, où la suppuration est survenue en six semaines. Dans d'autres cas, il faut deux ou trois mois pour que la suppuration se manifeste : Bardy ('), Reclus, Castes ont publié des exemples de ce genre. Enfin, dans certains cas, la période de tumeur dure beaucoup plus longtemps. Velpcau (°) cite un abcès du sein droit dû à la fonte purulente d'un engorgement existant depuis un an et survenu à la suite de couches. Reclus, dans ses cliniques de l'Hôtel-Dieu, parle d'un noyau, développé aussi à la suite de couches, qui est resté six ans stationnaire et qui s'est mis à suppurer après cet énorme laps de temps. Il faut dire encore que les noyaux qui restent si longtemps sans suppurer présentent souvent, comme ceux du reste qui ne suppurent jamais, une marche oscillante. Ils augmentent et diminuent alternativement de volume. Ainsi, dans le cas de Velpeau, la tumeur avait atteint après l'accouchement le volume d'un œuf; elle se réduit ensuite aux dimensions d'une petite noix, et c'est seulement au bout d'un an qu'elle s'enflamme et suppure. On constate parfois que les périodes d'augmentde la tumeur coïncident avec les règles.

Dans la forme résolutive, le noyau induré, spontanément ou sous rinflucnce du traitement, entre en résolution et disparaît. La résolution peut survenii- au bout d'un temps fort long. Davis (°) a publié récemment deux observations fort intéressantes à ce point de vue. Dans la seconde, la plus frappante, il est question d'une femme de vingt-huit ans, mère de trois enfants, dont le dernier avait cinq ans. Depuis un traumatisme, qui datait de deux ans, elle ressentait des douleurs dans le sein gauche. On trouva dans ce sein, en dehors du mamelon, une tumeur mobile, du volume d'une balle, dure et sensible au toucher. Depuis sept mois, il existait une adénopathie axillaire. En même temps était apparue une autre petite tumeur du même genre dans le sein droit. Sous l'influence de la compression, les deux tumeurs disparurent complètement.

Ces cas, où les noyaux d'induration persistent des mois et même des années avant de disparaître, font comprendre qu'il n'y a pas une barrièie infranchissable entre la forme résolutive et la forme indurée des mastites chroniques. Je considère même comme certain que ces noyaux peuvent persister indéfiniment, c'est-à-dire que l'inflammation chronique est l'origine de ces tumeurs désignées

(') DiPLAY, Clin'upie, ô novembre 1878.

(-) F.A.U, Thtse de Paris, 1878.

d Communication orale.

(*) B.iiiDV, Thèse de Paris, 187i).

(^) Velpe.\u, loco citato, p. 120.

l'^) D.wis, Boston med. and surg. Journal, 1890, l. C.XXII, p. 19o.

INFLAMMATIONS C.IIUONIOUES. 815

clinitjupinent sous le nom d'adénoïdes ou d'adéno-fibromes. On voit en effet des liimeurs qui, cliniquemenl cl histologiqucment, ne peuvent être distinguées des adéno-fdjromes. Les malades qui les portent, racontent qu'au début elles ont souffert; elles affirment qu'à un certain moment leur tumeur a été plus volumineuse ([u'elle n'est, ou du moins qu'elle a diminué pour regrossir ensuite. Tout cela est bien difficile à expliquer si l'on admet qu'il s'agit d'un véritable néoplasme. Au contraire, ces douleurs, ces alternatives de diminution et d'augmentation, tout s'explique aisément, si l'affection est de nature inflammatoire. J'aurai plus d'une fois l'occasion de revenir sur celte grosse question des rapports de rinflammation avec les tumeurs.

Uéiiologie de ces masliles suljaiguës et cbroniques est assez complexe. Quelques-unes se développent sans cause apparente ; ou bien, on incrimine le froid, dont l'action est au moins douteuse; mais ce sont là des exceptions. La grande majorité des phlcgmasics chroniques de la mamelle reconnaissent deux grandes causes, la lactation et les traumalismes.

Le plus grand nombre de ces inflammations débutent pendant la lactation ou au moment du sevrage. Un lobe de la glande devient un peu douloureux, s'indure et reste plus ou moins longtemps à l'état de tumeur. Quelle est donc dans ces cas la nature de l'aflection? Reclus distingue trois variétés d'abcès chroniques de la mamelle: i'' les abcès tuberculeux dont je ne m'occupe pas ici; 2° les abcès chroniques développés dans un conduit galactophore; « il s'agirait d'une oblitération d'un canal excréteur où s'accumuleraient, avec les leucocytes, les produits de la sécrétion lactée, et notre collection serait en définitive l'ancien galactocèle » ; s 5° dans la troisième variété, on aurait affaire à un phlegmon chronique au sens propre du mot ». Ces deux dernières variétés existent certainement. L'existence des suppurations tardives ayant pour origine des galactocèles est bien prouvée par ce fait de Reclus, où l'analyse du liquide, faite par Lion, a montré qu'il était formé d'un mélange de pus et de colostrum. Dans un autre cas, cité par Reclus, Nélaton a trouvé des parois lisses et régulières comme celles d'un kyste. En somme, le galactocèle n'est qu'une modalité de ces inflammations chroniques.

Quant aux abcès subaigus, aux abcès tièdes, il est bien évident qu'ils ne sont que des phlegmons ordinaires, d'origine infectieuse à marche lente. Il ne faut pas oublier que ces phlegmons ont une origine canaliculaire, ce qui les rapproche encore du galactocèle. De même ces phlegmasies chroniques qui ne sujjpurenl pas, qui se terminent par résolution, ou bien qui laissent des noyaux indurés, sont causées également par une irritation endocanaliculaire. Le contluit est le premier malade et son inflammation retentit secondairement sur le tissu conjonctif interstitiel. Ainsi, par exemple, dans un cas de Davis ('), où il y avait une induration diffuse plutôt qu'une véritable tumeur, induration qui datait de plusieurs mois cl qui a complètement disparu, la pression faisait couler par le mamelon une matière jaunâtre épaisse. Dans un fait de Reclus, publié par Caslex(-), en comprimant le sein on faisait sourdre par le mamelon quelques gouttes de sarg d'abord et du lait ensuite. Bryant a puldic un cas du même genre.

En somme, je pense que tous ces phlegmons chroniques qui se ratlachenl à la lactation, aussi bien ceux qui ne suppurent pas que ceux qui suppurent, ont

(') D.wis, Boston med. andsurg. Journal, 1890, t. CXXII, p. 196, obs. I. (*) C.iSTEX, Revue de chirurgie, 10 juillet 1887, p. 547, obs. I.

8I(> AFFECTIONS INFI.AMMATOIIiFS.

une origine (Mi(l()c,-ni:ilic'iil;ur('. cl (lu'dii :\ rii hirl, jiar siiilc, de leur iloniicr Ir nom de maslilcs (•lii'oiii(|iios inlcrslilicllcs.

A côlé de CCS phlegmons viennent ceux ipii reionnaissent |)f>ni' rause un traumatisme. Il faut en distinguer deux variétés : ceux qui succèdent à un traumatisme unique, à une contusion violente, et ceux qui onl |)oui' (iiigiiie les pressions ou frottements répétés, les coiihisions chroniques.

Les traumatismes violents détcrmincnl la formation de poches sanguines. La collection tantôt se résorbe el dispaiail ou laisse un pelil noyau induré ipii ne détermine pas de phénomènes r(''acliiinn<'ls, lantùL s'cnflauune el sujipiu-e en donnant lieu à un abcès hématiquc

Les contusions chroniques amènent la rormalinn de noyaux indurés ])lus ou moins volumineux dont le diagnostic est souvent Tort dil'licile et qui ne suppurent pour ainsi dire jamais. Dans ces laits, il faut ranger les engorgements hypostatiques qui s'observent surtout chez les femmes qui onl les mamelles volumineuses. Velpeau les attribuait à la traction exercée par le poids de l'organe, « au tiraillement qui fatigue les tissus et gêne la circulation des fluides ». Mais il parle aussi des froissements dus aux vêtements et surtout au corset, froissements dont le rôle me paraît bien plus considérable, et se montre ave<- une indiscutable netteté dans une observation de Phocas et surtout dans celte autre que m'a communiquée J.-L. Championnière. Une dame d'une quarantaine d'années, très élégante, présentait à la partie supérieure et interne du sein un noyau dur qu'un médecin avait considéré comme un véritable néoplasme. J.-L. Championnière ne trouvant pas dans ce noyau des caractères néoplasiques bien nets, refuse l'opération, et conseille simplement de proléger le sein en évitant toute espèce de pression sur la région malade. En quelques semaines la prétendue tumeur avait complètement disparu. La dame reprend sa vie mondaine, mais bientôt elle revient consulter le chirurgien, la tumeur avait reparu. M. J.-L. Championnière eut l'idée d'examiner le corset, el il constata qu'un buse très résistant exerçait une pression considérable juste au point où s'était développée la tumeur. Il suffit de supprimer cette cause d'irritation pour la faire disparaître une seconde fois.

Uanaiomie pathologique de ces phlegmasies chroniques est à peu près inconnue. Dans un cas. Reclus a retiré par une ponction exploratrice environ iO grammes d'un liquide rosé el visqueux. Le noyau s'est résorbé sans suppurer. Velpeau a incisé un « engorgement » qui ne contenait pas de pus, mais il ne dit pas quel était l'étal des parties traversées par le bistouri. Rokitansky, Forster, Klob onl décrit des foyers purulents encapsulés ou entourés de masses calcaires, restes de maslites puerpérales. II. Klotz(') déclare que des abcès de la mamelle peuvent s'entourer d'une membrane et simuler absolument des kystes. Pour ce sujet, je renvoie au chapitre du galactocèle. Parmi les maslites qui ne suppurent pas, il en est (jui au début sont évidemment de même nature que celles qui suppurent; d'autres ont bien probablement un processus spécial, qui les rapproche des maslites difluses ou des mastites à noyaux multiples.

Le diagnostic de ces phlegmasies chroniques est foi-t difficile. C'est de toutes les affections du sein celles qui onl donné lieu aux erreurs de diagnostic les plus nombreuses et aussi les plus graves. Les plus graves, car l'erreur consiste

(•) H. Klotz, Arch. filr kiin. Chir., ISSn, vol. XXV, p. ».

INFLAMMATIONS CimONIQUES. 817

presque toujours à prendre la tumeur inllauimatoire pour un néoplasme malin et conduit par suite fi pratiquer l'amputation de la mamelle. Astley Cooper rapporte 2 cas d'inflammation du sein, qui lui avaient été envoyés comme des tumeurs. Dans un cas de Benj. Brodie ('), la mamelle fut amputée. Dupuytren, Roux ('■'), ont amputé des seins pour des abcès chroniques. Laugier (">) allait opérer lorsqu'il reconnut une fluctuation profonde. Dans un cas de Velpeau, la tumeur se rompit pendant l'opération, et le contenu puriforme fut pris pour de la matière encéphalo'idc ramollie. Il s'agissait peut-être, dans ce cas, d'un abcès tuberculeux. D'autre part il est bien certain que les prétendus cancers guéris par la compression et les pommades ne sont que des phlegmons chroniques. N'est-il pas probable aussi que les deux tumeurs que Luton (*) a guéries par des injections iodées étaient des noyaux inflammatoires?

Ces exemples, qu'il serait facile de multiplier, sullisent à montrer combien le diagnostic est difficile.

Les formes cliniques des mastites chroniques partielles diiTèrent, et avec elles les difficultés du diagnostic. Tantôt, comme dans le cas déjà cité de Nélaton, la tumeur est volumineuse, avec une partie fluctuante, entourée de masses plus ou moins dures, à contours mal limités. On pourrait croire à un cysto-sarcome ou à un épithélioma ramolli. Tantôt, la tumeur, parfaitement ronde dans son ensemble, est entourée de petites lobulations qui correspondent aux parties saines de la glande. C'est le galactocèle suppuré. Les difficultés sont alors moindres. La parfaite rondeur de la masse doit mettre sur la voie du diagnostic. Enfin souvent, le plus souvent môme, il s'agit de plaques irrégnlières, de gâteaux durs; on croirait à un cancer de la variété fibreuse.

Dans toutes ces formes, sauf le galactocèle suppuré, la tumeur est mal limitée; la peau, lorsqu'on la pince, peut présenter le pointillé de la peau d'orange : elle peut être adhérente ; il y a souvent des ganglions dans l'aisselle, et le mamelon est quelquefois rétracté. Tous les signes sur lesquels on base le diagnostic des tumeurs peuvent donc se rencontrer dans les inflammations chroniques. Est-ce à dire que ces signes cardinaux n'ont pas de valeur pour le diagnostic des néoplasmes? Il s'en faut de beaucoup; ces signes sont parmi les meilleurs que nous ayons en clinique ; mais ils ont avec tous les autres le travers commun de n'être pas pathognomoniques. Leur valeur est cependant très grande; je le répète, car je pense qu'il y aurait plus d'inconvénients à la diminuer qu'à l'exagérer. Mais il faut savoir que la rétraction du mamelon, même avec une grosse tumeur et des ganglions âxillaires, n'est pas toujours signe de cancer. Du reste, ces divers symptômes n'ont pas tout à fait les mêmes caractères dans les inflammations chroniques et les néoplasmes.

Dans les deux cas, la tumeur est mal limitée; mais dans les tumeurs inflammatoires on ne trouve pas ces prolongements rameu.x qui pénètrent dans la glande et qui sont si frappants dans les cancers. La peau d'orange, on le sait aujourd'hui, n'a pas une très grande valeur diagnostique. Quant à l'adhérence de la peau, elle se fait en cas de cancer par une sorte de capitonnage, tandis que dans les inflammations elle se fait surtout en surface. Enfin, du côté de la peau, on observe parfois d'autres signes, qui ne se rencontrent pas dans les

(') Benj. Hrodie, Proc. med. and sur/j. Jouraal, '20 février 18'f2.

(-) Bull, de l'Aaid. de iiiéd., l. IX, p. 501.

(•■) Lau.iier, Dictionnaire de méd., t. XV, p. ôj.ï.

(*) LuTo.N, Traité des injections sous-cutanées à e/fct tucal, p. 875.

T.iViTE DE CHIRURfilE, '2° cdit. — V. &2

818 AlFECTIOXS INFLAMMATOIRES.

canriM's. C'est une sorte de siilTusion rosée, ijiii (lill'ère de la i-ougeiir île la Ivmiilianjïito ordinaire, mais qui a cependant un caractère inllamniatoirc; (luelquetois c'est un œdème manifeste; la peau conserve sous forme de godet lempreinle du doig't. Aucun de ces signes ne doit être négligé. Dans les observa lions, on voit que c'est souvent l'un d'(Mix qui a attiré l'aflention du chirurgien el lui a permis d'éviter l'erreur de diagnostic. Mais enfin il faut convenir ((u'ils sciiil rares el difficiles h apprécier.

Sur quoi donc peut-on baser le diagnostic? Je ne parlerai pas de l'jlge des malades. Ce n'est pas une condition absolument négligeable ; mais comme les inflammations chroni{[ues se rencontrent chez les femmes âgées et certaines tumeurs chez les femmes jeunes, on ne saurait lui attacher une grande importance. Les signes qui peuvent conduire au diagnostic doivent être tirés de l'étiologie, de la marche de l'allVclion. du symplôme douhMii- et de l'élat des ganglions.

L'étiologie me paraît avoir une très grande importance. Les mastites chroniques partielles reconnaissent deux causes principales : la lactation et les Iraumatismes. Or, il est très rare (jue les néoplasmes véritables débutent pendant la lactation. Au contraire, il n'est pas rare que des affections inflammatoires subaiguës ou chroniques débutant à ce moment présentent tous les signes d'un néoplasme malin. Aussi toute grosseur du sein qui débute pendant la lactation doit éveiller dans l'esprit du chirurgien l'idée d'affection inflammatoire, môme si les signes sont ceux d'un néoplasme. On ne saurait trop le répéter : il faut se méfier des tumeurs qui revêtent les apparences d'un néoplasme, lorsqu'elles sont en rapport éliologique direct avec la grossesse ou l'allaitement. Même, si tous les signes paraissent en faveur d'un néoplasme, il faut encore garder un doute.

Quand l'aU'ection se rapporte à un traumatisme, l'embarras est ]ilus grand. Je ne crois pas qu'un traumatisme puisse amener le développement immédiat tl'un néoplasme. Les exemples de ce genre que Janvrin (') a publiés ne me paraissent pas tout à fait démonstratifs. Mais il est certain qu'un traumatisme peut attirer l'attention sur le sein el y faire découvrir une tumeur jusque-là méconnue; de là vient l'embarras. La marche de l'affection peut fournir des renseignements. Celle des tumeurs inflammatoires est en général plus rapide que celle des néoplasmes. Quand on trouve dans le sein une tumeur datant de deux ou trois mois, et qui a déjà le volume d'un œuf ou d'une pomme, il faut se méfier : c'est bien rapide pour un néoplasme; à plus forte raison quand on trouve, comme dans le cas de Nélaton, « une énorme tumeur du sein » chez une femme qui a sevré six semaines auparavant. Je sais bien qu'il existe des cancers aigus de la mamelle, mais ils sont extrêmement rares; ils déterminent une cachexie rapide, et puis ils ne forment pas une tumeur limitée, ils sont en général difï'us, alTectanl l'apparence de ce que Volkmann a appelé la mastite cancéreuse. Il y a bien quelques exemples de noyaux cancéreux ayant évolué avec une extrême rapidité, mais alors l'état général est rapidement et profondément touché.

Du côté de la tumeur cllc-mcme, ce qui doil éveiller surtout l'attention, c'est le symplôme douleur. Je ne parle pas des douleurs spontanées, qui sont si A'ariables dans les affections du s-^in el si difficiles à analyser. Celles-ci ne sont

') jANvr.lN, Amer. Journal obst., ISSf, p. 503.

INFLAMMATIONS CIIROiNIOUES. 810

caraclérisliqiies de rindammation que lorsqu'elles devienneiil pulsatiles; et ([uand les douleurs prennent ce caractère, c'est que la tumeur suppure, et la fluctuation devient vite perceptible siellene l'est déjà. C'est la douleur provoquée par la pression qui a une véritable importance pour le diagnostic. Tantôt on la trouve au centre de la tumeur, tantôt à la périphérie en pinçant ses bords tangentiellement à la surface. Ce signe douleur n'est pas constant. Dans quelques observations, il est expressément indiqué qu'aucun point n'était douloureux. Mais, en général, la douleur provoquée existe, et elle a une grande importance, car on ne la trouve dans les néoplasmes qu'à une époque avancée de leur évolution, alors que le diagnostic n'est plus douteux.

Enfin l'état des ganglions peut l'ournir de précieux renseignements. Lorsqu'ils ne sont pas engorgés, on n'en peut rien conclure, car il s'agit le plus souvent de tumeurs qui n'ont que quelques mois d'existence, et à celte époque l'inieclion cancéreuse des ganglions ne s'est pas encore produite ou du moins n'est pas cliniqucment appréciable. Lorsque l'engorgement ganglionnaire existe, on peut en tirer des indications. D'ordinaire l'adénite n'a pas des caractères inflammatoires suffisamment accentués pour qu'on puisse les reconnaître et les affirmer. Mais ce qui me paraît avoir une véritable importance, c'est la disproportion entre la tumeur et l'adénite. Je viens de le dire, en règle générale, un néoplasme vieux de trois, quatre, cinq, six mois, ne s'accompagne pas d'infection ganglionnaire cliniquemenl appréciable. Si donc on trouve une tuméfaction de cet âge avec des ganglions engorgés, il y a bien des chances pour que la tuméfaction soit d'origine inflammatoire. En outre le nombre et le volume des ganglions sont souvent en disproportion manifeste avec l'âge et le volume de la tumeur. Ils sont trop volumineux et trop nombreux pour une tumeur trop jeune.

Je ne me suis occupé que du diagnostic avec les tumeurs malignes, parce que c'est avec elles que la mammite chronique partielle présente le plus de ressemblance. Il est certain, comme le dit Klotz, que de petits infiltrats inflammatoires peuvent être pris pour des fibromes. A cela, rien d'étonnant, puisque certaines inflammations chroniques peuvent avoir pour terme la formation d'adénofibromes. Mais je renvoie pour celte question au paragraphe consacré à la mastite diffuse ou à noyaux multiples. Je pense que son étude sera mieux placée là.

Le traitement des maslites cin-oniques partielles dilTère suivant que le noyau inflammatoire a ou n'a pas suppuré. Dès que le pus est formé et collecté, peu importe qu'il soit le résultat d'un processus aigu, subaigu ou chronique, l'indication est la même : il faut l'évacuer. Tant que la suppuration ne s'est pas produite, il faut s'efforcer de l'éviter. Les pommades et frictions dites résolutives n'ont pas grande action. L'efficacité de l'iodure de potassium administré à l'intérieur n'est pas non plus très démontrée. Toutefois ce sont des moyens qu'on peut employer sans inconvénient. Ce qu'il faut surtout, c'est, d'une part, éviter tout froissement, toute cause d'irritation du côté de la tuméfaction; d'autre part, exercer sur elle une compression légère et très régulière. Le bandage ouaté bien fait est donc ce qui convient le mieux.

2. G.vLACTOcÈLE. — On désigne sous le nom de galactocèle (') des kystes qui contiennent du lait plus ou moins altéré, et se forment pendant que la glande

(') On sail que Vidal de Cassis a également donné ce nom à une variété d'hydi-ocèle.

8'20 AFFECTIONS L\FLAMMAT()im:S.

est en liirlalioii. Oc sont, à mon avis, des ])i-()(luclioiis de tous poinls analogues aux grenouillelles.

Tout kyste de la mamelle coutenani des |iroiliiils analogues au lait n'esl pas un galaclocèle. Dans les néoplasmes d'origine épilhéliale, il an-ive souvent que l'épithélium entre en activité morbide et produit un liquide plus ou moins senddable au lait. Mais les kystes, loin de constituer rélénient principal comme dans le galaclocèle véritable, ne sont au contraire qu'un incident sans importance. Ce n'est pas d'un kyste qu'il s'agit, mais d'un néoplasme kystique. Il faut donc faire une distinction absolue entre le galactocèle uniquement constitué ])ar un kyste laiteux sans tumeur, et les néoplasmes contenant des kystes. Faute de cette dislinclion, on tomberait dans une lamentable confusion, qui n'a pas toujours été évitée. Ainsi on voit Velpeau décrire comme galactocèle, sous prétexte qu'elle contenait des kystes laiteux, une tumeur maligne qui récidiva avec une elTrayante rapidité et entraîna la mort en très peu de temps. Je ne saurais trop le répéter, ce n'est pas là le galactocèle.

Le galactocèle véritable est rare : on pourrait facilement compter les observations qui en ont été publiées; mais ce serait une fort mauvaise façon de se renseigner sur son degré de fréquence pour cette double raison que bien des cas de galaclocèle légitime n'ont sans doute pas été publiés, et que certains faits publiés sous ce titre sont très sujets à contestation.

Velpeau distingue plusieurs variétés de galactocèle. « Les observations parvenues à ma connaissance, dit-il, démontrent que dans le sein ces tumeurs peuvent exister à l'état d'infdtralion, à l'état de kystes simples ou niulti|)les, et à l'état de masses solides, soit caséeuses, soit butyreuses ».

Dans le galactocèle par infiltration, le lait sorti des canaux galactophores rompus serait répandu, infillr.', comme le nom l'indique, dans le tissu cellulaire. Velpeau n'en a observé qu'un seul cas, et l'argument qu'il donne en faveur de l'infdtration, c'est qu' « une ponction exploratrice avec le bistouri donna issue à une quantité notable de lait, qui sortait évidemment des mailles du tissu cellulaire ». Cet argument n'est pas péremptoire. Rien ne démontre que le lait sortait des mailles du tissu cellulaire; il est tout aussi légitime de supposer, comme le dit Billroth, que le bistouri avait rencontré et sectionné quelques canaux galactophores. D'autre part, d'après les symptômes, il paraît probable qu'il s'agissait d'un simple engorgement de la mamelle chez une femme qui avait cessé d'allaiter depuis six semaines. On peut donc dire que l'existence du galactocèle par infiltration n'est pas démontrée.

La tumeur constituée par le galactocèle a une forme régulièrement arrondie. Mais lorsqu'elle a atteint un certain volume, elle refoule les parties saines de la glande qui, aplaties à sa surface, donnent une sensation de lobulation fine. Très petite au début, la tumeur peut atteindre des dimensions considérables. Elle avait le volume d'une petite orange, d'un œuf, dans les cas de Puech (') et de Dupuytren. Elle renfermait 250 grammes de liquide dans le cas de Gillette (*), une demi-pinte dans celui de P. Gould ('). Dans le fait de Forget, ses dimensions égalaient celles de deux poings. Enfin dans la célèbre observation de Volpi, rapportée par Scarpa, le kyste était si volumineux qu'il reposait sur les cuisses de la malade dans la station assise.

(') Puech, Munit, des sciences méd. et pharm., 18G0, p. -4. (*) Gillette, Union médicale, 1878, t. XXV, p. 9-45, 957, 993. (') P. Gould, The Lancet, 27 nov. 1880, p. 850.

Forget a constaté que le kyste était entouré de tissu glandulaire. Près du kyste principal, il en existait deux autres du volume d'un œuf de pigeon contenant du lait pur. De même dans le cas de Puech, il y avait un second kyste du volume d'une amande. Bryant (*) a également vu deux galactocèles dans le même sein.

La paroi interne du kyste est blanchâtre et lisse, du moins dans la plus grande partie de son étendue. Dans le cas de Forget, elle présentait deux ulcérations de la grandeur d'une pièce de 2 francs; une quinzaine de petites dépressions dans celui de Puech. Dans l'épaisseur de la paroi, on voit par transparence des traînées blanchâtres. Ces traînées ne sont autres que des canaux galaclophores, et en pressant sur elles Forget a fait refluer du lait qui est arrivé dans l'intérieur de la poche par des orifices distincts au nombre de dix. Il a pu introduire des soies de sanglier dans ces orifices. Brodie avait pratiqué le cathétérisme en sens inverse; il avait fait pénétrer une soie de sanglier dans le kyste en passant par l'un des orifices du mamelon.

Les kystes du galactocèle sont donc en communication avec les conduits galaclophores : l'anatomie pathologique prouve ce que la clinique permettait déjà de supposer, car on a pu dans certains cas, au moyen de pressions exercées sur le kyste, faire sortir du lait par le mamelon. Pilliet (^) a fait une bonne étude histologique d'un cas de galactocèle opéré par Pozzi. Je ne puis mieux faire que de le citer.

« La coque môme des kystes est formée de tissu fibreu.x dense; elle est parsemée de vaisseaux dont chacun est engainé par des traînées de cellules rondes et des amas irréguliers de ces mêmes cellules, véritables abcès miliaires, aux points de bifurcation ou de convergence de ces vaisseaux. Dans cette épaisseur de tissu enflammé, se trouvent les culs-de-sac glandulaires à ditïérenls étals de développement. Tous sont plus ou moins allongés, leurs cellules sont volumineuses, à cyloplasma trouble; la lumière du canal est effacée. Sur les groupes de culs-de-sac heureusement recoupés, on constate que le canal axial est au contraire dilaté. Sa paroi est tapissée de cellules volumineuses, cubiques, à gros noyaux et reposant sur une membrane basale distincte. La lumière contient des masses cellulaires énormes, multinucléées. Les noyaux sont ovalaires et se colorent bien par les réactifs; plusieurs sont entourés d'une atmosphère claire. Le contour de certains de ces éléments est net; d'autres offrent un contour irrégulier, sans précision; ils sont déjà en dégénérescence et en fonte graisseuse; leurs noyaux sont peu volumineux, il y en a même de punctiformes.

Certains de ces canaux renferment au milieu des masses désintégrées de nombreux coccis arrondis qui ont l'aspect morphologique des staphylocoques.

Dans les cavités plus grandes, on observe un degré plus avancé du processus: les cellules de la paroi sont desquamées et se confondent avec la masse qui occupe le centre du canal; la membrane basale est détruite et la paroi infiltrée de leucocytes relativement peu abondants. Il n'en n'existe presque pas dans les énormes cellules en transformation graisseuse et à noyaux multiples qui, parsemées des microbes déjà signalés, remplissent la cavité du kyste.

Dans le grand kyste, la paroi fibreuse est composée de lamelles de plus en

(') Bry.vnt, The diseuses of llie hreast, 1887, p. jIO. (*) Pilliet, DiM. de la Soc. anal., juillet 180(5.

i^l'l AFFECTIONS INFLAMMATOinES.

plus lincs cl do plus en plus diss^ciéps par clos clémonls roliulairos volumiiioux à mesure qu'on se rapproche do la surface interne.

Ces lésions sont fort intéressantes et telles qu'on pouvait le j)rcvoir. Leur nature et la présence de cocci prouvent nettement l'origine inflammatoire ilu galactocèle, que je soutenais déjà dans la première édition de ce traité.

Après la paroi, il faut étudier le contenu. Au début, c'est du lait pur; mais ce lait est susceptible de subir diverses modifications. Tantôt il se forme une sorte de caillot qui nage dans le sérum, tantôt le liquide devient épais comme de la crème. Dans le cas de Gillette, il était épais, crémeux, de couleur blanc jaunâtre, contenant des particules grenues et crayeuses, faciles à écraser. Il peut encore ressembler à du beurre. Billroth parait douter de la réalité de ces transformations. Il fait remarquer qu'elles ne pourraient se produire sans que la tumeur subisse des modifications de volume. Il est aisé de lui répondre que, d'une part, les modifications de volume ont été constatées, et que, d'autre part, en cas de simple dilatation, l'activité sécrétoire de la paroi pourrait facilement compenser la diminution de volume due à la résorption ou aux transformations chimiques. Mais ces transformations peuvent-elles aller plus loin ? Le galactocèle peut-il devenir tout à fait solide, se transformer en véritables calculs? Cela n'est pas démontré, et nous pouvons encore répéter ce que disait le rédacteur de VUiïion médicale (') : « La transformation du contenu, admise par Velpeau, Bérard et Nélaton, repose moins sur les observations directes de ces auteurs que sur celles que la tradition nous a transmises; car c'est surtout sur les femelles d'animaux qu'on a été à même d'observer les calculs laiteux. Ruysch en a trouvé sur une génisse ; Morgagni et Dupuylren sur une chienne. Velpeau dit avoir rencontré sur un malade et dans l'intérieur des canaux galactophores des tiges ostéiformes fort étendues. Le'mnius Rufus, Morgagni ont encore rapporté des exemples de ces calculs. Ce dernier parle môme d'une veuve chez laquelle plusieurs de ces corps produisaient par leur collision un bruit analogue à celui que produiraient des pierres en s'entre-choquant. Hallez rapporte aussi que Kuhn,en ouvrant un abcès du sein (peut-être résultant d'une tumeur laiteuse), trouva un calcul dans le pus qui s'écoula. » En somme, l'existence des pierres laiteuses est au moins suspecte.

Que devient le kyste laiteux une fois formé? 11 peut persister pendant des années en augmentant légèrement de volume, ou même en restant tout à l'ait stationnaire et sans subir de modifications notables de son contenu. Dans le cas de Forget, le contenu était formé de lait pur, et cependant la paroi présentait deux ulcérations. Le liquide aurait-il par ces ulcérations pénétré dans le tissu cellulaire et été résorbé? La poche se serait-elle enflammée? On ne peut le dire. Mais il est certain que, dans quelques cas, la poche a suppuré, et j'ai déjà dit dans le chapitre précédent que le galactocèle est l'une des origines des abcès chroniques de la mamelle.

Quelle est la pathogénie de l'atïection? La plupart des auteurs admettent -cju'il s'agit de kystes par rétention. Labbé et Coyne pensent que l'obstacle est dû aux végétations endocanaliculaires et Gillette accepte cette explication. Pour Virchoyv, au contraire, il serait dû à une rétraction du tissu conjonctif. La question des kystes par rétention est d'ordre très général, et c'est l'une des plus importantes de la pathologie. Mais je no puis la traiter ici. Je"me conten-

(1) Union niMUalc, 1848, p. 99f.

INFLAMMATIONS CHRONIQUES. S-i.-,

terai de dire que, expérimentaleinenl. on n'a jamais pu produire un vérilabie kyste par rétention. En règle générale, une glande dont le conduit excréteur est oblitéré, bien loin de devenir kystique, s'atrophie et la glande mammaire ne fait pas exception à la règle. Une expérience que j'ai déjà citée le prouve. J'ai lié un certain nombre de canaux galactophores de plusieurs mamelles sur une chienne en lactation. La totalité des canaux n'ayant pas été liée, le lait s'écoulait encore par chaque mamelon ; les petits continuaient à téter, et ainsi se trouvait entretenue par la succion l'excitation qui est si nécessaire à la sécrétion lactée. Malgré cela, il ne s'est produit aucune espèce de kyste. Du reste, le fait bien constaté dans certains cas que la pression sur la tumeur amène l'évacuation de son contenu par le mamelon prouve qu'il n'y a pas d'obstacle complet ou du moins permanent. En réalité, les conditions mécaniques ne jouent qu'un rôle tout à fait secondaire dans la production du galactocèle. Il est engendré par des causes biologiques et relève d'un trouble dans l'activité des cellules épithéliales, trouble qui est d'origine inflammatoire. Ce n'est donc qu'une modalité des kystes qu'on rencontre si sou\ent dans les tumeurs bénignes du sein(').

Le galactocèle véritable ne se rencontre que chez la femme (*). Il débute pendant la lactation ou au moment du sevrage. Dans le cas de Dupuytren, le début a eu lieu pendant la grossesse. De même, dans le cas de Puech, la malade reçut, au cinquième mois de la gestation, un coup de coude dans le sein gauche, puis se froissa le même sein contre une clef de porte. Un mois après, elle constata la présence d'une tumeur du volume d'une noix, qui augmenta après l'accouchement. Le fait de Bouchacourt est plus singulier. La malade reçut un coup sur le sein droit pendant qu'elle allaitait son second enfant. C'est seulement onze ans après qu'apparaît la tumeur, et au bout de vingt-quatre ans qu'on l'examine. On pourrait aussi bien dire qu'il s'agissait d'un adénome kystique. La tumeur occupe le plus souvent le segment externe de la glande. Son développement est extrêmement lent; il n'y a d'exception que pour le fait étrange de "Volpi, où, en deux mois, la tumeur était devenue si volumineuse qu'elle reposait sur les cuisses lorsque la malade était assise. Les symptômes fonctionnels sont peu accentués. Quelquefois il y a quelques légères douleurs au début ou pendant la succion. La sécrétion peut être notablement diminuée. La malade de Gillette, qui a eu deux enfants après le début de la tumeur, n'a pu les nourrir qu'avec le sein opposé.

La tumeur est facile à explorer, étant indolente à la pression. Sa forme est en général régulièrement arrondie, mais la glande refoulée à sa périphérie peut lui donner une apparence lobulée, et la présence de kystes secondaires peut la déformer davantage encore. C'est l'exception. Elle est mobile sur les parties profondes, sans adhérence à la peau, qui ne présente aucune altération. Sa consistance est variable et dépend du degré de tension du liquide et de sa nature. Tantôt elle est nettement ilucluante, tantôt elle est mollasse, le flot se transmet mal. Dans d'autres cas, elle est rénitente, presque dure. Ouehpiefois la palpa-

(') L'origine li'auinalii|ue est signalée dans cinq ol)SCi'valions : Bouchacourt, Gaz. méd. de Lyon, 4857, p. 47. — Puecii, loco •■itato. — .Iobert, Gaz. des hôp., 1863, p. 525. — Gu.lette, Union médicale, 1878, t. XXV, p. 9i5. — P. Gocld, loco citalo. Mais deux de ces observations, celle de Bouchacourt et celle de Joljert, sont sujelles à contestation.

(-) Velpeau rapporte une observation de tumeur liquide qui existait depuis neuf ans chez un homme de soixante-quinze ans. Il est difficile d'admettre avec lui qu'il se soit agi d'un galactocèle.

lion |]('rinel de recounailri' un symplômc presque caraelérisliijuc La lunieur garde l'empreinte du doigt ([ui l'a déprimée. Ce symptôme, signalé par Dupuytren, a été constaté par Gillette. Il ne se rencontre que dans les cas où le contenu est devenu caséeux ou Imlyreux. Lorsqu'il n'y a pas d'œdème, il est presque j)athognomonique. Un autre signe très important, mais qu'on rencontre rarement, c'est l'écoulement de lait par le mamelon déterminé par des pressions sur la tumeur. J'ai à peine besoin de dire que ce signe n'a de valeur qu'à la condition que la mamelle ne soit pas en lactation. Je ne crois pas qu'on puisse observer simultanément les deux symptômes caractéristiques du gaiactocèle, la persistance de l'empreinte du doigt et l'écoulement du liquide par le mamelon. En efl'et, le premier exige pour se produire que le contenu soit épais, le second qu'il soit fluide.

La marche est très lente. Peut-être un gaiactocèle de pelile laillc jieut-il disparaître complètement lorsque la lactation cesse. En général, la tumeur persiste en subissant seulement de légères modifications dans son volume. Dans le cas de Volpi, l'accroissement s'est l'ait d'une manière progressive et rapide. D'ordinaire, la tumeur, après avoir présenté quelques alternatives d'augmentation ou de diminution légères, reste à peu près stationnaire. Elle peut s'accroître considérablement s'il survient une nouvelle grossesse. Ultérieurement, la poche peut s'enflammer et il se forme un véritaljle abcès. Alors les ganglions, qui ne présentaient jusque-là aucune altération, s'engorgent, et la collection suppurée tend à se faire jour à l'extérieur. Je ne crois pas qu'on ail jamais observé de transformation maligne d'un gaiactocèle véritable. Brodie pense que lorsque les kystes s'enflamment, leur fond peut donner naissance à des bourgeons fongueux capables de faire croire à un cancer. Il est fort probable que dans les cas de ce genre il s'agissait de néoplasmes kystiques et non de galactocèles légitimes.

Le diagnostic du gaiactocèle est parfois très facile. Quand on trouve une tumeur régulièrement arrondie, qui s'est développée pendant la lactation, que cette tumeur garde l'empreinte du doigt, ou bien qu'elle est nettement fluctuante et que la pression exercée sur elle amène l'issue de lail par le mamelon, il n'y a vraiment pas de place pour le doute. Il ne saurait s'agir d'autre chose que d'un gaiactocèle. Quand la tumeur est vieille, qu'elle ne garde pas l'empreinte du doigt, que la fluctuation est obscure, qu'il n'y a pas d'écoulement par le mamelon, le diagnostic est phis difficile. On pourrait croire à un adénofibrome, et vraiment Terreur ne serait pas considérable. Les lésions du gaiactocèle sont à peu près identiques à celles de l'adéno-fibrome. Entre ces deux affections, il n'y a qu'une différence, c'est la nature du contenu, qui ressemble plus directement à du lait dans le gaiactocèle que dans les adéno-fibromes Cette différence est si peu importante, qu'il serait parfaitement légitime de réunir ces deux maladies et de considérer le gaiactocèle comme une simple modalité des adéno-fibromes.

Ouand on constate l'existence d'un gaiactocèle chez une femme qui nourrit, la première chose à faire est de suspendre l'allaitement. La malade de Volpi pensait vider la tumeur en donnant sans relâche le sein aifecté : elle n'a réussi ([u'à lui faire atteindre des dimensions qui n'ont jamais été égalées.

Le traitement curatif compren|l trois méthodes principales : la ponction suivie d'injection modificatrice, l'incision cl l'extirpation. La ponction, bien qu'elle ait donné un succès à Cooper, est généralement insuffisante. Duplay a complètement échoué par la ponction suivie d'injection iodée. C'est une nié-

INFLAMMATIONS CHRONIQUES. 82:i

thode douloureuse, souvent inefficace, qui peut amener des inflammations : il faut y renoncer. L'incision n'est guère plus recommandable : le liquide évacué, il reste la poche, peu propre à la réunion. Gillette, qui a fait l'incision, n'a pas suivi sa malade jusqu'à la guérison. Dans le cas de P. Gould, un écoulement laiteux ou purulent a persisté pendant sept mois. Aussi, je pense qu'il est préférable de recourir au traitement qui tend à se généraliser pour les kystes de toutes les régions : l'énucléation suivie de réunion par première intention.

B. — MASriTES CHRONIQUES DIFFUSES OU A NOYAUX MULTIPLES

Avant d'entrer dans l'élude des véritables mastites chroniques dilïuses, je dois dire quelques mots de ce qu'on a appelé « l'hypertrophie mammaire dans la tuberculose pulmonaire » el de certains engorgements subaigus qui ont été étudiés par Le Dentu et Verneuil.

Maslite in/latmnaloire simple liée à la tubei-culose pleuro-pulmomdre. — Leudet, le premier, a signalé au Congrès de Grenoble, en aolM 1885, l'hypertrophie de la mamelle chez les hommes atteints de tuberculose pulmonaire. L'année suivante ('), il a publié sur le même sujet un mémoire basé sur six observations. AUot en a fait, en 1887, l'objet de sa thèse inaugurale. Ce dernier a confondu, dans son travail, l'hypertrophie vraie et certains cas de gynécomaslie avec l'alTeclion que Leudet a décrite. Celle-ci ne me paraît nullement mériter le nom d'hypertrophie. On verra, en effet, qu'elle a des caractères nettement inflammatoires et qu'en outre elle se termine presque toujours par résolution.

Jusqu'à présent, cette affection n'a été observée que chez des hommes. Allot rapporte deux faits observés chez les femmes : dans l'un, il s'agit incontestablement d'une hypertrophie véritable : c'est celui qui a été présenté par Klippel (*) à la Société anatomique; l'autre est pour le moins douteux. Toutefois, il n'est pas impossible qu'on l'observe ultérieurement chez les femmes.

Elle survient chez des tuberculeux avancés, du côté où les lésions sont le plus graves, et probablement lorsque la plèvre est envahie. On l'a vue des deux côtés à la fois. Elle débute d'une façon aiguë ou subaiguë. Les malades se plaignent de douleurs dans la région thoracique et particulièrement au niveau de la mamelle. Ces douleurs consistent en élancements accompagnés de sensations de piqûres. En même temps la mamelle se tuméfie dans son ensemble. Elle atteint rarement un volume considérable. La forme est conservée, le sein ressemble à celui d'une toute jeune fille. La peau est quelquefois légèrement rosée; toujours le sein est douloureux à la pression; le simple contact des vêtements est pénible. Les choses restent en cet état pendant un, deux ou trois mois au plus, puis, si le malade ne succombe pas à la tuberculose viscérale, l'affection entre en résolution. Les douleurs diminuent et la tuméfaction disparait sans laisser de traces. Telle est la véritable physionomie de cette mastite. Allot admet une autre forme chronique et indolente se terminant par une hypertrophie définitive de la glande. Je crois qu'il y a là une erreur d'interprétation. Aucune

(') Lecdet, Ari-h. (icDci: de mrd., janvier l.Sf<(i. (-) Klippel, Dull.'de la Soc. anai., 1887, p. 240.

(les observations (ju'il donne de celle forme n'est concluaide; il s'ayil ou d'hyperlrophic \'raic ou de gynéconiaslie.

Klippel(') a fait l'examen hislolo^ique de la mamelle d'un homme de Irenlequalrc ans, qui avait succombé avant que la mastile fût entrée en résolution. Il n'a trouvé que des productions fibreuses autour des conduits et lobules de la glande. Mais l'examen macroscopique a permis de faire une constatation plus importante : c'est qu'il y avait des adhérences pleuro-pulmonaircs étendues dans la région Ihoracique antérieure.

Quelle est donc la nature de celle masiile? Son évolution et les constatations analomiques montrent qu'elle n'esl pas lubi'rculeuse, bien qu'elle se développe chez les tuberculeux. Est-elle due à une propagation directe de l'inflammation pleurale à la mamelle, à des troubles Irophiques ou vaso-moteurs consécutifs à l'irritation des nerfs intercostaux? Nous ne saurions le dire.

Le Dentu(^) a communiqué à la Société de chirurgie l'observation d'un engorgement assez singulier de la glande mammaire. Il s'agissait d'une femme de soixante-dix-neuf ans, qui avait été opérée à trente-sept ans d'une tumeur du sein gauche et qui avait encore des pertes utérines rouges et blanches. Le sein gauche était plus volumineux que le droit. Sur sa moitié externe, la peau était d'un rouge foncé, toute la région de la glande présentait une induration considérable. Les ganglions de l'aisselle étaient pris et tout le membre supérieur œdématié. En deux mois et demi, la tuméfaction disparut, et il ne resta qu'un léger engorgement. Le Dentu a proposé de donner à cette airection le nom de sclérème phlegmasique temporaire de la mamelle.

A propos de cette observation, Verneuil a rapporté trois exemples d'une sorte d'œdème rhumatismal du sein. Dans les trois cas, l'affection s'était rapidement développée. La mamelle s'était gonflée et durcie; dans un cas, « elle était tendue, luisante, et avait l'aspect, au point de vue de la turgescence, d'une pièce hydrotomisée ». Les accidents ont toujours disparu en quelques jours. Les trois malades étaient arthritiques, rhumatisantes, graveleuses ou goutteuses.

2° Mastites chroniques diffuses ou à iioi/mix multiples. — Maiinuilc noueuse. — Maladie kystique. — Il s'agit là d'un groupe d'all'ections fort obscures, qui avaient été vues dans le milieu de ce siècle, qui sont tombées ensuite dans une sorte d'oubli et dont l'étude n'a été reprise que tout récemment.

Wernherp) a décrit une mastite chronique, qui se termine par induration avec destruction de l'élément glandulaire, une sorte d'atrophie douloureuse de la mamelle. Il a comparé ce processus à celui du « foie granuleux » et désigné ratïection sous le nom de mamelle granuleuse, de cirrhose de la mamelle. Cruveilhier(') parle sommairement d'affections du même genre et dit qu'on peut distinguer ces atrophies mammaires du squirrhe atrophique à ce que la coupe ne donne pas de suc. A. Cooper, dans le chapitre intitulé Maladie hydatique de la uuimelle, décrit une affection dans laquelle la mamelle « est farcie de kystes. Le volume des vésicules varie de celui d'une tôte d'épingle jusqu'à celui d'une balle de fusil.... Dans la majorité des cas, la maladie envahit toute la mamelle.... La maladie hydatique du rein présente dans sa première période des points de

(') Klipi-el, Tlièsc d'Allot, 1887, p. 32.

(-) Le Dentu, Bull, elméin. de la Soc. de cliir.. 187."), p. (i07.

(^) Werniier, Zeitschrîfl fiir rat. Medicin, \Xi\, [. V, p. Ibo; 1854, l. V, p. 29.

(') Crl'veilhier, Traité iVaiiat. jiathol., t. III, p. GOj.

IXFI.AJIMATIOXS CllRONIOUES. 8'27

ressemblance avec rinflammation chroniciiie simple.... Dans la seconde période, lorsque la fluctuation existe, on la reconnaît encore à l'indolence de la tumeur et de plus à l'existence de plusieurs points de fluctuation distincts les uns des autres. Mais le meilleur moyen d'arriver à un diagnostic précis consiste à faire une ponction dans le kyste ».

Velpeau a décrit sommairement la mastite chronique dift'use sous le nom d' « induration en masse(') ». Virchow(*) l'appelle fdjrome difTus. « L'aiVection, dit-il, débute par des phénomènes inflammatoires, notamment par une tuméfaction douloureuse », et il déclare que <■ cetle affection est la même que nous connaissons dans les poumons, le foie et les reins sous le nom d'inflammation interstitielle ». Duplay l'appelle mammite parenchymateuse chronique. Kœnig;(^), dans son Traité de chirurrjie, lui consacre un chapitre court mais très imporlant. Phocas(*), sous l'inspiration de son maître Tillaux, a consacré sa thèse inaugurale à l'étude de celte forme de mastite qu'il appelle maladie noueuse. Ouelqucs mois auparavant, Mugnaï(') avait étudié d'une manière particulière la « mastite interstitielle chronique de la période d'involution ».

La description de Cooper était tombée dans l'oubli, lorsqu'en I8S3 Reclus ("J rappela l'attention sur cette forme clinique qu'il a caractérisée du nom de maladie kystique. Par là. Reclus a rendu un véritable service dont le besoin se faisait évidemment sentir, puisque nous voyons depuis SchimmelbuschC) en Allemagne, Snow(*) en Angleterre, découvrir à nouveau cette maladie ancienne, sans même citer la remarquable description qu'il en a donnée. A l'ensemble symptomatique esquissé par Cooper, Reclus a ajouté un fait, la bilatéralité de l'alTection. La « maladie kystique » est donc caractérisée par l'envahissement des deux mamelles et dans chaque mamelle par la présence de kystes, en nombre souvent considérable, occupant la glande entière.

Le syndrome clinique de Reclus existe incontestablement, et le nomlire des observations publiées depuis 1885 prouve môme qu'il n'est pas très rare. Des signes qui le constituent, l'un, la bilatéralité, que du reste Reclus ne donnait pas comme constante (■'), s'est montré infulèle, mais pour chaque sein le syndrome subsiste.

Il s'agit de savoir si à ce syndrome clinique correspond une lésion anatomopalhologique; c'est là le point important, car une maladie ne peut être scientifiquement constituée que par le rapprochement de lésions et de symptômes.

Les premiers examens anatomiques ont été faits par Malassez et RrissaudC"). Le contenu des kystes est tantôt un liquiile jaune, presque transparent, tantôt un liquide visqueux, brunâtre, trouble, avec des reflets verts, tantôt une bouillie athéromateuse. « L'anomalie consiste, d'après Brissaud, dans la réunion et la coexistence sur une seule et même mamelle des caractères qu'on n'observe point ensemble dans l'un ou l'autre des états physiologiques de cette glande.... Sur une coupe de la totalité de la glande, on reconnaît la substance dure,

(M Vei.peai;, arl. M.vmelle du Dl(H. de méd., el Tniilc dfs maladies du sein, p. 255.

(-) ViRciiow, Traité des luti ears, t. I, p. 525.

p) KoEXiG, Traité de chirurgie, février 18SG, t. II, |j. 80.

(») Phocas, Thèse de Paris, 1886.

(°) Mlign'.Vî, Congrès de la Soc. ilnl. de cliir. Ponie, 1S80.

C') Reclus, Revue de cinrurgie, IS8.".

C) Schimmelbuscm, Congrès de Berlin, 1800.

(8) Snow, Tlie Lancet, I" février 1808, p. 240.

('•') Bévue de cliirurgie, 1883, p. 772.

('") Briss.vud, Arcli. de pliysiol., 188i, 1" si'rie, p. '.ïS.

fibreuse cl nacrée du sein vierge, puis la substance grenue et loliulée du sein en lactation, enfin la substance fibro-graisseuse et à grains durs du sein flétri. » Les kystes se forment soit par le développement d'un acinus, soit par la confluence de tous les acini d'un même lobule à la suite de la destruction des cloisons conjonctives qui les séparent. Le tissu conjonclif est peu altéré, cependant « si avec un plus fort grossissement on limite son examen au lobule lui-même, on voit que tous les acini sont en quelque sorte encerclés dans une série de lamelles celhiio-fibreuses sur lesquelles l'épithélium paraît reposer iminédiatement{') ». De leurs examens, Malassez et Brissaud ont conclu qu'il s'agissait d'un épithélioma kystique intra-acineux(-).

La maladie kystique a donc été baptisée à sa naissance tuuiciir épilhélialc, c'est-à-dire tumeur maligne, d'où cette conclusion thérapcuti(iue, (pi'il fallait enlever toute la mamelle et les deux si elles étaient toutes deux malades. Ainsi l'édification paraissait complète : au syndrome clinique de Reclus correspondait une lésion histologique définie, l'épithéliome kystique intra-acineux. Peu de temps après, les cas de Poncet et de JMaunoury, publiés dans la thèse de Souricep), cas dans lesquels des maladies kystiques s'étaient comportées comme de véritables cancers, semlilaienl apporter une éclatante démonstration de cette doctrine.

Cependant la description histologique donnée n'était pas de nature à entraîner une conviction inébranlable; les planches qui y sont jointes ne prouvaient pas d'une manière indiscutable qu'il s'agissait d'épithéliome. D'autre part, Billroth avait déjà décrit et avec beaucoup de soin(*) des kystes solitaires ou multiples, qui se développent sans tumeur, qui correspondent absolument à la maladie kystique, et il s'était efforcé de montrer qu'il ne s'agissait pas là d'épithéliome, pas même de néoplasme. Divers auteurs avaient également décrit sous le nom de kystes simples, essentiels, séreux, une affection évidemment identique, et tous s'accordaient à considérer celte affection comme absolument bénigne (°). En 1886, Phocas, développant dans sa thèse les idées de son maître Tillaux, décrivit, sous le nom de maladie noueuse, une forme de mastile clironi([ue dont les symptômes sont presque identiques à ceux de la maladie kystique, et d'autre part, en 1887, Jeannel (") donnant une observation très complète, intitulée « maladie kystique », conclut en disant : « En somme, dans cette observation, la marche clinique semble avoir été la suivante : mammite totale, régression de la mammite, production d'une induration mammaire avec noyaux isolés. Or, l'examen microscopique semble confirmer cette interprétation, en montrant l'envahissement et la dissociation des éléments glandulaires par le tissu conjonclif proliféré, avec cette particularité que la sclérose des lobules glandulaires semble s'accompagner de la dilatation kystit[ue des conduits excréteurs ou des acini, lorsqu'elle commence, el semble aboulir, lorsqu'elle atteint son apogée, à la dissociation et à l'étoulfement de ces mêmes éléments. »

(') J'ai donné page 884 une figure où l'on voit très nettement la disposition encerclée des acini. 11 ne s'agissait pas d'une maladie kystique, et j'ai montré que cette pièce pouvait éclaii'oi' les rapports des mammiles chroniques avec les formations adénofibromateuses.

(-) Dans un cas, Brissaud s'est môme demandé s'il n'y avait pas déjà infiltration épithéliale dans les espaces conjonctifs.

p) SoumcE, Thèse de Paris, 1887.

(') Billroth, loco citato, p. 85.

p) Vov. pour cette historique la thèse très bien faite de Brissé-Saint-Macary. Paris, 1883.

(») SoiiRicE, Thèse de Paris, 1887, obs. VIII, p. 6',i.

INFLAMMATIONS CHRONIOUES. 829

L'année suivanle, dans la discussion de la Sociélé de chirurgie, tout le monde admet le syndrome clinique de Reclus, mais tout le monde croit à la bénignité de raffcction. Verneuil cite le cas d'une jeune fdle qui a complètement guéri par la compression et l'arsenic; aussi s"écrie-t-il : « Quand on veut me présenter ces tumeurs comme des ébauches d'épiihéliomas, je ne puis pas ne pas être profondément surpris (') ». En outre, fait important, Quénu décrit des lésions à peu près identiques à celles qu'avaient observées Malassez et Brissaud, mais il en donne une interprétation diamétralement opposée. Bien loin de les considérer comme caractéristiques d'un néoj)lasme malin, il les attribue à une cirrhose épithéliale (^).

Malgré tout cela, la maladie kystique avait eu un grand retentissement, et les jeunes gens, soit ignorance, soit entraînement vers le nouveau, croyaient fermement à l'existence de celte maladie caractérisée par un syndrome clinique et par des lésions histologiques spéciales, si bien que quand Rochard vint présenter à la Société anatomique une pièce histologique sous la rubrique muladia kystique, les membres présents, et j'étais du nombre, ne trouvant pas dans cette pièce les caractères de l'épithéliome, déclarèrent d'un commun accord : « Non, il ne s'agit pas de la maladie kystique décrite par Reclus et Brissaud; c'est une simple mammite chronique. » Rochard, qui avait bien constaté les symptômes de la maladie kystique, résistait, mais sans nous convaincre.

Depuis sont venus les examens de Toupet ('), et actuellement il est impossible de nier qu'un certain nombre de cas, qui sont cliniquement des maladies kystiques, ne sont anatomiquement que des mastites chroniques. Mais, d'autre part, les faits cliniques de Reclus, de Maunoury, de Valude, de Poncct ('), montrent que certains cas de maladie kystique se comportent comme de véritables cancers, et dans ces cas, Toupet (^), Pilliel ("), ont trouvé les lésions de l'épilhélioma dendrilique avec infdtration des cellules épithéliales dans les lacunes lymphatiques du tissu conjonclil'.

Je reviendrai plus loin sur ces faits pour en donner l'explication.

J'ai fait moi-même l'examen histologique d'un certain nombre de pièces de maladie kystique. Deux de ces pièces m'avaient été remises par M. Reclus luimême. C'est là un fait important, car il élimine l'objection qui consisterait à dire qu'il ne s'agissait pas de la véritable maladie kystique. Or, dans l'un des seins qui m'ont été remis par M. Reclus, il n'y avait que trois kystes et encore de très petites dimensions; dans l'autre il n'y en avait pas. Déjà le 15 février 1888, à la Sociélé de chirurgie, mon maître, le professeur Trélat, disait à propos d'une malade présentée par M. Reclus : « Ces tumeurs que nous appelons fibromes multiples du sein, c'est-à-dire ces tumeurs du sein, qui sont multiples, dures, indolentes, permanentes, ont exactement les mômes caractères que les kystes multiples de M. Reclus. Ces derniers ne diffèrent des premiers qu'en ceci, que les nodosités cjui paraissent au loucher d'une dureté fibreuse sont en réalité des cavités distendues par du liquide. En d'autres termes, la maladie décrite par Reclus a absolument les mêmes caractères que les fibromes mul-

(') Bull, et mém. de la Soc. de chir., 29 février 1888, p. 198.

(*) Voy. pour toute cette discussion le chapitre des mammites chroniques.

(') Toupet, Semaine médicale. 8 octobre 1890.

(') SiCRE, Thèse de Paris, 1890, obs. I, II, III, IV, V.

{') TocPET, Semaine médicale, 8 octobre 1890.

(") PiLLiET, Bull, de la Soc. anat., juin 1891, p. ô. Voy. la figure 25, p. 276.

87)0 AFFECTIONS IXFLAMMATOIIUCS.

liples de la mamelle; ridcntilé csl coiniilùtc. Le iliaynoslic n'est possible que par la ponction. »

L'idenlilé n'esl pas seulomcnt clinique, elle est aussi analonii([ue. Les examens que j'ai faits m'ont conduit à la conclusion suivante que j'ai exposée à la Société anatomique, le 6 janvier 1895. La mammitc noueuse et la maladie kysticjue sont deux modalités d'une seule et même affection de nature inflammatoire qui fait partie du groupe des cirrhoses épithéliales. La coexistence fréquente des kystes et des noyaux fibreux le prouve déjà. Entre les cas où la mamelle est farcie de kystes et ceux où elle est bourrée de fdjromes, il y a une foule d'intermédiaires où kystes et noyaux fibreux coexistent en proportion variable.

Au point de vue histologique, ce qui frappe le plus, c'est l'hypertrophie du tissu conjonctif autour des éléments glandulaires.

L'organisation de la glande en lobule est nettement conservée. Comme cela s'observe dans la mamelle à l'état normal et surtout pendant la lactation, chaque lobule est séparé du tissu conjonctif ambiant par une zone lâche et lamelleuse. Dans l'intérieur du lobule, le tissu conjonctif est orienté autour des acini; il forme une série d'anneaux, régulièrement concentriques, qui encerclent chaque acinus. La prolifération conjonctive est donc nettement périacineuse. Ce tissu conjonctif est d'ailleurs adulte; c'est du tissu fibreux; mais il est très chargé de cellules embryonnaires, surtout dans les parties les plus rapprochées des éléments glandulaires.

Les culs-de-sac glandulaires eux-mêmes, les acini présentent des dimensions très variables. L'épithélium a manifestement proliféré, les cellules épithéliales sont irrégulièrement cubiques, presque informes, la plupart petites avec un noyau volumineux.

L'activité épithéliale est très variable suivant les points. On peut supposer qu'il y a une sorte de lutte 'entre l'épithélium et le tissu conjonctif. Ici c'est la production épithéliale qui l'emporte; le cul-de-sac glandulaire se distend et forme un kyste. Tant (|ue le kyste est très petit, il peut être complètement rempli de cellules épithéliales vivantes, dont les noyaux fixent bien les réactifs; mais dès qu'il devient un peu volumineux on ne trouve plus de cellules vivantes qu'à la périphérie, et la cavité est remplie soit de cellules desquamées, conglomérées, soil du produit de sécrétion des cellules, sécrétion le plus souvent albumineuse, que le picro-carmin colore en jaune rosé. Macroscopiquement, le liquide contenu dans les kystes est tantôt visqueux et brun verdâtre, tantôt d'un jaune clair et transparent. On y trouve quelquefois une sorte de mastic. Quénu a constaté sur leurs parois de petits bourgeons hémisphériques, sessiles, de couleur blanc grisâtre, de volume variant depuis celui d'un grain de chènevis jusqu'à celui d'une noisette. Ailleurs, au contraire, c'est la prolifération conjonctive qui l'emporte et les éléments épithéliaux sont étoulVés. Au milieu des zones fibreuses concentriques, on ne trouve plus que quelques cellules épithéliales informes; et même en certains points on n'en trouve plus du tout : Tépi- Ihélium a disparu; l'acinus est remplacé par un noyau fibreux.

Sur la même pièce, et quelquefois dans le même lobule, la lésion peut évoluer de deux façons différentes. Tantôt l'activité épithéliale l'emportant, l'acinus se dilate de manière à former un kyste ; tantôt, au contraire, la prolifération conjonctive, plus active, étouffe l'élément glandulaire, et l'acinus se transforme en un petit noyau fibreux. Je ne crois pas que ces noyaux fibreux aciniens puissent jamais acquérir un volume considérable. En général, ils ne dépassent pas les

INFLAMMATIONS CIIROMOUES. 851

dimensions d'un petit pois. On trouve souxenl des noynux fibreux l)ien plus considérables; mais ils sont alors lobulaires et non aciniens; cest-à-dirc qu'il y a plusieurs centres de formation que le microscope permet de reconnaître.

Du côté des conduits galactoi)hores, les lésions sont du même ordre. Autoui-, proli'ération fibreuse plus ou moins abondante. Il y a même des cas où les lésions sont surtout péricanaliculaires, les acini étant complètement ou partiellement respectés. L'épithélium des canaux présente en général une prolifération intense, bien plus marquée que celle de la plupart des acini. Aussi sont-ils tous dilatés. Je ne crois pas que dans les canaux la prolifération fibreuse arrive jamais à étouffer l'élément épithélial. La dilatation est quelquefois régulière; c'est l'exception. En général elle est fort irrégulière. Il existe de petites dilatations latérales, en culs-de-sac, souvent fort rapprochées les unes des autres. Sur les coupes, chaque dilatation prend l'aspect d'une dent, et tout le canal celui d'une scie. Ces figures en de7ils de scie sont absolument comparables, dimensions mises à part, à celles qu'on observe si souvent dans les glandes de la muqueuse utérine en cas de métrite.

Dans quelle catégorie nosologique convient-il de faire rentrer ces lésions?

Trois opinions ont été soutenues au sujet de la maladie kystique. M. Brissaud ('), qui a fait l'examen des premières pièces de M. Reclus, a trouvé des lésions à peu près identiques à celles que je viens de décrire sommairement. Mais considérant surtout la prolifération épithéliale, il a pensé que l'aflection devait rentrer dans la classe des épithéliomes, et lui a donné le nom d'épithéliome kystique intra-acineux. La conclusion qui découlait de cette manière de voir, c'est que le pronostic devait être réservé, que la maladie pouvait évoluer d'une manière maligne, et que, par suite, il fallait la traiter chirurgicalemenl et amputer le sein, ou plutôt les deux seins, puisque l'aflection est d'ordinaire bilatérale. M. Reclus, qui avait donné la description clinique de la maladie, s'est conformé à cette manière de voir, basée sur l'histologie.

Puis Toupet (-) et Rochard(=) ont soutenu que le syndrome clinique de Reclus ne répond pas à une lésion analomo-pathologique définie. Tantôt il s'agirait d'épithéliomes, tantôt il s'agirait d'atïeclions tout à fait bénignes, de simples mammites chroni(iues. Cette opinion mixte sera fatalement celle des histologistes. Ces derniers, en efl'et, reçoivent des pièces de provenances diverses, et ils se bornent k en analyser les caractères anatomo-pathologiques, sans avoir de renseignements cliniques. Il en résulte qu'ils sont à la merci d'erreurs de diagnostic faites par d'autres. Ils peuvent très bien définir la nature de la lésion sur la pièce qui leur est confiée, mais si, par hasard, cette pièce a été mal étiquetée, leur conclusion bien que rigoureusement juste au point de vue histologique deviendra tout à fait vicieuse par les applications qu'on en fera. Or c'est là un réel danger, surtout quand il s'agit d'une maladie encore peu connue, surtout quand il s'agit d'un organe comme le sein où toutes les tumeurs peuvent devenir kystiques.

En analysant les observations, j'ai montré dans la première édition de ce traité que dans tous les cas où l'on a constaté soit cliniquement par les récidives, soit anatomiquement par un examen histologique bien fait, qu'il s'agissait d'épithéliomes, le syndrome clinique n'était pas au complet, ou péchait

(') Briss.vud, Arch. de pliyswl., 1884, \" série, p. 98. (') ToL'PET, Semaitie médicale, 8 octoljre 1800. (') Kocii.\RD, Arcli. gén. de mcd., juillet 1801, p. 82.

832 AI'FECTIOXS INFLAMMATOIRES.

par (|\iolque point; raH'cciion n'élail pas hilalérale, la maincllo n'clail pas prise en lolalilé, il y avait eu écoulcincMit do sang pur par le mamelon. Dans les cas où le syndrome clinitjue était an (•ompl(^l, il s'agissait non d'é[)itliéIiomfis, mais de manimile ehroni(jno. J'en ai conclu que la maladie kystique est une uiamniile chronicpie.

('.'(■si là la troisième opinion émise: la maladie kysticpie est une simple mammite chronique. Cette opinion a été soutenue d'abord par M. Tillaux au nom de la clinicjuc, et par M. Phocas qui a étudié celte affection dans sa thèse sous le nom de maladie noitetise. M. Quénu, dans la discussion de la Société de chirurgie du 22 février 1888, défend la même opinion au point de vue anatomo-pathologique. Il rejette l'expression de mammite chronique; mais en s'appnyant sur une série d'arguments très puissants, exposés avec une grande rigueur logique et une remarquable clarté, il admet que l'inflammation joue un rôle important dans la pathogénie de l'affection, et qu'il s'agit « de ces scléroses que Charcot a si bien dénommées cirrhoses épithéliales, pour avertir que l'irritation épithéliale est le fait capital et primitif ». C'est dans la même catégorie qu'il faut ranger l'opinion de M. Verneuil.

La question qui se pose est donc de savoir s'il s'agit d'un épitliéliome ou d'une mammite, d'un néoplasme ou d'une inflammation? (Jomme l'histoire des inflammations chroniques est encore entourée d'obscurités profondes, comme il est actuellement impossible de donner une définition sans reproche des néoplasmes, la question manque évidemment de base préc-ise, elle est en quelque sorte un peu flottante. Mais bien qu'obscure elle peut être abordée avec fruit. Il existe, en effet, sur ce sujet difficile une sorte de compromis, d'entente explicite qui, bien que profondément insuffisante au point de vue doctrinal, est capable cependant de rendre de signalés services en pratique; et c'est déjà beaucoup pour l'affection qui nous occupe; car déclarer que la maladie kystique est un néoplasme épilhélial, c'est ordonner au chirurgien de prendre le bistouri et d'opérer largement; au contraire, affirmer qu'il s'agit simplement d'une inflammation chronique, c'est lui commaniler l'abstention.

Eh bien, il est hors de doute qu'à l'examen microscopique des pièces légitimes, tous les histologistes qui ont étudié les affections de la mamelle déclareront d'un commun accord : « Il ne s'agit pas d'un néoplasme, c'est une inflammation chronique ».

Mais bien qu'on ne puisse se défendre de celte impression, on éprouve quelque embarras lorsqu'il s'agit d'en donner des raisons précises. Il y en a cependant.

C'est d'abord la conservation parfaite de l'ordonnance régulière de la glande en lobes, lobules et acini. Ce point a une certaine importance, car les néoplasmes vrais sont d'ordinaire plus déformants, plus perturbateurs de l'architecture générale des organes. C'est l'abondante infiltration embryonnaire, surtout au voisinage des acini, d'un tissu conjonclif d'ailleurs adulte et parfaitement normal. C'est le grand nombre des vaisseaux capillaires, qui ne présentent non plus aucune altération. C'est la disposition des cellules épithéliales, qui restent absolument limitées à la lumière des canaux ou acini, sans jamais envahir le tissu conjonctif ; c'est encore l'aspect assez particulier de ces cellules qu'on n'observe guère dans les néoplasmes.

A ce faisceau de preuves anatomiques, on peut ajouter des arguments tirés de la clinique. La marche de la maladie est tout à fait irrégulière, elle est oscillante, suivant l'heureuse expression de Tillaux et de Phocas. Le sein malade

INFLAMMATIONS CHRONIOUES. Sr.j

présente de grandes oscillalions de volume. Les petits grains dont il est farci augmentent, diminuent, disparaissent même complètement, comme dans deux observations de Maunoury(')- L'alTeclion peut g-uérir sans intervention. M. ^'erneuil ('j a cité le cas d'une jeune fille qui a complètement guéri par la compression et Farsenic. Cette marche, cette évolution n'est-elle pas diamétralement opposée au génie même des néoplasmes.

Mais prenons la question à un point de vue plus général. Voyons quels soni les processus morbides que l'on constate dans ces pièces et s'ils doivent imposer l'idée de néoplasme? En les comparant à ceux qu'on observe dans les autres organes glandulaires, nous pourrons peut-être éclaircir cette obscure question. On a t'ait la pathologie des tumeurs principalement, presque exclusivement à une certaine épo(jue, qui n'est pas bien loin, avec celles du sein, tendance fâcheuse à plus d'un litre En principe, il est toujours mauvais d'étudier un processus pathologique d'ordre général dans un seul organe, car cette étude exclusive entraîne comme corollaire nécessaire des inductions, qui, manquant d'une base suffisante, peuvent être dangereuses. En outre, le choix de la mamelle comme organe d'étude n'était peut-être pas très heureux, car c'est en quelque sorte un organe d'exception, glande exceptionnelle par son volume, unique par ses alternatives d'activité intense et de repos complet. Enfin comme celte glande est facilement accessible, la palpalion chirurgicale permet d'y déceler les moindres modifications de consistance et de volume; et le clinicien est porté à considérer comme de véritables néoplasmes toute modification de cet ordre qui s'y produit à l'état chronique, et cela d'autant plus naturellement que les néoplasmes vrais se développent dans cet organe avec une pnrlii'ulière fréquence.

Or, quels processus patîiologiques trouvons-nous ici? D'une part une réaction fibreuse; de l'autre une prolifération des éléments glandulaires, qui conduit dans certains cas à des dilatations kystiques.

La réaction fibreuse doit-elle entraîner l'idée de néoplasme? En aucune façon. Les faits ne manquent pas pour prouver qu'elle peut se produire très active, très intense dans beaucoup d'affections franchement inflammatoires. Dans l'organe même qui nous occupe, un bel exemple de production fibreuse d'ordre inflammatoire nous est fourni par la mammile contagieuse des vaches laitières, si bien étudiée par MM. Nocard et Mollereau (^). Cette mammite amène la formation de noyaux fibreux quelquefois énormes qui ont l'air de véritables tumeurs. Or, elle est causée par un streptocoque qui vit dans les canaux glandulaires. Il ne saurait y avoir le moindre doute à cet égard : MM. Nocard et Mollereau ont isolé ce micro-organisme; ils l'ont cultivé à l'état de pureté, et ils ont reproduit la maladie en l'inoculant.

Les modifications des éléments glandulaires, la prolifération de l'épithélium, la formation de kystes sont-elles plus caractéristiques des néoplasmes?

Certainement non. Dans presque tous les organes glandulaires, il peut se

former des kystes et en grand nombre sous l'influence de processus purement

inflammatoires. Dans le rein, la néphrite interstitielle, qu'elle soit d'origine

vasculaire ou glandulaire, amène souvent la formation de kystes tantôt isolés,

• tantôt au contraire conglomérés en grand nombre, de manière à constituer une

(') M.vrNOunv, Progrès médical, 7 janvier 1888, p. 3.

{') Bull, et nicm. de la Soc. de chi'r., 29 février 1888, p. 108.

(•') A'oc.\RD et Mollereau, Arinales de l'Institut Pasteur, 1887, p. 109.

TRAITÉ DE CniRURGIE, 2" édit. — V. '>''

834 AFFKCTIONS IM'UAMMATOIHES.

sorle do « nialaclie kyslitiiu- ». Je ne parle pas ici de celte liaiisiniiiial ion kystique d'origine congénitale sur la nature de la([uelle on n est pas exaetenienl fixé, mais bien de celle dégénérescence (pi'on observe chez l'adulle el que loul le monde rallache à la néiilirile inlersliliellc. Dans le testicule, autre organe glandulaire, on observe aussi des kystes. Je laisse de côté la « maladie kystique » du testicule, car notre ignorance est encore profonde à ce sujet; mais au sujet de l'épididynic, quoi de plus Créquent que ces petits kystes étudiés autrefois par Gosselin? Les glandules salivaircs forment assez souvent de petits kystes, que personne jamais n'a eu l'idée de regarder comme des néoplasmes. Tout le monde ne s'accorde-l-il pas à attribuer une origine inflammatoire à cette dégénérescence scléro-kystique de Tovairc, véritable « maladie kystique » dont la fréquence est extrême et qu'on commence aujourd'hui à mieux connaitre? Enfin dans la muqueuse utérine les kystes sont loin d'être rares. Qui donc oserait dire que les œufs de Naboth sont des épitliéliomes? Dans les leçons sur l'anatomie pathologique des métrites, M. Cornil a donné une figure d'une pièce très singulière dont j'ai fait moi-même représenter un autre point dans ce Traité. La nuujueuse utérine est soulevée par des kystes en si grand nombre qu'ils ne sont séparés que par de minces cloisons, (rest là si l'on veut une « maladie kystique » de la muqueuse utérine, et cependant il est bien certain qu'il s'agit d'une métrile, c'est-à-dire d'une maladie inilammatoire.

Pour toutes ces raisons tirées, les unes de l'examen direct des préparations microscopiques, les autres de la comparaison avec les processus pathologiques des organes similaires, je crois qu'on est autorisé à ranger les lésions que je viens de décrire dans le cadre des inflammations chroniques. Or, comme dans la majorité, je pourrais dire dans la totalité des cas, où le syndrome clinique, donné par ^L Reclus, a été nettement constaté, on a trouvé des lésions analogues, il faut conclure que la « maladie kysliijiie » nest qu'une modalité des mammites chroniques.

Dans sa communication à la Société de chirurgie, M. Ouénu déclare qu'il ne s'agit pas d'une mammite chronique interstitielle vulgaire. Si je le rappelle ici, ce n'est pas pour me mettre en opposition avec lui, car je partage presque absolument sa manière de voir. M. Quénu considère l'affection comme une cirrhose épilhéliale ; c'est aussi mon avis, comme je le dirai explicitement plus loin. Mais contrairement à lui, je pense qu'il faut ranger les cirrhoses éjiithéliales du sein dans les mammites, comme on range les cirrhoses épilhéliales du rein dans les néphrites. D'ailleurs, j'ai démontré, je crois, l'identité de nature de la maladie kystique et de la mammite noueuse; or, tout le monde s'accorde à considérer cette dernière comme une mammite. Enfin, Gaucher et Surmont ont réussi, en injectant dans les canaux galaclophores d'une chienne en lactation des cultures de staphylocoques blancs provenant d'une mammite chronique, à produire une inflammation subaiguë qui a fait évoluer la glande vers l'état scléro-kystique.

J'arrive à une question bien plus délicate. Comme ces lésions que je viens de décrire el de classer dans les mammites chroniques se rencontrent absolument identiques dans ces tumeurs bénignes sur lesquelles on a tant discuté, (pi'on a appelées tour à tour tumeurs adénoïdes, corps fibreux, fibromes, adénomes, adéno-fibromcs, on peut se demander si ces tumeurs sont bien des néoplasmes dans le sens vrai du mot, si elles n'ont pas, elles aussi, une origine inflanima-

INFLAMMATIONS CIIRONIOUES. S35

toire. Je suis fort enclin à le penser. D'ailleurs, la question n'est pas aussi neuve qu'on pourrait le croire, et quelques auteurs d'une grande autorité l'ont déjà tranchée dans le môme sens. Virchow(') n'hésite pas à dire que les fibromes de la mamelle, ceux que Cruveilhier a appelés les corps fdjreux, sont le produit d'inflammations chroniques : <■ 11 s'agit évidemment au début, dans ces cas, d'une maslile interstitielle, qui atteint quelques lobes des lobules de la glande et s'étend aux canaux et aux vésicules. » Ivœnig (^) est du même avis : « Le fibrome de la glande mammaire, dit-il, représente le dernier terme de cette forme de mastite. On doit faire rentrer ici une partie des tumeurs décrites par Cooper sous le nom de Chrome Maminary Tumor, par Cruveilhier sous le nom de corps fibreux, et ^'elpeau sous celui de tumeurs hypertrophiques ou fibrocysliques. » Kœnig appuie son opinion sur des examens histologi(]ues qui lui ont permis de constater des lésions identiques à celles que je viens de décrire : « L'examen des nodosités récentes montre, ainsi que j'ai pu le constater dans un certain nombre de cas, une abondante infiltration de petites cellules dans le tissu conjonctif péri-acineux. Dans beaucoup d'endroits, l'infiltration cellulaire entre les acini était si abondante que les dernières disparaissaient à la suite de la dégénérescence graisseuse de leur épithélium : conséquence de la pression exercée par le tissu conjonctif environnant. »

A cette conception qui consiste à regarder la plupart des tumeurs adénoïdes de Velpeau comme des noyaux de mammite chronique partielle, les cliniciens ne manqueront pas d'objecter que ces tumeurs ont précisément pour caractère d'être encapsulées, très luobiles, sur les parties voisines, caractères qui sont opposés à ceux des tumeurs inflammatoires. Je répondrai que l'encapsulement au point de vue anatomi([ue n'est pas toujours aussi complet que la moljililé pourrait le faire croire; je répondrai encore qu'il s'agit d'une inllanimalion chronique, bien différente des inflammations aiguës ; je répondrai surtout que rencapsulemenl peut s'expliquer par la disposition anatomique normale de la glande mammaire. Ces noyaux de mammite partielle ont, si l'on en juge par le nomltre des éléments glandulaires qu'on y trouve, souvent pour origine un seul lobule de la glande. Or qu'on étudie un lobule normal de la mamelle, on verra que le tissu conjonctif intra-lobulaire, inter-acineux qui sépare les uns des autres les différents acini d'un même lobule, est bien différent par sa texture du tissu conjonctif inter-lobulaire. Entre les deux, il existe une zone lâche, lamclleuse, sorte de capsule péri-lol»ulaire naturelle. Rien d'étonnant à ce que cette capsule persiste quand le lolnile se développe sous l'influence d'une inflammation chronique à lui limitée.

Quel est l'agent de ces inflammations clu-oniques? L'agent pathogène est souvent le staphylocoque blanc. Je l'ai trouvé dans des adéno-fibromes véritables. Mais il n'est pas probable que cet agent soit spécifique : il est, au contraire, très vraisemblable que d'autres micro-organismes atténués pourraient agir de même. Sur quels éléments l'agent pathogène agit-il d'abord? Il ne peut arriver dans la mamelle que par trois Voies : les vaisseaux lymphatiques, les vaisseaux sanguins, les canaux glandulaires. Or, il est de toute évidence que la voie lymphatique ne saurait être mise en cause ici. La voie sanguine paraîtra non moins improbable si l'on se rappelle que la mamelle, loin d'avoir une vascularisation spé-

(') ViRCHOW, Pathologie des tumeurs, t. I, p. 528.

(-) KoE.MG. Traité de pathologie. Trad. franc., t. Il, p. 371, et noie de cette même page.

ciale, puise ses vaisseaux pour ainsi dire au hasard dans toul le voisinage. On esl donc conduit à penser que rinfeclion se fait par les canaux glandulaires, et l'examen hislologique des pièces fournit un sérieux appoint à cette hypothèse. En effet, les canaux présentent constamment des altérations; il y a même des cas où ils sont seuls malades. Les altérations épithéliales sont toujours considérables; la prolifération conjonctive a nettement pour centre les appareils glandulaires, canaux ou acini qu'elle encercle de zones concentriques; enfin, l'infiltralion embryonnaire est bien plus intense au voisinage de l'épilhélium que partout ailleurs. 11 semble donc bien réel que l'agent irritalif esl endocanaliculaire, qu'il porte son action d'abord sur l'élément épithélial, et que la réaction conjonctive est secondaire aux altérations de l'épithélium. En d'autres termes, il s'agit là d'un processus commun à la majorité des organes glandulaires, cjue M. Charcot a très justement dénommé cirrhose épithéliale.

Je crois bon d'ajouter que la réalité de ce processus, qui avait pu paraître hypothétique ou obscur, a été démontrée par la pathologie comparée. La psorospermose du foie des lapins en est un bel exemple. M. Malassez, qui l'a soigneusement étudiée, a constaté l'évolution suivante des lésions. Au début, il se forme des végétations épithéliales avec dilatation des conduits et léger soulèvement de la paroi. Puis le tissu conjonclif réagit et forme dans l'intérieur du conduit dilaté des végétations abondantes. Mais alors l'épilhélium disparaît complètement; les végétations s'anastomosent et forment par leur union des loges purement conjonclives, dans lesquelles on ne trouve plus d'épithélium, mais seulement des coccidies. Ces lésions présentent, on le voit, une grande ressemblance avec la cirrhose épithéliale de la mamelle; mais là on sait que le parasite qui est la cause du mal vil dans les cellules épithéliales elles-mêmes. La mammilc chronique des vaches laitières est aussi particulièrement intéressante, comme tous les types de transition. Le microbe pathogène vil dans les canaux glandulaires, dont il ne sort jamais, nous disent Nocard et Mollereau. C'est à distance, secondairement, qu'il entraîne la réaction conjonctive. Mais, comme pour mieux montrer la nature inflammatoire du mal, il y a pi-oduction de pus, les canaux glandulaires suppurent.

De cet exposé on peut tirer les conclusions suivantes : Il existe dans la mamelle une mammite chronique, cirrhose épithéliale, qui donne lieu à des symptômes cliniques variables suivant la modalité évolutive tic son processus, et suivant sa distribution topographique.

Le processus est essentiellement caractérisé par des altérations glandulaires épithéliales qui sont primitives, et une réaction conjonctive qui est secondaire. Les différences dans les proportions relatives des altérations épithéliales et des altérations conjonctives engendrent deux types anatomo-pathologiques, qui ne sont bien tranchés que dans leur forme extrême et entre lestjuels on trouve une foule d'intermédiaires.

Quand l'activité épithéliale l'emporte, il se forme des kystes. Si, au contraire, la réaction fibreuse plus intense éloulfe l'épithélium, il se forme des noyaux fibreux dans lesquels on trouve des vestiges glandulaires plus ou moins atrophiés. La distribution topographique entraîne des différences non moins impoi-lantes au point de vue clinique. Le processus est ou bien circonscrit ou bien généralisé à toute la glande.

Quand il est circonscrit, il porte soit sur les canaux seuls (cirrhose péricanaliculaire de certains auteurs), soit sur un seul lobule de la glande (cirrhose

INFLAMMATIONS CIinONlQUES. 837

lobulairc avec ou sans kyste comprenant un grand noniljre, sinon la l(]talil<' dos tumeurs adénoïdes de Velpcau).

Quand il est généralisé à toute la glande, on trouve réunies la cirrhose [léricanaliculaire et la cirrhose lobulaire. Alors les deux modalités évolutives du processus produisent deux types cliniques dillerents : maladie kystique si l'activité épithéliale est plus intense, fdjromcs multiples si la réaction conjonctive l'emporle. Entre ces deux extrêmes, il existe une foule d'intermédiaires où les kystes et les noyaux fibreux s'associent en nombre varialile.

Les maslitcs scléro-kystiques s'observent à tous les âges, mais on les voit avec une particulière fréquence chez les jeunes filles dans les années (|ui suivent la puberté et chez les femmes d'un âge mûr au moment de la ménopause. Je ne serais point étonné qu'elles prennent toutes naissance à l'un ou l'autre de ces moments, mais comme elles ont un début insidieux, une marche lente, et qu'elles sont peu ou pas douloureuses, bien des malades ne viennent consulter que longtemps après ledél)ut du mal. Certains auteurs attachent une grande importance étiologiqne aux troubles menstruels. Il est possible qu'ils aient raison. En tout cas, les malades atteintes sont souvent des femmes qui ont de fortes congestions mammaires au moment des règles. Le début est fréquemment insidieux, et c'est par hasard que les malades constatent dans leur sein la présence de nodosités multiples, dures, irrégulières ou arrondies, peu ou pas douloureuses à la pression. Dans d'autres cas, le début s'annonce par des douleurs, douleurs tensives, ordinairement de peu d'intensité, qui occupent toute la mamelle. En même temps l'organe se tuméfie et devient douloureux. Mais il ne faut pas s'attendre à trouver là des phénomènes inflammatoires bien manifestes. Il n'y a pas de réaction générale, pas de fièvre, et la peau ne présente aucune altération.

Il n'est pas absolument certain que ces deux modes de début appartiennent à la même atlection. Kœnig considère la mastite qui débute par une tuméfaction douloureuse du sein comme une forme spéciale, extrêmement rare, qui doit se terminer fatalement par l'atrophie de la glande; il l'appelle mastite interstitielle diffuse. L'autre forme, qui débute par des nodosités multiples, serait une maladie différente. Celte opinion de Kœnig a une très grande valeur, car c'est lui qui a certainement le mieux décrit les mastites chroniques. Cependant, je ne l'ai pas adoptée, car il ne me paraît pas démontré que la tuméfaction générale de la glande ne puisse pas disparaître en laissant seulement une série de nodosités, et d'autre part parce qu'il y a des formes intermédiaires où la tuméfaction générale est peu accentuée et où les nodosités qui se forment ne dépassent guèi-e le volume d'un pois. Je crois, en somme, que ces diverses modalités cliniques appartiennent à une même maladie d'évolution un peu variable. Ouant à l'épithète iV interstitielle qu'adopte Kœnig, je la rejette absolument, car je crois, comme je l'ai exposé plus haut, que le processus de ces mastites chroniques est primitivement glandulaire, et que la réaction du tissu conjonctif, bien qu'elle puisse devenir prédominante, est secondaire. Je sais bien qu'on donne couramment le nom d'interstitielles à certaines néphrites dont le processus est très comparable à celui des mastites chroniques, mais ce n'est pas une raison, si cette dénomination est mauvaise, pour la généraliser.

Il est rare qu'on assiste au début de l'atfection ; en général, quand les malades viennent consulter, elle évolue déjà depuis un certain temps.

Quelquefois, le seul symptôme qui attire l'allcntion des malades, c'est l'écou-

IciiKMil (lo li(ini(l(' srrciix ])ar le iiiaiiicloii. Sauf ccl écoiilemeiil, ollos n'ont rcniarciuô aucune niotlilicalion dans leurs seins. J'ai vu une malailc qui avait aussi un écoulement abondant et permanent par le mamelon du sein droit depuis cinq ans. Elle avait pris l'iiahilude de vider ce soin malin et soir par des pressions et, malgré cela, elle était obligée de garnir le mamelon d'une compresse pool' é\ iler d'avoir la chemise mouillée. Les lésions, très légères, ne se révélaient cpi'à une palpation très attentive. Les acini n'étaient guère plus développés que ceux d'une femme enceinte. Chez une autre malade, qui se plaignait uniquement aussi d'un écoulement anormal, il n'y avait que deux petiles nodosités, grosses comme des pois, siégeant sous le mamelon. Ces écoulements des mammites chroniques sont ou tout à fait limpides ou lactescentes, quchpicfois brunâtres, mais jamais ils ne sont formés de sang pur.

L'examen par la vue ne révèle rien d'anormal. C'esl à la palpation qu'il faut demander tous les renseignements. Les signes fournis par ce mode d'exploration sont très différents suivant les cas. Pour la commodité de la description, je distinguerai deux types principaux, mais je me hâte de déclarer qu'ils peuvent se trouver réunis ou combinés en proportions diverses.

Dans la forme tout à fait diffuse, où la mamelle est prise en totalité et également dans ses diverses parties, si l'on saisit l'organe à pleine main transversalement ou verticalement, d'un côté à l'autre ou de haut en bas, on croit sentir une tumeur volumineuse, l'occupant tout entier. Mais si, après cette constatation, on palpe d'avant en arrière en étalant la mamelle sur le thorax, l'énorme tumeur qu'on avait cru sentir disparaît, s'évanouit, ou plutôt elle se résout en une infinité de grains, de minuscules nodosités. Ces nodosités sont fermes, arrondies ou bien irrégulières. Leur volume varie de celui d'une tète d'épingle à celui d'un pois ou d'une noisette. Suivant la comparaison de Phocas, on dirait qu'on a piqué une grande quantité d'épingles dans l'épaisseur de la mamelle, et qu'on en sent les tètes à travers la peau.

J'ai vu une malade chez qui les tumeurs multiples, en frottant les unes contre les autres, donnaient à la palpation la sensation de collision crépitante.

Dans la forme à noyaux multiples, ce qui frap])e tout d'abord, c'est l'existence de deux ou trois nodosités, quelquefois davantage, nodosités rondes, assez dures parfois, un peu douloureuses à la pression, dont le volume atteint ou dépasse celui d'une noix et même d'un œuf.

Dans les deux formes on peut trouver les ganglions axillaires engorgés, mais c'est l'exception. Ces deux formes sont d'ailleurs fréquemment associées. Les malades viennent souvent consulter pour une ou deux tumeurs plus volumineuses qu'elles ont seules remarquées. Mais en les examinant attentivement, on constate que le reste de la glande est farci de nodosités.

Je ne crois pas qu'il y ait lieu de décrire deux types cliniques suivant que le processus est principalement fibreux ou principalement kystique. Les kystes sont si durs qu'ils donnent l'impression de noyaux fibreux. Seule la ponction exploratrice révèle leur nature. El puis il est fréquent, habituel même, qu'à côté des kystes il existe des noyaux fibreux.

La marche est très variable. J'ai déjà dit que tantôt le début esl absolument insidieux, tantôt il s'accuse par un engorgement diffus de toute la glande, qui laisse à sa suite les grains ou nodosités caractéristiques. Quelquefois, la maladie reste à l'état d'ébauche : elle rétrocède, et en quelques mois disparaît. Dans l'immense majorité des cas, elle persiste plus ou moins longtemps, et il n'est

INFLAMMATIONS CIIR0NIOUi:S. S'O

pas «ùr qu'elle puisse ensuite complèleinent guérir. Pcul-Olrc Inisse-l-elle alors des traces imiélébiles. En tout cas, et c'est là un fait important, la marche est irrégulière, oscillante, comme dit Phocas. Certaines nodosités diminuent, disparaissent même, tandis que de nouvelles se développent et que d'autres augmentent de volume. « Il n'est pas rare, dit Kœnig('), de voir la mastite interstitielle se développer par poussées successives et dans les deux seins simultanément. C'est principalement au moment des règles que l'on voit survenir de nouvelles nodosités; le sein tout entier devient doulovu'eux, et assez souvent il sécrète à ce moment un li(iuide plus ou moins aqueux, ressemblant à (lu lait. En même temps, les ganglions de l'aisselle se tuméfient et deviennent douloureux. Après les règles, les symptômes inflammatoires disparaissent, et il ne reste plus que la ou les nodosités. »

Quelle est, ou plutôt quelles sont les lerminaisons de cette maladie? La mastite diffuse peut se terminer par atrophie de la mamelle. Le tissu conjonctif infiltré de produits inflammatoires se rétracte : les acini sont étouffés, et il ne reste que quelques conduits excréteurs qui peuvent devenir kystiques CVirchow). C'est une sorte de sclérose atrophique, la cirrhose mammaire de Wernher. Cette terminaison est rare, mais paraît bien établie. Billroth(^) en a publié un remarquable exemple. Dans d'autres cas, la maladie peut complètement guérir, ainsi que je l'ai déjà dit.

Le plus souvent les lésions persistent indéfiniment. Tantôt elles restent à l'état stationnaire, tantôt l'un des noyaux prend un volume plus considérable que les autres. Dans ce cas, et surtout dans les formes circonscrites, on est conduit à porter le diagnostic d'adéno-fibrome. Ce diagnostic est-il exact? Existe-t-il une dilîérence entre les noyaux persistants de mammite chronique et les tumeurs adéno'ides de Velpeau? Je ne le crois pas. Ceci nous ramène à la grosse et difficile question des rapports de l'inflammation chronique avec certaines tumeurs. Je l'ai suffisamment étudiée précédemment pour ne pas y revenir. Je me borne à rappeler que les hypothèses que je défendais dès 1891 ont pris corps depuis que j'ai constaté dans des recherches faites avec mon interne Longuet des micro-organismes dans les adéno-fibromes.

Le diagnostic des mammites chroniques peut être très simple ou très difficile suivant les cas, et aussi suivant les idées cju'on adopte sur leur évolution.

Lorsqu'il n'y a pas de noyaux volumineux, qu'on ne trouve dans la glande qu'une infinité de petits grains du volume d'une tète d'épingle ou au plus d'un pois, quand la marche présente ce caractère oscillant qu'on ne retrouve pas dans les autres alïections du sein, quand les poussées se font surtout au moment des règles, il ne saurait guère y avoir d'hésitation. Lorsqu'il existe des noyaux indurés volumineux, il est impossible de les distinguer des adéno-fibromes multiples; mais doit-on chercher à le faire? Je ne le pense pas, puisque je considère ces adéno-fibromes multiples comme une terminaison des mastites chroniques. Lorsqu'un seul noyau se développe, on peut dire indifléremment, à mon avis du moins, qu'il s'agit d'un noyau de mammite chronique ou d'un adéiio-fibrome puiscjuc je considère ees deux alTections comme identiques.

Enfin, lorsque la plupart des noyaux sont kystiques, il est fort légitime de porter le diagnostic de maladie kystique, mais en se souvenant ([ue l'alTec-

(') KoENiG, 4- LHlil., trail. froïK.:.. I. II. p. 0-2. (-) BlLLROTll, locu citalo, p. ").

(P DELBET.J

8iO AITKCTIONS I.\l-L AMMATolUES.

lion est de nature luiil à l'ail Ix^nit^nio, (pu' le syndroiin' ilc Itrcliis citi-i'espond analomiqucnienl non ]i:is à nii rjiilhélionic, niais à une lornu' ili's niaslilos (■iu'oniques.

Une réelle diriienllé de diat;noslir snrL;il ici. On peut l'Onfondre la maladie kystique avec "certains éiiilhélionK's deniritiques. Ce sont même ces erreurs de diagnostic qui ont entretenu une coid'usion fâcheuse en empèeliant d'assigner à la maladie kystique sa véritable place nosologique. En effet, dans certains cas où le diagnostic de maladie kysti([ue avait été porté, on a constaté soit cliniquemenl par les récidives, soit analomiquement par l'examen hislologique, qu'il s'agissait de tumeurs malignes. Dans les cas de ce genre le syndrome clinique n'était pas au complet. Sur six observations (Reclus, Maunoury, Valade, Poucet, Tuffier), 4 fois il n'y avait rien de net dans la mani(dle du côté opposé; dans un cinquième cas (Valade) il y avait un petit novau, mais on ne dit pas ce qu'il est devenu. Dans le cas de Tuflier, les deux seins étaient pris, mais il y avait un autre signe, qui aurait permis de faire le diagnostic, c'est l'écoulement de sang par le mamelon. « Ce caractère, a dit Kirniisson (') à la Société de chirurgie, a peut être une certaine importance diagnostique. En effet, dans la tumeur kysli(iue, l'écoulement n'est jamais de sang pur, mais seulement d'un liquide plus ou moins teinté. » .Je suis absolument de cet avis. L'écoulement de sérosité indique en général une affection inflammatoire chronique ; l'écoulement de sang indique au contraire un néoplasme épithélial, quelquefois, très rarement, un épithéi^ome véritable, le plus souvent un épithéliome dendrilique. Cet écoulement de sang a été constaté dans les cas de Maunoury, de Tuffier, et dans un cas de Reclus, dont l'examen histologique a été confié à Brissaud. C'est peut-être dans ce cas que ce dernier a vu une infiltration épithéliale dans le tissu conjonctif. Les observations cliniques et les examens histologiques ayant été publiés séparément, je n'ai pu m'en assurer.

Enfin, dans la plupart des cas d'épithéliome dendritique, la glande n'est pas envahie en totalité.

11 y a donc trois signes d'une certaine importance : unilatéralité, écoulement de sang par le mamelon, localisation ilans une partie de la mamelle qui doivent faire penser à l'existence d'un épithéliome même s'il existe deux ou trois kystes distincts. Ce sont les signes que j'ai donnés en 1891 comme caracléristiques de l'épithéliome dendritique.

Assurément ces signes n'ont pas une valeur absolue. La maslite chronique peut être unilatérale; elle peut être partielle et, d'autre part, l'épithéliome peut être bilatéral. Je crois cependant que ces trois signes, lorsqu'ils sont réunis, ont une grande valeur. Je ne sache pas, d'ailleurs, que l'écoulement de sang pur ait été observé dans les mammites.

Le traitement des mammites chroniques ne doit pas être opératoire. M. Reclus, s'appuyant sur les conclusions histologiques de JMalassez et de Brissaud, avait d'abord déclaré qu'il fallait pratiquer l'amputation du sein dans tous les cas de maladie kystique. Comme l'alfection est souvent bilatérale, celte doctrine a conduit dans bien des cas à amputer les deux seins. Celte manière de faire est aujourd'hui abandonnée, M. Reclus lui-même y a renoncé. L'ampulalion n'est jamais indiquée dans les mammites chronitjues quelle que soit leur forme. L'affection est trop bénigne pour justifier une exérèse, mais pour bénigne

(') KuiMissoN, Bull, et méin. de la Soc. de chir.. 23 fi'vricr 1S88, ]). 185.

TUBERCULOSE. 8il

qu'elle soit elle n'en est pas moins tenace, et nous n'avons guère de traitement réellement curatil' à lui opposer.

La compression associée à l'iodure de potassium esl celui qui donne les meilleurs résultats. Mais la compression est pénible cl ses résultats ne sont pas toujours durables. On voit des malades dont les noyaux fondent en quelque sorte sous l'influence de la compression, mais pour reprendre ensuite leur volume primilif.

On peut obtenir la régression des kystes en injectant dans leur cavité des solutions modificatrices. Depuis quatre ans que j'emploie ce traitement, je n'ai pas vu un seul accident. Je me sers d'une solution concentrée d'acide phénique dans la glycérine (parties égales) et j'en injecte de 2 à 6 gouttes. L'injection détermine quelquefois des douleurs assez vives, mais cela est exceptionnel. J'en ai fait dans des noyaux fibreux, c'est surtout dans ces cas que les douleurs ont été vives et le résultat a été insignifiant ou nul, comme on pouvait le prévoir. Dans un cas, où le seul symptôme était un écoulement abondant par le mamelon, et où il n'existait que deu.x petits noyaux gros comme des pois siégeantsous l'aréole, j'ai réussi à arrêter l'écoulement à la suite d'une injeclion qui, ayant pénétré dans le canal galactophore, était ressortie par le mamelon. Il y avait sans doute une cavité kystique, mais elle devait être bien minime. M. Heurtaux (de Nantes) m'a dit avoir obtenu également la guérison d'un certain nombre de kystes par des injections d'éther iodoformé.

Quand un noyau prend un volume exagéré et préoccupe les malades, on peut en faire l'ablation, mais sans amputer le sein.